Введение

Термин «параноидный» может относиться к симптомам, синдромам или типам личности. Параноидные симптомы - это бредовые убеждения, чаще всего (но не всегда) связанные с преследованием. Параноидные синдромы - это такие синдромы, при которых параноидные симптомы формируют часть характерной констелляции симптомов; примером может служить патологическая ревность или эротомания (описание приводится далее). Параноидный ( льный) тип личности характеризуется такими чертами, как чрезмерная сосредоточенность на своей особе, повышенная, болезненная чувствительность к реальному или воображаемому унижению и пренебрежению к себе со стороны окружающих, часто сочетающаяся с гипертрофированным чувством собственной значимости, воинственностью и агрессивностью. Термин «параноидный» -описательный, а не диагностический. Если мы квалифицируем данный симптом или синдром как параноидный, то это еще не постановка диагноза, а лишь предварительный этап на пути к нему. В этом плане можно провести аналогию с ситуацией, когда устанавливается наличие ступора или .

Параноидные синдромы представляют существенные трудности при классификации и диагностике. Причину этого можно пояснить, разделив их на две группы. К первой группе относятся случаи, когда параноидные черты проявляются в связи с первичным душевным заболеванием, например шизофренией, аффективным расстройством или органическим психическим расстройством. Во второй группе при наличии параноидных черт никакое другое - первичное - психическое расстройство, однако, не выявляется; таким образом, параноидные черты кажутся возникшими независимо. В этой книге, в соответствии с классификациями DSM-IIIR и МКБ-10, термин « » применяется ко второй группе. Именно со второй группой связаны существенные затруднения и путаница при классификации и диагностике. Например, было много споров о том, является ли данное состояние особой формой либо стадией в развитии шизофрении - или же его следует признать совершенно самостоятельной нозологической единицей. Поскольку подобные проблемы часто возникают в клинической практике, им посвящается целая глава.

Данная глава начинается с определения наиболее распространенных параноидных симптомов; далее дан обзор их причин. После этого приводится краткая информация о соответствующем расстройстве личности. Затем следует обсуждение первичных психических расстройств, таких как органические психические состояния, аффективные расстройства и , при которых часто бывают параноидные проявления. Указанные заболевания подробно рассматриваются в других главах книги, тогда как здесь основное внимание сосредоточено на их дифференциации от , о которых идет речь далее. При этом особое место уделяется и парафрении; эти термины обсуждаются в историческом контексте. Затем описывается ряд характерных параноидных симптомов и синдромов, среди которых есть и довольно обычные, и чрезвычайно редкие. В заключение излагаются основные принципы оценки состояния и лечения больных с параноидными проявлениями.

Параноидные симптомы

Как уже отмечалось во введении, наиболее обычным параноидным бредом является персе Куторный (). Термин «параноидный» относят также к менее распространенным типам бреда - величия, ревности; иногда- к бреду, связанному с любовью, с судебной тяжбой или с религией. Может показаться нелогичным, что такие разные типы бреда должны группироваться в одну категорию. Причина, однако, заключается в том, что центральное нарушение, определяемое термином «параноидный», - это болезненное искажение представлений и отношений, касающихся взаимодействия, взаимосвязи личности с другими людьми. Если у кого-либо присутствует ложное или необоснованное убеждение в том, что его преследуют, или обманывают, или превозносят, либо в том, что он любим знаменитым человеком, то это в каждом случае означает, что данное лицо интерпретирует взаимоотношения между собой и другими людьми болезненно искаженным образом. Многие параноидные симптомы рассмотрены в гл. 1, но основные из них будут для удобства читателей кратко описаны и здесь. Приводимые далее определения взяты из глоссария к Обследованию статуса (PSE) (см.: Wing et al. 1974).

Идеи отношения возникают у чересчур застенчивых людей. Субъект не в силах избавиться от ощущения, будто бы на него обращают внимание в городском транспорте, в ресторанах или в других общественных местах, причем окружающие замечают немало такого, что он предпочел бы скрыть. Человек сознает, что эти ощущения рождаются в нем самом и что в действительности он ничуть не больше бросается в глаза, чем другие люди. Но он не может не испытывать все тех же ощущений, совершенно несоразмерных любым возможным обстоятельствам.

Бред отношения представляет собой дальнейшее развитие простых идей отношения; ложность идей при этом не осознается. Субъекту может казаться, что о нем сплетничает вся округа, далеко за пределами возможного, или он может находить упоминание о себе в телепередачах либо на страницах газет. Он слышит, будто бы по радио говорят о чем-то связанном с вопросом, над которым он только что размышлял, или ему представляется, что за ним ходят по пятам, следят за его передвижениями, а то, что он говорит, записывают на магнитофон.

