17.2. ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
Для диагностики переломов альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей рекомендую пользоваться такой классификацией:
частичный - линия перелома проходит через наружную компактную пластинку и губчатое вещество;
полный - линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка;
отрыв альвеолярного отростка;
перелом альвеолярного отростка, сочетающийся с вывихом или переломом зубов;
оскольчатый перелом.
Изолированные переломы альвеолярного отростка могут встречаться как на верхней, так и на нижней челюсти. Наиболее часто ломается фронтальный отдел альвеолярного отростка верхней челюсти. Отломок альвеолярного отростка челюсти во фронтальном участке смещается кзади (в сторону нёба или языка), а в боковом отделе - вовнутрь. На верхней челюсти сломанный фрагмент может сместиться кнаружи, если направление травмирующей силы воздействует через зубы нижней челюсти.
Линия перелома проходит выше верхушек корней зубов (на верхней челюсти) или ниже их (на нижней челюсти) и имеет аркообразную форму.
Жалобы больного сводятся к самопроизвольным болям в области травмированной челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или при накусывании на твердую пищу. Имеется нарушение смыкания зубов, больной не может закрыть рот. Наблюдается кровотечение из полости рта. Жалобы на некоторое нарушение речи.
При осмотре определяется отек мягких тканей приротовой области, на коже - кровоподтеки, ссадины, раны. Изо рта вытекает вязкая слюна с примесью крови. На слизистой оболочке губ и щек имеются кровоизлияния, а на альвеолярном отростке могут быть ее разрывы и обнажение кости или видны обнаженные верхушки зубов. Прикус обычно нарушен. Может быть нарушена форма зубной дуги. При пальпации альвеолярного отростка отмечается его патологическая подвижность на протяжении нескольких зубов. Отломившийся участок альвеолярного отростка подвижен вместе с зубами. У детей вместе с альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов, что может привести к их гибели. Разорванная слизистая оболочка может кровоточить. Перкуссия зубов положительная, а некоторые из них могут быть вывихнуты или поломаны. На прицельной рентгенограмме четко видна линия перелома альвеолярного отростка челюсти и характер повреждения верхушек корней зубов, входящих в отломок.
Лечение проводят под местным обезболиванием (чаще проводниковым, реже - инфильтрационным). Проводят пальцевое выравнивание отломанного фрагмента альвеолярного отростка. При достаточном количестве устойчивых зубов на поврежденном и неповрежденном участке челюсти необходимо наложить гладкую шину - скобу. Число зубов, включенных в шину на неповрежденном участке альвеолярного отростка не должно быть меньше такового на отломанном фрагменте. В других случаях может быть изготовлена из быстротвердеющей пластмассы шина - каппа.
Требуется обязательный контроль за состоянием пульпы в травмированных зубах. При необходимости эти зубы подлежат лечению.
Отношение к фолликулам постоянных зубов щадящее. Подлежат удалению только явно нежизнеспособные фолликулы.
Проводим первичную хирургическую обработку раны слизистой оболочки альвеолярного отростка. Шину удерживают, в зависимости от вида перелома, около 2-3 недель с последующей 2-3 недельной щадящей диетой. Необходимо обязательное соблюдение гигиены полости рта.
Изолированный перелом альвеолярного отростка возникает вследствие перегиба или сдвига в месте приложения силы. Наибольшее распространение получила классификация переломов альвеолярного отростка, разработанная К.С.Ядровой (1968). Согласно этой классификации, выделяют следующие виды переломов:
▲ частичные — линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка; возникает перелом наружной компактной пластинки в пределах лунок нескольких зубов и части межзубных перегородок;
▲ неполный — линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластинки, губчатое вещество; смещения отломков не происходит;
▲ полные — две вертикальные линии перелома объединены одной горизонтальной и проходят через толщу всего альвеолярного отростка;
▲ оскольчатые — линии переломов пересекаются в нескольких направлениях;
▲ с дефектом кости — отрыв сломанной части альвеолярного отростка.
