Сосудистый доступ при проведении диализа. Гемодиализ. Временные сосудистые доступы

Ключевые слова

СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП / ГЕМОДИАЛИЗ / САХАРНЫЙ ДИАБЕТ / УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ / МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД / VASCULAR ACCESS / HEMODIALYSIS / DIABETES MELLITUS / ULTRASONOGRAPHY / INTERDISCIPLINARY TEAM

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Коннер К.

Начиная с выхода первых рекомендаций, эксперты NKF-DOQI придают огромное значение артериовенозной (АВ) фистуле как лучшему выбору для создания первоначального сосудистого доступа у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, перед началом терапии гемодиализом . Предпочтительными дополнительными сосудистыми доступами являются АВ-протезы из расширяющегося политетрафлюороэтилена (ПТФЭ) и центральные венозные катетеры. Множество проблем, вызванных быстрым увеличением числа возрастных пациентов, а также больных с диабетом и гипертензией, препятствуют выполнению задачи по обеспечению адекватного сосудистого доступа . Так, нарушения анатомии сосудов и наличие сердечно-сосудистых заболеваний значительно затрудняют формирование хорошо функционирующей АВ-фи-стулы. Позднее обращение к нефрологу приводит к несвоевременному созданию первой АВ-фистулы или другого подходящего типа сосудистого доступа , повышая частоту использования временных и/или перманентных катетеров со всеми их потенциальными осложнениями. Тем не менее существуют средства и методы для преодоления этих проблем: в случае раннего обращения обеспечивается целостность вен, так как есть время для выбора стороны, места и типа первоначального сосудистого доступа . При доступности ультразвукового исследования оно является обязательным в плане предоперационного обследования. Особое внимание уделяют качественным характеристикам артериального русла, включающим скорость кровотока в плечевой артерии и описание кальцифицированных сегментов артерий. Исходя из полученных данных, обязательна скрупулезная хирургическая техника. Наблюдение за фистулой и выборочная ревизия «угасающей» АВ-фистулы сокращают вероятность осложнений и стоимость лечения. Длительное функционирование сосудистого доступа является достойным вознаграждением за все приложенные усилия. Лучшие результаты в плане обеспечения адекватного сосудистого доступа достигаются на основе междисциплинарного подхода .

Vascular access for haemodialysis

Since the publication of the first issue, NKF-DOQI Guidelines emphasize an increasing consensus that arteriovenous (AV) fistulae are the best choice for creation of initial vascular access in patients suffering from chronic renal insufficiency (CRI) or end-stage renal disease (ESRD) nearing or initiating haemodialysis (HD) therapy. Additional types of vascular access are AV grafts preferably made from ePTFE (expanded polytetrafluoroethylen) and catheters placed into central veins.To realize this goal, a couple of problems arise from the rapidly growing population of diabetic, aged and hypertensive patients. Here, the preexisting damage of the vascular anatomy and the high cardiovascular comorbidity makes it more difficult to construct a well functioning arteriovenous fistula. Late referral to the nephrologist causes delay in timely placement the first AV fistula or another appropriate type of vascular access thus increasing the use of temporary and/or cuffed tunneled catheters with all their potential risks. Nevertheless, there are stategies and tools to overcome these problems: Early referral results in venous preservation based on an early selection of side, site and type of initial vascular access . Ultrasound findings, if available, have shown as an essential component part of preoperative investigations. Special attention is payed to the quality of the arterial vasculature including flow measurements of the brachial artery and description of calcified arterial segments. Dedicated, meticulous surgery is mandatory. Fistula monitoring and elective revision of the failing AV fistula will reduce morbidity and costs. Functionality and longevity of the access to circulation are the welcomed result of all these efforts.The best results will be obtained by an interdisciplinary approach.

Текст научной работы на тему «Сосудистый доступ для гемодиализа»

УДК 616.61-008.64-036.12:616.146.2

К. Коннер1

СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА

VASCULAR ACCESS FOR HAEMODIALYSIS

1 Междисциплинарный центр сосудистой помощи, отделение внутренней медицины IV (нефрология) госпиталя Кельнского университета, Германия

Начиная с выхода первых рекомендаций, эксперты NKF-DOQI придают огромное значение артериовенозной (АВ) фистуле как лучшему выбору для создания первоначального сосудистого доступа у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, перед началом терапии гемодиализом. Предпочтительными дополнительными сосудистыми доступами являются АВ-протезы из расширяющегося политетрафлюороэтилена (ПТФЭ) и центральные венозные катетеры. Множество проблем, вызванных быстрым увеличением числа возрастных пациентов, а также больных с диабетом и гипертензией, препятствуют выполнению задачи по обеспечению адекватного сосудистого доступа. Так, нарушения анатомии сосудов и наличие сердечно-сосудистых заболеваний значительно затрудняют формирование хорошо функционирующей АВ-фи-стулы. Позднее обращение к нефрологу приводит к несвоевременному созданию первой АВ-фистулы или другого подходящего типа сосудистого доступа, повышая частоту использования временных и/или перманентных катетеров со всеми их потенциальными осложнениями. Тем не менее существуют средства и методы для преодоления этих проблем: в случае раннего обращения обеспечивается целостность вен, так как есть время для выбора стороны, места и типа первоначального сосудистого доступа. При доступности ультразвукового исследования оно является обязательным в плане предоперационного обследования. Особое внимание уделяют качественным характеристикам артериального русла, включающим скорость кровотока в плечевой артерии и описание кальцифицированных сегментов артерий. Исходя из полученных данных, обязательна скрупулезная хирургическая техника. Наблюдение за фистулой и выборочная ревизия «угасающей» АВ-фистулы сокращают вероятность осложнений и стоимость лечения. Длительное функционирование сосудистого доступа является достойным вознаграждением за все приложенные усилия. Лучшие результаты в плане обеспечения адекватного сосудистого доступа достигаются на основе междисциплинарного подхода.

Ключевые слова: сосудистый доступ, гемодиализ, сахарный диабет, ультразвуковое исследование, междисциплинарный подход.

Since the publication of the first issue, NKF-DOQI Guidelines emphasize an increasing consensus that arteriovenous (AV) fistulae are the best choice for creation of initial vascular access in patients suffering from chronic renal insufficiency (CRI) or end-stage renal disease (ESRD) nearing or initiating haemodialysis (HD) therapy. Additional types of vascular access are AV grafts preferably made from ePTFE (expanded polytetrafluoroethylen) and catheters placed into central veins.To realize this goal, a couple of problems arise from the rapidly growing population of diabetic, aged and hypertensive patients. Here, the preexisting damage of the vascular anatomy and the high cardiovascular comorbidity makes it more difficult to construct a well functioning arteriovenous fistula. Late referral to the nephrologist causes delay in timely placement the first AV fistula or another appropriate type of vascular access thus increasing the use of temporary and/or cuffed tunneled catheters with all their potential risks. Nevertheless, there are stategies and tools to overcome these problems: Early referral results in venous preservation based on an early selection of side, site and type of initial vascular access. Ultrasound findings, if available, have shown as an essential component part of preoperative investigations. Special attention is payed to the quality of the arterial vasculature including flow measurements of the brachial artery and description of calcified arterial segments. Dedicated, meticulous surgery is mandatory. Fistula monitoring and elective revision of the failing AV fistula will reduce morbidity and costs. Functionality and longevity of the access to circulation are the welcomed result of all these efforts.The best results will be obtained by an interdisciplinary approach.

Key words: vascular access, hemodialysis, diabetes mellitus, ultrasonography, interdisciplinary team.

ВВЕДЕНИЕ

В 1997 г. National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) строго рекомендовала сократить использование синтетических протезов при создании сосудистого доступа и отдавать предпочтение нативной АВ-фистуле у 50% пациентов, начинающих терапию гемодиа-

Dr. Klaus Konner, E-mail: [email protected]

После было опубликовано несколько статей, докладывающих о значительном увеличении формирований АВ-фистул, следуя поставленной в рекомендациях задачи . В 2002 г. М. А11оп и со-авт. проанализировали серию публикаций и выяви-

ли высокую частоту ранней несостоятельности фистул (до 53%) даже при предоперационном использовании ультразвука . Разочаровывающие результаты АВ-фистулы на запястье у больных диабетом были опубликованы в 1986 г. M.B. Adams и соавт. ; они получили лучшие результаты при расположении фистулы антекубитально, что было позднее подтверждено другими исследователями .

Данные по длительности выживаемости АВ-фистулы в широкой популяции, как и детальная информация о результатах ревизии фистулы, не известны. К сожалению, проспективные рандомизированные контролируемые исследования в этой области редки.

Настоящая работа является попыткой дать обзорную информацию, хотя в литературе представлено, к сожалению, лишь ограниченное число доказательных данных. С другой стороны, у нас имеется 30-летний собственный активный и всесторонний опыт работы с АВ-фистулой: хирургия, диагностика, в том числе интервенционная радиология, нефрологические аспекты. Таким образом, частное мнение, построенное на десятилетиях, позволяет вносить предложения и предлагать подходы. Тем не менее дальнейшие исследования по АВ-фистулам должны стать приоритетными.

ПАЦИЕНТЫ

Десятилетия назад, вскоре после публикации M.J. Brescia и J.E. Cimino, представивших свою гениальную идею хирургического создания АВ-фистулы на предплечье, для лечения отбирали и принимали на диализ только молодых людей . В те времена сахарный диабет являлся противопоказанием для заместительной почечной терапии . Сегодня в начале XXI в. пожилые пациенты, страдающие сахарным диабетом II типа во всем мире составляют доминирующую группу среди всех больных с конечной стадией болезни почек. Кроме того, среди оставшейся части процент пациентов с диагностированной гипертензионной нефропатией также увеличился . Такая явная сердечно-сосудистая коморбидность определяется сочетанием возраста, диабета и гипертензии, как независимых факторов риска .

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ АРТЕРИОВЕНОЗНОГО

СОСУДИСТОГО ДОСТУПА

Формирование АВ-фистулы подразумевает под собой создание анастомоза между артерией и веной, т.е. соединения сосудов с высоким и низким кровотоком, что является достаточно нефизиологичной процедурой даже у людей с неповрежден-

ными сосудами. Наложить АВ-фистулу пожилому диабетику или пациенту с гипертонией значит запустить антифизиологичный высокий кровоток в патологически измененном сосудистом русле .

Подходящий, индивидуально сформированный сосудистый доступ у каждого конкретного пациента должен начинаться с выбора места его расположения, основанного на клинических и соног-рафических данных. Дополнительный необходимый параметр при выполнении этой процедуры - определение предполагаемой максимальной продолжительности жизни пациента. В 1984 г. K.R. Wedgwood и соавт. сообщили о возрастании скорости кровотока в лучевой артерии, составлявшей перед операцией 20-30 мл/мин и повысившейся до 200-300 мл/мин сразу после создания АВ-фисту-лы и до 600-1200 мл/мин после ее созревания .

АВ-анастомоз приводит к снижению периферического сопротивления сосудов, что является предварительным условием для увеличения скорости кровотока. Дилатированная вена с высоким кровотоком и низким внутрисосудистым давлением - это удивительное гемодинамическое явление .

Нефрологи требуют, чтобы дилатированную вену можно было легко пунктировать для проведения адекватного диализа. Дилатация вены происходит непосредственно за счет высокой объемной скорости кровотока в фистуле, который может быть обеспечен увеличением и расширением приносящей артерии.

Очевидно, что жесткие атеросклеротические или артериосклеротические артерии не могут достаточно расшириться. Артерии с установленным снижением растяжимости, эластичности и податливости хирургически могут быть пришиты к вене, но адекватная функция фистулы не будет достигнута, что приведет в ранним тромбозам или недостаточной скорости кровотока в сосуде, которая затруднит созревание. Для формирования первой АВ-фистулы необходимо выбрать «здоровую» артерию и «здоровую» вену .

Таким образом, суть проблемы не только в диаметре артерии, но и в качестве ее стенки. По клиническим, пока необъясненным наблюдениям, кальцификация артерий более выражена на периферии, чем на центральных артериях.

Предоперационное обследование

В нашей клинике принята стандартная схема обеспечения сосудистого доступа, соответствующая практическим рекомендациям NKF-K/DOQI . Она включает подробный анамнез и клиническое обследование. Все подробности, рекомендован-

ные NKF/K-DOQI, должны быть в обязательном порядке и полностью соблюдены.

Во многих учреждениях предоперационное ультразвуковое обследование венозных и артериальных сосудов является обязательным. Должны использоваться строгие сонографические сосудистые критерии . Функциональные характеристики артерий, наблюдаемые по изменению формы доп-плерографической волны после разжатия в течение 2 мин сжатого кулака, могут дать дополнительную информацию . Используя общую тактику, мы рутинно измеряем объемный кровоток вдоль плечевой артерии на дистальной части верхней конечности; периферический артериальный кровоток описывается как ортоградный, слабый и несущественный. Измерение кровотока на локтевой и/ или лучевой артерии требует много усилий и вряд ли будет достаточно информативно; тем не менее, полезно знать направление артериального кровотока в периферических артериях предплечья.

M.B. Silva и соавт. выделили следующие критерии артериального кровотока: отсутствие разницы давления на разных руках, доступная пальмарная арка и просвет артерии 2 мм и более; критерии, необходимые для удовлетворительного венозного оттока - это просвет вены, больший или равный 2,5 мм для АВ-фистулы и больший или равный 4 мм для синтетического протеза, а также наличие продолжения сосуда в виде поверхностной вены .

В настоящее время ультразвук повсеместно заменил ангиографию в качестве предоперационного диагностического исследования; этот метод не является инвазивным и не требует введения контраста, что нежелательно у преддиализных больных. Венография применяется в случае выявления стеноза или окклюзии центральной вены у пациентов с подозрительными клиническими симптомами и катетеризацией центральной вены в анамнезе . Если ультразвуковое исследование недоступно, банальная рентгенография руки может быть полезной для выявления кальцификации артерии у больных диабетом и сосудистыми проблемами. Сегодня артериография верхней конечности - эксклюзивный метод, применяемый у пациентов с серьезным подозрением на стеноз подключичной или подмышечной артерии, но в будущем он может стать более актуальным, учитывая возрастание количества пожилых пациентов, диабетиков; ангиография предпочтительна для выбора бедренного артериального доступа, например у больных с синдромом обкрадывания.