. Субъект верит, что некое лицо или организация либо некая сила или держава пытаются каким-то образом причинить ему вред - испортить его репутацию, нанести телесные повреждения, довести до сумасшествия или вообще свести в могилу.

Этот симптом принимает разнообразные формы - от присутствующего у субъекта простого убеждения, что люди его преследуют, -до сложных и причудливых сюжетов, в которых могут быть использованы любые виды фантастических построений.

Параноидный синдром также характеризуется систематизированным бредом толкования, но, в отличие от паранойяльного синдрома, сопровождается галлюцинациями (преимущественно вербальными), еще чаще - псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма (см. ниже). При параноидном синдроме наблюдаются, за редким исключением, различные варианты бреда преследования. Синдром характеризуется значительной стойкостью и возникает, как правило, без помрачения сознания.

В структуре синдрома сочетаются бред преследования и воздействия (физического и психического), псевдогаллюцинации, чувство овладения и открытости, бредовая деперсонализация (отчуждение совершаемых больным психических и физических актов от его собственного «я»; это отчуждение расценивается больным как нечто искусственно вызванное: больной считает, что он находится под враждебным посторонним влиянием). Больной убежден, что стал жертвой преступной организации, члены которой следят за каждым его поступком, всячески его преследуют, добиваясь его гибели или дискредитации. «Преследователи» действуют на него посредством особых аппаратов, излучающих электромагнитные волны или атомную энергию, или применяют гипнотическое воздействие. При помощи этого воздействия, как ощущает и убежден больной, «враги» управляют его мыслями, чувствами, желаниями, поступками, настроением, соматическими функциями. Эти явления именуются психическим автоматизмом (синдром Кандинского - Клерамбо).

Выделяют следующие типы психического автоматизма. 1. Ассоциативный (идеаторный) автоматизм. Характеризуется утратой свободы мышления, мышлением помимо воли, отнятием мыслей, появлением «сделанных» мыслей, «сделанных» сновидений, воспоминаний, зрительных образов, мысленных разговоров (зрительные и слуховые псевдогаллюцинации), «сделанных» эмоций (см. Галлюцинаторные синдромы). К этому же типу автоматизма относится чувство открытости (окружающие, в том числе «преследователи», узнают все мысли больного). Насильственно, помимо воли, возникающие мысли и образы относятся к так называемому ментизму (ассоциативному и образному). Сенестопатический автоматизм. Ему свойственны тягостные, крайне неприятные болезненные ощущения (сенестопатии) с характером сделанности, постороннего воздействия. К этому же типу автоматизма относится ощущение постороннего воздействия на функции внутренних органов. Больным кажется, что у них специально вызывают боли, жжение, холод, жар, сдавливают различные части тела, учащают или замедляют сердечный ритм, искусственно вызывают или задерживают мочеиспускание и т. п., вызывают («навязывают») запахи, меняют вкусовые ощущения. 3. Кинестетический (моторный) автоматизм. Характеризуется появлением «сделанных» моторных актов (движений). К сложным формам автоматизма, включающим ассоциативный и кинестетический автоматизм, относятся речедвигательные галлюцинации («преследователи» говорят языком больного).

Поведение больных при развитии параноидного синдрома определяется бредом. Они пишут многочисленные заявления, требуя оградить их от преследования и воздействия, нередко принимают меры для защиты от лучей, гипноза, например уничтожают в квартире электропроводку, выключатели, шьют специальную одежду с металлическими пластинами, устраивают специальные экраны, клетки и т. д. Борясь против «преследователей», они могут совершать социально опасные действия.

Параноидный синдром возникает, как правило, при хронически текущих психических заболеваниях, прежде всего при шизофрении, реже при органических заболеваниях ЦНС ( мозга, энцефалиты и др.).

ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ (греч, paranoia умопомешательство + eidos вид; синдром; син.: галлюцинаторно-параноидный синдром, галлюцинаторно-бредовой синдром, галлюцинаторно-параноидная картина, бред параноидный ) - симптомокомплекс, проявляющийся бредовыми идеями преследования и сенсорными расстройствами в форме вербальных (словесных) галлюцинаций и психических автоматизмов.

При П. с., кроме бреда преследования, могут возникать другие бредовые идеи - отравления, ущерба, нанесения физического вреда, ревности, слежки, физического воздействия (см. Бред). Наиболее часто встречается сочетание бреда преследования и воздействия. Больной считает, что он находится под постоянным наблюдением преступной организации, члены к-рой следят за каждым его поступком, преследуют его, всячески дискредитируют и вредят ему. «Преследователи» воздействуют на него особыми аппаратами, лазерным излучением, атомной энергией, электромагнитными волнами и т. д., причем больной нередко убежден, что «враги» управляют всеми его действиями, мыслями и чувствами, вкладывают и отнимают у него мысли, озвучивают их.

