Возможна ли вентиляция легких при нарушении. Осложнения легочной реанимации. Основные показания к искусственной вентиляции легких

При нарушении у больного дыхания проводится ИВЛ, или искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание). Она применяется, когда больной не в состоянии дышать самостоятельно или когда он лежит под анестезией, вызывающей нехватку кислорода.

Есть несколько разновидностей ИВЛ – от обычной ручной вентиляция легких до аппаратной. С ручной может справиться почти любой человек, аппаратная требует понимания того, как устроено медицинское оборудование.

Это важная процедура, поэтому необходимо знать, как проводить ИВЛ, какова последовательность действий, сколько живут пациенты, подключенные к ИВЛ, а также в каких случаях процедура противопоказана, а в каких проводится.

Что такое ИВЛ

В медицине ИВЛ – это искусственное вдувание в легкие воздуха для обеспечения газообмена между альвеолами и окружающей средой.

Искусственная вентиляция применяется в том числе как мера реанимации, если у пациента серьезные нарушения дыхания, либо как средство защиты организма от недостатка кислорода.

Состояние нехватки кислорода появляется при болезнях спонтанного характера или при анестезии.Искусственная вентиляция имеет прямую и аппаратную форму.

Первая подразумевает сжимания/разжимания легких, обеспечивающие пассивные вдохи и выдохи без помощи аппарата. Аппаратная использует специальную газовую смесь, которая попадает в легкие через аппарат искусственной вентиляции (это своеобразные искусственные легкие).

Когда делают искусственную вентиляцию

Существуют следующие показания для искусственной вентиляции:

После операции

В легкие больного вставляют интубационную трубку устройства ИВЛ в операционной либо после доставки пациента в палату наблюдения после наркоза или отделение интенсивной терапии.

Целями ИВЛ после оперативного вмешательства считаются:

• Исключение откашливания секрета и мокроты из легких, снижающее частоту возникновений инфекционных осложнений;
• Создание условий, благоприятных для питания с помощью трубки, с целью нормализации перистальтики и снижения частоты возникновений расстройств ЖКТ;
• Снижение негативного воздействия на скелетную мускулатуру, возникающего после продолжительного действия анестетиков;
• Снижение риска глубокого нижнего венозного тромбоза, уменьшение необходимости поддержки сердечно-сосудистой системы;
• Ускоренная нормализация психических функций, а также нормализация состояния бодрствований и сна.

При пневмонии

При возникновении у больного тяжелой пневмонии может скоро развиться острая дыхательная недостаточность.

При данном заболевании показаниями к искусственной вентиляции считаются:

• Нарушения психики и сознания;
• Критический уровень артериального давления;
• Прерывистое дыхание чаще 40 раз/мин.

Искусственная вентиляция проводится на раннем этапе развития заболевания для повышения эффективности работы и снижения риска смертельного исхода. Длится ИВЛ 10-15 суток, а через 3-5 часов после помещения трубки выполняют трахеостомию.

При инсульте

В лечении инсульта подключение ИВЛ является реабилитационной мерой.

Применять искусственную вентиляцию необходимо в случаях:

• Поражения легких;
• Внутреннего кровотечения;
• Патологии дыхательной функции организма;
• Комы.

При геморрагическом или ишемическом приступе у пациента затрудненное дыхание, восстанавливаемое аппаратом ИВЛ для обеспечения клеток кислородом и нормализации функций мозга.

При инсульте искусственные легкие ставят на срок менее двух недель. Этот период характеризуется снижением отечности мозга и прекращением острого периода болезни.

Виды аппаратов для искусственной вентиляции

В реанимационной практике используются следующие устройства искусственного дыхания, которые осуществляют доставку кислорода и удаление из легких углекислого газа:

1. Респиратор . Устройство, которое используется для длительной реанимации. Большинство из таких аппаратов работают на электричестве и могут регулироваться по объему.

По способу устройства можно разделить на респираторы:

• Внутреннего действия с эндотрахеальной трубкой;
• Наружного действия с лицевой маской;
• Электростимуляторы.

1. Высокочастотная аппаратура . Облегчает привыкание пациента к аппарату, существенно снижает внутригрудное давление и дыхательный объем, облегчает кровоток.

Режимы ИВЛ в реанимации

Устройство искусственного дыхания используется в реанимации, оно относится к числу механических методов искусственной вентиляции. Он включает респиратор, интубационную трубку либо трахеостомическую канюлю.

У новорожденных и детей более старшего возраста могут возникать такие же проблемы с дыханием, как и у взрослых. В таких случаях используют разные аппараты, которые отличаются размером вводимой трубки и частотой дыхания.

Аппаратная искусственная вентиляция проводится в режиме свыше 60 циклов/мин. с целью снижения дыхательного объема, давления в легких, облегчения кровообращения и адаптации пациента к респиратору.

Основные способы ИВЛ

Высокочастотная вентиляция может проводиться 3 способами:

• Объемная . Частота дыхания составляет от 80 до 100 в мин.
• Осцилляционная . Частота 600 – 3600 в мин. с вибрацией прерывистого или непрерывного потока.
• Струйная . От 100 до 300 в мин. Самая популярная вентиляция, при ней с помощью тонкого катетера или иглы в дыхательные пути под давлением вдувается смесь газов или кислород. Другие варианты – трахеостома, интубационная трубка, катетер через кожу или нос.

Кроме рассмотренных методик, выделяют режимы реанимации по типу аппарата:

1. Вспомогательный – дыхание пациента сохраняется, подача газа происходит при попытке человека сделать вдох.
2. Автоматический – дыхание полностью подавляется фармакологическими препаратами. Пациент дышит полностью с помощью компрессии.
3. Периодический принудительный – применяется при переходе к полностью самостоятельному дыханию от ИВЛ. Постепенное снижение частоты вдохов искусственных заставляет человека дышать самому.
4. Электростимуляция диафрагмы – электростимуляция проводится с помощью наружных электродов, заставляющих диафрагму ритмично сокращаться и раздражающих нервы, расположенные на ней.
5. С ПДКВ – внутрилегочное давление при этом режиме остается положительным относительно атмосферного, что дает возможность лучше распределять в легких воздух, устранять отеки.

Аппарат искусственной вентиляции

В постоперационной палате или режиме реанимации используется устройство искусственной вентиляции. Это оборудование необходимо для подачи в легкие смеси из сухого воздуха и кислорода. Используется принудительный способ для насыщения крови и клеток кислородом и выведения углекислого газа из организма.

Существует несколько видов аппаратов ИВЛ:

• В зависимости от вида оборудования – трахеостома, интубационная трубка, маска;
• В зависимости от возраста – для новорожденных, детей и взрослых;
• В зависимости от алгоритма работы – механический, ручной, а также с нейроконтролируемой вентиляцией;
• В зависимости от назначения – общего или специального;
• В зависимости от привода – ручной, пневмомеханический, электронный;
• В зависимости от сферы применения – отделение реанимации, интенсивной терапии, послеоперационное отделение, новорожденных, анестезиологии.

Порядок проведения ИВЛ

Для выполнения ИВЛ врачи используют специальные медицинские аппараты. После осмотра пациента врач устанавливает глубину и частоту вдохов, подбирает состав газовой смеси. Смесь для дыхания подается с помощью шланга, который связан с трубкой. Аппарат контролирует и регулирует состав смеси.

При использовании маски, закрывающей рот и нос, аппарат снабжается системой сигнализации, сообщающей о нарушении дыхания. При продолжительной вентиляции производится введения воздуховода через стенку трахеи.

Возможные проблемы

После установки устройства ИВЛ и во время его работы могут возникнуть следующие проблемы:

1. Десинхронизация с респиратором . Может привести к неадекватной вентиляции, падению объема дыхания. Причинами считаются задержка дыхания, кашель, патологии легких, неверно установленный аппарат, бронхоспазмы.
2. Наличие борьбы человека с аппаратом . Для исправления необходимо устранить гипоксию, а также проверить параметры устройства, саму аппаратуру и положение эндотрахеальной трубки.
3. Повышенное давление в дыхательных путях . Появляется вследствие бронхоспазмов, нарушений целостности трубки, гипоксии, отека легких.

