Наследственные гепатозы у детей. Наследственные пигментные гепатозы. Это может вам пригодиться

Пигментные гепатозы или доброкачественные

гипербилирубинемии - заболевания, связанные с нарушением билирубина наследственного характера, прявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без значимого нарушения структуры и функции печени и явных симптомов гемолиза и холестаза.

Заболевание впервые описано в 1901г. A. Gilbert, P. Lereboullet. Ониописали желтуху интермиттирующего характера у молодых людей, безпризнаков гемолиза, обтурации желчных путей, поражения печени, назвалиее «простой семейной холемией».

Термин "хронический доброкачественный пигментный гепатоз"предложен в 1975г. А.Ф. Блюгером, Э.З. Крупниковой. Он явился сборнымтерминов обозначения группы желтух.

В 1952г. описана врожденная хроническая негемолитическая желтуха уноворожденных, при которой у них повышается уровень непрямогобилирубина. Это синдром Криглера-Найяра.

Описаны случаи появления желтух с гипербилирубинемией спревалированием непрямого билирубина, выявившиеся после перенесенноговирусного гепатита. Это формы синдрома Жильбера впервые прявившиесяпосле вирусного гепатита, который как бы стимулировал скрытое течениезаболевания.

В 1954г. описана особая форма гипербилирубинемиии, отличающаясяособенно высокой билирубинемией, причем прямой фракции - синдромДабина-Джонсона.

В 1948г. А.В. Rotor, L. Manahon, A. Forentin описали еще один вариантсемейной гипербилирубинемии с прямой фракцией.

Все пигментные гепатозы имеют семейный характер и обусловленынедостаточностью ферментов, ответственных за клиренс, конъюгацию илиэкскрецию билирубина, при сохранении или близкому к нормегистологическому строению печени.

Основные заболевания - синдром Жильбера, Криглера-Найяра,Дабина-Джонсона, Ротора.

Синдром Жильбера. Это заболевание возникает из-за генетически обус ловленного снижения клиренса и конъюгации билирубина. В основе - не достаток глюкуронилтрансферазы.

Наблюдается у 1-5% населения, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Заболевание обнаруживается в юношеском возрасте, продолжается втечение многих лет, обычно всю жизнь. Возраст больных в основном 20-30 Соотношение мужчин и женщин 10:1.

По данным С.Д. Подымовой (1993) среди пациентов часто встр ечаются инженеры, студенты-медики и врачи.

Желтуха чаще проявляется иктеричностью склер, желтушность коживстречается изредка. Характерна матово-желтушная кожа, особенно лица,Иногда частичное окрашивание носогубного треугольника, ладоней, стоп,подмышечных областей. Нередко сохраняется обычный цвет кожи приналичием гипербилирубинемии.

По описанию Жильбера характерна триада: печеночная маска (пигментация лица), ксантеплазма век, желтушность кожи, что другие авторы не считают постоянным. Отмечают крапивницу, повышенную чув ствительность к холоду, «гусиную кожу».

Впервые желтушность выявляется в детском или юношеском возрасте,чаще перемежающаяся. Желтушность склер и кожи могут возникать из-занеовного или физического перенапряжения, простудных заболеваний,нарушений диеты, приема алкоголя, после различных операций, у 1/3

больных - при обострении инфекции в желчных путях, непереносимостилекарств.

Симптоматика: Боли или чувство тяжести в правом подреберьехарактерны, особенно при обострении.

Диспепсические расстройства в виде тошноты, отрыжки, отсутствияаппетита, нарушения стула (запоры или поносы), метеоризм.

Астеновегетативные нарушения: быстрая утомляемость, слабость,головокружения, плохой сон, неприятные ощущения в области сердца,депрессия, нарушения концентрации внимания, потливость отмечаетсянаиболее часто, иногда постоянно. У 9% больных заболевание протекает бессимптомно и выявляется только при медицинском обследовании.

У 1/4 больных увеличена печень, чаще на 1-2 см, реже на 3-4 см, печеньмягкая, безболезненная.

У 27% инфекция в желчных путях.

При внутривенной холецистографии, УЗИ у ряда длительно страдающих (20-25 лет) выявляются множественные камни при хорошей сократительной функции желчного пузыря.

Лабораторные данные. У трети больных наряду с гипербилирубинемией полиэритроцитемия и полиглобулия (гемоглобин свыше 160 г/л), нередко в сочетании с гиперацидностью желудочного сока.

Гипербилирубинемия умеренная (до 100 мкмоль/л) за счет только непрямого билирубина или со значительным преобладанием его.

