Абсцесс подвздошно поясничной мышцы симптомы. Воспаление подвздошной мышцы: симптомы и лечение. Синдром подвздошно-поясничной мышцы

Псоит – это воспаление подвздошно-поясничной мышцы. Чаще всего оно имеет вторичную природу и развивается из-за перехода воспалительного процесса из окружающей клетчатки некоторых органов (почек, червеобразного отростка, расположенного в забрюшинной области, поджелудочной железы) или с позвоночника.

При этом воспалении в процесс вовлекается и обильная рыхлая клетчатка, которая окутывает поясничную мышцу. Проникая в толщу мышцы, инфекция вызывает обильное пропитывание выпотом, а также образованием гнойничков. Иногда может сформироваться один гнойный очаг – самый тяжелый вид псоита. Такой абсцесс может достичь больших размеров и расплавить мышцу.

Чаще бывает односторонним. Пациенты страдают от него больше в детском и юношеском возрасте, у взрослых бывает реже.

Причины

Инфекция может попасть в мышцу лимфогенным или гематогенным путем из органов или расположенных рядом очагов нагноения.

Наиболее часто заражение происходит лимфогенным путем, так как в организме работает очень большая и развитая сеть сосудов и узлов. При гнойном очаге на ногах или в тазу инфекция с лимфой попадает в подвздошно-поясничную мышцу и вызывает воспаление.

Гематогенный путь бывает при , осложнениях после родов, и т.п.

Иногда псоит развивается первично. В этом случае причиной может стать травма, ушиб или рана, которая приводит к образованию гематомы в толще мышцы. Она и провоцирует воспаление.

Симптомы

Выделяют два вида псоита:

• гнойный;
• серозный.

Для гнойного характерно расплавление мышцы или развитие в ней абсцесса. Скопления гноя могут протекать в полость таза, под паховые связки, а также на внутреннюю поверхность бедра.

Для этого вида характерны следующие проявления:

• боли в глубине поясничной области, которые отдают по мышце вниз в бедро;
• озноб и высокая температура;
• лейкоцитоз;
• воспалительные контрактуры на пораженной стороне. Они проявляются очень рано и прогрессируют со временем. При попытке разогнуть ногу человек чувствует сильную резкую боль.

Для серозной формы характерны умеренные боли, а также субфебрильная температура.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с кокситом, паранефритом, остеомиелитом костей и рядом других заболеваний. Если начались затеки, диагностика становится намного сложнее из-за увеличения симптомов.

Лечение

При серозной форме, если заболевание диагностировали сразу, эффективным может быть лечение антибиотиками. Также прописывают покой, холод на область поясницы. Общеукрепляющее лечение должно поддержать организм. Большие дозы антибиотиков помогают остановить развитие воспалительного процесса и обратить его.

Однако, если процесс уже достаточно развит и образовался гнойник, традиционными методами уже не обойтись.

При гнойной форме необходимо проводить операцию, так как это единственный результативный метод. Для этого делается разрез по величине в 10-12 см на два пальца выше передне-верхней ости подвздошной кости по направлению параллельно гребню ее и наружной половине пупартовой связки.

Врач рассекает апоневроз наружной косой мышцы и разъединяет волокна внутренней косой и пересеченной мышцы, не вскрывая брюшину. Под давлением из разреза выделяется гной и куски отмершей мышечной ткани. Затем полость ощупывают пальцами и проводят тампонаду. Если произошли затеки в область поясничного треугольника, их также широко раскрывают.

Предварительный диагноз: на основании данных жалоб, анамнеза, общего осмотра, данных по системам и status localis можно поставить следующий диагноз: абсцесс подглазничной области справа.

План обследования:
1. Общий и биохимический анализы крови (в том числе кровь на антитела к ВИЧ, RW).
2. Общий анализ мочи.
3. ЭКГ.
4. Рентгенографическое исследование области 3 зуба.

Дополнительные методы исследования.
1. Общий анализ крови 5/11/2000
эритроциты - 4,41х1012/л эозинофилы - 2 %
лейкоциты - 10х10 9/л лимфоциты - 46%
HB - 13,8 г/л палочкоядерные - 0%
цветной показатель - 0,9 сегментоядерные - 44%
тромбоциты - 220х109/л моноциты - 8%,
СОЭ - 25 мм/ч
2. Анализ крови на сахар 5/11/2000
глюкоза - 4,5 ммоль/л
3. ЭКГ. 5/11/2000 Ритм синусовый, правильный. Нормальное положение электрической оси сердца. Повышенная нагрузка на левый желудочек. Дистрофические изменения в заднебоковых отделах.

Дифференциальный диагноз: С учётом клинической картины и локализации патологического процесса необходимо провести дифференциальную диагностику абсцесса подглазничной области с флегмоной подглазничной области и с рожистым воспалением.

Флегмоны, как и абсцессы, челюстно-лицевой области образуются при наличии воспаления клетчатки. В отличие от разлитого воспаления клетчатки с последующим расплавлением ее при флегмоне абсцесс характеризуется образованием ограниченного участка расплавления клетчатки. Нередко очень трудно провести дифференциальный диагноз флегмоны и абсцесса, в таких случаях помогает поставить точный диагноз только динамическое наблюдение. Как правило, течение флегмоны значительно тяжелее. При флегмоне будут сильнее проявляться признаки общей интоксикации организма: повышение температуры до фебрильных цифр, головные боли, сильная слабость, вялость, нарушение работоспособности, быстрая утомляемость, невозможность сконцентрировать внимание и т.д. При абсцессе этих симптомов может не быть или они выражены слабее (например, температура повышается обычно до субфебрильных цифр).