Негативные последствия

Применение аппарата ИВЛ либо другого способа искусственной вентиляции может стать причиной следующих осложнений:

Отлучение пациента от ИВЛ

Показанием для выполнения отлучения пациента является положительная динамика показателей:

• Сокращение минутной вентиляции до 10 мл/кг;
• Восстановление дыхания до уровня 35 в мин.;
• У больного нет инфекции или повышенной температуры, апноэ;
• Стабильные показатели крови.

Перед отлучением необходимо выполнить проверку остатков мышечной блокады, а также до минимума сокращают дозу седативных препаратов.

Видео

Искусственная вентиляция легких применяется не только при внезапном прекращении кровообращения, но и при других терминальных состояниях, когда деятельность сердца сохранена, но резко нарушена функция внешнего дыхания (механическая асфиксия, обширная травма грудной клетки, мозга, острые отравления, резкая артериальная гипотензия, ареактивный кардиогенный шок, астматический статус и другие состояния, при которых прогрессирует метаболический и газовый ацидоз).

Прежде чем приступить к восстановлению дыхания, целесообразно убедиться в свободной проходимости дыхательных путей. Для этого необходимо открыть полость рта больного (съемные зубные протезы удалить) и с помощью пальцев, изогнутого зажима и марлевой салфетки извлечь остатки пищи и другие видимые посторонние предметы.

При возможности применяется аспирация содержимого с помощью электроотсоса через широкий просвет трубки, введенной непосредственно в полость рта, а затем через носовой катетер. В случаях регургитации и аспирации желудочного содержимого нужно тщательно очистить полость рта, так как даже минимальный заброс в бронхиальное дерево вызывает тяжелые постреанимационные осложнения (синдром Мендельсона).

Больные острым инфарктом миокарда должны ограничивать себя в еде, так как переедание, особенно в первые сутки заболевания, нередко является непосредственной причиной внезапной остановки кровообращения. Проведение же в этих случаях реанимационных мероприятий сопровождается регургитацией и аспирацией желудочного содержимого. Для профилактики этого грозного осложнения нужно придать больному несколько возвышенное положение, приподняв головной конец кровати, или создать положение Тренделенбурга. В первом случае уменьшается опасность заброса содержимого желудка в трахею, хотя во время ИВЛ определенная часть вдыхаемого воздуха попадает в желудок, наступает его растяжение и при непрямом массаже сердца рано или поздно возникает регургитация. В положении Тренделенбурга возможна эвакуация вытекающего содержимого желудка с помощью электроотсоса с последующим введением зонда в желудок. Для проведения этих манипуляций требуется определенное время и соответствующие навыки. Поэтому вначале нужно несколько приподнять головной конец, а затем вводить зонд для удаления содержимого желудка.

Применяемый метод сильного давления на надчревную область больного для предотвращения перерастяжения желудка может вызвать эвакуацию воздуха и содержимого желудка с последующей немедленной его аспирацией.

ИВЛ принято начинать в положении больного на спине с запрокинутой головой. Это способствует полному открытию верхних дыхательных путей, так как корень языка отходит от задней стенки глотки. При отсутствии на месте происшествия аппарата для искусственной вентиляции легких необходимо немедленно начать дыхание рот ко рту или рот к носу. Выбор методики ИВЛ в основном определяется мышечной релаксацией и проходимостью соответствующего отдела верхних дыхательных путей. При достаточной мышечной релаксации и свободной (проходимой для воздуха) полости рта лучше осуществлять дыхание рот ко рту. Для этого реаниматор, запрокинув голову больного, одной рукой выдвигает кпереди нижнюю челюсть, а указательным и большим пальцами другой руки плотно закрывает нос пострадавшего. После глубокого вдоха реаниматор, плотно прижав свой рот к полуоткрытому рту больного, совершает форсированный выдох (в течение 1 с). При этом грудная клетка больного свободно и легко приподнимается, а после открытия полости рта и носа осуществляется пассивный выдох с типичным звуком выдыхаемого воздуха.

В ряде случаев приходится осуществлять ИВЛ при наличии признаков спазма жевательной мускулатуры (в первые секунды после внезапной остановки кровообращения). Нецелесообразно затрачивать время на введение роторасширителя, так как это не всегда удается. Следует начинать ИВЛ рот к носу. Как и при дыхании рот ко рту, голову больного запрокидывают и, предварительно обхватив губами область нижних носовых ходов больного, делают глубокий выдох.

В это время большим или указательным пальцем руки реаниматора, поддерживающего подбородок, прикрывается рот пострадавшего. Пассивный выдох осуществляется преимущественно через рот больного. Обычно при дыхании рот ко рту или рот к носу применяют марлевую салфетку или носовой платок. Они, как правило, мешают проведению ИВЛ, так как быстро намокают, сбиваются и препятствуют прохождению воздуха в верхние дыхательные пути больного.

В клинике для проведения ИВЛ широко применяют различные воздуховодные трубки и маски. Наиболее физиологично использовать с этой целью S-образную трубку, которую вводят в полость рта над языком до входа в гортань. Голову больного запрокидывают назад, S-образную трубку изгибом к глотке вводят на 8-12 см и фиксируют в таком положении специальным чашеобразным фланцем. Последний, располагаясь посередине трубки, плотно прижимает губы больного к ней и обеспечивает адекватную вентиляцию легких. Реаниматор находится сзади у головы больного, мизинцами и безымянными пальцами обеих рук выдвигает кпереди нижнюю челюсть, указательными пальцами плотно прижимает фланец S-образной трубки, а большими пальцами закрывает нос больного. Врач делает глубокий выдох в мундштук трубки, после чего отмечается экскурсия грудной клетки больного. Если при вдохе в больного возникает ощущение сопротивления или приподнимается только надчревная область, необходимо несколько подтянуть трубку, так как, возможно, надгортанник вклинился над входом в гортань или дистальный конец трубки расположен над входом в пищевод.

В этом случае при продолжении вентиляции не исключена возможность регургитации содержимого желудка.

Проще и надежнее в экстренных ситуациях использовать обычную наркозно-дыхательную маску, когда выдыхаемый воздух реаниматора вдувается через ее штуцер. Маску герметично фиксируют к лицу пострадавшего, так же запрокидывая голову, выдвигая нижнюю челюсть, как и при дыхании через S-образную трубку. Этот метод напоминает ИВЛ рот к носу, так как при плотной фиксации наркозно-дыхательной маски рот пострадавшего обычно закрывают. При определенном навыке маску можно расположить так, что полость рта несколько приоткрывается: для этого нижнюю челюсть больного выдвигают кпереди. Для лучшей вентиляции легких с помощью наркозно-дыхательной маски можно предварительно ввести ротоглоточный воздуховод; тогда дыхание осуществляется через рот и нос пострадавшего.

Необходимо помнить, что при всех методах экспираторной ИВЛ, основанных на вдувании в пострадавшего воздуха реаниматора, концентрация кислорода в выдыхаемом воздухе должна составлять не менее 17-18 об%. Если же реанимационные мероприятия проводит один человек, то с увеличением его физической нагрузки концентрация кислорода в выдыхаемом воздухе падает ниже 16 об% и, разумеется, резко снижается оксигенация крови больного. Помимо этого, хотя при спасении жизни больного гигиенические предосторожности во время проведения ИВЛ по методу рот ко рту или рот к носу отходят на второй план, все же ими пренебрегать нельзя, особенно если осуществляется реанимация инфекционных больных. В этих целях в любом отделении лечебного учреждения должны быть аппараты для ручной ИВЛ. Такие аппараты позволяют осуществлять ИВЛ через наркозно-дыхательную маску (а также через эндотрахеальную трубку) окружающим воздухом или кислородом от централизованной кислородной системы или от портативного кислородного баллона к всасывающему клапану резервуарной емкости. Регулируя подачу кислорода, можно достичь от 30 до 100 % его концентрации во вдыхаемом воздухе. Применение аппаратов для ручной ИВЛ позволяет надежно фиксировать наркозно-дыхательную маску к лицу больного, так как активный вдох в больного и его пассивный выдох осуществляются через нереверсивный дыхательный клапан. Использование таких дыхательных аппаратов для реанимации требует определенных навыков. Голову больного запрокидывают назад, мизинцем выдвигают кпереди нижнюю челюсть и придерживают ее за подбородок безымянным и средним пальцами, одной рукой фиксируют маску, придерживая ее за штуцер большим и указательным пальцами; другой рукой реаниматор сжимает дыхательный мех. Лучше всего выбрать положение сзади у головы больного.