Показатели осадочных белковых проб, протромбин - нормальные.

Билирубинурия отсутствует.

Может быть преходящее, до субнормальных цифр повышение АЛТ иACT, орнитинкарбамилтрансферазы, ЛДГ-5, что не имеет диагностическогозначения.

Морфологическое исследование. Поражений гепатоцитов нетГистологическое строение не нарушено. Нередко по ходу желчных

капилляров, особенно в центре долек, изредка в печеночных клеткахотмечаются накопления пылевидного золотистого или коричневогопигмента. В тоже время цвет и форма печени обычные. Гистохимически этохромолипоид - липофусцин.

Постгепатитная гипербилирубинемия - синдром Жильбера,выявленный после перенесенного ОВГ. У большинства больныхбирубинемия возрастает в конце желтушного периода или в периодереконвалесценции, у других билирубин вновь повышается через несколько недель или месяцев после его нормализации, что ошибочно может бытьпринято за рецидив ВГ.

В пунктатах печени изменения, которые могут быть связаны сперенесенным ВГ, типа легкого перипортального фиброза.Прогноз благоприятный.

Лечение. Режим облегченный. Должны быть исключены значительныефизические и психические нагрузки. Следует исключить алкоголь, огра ничитъ употребление лекарств, инсоляцию.

При отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта, в периодыремиссии допустим стол № 15, но с исключением жирных сортов мяса, консе рвированных продуктов. При сопутствующей патологии желчныхпутей-стол № 5.

Назначают витаминотерапию (витамины группы В) 1-2 раза в год,курсами по 20 дней парентерально.

При инфекции в желчном пузыре - желчегонные препараты,доуденальные зондирования, короткие курсы антибиотиков широкогоспектра действия.

При сопутствующем хроническом тонзиллите показана и эффективнасанация миндалин.

При обострении назначают фенобарбитал или зиксорин по 30-180 мг всутки в течение 2-4 недель. Эти препараты повышают синтезкуронилтрансферазы.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2005

Пигментные гепатозы – это группа наследственно обусловленных заболеваний. Причина пигментных гепатозов – дефект одного из ферментов, участующих во внутрипеченочном обмене билирубина. В результате этого нарушается один из процессов переработки билирубина и возникает желтуха. К наследственным пигментным гепатозам относятся:

• синдром Жильбера
• синдром Криглера-Найяра
• синдром Дабин-Джонсона
• синдром Ротора.

Синдром Жильбера. Это наследственно обусловленная недостаточность фермента глюкоронилтрансферазы. В отсутствие этого фермента не происходит соединения билирубина с глюкуроновой кислотой. Билирубин из крови не захватывается и не выводится. В крови повышается количество билирубина и появляется желтуха. При исследовании ткани печени под микроскопом обнаруживается отложение в клетках печени вещества золотисто-коричневого цвета, ожирение печеночных клеток, развитие соединительной ткани. Частота встречаемости синдрома Жильбера от 1 до 4%. Он встречается у мужчин приблизительно в 10 раз чаще, чем у женщин. Первые проявления болезни возникают в 10-25 лет.

Болезнь протекает всю жизнь, с периодами обострения и ремиссии. У некоторых больных развивается хронический гепатит. Пациенты жалуются на пожелтение кожи, тупые боли и тяжесть в правом подреберье, тошноту, привкус горького во рту, отрыжку. Аппетит обычно снижен. Часто возникают нарушения стула, метеоризм. Этому сопутствуют головные боли, ухудшение сна, утомляемость, головокружение. Все эти жалобы усиливаются под воздействием физической нагрузки, стрессов, инфекционных заболеваний.

Желтуха может быть постоянной или усиливаться после воздействия провоцирующих факторов. Выраженность желтухи от легкого пожелтения склер у одних пациентов, до диффузного окрашивания всех кожных покровов. Изредка желтуха может отсутствовать совсем. В биохимическом анализе крови обнаруживается повышенное количество билирубина, другие показатели обычно остаются в норме. Окончательно диагноз устанавливают при биопсии печени.

Синдром Криглера-Найяра. При этом наследственном синдроме в гепатоцитах полностью отсутствует фермент глюкоронилтрансфераза и печень не способна перерабатывать билирубин. В крови пациента резко повышается количество билирубина, не связанного с глюкуроновой кислотой.

Существует два типа этого синдрома. При первом типе течение болезни достаточно тяжелое. Повышение билирубина в крови появляется сразу после рождения ребенка. Желтуха очень интенсивная. Большое количество билирубина оказывает токсическое действие на нервную систему: появляются судороги, нарушения тонуса мышц, нистагм. В дальнейшем ребенок отстает в психическом и физическом развитии.

