Внутриматочные синехии: тайный враг женского здоровья . Внутриматочные синехии – распространенная причина бесплодия Синехии матки симптомы

(синдром Ашермана) – внутриматочные спайки, ведущие к полной или частичной облитерации полости матки. При внутриматочных синехиях наблюдается гипоменструальный синдром или аменорея, альгодисменорея, нарушение детородной функции (невынашивание беременности, бесплодие), иногда развивается гематометра. Синдром Ашермана диагностируется с помощью УЗИ, гистероскопии, УЗ-гистеросальпингоскопии, гормональных проб. Лечение заключается в гистероскопическом рассечении синехий, проведении циклической гормонотерапии. Прогноз в отношении последующего деторождения обусловлен выраженностью и распространенность внутриматочных синехий.

Общие сведения

Внутриматочные синехии представляют соединительнотканные сращения, спаивающие между собой стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации. Внутриматочные синехии приводят к расстройству менструальной функции, создают механические препятствия для продвижения сперматозоидов, ухудшают условия для имплантации плодного яйца. Отсюда следуют основные проявления синдрома Ашермана – гипоменорея , вторичная аменорея , самопроизвольные аборты, бесплодие.

Причины образования внутриматочных синехий

В гинекологии развитие внутриматочных синехий связывают с воздействием инфекционных, травматических агентов и нейровисцеральных факторов. Наиболее частой причиной синдрома Ашермана служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности , использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки при маточных кровотечениях или полипах эндометрия, операций на полости матки (миомэктомии , метропластики, конизации шейки матки). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита .

Развитию внутриматочных сращений может способствовать генитальный туберкулез , диагноз которого подтверждается при биопсии эндометрия или бактериологическом исследовании менструальных выделений. Также негативное влияние на эндометрий оказывают внутриматочные инстилляции, лучевая терапия по поводу опухолей матки и яичников. Нередко образование внутриматочных синехий происходит на фоне предшествовавшей замершей беременности , т. к. остатки тканей плаценты стимулируют активность фибробластов и раннее формирование коллагена до регенерации эндометрия.

Классификация внутриматочных синехий

По типу гистологического строения выделяют 3 группы внутриматочных синехий. Пленочные сращения обычно состоят из клеток базального эндометрия, легко поддаются рассечению наконечником гистероскопа и соответствуют легкой форме синдрома Ашермана. При средней степени внутриматочные синехии фиброзно-мышечные, крепко спаяны с эндометрием, при рассечении кровоточат. Тяжелая форма синдрома Ашермана характеризуется плотными, соединительнотканными внутриматочными синехиями, которые с трудом подаются рассечению.

По степени вовлеченности полости матки и распространенности внутриматочных синехий выделяют 3 степени синдрома Ашермана. При I степени в патологический процесс вовлекается менее 25% полости матки, синехии тонкие, не распространяются на дно матки и устья труб. При II степени заболевания синехии занимают от 25% до 75% полости матки, слипание стенок отсутствует, отмечается частичная облитерация дна и устья маточных труб. III степени синдрома Ашермана соответствует вовлечение практически всей полости матки (>75%).

Симптомы внутриматочных синехий

В зависимости от степени выраженности внутриматочных синехий может развиваться гипоменструальный синдром или вторичная аменорея. При облитерации нижних отделов матки при функциональной сохранности эндометрия в ее верхних отделах, может отмечаться формирование гематометры.

Значительно выраженные внутриматочные спайки при недостатке функционирующего эндометрия препятствуют имплантации плодного яйца; облитерация труб делает невозможным процесс оплодотворения. Поэтому внутриматочные синехии часто сопровождаются невынашиванием беременности или бесплодием . Кроме того, даже наличие слабо выраженных внутриматочных синехий нередко становится причиной неэффективности экстракорпорального оплодотворения.

Диагностика внутриматочных синехий

У большинства женщин с синдромом Ашермана нарушению менструальной и репродуктивной функций предшествуют аборты, выскабливания эндометрия, другие внутриматочные манипуляции, перенесенный эндометрит. Данные гинекологического исследования при внутриматочных синехиях неспецифичны.

Ведение беременности у женщин с синдромом Ашермана требует от акушера-гинеколога учета всех возможных рисков. Условиями предотвращения образования внутриматочных синехий служат профилактика абортов, бережное и обоснованное проведение внутриматочных манипуляций и операций, своевременное лечение генитальных инфекций, регулярное посещение гинеколога.

Внутриматочные синехии встречаются самой разной длины и плотности. Располагаясь между стенками матки, они уменьшают ее полость, в тяжелых случаях полностью облитерируя матку (облитерация - зарастание). Кроме того, синехии могут появляться в цервикальном канале, что приводит к его заращению. В этом случае вход в полость матки оказывается закрытым. Существует еще одно название этого заболевания - синдром Ашермана. Среди пациенток, которые страдают бесплодием, внутриматочные синехии диагностируются практически у каждой второй.

Причины болезни

В настоящее время различают инфекционные, травматические и нейровисцеральные причины внутриматочных синехий. Одним из основных факторов считается предшествующая травматизация базального слоя эндометрия. Это происходит, как правило, вследствие прерывания беременности, после диагностического выскабливания, операций в полости матки (миомэктомия, конизация шейки матки). Травма или воспаление приводят к повреждению эндометрия, что вызывает выделение фибрина. В результате стенки матки «слипаются», формируются спайки.

Также заболевание нередко развивается на фоне замершей беременности - остатки плаценты вызывают активность фибробластов и появление коллагена до регенерации эндометрия. Кроме того, на развитие болезни оказывает влияние использование внутриматочного контрацептива.

Сращения также появляются при генитальном туберкулезе, его наличие подтверждается методом бактериологического исследования или при биопсии эндометрия. Следует учитывать, что неблагоприятным фактором, который увеличивает риск развития недуга, могут быть внутриматочные инстилляции, радиотерапия при опухолях матки или яичников.

Симптомы болезни

Существуют различные степени тяжести заболевания.

