Диафрагма, diaphragma (рис. 124), - подвижная мы-шечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостями. Она куполообразная. Эта форма обусловлена положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Выпуклой стороной диафрагма направлена в грудную полость, вогнутой - вниз, в брюшную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы располагаются по периферии, имеют сухожильное или мышечное начало от костной части нижних ребер или реберных хрящей, окружающих нижнюю апертуру грудной клетки, от задней поверхности грудины и от поясничных позвонков. Сходясь кверху, с периферии к середине диафрагмы, мышечные пучки продолжаются в сухожильный центр, centrum tendineum. Соответственно местам начала следует различать поясничную, реберную и гру-динную части диафрагмы.
Мышечно-сухожильные пучки поясничной части, pars lumba-lis, диафрагмы начинаются от передней поверхности поясничных позвонков правой и левой ножками, crus d"ex-trum et crus sinistrum, и от медиальной и латеральной дугообразных связок. Медиальная дугообразная с в я з -к a, Hg- arcuatum mediale, натянута над большой поясничной мышцей и между латеральной поверхностью I поясничного позвонка и верхушкой поперечного отростка II поясничного позвонка. Латеральная дугообразная связка, lig. arcuatum laterale, охватывает спереди квадратную мышцу поясницы и соединяет верхушку поперечного отростка II поясничного позвонка с XII ребром.
Правая ножка поясничной части диафрагмы развита сильнее и начинается от передней поверхности тел I-IV поясничных позвонков, левая берет начало от первых трех поясничных позвонков. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетаются в переднюю продольную связку, а вверху их мышечные пучки перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие, hiatus aorticus. Через это отверстие проходят аорта и грудной (лимфатический) проток. Края аортального отверстия диафрагмы ограничены пучками фиброзных волокон - это срединная дугообразная связка, lig. arcuatum medianum. При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления, в результате чего не возникает препятствий на пути тока крови в аорте. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя п и-щеводное отверстие, hiatus esophageus, через которое пищевод вместе с блуждающими нервами проходит из грудной полости в брюшную. Между мышечными пучками правой и левой ножек диафрагмы проходят симпатические стволы, большой и малый внутренностные нервы, непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева).
С каждой стороны между поясничной и реберной частями Диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мышечных волокон, - так называемый пояснично-реберный треугольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафраг-мальные грыжи.
Реберная часть, pars costalis, диафрагмы начинается от внутренней поверхности шести - семи-нижних ребер отдельными мышечными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы живота.
Грудинная часть, pars sternalis, диафрагмы самая узкая и слабая, начинается от задней поверхности грудины. Между грудиной и реберными частями также имеются треугольные участки - грудино-реберные треугольники, где, как отмечалось, грудная и брюшная полости отделены друг от друга лишь внутри-грудной и внутрибрюшной фасциями и серозными оболочками - плеврой и брюшиной. Здесь также могут образовываться диаф-
рагмальные грыжи.
В сухожильном центре диафрагмы справа имеется отверстие нижней полой вены, через которое указанная вена проходит из брюшной полости в грудную.
Функция: при сокращении диафрагма удаляется от стенок грудной полости, купол ее уплощается, что ведет к увеличе-, | нию грудной полости и уменьшению брюшной. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.
Иннервация: п. phrenicus (Cm-Gv). Кровоснабжение: a. pericardiacophrenica, a. phrenica superior, a. phrenica inferior, a. musculophrenica, aa. intercostales posteriores.
Мышцы шеи, их функция, кровоснабжение и иннервация. Топография мышц и фасций шеи.
Мышцы шеи имеют сложные строение и топографию, что обусловлено неодинаковым их происхождением, различиями функции, взаимоотношениями с внутренними органами шеи, кровеносными сосудами, нервами и пластинками шейной фасции. Мышцы шеи подразделяют ка отдельные группы по генетическому и топографическому (по областям шеи) признакам. Руководствуясь генетическим признаком, следует различать мышцы, развившиеся на основе первой (нижнечелюстной) и второй (подъязычной) висцеральных дуг, жаберных дуг, и мышцы, развившиеся из вентральных отделов миотомов.