Второй тип синдрома Криглера-Найяра протекает более доброкачественно, содержание билирубина в крови не такое высокое, токсическое действие на центральную нервную систему выражено слабо.

Синдром Дабина-Джонсона. Этот синдром обусловлен нарушением выделения билирубина из печеночных клеток. Билирубин, соединенный с глюкуроновой кислотой не попадает в желчь, а возвращается в кровь пациента. При микроскопическом исследовании печени обнаруживают отложение пигментного вещества темнокоричневого цвета на участках клеток печени, которые прилежат к желчным протокам. Состав этого вещества пока неизвестен. Чаще заболевают мужчины. Первые проявления болезни возникают в молодом возрасте.

Появляется слабовыраженная желтуха. Пациента беспокоят жалобы на слабость, утомляемость, тошноту, реже бывают боли в животе, зуд кожи. В крови обнаруживается повышенное количество билирубина, цвет мочи темный. При сцинтиграфии печени выявляют нарушение ее выделительной функции. Течение болезни благоприятное, но хроническое. Обострения болезни возникают при физическом напряжении, психоэмоциональных стрессах, воздействии алкоголя.

Синдром Ротора. Синдром Ротора или хроническая семейная негемолитическая желтуха – наследственное заболевание. Причина его та же, что и синдрома Дабина-Джонсона, но все проявления заболевания выражены меньше. Желтуха выражена слабо. Повышение билирубина в крови менее значительно. Моча темная. Пациенты могут не предъявлять жалоб. Заболевание течет хронически, много лет, существенно не нарушая жизнь пациента.

Гепатозы - поражения печени дистрофического характера , проявляющиеся нарушением внутрипеченочного обмена билирубина и хронической или перемежающейся желтухой. Различают наследственные пигментные гепатозы и приобретенные гепатозы.

Гепатозы наследственные пигментны е- поражения печени дистрофического характера, развивающиеся на почве генетически обусловленных энзимопатий, проявляющиеся нарушением внутрипеченочного обмена билирубина и хронической или перемежающейся .

Приобретенные гепатозы - общее название болезней печени, характеризующихся дистрофическими изменениями ее ткани без выраженных структурных изменений.

Этиология и патогенез

Гепатозы наследственные пигментные

Возникновение врожденных функциональных негемолитических гипербилирубинемий обусловлено нарушением одного из этапов перемещения билирубина из крови в клетки печени, связывания его с глижуроновой кислотой и последующего выделения в желчь вследствие генетически детерминированного дефицита соответствующих ферментов.

В настоящее время различают 3 типа врожденных функциональных негемолитических гипербилирубинемий.

В основе врожденной негемолитической желтухи I типа (синдром Криглера-Найяра) лежит полное отсутствие в клетках печени (гепатоцитах) фермента, отвечающего за связывание билирубина.

В связи с этим в крови резко повышается содержание свободного (неконъюгированного) билирубина, который оказывает токсическое действие на центральную нервную систему, поражаются подкорковые узлы (ядерная желтуха). Обнаруживаются также значительные дистрофические изменения в миокарде, скелетных мышцах и других органах как проявление токсического воздействия билирубина.

При врожденной негемолитической желтухе II типа (синдром Ариаса) фермент, связывающий билирубин, видимо, существует, хотя имеющимися в настоящее время методами не определяется.

Процесс развития синдрома Жильбера недостаточно ясен, большинство авторов считают, что повышенное содержание билирубина в крови возникает в результате нарушений ферментных реакций, обеспечивающих проникновение молекул билирубина в печеночную клетку и их перемещение до внутриклеточных структур, где происходит соединение билирубина с глюкуроновой кислотой.

Отмечено, что нередко синдром Жильбера сочетается с гемолитическим синдромом, у некоторых больных выявлено умеренное снижение содержания связывающего фермента в клетках печени.

В основе синдрома Дабина-Джонсона (семейной хронической идиопатической желтухи с неидентифицированным пигментом в печеночных клетках) лежит врожденный дефект нарушения выделительной функции клеток печени. При этом нарушается выделение билирубина из клеток печени, развивается повышенное содержание билирубина крови. Наряду с дефектом выделения билирубина отмечается нарушение выделения контрастных веществ, используемых при исследовании. Выделение желчных кислот не нарушается.

Процесс развития синдрома Дабина- Джонсона недостаточно изучен. По-видимому, основное значение имеет дефект ферментных систем, транспортирующих свободный билирубин из клеток печени в желчь.