Раннее обращение к нефрологу в любом случае означает и своевременное обращение к сосудистому хирургу для адекватного выбора типа

первичного сосудистого доступа. В нашей практике мы стараемся сохранить вены на обеих руках. Бесполезно сохранять вены на недоминирующей руке без тщательного обследования и разрушать, как это наблюдалось во многих случаях, наиболее удобно расположенную вену на «пишущей» руке. По нашей тактике определяющим является качество затронутых сосудов, а не слепое использование сосудов на доминантной руке. Сколько людей, к примеру, пишут письма рукой?1

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СОЗДАНИЯ

ЛЮБОГО ТИПА АРТЕРИОВЕНОЗНОГО

Среди многочисленных сопутствующих патологий у больных диабетом и пожилых пациентов декомпенсация сердечной деятельности, вызванная наличием АВ-фистулы с нормальным кровотоком, встречается не часто. Исключение составляют случаи с наличием предсуществующих заболеваний сердца . В нашем исследовании, например, основания для отказа от наложения АВ-фистулы, главным образом из-за сердечно-сосудистой патологии, встретились у 9 из 153 пациентов (8/100 - не страдающие диабетом; 1/53 - диабетики) . У этих больных был установлен туннельный центральный венозный катетер, который в единичных случаях, спустя 3-5 мес был заменен на удачно сформированную АВ-фистулу.

Чем больше признаков кальцификации и артериосклероза у больных диабетом (окклюзирующие заболевания периферических артерий нижних конечностей, ампутация конечности, хирургические вмешательства на сонных, коронарных артериях и аорте, некроз концевых фаланг пальцев, незаживающие трофические язвы), тем больше причин отказаться от формирования какой-либо АВ-фистулы или установки протеза. Альтернативами являются постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) или использование туннельного центрального венозного катетера в предсердии. Однако, если по данным ультразвукового исследования кровоток по пальмарная дуге сохранен, есть смысл пытаться формировать АВ-фистулу, предпочтительнее в локтевой области, даже у таких пациентов. Таким образом, сонография играет ключевую роль в получении необходимой информации о качестве артериальной системы верхней конечности.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЕРВИЧНОГО АРТЕРИОВЕНОЗНОГО ДОСТУПА

1 От редакции. Россия, к сожалению, пока не стала страной полной компьютеризации. Поэтому число людей, особенно представителей старшего и среднего поколения, пишущих письма «рукой» достаточно велико.

Локализация первичного артериовенозного доступа

Локализация на запястье/предплечье

Согласно достигнутому консенсусу, формировать первый анастомоз надлежит как можно дис-тальнее, используя «здоровую» артерию и «здоровую» вену. В случаях периферической ишемии и/или кальцификации артерий предплечья должна быть выбрана более высокая локализация на проксимальной части предплечья (в антекубитальной ямке) или даже на плече. Чем проксимальнее располагается первый сосудистый доступ, тем больше приходится сокращать диаметр анастомоза (до 3-5 мм), уравновешивая его таким образом с диаметром питающей плечевой артерии. Это может привести к снижению периферической ишемии и/или синдрому обкрадывания. Кроме того, любой «здоровый» участок лучевой или локтевой артерии может быть использован для конструкции артериовенозного анастомоза в зависимости от доступности ближайшей вены. Такая стратегия использована нами при создании более чем 2500 АВ-фи-стул, начиная с 1985 г.

Многие авторы первоначально накладывают фистулу на запястье, а потом сразу «перескакивают» на базилико-брахиальную или брахиоцефальную фистулу на плече . При этом теряются большие возможности, связанные с лучевой и плечевой артериями предплечья и проксимальной областью предплечья (субкубитальной зоной), расширяющие творческий диапазон подходов к созданию АВ-фистулы.

Проксимальная часть предплечья/локтевая область/плечо

Если v. cephalica в антекубитальной ямке недоступна вследствие облитерации, участок латеральной антебрахиальной цефалической вены может быть мобилизован из латеральной части локтевой области и подшит к плечевой артерии. Может также быть применена методика создания брахи-цефальной фистулы, соединенной протезом, описанная J.R. Polo и соавт. ; они использовали короткий (6 мм) протез из расширяющего тефлона, чтобы соединить цефалическую вену и плечевую артерию.

Проблемы возникают, когда v. cephalica недоступна. У многих пациентов первый поверхностный участок медиальной подкожной вены на внутренней стороне локтевой области слишком короток для создания анастомоза. Поверхностное расположение медиальной подкожной вены вдоль внутренней стороны верхней конечности влияет на хороший долгосрочный прогноз. Надо отметить, что проксимальная треть медиальной подкожной

вены не должна быть затронута, для того, чтобы сохранить венозный отток, например, для постановки тефлонового протеза при необходимости в будущем . По нашей методике базилико-бра-хиальная АВ-фистула с последующей подкожной суперфициализацией вены предпочтительнее в сравнении с постановкой синтетического протеза. В частности, рекомендуется двухэтапная процедура создания первичного сосудистого доступа. Однако в случае хорошо «натренированной» медиальной подкожной вены при предсуществующей АВ-фистуле на предплечье предпочтительнее одноэтапное вмешательство.

У пациентов с очень узкими артериями и венами верхней конечности мы избегаем постановки синтетического протеза в качестве первичного доступа. В таком случае АВ-анастомоз может быть легко сконструирован после достижения ди-латации артерии и вены в течение следующих 3-6 нед. Успешное созревание подтверждается измерением с помощью сонографии возросшего кровотока в плечевой артерии и увеличения диаметра артерий и вен. Затем может быть дополнительно установлен «мостовой» протез, как предложили Б.Я. Keoghane и соавт. . Другим вариантом является подкожная суперфициализация медиальной подкожной вены или даже одной плечевой вены, что также может быть успешно выполнено. Мы развивали подобную методику более 30 лет.

Фистула с использованием прободающей вены (АВ-фистула Огас2 в модификации Коппег)

В 1977 г. К.С. вгас7 и соавт. предложили создание анастомоза в антекубитальной ямке между плечевой артерией и прободающей веной, впадающей в различные места венозного треугольника в области локтя . Д-р вгас7 рассекал участок глубокой плечевой вены, в который впадала прободающая вена, что приводило к прерыванию глубокого сосуда.

Мы внедрили модифицированную технологию: плечевая вена не рассекается, как описано в оригинальной методике вгас7. Пересеченная глубокая вена не может играть необходимой роли в венозном оттоке после артериализации поверхностной венозной сети. Мы перерезаем прободающую вену перед впадением в глубокую вену, таким образом сохраняя протяженность глубокой вены. Культя прободающей вены подшивается к плечевой или локтевой артерии по типу «конец в бок». В таком случае диаметр анастомоза не превысит 35 мм. Использование этой техники не может полностью предотвратить периферическую ишемию или синдром обкрадывания, однако значительно их сокращает . Анастомоз в глубине локтевой ямки

защищен от случайной травмы артерии во время пункции при диализе. Кроме того, вся поверхностная венозная система артериализуется и остается доступной для пункции. Такой тип АВ-фистулы в нашей клинике считается предпочтительным у пожилых больных и пациентов с диабетом.

ВЫБОР ВРЕМЕНИ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ

ПЕРВОГО АВ-ДОСТУПА, ПЕРВАЯ ПУНКЦИЯ

Определяющими факторами являются ухудшения почечной функции, контроль гипертензии, нут-ритивного и воспалительного статусов.

В настоящее время мы знаем, что хорошо функционирующий сосудистый доступ в начале терапии гемодиализом уменьшает стоимость госпитализации и позволяет избежать постановки центрального венозного катетера большого диаметра в качестве временного доступа со всеми его потенциальными осложнениями, как это было недавно продемонстрировано С. Combe и соавт. Они обнаружили, что относительный риск входной инфекции при туннельном и нетуннельном катетере в сравнении с АВ-фистулой возрастал в 5,0 и 7,8 раза . В Европе 31% пациентов с конечной стадией ХБП начинают терапию гемодиализом на центральном венозном катетере (ЦВК), в Соединенных Штатах Америки - 60% .

Следует предполагать длительный период созревания в случаях двухэтапной суперфициализа-ции артериализованной медиальной подкожной вены или вынужденной постановки протеза вторым этапом. Однако выбор первичной фистулы на локте или плече существенно уменьшает время до первой пункции, у многих больных до 1 нед, как мы часто наблюдаем у наших больных. Причиной является изначально высокий кровоток в фистуле, вызывающий увеличение диаметра питающей артерии и отводящей вены.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПРИ ПЕРВИЧНОМ

СОСУДИСТОМ ДОСТУПЕ

Создание АВ-фистулы - это тщательная работа, требующая творчества, опыта, мастерства и терпения. У большинства пациентов первая фистула на локте или плече выполняется проще и быстрее, чем периферический анастомоз. По моему мнению, так называемая «простая» АВ-фистула на запястье и предплечье какая угодно, но только не простая.

После публикации M.J. Brescia и соавт. об их анастомозе «конец в конец» было разработано много методик. Оперирующий хирург должен иметь навык и опыт формирования любого типа анастомоза, таких как «бок в бок», «бок артерии в конец вены» и даже варианта «конец в конец».

Простая и безопасная техника формирования анастомозов «бок в бок» или «бок артерии в конец вены» была описана У.А. ТеШ8 и соавт. в 1971 г.: швы начинают накладывать от центра задней стенки артерии и вены и затем продолжают вокруг углов, что дает превосходный результат даже при очень маленьких сосудах у детей . Использование первичного анастомоза «конец в конец» в настоящее время следует избегать у пациентов с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий. Прерывание протяженности кальцифицированной лучевой артерии может привести к ишемии кисти, требующей ампутации. Только у очень малого числа пациентов локтевая артерия способна обеспечить достаточное артериальное кровоснабжение руки через пальмарную дугу.

Рассечение артерии и вены должно быть сведено к абсолютному минимуму в основном в целях снижения риска инфицирования и рубцевания; прежде всего необходимо иметь хороший обзор и пространство, позволяющее справиться с неожиданным кровотечением. С возрастанием опыта такие технические ошибки, как длительное напряжение, перекрут и постоянный сосудистый спазм, встречаются менее часто.

Первоначальная венозная транспозиция в нашей практике ограничена только необычными случаями, когда нет другого выхода. Чем больше вен мобилизовано, тем больше будет риск того, что это действие приведет к рубцеванию и протяженному сужению. Это означает длительное или неудачное созревание, необходимость центрального венозного катетера, неадекватную гемодиа-лизную терапию, повышенный риск инфекций и септических осложнений и приведет к хирургической или интервенционной радиологической ревизии.

Кровотечение должно быть полностью остановлено до момента зашивания кожи, что предпочтительнее всего достигается путем наложения небольшого количества подкожных швов из рассасывающегося материала и завершается наложением стерильной адгезивной повязки.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ МОМЕНТЫ

Большинство вмешательств по созданию доступа даже у пожилых пациентов и диабетиков выполняют под местной анестезией. При трудных и длительных операциях методом выбора должна стать регионарная анестезия. Общая анестезия обязательна у все увеличивающейся части тяжелобольных и больных диабетом . Антибиотики в рутинной практике не используются, но их назначение может обсуждаться у больных, получа-

ющих иммуносупрессивную терапию и у пожилых пациентов из групп высокого риска.

Нет данных по рутинному применению антикоагулянтов или аналогичных лекарств.

К сожалению, погрешности в хирургической технике не могут быть исправлены фармакологически.

Роль протезов при создании первичного сосудистого доступа

Творческое и высококлассное использование нативных сосудов, основанное на тщательном клиническом и ультразвуковом обследовании, значительно сокращает необходимость в синтетических протезах при создании первичного сосудистого доступа. Тревожные данные при сравнении инфекционных осложнений при АВ-фистуле и протезе были опубликованы Я.К. Dhingra и соавт. . Они выявили, что относительный риск смерти в результате инфекции был выше в 2,47 раза при наличии сопутствующих факторов, например, сахарного диабета у пациентов с АВ-фистулой по сравнению с АВ-протезом.

Распространенной ошибкой является мнение, что протез приходится вшивать из-за сосудов, неподходящих для создания АВ-фистулы . Использование синтетического материала для первичного сосудистого доступа, по нашим данным, ограничено у единичными больными.

Осложнения - ревизия

У многих больных ревизию выполнить технически проще, чем первичный доступ в результате расширения питающей артерии и вовлеченной вены.

Избежание осложнений должно являться основной задачей нефрологов и медицинских сестер; т.е., необходимо тщательное наблюдение и ведение документации. Ранняя диагностика дисфункции АВ-фистулы - это клинический диагноз, и он может быть установлен очень просто и достоверно. Наша задача - ранняя выборочная ревизия нарушения работы фистулы до ее тромбирования.

Мониторинг - наблюдение - пункция

Каждая пункция одновременно сопровождается пальпацией артериализованной вены; в случае сегментарно повышенного внутрисосудистого давления может быть выявлен стеноз; с помощью аускультации можно выявить высокочастотный шум. Сниженный кровоток может наблюдаться у пациентов со стенозом преанастомотической артерии; клиническим симптомом является спадение вены при поднятии руки выше уровня сердца.

Обычно пункцию выполняет медицинский персонал, медицинские сестры. После публикации в. Кгопи^ мы знаем о роли выбора техники

пункции: в зоне пункции могут развиться аневризмы со стенозом между ними. Предпочтительным методом пункции является пункция по типу веревочной лестницы, когда изменяют места пункции от диализа к диализу, что приводит к достаточному, но равному расширению вены.

Известно, что тромбоз - это самое частое осложнение АВ-фистулы, так же как и АВ-протеза. При последнем, как показали J.J. Sands и C.L. Miranda, с помощью регулярного ультразвукового исследования можно добиться уменьшения частоты тромбозов с 3,6 до 1,1 на пациента в год и снижение числа вмешательств по этому поводу с 3,7 до 1,8 на пациента в год. Подобные благоприятные результаты были получены и в отношении АВ-фистулы .

Постанастомотическое стенозирование вен, которое часто наблюдают при АВ-фистуле на предплечье, может быть выборочно восстановлено путем создания нового анастомоза на несколько сантиметров проксимальнее, используя различные техники, зачастую амбулаторно.

Во всем мире существует еще одна важная проблема: высокая частота прекращения работы АВ-фистулы после первого вмешательства, несмотря на стандартизированные предоперационные клинические и ультразвуковые обследования . Причина этого до сих пор обсуждается, и новых литературных сведений по данному вопросу пока нет.

Внутрисосудистые вмешательства используют во многих странах для лечения стеноза и тромбозов АВ-фистулы и частично АВ-протезов, однако отдаленные результаты не воодушевляют. Нет сомнения, что абсолютным показанием для внутрисосудистого вмешательства являются стенозы центральной вены или сопутствующая тяжелая патология, при которой операция открытым доступом не может быть выполнена. Кроме того, стеноз в бассейне верхней конечности - показание для ангиопластики и, если необходимо, постановки стента.

Мы не должны забывать, что адекватное и вовремя выполненное хирургическое пособие хорошо восстанавливает внутреннюю функционирующую поверхность артериализованной вены в сравнении с ангиопластикой, при которой высока частота рестенозов.

Синдром обкрадывания

Много лет назад синдром обкрадывания был уделом пациентов с высоким кровотоком в АВ-фи-стуле.