П. с. может ограничиться бредом преследования и идеаторным автоматизмом. В более тяжелых случаях к этим расстройствам присоединяется сенсорный (сенестопатиче-ский) автоматизм. На поздних этапах развития П. с. возникает моторный (кинестетический) автоматизм.

П. с. может иметь различные варианты. В одних случаях более выражен бредовой компонент (бред преследования и физического воздействия), а явления психического автоматизма представлены слабо - так наз. бредовой вариант П. с. В других случаях более интенсивны явления психического автоматизма, особенно псевдогаллюцинации, а бред преследования занимает подчиненное место - галлюцинаторный вариант П. с. В нек-рых случаях возникает выраженный тревожно-депрессивный аффект с идеями обвинения (депрессивно-параноидный синдром). В ряде случаев галлюцинаторно-параноидная картина может смениться парафренной (см. Парафренный синдром).

П. с. чаще развивается хронически, но может возникать и остро. В первом случае преобладает исподволь развивающийся систематизированный интерпретативный бред, к к-рому через различные промежутки времени, исчисляемые нередко годами, присоединяются сенсорные расстройства. Острый П. с. представляет собой сочетание чувственного, образного бреда с галлюцинациями (см.), псевдогаллюцинациями и различными симптомами психического автоматизма (см. Кандинского - Клерамбо синдром) и выраженными аффективными расстройствами. Больные находятся в состоянии растерянности, неясных опасений, безотчетной тревоги. В этих случаях бредовой системы нет, бредовые идеи фрагментарны и изменчивы по содержанию, больные не пытаются дать им какое-либо толкование.

Поведение больных определяется бредом преследования или воздействия: они напряжены, нередко злобны, требуют оградить их от преследования, принимают меры защиты от воздействия, напр, лучей; могут совершать социально опасные действия.

В формировании особенностей клин, картины П. с. важную роль играет возраст, в к-ром развивается болезнь, и уровень психической зрелости больного. П. с. с систематизированным бредом и выраженными явлениями психического автоматизма обычно возникает в зрелом возрасте. У лиц пожилого и старческого возраста П. с. характеризуется бедностью психопатологической симптоматики, узостью и неразверну-тостью бредовой фабулы, преобладанием идей с характером ущерба.

П. с. возникает обычно при хронически текущих заболеваниях, напр, шизофрении, энцефалите.

Лечение направлено на устранение основного заболевания.

Прогноз зависит от особенностей основного заболевания. Исходом П. с. могут быть психические расстройства, колеблющиеся от незначительных изменений личности до состояния выраженной деменции (см. Слабоумие).

Библиография: КаменеваЕ.Н. Шизофрения, клиника и механизмы шизофренического бреда, М., 1957; Кандинский В. X. О псевдогаллюцинациях, М., 1952; К e р б и к о в О. В. Острая шизофрения, М., 1949; Шизофрения, под ред. А. В. Снежневского, М., 1972; G г о s s G., Huber G. u. S c h u t t-1 e r R. Wahn, Schizophrenie und Paranoia, Nervenarzt, S. 69, 1977; H u b e r G. u. G r o s s G. Walm, Stuttgart, 1977.

Л. М. Шмаонова.

Паранойяльный синдром. Первичный систематизированный бред толкования различного содержания (ревности, изобретательства, преследования, реформаторства и др.), изредка существующий как моносимптом при полном отсутствии других продуктивных расстройств. Если же последние возникают, то бывают расположены на периферии паранойяльной структуры и сюжетно подчинены ей. Характерны паралогическая структура мышления («кривое мышление»), бредовая детализация.

Способность к правильным суждениям и умозаключениям по вопросам, не затрагивающим бредовые убеждения, заметно не нарушается, что указывает на кататимные (то есть связанные с неосознаваемым комплексом аффективно окрашенных представлений, а не общим изменением настроения) механизмы бредообразования. Могут иметь место нарушения памяти в виде бредовых конфабуляций («галлюцинаций памяти»). Встречаются, кроме того, галлюцинации воображения, содержание которых связано с доминирующими переживаниями. По мере расширения бреда все более широкий круг явлений становится объектом патологических трактовок. Наблюдается также бредовая интерпретация прошлых событий. Паранойяльный синдром возникает обычно на фоне несколько повышенного настроения (экспансивные бредовые идеи) или субдепрессии (сенситивные, ипохондрические бредовые идеи).

Содержание бреда на отдаленных этапах развития может приобретать металоманический характер. В отличие от парафрении бред продолжает оставаться интерпретативным и по своим масштабам не выходит за рамки принципиально возможного в действительности («пророки, выдающиеся первооткрыватели, гениальные ученые и писатели, великие реформаторы» и т. д.). Различают хронический, существующий на протяжении ряда и даже десятков лет, и острый варианты паранойяльного синдрома. Хронический паранойяльный бред чаще всего наблюдается при относительно медленно развивающейся бредовой шизофрении. Бред в таких случаях обычно монотематичен. Не исключается возможность того, что существует самостоятельная форма болезни - паранойя.