Процесс развития синдрома Ротора аналогичен развитию синдрома Дабина-Джонсона, но дефект выделения билирубина выражен меньше.

Гепатозы приобретенные

Различают острые и хронические приобретенные гепатозы. Острый гепатоз (острая токсическая дистрофия печени) развивается при токсических поражениях печени - тяжелых отравлениях фосфором, мышьяком, большими дозами алкоголя, некоторыми лекарствами (при бесконтрольном применении тетрациклина, экстракта папоротника мужского и др.), несъедобными грибами. Иногда острой дистрофией осложняются (в основном вызванный ) и сепсис.

Хронический гепатоз чаще всего является следствием алкоголизма. Его причиной могут быть также эндокринный и внешний (несбалансированное питание) дефицит белка и витаминов, хронические интоксикации четыреххлористым углеродом, фосфорорганическими соединениями, этанолом, другими ядовитыми веществами, обладающими токсическим действием на печень. Различные нарушения обмена веществ, в том числе , тиреотоксикоз и др., обычно сопровождаются нарушениями обменных процессов и в печени. Процесс развития поражения печени в этих случаях в основном сводится к нарушению обмена жиров и их образования в клетках печени (отсюда и название - «гепатоз жировой»).

Некоторые внешние вещества, в том числе лекарственные средства (аминазин, аналоги тестостерона, гестагены), при длительном неконтролируемом применении могут вызвать развитие особой формы поражения печени - холестатический гепатоз . Поражение печени в этих случаях сводится к нарушению обмена, преимущественно холестерина и желчных кислот в клетках печени, нарушению желчеобразования и оттока желчи по внутридольковым канальцам. В прогрессировании дистрофических и некробиотических изменений имеет значение не только непосредственное действие повреждающего начала на печеночную клетку, но и токсико-аллергический фактор.

Смотрите также

• Гепатозы. Патанатомия Гепатозы наследственные пигментные При исследовании биоптатов печени, при синдроме Криглера-Найяра, как правило, морфологических изменений не обнаруживается, иногда бывают небольшой жировой гепатоз и незначительный перипортальный фиброз. Макроскопически печень при синдроме...
• Гепатозы. Диагностика и дифдиагностика Гепатозы наследственные пигментные В типичных случаях диагноз устанавливают на основании жалоб больного на постоянную или перемежающуюся желтуху, как правило, незначительную, отмечаемую нередко с детства или впервые возникшую в подростковом или юношеском...
• Гепатозы. Лечение и профилактика Гепатозы наследственные пигментные Терапия врожденных функциональных гипербилирубинемий пока неэффективна. Больных с наследственными гепатозами следует предупредить о необходимости полностью исключить из употребления алкогольные напитки, придерживаться разумной...
• Диагностика и дифдиагностика Лабораторные исследования крови обычно выявляют снижение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и повышение СОЭ. Особенно тяжелые анемии наблюдаются после кровотечений. В редких случаях развивается мегалобластическая анемия вследствие дефицита витамина...
• Гепатозы. Клиническая картина Гепатозы наследственные пигментные Обычно наследственные пигментные гепатозы протекают вполне доброкачественно, как правило, почти не сказываясь на общем самочувствии и трудоспособности больных, и не являются причиной преждевременной смерти больных (за исключением...

Наследственные пигментные гепатозы

Наследственные пигментные гепатозы – группа заболеваний с доброкачественным течением, связанных с нарушением внутрипеченочного обмена билирубина. Гепатозы протекают без выраженных изменений структуры и функций печени, но характеризуются наличием постоянной или периодически возникающей желтухи. Наследственные гепатозы представлены синдромами Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона, Ротора. При первых двух гепатозах в крови увеличивается свободный билирубин, при последних – нарушается выделение связанного билирубина в желчные протоки, и он поступает обратно в кровь.

При пигментных гепатозах строение тканей печени практически не изменяется. Отсутствуют признаки воспалительных и атрофических изменений в клетках. Для всех заболеваний характерна желтуха разной степени выраженности.

Синдром Жильбера . Понижены захват и «переработка» билирубина. Наблюдается у 2–5 % населения. Мужчины страдают чаще. Выявляется в детском или юношеском возрасте и продолжается обычно всю жизнь.

Клиника. Основные симптомы – легкая желтушность (иктеричность) склер, в то время как желтушное окрашивание кожи имеется только у отдельных больных. В некоторых случаях наблюдается частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных областей, носогубного треугольника.