При легкой степени болезнь может протекать бессимптомно. Однако позднее, в зависимости от степени распространения, симптомы внутриматочных синехий становятся более разнообразными. У пациентки возникают болезненные ощущения внизу живота, интенсивность которых усиливается в критические дни. При этом длительность менструаций уменьшается, они становятся скудными, в тяжелых случаях развивается аменорея (отсутствие месячных у женщин фертильного возраста). Заращение нижнего участка в матке при нормально функционирующем эндометрии в верхней части приводит к нарушению оттока крови, в результате чего может развиться гематометра. Клиника при этом напоминает картину острого живота, в этой ситуации пациентке необходима экстренная хирургическая помощь.

При обширных поражениях в полости матки с недостаточно функционирующим эндометрием возникают трудности при имплантации плодного яйца. Кстати, одной из причин неэффективности ЭКО - экстракорпорального оплодотворения - являются даже слабо выраженные спайки. Следует учитывать, что внутриматочные синехии нередко сопровождаются эндометриозом (аденомиозом), что негативно влияет на прогноз лечения.

Нередко пациентки испытывают симптомы интоксикации, проявляющиеся слабостью, мышечными болями, учащенным сердцебиением, а также эмоциональной нестабильностью.

Классификация

Сегодня существуют различные классификации внутриматочных синехий, дающих полную информацию о заболевании: тип гистологического строения, площадь поражения и др. С 1995 года в используется классификация, предложенная Европейской ассоциацией гинекологов (ESH), в которой различают пять степеней, основанные на данных гистерографии и гистероскопии. При этом учитываются протяженность синехий, степень повреждения эндометрия, окклюзия устья фаллопиевых труб.

Осложнения

В результате недостатка функционирующего эндометрия, а также образовавшихся спаек плодное яйцо не может прикрепиться к стенке матки. Кроме того, сам процесс оплодотворения может быть нарушен из-за зарастания маточных труб. У 30% пациенток с диагностированными синехиями происходит самопроизвольное прерывание беременности, у 30% женщин наступают преждевременные роды. Нередко возникают патологии плаценты. Таким образом, осложнения внутриматочных синехий - весьма многочисленны, беременность у таких женщин сопряжена с большим риском. Но, кроме невынашивания, существует вероятность послеродового кровотечения.

Диагностика

В настоящее время единый алгоритм обследования отсутствует. Однако, по мнению большей части медиков, диагностика внутриматочных синехий должна начинаться с гистероскопии, в случае сомнительного результата рекомендована гистерсальпингография.

Гистероскопия - исследование внутренней поверхности матки с использованием эндоскопического оборудования (гистероскопа). Методика позволяет выполнить не только визуальный осмотр полости и обнаружить патологические изменения, но и провести при необходимости биопсию или хирургическое вмешательство. Эта малоинвазивная процедура практически безболезненна и малотравматична, ее можно делать как под местным обезболиванием, так и под общей анестезией. Вероятность возникновения осложнений после проведения гистероскопии минимальна.
Гистеросальпингография - в некоторых случаях более эффективна, чем гистероскопия. При плотных, множественных синехиях, разделяющих полость матки на камеры различных размеров, и соединённых между собой протоками, именно это исследование более информативно. Однако деформация полости матки, наличие слизи и обрывков эндометрия и др. в ряде случаях может привести к ложноположительному результату. Поэтому выбор подходящего метода исследования лучше доверить специалисту.
УЗИ позволяет обнаружить единичные сращения, если отсутствует обструкция в нижней части полости.
МРТ с контрастированием довольно эффективный метод диагностики, позволяющий визуализировать возможную патологию.
Отрицательные гормональные пробы - при назначении прогестерона и эстрогенов отсутствует менструальноподобное кровотечение.

Лечение внутриматочных синехий

Цель терапии - устранение сращений в матке, восстановление менструальной и репродуктивной функций. Нужно подчеркнуть, что решить, как лечить внутриматочные синехии можно только после тщательного обследования. Сегодня единственным методом лечения является рассечение синехий. Характер операции зависит от вида сращений, а также от степени поражения. Слабые синехии рассекаются эндоскопическими щипцами, ножницами или корпусом гистероскопа, для удаления более плотных тяжей используется электронож или лазер. Данное вмешательство - сложная процедура, поэтому для предупреждения перфорации стенки матки проводится под визуальным контролем.

После операции показана гормонотерапия, в задачи которой входит восстановление эндометрия. В том случае, когда внутриматочные синехии возникли в результате инфекции, то после проведенной биопсии и бактериологического исследования назначаются антибактериальные препараты.

Легкая и средняя степень заболевания неплохо поддается лечению. В тех ситуациях, когда синехии расположены на ограниченном участке, эффективно экстракорпоральное оплодотворение.

Профилактика

Чтобы уменьшить риск развития патологии, существует несколько простых правил:

Использование грамотных методов контрацепции для предупреждения абортов
Внутриматочные манипуляции лучше проводить в клиниках, где имеется современное оборудование и квалифицированные специалисты
Своевременное лечение инфекций мочеполовых путей

Следует учитывать, что у некоторых пациентов после проведенного лечения существует риск развития рецидива, особенно при плотных распространенных сращениях, а также при поражении туберкулезного характера. Поэтому огромную роль играет профилактика внутриматочных синехий после операции. Для этих целей в полость матки помещаются специальные приспособления: ВМК (внутриматочная контрацепция), катетер Фоли. Кроме того, проводится гормонотерапия для восстановления эндометрия.

Также следует помнить о существующем риске у женщин с осложненным течением послеродового периода или после перенесенного аборта. При подозрении на остатки плаценты, при нарушении менструального цикла и др. следует немедленно провести гистероскопию, целью которой является уточнение точной локализации очага патологии и его удаление без травмирования нормального эндометрия.

Консультации специалистов

Гинекология

Виды оказываемых услуг

Внутриматочными синехиями называют спайки, расположенные внутри матки. Другое название данного заболевания – синдром Ашермана. Следствием подобных изменений становится заращение матки, что приводит к бесплодию или самопроизвольным абортам.

Что это

Синехии – это патологические сращения поверхности того или иного органа либо соприкасающихся поверхностей разных органов. Если они появляются в матке, то спаивают между собой ее стенки и становятся причиной ее деформации.