В ряде случаев, прежде всего у пожилых при отсутствии зубов и атрофированных альвеолярных отростках челюстей, достичь плотной герметизации наркозно-дыхательной маски с лицом пострадавшего не удается. В такой ситуации целесообразно применять ротоглоточный воздуховод или проводить ИВЛ после герметизации маски только с носом больного при плотно закрытой полости рта. Естественно, в последнем случае подбирают наркозно-дыхательную маску меньших размеров, а ее герметичный ободок (обтуратор) наполняют воздухом наполовину. Все это не исключает погрешностей при осуществлении ИВЛ и требует предварительного обучения медицинского персонала на специальных манекенах для сердечно-легочной реанимации. Так, с их помощью можно отработать основные реанимационные мероприятия и, самое главное, научиться определять проходимость дыхательных путей при достаточной экскурсии грудной клетки, оценить величину вдыхаемого воздуха. Для взрослых пострадавших необходимый дыхательный объем составляет от 500 до 1000 мл. При избыточном вдувании воздуха возможен разрыв легкого, чаще всего в случаях эмфиземы, попадания воздуха в желудок с последующей регургитацией и аспирацией содержимого желудка. Правда, в современных аппаратах для ручной ИВЛ существует предохранительный клапан, сбрасывающий избыток воздуха в атмосферу. Однако это возможно и при недостаточной вентиляции легких вследствие нарушения проходимости дыхательных путей. Во избежание этого необходимы постоянный контроль за экскурсией грудной клетки или аускультация дыхательных шумов (обязательно с обеих сторон).

При чрезвычайных обстоятельствах, когда от нескольких минут зависит жизнь больного, естественно стремление оказать помощь как можно быстрее и эффективнее. Это порой влечет за собой резкие и неоправданные движения. Так, чересчур энергичное запрокидывание головы больного может привести к нарушению мозгового кровообращения, особенно у больных с воспалительными заболеваниями головного мозга, черепно-мозговой травмой. Избыточное вдувание воздуха, как указывалось выше, может закончиться разрывом легкого и пневмотораксом, а форсированная ИВЛ при наличии инородных тел в полости рта может способствовать их дислокации в бронхиальное дерево. В таких случаях, даже если удается восстановить сердечную деятельность и дыхание, больной может погибнуть от осложнений, связанных с проведением реанимации (разрыв легкого, гемо- и пневмоторакс, аспирация желудочного содержимого, аспирационная пневмония, синдром Мендельсона).

Наиболее адекватно можно провести ИВЛ после эндотрахеальной интубации. В то же время существуют показания и противопоказания к проведению этой манипуляции при внезапном прекращении кровообращения. Общепризнано, что на ранних стадиях сердечно-легочной реанимации не следует затрачивать время на эту процедуру: во время интубации приостанавливается дыхание, а если ее технически сложно выполнить (короткая шея у пострадавшего, тугоподвижность в шейном отделе позвоночного столба), то из-за усугубления гипоксии может наступить летальный исход. Однако если по ряду причин, в частности из-за наличия инородных тел и рвотных масс в воздухоносных путях произвести ИВЛ нельзя, эндотрахеальная интубация становится крайне необходимой. При этом с помощью ларингоскопа осуществляют визуальный контроль и тщательную эвакуацию рвотных масс и других инородных тел из полости рта. Кроме того, введение интубационной трубки в трахею дает возможность наладить адекватную ИВЛ с последующей аспирацией через трубку содержимого бронхиального дерева и соответствующим патогенетическим лечением. Эндотрахеальную трубку целесообразно вводить в тех случаях, когда реанимация продолжается более 20-30 мин или когда восстановилась сердечная деятельность, но резко нарушено дыхание или оно неадекватно. Одновременно с эндотрахеальной интубацией в полость желудка вводят желудочный зонд. С этой целью под контролем ларингоскопа в пищевод вначале вводят эндотрахеальную трубку, а по ней в желудок тонкий желудочный зонд; затем интубационную трубку удаляют, а проксимальный конец желудочного зонда с помощью носового катетера выводят наружу через носовой ход.

Эндотрахеальную интубацию лучше всего осуществлять после предварительной ИВЛ ручным дыхательным аппаратом с подачей 100 % кислорода. Для интубации необходимо запрокинуть голову больного так, чтобы глотка и трахея образовали прямую линию, так называемое "классическое положение Джексона". Удобнее уложить больного в "улучшенное положение Джексона", при котором голова запрокинута, но приподнята над уровнем кровати на 8-10 см. Раскрыв указательным и большим пальцами правой руки рот больного, левой рукой, постепенно оттесняя инструментом язык несколько влево и вверх от клинка, в полость рта вводят ларингоскоп. Лучше всего использовать изогнутый клинок ларингоскопа (типа Макинтоша), заведя его конец между передней стенкой глотки и основанием надгортанника. Приподнимая надгортанник путем надавливания концом клинка на переднюю стенку глотки в месте глоссо-эпиглоссальной складки, делают видимой голосовую щель. Иногда для этого необходимо несколько надавить снаружи на переднюю стенку гортани. Правой рукой под визуальным контролем в трахею через голосовую щель проводят эндотрахеальную трубку. В условиях реанимации целесообразно применять эндотрахеальную трубку с раздувной манжеткой во избежание затекания содержимого желудка из полости рта в трахею. Не следует вводить эндотрахеальную трубку за голосовую щель далее окончания раздувной манжетки.

При правильном расположении трубки в трахее равномерно в процессе дыхания приподнимаются обе половины грудной клетки, вдох и выдох не вызывают ощущения сопротивления: при аускультации над легкими проводится равномерное с обеих сторон дыхание. Если интубационную трубку ошибочно вводят в пищевод, то с каждым вдохом приподнимается надчревная область, нет дыхательных шумов при аускультации легких, затруднен или отсутствует выдох.

Нередко интубационная трубка проводится в правый бронх, обтурируя его, тогда слева не выслушивается дыхание, не исключен и противоположный вариант развития подобного осложнения. Иногда при чрезмерном раздувании манжетка может прикрыть отверстие интубационной трубки.

В это время с каждым вдохом в легкие поступает дополнительное количество воздуха, а выдох резко затруднен. Поэтому при раздувании манжетки необходимо ориентироваться на контрольный баллончик, который соединен с обтурационной манжеткой.

Как уже указывалось, в ряде случаев осуществить эндотрахеальную интубацию технически сложно. Это особенно сложно, если у больного короткая, толстая шея и ограничена подвижность в шейном отделе позвоночного столба, так как при прямой ларингоскопии видна только часть голосовой щели. В таких случаях необходимо ввести в эндотрахеальную трубку металлический проводник (с оливой на его дистальном конце) и придать трубке более крутой изгиб, позволяющий ввести ее в трахею.

Чтобы избежать перфорации металлическим проводником трахеи, эндотрахеальную трубку с проводником вводят на небольшое расстояние (на 2-3 см) за голосовую щель и проводник сразу же удаляют, а трубку нежными поступательными движениями проводят в трахею больного.

Эндотрахеальную интубацию можно осуществить также вслепую, при этом указательный и средний пальцы левой руки вводят глубоко по корню языка, средним пальцем отодвигают кпереди надгортанник, а указательным определяют входное отверстие в пищевод. Интубационную трубку проводят в трахею между указательным и средним пальцами.

Необходимо заметить, что эндотрахеальную интубацию можно проводить в условиях хорошей мышечной релаксации, наступающей через 20-30 с после остановки деятельности сердца. При тризме (спазме) жевательных мышц, когда трудно раскрыть челюсти и завести клинок ларингоскопа между зубами, можно провести обычную интубацию трахеи после предварительного введения миорелаксантов, что не совсем желательно (длительное выключение дыхания на фоне гипоксии, затрудненное восстановление сознания, дальнейшее угнетение сердечной деятельности), или попытаться ввести эндотрахеальную трубку в трахаю через нос. Гладкую трубку без манжетки с выраженным изгибом, смазанную стерильным вазелином, вводят через носовой ход по направлению к трахее под визуальным контролем при прямой ларингоскопии с использованием направляющих интубационных щипцов или корнцанга.