В наши дни предупреждение периферической

ишемии и/или синдрома обкрадывания после создания АВ-фистулы - нерешенная проблема у диабетиков и пожилых пациентов с угрожающим повышением частоты встречаемости в течение последних лет. У этой категории пациентов синдром обкрадывания наблюдается при объемном кровотоке в фистуле около 400 мл/мин; наложение повязки приведит к тромбозу. У таких пациентов парадоксом является создание АВ-фистулы с высоким кровотоком, которая усиливает предсуще-ствующее критическое снижение периферической артериальной циркуляции. У многих пациентов клинические данные подтверждают окончательный диагноз. Кроме того, мы используем «динамический» ультразвуковой анализ во время сдавления различных отводящих вен; одновременный контроль ультразвукового сигнала вдоль периферической лучевой артерии поможет определить, где необходимо перевязать одну или две вены или закрыть фистулу. Дополнительно может быть выполнена чрезбедренная артериография с визуализацией артериального сосудистого дерева верхней конечности и сдавление АВ-анастомоза; если не происходит восстановления кровотока в лучевой и/или локтевой артерии, можно попытаться использовать две различные хирургические техники.

Во-первых, у пациентов с функционирующей ладонной сетью можно обсуждать дистальное ре-васкуляризационное интервальное лигирование (distal revascularization-interval ligation - DRIL) . При этой хирургической методике производят перевязку плечевой артерии с установкой артерио-артериального шунта, что почти забыто из-за преимущества проксимального артериовенозного анастомоза (proximal arteriovenous anastomosis - PAVA) или проксимального подведения артерии (proximal arterial inflow - PAI), как предложено J. Zanow и соавт. в 2006 г. .

Идея состоит в обеспечении доступа к артериальной системе в более центральном отрезке проксимальной плечевой артерии, подмышечной или даже подключичной артерии. По оригинальной технике необходимы 4- или 5-мм протезы для подведения артериального кровотока к локтевой области путем анастомоза с v. cephalica или другой веной в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей. Последнее время мы преуспели в интеграции предварительно расширенной медиальной подкожной вены вместо установки протеза при выполнении данной техники, что имеет некоторые преимущества и пользу: меньшая стоимость и меньшая частота инфекционных осложнений. Наши предварительные результаты воодушевляют, хотя еще и не опубликованы.

Ишемическая односторонняя нейропатия - это осложнение сосудистого доступа, наблюдаемое почти исключительно у больных диабетом с пред-существующей периферической нейропатией и/или периферическим сосудистым поражением, что было детально описано J.E. Riggs и соавт. в 1989 г. .

Острая боль, слабость, паралич мышц предплечья и кисти развиваются немедленно, в течение минут и часов после создания доступа преимущественно в локтевой зоне и использовании в качестве питающей артерии плечевую. Внезапное прекращение кровоснабжения нервов предплечья и кисти приводит к поражению нервных волокон без некротических изменений в других тканях.

Диагноз ишемической односторонней нейропатии клинический и включает слабость или паралич всех или большей части мышц предплечья и кисти, и парестезии, и потерю чувствительности всех трех нервов. Кисть обычно теплая без относящихся к диагностике изменений качества пульса на лучевой артерии. Электромиография выявляет острую, преимущественно дистальную денервацию нервов всей верхней конечности. Вовлечение в процесс только одного нерва верхней конечности исключает диагноз ишемической односторонней нейропатии и определяет локальное сдавление нерва, например, при гематоме в результате хирургического вмешательства или пункции.

Для предотвращения серьезных и непоправимых неврологических нарушений необходимо срочно закрыть доступ . При выполнении этого исход непредсказуем. Промедление с диагнозом и лечением уменьшит шансы на выздоровление. Нефрологи и сосудистые хирурги должны быть знакомы с подобным осложнением, а штат отделения диализа постоянно обучаться, так как первая возможность выявления находится в их руках. Кроме того, мы не должны забывать, что у большинства пациентов имеющиеся окклюзирующие заболевания артерий могут прогрессировать в течение диализной терапии, приводя, таким образом, к значительному снижению продолжительности жизни в данной группе диализных пациентов .

Центральный венозный катетер

Можно позволить дать несколько замечаний по поводу центральных венозных катетеров.

Катетеризация подключичной вены в 2009 г. уходит в прошлое из-за высокого риска стеноза даже после извлечения. Временный катетер служит в качестве краткосрочного сосудистого доступа. Если постоянный доступ, такой как АВ-фис-тула, недоступен или требует нескольких недель для созревания, перманентный катетер должен

заменить временный доступ. Большой ошибкой является преувеличение мастерства, осторожности и опыта, которые необходимы для избежания технических осложнений при постановке катетера. Первичная пункция, например, внутренней яремной вены, более безопасна и менее рискованна, когда производится под контролем ультразвука. Любой эпизод дисфункции катетера - это отдельная проблема, требующая не только знания соответс-вующих рекомендаций, но и значительного собственного опыта.

Так или иначе, нам нужны протезы, нам нужны катетеры. Искусство - сократить их применение, используя все возможные способы и пути для создания АВ-фистулы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 2009 г. сосудистый доступ у больных с ХБП неизбежно связан с различными условиями. Необходимость сохранения вен с учетом результатов тщательного предоперационного обследования, включающего обязательное ультразвуковое исследование, вносит вклад в выбор оптимальной стороны и места для создания первичной АВ-фисту-лы. Частично влияет качество артерии. Более того, хирургические мастерство и творческий подход сокращают ранние нарушения работы фистулы, что приводит, в свою очередь, к снижению использования центральных венозных катетеров и синтетических протезов, а также частоты ревизий, госпитализаций и стоимости. Необходимы грамотная оценка состояния сосудистого русла у конкретного индивидуума, а также совместный, междисциплинарный подход к созданию и использованию сосудистого доступа.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. New York, National Kidney Foundation, 1997; p.69, Guideline 29

2. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006; 48:S176-S317 (suppl 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Hemodialysis vascular access survival: Upper-arm native arteriovenous fistula. Am J Kidney Dis 2002; 39(1):92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Changes in the practice of angioaccess surgery: Impact of dialysis outcome and quality initiative recommendations. J Vasc Surg 2000;31:84-92

5. Allon M, Robbin ML. Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients: Problems and solutions. Kidney Int 2002; 62:1109-24

6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM,Jr. Diabetic vascular access. Dial Transplant 1986;15:307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Predictors of adequacy of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int 1999;56:275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Tailoring

the initial vascular access for dialysis patients. Kidney Int 2002; 62: 329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966; 275: 1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. The sad truth about hemodialysis in diabetic nephropathy. JAMA 1972; 222:1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, Held PJ. Vascular access survival among incident hemodialysis patients in the United States. Am J Kidney Dis 1997;30:50-57

12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): An international hemodialysis study. Kidney Int 2000;57 :S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Relation between gender and vascular access complications in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000;36:1126-1134

14. Beathard GA. Improving dialysis vascular access. Dial Transplant 2002;31:210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. A prospective study of end-to-side vs. side-to-side arteriovenous fistulas for haemodialysis. Brit J Surg 1984;71:640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Low-pressure environment and remodelling of the forearm vein in Brescia-Cimino haemodialysis access. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1057-1062

17. Konner K. When insufficient arterial inflow becomes the Achilles heel of the av-fistula - what are the surgical approaches? Nephrol Dial Transplant 2000;15:145-147

18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Effect of preoperative sonographic mapping on vascular outcomes in hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:2013-2020

19. Malovrh M. Native arteriovenous fistula: Preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002;39:1218-1225

20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: Impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998;27:302-308

21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Cardiovascular function in hemodialysis patients. In: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Advances in Nephrology, St. Louis: Mosby-Year Book, 1991;20:249-273

22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Comparison of transposed brachiobasilic fistulas to upper arm grafts and brachiocephalic fistulas. Kidney Int 2001; 60:1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Predictors of adequacy of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int 1999;56:275-280

24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Brachiocephalic jump graft fistula: An alternative for dialysis. Use of elbow veins. Am J Kidney Dis 1999;33:904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, Gray DWR. Routine use of arteriovenous fistula construction to dilate the venous outflow prior to insertion of an expanded polytetrafluoro-ethylene (PTFE) loop graft for dialysis. Nephrol Dial Transplant 1993;8:154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Proximal forearm fistula for maintenance hemodialysis. Kidney Int 1977;11:71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Dialysis outcomes and Practice pattern study: data on the use of central venous catheters in chronic hemodialysis) Nephrologie 2001;22:379-84. Article in French

28. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Vascular access use in Europe and the United States: Results from the DOPPS. Kidney Int 2002;61:305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Internal arteriovenous fistula for hemodialysis. Surg Gynecol Obstet 1971;132:866-870

30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. A clustering of epidural abscesses in chronic hemodialysis patients; Risks of salvaging access catheters in cases of infection. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: Anesthesia for vascular access and peritoneal access for dialysis. In: Vascular and peritoneal access for dialysis. Ed. Andreucci VE. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-London, 1989;1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK Type of vascular access and mortality in U.S. hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:1443-1451

33. Windus DW. Permanent vascular access: A nephrologists view. Am J Kidney Dis 1993;21:457-471

34. Kronung G. Plastic deformation of Cimino fistula by repeated puncture. Dial Transplant 1984; 13: 635-638

35. Sands JJ, Miranda CL. Prolongation of hemodialysis access survival with elective revision. Clin Nephrol 1995; 44(5): 329-333

36. Allon M, Robbin ML. Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients: Problems and solutions. Kidney Int 2002; 62:1109-1124

37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.

Distal revascularization-interval ligation: A durable and effective treament for ischemic steal syndrome after hemodialysis access. J Vasc Surg 2002;36:250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proximalization of the arterial inflow: a new technique to treat access-related ischemia. J Vasc Surg 2006; 43(6):1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Upper extremity ischemic monolemic neuropathy: a complication of vascular access procedures in uremic diabetic patients. Neurology 1989; 39: 997-998

40. Miles AM. Vascular steal syndrome and ischaemic monolemic neuropathy: two variants of upper limb ischaemia after haemodialysis access surgery. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 297-300

41. Konner K. Primary vascular access in diabetic patients: an audit. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1317-1325

Перевод на русский язык этой замечательной работы опубликовал в марте 2010 года известный специалист по гемодиализу, автор нескольких книг, доктор медицинских наук Евгений Стецюк (сайт «Гемодиализ для специалистов», www.hd13.ru). Однако работа не потеряла своей актуальности до сих пор. Она написана для практикующих врачей, но язык будет понятен и для пациентов.

Фистула. Введение

Сосудистый доступ делает возможным проведение хронического диализа, так как позволяет персоналу получить доступ к кровообращению. Доступ может быть внутренним (внутри тела) или наружным (вне тела).

Сосудистый доступ должен:

— делать возможными повторные доступы к циркуляции.

— обеспечивать достаточную скорость кровотока для эффективного гемодиализа.

— быть изготовленным из материала, который не вызывает реакции или предрасположенности к инфекции.

Тремя основными типами доступов являются: фистула, протез и катетер. При наложении фистулы хирург сшивает вместе артерию и вену чаще всего на руке. Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца и легких к остальной части тела. Эти сосуды, выбранные для фистулы, большие и в них хороший кровоток, но залегают они глубоко под кожей, и их пункция затруднительна. Вены несут кровь обратно к сердцу и легким. Они располагаются поверхностно, доступны, но слишком тонкие и кровоток по ним для диализа недостаточный.

Соединение артерии и вены является лучшим разрешением ситуации. Через 4-6 недель высокое давление и высокий артериальный кровоток приводят к утолщению стенки вены и её дилатации (расширению). В результате сосуд можно пунктировать толстыми иглами. Фистула находится под кожей и создается только из тканей самого пациента. Поэтому фистула менее подвержена инфекции и тромбозу в отличие от других доступов. Фистула может работать годами и даже десятилетиями. Исследования показали, что в настоящее время фистула является наилучшим доступом из ныне существующих. Новые хирургические способы создания фистулы, способы пункции и пути сохранности сосудов сделали фистулу предпочтительной для большинства пациентов.

Действия перед операцией:

— После того, как состояние сосудов оценено, выбрано место для создания доступа, пациента следует хорошо проинформировать о предстоящей операции и подробно объяснить правила послеоперационного ухода за доступом. Пациент должен знать, что руку с функционирующей фистулой нельзя использовать для пункции вены и для мониторинга артериального давления.

— Операцию выполняют под местной, регионарной или общей анестезией. Больной должен быть адекватно гидратирован, обязательно выше сухого веса, если накануне был гемодиализ. В этот день можно не назначать гипотензивные препараты. Возможно перед операцией профилактическое назначение антибиотиков.

Послеоперационный уход за фистулой и протезом

Тотчас после хирургического вмешательства область операции следует осмотреть (поначалу каждые полчаса) на предмет:

— избыточного кровотечения;

— припухлости;

— теплоты конечности, чтобы убедиться в наличии удовлетворительного периферического кровообращения;

— наличие трели (ощущение жужжания крови при протекании по фистуле) или шума (свист крови, который можно выслушать стетоскопом) очевидно свидетельствуют о наличии кровотока по фистуле;

— чтобы предотвратить тромбоз следует поддерживать на приемлемом уровне кровяное давление и не допускать дегидратации;

— Доступ должен быть в приподнятом положении, чтобы избежать избыточного отека и опухания.

При имплантации протеза хирург соединяет артерию и вену отрезком искусственного кровеносного сосуда. Подобно фистуле, протез позволяет получить достаточную скорость кровотока для проведения гемодиализа. В протезах чаще возникают стенозы (сужение сосуда), которые приводят к тромбозу (образованию сгустков крови). Протезы чаще инфицируются и менее долговечны, чем фистула, в среднем менее 5 лет. Протез вшивают только тогда, когда у пациента уже нет сосудов для наложения фистулы.

Катетер состоит из полых пластиковых трубок. Катетер располагается на грудной клетке при введении его в центральную вену или на бедре при введении катетера в бедренную вену.

С помощью катетера создают сосудистый доступ для длительного или кратковременного использования. Глубокие центральные вены имеют достаточный кровоток, чтобы провести эффективный гемодиализ. Материал катетера (пластик) является чужеродным для организма, и вводят катетер путем прокола кожи. Это создает место для проникновения бактерий. В катетерах нередко образуются стенозы, тромбы и очаги инфекции. По этим причинам катетеры часто заменяют новым катетером, который устанавливается в тот же или другой сосуд.

Катетеры устанавливают в следующих случаях:

— Невозможно установить фистулу или протез

— Когда необходимо время для приживления протеза или созревания фистулы

— При острой почечной недостаточности, когда есть надежда на скорое восстановление функции почек

— В ожидании установки перитонеального катетера

— В ожидании трансплантации от живого донора

Несмотря на более, чем 65 лет усилий по созданию сосудистого доступа, эта проблема является основной для успешного гемодиализа. Примерно 25-50% госпитализаций диализных пациентов связаны с проблемой доступа. Согласно счетам компании Medicare на это расходуется более 1 миллиарда долларов в год (2). Пациенты с плохо работающим доступом не могут получить адекватный диализ. Пациенты становятся уремичными, выглядят больными и усталыми. Они не могут работать, делать упражнения или заниматься любимым делом, качество жизни снижается. Если пациент чувствует себя больным, это отражается на его семье, друзьях и персонале.