Синехии образуются в базальном слое матки. Его особенность в том, что в нем присутствуют соединительнотканные волокна, благодаря которым слизистая растяжима и эластична.

Если у пациентки имеется данная патология, это может привести к расстройству менструальной функции и бесплодию. Даже если наступила беременность, высока вероятность потерять ребенка.

Причины появления

У большинства женщин спайки в матке появляются из-за механических травм, при которых затрагивается базальный слой. Эпителий данного слоя матки реагирует на повреждение и пытается восстановить свою целостность. Он начинает разрастаться, вовлекая в этот процесс и другие волокна. Из-за этого образуются тяжи. Постепенно эти образования «стягивают» стенки матки, из-за чего она деформируется. В самых тяжелых случаях маточная полость полностью смыкается.

Эндометрий может повредиться:

во время аборта;
при выскабливании матки, если у женщины началось маточное кровотечение или были полипы;
из-за внутриматочных контрацептивов;
во время операций, которые затрагивают полость матки.

Если к травме присоединяется инфекция, слизистый слой повреждается еще сильнее. Способствуют появлению данного заболевания генитальный туберкулез, замершая беременность и лучевая терапия, проводимая из-за опухоли яичников или матки.

Симптомы

Симптомы при внутриматочных синехиях зависят от состояния матки и от степени данного заболевания. У многих пациенток может развиваться гипоменструальный синдром. При нем менструации становятся не такими обильными, как раньше, менее продолжительными, иногда приходят в виде мазни, а у некоторых и вовсе пропадают. Если эндометрий в верхних слоях не пострадал, может развиться патологическое состояние (гематомера), при котором затрудняется отток менструальной крови. Это создает благоприятные условия для развития воспалений и других осложнений. Пациентка жалуется на слабость, головокружение, может терять сознание, в дальнейшем появляются жалобы на боль.

Виды

Выделяют несколько видов внутриматочных синехий:

Легкие: непрочные, легко рассекаются гистероскопом; образуются из клеток базального эндометрия.
Средние: более плотные, в их состав входят волокна мышечной и фиброзной ткани; они крепко спаяны со слизистой оболочкой матки и при рассечении кровоточат.
Тяжелые: наиболее плотные, сделаны из грубой соединительной ткани, с трудом поддаются рассечению.

Степени

У пациенток может быть разное количество синехий, разная степень заращения маточной полости. Это влияет на течение болезни и лечение. Выделяются 3 степени заболевания:

Первая, наиболее легкая. Спайки занимают небольшую площадь слизистой (менее 25 %), их нет на дне матки и в устье фаллопиевых труб. Образования тонкие.
Вторая. Патологический процесс захватил более 25 % матки, но менее 75 %. Спайки частично перекрывают дно матки и устья ее труб, но стенки органа свободны, не слипаются.
Третья. Почти весь эндометрий (более 75 %) пострадал от спаечного процесса. Образовавшиеся синехии плотные, они сращивают стенки матки между собой.

Синехии и беременность

Внутриматочные синехии и беременность тесно взаимосвязаны. Именно внутриматочные синехии рассматриваются как основная причина бесплодия. Из-за них могут отсутствовать менструации, организм становится не готовым к оплодотворению. Но, даже если критические дни приходят вовремя, появляются затруднения с имплантацией плодного яйца. Женщинам с подобным диагнозом бесполезно делать ЭКО, оно будет неэффективным.

В случае, если пациентка сможет забеременеть, высок риск потерять ребенка (у 1/3 пациенток с подобным диагнозом случаются самопроизвольные выкидыши). Также возможны осложнения во время беременности, при родах и в послеродовой период (преждевременные роды, патологии плаценты и т. д.). Поэтому женщинам, мечтающим о ребенке, необходимо сначала пройти курс лечения, а уже потом планировать беременность.

Диагностика

Доктор может заподозрить наличие данной патологии, если пациентка не может забеременеть или нарушилась менструальная функция после проведенных абортов, выскабливаний или других внутриматочных манипуляций. Но сразу поставить диагноз «внутриматочные синехии» он не сможет, необходима диагностика. Обнаружить данное заболевание помогают 2 обследования:

Гистеросальпингография. Это рентгенологическое исследование маточных труб и матки с применением контрастного вещества. Иногда данное исследование дает ложноположительный результат, если в матке имеются обрывки эндометрия, слизь и искривления.
Гистероскопия. Пациентке через влагалище вводят гистероскоп, который помогает доктору рассмотреть слизистую матки и увидеть синехии. Они проявляются как бессосудистые тяжи светлых оттенков различной длины и плотности.

Возможны и дополнительные обследования: УЗИ малого таза или гормональные пробы. Причем ультразвуковое исследование почти бесполезно, с его помощью можно рассмотреть лишь нерегулярные контуры слизистой оболочки.

Лечение

Как лечить внутриматочные синехии, чтобы избавиться от них навсегда? Способ лечения один – механическое рассечение синехий. Проще всего удалить тонкие образования, с этим легко справится и гистероскоп. Если они плотнее и легко не убираются, используются эндоскопические ножницы, щипцы, лазер и т. д. Чтобы не повредить матку, доктор контролирует операцию при помощи УЗИ или лапароскопии.

После рассечения необходимо провести гистероскопическое обследование. Оно должно показать, что синехий нет, свободны углы матки, около которых расположены фаллопиевы трубы. Так завершается начальный этап лечения, но при внутриматочных синехиях этого недостаточно, нужно восстановить работу эндометрия. Поэтому пациентке необходима циклическая гормональная терапия, которая может длиться около 3–6 месяцев.

Если данное заболевание осложняется инфекцией, назначается противомикробная терапия. Лечение народными средствами при внутриматочных синехиях неэффективно, т. к. никакие травки не помогут убрать спайки, образовавшиеся в матке. Но при желании женщина, посоветовавшись с врачом, может пить общеукрепляющие отвары, которые помогут ей быстрее восстановиться.

Важно! После проведенного лечения у пациентки может довольно быстро наступить беременность. Но врачи рекомендуют не торопиться. Если женщина хочет, чтобы ее беременность и роды протекали без осложнений, лучше подождать, пока организм восстановится полностью.