При невозможности прямой ларингоскопии следует попытаться ввести интубационную трубку в трахею через нос, используя в качестве контроля появление дыхательных шумов в легких при вдувании в них воздуха.

Таким образом, при сердечно-легочной реанимации можно успешно применять все методы ИВЛ. Естественно, такие экспираторные методы ИВЛ, как дыхание рот ко рту или рот к носу, следует использовать только при отсутствии на месте происшествия аппаратов для ручной ИВЛ.

С методикой проведения эндо-трахеалыюй интубации должен ознакомиться каждый врач, так как в ряде случаев только введение интубационной трубки в трахею может обеспечить адекватную ИВЛ и предотвратить грозные осложнения, связанные с регургитацией и аспирацией содержимого желудка.

Для пролонгированной ИВЛ используют объемные респираторы типа РО-2, РО-5, РО-6. Как правило, при этом ИВЛ осуществляют через эндотрахеальную трубку. Режим вентиляции подбирают в зависимости от показателей парциального напряжения углекислого газа, кислорода в артериальной крови; ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции. Для синхронизации работы респиратора с самостоятельным дыханием больного применяют морфина гидрохлорид (1 мл 1 % раствора), седуксен (1-2 мл 0,5 % раствора), натрия оксибутират (10-20 мл 20 % раствора). Правда, достичь желаемого эффекта удается не всегда. Прежде чем вводить миорелаксанты, следует убедиться в проходимости дыхательных путей. И только при резком возбуждении больного (не связанном с гипоксией вследствие погрешностей в ИВЛ), когда наркотические средства не приводят к выключению самостоятельного дыхания, можно применять миорелаксанты кратковременного действия (дитилин 1-2 мг/кг массы). Тубокурарин и другие недеполяризующие мышечные релаксанты опасно применять из-за возможности дальнейшего снижения артериального давления.

Проф. А.И. Грицюк

«В каких случаях проводится искусственная вентиляция легких, методы проведения ИВЛ» – раздел

Страница 29 из 43

ИВЛ необходима больному только до тех пор, пока его самостоятельное дыхание недостаточно или сопровождается слишком большими энергозатратами. Неоправданное продление искусственного дыхания ничего, кроме вреда, принести не может. Однако решить вопрос о своевременности прекращения ИВЛ, особенно длительной, не всегда просто. Пожалуй, второй по частоте ошибкой при проведении ИВЛ в практике интенсивной терапии является преждевременное отключение респиратора. Это легко может вызвать повторное развитие гипоксии и свести на нет все предшествующие усилия. Приводим наблюдение.
Больной 41 года оперирован по поводу опухоли средней доли правого легкого. Во время лобэктомии возникло массивное кровотечение и наступила клиническая смерть. Сердечную деятельность удалось восстановить прямым массажем сердца через 4-5 мин. После окончания операции, переливания 1500 мл крови и 1750 мл плазмозаменителей больной со стабильной гемодинамикой переведен в отделение послеоперационной интенсивной терапии, где продолжена ИВЛ. Через 7 ч восстановилось сознание, появилась реакция на эндотрахеальную трубку, в связи с чем ИВЛ прекращена и произведена экстубация трахеи. Функции дыхания не определяли анализ газов и КОС крови не производили.
Через 4 ч после экстубации больной перестал отвечать на вопросы, слабо реагировал на оклик. При осмотре пульс 132 в минуту, артериальное давление 140/60 мм рт. ст., РO2 капиллярной крови 60 мм рт. ст., РсO2 38 мм рт. ст. Произведена повторная интубация трахеи, возобновлена ИВЛ. Состояние несколько улучшилось, тахикардия уменьшилась, однако полного восстановления сознания не наступило.
Через 2 сут больной выполняет простые указания, фиксирует взор, иногда проявляет признаки понимания обращенной к нему речи и узнает окружающих. Гемодинамика стабильная, в легких справа дыхание ослаблено, на рентгенограмме признаки начинающейся правосторонней нижнедолевой пневмонии. При отключении респиратора самостоятельное дыхание ритмичное, 18 в минуту, «средней глубины» (?). При ИВЛ с (FiO2=0,6) РO2 капиллярной крови 95 мм рт.ст., через 15 мин после отключения - 70 мм рт. ст. В этих условиях вновь произведена экстубация трахеи. Через 2 ч в истории болезни отмечено: «Спонтанное дыхание адекватное». Однако постепенно исчезли все признаки сознания, что было расценено, как отек мозга. Дегидратационная терапия (маннитол, лазикс) не улучшила состояния. Через 11 ч после повторного прекращения ИВЛ произведены трахеостомия и искусственное дыхание возобновлено. Добиться улучшения состояния не удалось. На 12-е сутки после операции больной умер.
Патологоанатомическое исследование: отек и набухание головного мозга, двусторонняя очаговая бронхопневмония, фибринозный плеврит справа.
При решении вопроса о возможности перевода больного на самостоятельное дыхание многие авторы считают основным контроль за клиническими симптомами и газами крови. Существует мнение, что если частота дыхания не превышает 30 в минуту, а РасO2 в течение 1 ч не превышает 35-40 мм рт. ст., то ИВЛ можно прекратить. Однако ряд исследователей полагают, что после отключения респиратора может наблюдаться постгипервентиляционная гипоксия и вообще РасO2 в первые часы после прекращения ИВЛ слишком непостоянно и изменчиво, чтобы служить достоверным критерием адекватности самостоятельного дыхания. По* данным Е. В. Вихрова (1983), отсутствие гиперкапнии при самостоятельном дыхании вообще не может служить основанием для полного прекращения ИВЛ.
Считаем необходимым подчеркнуть, что прекращение ИВЛ - весьма ответственный момент. После длительного искусственного дыхания отключение респиратора может вызвать неблагоприятные изменения гемодинамики - снижение сердечного выброса, повышение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения и увеличение шунтирования справа налево в легких. В период перехода к самостоятельному дыханию больной нуждается не в меньшем, а, может быть, даже в большем внимании и уходе.
ИВЛ можно прекращать только при значительном регрессе основного патологического процесса, вызвавшего нарушения дыхания. Необходимо ликвидировать гиповолемию и грубые нарушения метаболизма.
Если продолжительность ИВЛ не более 24 ч, то прекратить ее можно чаще всего одномоментно. Основными условиями, при которых можно пробовать отключить респиратор являются:
восстановление ясного сознания;
стабильная гемодинамика не менее 2 ч, пульс реже 120 в минуту, скорость выделения мочи не менее 50 мл/ч без применения диуретиков;
отсутствие выраженной анемии (содержание гемоглобина не менее 90 г/л), гипокалиемии (калия в плазме не менее 3,5 ммоль/л) метаболического ацидоза (BE не менее -4 ммоль/л).
Перед отключением респиратора необходимо еще раз сосчитать пульс, измерить артериальное давление, определить газы и КОС крови. Сразу после прекращения ИВЛ, через 5, 10 и 20 мин самостоятельного дыхания следует вновь определить пульс и число дыханий, измерить артериальное давление, МОД и ЖЕЛ. Нарастающая тахикардия и артериальная гипертензия, прогрессирующее увеличение МОД, дыхание более 30 в минуту, ЖЕЛ ниже 15 см3/кг являются противопоказаниями к продолжению самостоятельного дыхания. Если состояние остается стабильным, не ухудшается, и ЖЕЛ превышает 15 см3/кг, наблюдение следует продолжить. Через 30 и 60 мин надо повторить анализ газов и КОС крови. РO2 капиллярной крови ниже 75 мм рт. ст. (в условиях ингаляции кислорода) и прогрессирующее снижение РсO2, а также нарастающий метаболический ацидоз служат показаниями к возобновлению ИВЛ. Обязателен повторный контроль газов и КОС крови, показателей внешнего дыхания через 3; 6 и 9 ч после экстубации трахеи. После прекращения ИВЛ полезно в течение 11 /2-2 ч дать больному дышать кислородом с сопротивлением выдоху 5-8 см вод. ст. при помощи специальной маски или какого-либо другого приспособления. Нельзя забывать, что видимость благополучия со стороны дыхания еще не обязательно означает отсутствие дыхательной недостаточности и скрытой гипоксии.
При длительности ИВЛ в течение нескольких суток прекращать ее сразу чаще всего нецелесообразно. Условиями, при которых можно начинать перевод на самостоятельное дыхание, наряду с перечисленными выше являются:
отсутствие воспалительных изменений в легких (или значительный их регресс), септических осложнений, гипертермии;
отсутствие синдрома гиперкоагуляции;
хорошая переносимость больным кратковременных прекращений ИВЛ (при изменении положения тела, отсасывании, смене трахеостомической канюли);
РаO2 не ниже 80 мм рт. ст. при Fi0, не более 0,3 в течение суток;
восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.
Ценным методом, позволяющим судить об адекватности самостоятельного дыхания после прекращения ИВЛ, является электроэнцефалография. Г. В. Алексеева (1984) установила, что при преждевременном отключении респиратора, несмотря на ясное сознание больного и отсутствие клинических признаков дыхательной недостаточности, на ЭЭГ через 10-15 мин начинает регистрироваться уплощение альфа-ритма, может появиться бета-активность. Если ИВЛ не возобновляют, то через 40-60 мин снижается РаO2 и развиваются признаки дыхательной недостаточности. В наиболее тяжелых случаях сразу вслед за уплощением альфа-ритма появляются медленные волны в диапазоне тета-ритма. Вслед за тем может наступить нарушение сознания вплоть до комы. При возобновлении ИВЛ быстро восстанавливаются сознание и альфа-ритм на ЭЭГ. Особенно неблагоприятным следует считать появление дельта-ритма, что является предвестником быстро наступающей декомпенсации дыхания и утраты сознания. Таким образом, можно считать, что изменения на ЭЭГ являются ранним показателем напряжения и истощения компенсаторных механизмов, несоответствия возможностей больного увеличенной работе дыхания.
Перед прекращением длительной ИВЛ следует постепенно снизить Fi02 и провести психологическую подготовку больного. В период прекращения искусственного дыхания контроль за состоянием больного осуществляется так, как описано выше, но наряду с перечисленными тестами большое значение приобретают исследования D(A-а)O2: она должна быть не более 350 мм рт. ст. при дыхании 100% кислородом и Vd/Vt не более 0,5. При попытке вдоха из замкнутого пространства больной должен создавать разрежение не менее -30 см вод.ст. (табл. 9).
Даже при хороших клинических и инструментальных показателях первый период самостоятельного дыхания не должен превышать 1,5-2 ч, после чего ИВЛ следует возобновить на 4-5 ч и снова сделать перерыв. Начинать отключение респиратора можно только в утренние и дневные часы. На ночь ИВЛ должна быть возобновлена, а на следующий день следует вновь прервать ее под описанным выше контролем.