Проблемы с доступом напрягают и персонал и пациентов. Проблемы с пункцией (введение иглы) в сосуд или протез являются стрессом и для персонала и для пациента. Неудачная пункция может погубить доступ, что является опасным для жизни. В таком случае доступ исправляют или делают на другом месте при наличии такой возможности. Проблемы с доступом являются причиной госпитализаций, хирургических вмешательств, заболеваемости, могут привести к потере конечности и даже смерти. Проблемы с доступом отнимают у персонала много времени, срывают плановую работу. Кроме того, пока пациент находится в больнице, диализное места в центре остаются незанятыми. Все виды сосудистых доступов имеют свои преимущества и недостатки. Исследователи продолжают поиск оптимального сосудистого доступа для диализных пациентов.

The NKF (Национальный Почечный Фонд, США) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) и программа Fistula First продолжают усилия по улучшению результатов использования сосудистых доступов. Основными направлениями являются оценка и сохранение сосудов для создания фистулы, и поощряется раннее наложение фистулы, если возможно.

В данном модуле мы расскажем вам о фистуле, протезе, катетерах и прочих устройствах. Каждый раздел включает определения, оценку и мониторинг доступа. Рассмотрим рекомендации KDOQI, обучение пациентов и осложнения разных видов доступов. От того, как выбудете помогать пациенту в работе с доступом, напрямую зависит его жизнь. Надлежащий уход за сосудистым доступом значительно повышает качество жизни пациента и доставит настоящее профессиональное удовлетворение всему персоналу.

Как накладывают фистулу

Нативная артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии и вены. Это соединение называется анастомозом и на месте операции остается рубец. Проходит 1-3 месяца пока АВФ не станет достаточно мощной, чтобы пунктировать её толстыми иглами. Поэтому создавать фистулу желательно пораньше до начала гемодиализа.

После того, как фистула сделана, по вене начинается мощный артериальный кровоток, который начинает расширять фистульную вену и делать упругой её стенку. Это артериализация фистулы, которую мы называем созреванием АВФ. Примерно через неделю пациент может начать упражнения, которые помогают созреванию фистулы. Это может быть сжатие резинового мячика или поднятие легких грузов.

Наиболее распространенный тип нативной АВФ анастомоз между лучевой артерией и головной веной. Сшивание производят на предплечье между запястьем и локтем. Это, так называемая, радиоцефальная фистула.

Брахиоцефальные фистулы создают на плече путем сшивания a.brachialis и v.cephalica. Если эту пару сосудов по какой-либо причине использовать нельзя, для создания фистулы можно брать другие сосуды:

— V. basilica

— Транспозиция v. basilica (глубокая вена перемещается ближе к поверхности кожи, чтобы её было удобней пунктировать)

— Транспозиция одной из брахиальных вен (плечевую артерию близко сопровождают две брахиальные вены, впадающие в подмышечную вену)

— Перфорирующая вена в локтевой ямке анастомозируется с плечевой артерией (перфорирующая вена соединяет глубокие и поверхностные вены)

— Локтевая артерия

— Проксимальная лучевая артерия.

Хотя АВФ является лучшим сосудистым доступом, не каждый больной может его иметь. Хирург должен быть уверен, что после наложения АВФ кровоток в конечности останется достаточным. Выбранная вена должна быть здоровой, прямой, достаточно толстой, чтобы её можно было пунктировать толстыми иглами. Кроме того, вена должна быть достаточно протяженной, чтобы можно было иметь достаточно мест для пункции. После наложения фистулы сердце пациента должно быть способным увеличить сердечный выброс (количество крови проходящей через сердце) на 10% или более. Новый доступ является дополнительной нагрузкой на сердце, так как артериальная кровь по фистуле быстро возвращается обратно, вместо того, чтобы медленно проходить через тонкие сосуды и капилляры.

Существует ряд причин, по которым пациенту не может быть наложена АВФ:

— Вены повреждены вследствие инфузии внутривенных препаратов

— Ранее перенесенные операции на артериях и венах

— Атеросклероз: бляшки или воскообразный холестерол блокируют сосуды

— Плохое состояние артерий вследствие заболеваний периферических сосудов или тяжелый запущенный диабет

— Единственная работающая артерия, приносящая кровь к кисти

— Повреждение сосудов от внутривенного введения наркотиков.

Создание фистулы

Перед операцией необходимо составить схему сосудов, чтобы выбрать наилучшие для АВФ. При наложении АВФ эти сосуды маркируют на коже. Кожный разрез делают над выбранными сосудами. Затем сосуды сшивают вместе.

Существуют четыре способа соединения артерий и вен для создания АВФ . Каждый способ имеет свои за и против:

— Анастомоз бок в бок (бок артерии в бок вены). Это самая первая методика, которую начали выполнять хирурги. Тако анастомоз нередко вызывает венозную гипертензию. Вследствие венозной гипертензии рука бывает несколько отечной. Поэтому иногда хирурги, выполняя анастомоз бок в бок, перевязывают один или несколько сосудов по направлению к руке.

— Анастомоз бок в конец (бок артерии в конец вены) предпочитают многие хирурги, несмотря на то, что сделать подобную операцию сложнее. Этот метод позволяет получить хороший кровоток и число осложнений небольшое.

— Анастомоз конец в бок (конец артерии в бок вены) дает несколько меньший кровоток, чем анастомоз бок в бок.

— Анастомоз конец в конец (конец артерии в конец вены) дает меньший кровоток в доступе.

После ушивания кожного разреза над фистулой можно услышать трель или мурлыкание. Вы должны уметь слушать этот свистящий шум над фистулой с помощью стетоскопа на всем протяжении фистульной вены. Шум должен быть продолжительный и низкого тона. И трель и шум помогают убедиться, что фистула работает.

Преимущества и недостатки фистулы

Преимущества : АВФ является золотым стандартом для сосудистого доступа. Как правило, фистула работает дольше других доступов и имеет меньше осложнений, включая инфекцию. Для создания АВФ используют собственные сосуды больного. Если возможно, всегда надо накладывать фистулу.

Недостатки : основным недостатком фистулы является длительный период её созревания: 4-6 недель или более. Некоторые фистулы вообще не созревают. Проблему называют ранней или первичной недостаточностью.

Фистула может не созревать по следующим причинам:

— Анастомоз слишком мал и в фистулу поступает недостаточный поток крови.

— Между анастомозом и входом в фистулу образовался стеноз.

— Боковые вены, отходящие от фистульной вены, снижают давление крови в фистуле и она не артериализуется.

— Выбранный хирургом сосуд для создания фистулы слишком мал (< 2 мм).

Предоперационная разметка сосудов помогает хирургу выбрать подходящий сосуд для создания фистулы.

Оценка созрелости фистулы

Новому технику обычно не доверяют пункцию новой фистулы. Но вы обязаны уметь оценить состояние фистулы перед гемодиализом. Для этого вам надо:

— Осмотреть фистулу на предмет признаков воспаления – покраснение, отделяемое или образование абсцесса.

— Посмотреть, как заживает область хирургического разреза.

— Определить наличие трели – она должна быть постоянной как мурлыкание или вибрация, но не сильная пульсация.

— Ощупать диаметр сосуда – он должен стать больше сразу после операции и рост должен быть заметен в течение 2 недель.

— Прослушать шум – тон должен быть низким и звуки должны следовать один за другим без перерыва.

— Через неделю наложи турникет и прощупай напряжение фистульной вены. Это показывает, что сосуд становится мощнее и толще.

Программа «Фистула прежде всего» в США

Организация «Centers for Medicare» и «Medicaid Services» (CMS) начали программу «Фистула прежде всего» («Фистула фёст») в 2003 году. Первыми шагами CMS, было увеличение частоты использования фистул у гемодиализных пациентов до 40% и снижение частоты использования катетеров.

«Фистула фёст» работает с нефрологами, ангиохирургами, интервенционными нефрологами, медсестрами, врачами скорой помощи, пациентами и другими специалистами. Участники программы работают над тем, чтобы изменить устоявшуюся практику и убедить всех, что фистула является доступом выбора для тех, кому возможно её наложить. Выполняют программу ESRD Network и CMS.

Программа «Фистула фёст» состоит из 11 положений, которые диализные центры должны применять, чтобы увеличить число использования фистул:

— Постоянное улучшение качества рутинного обследования сосудистого доступа.

— Своевременное обращение к нефрологу.

— Раннее обращение к хирургу для наложения исключительно фистулы и вовремя.

— Выбор хирурга основывается на лучших результатах, доброй воле и возможности обеспечить курацию фистулы.

— Полная хирургическая оценка возможностей наложения фистулы и выбора места для фистулы.

— Вторичное наложение фистулы у больных с протезом.

— Замена катетера на АВФ где возможно.

— Тренировка персонала пунктировать фистулу.

— Наблюдение и содержание доступа в адекватном рабочем состоянии.

— Обучение обслуживающего персонала и пациентов.

— Оценка результатов работы.

Ваша роль в программе «Фистула фёст» включает: пребывание в диализном зале и наблюдение за состоянием доступа, изучение методики правильной пункции фистулы и постоянное обучение в области сосудистых доступов.

Если через 2-3 недели после операции фистульная вена не изменилась, об этом следует сообщить нефрологу и хирургу. Диализного пациента необходимо осмотреть через 4-6 недель после наложения фистулы. По оценке эксперта Джеральда Бетарда, если на второй неделе после операции признаков созревания доступа нет, фистула не созреет вовсе. Когда вена станет достаточно развитой, врач может распорядиться начать пункции. Новую фистулу пунктируют тонкими иглами (17 калибра) и устанавливают небольшую скорость кровотока (200-250 мл/мин) в течение одной недели. Это поможет избежать порезов фистулы иглой и инфильтрации крови около фистулы при прокалывании фистулы насквозь. По истечении первой недели размер иглы можно увеличить и увеличить скорость насоса крови.

Начало диализа с фистулой

Мыть руки необходимо всегда перед тем как касаться диализного доступа. Чистые руки и чистые перчатки предотвращают попадание находящихся на коже бактерий в кровоток по игле. Перчатки следует сменить, если вы коснулись ими лица или волос, стула или другой поверхности. Администрация Профессиональной Безопасности и Здравоохранения (The Occupational Safety and Health Administration, OSHA) требует мыть руки для защиты от инфекции и вас и пациента. Центр по Предупреждению и Контролю за Заболеваниями (The Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендует для предупреждения гемодиализных инфекций использовать перчатки, фартук, защиту глаз и маску, так как в гемодиализе всегда существует риск разбрызгивания крови.

Обследование фистулы

На каждом гемодиализе вам следует оценить состояние фистулы, убедиться, что с ней нет проблем, и она будет работать хорошо, обеспечивая пациенту максимально лучший диализ. Вам необходимо знать, как осматривать, выслушивать и ощупывать доступ.

Данные осмотра:

— Признаки и симптомы инфекции: Покраснение, отделяемое, гной, абсцесс, дефекты кожи, температура.

— Синдром обкрадывания (недостаточный кровоток к руке): Бледность, синюшность ложа ногтей или кожи.

— Стенозы (сужения): отечность руки, бледная кожа, небольшие синие или красные вены на грудной клетке в месте соединения руки и туловища.

— Области пункции: Струпы (корки) от прежних пункций, анастомоз, изгибы, пятна, аневризмы (вздутия кровеносных сосудов) их ширина, высота и внешний вид.

Данные выслушивания:

— Шум: Оценивается звук и высота «свистящего» шума (более высокая или более низкая частота может означать стеноз).

— Глубокая локация доступа: Поместите стетоскоп над доступом и слушайте шум. Затем двигайте стетоскоп из стороны в сторону, пока шум не исчезнет. Это поможет вам точно определить положение доступа.

— Ощупывание:

— Температура кожи: кожа на ощупь слишком горячая (это может быть инфекция) или холодная (снижено кровоснабжение).

— Трель: должна ощущаться и быть постоянной, но это не пульсация.

— Диаметр вены: Исследование начните от анастомоза большим и указательным пальцем с обеих сторон фистулы. Определите, одинаковый ли диаметр по всей длине фистулы? Если ли аневризмы, каков их размер?

— Диаметр фистулы должен превышать калибр иглы. Как глубоко под кожей расположен доступ? Это важно для определения угла введения иглы.

— Определение места пункции: Держитесь на 1,5 дюйма от анастомоза (1 дюйм = 2,6 см). Иглы располагайте по крайней мере 1,5 дюйма друг от друга, избегая изгибов, уплощений и аневризм. При ротации мест пункции избегайте струпьев и корок от предыдущих пункций.

— Синдром обкрадывания: Обратите внимание не слишком ли холодная рука у пациента по сравнению с другой рукой. Во время рукопожатия оцените, не изменились ли двигательные навыки.

Оценка кровотока

Следующий шаг перед пункцией фистулы – оценка кровотока. Каждая фистула должна иметь мощный кровоток из артерии в вену. В области анастомоза должна ощущаться отчетливая трель, возникающая от перекачки крови сердцем по фистуле.

Необходимо проверить наличие шума с помощью стетоскопа. Шум должен быть отчетливый, продолжительный и каждый следующий звук связан с предыдущим. Изменение звука на более высокий или приглушенный может означать наличие стеноза. Научите пациента выслушивать его фистулу и обо всех изменениях сообщать медсестре или нефрологу. Изменение трели или силы звука может означать, что кровоток по фистуле стал хуже. Это может быть предвестником тромбоза фистулы. Сообщите об этом ответственной медсестре перед тем, как пунктировать фистулу.

Вам следует помнить нормальные шумы над фистулой у каждого пациента. Об изменениях трели и шума сообщите медсестре, чтобы вовремя исправить нарушение кровотока по фистуле.

Подготовка кожи

Рука с доступом должна быть вымыта, чтобы кожные бактерии не попали в кровоток при пункции. Staphylococcus aureus или кратко «стаф» инфекция часто встречается у диализных пациентов по следующим причинам:

— Пациенты имеют высокий риск инфицирования.

— У многих есть диабет.

— Часто бывают в больнице, где встречаются инфекционные агенты.

— Диализный центр является местом пребывания большого числа людей.

Исследование Kaplowitz и соавторов показали, что «стаф» очень часто присутствует в носу и на коже диализных пациентов. Поэтому очень важно научить пациентов мыть доступ антибактериальным мылом и водой или применять алкоголь-содержащий гель перед тем, как устраиваться в диализном кресле. Эти мероприятия существенно снижают число бактерий на коже и снижают риск инфицирования пациента.