Профилактика

Даже после успешно проведенного лечения возможен рецидив болезни, у 60 % пациенток плотные синехии могут образоваться вновь. Чтобы исключить это, врачи рекомендуют хотя бы на месяц поставить внутриматочную спираль.

Профилактика данного заболевания:

Отказ от абортов, использование контрацептивов;
Своевременное лечение генитальных инфекций;
Полное обследование при нарушениях менструального цикла.

Внутриматочные синехии могут появиться у любой женщины из-за повреждений эндометрия матки. Часто это приводит к бесплодию или становится причиной выкидышей, ранних родов и т. д. Данное заболевание лечится, особенно если не оттягивать визит к врачу. Пациентка со временем сможет забеременеть и родить ребенка. Однако ведение беременности должен осуществлять опытный акушер-гинеколог, который будет учитывать все возможные риски.

Синехии представляют собой приобретенные или врожденные сращения соседних органов или же их поверхностей. Часто синехии встречаются у детей, особенно у девочек - сращение между собой малых половых губ.

А внутриматочные синехии встречаются и у взрослых женщин. Поговорим об этой патологии и методах лечения - разделении синехий и удалении синехий.

Внутриматочные синехии - это состояние, характеризующееся полным или частичным заращением полости матки. Внутриматочные синехии являются одной из возможных причин развития бесплодия.

Основным фактором их развития считается механическая травма различного генеза базального слоя эндометрия матки (после аборта или родов, операций на матке), а инфекция является вторичным фактором. Наиболее опасными в плане возможной травматизации слизистой матки считаются первый месяц после родов или аборта.

Симптоматика внутриматочных синехий проявляются в зависимости от степени заращения матки. Чаще всего отмечается гипоменструальный синдром с развитием бесплодия или невынашивания беременности.

Лечение этого заболевания сводится к разделению синехий или удалению синехий.

По гистологическому строению выделяют три типа внутриматочных синехий:

1. Легкий тип - синехии в виде пленки, состоящие обычно из базального эндометрия, рассечение и разделение синехий не вызывает затруднений.

2. Средний тип - синехии фиброзно-мышечного строения, покрыты эндометрием, при рассечении - синехии кровоточат.

3.Тяжелый тип – плотные, соединительнотканные синехии. Как правило, при рассечении синехии не кровоточат, рассекаются с трудом.

Рассечение синехий проводится под визуальным контролем гистероскопа, что позволяет избежать дополнительного травмирования эндометрия и способствует восстановлению фертильности и нормального менструального цикла.

Разделение и разъединение синехий проводятся различными методами, и характер операции зависит от типа сформировавшихся синехий внутри полости матки и степени окклюзии ее полости.

Разделение синехий, расположенных центрально, можно проводить с помощью эндоскопических ножницы или же щипцов.

Расположенные центрально синехии можно разделять тупым путем с помощью корпуса гистероскопа. Для рассечения, разведения и удаления синехий более плотного строения используется гистерорезектоскоп с электродом - лазерный проводник или «электронож». Для предотвращения перфорации матки операцию часто проводят под ультразвуковым контролем или при значительной окклюзии - под лапароскопическим контролем.

Несмотря на высокую эффективность гистероскопического удаления внутриматочных синехий, не исключен рецидив заболевания - особенно, при наличии плотных распространенных синехий, а также у больных с туберкулезным поражением матки.

С целью снижения риска появления рецидивов после рассечения, разъединения и удаления синехий проводится гормональная терапия (назначается в высоких дозах эстроген-гестагены).

Таким образом, беременность у женщин с внутриматочными синехиями имеет высокий риск развития осложнений, как в процессе вынашивания беременности, так и в процессе родов и послеродового периода.

Внутриматочные синехии (ВМС) по-прежнему представляют собой большую медико-социальную проблему с неутешительным прогнозом в отношении фертильной функции и качества жизни, в частности у пациенток репродуктивного возраста. Истинная частота встречаемости ВМС до настоящего времени неизвестна, т. к. диапазон клинических проявлений слишком широк – от нарушения менструальной функции до бесплодия.
Пусковым механизмом формирования ВМС является травма базального слоя эндометрия, которая может быть вызвана различными факторами. Основной из них – вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде. Благодаря развитию внутриматочной хирургии в последнее время для лечения ВМС все чаще используются резектоскопические вмешательства: миомэктомия, удаление внутриматочной перегородки и др. Гистероскопия используется как основной метод диагностики и лечения ВМС в целях нормализация менструального цикла и восстановления фертильной функции. При наступлении беременности после лечения синдрома Ашермана остается высокий риск таких грозных осложнений, как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, внутриутробная задержка роста плода, патология плаценты и т. д. Применение противоспаечного геля, содержащего гиалуроновую кислоту и карбоксиметилцеллюлозу (Антиадгезин®), способствует снижению риска рецидива ВМС после их разделения.

Ключевые слова: внутриматочные синехии, синдром Ашермана, бесплодие, гистероскопия, аменорея.

Для цитирования: Попов А.А., Мананникова Т.Н., Алиева А.С., Федоров А.А., Беспалова А.Г. Внутриматочные синехии: век спустя // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №12. С. 895-899

Intrauterine synechiae: a century later
Popov A.A., Manannikova T.N., Alieva A.S., Fedorov A.A., Bespalov A.G.

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology

Intrauterine synechia is still a major medical and social problem with a disappointing prognosis of fertility and quality of life, particularly in women of reproductive age. The true frequency of the occurrence of the IUS is not known up to the present time, as the range of its clinical manifestations is too wide - from the violation of menstrual function to infertility. Any triggers of intrauterine synechia lead to the emergence of this condition by a common mechanism involving injury of the basal layer of the endometrium and trauma of the pregnant uterus, which cause IUS. In connection with the development of intrauterine surgery, intrauterine synechia has been increasingly associated with resectoscopic interventions such as myomectomy, removal of the intrauterine septum, and others. Hysteroscopy is used as the main method of diagnosis and treatment of the IUS aiming at normalizing the menstrual cycle and restoring fertility. At the onset of pregnancy after the treatment of Asherman"s syndrome there remains a high risk of such severe complications as spontaneous abortion, premature birth, intrauterine growth retardation, placental pathology, etc.The use of an anti-adhesive gel containing hyaluronic acid and carboxymethyl cellulose (Antiadhesin) helps to reduce the risk of recurrence of intrauterine synechia after separation.