Альвеолярный отросток верхней челюсти ломается чаще, чем отросток нижней. Это связано с анатомическими особенностями. Известно, что зубы и альвеолярный отросток верхней челюсти у большинства больных несколько перекрывают зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, альвеолярный отросток которой, таким образом, более уязвим при ударе во фронтальной плоскости. Единственным препятствием в этом случае, т.е. защитой для него, является лишь хрящевая часть носа, тогда как альвеолярная часть нижней челюсти при этих же условиях оказывается защищенной выступающим подбородочным бугром и альвеолярным отростком верхней челюсти (при широкой площади ранящего предмета). Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти длиннее и тоньше такого же отростка нижней челюсти. Компактные пластинки его также тоньше и пронизаны большим количеством отверстий для сосудов и нервных стволиков. Альвеолярный отросток ломается преимущественно во фронтальном отделе, реже — в боковом.
При ударе сбоку, когда сила приложена на значительной площади, защитой для бокового отдела альвеолярной части нижней челюсти могут оказаться скуловая дуга и кость, а также утолщенный за счет косой линии боковой участок тела нижней челюсти. Отломанный фрагмент альвеолярного отростка смещается, как правило, по направлению действующей силы: при переломе во фронтальном отделе — кзади в полость рта, а при переломе в боковом отделе — медиально, в полость рта. Дополнительно отломок может еще развернуться вокруг своей продольной оси. На верхней челюсти во фронтальном отделе он может сместиться кнаружи, когда воздействие на альвеолярный отросток опосредовано через зубы нижней челюсти, т.е. удар нанесен по подбородку снизу вверх у больного с глубоким прикусом при отсутствии моляров и премоляров.
Возможен перелом альвеолярного отростка верхней, реже альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе при удалении резцов и клыков, когда щипцы продвигают слишком глубоко под слизистую оболочку десны, захватывая ими альвеолярный отросток. При этом вместе с удаленным зубом выламывают часть альвеолярного отростка. Иногда ломается альвеолярный отросток верхней челюсти в боковом отделе при удалении верхнего третьего моляра. При этом отламывается и часть бугра верхней челюсти. Отломанный участок альвеолярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой хотя бы с одной стороны, реже происходит полный его отрыв. Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов. Линия перелома всегда имеет аркообразную форму. Так, начавшись на гребне альвеолярного отростка в межзубном промежутке, она поднимается вверх, идет вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной компактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зубами до гребня альвеолярного отростка.
Перелом бокового отдела альвеолярного отростка возникает при нанесении удара узким предметом (ломик, труба, металлический прут и др.), который проходит между скуловой костью и телом нижней челюсти. При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи. Линия перелома чаще проходит вне корней зубов, т.е. на верхней челюсти — выше верхушек, на нижней — ниже их. Реже она может располагаться в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети. Во втором случае условия для лечения крайне неблагоприятны, и отломленный фрагмент часто не приживается.
Больные могут предъявлять жалобы на кровотечение изо рта, боль самопроизвольного характера в области верхней или нижней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; неправильный контакт зубов или невозможность сомкнуть их вследствие боли. Указанные жалобы связывают с ударом по лицу чаще узким предметом. Отмечаются выраженный отек мягких тканей в приротовои области, Щек; ссадины, раны, кровоподтеки. Рот чаще всего полуоткрыт, иногда выделяется окрашенная кровью слюна. На слизистой оболочке губ или щек — рвано-ушибленные раны, кровоизлияния вследствие повреждения мягких тканей о зубы в момент удара. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка по линии перелома. Через рану на слизистой оболочке может быть виден излом костной ткани. Конфигурация зубной дуги нарушена: зубы на сломанном фрагменте смещены в полость рта или в сторону окклюзионной плоскости. Поэтому при смыкании их в контакт входят зубы только сместившегося участка альвеолярного отростка. Они часто подвижны, перкуссия их болезненна.
Иногда после сильного резкого удара удается наблюдать два довольно типичных варианта клинической картины:
. при осмотре преддверия рта фронтальные зубы не видны, на их месте находятся фестончатая «занавеска» скальпированной с наружной поверхности альвеолярного отростка слизистой оболочки. Несколько приподняв ее, можно увидеть, что альвеолярный отросток занимает почти горизонтальное положение и линией излома обращен вперед. Из этой костной раны выступают верхушки
корней зубов;
. при втором варианте в преддверии рта видна длинная и широкая костная рана. Сломавшийся альвеолярный отросток вместе с сохранившейся на нем слизистой оболочкой принимает положение, близкое к горизонтальному, и поверхность его излома находится под костной раной тела челюсти. Из альвеолярного отростка могут выступать верхушки корней зубов. Разрыва слизистой оболочки может не быть при незначительном смещении отломка или отсутствии его. Однако обязательно определяется кровоизлияние по переходной складке, наиболее интенсивное в проекции линии перелома.