Обработайте кожу пациента раствором 70% спирта, 10% повидон йодина или глюконатом хлоргексидина с 70% спиртом согласно принятым у вас правилам:

— Алкоголь убивает бактерии только пока он влажный – делайте циркулярное протирание кожи с обеих сторон в течение 60 секунд.

— Повидон йодин (Бетадин®) убивает бактерии только после высыхания — после обработки подождите 3-5 минут.

— Глюконат хлоргексидина (ChloraPrep®) c 70% спиртом убивает бактерии только после высыхания – подождите 30 секунд.

— Гипохлорит натрия (ExSept® Plus) – производитель рекомендует ждать 2 минуты перед пункцией.

Наложение турникета

Всегда используйте турникет при пункции фистулы, даже когда кажется, что размер сосуда этого не требует. Турникет позволяет лучше рассмотреть фистулу, удерживает фистулу на месте, не позволяя перекатываться под кожей, и дает большую уверенность при пункции. Плотная кожа способствует опрятному выполнению пункции. Накладывайте турникет как можно дальше от фистулы (тотчас ниже подмышки), это позволяет давлению распределяться по венам более равномерно и снижает риск инфильтрации. Турникеты не должны вызывать боль, онемение конечности и прекращение кровотока к пальцам. Использовать турникеты можно только для пункции, но не во время диализа.

Введение игл

Перед введением иглы почувствуйте, сколь глубоко залегает сосуд под кожей. Угол вкола сильно зависит от глубины. Чем глубже доступ, тем круче вкол иглы, чтобы большая её часть находилась внутри сосуда. Это предупреждает инфильтрацию, если пациент двигает конечностью во время гемодиализа.

В вашем отделении должна быть письменная программа по обучению пункции фистулы и контрольные вопросы, чтобы быть уверенным в знании всех этапов канюляции фистулы: правильная подготовка кожи, введение игл, фиксация игл и перевязка. Сначала навыки отрабатывают на специальном макете руки, и только потом пытаются пропунктировать пациента. Чтобы стать хорошим специалистом, необходим значительный опыт. Первую пункцию у нового пациента должна делать опытная медсестра.

При пункции фистулы главное помнить, что техника введения игл должна быть очень деликатной. Вы выбираете угол входа на основании глубины нахождения сосуда, вводите иглу сквозь кожу и ткани, пока не почувствуете ослабление сопротивления. Проверьте, не появилась ли кровь в игольной трубке. Опустите угол входа вниз и продвиньте иглу вперёд. Движение должно быть плавным, без тычков, ковыряния и поисков иглой.

Не крутите иглу. Когда она в сосуде поверните её на 180 градусов. Вращение иглы может:

— Растянуть отверстие, в котором находится игла, и после гепаринизации из-под иглы будет просачиваться кровь.

— Поранить внутреннюю поверхность сосуда.

— Привести к инфильтрации.

После полной оценки ситуации вы окончательно определили, как идет сосуд и сколь глубоко под кожей он находится. Заранее решите, где будете пунктировать. Оставьте пространство для пункции венозной иглы на случай, если первая попытка будет неудачной или образуется инфильтрат. Венозная игла обычно располагается ближе к сердцу.

В зависимости от принятых в вашем центре правил и от того, сколь легка или трудна пункция фистулы, вы можете делать «мокрую пункцию» или «сухую пункцию». Мокрую пункцию выполняют со шприцом, наполненным физраствором. Это может быть полезно при трудной пункции или если у пациента очень быстро сворачивается кровь. Сухую пункцию выполняют без шприца. Перед пункцией обработайте места вколов в соответствии с принятыми у вас правилами. Примечание: если вам не удается успешно пропунктировать фистулу, попросите кого-нибудь другого сделать это. Большинство пациентов могут указать вам того, кто делает пункцию наиболее удачно.

Антеградное и ретроградное направление игл

Венозная игла всегда располагается антеградно (по направлению тока крови). Это предупреждает турбуленцию при возврате крови из экстракорпорального круга (21,23). Это очень важно ещё и потому, что расположение иглы «вниз по течению» предотвращает рециркуляцию крови, то есть, только что очищенная кровь не возвращается обратно в диализатор.

Другая игла называется «артериальной» потому что расположена ближе к анастомозу и забирает артериальную кровь. Эта игла может быть расположена и антеградно и ретроградно относительно направления кровотока (23). Совершенно не важно, какие в вашем центре правила пункции, всегда кончики игл должны находится на расстоянии 1-1,5 дюйма и не менее 1,5-2 см от анастомоза. Эти правила предотвращают рециркуляцию и снижение адекватности диализа.

Техника веревочной лестницы (ротация мест пункции)

Каждый раз игла прокалывает вену и делает в ней отверстие. После удаления иглы на месте прокола образуется сгусток крови, закрывающий это отверстие. Когда пациент приходит на очередной ГД вы видите корку и выбираете другое место для пункции пока старое место не заживет. Это так называемая ротация мест пункции или техника веревочной лестницы. Рисуем веревочную лестницу с кругами. В первый день колем иглы в два разных круга. Затем на каждом гемодиализе вы выбираете два новых круга, пока не доберетесь до конца лестницы. Затем всё начинаете сначала.

Ротация мест пункции предупреждает появление аневризм (участков со слабой сосудистой стенкой, которые выбухают). Кажется, легче и быстрее установить иглы в те же самые места, но со временем это приведет к слабости сосудистой стенки. Если вы используете для пункции всё пространство фистулы, снижается риск образования аневризмы. Бывает, что пациент просил пропунктировать именно аневризму, так как это для него менее болезненно. Объясните ему, что аневризма может лопнуть, так как кожа над ней истончена. Это может сопровождаться значительной кровопотерей и потребует хирургического вмешательства для восстановления доступа.

«Техника петлицы» (постоянное место)

Техника «петлицы» используется в Европе и Японии более 25 лет и стала наиболее популярна в США. Впервые этот метод применили на фистуле, которая не имела достаточно места для пункции. Доктор Z.Twardowski, который предложил этот метод пункции, заметил, что при этом меньше случаев инфекции, меньше неудачных пункций, гематом, синяков и инфильтратов. И артериальная и венозная игла вводятся антеградно, чтобы после удаления игл получить хороший гемостаз.

Перед пункцией необходимо удалить корки от предыдущей пункции. Сначала корку надо смочить, чтобы она не рассыпалась на мелкие крошки.

Чтобы удалить старую корку сделайте следующее:

— Смочите марлевую салфетку физраствором или наложите на неё спиртсодержащий гель. Далее используйте стерильный пинцет.

— Обеспечьте больного спиртовыми салфетками и попросите его накладывать эти салфетки на места пункции за 1 час до приезда в диализный центр.

После удаления корок, обработайте места пункции по принятому у вас протоколу. Как только места пункции будут готовы, введите острые иглы под тем же самым углом в те же самые два отверстия. Через 3-4 недели формируется закрытый коркой туннель для пункции, подобный отверстию для серёг. В течение этого времени пункцию должен делать один и тот же человек, чтобы быть уверенным в том, что иглы вводятся под одним и тем же углом. Таким человеком может быть сам пациент. Как только рубцовый туннель для пункции сформировался, следует начать использование тупых игл (рис. 8), чтобы избежать порезов рубцового туннеля. Эти порезы могут вызвать просачивание крови из-под иглы во время диализа.

Фиксация игл после пункции

После введения игл их требуется надежно зафиксировать. Для этого можно использовать технику ленты бабочки. Осторожно расположите под иглой липкую ленту шириной 1 дюйм (2,6 см) и длиной 6 дюймов или больше. Затем зафиксируйте накрест ленту над иглой. Далее положите сверху над иглой марлевую салфетку 2х2 (вероятно дюймов) и прикрепите её другой 6-дюймовой лентой. Вы обязаны обезопасить положение игл от движений и выхода из доступа. Во время гемодиализа наблюдайте за иглами.

Преодоление у пациента боязни пункции

В общей популяции по крайней мере 1 из 10 человек имеют физическую боязнь игл, крови или подобную фобию. У людей с такими фобиями возникает непроизвольный вазовагальный рефлекс на иглы, на вид крови, на хирургическое вмешательство:

— Ускоряется пульс и повышается кровяное давление.

— Затем пульс замедляется, падает артериальное давление, высвобождаются стресс-гормоны, и может измениться сердечный ритм.

— Пациент становится бледным, влажным, возникает тошнота, головокружение и может быть потеря сознания.

Бывает, что по причине таких страхов пациент выбирает перитонеальный диализ, где иглы не используются. Но настанет день, когда возникнет необходимость переводить пациента на гемодиализ. Пациент должен быть осведомлен о возможной быстрой вазовагальной реакции. Ряд мероприятий, которые могут помочь в данной ситуации следующие:

— Кресло расположите горизонтально, чтобы оставался приток крови к голове и пациент не потерял сознание.

— С разрешения лечащего врача пациента, попросите его напрячь мышцы нефистульной конечности на 10-20 секунд, расслабить мышцы и снова напрячь, пока иглы не будут введены. Это временно повысит артериальное давление и предупредит вазовагальный ответ.

— Старайтесь уменьшить боль от введения игл, используя приемы, описанные в следующем разделе. Боль является частичной причиной фобии.

— Учите пациентов, как вводить их собственные иглы. Это отвлечет пациентов от боли и заменит её контролирующим участием.

Уменьшите боль от введения игл ы

Диализные иглы довольно толстые, чтобы обеспечить достаточный кровоток. Поэтому введение игл может быть болезненным. Наша задача обеспечить введение фистульных игл сколь возможно безболезненно и с минимальной травмой для фистулы. Метод трёх точек помогает уменьшить болезненность от пункции и обеспечивает успешную канюляцию. Во-первых, наложите турникет, чтобы стабилизировать фистульную вену. Чтобы уменьшить движение вены, поместите большой и указательный палец безигольной руки сбоку от вены тотчас выше места, которое собираетесь пунктировать. Затем большим и указательным пальцем подтягиваете кожу и поджимаете её.

Натянутую кожу пройти иглой легче и это менее болезненно. Нажатие на кожу блокирует проведение болевых импульсов в мозг до 20 секунд, что дает персоналу достаточно времени для введения иглы.

Пациенты, которые пунктируют себя сами, отмечают, что процедура менее болезненна, если её выполняет кто-нибудь другой. Пациенты, которые пунктируют себя сами, принимают значительное участие в поддержании собственного хорошего самочувствия. Они также способствуют лучшему сохранению доступа. Это обусловлено тем, что такие пациенты чувствуют доступ как снаружи, так и внутри. Им легче избежать инфильтрации. Есть и другой путь помочь больным с фобией. Это пункция фистулы по методу петлицы, что значительно уменьшает болевые ощущения.

Есть и другие маневры для уменьшения чувства боли при пункции: дыхательные движения, наведенное изображение и прослушивание музыки. Отвлекающие действия могут работать вполне эффективно. Попросите персонал поговорить с пациентом, пока вы вводите иглы. Больному можно предложить применение местного анестетика (лекарства для «заморозки» кожи). Можно сделать интрадермальное введение лидокаина, этил хлорид спрей, кремы или гели местного действия. KDOQI (Clinical Practice Recomendations for Vascular Access) рекомендуют, чтобы пациентов, которые способны пунктировать фистулу и чья фистула удобна для пункции, привлекали к самостоятельной пункции, предпочтительно по методу петлицы.

Инъекция лидокаина

Внутрикожная инъекция лидокаина применяется для местного обезболивания тканей.

Сначала подготавливаются места пункции. Для каждого места используют отдельный шприц на 1 мл или туберкулиновый шприц. Инъекцию делают тотчас под кожу, но выше фистулы или протеза. Никогда не вводите лидокаин в фистульную вену, чтобы препарат не попал в циркуляцию. После введения лидокаин образует под кожей вздутие или волдырь. Так как лидокаин может вызвать жжение, его используют только в очень небольших количествах. Препарат может вытекать обратно из места инъекции или в месте инъекции может возникнуть незначительное кровотечение. Стерильными марлевыми салфетками подтекание препарата или крови следует устранить и место пункции высушить.

— Примечание: Так как лидокаин вводится с помощью игл, его применение может быть неэффективным у пациентов с фобией инъекционных игл.

— Лидокаин является вазоконстриктором (сосудосуживающим препаратом) и способен вызвать уменьшение диаметра фистульной вены и отодвинуть сосуд чуть глубже под кожу. Это делает пункцию более трудной. А те пациенты, у которых фистула расположена очень близко под кожей, меньше чувствуют боль при пункции без лидокаина. Пациент может сравнить ощущения при введении одной иглы с лидокаином, а другой без лидокаина. В соответствии с правилами вашего диализного центра, разрешите пациенту выбрать то, что ему более подходит.

Хлорэтиловый спрей

Хлорэтиловый спрей можно использовать для обезболивания кожи. Препарат вызывает ощущение холода. Спрей не приводит к замерзанию тканей под кожей, поэтому у больных с фистулой глубоко под кожей не исчезает чувство прохождения иглы в тканях и эффекта обезболивания не происходит. Спрей хлорэтила нестерилен. Место пункции сначала моет пациент, затем применяют спрей, и далее персонал готовит место пункции к введению игл.

Местные анестетики

Пациенты могут использовать местные анестетики (гели или кремы, вызывающие онемение кожи и тканей). Эти медикаменты дома должны наноситься на кожу, а затем область нанесения заворачивают в пластиковую повязку, по крайней мере, за час перед началом гемодиализа. Действие местных анестетиков зависит от времени контакта препарата с кожей, но не зависит от количества использованного препарата. Чтобы обеспечить анестезию 3 мм поверхности кожи, наложите крем за 60 минут до гемодиализа. Если желаете более глубокой анестезии, например 5 мм, то попросите пациента наложить крем за 120 минут до гемодиализа (30). Местными анестетиками для наружного применения являются следующие препараты:

— Prescription EMLA™ cream (2.5% lidocaine/2.5% prilocaine)

— Over-the-counter Less-n-pain™(4% lidocaine)

— Over-the-counter L.M.X.®(4% lidocaine)

— Over-the-counter Topicaine® (4% or 5% lidocaine)

По приезде в диализный центр, пациент снимает пластиковую повязку и смывает крем. Напоминайте пациенту, чтобы он мыл руки после наложения крема и не касался руками глаз, иначе может быть повреждена слизистая глаза. Подобно инъекции лидокаина, кремы могут вызвать вазоконстрикцию фистулы.

Уход за фистулой после гемодиализа

После гемодиализа снимите ленты пластыря и удалите иглы по принятому в вашем центре протоколу. Перед тем как нажать на место пункции убедитесь, что игла полностью удалена. Если нажать слишком рано игла может прорезать доступ. Следуйте принятым у вас правилам, как прижимать место пункции. Целью является остановка кровотечения, но не повреждения доступа, или остановить кровотечение, но не вызвать тромбоз доступа.

Обучите пациента, как держать места пункции после гемодиализа.