Острые, обычно менее систематизированные паранойяльные состояния чаще встречаются в структуре приступов шубообразной шизофрении. Бредовая концепция при этом является разрыхленной, неустойчивой и может иметь несколько разных тем или центров кристаллизации ложных суждений.

Некоторые авторы считают оправданным разграничение паранойяльного и параноического синдромов (Завилянский с соавт., 1989). Параноическим называют хронический систематизированный сверхценный бред (с началом со сверхценных идей), возникающий под влиянием ключевой для пациента психотравмирующей ситуации. К развитию бреда располагают паранойяльные и эпилептоидные особенности преморбидной личности конституционального, постпроцессуального либо органического генеза. Механизмы бредообразования связывают скорее с психологическими, нежели биологическими нарушениями - «психогенно-реактивное» бредообразование. Параноический синдром в такой интерпретации уместно рассматривать в рамках патологического развития личности.

Параноидный или галлюцинаторно-параноидный синдром. Включает бредовые идеи персекуторного содержания, галлюцинации, псевдогаллюцинации и другие явления психического автоматизма, аффективные нарушения. Различают острые и хронические галлюцинаторно-параноидные синдромы.

Острый параноид - острый чувственный бред преследования (в виде бреда восприятия) конкретной направленности, сопровождающийся вербальными иллюзиями, галлюцинациями, страхом, тревогой, растерянностью, неправильным поведением, отражающим содержание бредовых идей. Наблюдается при шизофрении, интоксикационных, эпилептических психозах. Острые параноидные состояния могут возникать также в особых ситуациях (длительные переезды, сопряженные с бессонницей, алкогольной интоксикацией, эмоциональным напряжением, соматогениями) - дорожные или ситуационные параноиды, описанные С.Г.Жислиным.

Психические автоматизмы в своей завершенной форме представляют собой переживание насильственности, вторжения, сделанности собственных психических процессов, поведения, физиологических актов. Различают следующие виды психических автоматизмов.

Ассоциативный или идеаторный автоматизм - нарушения мыслительной деятельности, памяти, восприятия, аффективной сферы, протекающие с переживанием отчуждения и насильственности: наплывы мыслей, безостановочное течение мыслей, состояния блокады мыслительной деятельности, симптомы вкладывания, чтения мыслей, симптом разматывания воспоминаний, псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания, внезапные задержки воспоминаний, явления образного ментизма и др.

К проявлениям идеаторного автоматизма относятся, кроме того, слуховые и зрительные псевдогаллюцинации, а также целый ряд аффективных нарушений: «сделанное» настроение, «наведенный» страх, гнев, экстаз, «вызванные» печаль или равнодушие и др. К данной группе автоматизмов примыкают «сделанные» сновидения. Включение слуховых вербальных и зрительных псевдогаллюцинаций в группу идеаторных автоматизмов обусловлено их тесной связью с процессами мышления: вербальных псевдогаллюцинаций - со словесными, а зрительных - с образными формами мышления.

Сенестопатический или сенсорный автоматизм - разнообразные сенестопатические ощущения, появление которых больные связывают с воздействием внешних сил. Кроме того, сюда относятся обонятельные, вкусовые, тактильные и эндосоматические псевдогаллюцинации. К сенсорному автоматизму причисляются различные изменения аппетита, вкуса, обоняния, полового влечения и физиологических потребностей, а также нарушения сна, вегетативные расстройства (тахикардия, повышенная потливость, рвота, диарея и др.), «вызванные», по мнению пациентов, извне.

Кинестетический или моторный автоматизм - побуждения к деятельности, отдельные движения, действия, поступки, выразительные акты, гиперкинезы, возникающие с переживанием насильственности. Рецептивные процессы также могут протекать с явлениями сделанности: «Заставляют смотреть, слушать, нюхать, смотрят моими глазами...» и др.

Речедвигательный автоматизм - феномены насильственного говорения, письма, а также кинестетические вербальные и графические галлюцинации.

Формирование психических автоматизмов совершается в определенной последовательности. На первом этапе развития идеаторного автоматизма появляются «странные, неожиданные, дикие, параллельные, пересекающиеся» мысли, чуждые по содержанию всему строю личности: «Я так никогда не думаю...» Одновременно могут возникать внезапные обрывы нужных мыслей. Отчуждение касается содержания мыслей, но не самого процесса мышления («мысли мои, только очень странные»).