Перкуссия зубов, между которыми проходит перелом, болезненна. Если клинически смещения отломка нет, линию перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый фрагмент в переднезаднем или вестибулярно-оральном направлении и пальпаторно определяя пальцами другой руки его подвижность. Проецируя ряд подвижных точек на слизистую оболочку десны, можно воспроизвести на ней проекцию линии перелома.
Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить диагноз: линия перелома альвеолярного отростка верхней челюсти видна в виде полосы просветления с нечеткими и неровными краями. На нижней челюсти такая линия перелома более четкая, что объясняется отличием ее анатомического строения. По рентгенограмме можно также проследить взаимоотношение ее с верхушками зубов отломка.
Для дифференциальной диагностики перелома альвеолярного отростка от перелома и вывиха зубов можно применить следующий прием: расположив палец на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и покачивая один зуб в переднезаднем направлении, можно ощутить подвижность отломленного фрагмента альвеолярного отростка. При вывихе зуба покачивание его не сопровождается этим признаком и определяется лишь подвижность всего корня зуба, а при переломе корня — только смещение части корня зуба.
Альвеолярный отросток верхней челюсти чаще подвержен перелому по сравнению с альвеолярной частью нижней челюсти (примерно в соот- ношении 5: 1)
Классификация переломов альвеолярного отростка (К. С. Ядрова, 1968 г.):
Частичные - линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка и возникает надлом пластинки, состоящей из наружных стенок нескольких лунок и части межзубных перегородок.
Полные - две вертикальные линии, объединенные одной горизон- тальной, проходят через всю толщину кости альвеолярного отростка.
Неполные - линии перелома проходят через всю толщину альвео- лярного отростка в виде трещины, а смещение отломка не определяется.
Оскольчатые - линии переломов пересекаются в нескольких направлениях.
С дефектом кости - отрыв альвеолярного отростка. Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при действии травмирующей силы на достаточно узкий его участок. Преиму- щественно ломается передний отдел альвеолярного отростка верхней че- люсти, что связано с ее анатомическими особенностями. Верхняя челюсть, как правило, несколько перекрывает нижнюю, альвеолярный отросток ее длиннее и тоньше. Передний отдел альвеолярного отростка верхней челю- сти по размерам в 2 раза превышает отросток нижней челюсти, он ничем незащищен, кроме эластичного хрящевого отдела носа. Боковые отделы его прикрыты скуловой дугой. Фронтальный участок альвеолярной части нижней челюсти достаточно надежно защищен выступающим кпереди верхним альвеолярным отросткам и зубами, подбородком, его боковые отделы - соответствующим участком нижней челюсти скуловой дугой. Отломок альвеолярного отростка смещается в полость рта под влия- нием продолжающегося действия приложенной силы: кзади во фронтальном участке и вовнутрь - в боковом. Смещение иногда столь значитель- но, что сломанный фрагмент может лежать на твердом небе. Линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка, крайне редко - только через наружную компактную пластинку и губча- тое вещество без повреждений внутренней пластинки. Переломы альвеолярного отростка могут возникать как осложнение операции удаления зуба: возможен перелом альвеолярного отростка верх- ней, реже альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе при удалении резцов и клыков, когда щипцы продвигают слишком глубо- ко под слизистую оболочку десны, захватывая ими альвеолярный отро- сток. При этом вместе с удаленным зубом выламывают часть альвеоляр- ного отростка. Иногда ломается альвеолярный отросток верхней челюсти в боковом отделе при удалении верхнего третьего моляра. При этом отла- мывается и часть бугра верхней челюсти. Отломанный участок альвео- лярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой обо- лочкой хотя бы с одной стороны, реже происходит полный его отрыв. Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов. Линия перелома всегда имеет аркообразную форму. Так, начавшись на гребне альвеолярного отростка в межзубном промежутке, она поднимается вверх, идет вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной ком- пактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зу- бами до гребня альвеолярного отростка. Перелом бокового отдела альвеолярного отростка возникает при нанесении удара узким предметом (ломик, труба, металлический прут и др.), который проходит между скуловой костью и телом нижней челюсти. При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи. Линия перелома чаще проходит вне корней зубов, т. е. на верхней челюсти - выше вер- хушек, на нижней - ниже их. Реже она может располагаться в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети. Во втором случае условия для лечения крайне неблагоприятны и отлом- ленный фрагмент часто не приживается. Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные боли в области челюстей, усиливающиеся при смыкании зубов или попытке пережевыва- ния пищи, неправильное смыкание зубов или невозможность закрыть рот. При внешнем осмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей приротовой области или щек, наличие кровоподтеков, ссадин, ран, что является признаком предшествовавшей травмы. Рот полуоткрыт. При осмотре полости рта на слизистой оболочке губ или щек могут быть кровоизлияния, рваные раны вследствие повреждения ее о зубы. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка с обнажением костной ткани по линии излома. Конфи- гурация зубной дуги нарушена, прикус перелома можно определить, ак- куратно смещая предполагаемый отломок и пальпаторно определяя его подвижность под пальцами другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается точно определить размеры отлом- ленного участка альвеолярного отростка. Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна. Зубы, находящиеся на отломке, также могут реаги- ровать на перкуссию, быть подвижными. На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома и взаимоотношение ее с корнями зубов.