Советы, как увеличить продолжительность работы фистулы

— Используйте метод петлицы или ротацию мест пункции на каждом гемодиализе. Не колите фистулу в одно и то же место. Это может привести к аневризме.

— Убедите пациента, чтобы он не разрешал использовать фистулу для внутривенных инъекций, взятия крови и для измерения артериального давления. Карточка “Save the Vien” (Спаси вену) должна быть у пациента с собой. Её следует предъявить медперсоналу, если требуется взять кровь для исследования.

— Ведите аккуратные записи на каждом гемодиализе. Если вы заметили какие-либо проблемы с фистулой, сообщите медсестре или врачу.

Осложнения фистулы

Для пациента проблемы с доступом могут привести к нарушению функции доступа, неадекватному гемодиализу, госпитализации и даже преждевременной смерти. При потере доступа должен быть создан новый доступ. Это означает выполнение хирургической операции и период восстановления после операции. Нарушается привычная жизнь больного и снижается качество жизни. На теле человека только около 10 мест, пригодных для создания сосудистого доступа. С каждым последующим хирургическим вмешательством ограничивается будущий выбор. Каждый год несколько пациентов умирают вследствие того, что мест для создания доступа больше нет.

Проблемы с доступом оказывают влияние на работу персонала. Существенно меняется привычная схема работы. Лечение доступов занимает значительную часть рабочего времени персонала.

Вам необходимо знать о наиболее частых проблемах доступов к циркуляции, как их лечить и как сохранить доступ и качество жизни пациента. Зная как предотвратить проблемы с доступом, вы помогаете больному дольше поддерживать доступ в хорошем состоянии.

Инфекция

Никогда не пунктируйте фистулу, если есть признаки инфекции. Поверхностно инфицированная фистула может вызывать распространение инфекции в кровоток. Это приводит к сепсису, заражению крови, а это одна из главных причин смерти гемодиализных больных. При выявлении признаков инфекции немедленно вызывайте медсестру, которая может позвать нефролога. Врач распорядится относительно возможности пункции, как наблюдать фистулу и назначить антибиотики.

Осложнения, связанные с диализм. Разъединение линии

Экссангвинация (серьёзная потеря крови) может произойти, если выскочит игла, разъединится кровяная линия или произойдет разрыв фистулы. Не допускайте возможности выхода иглы из сосуда. Для этого надежно фиксируйте её липкой лентой, о чем мы писали выше. Безупречно присоединяйте кровяные линии и установите лимиты артериального и венозного давления на мониторе, чтобы вам можно было тотчас распознать, что случилось.

Детектор воздух/пена и мониторы артериального и венозного давления могут помочь избежать кровопотери, если они исправно работают. Но иногда смещение иглы во время гемодиализа может вызвать кровопотерю. Причем, подтекание крови будет недостаточным, чтобы упало венозное давление и сработал аларм. И вы можете не заметить подтекание крови, если рука пациента закрыта одеялом.

Если кровопотеря происходит из кровяных линий, наложите зажимы на соответствующие места. Если выскочила игла, прижмите место пункции. При значительной кровопотере может потребоваться кислород и вольюм экспандеры. Если необходимо, начинайте неотложные действия (например, позвоните 911) по принятым у вас правилам.

Воздушная эмболия

Воздух, попавший в циркуляцию пациента, может остановить кровоток, как настоящий тромб. Если в циркуляцию попало много воздуха, сердце начинает перекачивать пену вместо жидкой крови. Эффективность работы сердца падает, иногда вплоть до остановки. Кровяная пена в легких вызывает расстройство дыхания. Кровяная пена в сосудах мозга может привести к инсульту. В зависимости от того, куда пошел воздух, зависит клиническая картина воздушной эмболии: больной может быть сильно возбужден, дыхание затруднено, цианоз, может возникнуть расстройство зрения, снизиться артериальное давление, появляется спутанность сознания, параличи или потеря сознания.

Современные диализные аппараты не позволяют принудительно преодолеть состояние тревоги на мониторе (override). Если в вашем центре старые машины, вы всегда должны быть уверены, что детектор воздух/пена включен и исправно работает в течение всего времени гемодиализа и во время возврата крови при отключении. Если детектор воздух/пена сработал, посмотрите на венозную линию, нет ли в ней пузырьков воздуха. Если нет, тогда можно включать override (преодоление аларма). Все соединения при необходимости фиксируйте пластырем, тщательно закручивайте соединения типа Luer-Lok, чтобы исключить возможность расстыковки. Закрывайте на зажим все инъекционные порты, чтобы микропузырьки воздуха не попали в циркуляцию после в/в инъекции или забора пробы крови.

Следует обучить пациента наблюдать за своими кровяными линиями, чтобы была уверенность в том, что воздух в кровяную линию не попал. Не должно быть воздуха на участке кровяной линии от детектора воздух/пена (ниже венозной ловушки) до пациента. Если воздух попадает в артериальную линию перед диализатором, он ловится в артериальной ловушке, которая находится перед входом в диализатор. Детектор воздух/пена должен остановить насос крови, если в венозной ловушке появился воздух. Если вы подозреваете, что значительное количество воздуха все же попало в венозную систему, уложите пациента на левый бок и вызовите медсестру. Положение на левом боку снижает вероятность попадания воздуха в мозг и легочную артерию.

Советы, как предотвратить кровопотерю во время гемодиалиаза:

— Никогда не позволяйте пациенту накрывать иглы и соединенные с ними линии одеялом или простыней. Вы всегда должны иметь возможность увидеть доступ.

— Перед началом лечения убедитесь в надежности стыковок всего экстракорпорального круга. Иглы зафиксируйте пластырем, чтобы исключить возможность их выскакивания.

— Кровяные линии не должны касаться пола. На них могут наступить или выдернуть.

— Перед началом гемодиализа убедитесь, что детектор воздух/пена, мониторы артериального и венозного давления в рабочем состоянии и включены в начале гемодиализа.

Инфильтрация/гематома

Инфильтрация возникает, когда игла протыкает вену насквозь, выходя с другой стороны сосуда, или делает надрыв, позволяющий крови вытекать в окружающие ткани.

Инфильтрация самое частое осложнение пункции фистулы. Это осложнение становится реже по мере того, как персонал набирается опыта в пункции доступа.

Инфильтрация вредит доступу и может привести к его недостаточности. У пациента инфильтрация вызывает боль, чувство жжения, возникает необходимость дополнительной пункции, пациент теряет доверие к персоналу. Кровь, попавшая в ткани вокруг сосуда, вызывает в этой области выбухание, уплотнение и иногда покраснение. Инфильтрат в области венозной иглы повышает венозное давление выше установленного предела, активирует аларм и останавливает насос крови. Инфильтрация в области артериальной иглы, наоборот, делает артериальное давление (имеется в виду давление перед насосом крови) ещё более низким.

Для предотвращения инфильтраций тщательно выполняй требования техники введения игл, принятые в вашем центре, и:

— Работайте спокойно.

— Не дергайтесь.

— Развивайте чувство исчезновения сопротивления при попадании иглы в сосуд.

— Продвигайте иглу медленно до ступицы пока не почувствуете изменение сопротивления и пока видна пульсация крови в игольной трубке.

— Не крутите иглы.

— После введения иглы промойте её физраствором, чтобы убедиться в правильном положении иглы (нет боли, нет припухлости, нет сопротивления при промывании физраствором).

— Используйте прием мокрой пункции.

Иглу, которой сделан инфильтрат, можно удалить, если гепарин пока не вводили. Попросите больного прижать место пункции, если гемодиализ заканчивается. Если же инфильтрация произошла после введения гепарина, медсестра может сказать вам оставить иглу на месте. Тогда Вам необходимо сделать дополнительную пункцию вне зоны инфильтрата, обычно выше. Если образовалась гематома, дайте больному пакетик со льдом. В качестве барьера между льдом и кожей можно использовать мягкую ткань. Во время гемодиализа это поможет уменьшить припухлость. Пакет со льдом надо держать 20 минут, затем убрать на 20 минут, затем снова положить лёд и т.д..

И последнее, время ухода за фистулой не учитывается как время гемодиализа. Это для гемодиализа потерянное время. Иначе, гемодиализ не будет адекватным и больной не получит назначенную дозу гемодиализа. Время ухода за доступом следует прибавить ко времени гемодиализа.

Кровотечение во время гемодиализа

Кровотечение во время гемодиализа может быть незначительной проблемой (просачивание крови из-под иглы) или угрожающим (если игла выскочила, а насос крови работает). Частая даже незначительная потеря крови во время гемодиализа способствует развитию диализной анемии и уменьшению числа эритроцитов.

Не крутите диализные иглы. Подобные действия приводят к растяжению отверстия, сделанного иглой, и кровь начнет просачиваться из-под иглы. (Если просачивание началось, наложите на область пункции стерильную салфетку). Чтобы не пришлось крутить артериальную иглу, используйте артериальные иглы только с «боковым газом».

Профузное кровотечение означает разрыв сосуда. Неконтролируемое кровотечение является угрожающей ситуацией. Немедленно вызывайте медсестру или врача.

Рециркуляция

Рециркуляция возникает, когда очищенная венозная кровь частично смешивается с кровью, поступающей в артериальную иглу. Это смешение означает, что уже очищенная кровь вновь поступает в диализатор для новой очистки, в то время как оставшаяся кровь очищается недостаточно. Таким образом, рециркуляция делает гемодиализ менее эффективным. Со временем плохой диализ приводит к появлению симптомов уремии. Рециркуляция возникает в следующих случаях:

— Кровоток по фистуле ниже, чем в диализаторе (< 300-500 мл/мин).

— Иглы расположены слишком близко друг от друга.

— Обратное подсоединение кровяных линий.

— Имеется стеноз фистулы.

При тяжелых случаях рециркуляции в диализаторе очищается одна и та же кровь, поэтому она становится темного цвета вследствие полной потери кислорода (синдром черной крови). Чаще рециркуляция не вызывает какой-либо быстрой симптоматики. Проверить наличие рециркуляции следует в том случае, если выявлено снижение URR или Kt/V: скорость кровотока приходится снижать вследствие высокого венозного давления или персонал подозревает наличие стеноза.

Для предотвращения рециркуляции следует правильно располагать пункционные иглы. Для этого необходимы следующие действия:

— Пропальпируйте доступ, чтобы точно знать направление кровотока.

— Убедитесь, что кончики игл расположены, по крайней мере, на расстоянии 1,5 дюйма друг от друга.

Поздние осложнения . Синдром обкрадывания

Синдром обкрадывания состоит из нескольких симптомов, вызванных гипоксией (недостаточным поступлением кислорода в ткани). Этот синдром возникает, когда доступ к циркуляции забирает слишком много крови от руки, направляя её по доступу. Пациенты жалуются на боли от незначительных до сильных. У большинства больных боли со временем стихают, так как развиваются дополнительные сосуды, так называемое коллатеральное кровообращение. Ангиохирурги предупреждают, что диабетиков и лиц с заболеваниями периферических сосудов следует наблюдать очень тщательно. У них симптоматика может быть весьма тяжелой и нередко требует вмешательства.

Для выявления симптомов «обкрадывания» необходим осмотр доступа и опрос пациента:

— Боли в конечности с доступом.

— Покалывание или пощипывание в конечности с доступом.

— Ощущение холода в конечности с доступом.

— Изменение моторных навыков руки.

— Ногтевые ложа становятся голубого цвета.

— Некротические (омертвевшие, черные) пятна на коже.

— Потеря чувствительности конечности с доступом.

Сообщите медсестре или врачу о ваших подозрениях на наличии синдрома обкрадывания. Возможно, потребуется вызов ангиохирурга. Во время гемодиализа старайтесь держать конечность пациента в тепле. Можно использовать варежку, шарф, теплый носок. Иногда изменение положения руки пациента может увеличить кровоток в руке.

Henriksson и Bergqvist установили, что 5% артериовенозных фистул вызывают синдром обкрадывания). Оказалось, что синдром обкрадывания можно лечить уменьшением кровотока по фистуле, расширением сосудов или перевязкой некоторых сосудов хирургически.

Вам необходимо знать, что синдром обкрадывания можно лечить, поэтому, как только вы обнаружили признаки этого синдрома, немедленно сообщите медсестре. Осмотр фистулы хирургом должен быть сделан как можно раньше.

Аневризма

Пункция фистулы в одно и тоже место через некоторое время приводит к образованию аневризмы. Шаблонная пункция приводит к слабости мышечной стенки фистулы, образованию выпячиваний и надутому виду фистулы. Со временем поток крови в изначально нормальной фистуле продолжает увеличиваться и фистульная вена расширяется. Аневризма чаще образуется «вверх» по течению крови, ретроградно от венозного стеноза, особенно в местах повторных пункций. Эти места легко определяются на взгляд. Наблюдайте за увеличением аневризмы и примечайте любые связанные с этим изменения кожи.

Для предотвращения образования аневризм используйте метод ротации мест пункции или пункцию по методу «петлицы». Не вводите иглы в область аневризмы. Аневризмы существенно сокращают наличие мест для пункции. Если на коже появились признаки угрожающего разрыва, такие как истончение, изъязвление или кровотечение, необходимо хирургическое вмешательство.

Стеноз

Стеноз представляет собой сужение кровеносного сосуда, которое замедляет ток крови по доступу.

Существует три области, где наиболее часто образуется стеноз:

— Приток – наиболее частый вид стеноза в области анастомоза артерии и вены. Его часто называют юкста-анастомозный стеноз (ЮАС). Он образуется в вене тотчас после анастомоза. ЮАС не дает фистуле созреть, так как не пропускает достаточно крови в фистулу. ЮАС возникает вследствие растяжения, перекрута или другой травмы при наложении фистулы. При пальпации ЮАС определяется как уплощение тотчас за анастомозом.

— Отток – стеноз может располагаться где угодно по ходу оттекающей вены. Например, в месте, где ранее больному пунктировали вену. Вена после стеноза имеет небольшой диаметр, что делает пункцию трудной и повышает вероятность инфильтрации.

— Центральная вена — стеноз центральных вен возникает в крупных венах руки, часто в области плеча. Если подозревается стеноз, необходимо проверить всю венозную систему от анастомоза до сердца. Только так можно выявить центральный стеноз. Эти стенозы чаще всего возникают вследствие катетеризации центральных вен в прошлом.

Все, кто осуществляет лечение пациента, должны замечать следующие симптомы :

— Шум становится более высоким или более низким.

— Пульс жесткий, иногда напоминающий гидравлический удар.

— Шум перестает быть непрерывным: каждый звук становится как бы отдельным

— Снижается трель.

— Начинаются проблемы с пункцией фистулы.

— Конечность становится пухлой.

— Во время гемодиализа высокое венозное давление, что заставляет снизить скорость кровотока.

— Рециркуляция.

— Тромбоз экстракорпорального круга во время гемодиализа.

— Увеличивается время кровотечения после удаления игл.

— «Синдром черной крови»

— Снижение Kt/V и URR.