Затем утрачивается чувство собственной активности мышления: «Мысли наплывают, идут сами по себе, текут безостановочно...» либо возникают состояния блокады мыслительной деятельности. В дальнейшем отчуждение становится тотальным - чувство принадлежности мыслей собственной личности утрачивается полностью: «Мысли не мои, думает кто-то во мне, в голове мысли других людей...» Наконец возникает чувство, будто мысли «идут со стороны, внедряются в голову, вкладываются...» Возникают «телепатические» контакты с другими людьми, появляется способность непосредственно читать мысли других, мысленно общаться с окружающими. Одновременно с этим больные могут утверждать, что временами их лишают способности думать или «вытягивают мысли», «воруют».

Развитие вербальных псевдогаллюцинаций может происходить следующим образом. Вначале возникает феномен звучания собственных мыслей: «Мысли шелестят, звучат в голове». Затем в голове начинает слышаться собственный голос, «озвучивающий», а порой, как «эхо», повторяющий мысли. Это можно назвать галлюцинациями внутренней речи. Содержание высказываний постепенно расширяется (констатации, комментарии, советы, распоряжения и др.), при этом голос «двоится, умножается».

Далее в голове слышатся «чужие голоса». Содержание их высказываний становится все более разнообразным, оторванным от реальности и личности больных. Иначе сказать, отчуждение процесса внутреннего говорения также нарастает в определенной последовательности. Наконец возникает феномен «сделанных, наведенных голосов». Голоса говорят при этом на самые разные, часто отвлеченные от личных переживаний темы, порой сообщают нелепые и фантастические сведения: «Голоса за ушами говорят на местные темы, а в голове - на государственные». Степень отчуждения сказанного голосами может быть, следовательно, различной.

Динамика кинестетического автоматизма в целом соответствует вышеописанной. Вначале появляются несвойственные ранее порывы к действиям, импульсивные влечения, совершаются странные и неожиданные для самих больных действия и поступки. Субъективно они воспринимаются как принадлежащие собственной личности, хотя и необычные по содержанию. Могут быть короткие остановки действий. В последующем действия и поступки совершаются без чувства собственной активности, непроизвольно: «Делаю, не замечая этого, а когда замечу, трудно остановиться». Возникают состояния блокады или «паралича» импульсов к действию.

На следующем этапе деятельность протекает с отчетливым переживанием отчуждения собственной активности и насильственности: «Изнутри толкает что-то, подсказывает, не голос, а какая-то внутренняя сила...» Эпизоды перерыва действий также переживаются с оттенком насильственности. На завершающей стадии развития моторных автоматизмов появляется чувство сделанности двигательных актов извне: «Моим телом управляют... Моими руками кто-то распоряжается... Одна рука принадлежит жене, другая - отчиму, ноги - мне... Моими глазами смотрят...» С ощущением внешнего воздействия протекают состояния блокады побуждений к действиям.

Аналогичной может быть последовательность развития речедвигательных автоматизмов. Вначале срываются отдельные слова или фразы, чуждые направлению мыслей больного, абсурдные по содержанию. Часто забываются вдруг отдельные слова или нарушается формулирование мысли. Затем утрачивается чувство собственной активности, сопровождающее речь: «Язык говорит сам по себе, скажу, а потом доходит смысл сказанного... Иногда заговариваюсь...» Или на короткое время язык останавливается, не слушается. Далее возникает чувство отчуждения и насильственности по отношению к собственной речи:

«Как будто не я говорю, а что-то во мне... Языком пользуется мой двойник, и я не в состоянии остановить речь...» Эпизоды мутизма переживаются как насильственные. Наконец возникает чувство внешнего овладения речью: «Моим языком говорят посторонние... Моим языком читают лекции на международные темы, а я в это время совершенно ни о чем не думаю...» Состояния потери спонтанной речи также связываются с явлениями извне. Развитие речедвигательных автоматизмов может начинаться с появления кинестетических вербальных галлюцинаций: возникает ощущение движения артикуляционного аппарата, соответствующего речи, и представления о непроизвольном мысленном произношении слов. В последующем внутренний монолог приобретает вербально-акустический оттенок, появляется легкое шевеление языка и губ. На завершающем этапе возникают истинные артикуляционные движения с действительным произнесением слов вслух.

Сенестопатический автоматизм развивается обычно сразу, минуя определенные промежуточные этапы. Лишь в отдельных случаях до его появления можно констатировать феномен отчуждения сенестопатических ощущений: «Страшные головные боли, и в то же время кажется, что это происходит не со мной, а с кем-то другим...»

В структуре психических автоматизмов Клерамбо различал два вида полярных феноменов: положительные и отрицательные. Содержанием первых является патологическая активность какой-либо функциональной системы, вторых - приостановка или блокада деятельности соответствующей системы. Положительными автоматизмами в сфере идеаторных расстройств являются насильственное течение мыслей, симптом вкладывания мыслей, симптом разматывания воспоминаний, сделанные эмоции, наведенные сновидения, вербальные и зрительные псевдогаллюцинации и т. д.