Key words: intrauterine synechia, Asherman"s syndrome, infertility, hysteroscopy, amenorrhea.
For citation: Popov A.A., Manannikova T.N., Alieva A.S. et al. Intrauterine synechiae: a century later // RMJ. 2017. № 12. P. 895–899.

Статья посвящена проблеме внутриматочных синехий

Введение

Впервые внутриматочные синехии (ВМС) были описаны в 1894 г. Fritsch H. у пациентки со вторичной аменореей, развившейся после выскабливания в послеродовом периоде. Спустя 33 года Bass В. у 20 из 1500 обследуемых женщин диагностировал атрезию цервикального канала, возникшую после медицинского аборта . В 1946 г. Stamer S. к 37 случаям, описанным в литературе, добавил 24 случая из собственного опыта . В 1948 г. Джозефом Ашерманом был опубликован ряд статьей, в которых впервые указал частоту ВМС, подробно описал этиологию, симптоматику, а также представил рентгенологическую картину ВМС. После его публикаций термин «синдром Ашермана» используется для описания ВМС до настоящего времени. Несмотря на то что о синехиях известно больше века, проблема до сих пор остается нерешенной, и в настоящее время ведутся работы, направленные на изыскание мер профилактики, диагностики и лечения данной патологии.
Пусковым механизмом для формирования ВМС является травма базального слоя эндометрия, которая может быть вызвана различными факторами. Основной из них – вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде. Несмотря на то что синдром Ашермана был описан после произведенного выскабливания по поводу акушерских состояний, в настоящее время установлены и другие причины ВМС. Так, увеличение числа внутриматочных вмешательств по поводу субмукозных миоматозных узлов, аномалий развития матки и т. д. дало еще одну группу пациенток, предрасположенных к формированию ВМС.
Роль инфекции в развитии ВМС – спорная. В то время как одни авторы считают, что инфекции не причастны к формированию ВМС, другие утверждают, что основной причиной данной патологии является именно инфекция, особенно при гистологически подтвержденном хроническом или подостром эндометрите, даже без клинической картины (лихорадки, лейкоцитоза, гнойных выделений).
У больных с ВМС картина при гистероскопии (ГС) может быть различной: от рыхлых, единичных спаек до полной облитерации полости матки плотными синехиями. Ряд авторов утверждают, что критический период, в течение которого появляются спайки, – от 3-х до 5 дней после операции . Этот процесс усиливается рядом факторов, которые нарушают физиологический фибринолиз: ишемия, посттравматическое воспаление, наличие крови, инородные тела . Спайки могут вовлекать различные слои как эндометрия, так и миометрия. Сращения этих тканей гистероскопически проявляются характерной картиной: эндометриальные спайки схожи с окружающей здоровой тканью, миофибриальные спайки встречаются наиболее часто, характеризуются поверхностным тонким слоем эндометрия с множественными железами.
Нарушения менструальной функции, включая гипоменорею и аменорею, остаются общими клиническими проявлениями ВМС . При ВМС аменорея может быть вызвана различными этиологическими факторами: эндоцервикальными спайками, приводящими к обструкции цервикального канала, обширным спаечным процессом в полости тела матки из-за разрушения базального слоя эндометрия. При обструктивной аменорее у пациенток отмечаются циклический дискомфорт или боли внизу живота, гематометра и даже гематосальпинкс. Отмечается также дисменорея и бесплодие . По сравнению с аменореей и бесплодием невынашивание беременности относится к более легким осложнениям ВМС. Возможные этиологические факторы включают в себя: уменьшение полости матки, отсутствие достаточного количества нормальной ткани эндометрия для имплантации и поддержки плаценты, неполноценную васкуляризацию функционирующего эндометрия вследствие фиброза и т. д. В исследовании Schenker J.G., Margalioth E.J. наблюдались 165 беременностей у женщин с нелеченой формой синдрома Ашермана. Частота спонтанного выкидыша составила 40%, преждевременных родов 23%, своевременные роды произошли в 30% случаев, патологическое прикрепление плаценты наблюдалось у 13% женщин, внематочная беременность – у 12% больных .
Клинические проявления тесно связаны с такими патологическими изменениями, как глубина фиброза, расположение спаек (рис. 1), и делятся на 3 типа.

Тип 1. Аменорея развивается вследствие спаек или стеноза цервикального канала. В таких случаях, как правило, выявляется нормальная полость матки выше спаек, прогноз довольно благоприятный.
Тип 2. Спайки выявляются в полости матки. Эта наиболее распространенная форма ВМС имеет 3 степени тяжести: центральные внутриматочные синехии без сужения полости, частичная облитерация с уменьшением и полная облитерация полости матки. Прогноз после лечения напрямую зависит от степени поражения. У пациенток с центральными ВМС и сохраненными нормальным эндометрием и полостью матки прогноз лечения довольно благоприятный. Прогноз лечения зачастую неудовлетворительный у больных с частичной или полной атрезией полости матки.
Тип 3. Спайки могут выявляться как в канале шейки, так и в полости тела матки.