Лечение
Главными принципами лечения переломов альвеолярного отростка являются те же принципы, что и в лечении любых переломов, а именно:
‒ правильная репозиция;
‒ иммобилизация.
Иммобилизацию можно обеспечить при помощи:
1) гладкой шины-скобы;
2) зубонадесневой шины:
‒ М. М. Ванкевича;
‒ А. И. Степанова; ‒ Вебера
Шины-каппы
При переломах альвеолярного отростка важно тщательно вправить и надежно зафиксировать отломок. К. С. Ядрова (1968) в зависимости от степени и направления смещения отломков рекомендует:
При смещении отломка кнутри шину изгибать, отступя от сме- щенных зубов кнаружи за пределы ранее расположенных зубов на 1–2 мм. После прикрепления шины к зубам неповрежденных участков альвеолярного отростка под местной анестезией отломок вручную пере- мещают кнаружи до соприкосновения коронок зубов с дугой шины.
При смещении отломка книзу после репозиции проволочную шину фиксируют к зубам специальной лигатурной петлей, перекинутой через режущий край или жевательную поверхность.
При смещении тугоподвижного отломка кнаружи шину изгибают в соответствии с неправильным положением зубов. На шине вблизи и по ходу поврежденного участка изгибают «петли укорочения». После за- крепления шины на зубах неповрежденных и поврежденных участков альвеолярного отростка «петли укорочения» поочередно сдавливаются, что приводит к вправлению отломков. После вправления и закрепления отломка альвеолярного отростка необходимо тщательно зашить разорванную слизистую оболочку десны.
ЛИТЕРАТУРА
Основная 1. Тимофеев, А. А. Основы челюстно-лицевой хирургии: учеб. пособие / А. А. Тимофеев. М. : Мед. информ. агентство, 2007. 696 с. 2. Бернадский, Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия черепно- челюстно-лицевой области / Ю. И. Бернадский. М. : Медицинская литература, 1999. 456 с. Дополнительная 3. Агапов, В. С. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в сто- матологии и челюстно-лицевой хирургии / В. С. Агапов, Н. В. Емельянова, Т. П. Шип- кова. М. : Мед. информ. агентство, 2005. 251 с. 4. Бельченко, В. А. Черепно-лицевая хирургия: руководство для врачей / В. А. Бельченко. М. : Мед. информ. агентство, 2006. 340 с. 5. Квашук, В. В. Атлас клинической анатомии головы и шеи: учеб. пособие / В. В. Квашук. Ростов на/Д: Феникс, 2002. 72 с. 6. Кислых, Ф. И. Челюстно-лицевая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / Ф. И. Кислых, В. Н. Перепилицын, И. А. Баландина. Ростов на/Д: Феникс, 2007. 160 с. 7. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / под ред. В. Н. Балина, Н. М. Александрова. СПб. : Спец. Лит., 2005. 574 с. 8. Лукъяненко, А. В. Ранения лица / А. В. Лукъяненко. М. : Мед. книга; Н. Нов- город: НГМА, 2003. 160 с. 9. Рузин, Г. П. Основы технологии операций в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Г. П. Рузин, М. П. Бурых. Харьков, 2000. С. 269–273. 10. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2 т. / под ред. В. М. Безрукова, Т. Г. Робустовой. М. : Медицина, 2000. Т. 1. 520 с. 11. Семенов, Г. М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия для сто- матологов / Г. М. Семенов, В. А. Лебедев. СПб. : Питер, 2008. 304 с.