Их антиподом, то есть отрицательными автоматизмами, могут служить состояния закупорки мыслительной деятельности, симптом отнятия, вытягивания мыслей, внезапные выпадения памяти, эмоциональных реакций, отрицательные слуховые и зрительные галлюцинации, возникающие с чувством сделанности, насильственное лишение сновидений и т. п. В сфере сенестопатического автоматизма это будут, соответственно, сделанные ощущения и вызванная извне потеря чувствительности, в кинестетическом автоматизме - насильственные действия и состояния задержки двигательных реакций, отнятие способности принимать решения, блокада побуждений к деятельности. В речедвигательном автоматизме полярными феноменами будут насильственное говорение и внезапные задержки речи.

По мнению Клерамбо, шизофрении более свойственны отрицательные феномены, особенно если заболевание начинается в молодом возрасте. В действительности положительные и отрицательные автоматизмы могут сочетаться. Так, насильственному говорению обычно сопутствует состояние блокады умственной деятельности: «Язык говорит, но я в это время ни о чем не думаю, нет никаких мыслей».

Расстройства самосознания, возникающие при синдроме психического автоматизма, выражаются явлениями отчуждения собственных психических процессов, переживанием насильственности их течения, раздвоенностью личности и сознанием внутреннего антагонистического двойника, а в дальнейшем - чувства овладения внешними силами. Несмотря на очевидный, казалось бы, характер расстройства, у больных обычно отсутствует критическое отношение к заболеванию, что, в свою очередь, также может указывать на грубую патологию самосознания. Одновременно с нарастанием явлений отчуждения прогрессирует опустошение сферы личного Я.

Некоторые больные даже «забывают», что это такое, собственное Я, прежней Я-концепции более как бы не существует. Психических актов, исходящих от имени своего Я, не остается вовсе, это тотальное отчуждение, распространившееся на все стороны внутреннего Я. Вместе с тем благодаря присвоению личность может «приобретать» новые способности и особенности, ранее ей не присущие. Иногда наблюдается феномен транзитивизма - не только пациент, но и другие (или в основном другие) являются объектом внешнего воздействия и разного рода насильственных манипуляций, собственные ощущения проецируются на окружающих. В отличие от собственно проекции пациент субъективно не освобождается от тягостных переживаний.

Переживание открытости возникает с появлением разнообразных эхосимптомов. Симптом эхомыслей - окружающие, по мнению больного, повторяют вслух то, о чем он только что думал. Галлюцинаторное эхо - голоса со стороны повторяют, «дублируют» мысли больного. Симптом звучания собственных мыслей - мысли тут же повторяются, они явственно «шелестят, звучат в голове, их слышат окружающие». Предвосхищающее эхо - голоса предуведомляют больного, о чем он услышит, что увидит, почувствует или сделает спустя некоторое время. Эхо действий - голоса констатируют поступки, намерения больного: «Меня фотографируют, протоколируют мои действия...» Бывает, что голоса читают за больного, а он только видит текст.

Голоса могут повторять и комментировать побуждения и поведение, давать им ту или иную оценку, что также сопровождается переживанием открытости: «Все про меня знают, ничего не остается при себе». Эхо письма - голоса повторяют, что больной пишет. Эхо речи - голоса повторяют все сказанное больным кому-то вслух. Иногда голоса заставляют или просят пациента повторить для них то, что он сообщил окружающим, или, напротив, мысленно или вслух еще раз сказать о том, что он от кого-то услышал, и пациент, как эхо, это повторяет. «Галлюцинаторная личность» здесь как бы лишена контакта с внешним миром, устанавливая его с помощью больного.

Данному симптому нет названия, но условно обозначим его феноменом эхо-пациента. Вышеупомянутые эхофеномены могут иметь итеративный характер в виде многократного повторения. Так, у пациента (ему 11 лет) бывают эпизоды, длящиеся по два-три часа, когда сказанное другими людьми три-пять раз чужим голосом повторяется в голове. Чаще повторяется одно какое-то слово. Во время повторений он хуже воспринимает происходящее, не может смотреть телевизор. Встречаются другие эхофеномены. Так, речь окружающих может повторяться голосами со стороны или звучащими в голове - симптом эхо-чужой речи.

Голоса с внешней проекцией иногда дублируются внутренними - симптом эхоголосов. Переживание открытости может наблюдаться и при отсутствии эхосимптомов, возникать самым непосредственным образом: «Чувствую, что мои мысли известны всем... Появилось ощущение, будто Бог знает обо мне все - я перед ним как раскрытая книга... Голоса молчат, значит, подслушивают, что я думаю».