Диагностика ВМС

Гистеросальпингография (ГСГ) до изобретения гистероскопа была и до сих пор для многих гинекологов остается методом выбора. ГСГ способна оценить форму полости матки и состояние маточных труб. Wamsteker К. описал ГСГ-картину при ВМС как дефекты наполнения с резко очерченными границами, с централизованным и/или пристеночным расположением .
УЗИ ввиду неинвазивности широко используется как с диагностической, так и, интраоперационно, с вспомогательной целью.
Соногистерография сочетает в себе УЗИ с внутриматочным введением изотонического солевого раствора. При выявлении одной или более эхогенных областей между передней и задней стенками полости матки можно заподозрить ВМС.
Основным преимуществом МРТ являются визуализация в полости матки проксимальных спаек и оценка состояния эндометрия, что необходимо для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больной. МРТ играет вспомогательную роль в диагностике полной облитерации полости матки, когда гистероскопическая визуализация не представляется возможной.
Благодаря непосредственной визуализации при ГС можно более точно подтвердить наличие и оценить степень спаечного процесса в полости матки. Al-Inany Н. описал различные виды внутриматочных спаек, которые визуализируются при помощи гистероскопа: 1) центральные спайки выглядят в виде колонок с расширенными концами и связывают противоположные стенки полости матки; 2) пристеночные спайки выглядят как полумесяц и занавес, скрывая дно или боковые стенки, они могут придать полости матки асимметричную форму; 3) множественные спайки, которые делят полость матки на несколько более мелких полостей .
Ни в одной из классификаций ВМС не учитываются клинические проявления, особенности менструальной функции. Из всех известных классификаций на данный момент самой объективной считается классификация Американского общества фертильности (AFS) 1988 г., хотя она несколько сложна и громоздка (табл. 1) .

По данной классификации стадия ВМС определяется суммой баллов:
1) стадия I – 1–4 балла;
2) стадия II – 5–8 баллов;
3) стадия III – 9–12 баллов.

Лечение

Лечение синдрома Ашермана направлено на восстановление размеров и формы полости матки, менструальной и репродуктивной функции, профилактику рецидива спаек. На протяжении последнего столетия были описаны различные методы лечения.
1. Выжидательная тактика . Schenker и Margalioth наблюдали 23 женщины с аменореей, которые не получали хирургического лечения, у 18 из них восстановился регулярный менструальный цикл в период от 1 года до 7 лет .
2. Слепое расширение и кюретаж . Известно, что этот метод чреват высоким риском осложнений и малоэффективен.
3. Гистеротомия . Впервые гистеротомию для разделения ВМС предложил Д. Ашерман. При анализе 31 случая гистеротомии забеременели 16 женщин (52%), 8 (25,8%) из которых благополучно родоразрешены. Однако этот метод лечения следует рассматривать только в самых экстремальных ситуациях.
4. Гистероскопия (ГС) в настоящее время является методом выбора при синдроме Ашерманa благодаря малой инвазивности и возможности многократного выполнения при рецидиве. При использовании ножниц или щипцов для разрушения синехий существует меньший риск перфорации матки и разрушения базального слоя эндометрия по сравнению с применением различных видов энергии. Однако внутриматочная хирургия с использованием энергии может создать условия для эффективной и точной резки, а также гарантировать гемостаз, обеспечивая оптическую прозрачность операционного поля.
Эффективность и безопасность хирургического лечения синдрома Ашермана может быть улучшена, если ГС сочетается с одним из методов контроля: рентгеноскопией, лапароскопией, трансабдоминальным УЗИ. Недостаток рентгеноскопии заключается в лучевом воздействии. Лапароскопия широко используется для контроля гистероскопического адгезиолизиса и дает возможность оценить состояние органов малого таза, выполнить хирургическое лечение при различной патологии. Трансабдоминальное УЗИ все чаще используется при гистероскопическом разделении внутриматочных спаек и значительно снижает риск перфорации матки.
О хирургическом успехе можно судить по восстановлению нормальной анатомии полости матки, восстановлению менструальной функции, наступлению беременности и живорождаемости. Отмечено, что восстановление нормальной полости матки после первой процедуры составляет 57,8–97,5% . Однако репродуктивный исход зависит не только от состояния полости матки, но и от состояния эндометрия.
По данным литературы, частота наступления беременности после гистероскопического лизиса внутриматочных спаек у женщин составила около 74% (468 из 632), что намного выше, чем у неоперированных женщин . Рецидив ВМС – основной фактор неэффективности операции и напрямую связан с распространенностью спаек. Отмечено, что частота рецидивов в диапазоне 3,1–28,7% характерна для всех случаев спаек и 20–62,5% – для распространенных спаек .
Так как рецидив ВМС наступает в раннем послеоперационном периоде, профилактика после операции имеет важное значение и осуществляется различными методами.