Производными мезенхимы первой висцеральной дуги являются челюстно-подъязычная мышца, переднее брюшко двубрюшной мышцы; второй висцеральной дуги - шилоподъязычная мышца, заднее брюшко двубрюшной мышцы и подкожная мышца шеи; жаберных дуг - грудино-ключично-сосцевидная мышца и трапециевидная мышца, которая рассматривается в группе мышц спины. Из вентральной части миотомов развиваются грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, щитоподъязычная, лопаточ-но-подъязычная, подбородочно-подъязычная, передняя, средняя и задняя лестничные мышцы, а также предпозвоночные мышцы: длинная мышца шеи и длинная мышца головы.
Топографически мышцы шеи разделяют на поверхностные и глубокие. К поверхностным мышцам шеи относятся подкожная мышца шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца и мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости, - это н а д п о д ъ-язычные мышцы: двубрюшная, шилоподъязычная и подбородочно-подъязычная, челюстно-подъязычная и подъязычная мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, щитоподъязычная и лопаточно-подъязычная.
Глубокие мышцы шеи в свою очередь подразделяются на латеральную группу, к которой относятся лежащие сбоку от позвоночного столба передняя, средняя и задняя лестничные мышцы, и предпозвоночную группу: длинная мышца головы, передняя прямая мышца головы, латеральная прямая мышца головы, длинная мышца шеи, расположенные спереди от позвоночного столба.
ПОВЕРХНОСТНЫЕ МЫШЦЫ ШЕИ
Подкожная мышца шеи, platysma (см. рис. 133), тонкая, плоская, залегает непосредственно под кожей. Начинается в грудной области ниже ключицы от поверхностной пластинки грудной фасции, проходит вверх и медиально, занимая почти всю переднебоковую поверхность шеи (за исключением небольшого участка над яремной вырезкой, имеющей вид треугольника).
Пучки подкожной мышцы шеи, поднявшись выше основания нижней челюсти в область лица, вплетаются в жевательную фасцию. Часть пучков подкожной мышцьГ шеи присоединяется к мышце, опускающей нижнюю губу, и к мышце смеха, вплетаясь в угол рта.
Функция: приподнимает кожу шеи, предохраняя поверхностные вены от сдавления; оттягивает угол рта книзу.
Иннервация: п. facialis (r. colli).
Кровоснабжение: a. transversa cervicis, a. facialis.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца, т. sternocleidomastoi-deus (см. рис. 129), располагается под подкожной мышцей шеи, при повернутой в сторону голове ее контур обозначается в виде выраженного валика на переднебоковой поверхности шеи. Начинается двумя частями (медиальной и латеральной) от передней поверхности рукоятки грудины и грудинного конца ключицы. Поднимаясь вверх и кзади, мышца прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости и к латеральному отрезку верхней выйной лин" и. Над ключицей между медиальной и латеральной частями мышцы выделяется малая надключичная ямка, fossa sup/aclavicularis minor.
Ф у н к ц и,я: при одностороннем сокращении наклоняет голову в свою сторону, одновременно лицо поворачивается в про-тивоположнукг~сторону. При двустороннем сокращении мышцы голова запрокидывается назад, так как мышца прикрепляется позади поперечной оси атлантозатылочного сустава. При фиксированной голове тянет вверх грудную клетку, способствуя вдоху, как вспомогательная дыхательная мышца.
Иннервация: п. accessorius.
Кровоснабжение: г. sternocleidomastoideus (из верхней щитовидной артерии), a. occipitalis.
Диафрагма , тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.
Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной части диафрагмы составляет 0,3-0,5 см, сухожильного центра - 0,3 см. Ее купол делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы.
В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, реберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis.
Грудинная часть диафрагмы самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3-4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей - правой и левой ножек, eras dextram et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I-IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок - ligg. arcratum mediale et laterale (дуги Халлера ).
Сухожильный центр диафрагмы , centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы . В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.
Диафрагма, diaphragma, — непарная, широкая мышца, в виде купола замыкает нижнюю апертуру грудной клетки.
Пучки мышечной части диафрагмы начинаются от внутреннего края нижней апертуры грудной клетки. Поэтому в диафрагме различают грудинную, реберную и поясничную части.
Грудинная часть , pars sternalis, — наименьший отдел диафрагмы. Начинается от задней поверхности мечевидного отростки и переходит в сухожильный центр.
Реберная часть , pars costalis, составляет наибольшую часть диафрагмы и начинается от внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер. Мышечные пучки, направляясь вверх и кнутри, переходят в сухожильный центр.