Бред физического и психического воздействия - убеждение в воздействии на тело, соматические и психические процессы различных внешних сил: гипноза, колдовства, лучей, биополей и т. п.

Помимо вышеописанных феноменов отчуждения при синдроме психического автоматизма могут возникать противоположные явления - феномены присвоения, составляющие активный или инвертированный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо. В этом случае больные выражают убеждение в том, что сами оказывают гипнотическое воздействие на окружающих, управляют их поведением, способны читать мысли других людей, последние превратились в орудие их власти, ведут себя как куклы, марионетки, петрушки и т. п. Сочетание феноменов отчуждения и присвоения В.И.Аккерман (1936) считал признаком, характерным для шизофрении.

Различают галлюцинаторный и бредовый варианты синдрома психического автоматизма. В первом из них преобладают разнообразные псевдогаллюцинации, что наблюдается преимущественно в течение острых галлюцинаторно-бредовых состояний при шизофрении, во втором - бредовые явления, доминирующие при хронически текущей параноидной шизофрении. При хроническом шизофреническом бредообразовании интерпретативного типа на первый план со временем выходят ассоциативные автоматизмы. В структуре приступов шубообразной шизофрении могут преобладать сенестопатические автоматизмы. В люцидно-кататонических состояниях значительное место занимают кинестетические автоматизмы. Помимо шизофрении явления психического автоматизма могут возникать при экзогенно-органических, острых и хронических эпилептических психозах.

Описание:

Параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный, галлюцинаторно-бредовой синдром) - сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного преследования (отравления, нанесения физического или морального вреда, уничтожения, материального ущерба, слежки), с сенсорными расстройствами в форме и (или) вербальных .

Симптомы:

Систематизация бредовых идей любог содержания колеблется в очень широких границах. Если больной говорит о том, в чем заключается преследование (ущерб, отравление и т.д.), знает дату его начала, цель, испол зуемые с целью преследования (ущерба, отравления и т.д.) средства, основания и цели преследования, его последствия и конечный результат, то речь идет о систематизированном бреде. В одних случаях больные достаточно подробно говорят обо всем этом, и тогда не составляет особого труда судить о степени систематизации бреда. Однако значительно чаще параноидному синдрому сопутствует та или иная степень недоступности. В этих случаях о систематизации бреда можно судить лишь по косвенным признакам. Так, если преследователей называют "они", не конкретизируя, кто именно, а симптом преследуемого-преследователя (если он существует) проявляется миграцией или пассивной обороной (дополнительные замки на дверях, осторожность, проявляемая больным при приготовлении пищи и т.д.) - бред скорее систематизирован в общих чертах. Если говорят о преследователях и называют конкретную организацию, а тем более имена определенных лиц (бредовая персонификация), если существует симптом активного преследуемогопреследователя, чаще всего в форме жалоб в общественные организации, - речь, как правило, идет о достаточно систематизированном бреде. Сенсорные расстройства при параноидном синдроме могут ограничиться одними истинными слуховыми вербальными галлюцинациями, достигающими часто интенсивности галлюциноза. Обычно такой галлюцинаторно-бредовой синдром возникает в первую очередь при соматически обусловленных психических болезнях. Усложнение вербальных галлюцинаций в этих случаях происходит за счет присоединения слуховых псевдогаллюцинаций и некоторых других компонентов идеаторного психического автоматизма - "разматывания воспоминаний", чувства овладения, наплыва мыслей - ментизма.
При в структуре сенсорного компонента параноидного синдрома доминирует психический автоматизм (см. ниже), в то время как истинные вербальные галлюцинации отступают на второй план, существуют лишь в начале развития синдрома или же отсутствуют овсе. Психический автоматизм может ограничиться развитием лишь идеаторного компонента, в первую очередь "эхо-мыслей", "сделанных мыслей", слуховых псевдогаллюцинаций. В более тяжелых случаях присоединяются сенсорные и моторные автоматизмы. Как правило, при усложнении психический автоматизм сопровождается появлением бреда психического и физического воздействия. Больные говорят о воздействии со стороны на их мысли, физические отправления, о действии гипноза, специальных аппаратов, лучей, атомной энергии и т.п.
В зависимости от преобладания в структуре галлюцинаторно-бредового синдрома бреда или сенсорных расстройств выделяют бредовой и галлюцинаторный его варианты. При бредовом варианте бред обычно систематизирован в большей степени, чем при галлюцинаторном, реди сенсорных расстройств преобладают психические автоматизмы и больные, как правило, или малодоступны, или недоступны совсем. При галлюцинаторном варианте преобладают истинные вербальные галлюцинации. Психический автоматизм остается зачастую неразвернутым, и у больных всегда можно выяснить те или иные особенности состояния, полная недоступность здесь скорее исключение. В прогностическом отношении бредовой вариант обычно хуже галлюцинаторного.
Параноидный синдром, особенно в бредовом варианте, нередко представляет собой хроническое состо ние В этом случае его появлению часто предшествует исподволь развивающийся систематизированный интерпретативный бред (паранойяльный синдром), к которому чер з значительные промежутки времени, нередко спустя годы, присоединяются сенсорные расстройства. Переход паранойяльного состояния в параноидное обычно сопровождается обострением болезни: появляется растерянность, двигательное возбуждение с тревогой и страхом (тревожно-боязливое возбуждение), различные проявления образного бреда.
Такие расстройства продолжаются дни или недели, а затем устанавливается галлюцинаторно-бредовое состояние.
Видоизменение хронического параноидного синдрома происходит или за счет появления парафренных расстройств, или за счет развития так называемой вто ичной, или последовательной, .
При остром параноидном синдроме образный бред преобладает над инте претативным. Систематизация бредовых идей или отсутствует, или же существует лишь в самом общем виде. Всегда наблюдается растерянность и выраженные аффективные расстройства, преимуществе но в форме , напряженной или страха.
Изменяется поведение. Нередко возникает двигательное возбуждение, импульсивные действия. Психические автоматизмы обычно ограничиваются идеаторным компонентом; истинные вербальные галлюцинации могут достигать интенсивности галлюциноза. При обратном разви ии острого параноидного синдрома нередко длительно сохраняется отчетливый депрессивный или субдепрессивный фон настроения, иногда в сочетании с резидуальным бредом.
Расспрос больных с параноидным синдромом, так же как и больных с другими бредовыми синдромами (паранойяльным, парафренным) (см. ниже), часто представляет большие трудности из-за их недоступности. Такие больные подозрительны, говорят скупо, как бы взвеши ая слова неопределенно. Заподозрить существование недоступности позволяв типичные для таких больных высказывания ("зачем говорить об этом, там все написано, вы знаете и я знаю, вы же физиономист, давайте поговорим о чем-нибудь другом" и т.д.). При полной недоступности больной не говорит не только о имеющихся у него болезненных расстройствах, но и о событиях своей обыденной жизни. При неполной доступности больной нередко сообщает о себе подробные сведения, касающиеся бытовых вопросов, но тотчас замолкает, а в ряде случаев становится напряженным и подозрительным при вопросах - прямых или косвенных, касающихся его психического состояния. Такая диссоциация между тем, что больной сообщил о себе вообще и как он реагировал на вопрос о своем психическом состоянии, всегда позволяет предполагать малую доступность постоянный или же очень частый признак бредового состояния.
Во многих случаях для получения от "бредового" больного необходимых сведений его следует "разговорить" на темы, не имеющие прямого отношения к бредовым переживаниям. Редкий больной во время такого разговора случайно не обронит какой-либо фразы, имеющей тношение к бреду. Такая фраза зачастую имеет, казалось бы, самое обыденное содержание ("да что там говорить, живу хорошо, вот только с соседями не совсем повезло..."). Если врач, услышав подобную фразу, сумеет задать уточняющие вопросы бытового содержания, очень вероятно, что он получит сведения, являющиеся клиническими фактами. Но даже если в результате расспроса врач не получает конкретных сведений о субъективном состоянии больного, он по косвенным признакам почти всегда может сделать вывод о существовании недоступности или малой доступности, т.е. о наличии у больного бредовых расстройств.

Причины возникновения:

Параноидный синдром чаще всего встречается при эндогенно-процессуальных заболеваниях. Параноидным синдромом проявляются многие : алкоголизм   (алкогольный параноид), предстарческие психозы (инволюционный параноид), экзогенные (интоксикационный, травматический параноид) и психогенные нарушения (реактивный параноид),    (эпилептический параноид) и т.д.

Лечение:

Для лечения назначают:

Применяют комплексную терапию, на основе болезни, которая вызвала синдром. Хотя, например, во Франции, существует синдромологический тип лечения.
1. Легкая форма: аминазин, пропазин, левомепромазин 0,025-0,2; этаперазин 0,004-0,1; сонапакс (мелерил) 0,01-0,06; мелерил-ретард 0,2;
2. Средняя форма: аминазин, левомепромазин 0,05-0,3 внутримыщечно 2-3 мл 2 раза в день; хлорпротиксен 0,05-0,4; галоперидол до 0,03; трифтазин (стелазин) до 0,03 внутримышечно 1-2 мл 0,2 % 2 раза в день; трифлуперидол 0,0005-0,002;
3. Аминазин (тизерцин) внутримышечно 2-3 мл 2-3 в день или внутривенно до 0,1 галоперидол или трифлуперидол 0,03 внутримышечно или внутривенно капельно 1-2 мл; лепонекс до 0,3-0,5; мотидел-депо 0,0125-0,025.