Желтушность склер и кожи имеет перемежающийся характер. Возникновению или усилению иктеричности способствуют нервное переутомление (например, во время экзаменационной сессии), сильное физическое напряжение (кросс, занятия со штангой), простудные заболевания, различные операции, повторная рвота, голодание, погрешности в диете, прием алкоголя и некоторых лекарств. Отмечаются тошнота, отрыжка, нарушение стула (запор или понос), метеоризм.

Диагноз. Ведущим является обнаружение повышения содержания билирубина в сыворотке крови, а также проведение пробы с голоданием: после 24-х часового голодания содержание билирубина в сыворотке крови возрастает в 2 и более раз.

Синдром Кригяера-Найяра . Полная или почти полная неспособность печени конъюгировать билирубин вследствие дефицита глюкуронилтрансферазы.

Клиника. Выделяют 2 клинических типа болезни.

I тип – заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Непрямой билирубин превышает норму в 15–50 раз и может приводить к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи). Прогноз неблагоприятный, больные обычно погибают в младенчестве (ребенок редко доживает до 1,5 лет).

II тип – заболевание передается по аутосомно-доминантному типу и сопровождается более слабой желтухой. Активность глюкуронилтрансферазы резко снижена, непрямой билирубин превышает норму в 5-20 раз. Желчь окрашена, в кале выявляется значительное количество уробилиногена. Уменьшение концентрации билирубина сыворотки достигается применением фенобарбитала. Больные доживают до среднего возраста (36–44 года) и более. В отдаленном периоде могут встречаться глухота, хореатетоз и другие неврологические повреждения, но в большинстве случаев клинические последствия отсутствуют.

Синдром Дубина-Джонсона характеризуется: умеренным повышением в крови прямого (связанного) билирубина вследствие нарушения механизмов его транспорта из гепатоцитов в желчь; повышенным выделением с мочой желчных пигментов; отложением в гепатоцитах темно-коричневого или буро-оранжевого липохромного пигмента (устанавливается при пункционной биопсии печени); аутосомно-рецессивным типом наследования. Заболевание семейного характера.

Клиника. Желтуха выявляется в раннем возрасте и имеет различное течение. Иногда со временем она почти не проявляется, чаще наблюдается волнообразное течение, еще чаще с возрастом все явления усиливаются. Сопровождается диспепсическими и вегетативными нарушениями.

Жалобы на повышенную утомляемость, плохой аппетит, боль в правом подреберье.

Выраженность желтухи может варьировать, усиливаясь на фоне инфекционных заболеваний. Во время ремиссии желтуха почти полностью исчезает. Печень не может адекватно экскретировать билирубин и контрастные препараты, поэтому частой находкой является отсутствие тени желчного пузыря при холецистографии. При пункционной биопсии в центре долек определяется коричнево-черный пигмент, который может занимать всю дольку.

Синдром Ротора характеризуется: умеренным повышением в крови прямого (связанного) билирубина, нормальной морфологической структурой печени и визуализацией желчного пузыря при холецистографии, аутосомно-рецессивным типом наследования. Заболевание семейного характера.

Клиника. Проявляется интермиттирующей желтухой. У большинства болезнь протекает бессимптомно. Синдром Ротора во многом похож на синдром Дубина-Джонсона. Однако при синдроме Ротора в гепатоцитах не откладывается пигмент, а в сыворотке билирубинмоноглюкуронид преобладает над билирубиндиглюкуронидом. Содержание копропорфиринов в моче повышается, однако их соотношение не изменяется. При сульфобромофталеиновой пробе нет пика концентрации красителя на 90-й минуте. При синдроме Ротора нарушается не экскреция пигмента, как при синдроме Дубина-Джонсона, а способность печени накапливать различные вещества.

Лечение. Больные с пигментными гепатозами должны соблюдать щадящий режим. Исключается работа, связанная с выраженными физическими и нервными нагрузками. Не рекомендуется смена климата и длительное пребывание на солнце. Следует ограничить прием лекарственных препаратов и исключить употребление алкоголя. Не следует употреблять трудноусвояемые, консервированные, острые продукты и блюда.

Больным с синдромом Жильбера и II типом синдрома Криглера-Найяра назначают фенобарбитал или зиксорин для усиления связывания билирубина. При синдроме Криглера-Найяра I типа проводят внутривенные вливания белковых растворов, обменные переливания крови.

Нередко при синдроме Жильбера обнаруживается инфекция в желчном пузыре и желчевыводящих путях, в отдельных случаях выявляют лямблий. В этих случаях назначают желчегонные препараты и антибактериальную терапию.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Наследственное заболевание - это заболевание, которое передается по наследству, от родителей к детям. См. раздел «Дополнительные объяснения» в начале этой