Увеличивая и учащая периоды самостоятельного дыхания, достигают прекращения ИВЛ на все дневное время, а затем на целые сутки. После продолжительной ИВЛ (более 6-7 сут) период перехода к самостоятельному дыханию продолжается обычно 2-4 сут.
Переход к самостоятельному дыханию может быть облегчен путем использования метода перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ), описанного в главе III. ППВЛ особенно показана больным, которым длительно проводили ИВЛ в режиме ПДКВ.
При использовании для ППВЛ респиратора РО-6 рекомендуется начинать с частоты принудительных вдохов около 20 в минуту (клавиша «2с»). Затем каждые 20- 30 мин урежают принудительные вдохи до 3-4 в минуту, все время поддерживая в дыхательных путях положительное давление не менее 5 см вод. ст. Такие сеансы ППВЛ с постоянным урежением аппаратных вдохов занимают обычно 3-31 /2 ч; их можно повторять 2-3 раза в сутки.
Как показали исследования [Вихров Е. В., Кассиль В. Л., 1984], ППВЛ облегчает адаптацию больного к самостоятельному дыханию и предупреждает развитие его декомпенсации. При переходе от ИВЛ к ППВЛ РасO2 повышается до субнормальных величин, сохраняется хорошая оксигенация артериальной крови без повышения энергетических затрат. Аналогичные данные получены R. G. Hooper и М. Browning (1985). Как правило, больные, подготовленные к прекращению ИВЛ, субъективно хорошо переносят сеансы ППВЛ. После проведения ППВЛ с наиболее редким режимом принудительных вдохов в течение 1 - 11 /2 ч можно под описанным выше контролем вообще отключить респиратор. На следующий день очередное прекращение ИВЛ желательно также начинать с сеанса ППВЛ, но урежать принудительные вдохи можно намного быстрее - каждые 10-15 мин. Если же ППВЛ сопровождается ухудшением состояния больного и уменьшение частоты принудительных вдохов невозможно, то больной не готов к прекращению ИВЛ.
Некоторые больные в первые 2-3 сут плохо переносят удлинение периодов отключения респиратора больше чем на 30-40 мин не из-за ухудшения состояния, а по чисто субъективным причинам. В таких случаях мы не рекомендуем сразу удлинять перерывы ИВЛ. Лучше участить их до 8-10 раз в день, а потом постепенно и незаметно для больного прибавлять время самостоятельного дыхания.
После длительной ИВЛ (более 4-6 нед) некоторые больные привыкают не столько к гипокапнии, сколько к постоянному механическому растяжению легких. В связи с этим уменьшение дыхательного объема вызывает у них ощущение нехватки воздуха даже при относительно низком Расог, а прекращение ИВЛ приводит к изнуряющей гипервентиляции. В таких ситуациях Л. М. Попова (1983), К. Suwa и Н. Н. Bendixen (1968) рекомендуют увеличивать мертвое пространство респиратора. Действительно, постепенно увеличивая его от 50 до 200 см3, удается добиться повышения РасO2 до 35-38 мм рт. ст., после чего больные намного легче переходят на самостоятельное дыхание. Увеличение мертвого пространства аппарата достигается включением между тройником, соединяющим шланги вдоха и выдоха, и адаптером трахеостомической канюли дополнительных отрезков шланга увеличивающейся длины, а следовательно, и объема.