— Невозможность получить заданную скорость кровотока.

Стеноз вызывается повреждением внутренней поверхности сосуда и образованию рубца, вызывающего турбуленцию движения крови. В свою очередь, это приводит или к разрастанию мышечных клеток или формированию аневризмы. Стенозы поддаются лечению.

Для выявления артериального или венозного стеноза в сосуды вводят контрастное вещество. Таким способом на рентгенограмме удается получить картину сужения (фистулография, венография). Стеноз можно так же выявить с помощью цветного доплеровского УЗИ. Ультразвук является неинвазивной методикой исследования сосудов и кровотока. Эти методы позволяют врачу локализовать место стеноза.

— Некоторые виды стенозов можно устранить с помощью ангиопастики, которая является процедурой амбулаторной. Врач вводит в сосуд катетер с раздуваемым баллоном на конце. Как только баллон удалось продвинуть к нужному участку, баллон раздувают, и просвет сосуда расширяется. В других случаях может понадобиться ревизия доступа и его хирургическая коррекция.

Тромбоз

Тромбоз (образование тромба или сгустка крови) возникает во всех типах сосудистого доступа, но фистулы тромбируются в 6 раз реже, чем протезы. В крови находится множество компонентов, останавливающих кровотечение из раны путем образования тромба. Эти компоненты состоят из протеинов (плазменные коагулянты) и пластинок (тромбоцитов) – тонких кровяных клеток, которые имеют свойство собираться вместе и запечатывать поврежденный сосуд.

Тромбоциты слипаются только в том случае, если они активируются поврежденной стенкой сосуда или турбулентным движением крови внутри сосуда. Активированные тромбоциты и поврежденные ткани дают сигнал свёртывающим белкам к образованию фибриновой сети. В эту сеть попадают ещё тромбоциты и эритроциты. Сгусток становится более твердым и увеличивается в размере.

Сгусток может начать образовываться в любой форме и в любом месте, где низкий кровоток вследствие гипотензии, дегидратации или слишком сильного давления на доступ. При этих обстоятельствах кровь застаивается на поврежденных поверхностях, например, в месте пункции. Если в фистуле имеется стеноз, то турбуленция крови в этой области может оказаться достаточной для активации тромбоцитов и их прилипания к сосудистой стенке.

Ранний тромбоз чаще всего связан с хирургическими проблемами или с перекрутом сосудов. Тромбоз возникает также вследствие стеноза, сниженного кровотока при гипотензии на диализе, остановки сердца или компрессии сосудов. Сдавление сосудов может произойти после операции, если кровь вытекает в ткани с образованием гематомы. Гематома может образовываться в результате инфильтрации при пункции, или при слишком раннем использовании фистулы после операции для доступа к циркуляции. Длительное прижатие фистулы под давлением после пункции также может вызвать тромбоз. Не следует прижимать место пункции более 20 минут. Если кровотечение продолжается более 20 минут, медсестра должна проверить дозу введенного гепарина и осмотреть доступ на предмет возможного стеноза или других проблем. Поздние тромбозы могут возникать и в работающих фистулах. Их вызывает турбуленция в области стеноза. Не леченный тромбоз может погубить фистулу. По данным интервенционного радиолога доктора Perry Arnold, тромбированную фистулу можно спасти до 14 дней после тромбоза.

Тромбоз чаще всего возникает вследствие стеноза или низкой скорости кровотока. Признаки угрожающего тромбоза:

— Снижение уровня трели и шума.

— Плохой кровоток по доступу.

— Невозможность получить хороший кровоток.

— Внезапный отек фистульной руки у пациента со стенозом в прошлом и проблемами кровотока.

— Ненормально высокое венозное давление в ходе гемодиализа.

— Высокая степень рециркуляции. Всегда проверяйте положение игл, (их положение может быть причиной рециркуляции), прежде чем вызывать нефролога.

— Повышение трансмембранного давления (ТМР).

Подозрение на тромбоз возникает, если на руке нет пульса, отсутствуют трель и шум над веной оттока. Тромбоз ранее работавшей фистулы обычно следует за стенозом. Раннее выявление и коррекция стеноза могут помочь спасти доступ.

Персонал должен знать ключевую информацию о признаках стеноза и тромбоза. Необходимо сообщать о случаях плохого кровотока по доступу, снижении трели и шума над доступом и об отеке руки. Если вы правильно вводите иглы, при отключении умеренно прижимаете место пункции, этим вы снижаете риск тромбоза.

Мониторинг сосудистого доступа позволяет выявить пациентов с риском развития тромбоза. KDOQI (Clinical Practice Guidelines for Vascular Access) рекомендует программу мониторинга доступа. Мониторинг АВФ состоит из измерения статического и динамического венозного давления, измерения скорости кровотока и дуплексного ультразвука. Программа мониторинга доступа помогает повысить уровень выживаемости доступа за счет раннего выявления проблем.

Тромбоэктомия доступа может быть выполнена хирургически, механически и химически (применение препаратов, которые растворяют тромб). Более чем в 90% случаев причиной тромбоза является стеноз. Стеноз можно исправить хирургически или с помощью ангиопластики после удаления тромба.

Сердечная недостаточность с высоким выбросом

Артериовенозная фистула может быть одной из причин сердечной недостаточности с высоким выбросом. Это состояние обусловлено следующими факторами:

— Фистула приносит больше крови к сердцу.

— Сердцу тяжелее работать, преодолевая сопротивление артерий.

— Падает артериальное давление.

— Снижение артериального давления приводит в действие ренин-ангиотензиновую систему.

Пациенты с сердечной недостаточностью вследствие высокого выброса имеют учащенный пульс, так как их сердце должно перекачивать дополнительный объем крови, поступающий из доступа (20% и более). У пациентов может быть одышка, если кровь содержит недостаточно кислорода. Могут быть отеки на фистульной руке или ноге вследствие плохого оттока крови к сердцу. Со временем, если этими проблемами не заниматься, начинаются боли в груди, накопление жидкости в легких, нарушение сердечного ритма и смерть.

Сердечная недостаточность с высоким выбросом также возникает при анемии или вследствие заболеваний сердца, которые были у пациента до установки доступа к циркуляции. Поэтому лучшим способом профилактики сердечной недостаточности с высоким выбросом является коррекция анемии и создание доступа, который не вредил бы сердцу существенно.

Если сердечная недостаточность с высоким выбросом имеется, следует ограничить междиализную прибавку веса. Это существенно снизит нагрузку на сердце. В этой проблеме может помочь более длительный или более частый диализ. Назначают также медикаменты, помогающие работе сердца. Просите пациентов сообщать об общем самочувствии и уровне активности. Иногда может потребоваться хирургическое вмешательство для снижения сброса крови по доступу. Хирурги выполняют или стяжку анастомоза или полную перевязку фистулы.

А также читайте о диализе у нас на сайте:

* * *

Гемодиализ ─ это процедура очищения крови у пациентов, почки которых не справляются с этой функцией. Фистулой называют естественный или искусственно созданный свищ, то есть канал, который соединяет между собой какие-либо полости тела либо полость с внешней средой. Артериовенозная фистула для гемодиализа ─ это искусственный свищ, необходимый для доступа в систему крови. Суть операции сводится к тому, что артерию соединяют напрямую с веной, из-за чего сосуд утолщается, и его становится проще подключить к аппарату для очистки крови («искусственная почка»).

Показания для операции

Самым частым показанием к проведению гемодиализа становится хроническая почечная недостаточность. Также она необходима при отравлениях токсинами или ядами. У здорового человека почки выполняют функцию своеобразного фильтра, контролируют количество воды в организме и очищают кровь от токсинов. За 5 минут через почки проходит абсолютно вся кровь, которая циркулирует по сосудистому руслу. За сутки почки успевают отфильтровать более 180 л крови, а токсины при этом выводятся с мочой.

При хронической почечной недостаточности кровь нужно фильтровать искусственно, поскольку организм больного не справляется с этой задачей. В этих целях и были разработаны специальные приборы. При хроническом диализе, то есть регулярном подключении пациента к прибору, необходимо иметь постоянный доступ к сосудистому руслу. Для этого проводятся несложные операции по созданию фистулы, которая позволит получить максимальное количество крови для очистки.

Методика проведения операции

Перед хирургическим вмешательством пациент должен пройти полное медицинское обследование. Врачи обращают внимание не только на состояние почек и мочевыделительной системы, но также берут кровь на анализ, исследуют сердце и сосуды. Фистула для проведения гемодиализа располагается на предплечье, а сама операция проходит в несколько этапов.

Процедуру проводят под местной анестезией. После этого место оперативного доступа дезинфицируют.
Далее делают разрез кожи на предплечье, обнажают артерию, перевязывают ее и блокируют все ее боковые ветви.
Затем хирург работает с веной на расстоянии 4─5 см от артерии. С ней нужно проделать те же манипуляции, что и с артерией.
Далее эти два сосуда нужно сшить между собой. Для этого делают небольшой продольный разрез (2─2,5 см), чтобы на края сосудов можно было наложить шов.
В конце операции послойно сшивают рану, накрывают ее повязкой.

После процедуры должно пройти время, пока сформируется свищ. В первую неделю пациент должен находиться на стационаре, чтобы врачи могли постоянно наблюдать за ним. Выписка обычно происходит на 7─10 день, но и после этого больной приходит в больницу на обследование. Гемодиализ с использованием фистулы можно проводить не ранее, чем через месяц после операции.

Послеоперационный уход

Созревшая артериовенозная фистула выглядит как нарыв на предплечье. При правильном обращении она может прослужить на протяжении многих лет и даже десятилетий без осложнений. Для этого пациенту нужно привыкнуть к ней и выполнять некоторые предписания:

не передавливать руку, на которой расположена фистула (не спать на ней, не носить украшения или одежду с тугими рукавами);
исключить физические нагрузки (в быту рукой пользоваться можно, но спорт будет противопоказан);
не измерять давление на этой руке;
прислушиваться к шуму ─ он должен быть постоянно одинаковым;
по возможности не провоцировать скачков артериального давления.

Нужно понимать, что с любыми патологиями нужно обращаться к врачу. Если изменился характер шума крови в фистуле либо долго не останавливается кровотечение после диализа, пациента нужно обследовать. Поводом для беспокойства должно также стать повышение местной температуры ─ этот факт говорит о наличии воспаления. Такая ситуация может произойти, если не следить за гигиеной, особенно после диализа.

Больному необходимо постоянно подносить руку к уху и выслушивать шум. Он должен быть протяжным, постоянным и ритмичным. Этот звук напоминает работу механизмов и образуется при движении крови по венам. Любые нарушения этого звука ─ причина обратиться к врачу. Снижение слышимости или полное отсутствие звуков говорит об образовании тромбов, которые необходимо удалять хирургическим путем.

В первое время многие пациенты боятся притрагиваться к фистуле и пользоваться рукой, но затем привыкают к новому образу жизни. Прикасаться к ней можно и нужно ─ только так можно почувствовать движение крови по соединенным сосудам и проконтролировать местную температуру.

Не стоит опасаться, что легкие бытовые нагрузки будут вредны. Наоборот, умеренные движения будут препятствовать застоям крови и сохранят фистулу в рабочем состоянии в течение длительного времени.

Преимущества артериовенозной фистулы перед другими методами

Артериовенозная фистула ─ это не единственный способ получить доступ к сосудистому руслу для гемодиализа. Также используют искусственные фистулы, подключичные либо бедренные катетеры. Существует также метод перитонеального диализа, для которого не нужен доступ к сосудам. Стерильная жидкость заливается через специальную трубку-катетер прямо в брюшную полость, а фильтром в данном случае выступает брюшина. Затем раствор сливают.

Тем не менее, артериовенозную фистулу считают лучшим вариантом для больного и при наличии нескольких вариантов выбирают именно ее. Для этого существует несколько причин:

Для создания фистулы берутся собственные ткани пациента, которые не могут вызвать отторжение либо аллергию, в отличие от искусственных материалов.
Свищ находится прямо под кожей, и его легко использовать для получения доступа к крови.
Опасность занесения инфекции, как и образования тромбов, при данном методе минимальна.
Одна и та же фистула может прослужить в течение многих лет, если за ней правильно ухаживать.

Результат лечения зависит не только от проведения гемодиализа, но и от ответственности самого пациента. Артериовенозная фистула ─ это один из самых щадящих и доступных вариантов при хронической почечной недостаточности. По сравнению с другими способами очистки крови и операцией по пересадке почек, эта процедура наиболее безопасна.

Недостатки и возможные осложнения

К сожалению, этот метод подходит не всем пациентам. Если у больного пониженное артериальное давление или анемия, после сшивания сосудов свищ может не сформироваться. В таком случае получить доступ к сосуду через нерабочую фистулу будет невозможно. Из недостатков можно также выделить длительность созревания фистулы. Первый гемодиализ можно будет проводить только через месяц после операции.

Осложнения возникают в редких случаях. Среди них являются возможными:

формирование аневризмы (расширение стенок сосудов с опасностью их разрыва);
снижение или потеря чувствительности кисти;
недостаточное поступление кислорода в миокард;
сдавливание карпального (запястного) нерва, из-за чего кисть может хуже функционировать.

Осложнения проявляются в единичных случаях. Нужно понимать, что хроническая почечная недостаточность ─ это болезнь, с которой пациенту придется бороться всю жизнь. В данном случае человеку нужно привыкнуть к новому образу жизни, постоянным процедурам, запретам и диете. Фистула для гемодиализа позволяет проводить регулярную очистку крови без особой опасности для организма.

Цель работы: исследование возможности формирования нативного постоянного сосудистого доступа на верхней конечности у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью при сахарном диабете II типа. Материалы и методы. В исследование было включено 108 больных сахарным диабетом II типа с терминальной хронической почечной недостаточностью. Проведено 130 операций по формированию артериовенозных фистул в нижней трети предплечья, средней трети предплечья, кубитальной ямке. При анализе результатов лечения учитывали частоту стенозов, тромбозов нативного постоянного сосудистого доступа, количество повторных операций в течение трех лет. Результаты. При формировании нативного постоянного сосудистого доступа в нижней трети предплечья у 86 больных ранние осложнения развились в 17,4 % случаев (тромбоз, низкая скорость кровотока), поздние – в 7% (стеноз, тромбоз фистульной вены). При наложении артериовенозной фистулы в средней трети предплечья между v. cephalica и а. radialis (12 пациентов) у 1 больного (8,3%) через 1,5 года развился артериальный тромбоз. При формировании сосудистого доступа на уровне кубитальной ямки (10 больных) осложнений не было. Общая частота развития осложнений составила 20,4%. После повторных операций артериовенозные фистулы сохраняли свою функциональную состоятельность. Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о возможности формирования нативной артериовенозной фистулы на верхней конечности для проведения программного гемодиализа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью при сахарном диабете II типа. Развившиеся осложнения успешно устранялись в результате повторных операций, после которых артериовенозные фистулы сохраняли свою функциональную состоятельность.