– процесс, когда нарушается целостность альвеолярной костной части.
Переломы случаются из-за механических травм:
- мощного удара с кулака в лицо;
- удара в область челюсти камнем или другим тяжелым предметом;
- удара лицом об стену или при падении;
- несчастного случая на производстве или в транспорте.
Диагностируется перелом во фронтальной части, травма отростка сопровождается переломом и вывихом стенок верхнечелюстной пазухи. Перелом задействует шейку мыщелкового отростка, который находится в углу челюсти и между резцами.
Перелом альвеолярного отростка и его виды
Перелом дополнительной опоры делится на пять видов:
- Неполный. Представляет собой разрыв, проходящий сквозь весь альвеолярный отросток, тем самым задевает костные перекладины и компактные пластины. Отломки не смещаются.
- Частичный . Отверстие травмы задевает дополнительную опору снаружи. Компактная пластинка снаружи переламывается в области лунки и двух, трех маляров, также перегородок, которые находятся между зубами. Отломки не смещаются.
- Полный . Перелом полностью входит в весь альвеолярный отросток.
- Оскольчатый . Отверстия перелома скрещиваются в 2-3 линиях.
- Костный дефект . Сломанная часть полностью отрывается.
Симптоматика перелома
У пациента начинается кровотечение из ротовой полости. Боль имеет приступообразный характер, который появляется и сверху и снизу челюсти.
Болевой синдром может усиливаться тогда, когда пациент смыкает зубы во время жевания. Внутренняя оболочка и ткани ротовой полости отекают, это заметно в области щек. Пациент не может сомкнуть челюсть и рот все время находится в полуоткрытом состоянии. В выделениях слюны можно заметить кровяные потеки. Внутренняя оболочка щек или губ покрыта рваными ранами.
Возможно кровоизлияние, если повреждены мягкие ткани малярами во время травмы. Если отломок смещен, то внутренняя оболочка альвеолярного отростка разрывается. Когда челюсть смыкается, то контактируют, исключительно, те зубы, которые сместились в участке альвеолярного отростка.
С помощью рентгенографии специалистам удается диагностировать отклонение. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти выглядит как просветленная область, имеющая нечеткие и прерывистые края. Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти имеет более четкую границу, это объясняется тем, что она анатомически отличается от нижней челюсти.
Диагностика перелома альвеолярного отростка
Чтобы диагностировать переломы альвеолярных отростков специалисты изучают все жалобы пациента. Затем проводят комплекс медицинских диагностических мероприятий и назначается рентген.
С помощью клинических обследований стоматолог определяет, насколько припухли мягкие ткани, нарушена ли целостность кожного покрова.
Специалист ставит диагноз по признакам:
- пациенту тяжело открыть рот;
- красная кайма губ и слизистая ротовой полости травмирована (заметны ушибы и рваные раны);
- если попросить пациента сомкнуть челюсть, то видно, что взаимоотношение зубных рядов нарушено;
- внешне заметен полный или частичный вывих резцов;
- выделение слюны с кровоподтеками;
- поврежденный фрагмент кости имеет патологическую подвижность моляров;
Эффективным в постановке диагноза считается проведение пальпаторного исследования. Чтобы определить линию перелома, стоматологу необходимо найти подвижные точки при смещении. Если надавить на альвеолярный отросток, то пациент испытает острую боль. Признак нагрузки имеет положительный характер.
Чтобы поставить диагноз, пациенту необходимо сделать рентген челюсти.
Если на снимке заметны просветления в тканях кости, которые имеют нечеткие границы (с виду напоминают арку), это значит, что альвеолярный отросток травмирован. Из-за того, что костная ткань нижней челюсти по структуре плотнее, перелом в области альвеолярного отростка имеет выраженные границы.
Чтобы увидеть, где располагается раневой канал и гематома мягких тканей, пациенту назначают компьютерную томографию.
Электроодонтодиагностику назначают с целью определить состояние рыхлой волокнистой соединительной ткани зуба в травмированном участке. Пациенты проходят диагностическое обследование несколько раз.
Переломы альвеолярных отростков дифференцируются с травмой пульпы и прочими ушибами челюсти. Клиническим исследованием занимается челюстно-лицевой хирург.