Поясничная часть , pars lumbalis, начинается от поясничных позвонков и состоит из двух, правой и левой, ножек, crus dextrum et crus sinstrum.
Каждая из ножек берет свое начало от переднебоковой поверхности тел I-III (справа I-IV) поясничных позвонков и от медиальной и латеральной дугообразных связок, ligg. arcuata mediale et laterale.
Медиальная дугообразная связка, lig. arcuatum mediale, в форме плотного соединительнотканного образования дугообразно натягивается над передней поверхностью большой поясничной мышцы, m. psoas major, от тела к поперечному отростку I поясничного позвонка.
Латеральная дугообразная связка, lig. arcuatum laterale, перебрасывается над m. quadratus lumborum от поперечного отростка поясничного позвонка к XII ребру, Медиальные мышечные пучки диафрагмальных ножек, направляясь кверху, сходятся и образуют аортальное отверстие, hiatus aortkus, пропускающее аорту и грудной лимфатический проток, ductus thoracicus. Несколько выше медиальные мышечные пучки обеих ножек ограничивают пищеводное отверстые, hiatus esophageus , пропускающее пищевод, esophagus, и блуждающие нервы, rm. vagi, а затем направляются к центру.
Кроме того, в ножках поясничной части диафрагмы отмечают две парные щели: щель, через которую проходит справа непарная вена, v. azygos, и внутренностные, большой и малый, нервы, nn. splanchnic) major el minor, слева — полунепарная вена, v. hemiazygos, и те же нервы, и щель, через которую проходит симпатический ствол, l rune us sympathicus.
Между грудинкой и реберной частями диафрагмы, а также между реберной и поясничной находятся то более, то менее выраженные треугольные щели: иногда они являются местом образования д и аф par-мал ьнмх грыж.
Мышечные пучки диафрагмы, направляющиеся к центру, переходят в сухожильные, образуя сухожильный центр, centrum lendineum. Эшт у час гик диафрагмы имеет вид трилистника, одна лопасть которого обращена кпереди (на ней лежит ), а
две другие — в стороны (на них располагаются легкие). В заднем отделе сухожильного центра, вправо от срединной линии, имеется отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae (см.рис. 316, 317), через которое проходит нижняя полая вена.
Грудная и брюшная поверхности диафрагмы непосредственно покрыты фасци- ями, а те в свою очередь — соединительной тканью, соответственно подплевральной и подбрюшинной клетчаткой, являющейся основой для серозного покрова пристеночного листка брюшины со стороны полости живота, пристеночного листка плевры и перикарда со стороны грудной полости. При этом к грудной поверхности диафрагмы прилегают легкие и сердце, к брюшной -печень, желудок, селезенка, а к участкам диафрагмы, не покрытым пристеночным листком брюшины, — поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, и надпочечники.
В расслабленном состоянии диафрагма имеет форму скошенной сферической выпуклости, обращенной в сторону грудной полости. В диафрагме можно различить два купола — правый и левый. Вершины купо-лов достигают справа уровня четвертого межреберья, а слева — пятого. При сокращении диафрагмы купола ее уплощаются, вследствие чего емкость грудной полости увеличивается.
Функция: диафрагма является главной дыхательной мышцей, которая при сокращении уплощается, способствуя вдоху, и принимает форму сферы при выдохе.
Иннервация: nn. phrenici (Cin-Cv).
Кровоснабжение: аа. pericardia-cophrenicae, phrenica superior, phrenica inferior, musculophrenica, intercostales posteriores.
Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительна тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.
Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.
Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.
1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечный пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.
2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.
3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.
Слабые места:
1. пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – жду поясничной и реберной частями диафрагмы;
2. грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы.
В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие.
Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.
Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы.
1. при центральном расположении грыжи и небольшом дефекте грыжевой мешок иссекают, а края дефекта сшивают двухрядным шелковым швом;
2. если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину ее купола, дефект диафрагмы закрывают грыжевым мешком с образованием дубликатуры, подшивая его к краям сохранившихся мышц диафрагмы.
При ложной грыже диафрагмы – низведение органов брюшной полости и ушивание дефекта диафрагмы путем сближения краев отдельными узловатыми или матрацными швами. Для закрытия большого дефекта используют различные способы пластики.