сахарный диабет.

терминальная хроническая почечная недостаточность

артериовенозная фистула

1. Бикбов Б. Т., Томилина Н. А. Состояние заместительной почечной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской федерации в 1998-2007 г. (отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии) // Нефрология и диализ. – 2009. – Т. 11, №3. – С. 144-243.

2. Коннер К. Сосудистый доступ для гемодиализа // Нефрология. – 2009. – Т. 13, №4. – С. 9-17.

3. Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю. Постоянный сосудистый доступ. – Тверь: «Триада», 2004. – 152 с.

4. Berardinelli L., Vegeto A. Lessons from 494 permanent accesses in 348 haemodialysis patients older than 65 years of age: 29 years of experience// Nephrol. Dial. Transplant. – 1998. – Vol.13, Suppl. 7.– P. 73-77.

5. Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006// Am. J. Kidney. Dis. 2006. – Supplement 1. – P. 2-90.

6. Dhingra R.K., Young E.W., Hulbert-Shearon T.E. et al. Type of vascular access and mortality in U.S. hemodialysis patients // Kidney Int.- 2001. – V. 60(4). – P. 1443-1451.

7. Mortaz S.S., Davati A., Ahmadloo M.K. et al. Evaluation of patency of arteriovenous fistula and its relative complications in diabetic patients// Urol. J. – 2013. – Vol. 10(2). – P. 894-897.

8. Murphy G.J., Nicholson M.L. Autogeneous elbow fistulas: the effect of diabetes mellitus on maturation, patency, and complication rates// Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2002. – Vol.23(5). – P. 452-457.

9. Ott U., Sperschneider H. Demands on dialysis access from the nephrologists point of view // Chirurg. – 2012. – Vol. 83(9). – P. 775-778.

10. Tordoir J.H., Dammers R., van der Sande F.M. Upper extremity ischemia and hemodialysis vascular access // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2004. – Vol. 27(1). – P. 1-5.

Сахарный диабет (СД) является одной из причин развития терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) вследствие прогрессирования диабетической нефропатии. Программный гемодиализ (ПГД) остается ведущим методом лечения больных терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) . Эффективность ПГД во многом определяется адекватностью сосудистого доступа - артериовенозной фистулы (АВФ). Постоянный сосудистый доступ (ПСД) в идеале должен обеспечивать соответствие скорости кровотока назначенной доле диализа, длительно функционировать без осложнений . В настоящее время идеального варианта ПСД не существует, однако оптимальным признается нативная АВФ . Продолжительность функционирования АВФ составляет около 3-5 лет и уменьшается в связи с развитием осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств (тромбоз, стеноз, синдром «обкрадывания» и др.) и являющихся причиной повторной госпитализации, удорожания лечения больных. Количество пациентов, находящихся на ПГД, увеличивается с каждым годом, растет доля пожилых больных, страдающих сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, что объясняет технические трудности при формировании ПСД и увеличение количества повторных операций . Формирование ПСД с использованием синтетических сосудистых протезов (ССП) является технически более простым по сравнению с формированием нативной АВФ, но значительно уменьшает время функционирования ССП как сосудистого доступа из-за осложнений, на что указывают публикации отечественных и зарубежных авторов . Многочисленные исследования посвящены вопросам планирования, видам ПСД, вариантам тактики при развитии осложнений . Несмотря на то что в последние годы в технологии диализа достигнут значительный прогресс, проблемы, связанные с обеспечением ПСД пациентов с СД II типа, остаются нерешенными .

Целью настоящей работы явилось исследование возможности формирования нативного постоянного сосудистого доступа на верхней конечности у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью при сахарном диабете II типа.

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе МУЗ «МГКБ СМП №1» г. Оренбурга, МУЗ «ГКБ №1» г. Новотроицка, МУЗ «ГКБ №1» г. Орска, МУЗ «ГКБ №1» г. Бузулука Оренбургской области, «БСМП» г. Актобе и ЦДИК «БИОС» г. Актобе Республики Казахстан в 2007 - 2013 гг. В исследование было включено 108 больных сахарным диабетом II типа с терминальной хронической почечной недостаточностью (47 мужчины, 61 женщины; в возрасте от 18 до 72 лет), давших добровольное информированное согласие. Проведено 130 операций по формированию АВФ в нижней трети предплечья, средней трети предплечья, локтевой ямке. По локализации первичной АВФ пациенты были разделены на три группы: в 1-ю вошло 86 пациентов с локализацией АВФ в нижней трети предплечья; во 2-ю - 12 с локализацией АВФ в средней трети предплечья; в 3-ю - 10 с локализацией в локтевой ямке. У всех пациентов ПСД был сформирован на недоминирующей верхней конечности.

Предоперационное обследование пациентов включало стандартное определение показателей общего анализа крови, уровней мочевины, креатинина, общего белка, фибриногена, протромбинового индекса, время свертывания крови, активированного частичного тромбопластинового времени, международного нормализованного отношения, а также визуальный осмотр верхней конечности, проведение пробы с венозным жгутом, теста Аллена, ультразвуковое исследование сосудов верхней конечности для выбора оптимального места формирования АВФ .

Оперативные вмешательства проводились под местной анестезией с учётом данных предоперационного обследования. Постоянный сосудистый доступ формировался в дистальной части предплечья между а.radialis и v.cephalica по типу «конец в бок» артерии. В средней трети предплечья между а.radialis и v.cephalica по типу «конец в бок» артерии. В локтевой ямке между а.radialis или а.brahialis и v.cephalica или v.basilica по типу «конец в бок» артерии .

При анализе результатов лечения учитывали частоту стенозов, тромбозов АВФ, количество повторных операций по формированию сосудистого доступа для программного гемодиализа в течение не менее трех лет после первого оперативного вмешательства.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведен анализ результатов формирования сосудистого доступа для гемодиализа у 108 пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью при сахарном диабете 2-го типа за 2007 - 2012 гг.

Пациентам первой группы (86 больных) постоянный сосудистый доступ формировался в дистальной части предплечья, между v. cephalica и а. radialis по типу «конец вены в бок артерии». В ранние сроки (2 - 7 суток) 15 пациентов были прооперированы повторно. У 5 больных из-за низкой скорости кровотока в фистульной вене из-за фиброза последней в сроки до 7 дней была выполнена ликвидация низкоэффективной АВФ с формированием проксимальной артериовенозной фистулы на уровне локтевой ямки между a. brahialis и одной из вен: v. cephalica, v. basilica, v. intermedia или v. perforans по типу «конец в бок» артерии. У других 10 пациентов по причине раннего тромбоза АВФ в сроки 2-4 суток после первой операции было выполнено повторное вмешательство в объеме: у 6 больных - формирование новой АВФ между теми же сосудами на 1-2 см проксимальнее ранее выполненного анастомоза (тромбированный анастомоз не удаляли), а у 4 пациентов из-за развития флебита новая АВФ была сформирована на уровне локтевой ямки между a. brahialis и одной из вен: v. cephalica, v. basilica или v. intermedia по типу «конец в бок» артерии. В последнем случае тромбированный анастомоз также не удаляли.

В более поздние сроки, через 1,5-2 года функционирования дистальной АВФ, у 6 пациентов из-за развития стеноза фистульной вены с тромбозом (без признаков флебита) было выполнено формирование артериовенозной фистулы на 1-2 см проксимальнее прежнего анастомоза между теми же сосудами. Ранее у этих пациентов операций по поводу дисфункций АВФ не было.

Таким образом, в первой группе пациентов 15 (17,4 %) больных были прооперированы повторно в ранние сроки и 6 больных (7%) - через 1,5 - 2 года функционирования АВФ. После повторных операций новых осложнений у пациентов не было, а АВФ сохраняли свою функциональную состоятельность.

Больным второй группы (12 пациентам) первичное формирование ПСД производили на уровне средней трети предплечья между v. cephalica и а. radialis и по типу «конец в бок» артерии в подкожно-жировой клетчатке (с обязательной мобилизацией а. radialis на протяжении 3 - 4 см). Осложнений и повторных операций в ранние сроки в этой группе не было. У одного больного через 1,5 года функционирования АВФ по причине развития артериального тромбоза сосудистого доступа была выполнена артериотомия, тромбэктомия, иссечение зоны анастомоза с формированием артериовенозной фистулы на том же месте. Таким образом, частота повторных операций во второй группе составила 8,3% (1 больной), а вновь сформированная АВФ сохраняла свою функциональную состоятельность в течение трех лет.

Первичное формирование постоянного сосудистого доступа в локтевой ямке (третья группа) было произведено у 10 пациентов с артериальной гипотонией, а также рассыпным типом вен и выраженным кальцинозом артериальной стенки на предплечье, выявленных при ультразвуковом исследовании. Сосудистый анастомоз формировали по типу «конец в бок» между а. radialis (при высоком делении a. brahialis на а. radialis и a. ulnaris) или a. brahialis и любой подходящей веной (v. cephalica, v. basilica, v. intermedia или v. perforans). Для предотвращения ретроградного артериального кровотока по венозному руслу производили перевязку притоков и анастомозов используемой вены дистальнее сформированной фистулы. При возможности сформировать сосудистый анастомоз с v. cephalica отдавалось предпочтение этому варианту как наиболее удобному в плане эксплуатации. Анастомоз между а. brahialis и v. basilica с технической точки формируется проще, но длина фистульной вены, пригодной для пункций, весьма ограничена. В этом случае нами производилась суперфициализация v. brahialis одномоментно или вторым этапом в зависимости от анатомического строения сосудистого русла. Повторных операций у пациентов этой группы не было.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что формирование нативной артерио-венознозной фистулы (без использования синтетических протезов) для проведения ПГД у пациентов с ТХПН может быть выполнено на фоне сахарного диабета. Использование для создания АВФ с использованием сосудов дистальной трети предплечья дает определенный процент повторных операций из-за развития стенозов и тромбозов фистулы (максимально - 24,4% при формировании сосудистого доступа в нижней трети предплечья и в целом - 20,4%). Однако количество таких осложнений сопоставимо с уровнем, указываемым зарубежными авторами при аналогичных операциях в общей популяции .

Формирование АВФ на более высоком уровне сопровождается резким снижением частоты повторных операций вследствие уменьшения количества осложнений. Однако наложение проксимальных артериовенозных фистул нередко приводит к развитию синдрома «обкрадывания» конечности, её хронической ишемии, перегрузке правых отделов сердца с развитием сердечной недостаточности или увеличением тяжести последней . При выборе уровня формирования АВФ у пациентов данной категории необходима грамотная и полноценная оценка состояния сосудистого русла у каждого конкретного пациента, что приводит к значительному уменьшению количества тромбозов и повторных операций по формированию сосудистого доступа .

Политетрафторэтиленовые протезы у пациентов с сахарным диабетом, находящихся на программном гемодиализе, нами не использовались из-за высокого риска тромбозов, инфекционных и ишемических осложнений, связанных с имплантацией синтетических сосудистых протезов .

Выводы

Полученные результаты свидетельствуют о возможности формирования нативной артериовенозной фистулы на верхней конечности для проведения программного гемодиализа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью при сахарном диабете 2-го типа.

Развившиеся осложнения (стенозы, тромбозы; 20,4% в целом) успешно устранялись в результате повторных операций, после которых новых осложнений у пациентов не было, а артериовенозные фистулы сохраняли свою функциональную состоятельность.

Рецензенты:

Абрамзон О.М., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии, ОрГМА, г. Оренбург.

Демин Д.Б., д.м.н., заведующий кафедрой факультетской хирургии, ОрГМА, МБУЗ «Муниципальная городская клиническая больница им. Н.И.Пирогова», г. Оренбург.

Библиографическая ссылка

Фадеев С.Б., Григорьев Э.Н., Фадеев С.Б., Тарасенко В.С. ФОРМИРОВАНИЕ СОСУДИСТОГО ДОСТУПА ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ II ТИПА // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10769 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Подготовка и создание сосудистого доступа должно тать существенной частью преддиализной помощи и обучения пациентов с ХБП. Подготовка включает в себя сохранение вен для будущего сосудистого доступа и выбор адекватного времени, достаточного для планирования, создания и созревания сосудистого доступа.

Планирование сосудистого доступа

Артерио-венозная фистула, как правило, требует не менее 6 недель для созревания перед тем, как ее можно будет использовать для гемодиализа. Дополнительное время может потребоваться для консервативных или оперативных вмешательств в случаях замедленного созревания фистулы. По этой причине целесообразно создавать артерио-венозную фистулу, по меньшей мере, за 2-3 месяца до самого раннего из вероятных сроков начала диализа. Сосудистый протез не требует времени для созревания и может использоваться через 2-3 недели после имплантации. Но протез не может считаться оптимальным в качестве первого сосудистого доступа. Тем более следует избегать начала гемодиализа на центральных катетерах из-за риска инфицирования и потребности в продолжительной госпитализации.

Поскольку скорость прогрессирования ХБП часто нарастает непосредственно перед наступлением Vстадии ХБП, идеальным сроком принятия решения о подготовке сосудистого доступа является наступлениеIVстадии ХБП (снижение клубочковой фильтрации < 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

Предоперационная подготовка

Успешное создание и долгосрочное функционирование доступа во многом определяются предоперационным обследованием и подготовкой. Объективное обследование избранной конечности включает в себя оценку пульса на дистальном участке артерии и определение наличия, диаметра и хода вен на предплечье и плече. Объективное исследование затруднено у тучных пациентов. Предоперационное ультразвуковое исследование повышает шансы на успех создания и долговременного функционирования артерио-венозной фистулы: в рандомизированном исследовании применение УЗИ снижало риск несостоятельности фистулы с 25% до 6%. Хотя данные нескольких исследований противоречивы, диаметр лучевой артерии менее 1,6 мм, как правило, связан был с несопоставимо худшим прогнозом функционирования фистулы, скорость кровотока по артерии имела менее определенное значение. Диаметр вены менее 1,6 мм также ассоциировался с худшим прогнозом. Среди пациентов с хорошо функционирующими в последующем фистулами отмечалось увеличение диаметра вены после наложения венозного жгута на 48%, тогда как неудовлетворительному функционированию фистулы предшествовало увеличение диаметра вены при наложении жгута только на 12%. Политика сохранения вен для последующего создания сосудистого доступа на протяжении всего течения ХБП и физические упражнения для мышц предплечья способны увеличить диаметр и улучшить состояние вен и артерий для создания фистулы.

Рутинная венография с йодсодержащим контрастом перед созданием сосудистого доступа может вызвать необратимое снижение остаточной функции почек. Разумной альтернативой может стать гадолиний или контрастирование с СО 2 . ЯМР-ангиография (TOFили контрастирование с гадолинием) редко используется для планирования сосудистого доступа, но дает отлично совпадающие с обычной венографией результаты. Особенно точную информацию ЯМР-ангиография может дать о центральных венах.