Лечение пациентов с диагнозом - перелом альвеолярного отростка
Пациенты с диагнозом - перелом альвеолярного отростка не все лечатся стационарно. Важную роль играет тяжесть повреждения.
Когда направление перелома находится выше верхушки маляра, то специалистами назначается ручная репозиция. Она заключается в том, что костный отломок вместе с малярами фиксируют одночелюстной, внутриротовой повязкой.
Когда направление перелома находится в пределах зубного корня, то резцы, которые вывихнутые и имеют сломанный корень, удаляются целиком. Резцы удаляют, потому что их лунки полностью разрушены, а линия корневого перелома сильно смещена, и как бы специалисты не старалась, то сохранить зуб невозможно. Затем проводится репозиция отростка и зубов, которые остались целыми. Их фиксируют с помощью шин.
Если зачаток постоянного видимого зуба поврежден, но при этом не вывихнут, то его можно спасти из-за того, что он крепкий. При серьезном переломе дополнительной опоры, держащей зубной ряд, специалисты назначают удаление травмированных постоянных резцов. Резцы удаляются с дополнительной опорой.
Костная рана при удалении закрывается внутренней оболочкой и соединительной пленкой. После операции дополнительная опора не сможет прижиться, именно потому, что соединительная пленка и мягкие ткани были разорваны.
Переломы отростков верхней челюсти
Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти возникают от прямого и непрямого действия силы на альвеолярную дугу. При непрямом действии сила удара передается с нижней челюсти, причем здесь важную роль играет положение зубного ряда нижней челюсти по отношению к верхнему ряду в момент удара. При полном совпадении зубных рядов могут произойти оскольчатые переломы зубов; при несовпадении - переломы правой или левой стороны альвеолярной дуги.
Переломы переднего и боковых отрезков альвеолярного отростка происходят от прямого действия силы на альвеолярную дугу или ряд зубов, а также от непрямого - через нижнюю челюсть при падении на подбородок. Они нередко сопровождаются одновременным переломом тела нижней челюсти. Линия перелома здесь чаще, чем при переломах нижней челюсти, заходит за пределы альвеолярного отростка, образуя перелом аркообразной формы (рис.57).
Объясняется это тем, что альвеолярный отросток верхней челюсти более тесно связан с ее телом и корни зубов лежат не на одной уровне, а заходят нередко выше уровня свода твердого неба, например, корни фронтальных зубов. Нередко линия перелома проходит в область дна гайморовой полости.
При огнестрельных переломах повреждение альвеолярного отростка не ограничивается переломом с одной стороны; часто оно бывает двусторонним и сопровождается повреждением зубов, вскрытием челюстной полости и переломом твердого неба.
Кроме оскольчатых переломов, здесь наблюдают также отрывы большей или меньшей части альвеолярной дуги с обширными повреждениями мягких тканей.
Смещение отломков имеет место по горизонтальной и вертикальной плоскостям, в зависимости от направления действующей силы. Оно часто сопровождается разрывами слизистой оболочки или обширными кровоподтеками окружающих тканей.
В свежих случаях вправление отломков передней части дуги легко удается, так как они удерживаются в неправильном положении исключительно вследствие незначительного напряжения мягких тканей; но при боковых переломах вправление и правильная фиксация отломков не всегда легко удаются.
В застарелых случаях развитие соединительной ткани представляет уже значительное препятствие для вправления отломков.
Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти состоит во вправлении и фиксации смещенного отломка. Вправление производят с помощью давления пальцами с последующей фиксацией проволочной дугой из мягкой алюминиевой проволоки. В более поздних и трудных случаях применяют упругую проволочную дугу, с помощью которой, смотря по случаю, можно сдвинуть отломок внутрь или отодвинуть кнаружи. Дуга сгибается из стальной или упругой бронзо-алюминиевой проволоки. При переломах переднего отдела альвеолярной дуги со смещением отломка кзади к здоровым коренным зубам с обеих сторон прикрепляют прочную дугу (1,5 мм толщиной) с помощью загибов, бандажных колец, описанных ниже, и петель тонкой лигатурной проволоки, закручивающихся на отдельных зубах. Передний конец дуги несколько выступает вперед по сравнению с нормальным положением зубного ряда в горизонтальной плоскости. К дуге за зубы подтягивают весь отломок с помощью эластических резиновых колец или путем подкручивания проволочных лигатур (рис.58).