Все же к жалобам больного на усталость, ощущение нехватки воздуха следует относиться внимательно и не форсировать процесс прекращения ИВЛ.
Если же снижение Рсо, и умеренное уменьшение Ро капиллярной крови во время первого отключения респиратора не сопровождаются никакими клиническими признаками ухудшения состояния больного, то мы рекомендуем не спешить с возобновлением ИВЛ, а повторить исследование через 1* /2-2 ч. Нередко за это время наступает адаптация к новым условиям существования и функции внешнего дыхания улучшаются. Но если при хорошем самочувствии ЖЕЛ снижается, то необходимо возобновить ИВЛ.
Следует иметь в виду, что отключение респиратора с увлажнителем и обогревателем вдыхаемого воздуха может способствовать высыханию и охлаждению слизистой оболочки дыхательных путей и нарушению их проходимости. Во время самостоятельного дыхания рекомендуется подводить кислород к отверстию трахеостомической канюли через паровой ингалятор или увлажнитель УДС-1П. Не следует также чрезмерно затягивать деканюляцию. Вопрос о ней можно ставить после того, как больной провел сутки (включая ночь) без ИВЛ. Обязательным условием деканюляции является восстановление акта глотания1. Перед удалением канюли из трахеи больной должен быть осмотрен отоларингологом.
*Т. В. Гейронимус (1975) рекомендует дать больному воду, окрашенную метиленовым синим, а затем проверить содержимое трахеи на предмет наличия в нем красителя.
Если ИВЛ продолжалась более 5 сут, то целесообразно провести деканюляцию в несколько этапов: 1) заменить канюлю с раздувной манжеткой пластмассовой без манжетки и меньшего диаметра; 2) если состояние больного не ухудшилось, то на следующий день заменить эту трубку канюлей минимального диаметра; 3) на 2-е сутки вынуть канюлю и стянуть кожную рану лейкопластырем. Пластырь необходимо менять не реже 3-4 раз в сутки.
В процессе замены канюль и после деканюляции больном должен находиться также под наблюдением отоларинголога. После полного удаления трубки из трахеи пациента следует научить разговаривать и откашливаться, придавливая повязку пальцем. Рана после трахеостомии быстро заживает вторичным натяжением.
Стремление врача как можно скорее прекратить ИВЛ вполне понятно, но не всегда оправдано. Решать этот вопрос следует на основании объективных тестов, вполне доступных в современном отделении реанимации и интенсивной терапии. Чтобы избежать преждевременного отключения респиратора со всеми его опасными последствиями, необходимо учитывать комплекс параметров и их динамику. Чем тяжелее состояние больного до начала ИВЛ и чем длительнее период гипоксии, тем медленнее происходит привыкание организма к самостоятельному дыханию. Иногда прекращение ИВЛ занимает значительно больше времени, чем непрерывная респираторная терапия. Следующее наблюдение хорошо иллюстрирует это положение.
Больной 50 лет поступил в отделение реанимации 17.10.74 г. с диагнозом: диффузный пневмосклероз с развитием бронхоэктазов, легочное сердце. В течение многих лет страдает бронхиальной астмой. При поступлении: сознание сохранено, жалуется на нехватку воздуха. Резкий цианоз кожных покровов, акроцианоз. Дыхание 40 в минуту, поверхностное. Артериальное давление 160/110 мм рт.ст., пульс 130 в минуту. В легких дыхание ослаблено во всех отделах, масса сухих и влажных хрипов. На рентгенограмме эмфизема легких, пневмосклероз, застойный легочный рисунок, остаточные явления отека легких Рсо, капиллярной крови 71,5-68,9 мм рт. ст.
На 2-е сутки с момента поступления, несмотря на интенсивную терапию, состояние ухудшилось: появилась резкая заторможенность, артериальное давление повысилось до 190/110 мм рт. ст., РсO2 135 мм рт. ст. Произведена трахеостомия, начата ИВЛ. Через несколько часов начало восстанавливаться сознание, артериальное давление снизилось до 140/80 мм рт.ст., РсO2 68 мм рт.ст. В течение ближайших 5 сут состояние постепенно значительно улучшилось. РсO2 снизилось до 34-47 мм рт. ст. Fi0 удалось уменьшить с 1,0 до 0,4. На
е сутки впервые произведено пробное отключение респиратора. Через 20 мин больной стал жаловаться на ощущение нехватки воздуха, пульс участился с 76 до 108 в минуту, артериальное давление повысилось со 140/70 до 165/100 мм рт. ст. ИВЛ возобновили и повторили попытку на следующий день. Однако через 30 мин снова развилась тахикардия, дыхание участилось до 34 в минуту, Рсо7 снизилось с 39 до 30 мм рт. ст. Начиная с 9-х суток после начала ИВЛ, 3-4 раза в день больному давали дышать самостоятельно в течение 30-40 мин. Только на 20-е сутки периоды самостоятельного дыхания удалось удлинить до 1 1/2-2 ч. Период прекращения ИВЛ занял 26 дней. Больной выписан 16.02.75 г.
Это наблюдение еще раз показывает, что прекращение ИВЛ - сложный процесс, требующий от врача и среднего медперсонала терпения и исключительного внимания к больному. Мы считаем необходимым напомнить об этом, потому что к моменту прекращения ИВЛ состояние больного значительно улучшается по сравнению с моментом начала ИВЛ. Легко может возникнуть неоправданная уверенность в том, что ничего не случится. Однако это так: ухудшение в период прекращения ИВЛ может свести на нет многодневные усилия всего коллектива и вызвать ряд опасных для жизни больного осложнений.

Содержание

При нарушении дыхания у больного проводится искусственная вентиляция легких или ИВЛ. Ее применяют для жизнеобеспечения, когда пациент не может самостоятельно дышать или когда лежит на операционном столе под анестезией, которая вызывает нехватку кислорода. Выделяют несколько видов ИВЛ – от простой ручной до аппаратной. С первой может справиться практически любой человек, вторая – требует понимания устройства и правил применения медицинского оборудования­

Что такое искусственная вентиляция легких

В медицине под ИВЛ понимают искусственное вдувание воздуха в легкие с целью обеспечения газообмена между окружающей средой и альвеолами. Применяться искусственная вентиляция может в качестве меры реанимации, когда у человека серьезные нарушения самостоятельного дыхания, или в качестве средства для защиты от нехватки кислорода. Последнее состояние возникает при анестезии или заболеваниях спонтанного характера.

Формами искусственной вентиляции являются аппаратная и прямая. Первая использует газовую смесь для дыхания, которая закачивается в легкие аппаратом через интубационную трубку. Прямая подразумевает ритмичные сжимания и разжимания легких для обеспечения пассивного вдоха-выдоха без использования аппарата. Если применяется «электрическое легкое», мышцы стимулируются импульсом.

Показания для ИВЛ

Для проведения искусственной вентиляции и поддержания нормального функционирования легких существуют показания:

• внезапное прекращение кровообращения;
• механическая асфиксия дыхания;
• травмы грудной клетки, мозга;
• острое отравление;
• резкое снижение артериального давления;
• кардиогенный шок;
• астматический приступ.

После операции

Интубационную трубку аппарата искусственной вентиляции вставляют в легкие пациента в операционной или после доставки из нее в отделение интенсивной терапии или палату наблюдения за состоянием больного после наркоза. Целями и задачами необходимости ИВЛ после операции считаются:

• исключение откашливания мокроты и секрета из легких, что снижает частоту инфекционных осложнений;
• уменьшение потребности в поддержке сердечно-сосудистой системы, снижение риска нижнего глубокого венозного тромбоза;
• создание условий для питания через трубку для снижения частоты расстройства ЖКТ и возвращения нормальной перистальтики;
• снижение отрицательного влияния на скелетную мускулатуру после длительного действия анестетиков;
• быстрая нормализация психических функций, нормализация состояния сна и бодрствований.

При пневмонии

Если у больного возникает тяжелая пневмония, это быстро приводит к развитию острой дыхательной недостаточности. Показаниями применения искусственной вентиляции при этой болезни считаются:

• нарушения сознания и психики;
• снижение артериального давления до критического уровня;
• прерывистое дыхание более 40 раз в минуту.

Проводится искусственная вентиляция на ранних стадиях развития заболевания, чтобы увеличить эффективность работы и снизить риск летального исхода. ИВЛ длится 10-14 суток, через 3-4 часа после ввода трубки делают трахеостомию. Если пневмония носит массивный характер, ее проводят с положительным давлением к концу выдоха (ПДКВ) для лучшего распределения легких и уменьшения венозного шунтирования. Вместе с вмешательством ИВЛ проводится интенсивная терапия антибиотиками.

При инсульте

Подключение ИВЛ при лечении инсульта считается реабилитационной мерой для больного и назначается при показаниях:

• внутреннее кровотечение;
• поражение легких;
• патология в области дыхательной функции;
• кома.

При ишемическом или геморрагическом приступе наблюдается затрудненное дыхание, которое восстанавливается аппаратом ИВЛ с целью нормализации утраченных функций мозга и обеспечения клеток достаточным количеством кислорода. Ставят искусственные легкие при инсульте на срок до двух недель. За это время проходит изменение острого периода заболевания, снижается отечность мозга. Избавиться от ИВЛ нужно по возможности, как можно раньше.

Виды ИВЛ

Современные методы искусственной вентиляции разделяют на две условные группы. Простые применяются в экстренных случаях, а аппаратные – в условиях стационара. Первые допустимо использовать при отсутствии у человека самостоятельного дыхания, у него острое развитие нарушения ритма дыхания или патологический режим. К простым методикам относят:

1. Изо рта в рот или изо рта в нос – голову пострадавшего запрокидывают назад до максимального уровня, открывают вход в гортань, смещают корень языка. Проводящий процедуру становится сбоку, рукой сжимает крылья носа больного, отклоняя голову назад, другой рукой держит рот. Глубоко вдохнув, спасатель плотно прижимает губы ко рту или носу больного и резко энергично выдыхает. Больной должен выдохнуть за счет эластичности легких и грудины. Одновременно проводят массаж сердца.
2. Использование S-образного воздуховода или мешка Рубена . До применения у больного нужно очистить дыхательные пути, после чего плотным образом прижать маску.