Профилактика рецидива ВМС

Внутриматочные противозачаточные средства широко использовались в качестве метода для предотвращения рецидива ВМС. В обзоре литературы March C.M. заключил, что Т-образные внутриматочные спирали имеют слишком малую площадь поверхности, чтобы предотвратить прилипание стенок полости матки . В литературе есть данные об использовании катетера Foley, введенного в полость матки на несколько дней после лизиса спаек для предотвращения рецидива. В проспективном контролируемом исследовании Amer M.I. et al. оценили эффективность этого метода, оставив в полости матки катетер Foley на одну неделю после операции у 32 больных. Диагностическая ГС выполнена на сроке от 6 до 8 нед. после операции. ВМС были обнаружены у 7 пациенток в группе с баллоном (7 из 32; 21,9%) в сравнении с 9 пациентками в группе без баллона (9 из 18; 50%) . Однако использование баллона создает «открытые ворота» в полость матки для инфекции из влагалища. Большого размера баллон увеличивает внутриматочное давление, которое может привести к снижению притока крови к стенкам матки и отрицательному воздействию на регенерацию эндометрия. Кроме того, этот метод может создать значительный дискомфорт для пациентки.
J. Wood и G. Pena предложили применение эстрогенов для стимуляции регенерации эндометрия на травмированных поверхностях . В рандомизированном исследовании 60 женщинам было проведено выскабливание полости матки в течение I триместра беременности и проведена эстроген-прогестиновая терапия после адгезиолизиса. У этой группы больных толщина (0,84 см против 0,67 см; P1/4.02) и объем эндометрия (3,85 см2 против 1,97 см2) была статистически значимо больше, чем в контрольной группе. Эти данные свидетельствуют о том, что заместительная гормональная терапия значительно увеличивает толщину и объем эндометрия, стимулируя восстановление и циклическую трансформацию.
В рекомендациях Королевского колледжа акушерства и гинекологии, посвященных профилактике спаечного процесса , отмечено, что любое хирургическое вмешательство на органах живота и малого таза ведет к образованию спаек и связанных с ними осложнений в отдаленном периоде. Во избежание таких рисков необходимо применение противоспаечных барьерных средств. Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии признаны производные гиалуроновой кислоты (ГК). Американская ассоциация лапароскопических хирургов-гинекологов рекомендует применять барьерные противоспаечные средства (гели), в состав которых входит ГК, после проведения любых внутриматочных вмешательств, т. к. доказано, что эти средства достоверно снижают риск образования спаечного процесса в полости матки .
Использование гелевых форм противоспаечных средств является наиболее предпочтительным при внутриматочной хирургии, поскольку гель равномерно распределяется по всей сфере, заполняя конгруэнтные поверхности и труднодоступные области в полости матки. Гели просты в использовании, образуют на поверхности органа тонкую пленку, которая выполняет функцию противоспаечного барьера на время интенсивного заживления тканей. Поэтому для профилактики рецидива после адгезиолизиса в полость матки вводятся гелеобразные наполнители, препятствующие контакту ее стенок, таким образом предотвращая образование ВМС. Наибольшее распространение получили барьеры из биоразлагаемых материалов, которые полностью выводятся из организма.
Основным компонентом таких барьеров служит ГК (представляет собой дисахаридную молекулу), она присутствует в организме как естественный компонент внеклеточного матрикса. ГК была предложена в качестве барьерного агента для предотвращения адгезии и продемонстрировала благоприятные для организма биологические свойства. Механизм действия ГК реализуется на очень ранней стадии заживления тканей (первые 3–4 дня) путем подавления адгезии фибробластов и тромбоцитов, активности макрофагов, а также путем ингибирования образования фибрина и создания защитного барьера на поврежденном участке ткани. Период полураспада ГК – около 1–3-х дней. Полностью расщепляется в организме в течение 4-х суток с помощью фермента гиалуронидазы.
Другой антиадгезивный компонент под названием карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) представляет собой высокомолекулярный полисахарид, который также служит эффективным противоспаечным средством. КМЦ нетоксична, неканцерогенна. В пищевой промышленности применяется как загуститель, наполнитель и пищевая добавка. В хирургии КМЦ применяется в качестве субстрата для закрепления и пролонгирования действия ГК на поверхности ткани. Действует как механических барьер.
Комбинация высокоочищенной натриевой соли ГК с КМЦ в виде геля (Антиадгезин® (Геньюэл Ко., Лтд., Корея)) предназначена для профилактики спайкообразования после любых операций на органах и тканях, где имеется риск спайкообразования, в т. ч. после внутриматочных операций . Согласно проспективному рандомизированному исследованию J.W. Do et al., развитие внутриматочного спаечного процесса через 4 нед. после вмешательств было отмечено в 2 раза реже в группе с послеоперационным применением Антиадгезина, чем в контрольной: 13% против 26% соответственно . Противоспаечный гель обладает благоприятными характеристиками: удобство и простота в использовании, возможность применения при внутриматочном, открытом и лапароскопическом вмешательстве, продолжительность противоспаечного эффекта (до 7 дней), способность к рассасыванию (биодеградации), безопасность, иммуносовместимость, инертность (гель не является очагом инфекции, фиброза, ангиогенеза и пр.), оказывает барьерный (разграничивающий) эффект. Кроме того, гель Антиадгезин® имеет оптималную степень текучести и вязкости, что позволяет ему обволакивать анатомические образования любой формы, создавая гелевую пленку, фиксированную к раневой поверхности, а также не влияет на нормально протекающие процессы регенерации и соответствует всем установленным стандартам качества.
Следует помнить, что профилактика ВМС всегда полезнее и легче, чем лечение. С этой целью важно избегать любых травм матки, особенно при беременности и в послеродовом периоде. При наличии изменений полости матки в послеродовом периоде или после аборта ГС следует рассматривать как эффективный метод для диагностики и контроля лечения, т. к. она предпочтительнее обычного неконтролируемого, слепого выскабливания.

Клинический пример № 1

Пациентка Я., 28 лет. Жалобы на циклические боли внизу живота, вторичную аменорею в течение года. Из анамнеза: в феврале 2014 г. – срочные самопроизвольные роды, ручное отделение плаценты. В марте 2014 г. по поводу маточного кровотечения и остатков плацентарной ткани выполнено выскабливание стенок полости матки. Через 2 нед. при УЗИ выявлены остатки плацентарной ткани, в связи с чем произведено повторное выскабливание стенок полости матки. Через 5 мес. появились циклические боли в нижних отделах живота, менструация отсутствовала. По данным УЗИ выявлены массивные синехии полости матки, признаки гематометры. В марте 2015 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена ГС, резекция обширных интрацервикальных и внутриматочных синехий. Процедура проводилась под контролем УЗИ. При восстановлении полости матки был выявлен участок функционирующего эндометрия в области левого трубного угла. В период ожидаемой менструации пациентка отмечала появление мажущих кровянистых выделений. При контрольной офисной ГС через 2 мес. выявлен рецидив синехий лишь в полости матки, произведено их рассечение. С целью профилактики формирования синехий назначена циклическая гормональная терапия с использованием препаратов для менопаузальной гормональной терапии (дидрогестерон+эстрадиол, 2/10). В последующем пациентке выполнены 3 офисные ГС с интервалом в 2 мес., при которых проводилось рассечение спаек полости матки с использованием эндоскопических ножниц. По завершении операции в полость матки вводился гель Антиадгезин®. Пациентка отмечала восстановление нормального менструального цикла. По данным УЗИ патологии полости матки не обнаружено. При проведении контрольной офисной ГС полость матки имела нормальную форму, устье левой маточной трубы визуализировалось без особенностей, устье правой маточной трубы визуализировалось не четко. Эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. Через 6 мес. после офисной ГС наступила спонтанная беременность, которая закончилась плановым кесаревым сечением на 38-й неделе в связи с полным предлежанием плаценты.