При отломке, захватывающем задний боковой отдел дуги, вправление достигается с помощью упругой проволочной дуги. Она прикрепляется на здоровой стороне; с больной стороны к свободному концу дуги, отведенному кнаружи, отломок притягивают за зубы проволочными лигатурами или конец дуги вставляют в канюлю кольца, которое укрепляют на крайнем зубе отломка (рис.59).
При довольно редко встречающемся смещении отломка кнаружи такую же пружинящую дугу на свободном конце пригибают внутрь и к концу ее прикрепляют зубы подвижного отломка. Концевая часть дуги должна давить на отломок снаружи и сдвигать отломок внутрь. Для большего эффекта между концами дуги с внутренней стороны, поперек небного свода, натягивают более прочные и широкие резиновые кольца; их укрепляют за дугу между свободными зубными промежутками или непосредственно к зубам (рис. 60).
В застарелых случаях недостаточно резиновой тяги, и необходимо применять двусторонний винт для сближения или разведения отломков.
При отломках, опустившихся вниз, накладывают обыкновенную проволочную дугу с выступам в виде скобы кверху. K последней натягивают резиновые кольца, укрепленные у основания зубов; во избежание наклона зубов кнаружи под эту дугу подкладывают другую дугу, оттесняющую зубы внутрь (рис. 61).
Лечение повреждений мягких тканей состоит в механической очистке раны и полости рта; если нужно - в наложении швов на слизистую и на кожу.
При раздроблении и обнажении костей от надкостницы необходимо очень осторожно удалять осколки, даже и слабо связанные с надкостницей. Все они могут прижить, хотя бы с частичной секвестрацией; удаляют только совершенно свободные осколки; расшатанные зубы по возможности сохраняют, так как они могут служить для укрепления шины; кроме того, они могут. укрепиться с развитием кости из надкостницы; удаляют только вывихнутые зубы в области костной щели, если они мешают вправлению.
При отрыве большей или меньшей части альвеолярного отростка рану тампонируют иодоформной или виоформной марлей во избежание приращения края щечной слизистой ко дну раны. Обнаженные костные поверхности покрывают сдвинутой слизистой, которая подшивается швами.
При ранении и нагноении гайморовой полости ее промывают перекисью водорода через рану или через специально проделанное отверстие через нос. Позже сообщение полости рта с гайморовой полостью нужно закрыть пластическим путем.
Заживление и консолидация хорошо вправленного отломка длятся 3-4 недели, если окружающие ткани не слишком размозжены и инфицированы и нет инфекции костной щели. В этих случаях заживление сопровождается отхождением небольших секвестров и затягивается до 6-8 недель.
Огнестрельные переломы альвеолярного отростка сопровождаются большей частью раздроблением отростка на большем или меньшем протяжении зубного ряда или переломом с дефектом кости вместе с дефектом соответственных зубов. При боковых сквозных ранениях лица наблюдаются двусторонние переломы, причем весь альвеолярный отросток отделяется от верхней челюсти, будучи связан с ней только мягкими тканями. Переломы альвеолярного отростка сопровождаются повреждением щек, верхней губы, разрывами слизистой оболочки; присоединившаяся инфекция влечет иногда нагноение раздробленных мягких тканей, отслойку слизистой и надкостницы с последующей секвестрацией осколков, вследствие чего образуется дефект. Нередко наблюдается одновременное повреждение нижней стенки гайморовой полости с гнойным осложнением. Иногда после заживления остается довольно широкий свищ в гайморову полость.
Лечение огнестрельных переломов альвеолярного отростка верхней челюсти в свежих случаях состоит в обработке наружной раны, в обработке раны слизистой оболочки; все свободно лежащие осколки и зубы удаляют, жизнеспособные лоскуты слизистой и надкостницы сшивают. Если имеется отверстие в гайморову полость, оно остается открытым в целях предупреждения гайморита и закрывается хирургическим путем только после заживления раны.
При наличии зубов на отломках и при сохранившихся зубах позади отломка он легко закрепляется проволочной шиной; при пружинистых отломках при наличии зубов лечение проводится как при бытовых переломах. При отрыве всего отломка его вправляют с помощью внеротовой шины, которая за горизонтальные боковые стержни (усы) подтягивается к головной гипсовой повязке или к стандартной шапочке.