Режимы ИВЛ в реанимации

Аппарат искусственного дыхания применяется в реанимации и относится к механическому методу ИВЛ. Он состоит из респиратора и интубационной трубки или трахеостомической канюли. Для взрослого и ребенка применяют разные аппараты, отличающиеся размером вводимого устройства и настраиваемой частотой дыхания. Аппаратная ИВЛ проводится в высокочастотном режиме (более 60 циклов в минуту) с целью уменьшения дыхательного объема, снижения давления в легких, адаптации больного к респиратору и облегчения притока крови к сердцу.

Методы

Высокочастотная искусственная вентиляция делится на три способа, применяемые современными врачами:

• объемная – характеризуется частотой дыхания 80-100 в минуту;
• осцилляционная – 600-3600 в минуту с вибрацией непрерывного или прерывистого потока;
• струйная – 100-300 в минуту, является самой популярной, при ней в дыхательные пути с помощью иглы или тонкого катетера вдувается кислород или смесь газов под давлением, другие варианты проведения – интубационная трубка, трахеостома, катетер через нос или кожу.

Помимо рассмотренных способов, отличающихся по частоте дыхания, выделяют режимы ИВЛ по типу используемого аппарата:

1. Автоматический – дыхание пациента полностью подавлено фармакологическими препаратами. Больной полностью дышит при помощи компрессии.
2. Вспомогательный – дыхание человека сохраняется, а подачу газа осуществляют при попытке сделать вдох.
3. Периодический принудительный – используется при переводе от ИВЛ к самостоятельному дыханию. Постепенное уменьшение частоты искусственных вдохов заставляет пациента дышать самому.
4. С ПДКВ – при нем внутрилегочное давление остается положительным по отношению к атмосферному. Это позволяет лучше распределять воздух в легких, устранять отеки.
5. Электростимуляция диафрагмы – проводится через наружные игольчатые электроды, которые раздражают нервы на диафрагме и заставляют ее ритмично сокращаться.

Аппарат ИВЛ

В режиме реанимации или постоперационной палате используется аппарат искусственной вентиляции легких. Это медицинское оборудование нужно для подачи газовой смеси из кислорода и сухого воздуха в легкие. Используется принудительный режим с целью насыщения клеток и крови кислородом и удаления из организма углекислого газа. Сколько разновидностей аппаратов ИВЛ:

• по виду применяемого оборудования – интубационная трубка, маска;
• по применяемому алгоритму работы – ручной, механический, с нейроконтролируемой вентиляцией легких;
• по возрасту – для детей, взрослых, новорожденных;
• по приводу – пневмомеханический, электронный, ручной;
• по назначению – общего, специального;
• по применяемой сфере – отделение интенсивной терапии, реанимации, послеоперационное отделение, анестезиологии, новорожденных.

Техника проведения искусственной вентиляции легких

Для выполнения искусственной вентиляции врачи используют аппараты ИВЛ. После осмотра больного доктор устанавливает частоту и глубину вдохов, подбирает газовую смесь. Газы для постоянного дыхания подаются через шланг, связанный с интубационной трубкой, аппарат регулирует и держит под контролем состав смеси. Если используется маска, закрывающая нос и рот, аппарат снабжается сигнализационной системой, оповещающей о нарушении процесса дыхания. При длительной вентиляции интубационная трубка вставляется в отверстие через переднюю стенку трахеи.

Проблемы в ходе искусственной вентиляции легких

После установки аппарата искусственной вентиляции и в ходе его функционирования могут возникнуть проблемы:

1. Наличие борьбы пациента с аппаратом ИВЛ . Для исправления устраняют гипоксию, проверяют положение вставленной эндотрахеальной трубки и саму аппаратуру.
2. Десинхронизация с респиратором . Приводит к падению дыхательного объема, неадекватной вентиляции. Причинами считаются кашель, задержка дыхания, патологии легких, спазмы в бронхах, неправильно установленный аппарат.
3. Высокое давление в дыхательных путях . Причинами становятся: нарушение целостности трубки, бронхоспазмы, отек легких, гипоксия.

Отлучение от искусственной вентиляции легких

Применение ИВЛ может сопровождаться травмами из-за повышенного давления, пневмонии, снижения работы сердца и прочих осложнений. Поэтому важно прекратить искусственную вентиляцию как можно быстрее с учетом клинической ситуации. Показанием для отлучения является положительная динамика выздоровления с показателями:

• восстановление дыхания с частотой менее 35 в минуту;
• минутная вентиляция сократилась до 10 мл/кг или меньше;
• у пациента нет повышенной температуры или инфекции, апноэ;
• показатели крови стабильны.

Перед отлучением от респиратора проверяют остатки мышечной блокады, сокращают до минимума дозу успокаивающих препаратов. Выделяют следующие режимы отлучения от искусственной вентиляции:

• тест на спонтанное дыхание – временное отключение аппарата;
• синхронизация с собственной попыткой вдоха;
• поддержка давления – аппарат подхватывает все попытки вдоха.

Если у больного наблюдаются следующие признаки, его невозможно отключить от искусственной вентиляции:

• беспокойство;
• хронические боли;
• судороги;
• одышка;
• снижение дыхательного объема;
• тахикардия;
• повышенное давление.

Последствия

После использования аппарата ИВЛ или другого метода искусственной вентиляции не исключены побочные эффекты:

• бронхиты, пролежни слизистой бронхов, ;
• пневмония, кровотечения;
• снижение давления;
• внезапная остановка сердца;
• мочекаменная болезнь (на фото);
• психические нарушения;
• отек легких.

Осложнения

Не исключены и опасные осложнения ИВЛ во время применения специального аппарата или длительной терапии при помощи него:

• ухудшение состояния больного;
• потеря самостоятельного дыхания;
• пневмоторакс – скопление жидкости и воздуха в плевральной полости;
• сдавливание легких;
• соскальзывание трубки в бронхи с образованием раны.

Видео

Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Если у человека в силу каких-то обстоятельств нарушено дыхание, то ему проводится искусственная вентиляция лёгких . Такая техника используется, когда больной не может сам дышать, а также во время проведения хирургического вмешательства. В этом случае из-за анестезии нарушается поступление кислорода в организм. ИВЛ может быть как простой ручной, так и аппаратной. Первая доступна почти каждому человеку, а для проведения второй необходимы знания устройства медицинских приборов.

Механизм ИВЛ

Искусственная вентиляция лёгких подразумевает принудительное вдувание газовой смеси в лёгкие, для нормализации газообмена внешней средой и альвеолами. Такая техника может применяться при реанимационных мероприятиях, когда у пациента нарушено самостоятельное дыхание, и для защиты организма от недостаточности кислорода. Последние случаи нередко бывают при проведении анестезии или же при спонтанных, острых патологиях.

ИВЛ может быть аппаратной и прямой . В первом случае для вдыхания применяется специальная газовая смесь, которую вдувают в лёгкие принудительно через интубационнную трубочку. При прямой вентиляции больному делают непрямой массаж лёгких, за счёт чего они сжимаются и разжимаются. Помимо этого применяется так называемое «электрическое лёгкое» в этом случае вдохи и выдохи стимулируются электрическим импульсом.

Разновидности ИВЛ

Есть две техники проведения искусственной вентиляции. Простую проводят в экстренных ситуациях, а аппаратная может проводиться только в больнице, в отделении реанимации. Простые методики может освоить практически каждый человек, для проведения таких манипуляцией не требуется специальных медицинских знаний. К простым способам проведения ИВЛ относятся:

• Вдувание воздуха в рот или в нос. Больного удобно укладывают и голову максимально запрокидывают назад. В таком положении гортань максимально открывается и основание языка не препятствует прохождению воздуха. Человек, который оказывает помощь, становится рядом с больным, прикрывает ему нос пальцами и, плотно прижав губы к губам больного, начинает активно вдувать воздух. Одновременно с этим почти всегда делают непрямой массаж сердца. Человек выдыхает благодаря эластичности тканей лёгких и грудины;
• Может быть использован специальный воздуховод или же мешок Рубена. Для начала дыхательный тракт больного хорошо очищают, затем плотно прикладывают маску.