Клинический пример № 2

Пациентка А., 34 года , поступила в клинику с жалобами на гипоменорею, привычное невынашивание беременности. Из анамнеза: в 2010 г. – срочные самопроизвольные роды. Послеродовый период осложнился эндометритом, в связи с чем было произведено выскабливание стенок полости матки. Менструальный цикл восстановился через 2 мес. по типу гипоменореи. В 2015 г. на сроке 5–6 нед. диагностирована неразвивающаяся беременность, по поводу которой выполнено выскабливание стенок полости матки. Через 2 мес. на УЗИ выявлены синехии цервикального канала и полости матки. Выполнена гистерорезектоскопия (ГРС), рассечение синехий цервикального канала и полости матки. В последующем сделаны две офисные ГС с интервалом в 1 мес., при которых проводилось рассечение ВМС. Через месяц наступила спонтанная беременность, однако в сроке 7–8 нед. вновь диагностирована как неразвивающаяся, в связи с чем пациентка перенесла очередное выскабливание стенок полости матки. В нашей клинике пациентке выполнена офисная ГС, рассечение ВМС с последующим введением противоспаечного геля Антиадгезин®. Через 2 мес. наступила спонтанная беременность, которая при доношенном сроке закончилась плановым кесаревым сечением в связи с поперечным положением плода и низким расположением плаценты.

Клинический пример № 3

Пациентка Т., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на боли внизу живота, отсутствие менструации. Из анамнеза: пациентка перенесла 2 экстренных кесаревых сечения по поводу беременностей, наступивших путем ЭКО (мужской фактор). Послеродовый период последней беременности осложнился гематометрой, подозрением на эндометрит, в связи с чем было произведено диагностическое выскабливание. Менструальная функция не восстановилась, наблюдались циклические боли внизу живота. Пациентке выполнены ГРС, иссечение синехий полости матки и цервикального канала с назначением гормональной терапии на 3 мес. Восстановились менструации – скудные, в течение 1–2-х дней. При последующих 2-х контрольных офисных ГС после иссечения рецидивирующих синехий в полость матки был введен противоспаечный гель Антиадгезин®. В настоящее время пациентка жалоб не предъявляет, менструации регулярные по 4 дня, беременность не планирует.

Заключение

В течение века достигнут большой прогресс в диагностике и лечении ВМС, в результате которого ГС стала «золотым стандартом» диагностики и лечения ВМС. В иных случаях могут потребоваться повторные (третьи, четвертые и т. д.) вмешательства, которые не всегда заканчиваются желаемым результатом. Применение противоспаечного геля на основе гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы в комплексе с гормональным лечением является современным инновационным методом профилактики внутриматочного спайкообразования с высоким процентом успешности. Женщины, у которых наступила беременность после лечения ВМС, подлежат тщательному наблюдению ввиду высокого риска ряда акушерских осложнений. Будущие исследования должны быть направлены на изучение клеточных и молекулярных аспектов регенерации эндометрия, а также на меры профилактики первичных и повторных послеоперационных ВМС.

Литература

1. Fritsch H. Ein Fall von volligen Schwund der Gebaumutterhohle nach Auskratzung // Zentralbl Gynaekol. 1894. Vol. 18. P. 1337–1342.
2. Bass B. Ueber die Verwachsungen in der cervix uterinach curettage // Zentralbl Gynakol. 1927. Vol. 51. P. 223.
3. Stamer S. Partial and total atresia of the uterus after excochleation // ActaObstet Gynecol Scand. 1946. Vol. 26. P. 263–297.
4. Renier D., Bellato P., Bellini D. et al. Pharmacokinetic behavior of ACP gel, an autocrosslinked hyaluronan derivative, after intraperitoneal administration // Biomaterials. 2005. Vol. 26(26). P. 5368.
5. Pellicano M., Guida M., Zullo F. et al. Carbon dioxide versus normal saline as a uterine distension medium for diagnostic vaginiscopie hysteroscopy in infertile patients: a prospective, randomized, multicenter study // Fertil Steril. 2003. Vol. 79. P. 418–421.
6. Schenker J.G., Margalioth E.J. Intrauterine adhesions: an updated appraisal // Fertil Steril. 1982. Vol. 37. P. 593–610.
7. Wamsteker K. Intrauterine adhesions (synechiae). In: Brosens I,Wamsteker K, eds. Diagnostic imaging and endoscopy in gynecology:a practical guide. London: WB Saunders, 1997. Р. 171–184.
8. Al-Inany H. Intrauterine adhesions. An update // Acta Obstet Gynecol Scand. 2001. Vol. 80. P. 986–993.
9. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, M€ ullerian anomalies and intrauterine adhesions // Fertil Steril. 1988. Vol. 49. P. 944–955.
10. Pace S., Stentella P., Catania R. et al. Endoscopic treatment of intrauterine adhesions // Clin Exp Obstet Gynecol. 2003. Vol. 30. P. 26–28.
11. Yu D., Wong Y., Cheong, Y. et al. Asherman syndrome – one century later // Fertility and Sterility. 2008. Vol. 89(4). P. 759–779.
12. Zupi E., Centini G., Lazzeri L. Asherman syndrome: an unsolved clinical definition and management // Fertil Steril. 2015. Vol. 104. P. 1561–1568.
13. March C.M. Intrauterine adhesions // Obstet Gynecol Clin North Am. 1995. Vol. 22. P. 491–505.
14. Amer M.I., El Nadim A., Hassanein K. The role of intrauterine balloon after operative hysteroscopy in the prevention of intrauterine adhesion:a prospective controlled study // MEFS J. 2005. Vol. 10. P. 125–129.
15. Wood J., Pena G. Treatment of traumatic uterine synechias // Int J Fertil. 1964. Vol. 9. P. 405–410.
16. The Use of Adhesion Prevention Agents in Obstetrics and Gynaecology, RCOG // Scient Impact Paper. 2013. Vol.39. P. 6.
17. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for Management of Intrauterine Synechiae. 2013. P. 8.
18. Справочник лекарств РЛС. Антиадгезин гель противоспаечный рассасывающийся стерильный // Интернет-ресурс: http://www.rlsnet.ru/pcr_tn_id_81752.htm .
19. Do J.W. The effectiveness of Hyaluronic acid + Sodium Carboxymethyl Cellulose in the prevention of intrauterine adhesion after intrauterine surgery // J of Korean Gynecologic Endoscopy and Minimally Invasive Surgery. 2005. Vol. 17. P. 2.