Отделение искусственной вентиляции лёгких рассчитано на оказание помощи больным, у которых нарушено самостоятельное дыхание. В отделении используются специальные аппараты, к которым подключают пациентов. Такие аппараты состоят из особого респиратора и интубационной трубочки, в некоторых случаях используется трахеостомическая канюля.

Для взрослых и детей используют различные аппараты искусственного дыхания. Тут отличаются параметры характеристики устройства и частота дыхания. Аппаратную вентиляцию всегда проводят в особом высокочастотном режиме, за одну минуту выходит больше 60 циклов. Это необходимо для уменьшения объёма лёгких, понижения давления в органах дыхания и улучшения притока крови к лёгким.

Простую вентиляцию лёгких делают в том случае, если состояние больного тяжёлое и нет времени ждать скорую помощь.

Показания

Методики искусственной вентиляции лёгких применяются в тех случаях, когда состояние людей тяжёлое и самостоятельное дыхание затруднено или отсутствует вовсе. Основными показаниями к выполнению ИВЛ являются:

• Спонтанное прекращение кровообращения;
• Асфиксия;
• Тяжёлые травмы головы и грудины;
• Тяжёлое отравление;
• Значительное понижение артериального давления;
• Приступ астмы;
• Кардиогенный шок;
• Продолжительная операция.

Чаще всего к проведению вентиляции прибегают при продолжительных хирургических операциях. В этом случае через аппарат в организм человека попадает не только кислород, но и специальные газы, которые нужны для поддержания анестезии и обеспечения некоторых функция органов. К ИВЛ прибегают во всех случаях, когда нарушается работа лёгких. Нередко это происходит при пневмонии, тяжёлых патологиях сердца и головы, а также в результате несчастного случая.

Если у больного повреждён отдел мозга, который регулирует дыхание и кровообращение, то искусственная вентиляция может быть достаточно продолжительной.

Особенности проведения после операции

Искусственную вентиляцию лёгких после операции могут начать проводить ещё в операционном отделении или же в отделении интенсивной терапии. Основными целями ИВЛ после операции являются:

• Исключение откашливания больным слизи из лёгких, что уменьшает вероятность осложнений;
• Снижает необходимость поддержания сердечно-сосудистой системы и уменьшает вероятность развития нижнего венозного тромбоза;
• Помогает создать оптимальные условия для питания больного через трубочку. Это позволяет снизить вероятность расстройства пищеварительных органов и улучшает перистальтику;
• Уменьшает отрицательное воздействие на мускулатуру скелета, что особенно актуально после продолжительной анестезии.

Искусственная вентиляция помогает нормализовать периоды сна и бодрствования, а также нормализует некоторые психические функции.

Аппараты искусственной вентиляции лёгких применяются в операционных, реанимации и отделении интенсивной терапии. Кроме этого, такими аппаратами оборудованы некоторые автомобили скорой помощи.

Особенности проведения при воспалении лёгких

Последствием тяжело протекающей пневмонии может стать острая дыхательная недостаточность. Основными показаниями к подключению больного пневмонией к аппарату ИВЛ являются такие состояния:

• Заметные нарушения сознания и иногда психики;
• Понижение артериального давления до опасных отметок;
• Дыхание нестабильное, больше 40 циклов за минуту.

Проводят искусственную вентиляцию на начальных стадиях болезни. Это позволяет снизить вероятность летального исхода. Продолжительность её проведения может составлять от 10 до 14 суток. Спустя 3 часа после ввода интубационной трубочки в лёгкие, больному проводят трахеостомию. Если пневмония протекает очень тяжело, то к концу вдоха делают давление положительным. Это помогает лучше расправить лёгочную ткань и снижает венозное шунтирование.

Одновременно с ИВЛ при воспалении лёгких всегда проводят антибактериальную терапию.

Особенности проведения при инсульте

При инсульте ИВЛ может быть проведена в качестве реабилитационного мероприятия. Такая процедура назначается при следующих показаниях:

• При поражении лёгочной ткани;
• При подозрении на внутреннее кровотечение;
• При разных патологиях дыхательных органов;
• Если пациент находится в коматозном состоянии.

Если у больного наблюдается приступ, то дыхание сильно затрудненно. В том случае аппарат ИВЛ помогает восстановить клеточки мозга и обеспечивает организм достаточным объёмом кислорода. При инсульте искусственное вентилирование лёгких может продолжаться до 2 недель. За этот период обычно острая фаза болезни проходит, и отёчность головного мозга уменьшается. Затягивать ИВЛ нельзя, больного отключают от аппарата при первой возможности.

Методики

Высокочастотную вентиляцию лёгких можно проводить тремя способами. Врач определяет целесообразность проведения той или иной методики в зависимости от состояния пациента:

1. Объёмная. В этом случае частота дыхания больного составляет 80-100 циклов за минуту.
2. Осцилляционная. Более 600 циклов за минуту. При этом чередуется прерывный и непрерывный поток.
3. Струйная. Не больше 300 за минуту. Эта методика является наиболее распространённой. В этом случае в дыхательный тракт вдувается чистый кислород или особая смесь газов через тоненькую трубочку. Может быть использована интубационная трубочка или трахеостома.

Помимо этого разделяют методы проведения ИВЛ по виду применяемого аппарата.

• Автоматический. При этом методе дыхание пациента осуществляется за счёт лекарственных препаратов. Больной дышит только за счёт компрессии;
• Вспомогательный. Здесь дыхание сохранено, а подача кислорода или смеси газов производится на вдохе;
• Периодический принудительный. Эта методика применяется при переходе от ИВЛ к естественному дыханию. Со временем снижается частота искусственных вдохов, благодаря чему человек начинает дышать самостоятельно;
• С ПДКВ (положительным давлением к концу выдоха). В этом случае лёгочное давление остаётся положительным, по отношению к внешнему. За счёт этого кислород в лёгких лучше распределяется, и уменьшаются отёки;
• Электростимуляция. Здесь при помощи маленьких электродов раздражаются нервы на диафрагме, за счёт чего она активно сокращается.

Какой метод использовать в том или ином случае определяет врач реаниматолог или анестезиолог. Иногда один вид ИВЛ замещают со временем другим.

Газовую смесь для вдыхания подбирает специалист. Аппарат ИВЛ снабжён системой сигнализации, которая оповещает о нарушении дыхательного процесса.

Какие проблемы возникают

Во время проведения аппаратной ИВЛ может возникнуть ряд проблем.

• Борьба больного с аппаратом. В этом случае устраняют гипоксию, поправляют все трубочки и проверяют работу аппарата;
• Несинхронное дыхание с аспиратором. Это приводит к понижению дыхательного объёма и плохой вентиляции. Причиной этого может быть бронхоспазм, задержка дыхания или некорректно установленный аппарат;
• Повышенное давление в органах дыхания. Возникает из-за отёка лёгочной ткани, гипоксии и нарушении строения трубочки.

За больным, подключённым к аппарату ИВЛ должен быть постоянный контроль . При нарушении дыхания трубочки поправляют, и аппарат настраивают на нужную частоту.

Негативные последствия

После выполнения искусственной вентиляции лёгких может возникнуть ряд негативных последствий.

• Бронхиты, свищи, а также небольшие пролежни в слизистой бронхов;
• Воспаление лёгких, нередко с лёгочным кровотечением;
• Понижение давления и спонтанная остановка сердца;
• Отёк лёгочной ткани;
• Нарушение мочеиспускания;
• Нарушения психического характера.

При проведении ИВЛ нередко состояние больного несколько ухудшается. Может возникнуть пневмоторакс или сдавливание лёгких. Помимо этого, вставленная трубочка может соскользнуть в бронхи и повредить их.

Искусственную вентиляцию лёгких делают по жизненным показаниям. Эта манипуляция показана при травмах головы и грудной клетки, а также при инсульте. Основным показанием являются продолжительные операции, при которых нарушается поступление кислорода в организм.