Трудность дифференциальной диагностики состоит еще и в том, что абсцесс может перейти в флегмону. Но для развития флегмоны необходимо значительное снижение р6езистентности организма, что позволяет возбудителю безнаказанно распространяться в тканях. При абсцессе в результате отграничения места внедрения возбудителя силами неспецифической резистентности этого не происходит. Поскольку флегмона имеет большее распространение, чем абсцесс, то при ее наличии будет ярко видна асимметрия лица. Из-за резкой болезненности и распространенности процесса при флегмоне возможно нарушение жевания, глотания, речи и даже дыхания.

Регионарные лимфатические узлы обязательно среагируют на воспаление при флегмоне, а при абсцессе этого может и не быть. Поскольку при абсцессе происходит локальное скопление гнойного экссудата, то при нем с большей степенью вероятности, чем при флегмоне, возможно ожидать появление симптома флюктуации. Наконец, при пальпации абсцесса можно найти точку наибольшей болезненности, а при флегмоне это сделать труднее или вообще невозможно. При лабораторном исследовании для флегмоны характерен более выраженный лейкоцитоз (12х109/л и более), значительное повышение СОЭ (до 30-40 мм/ч), анэозинофилия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализах мочи при флегмоне в случаях ее обострения токсическим нефритом обнаруживаются белок, иногда цилиндры и эритроциты.

При рожистом воспалении на лице начало острое, даже можно сказать острейшее, обычно сразу наблюдаются сильные симптомы интоксикации: фебрильная температура тела, головная боль, озноб, недомогание, рвота, затемнение сознания. В анамнезе абсцесса лица часто можно установить связь с поражением зуба, чего не бывает при рожистом воспалении. Для рожи характерны ярко-красный цвет кожи, возвышающейся над здоровыми участками, границы поражения четко ограничены. Кожа может напоминать географическую карту или языки пламени.

В то же время при рожистом воспалении возможно развитие абсцессов, что приводит к отслойке кожи и подлежащих тканей. При роже краснота чаще появляется в области носа и сопровождается отеком, зудом и жжением, иногда небольшими болями. При абсцессе наблюдается резкая болезненность при пальпации пораженной области. Рожистое покраснение обычно симметрично, в виде крыльев бабочки. При надавливании краснота полностью не исчезает. При роже в процесс почти всегда вовлекаются лимфатические узлы. В лабораторной диагностике при рожистом воспалении может помочь определение антител к стрептококковому О-стрептолизину.

Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб больной на периодическую пульсирующую боль в левой подглазничной области, нарушение сна;

Анамнеза заболевания - острое течение, связь с поражением зуба, прогрессирующее течение, эффект от проводимого лечения;

Локального статуса - локальный отёк в подглазничной области слева, кожа над ним гиперемирована, лосниться, плотная на ощупь, болезненная, не собирается в складку, язык сухой, спинка его обложена желтовато-белым налётом, регионарные лимфоузлы не пальпируются;

Данных дополнительных методов исследования - лейкоцитоз, повышение СОЭ
дифференциального диагноза ставлю клинический диагноз:

Основной: абсцесс подглазничной области справа;
Осложнения основного: нет;
Сопутствующий: нет.

Лечение данного больного в стационаре:
1. Операция хирургической обработки гнойного очага - вскрытие абсцесса с дренированием раны.
2. Режим палатный, стол № 15.
3. Benzylpenicillini-natrii 1.0 D.t.d. N 30 in flac. S. по 1,0 развести р-ром новокаина в/м 4 раза в день.
4. Sol. Gentamycini sulfatis 4 % - 1 ml D.t.d. N 30 in ampull. S. по 1 мл в/м 3 раза в день.
5. Tab. Dimedroli 0.05 N 30 S. по 1 таб. 2 раза в день.
6. Tab. Aspirini 0.5 N 30 S. по 1/2 таб. на ночь.

Лечение данного заболевания:
1. При наличии абсцесса в мягких тканях челюстно-лицевой области необходимо в экстренном порядке провести операцию хирургической обработки гнойного очага. При ее проведении необходимо учитывать следующее: адекватное обезболивание, рекомендуется при отсутствии противопоказаний ингаляционный или внутривенный наркоз, т.к. при проведении местной анестезии возможно случайное распространение инфекции инъекционной иглой; направление разреза должно по возможности проходить в естественных складках кожи и обязательно параллельно ходу ветвей лицевого нерва, т.е. радиально; создание общей полости абсцесса, т.е. разъединение всех внутренних перемычек; обязательное дренирование полости абсцесса с систематическими перевязками больной с промыванием раны растворами антисептиков. Наряду с этими мероприятиями проводится удаление причинного зуба (в нашем случае это уже было сделано).
2. Необходимо назначить больной, т.к. необходимо создание наблюдения за больной с целью предотвращения осложнений.
3. Стол № 15 по Певзнеру (общий стол) - обеспечение полноценного питания в условиях стационара.
4. Назначение антибиотика широкого спектра действия с целью подавления инфекции, а также недопущения ее распространения. Обязательное проведение подкожной аллергической пробы с целью предупреждения аллергических реакций. Рекомендуется назначать антибиотик с учетом чувствительности флоры. До получения результата антибиотик назначается эмпирически.
5. Для снижения болевых ощущений необходимо назначение обезболивающих средств.
6. Для повышения резистентности организма необходимо назначение общеукрепляющих средств и средств, повышающих иммунную защиту.

Назначения:
1. Режим палатный. Стол № 15
2. Sol. Klofarani 1.0
D.t.d. N 24
S. с пробой! в/м 4 раза в день по 1 мл
3. Sol. Dimedroli 1% 1.0 cum
Sol. Analgini 50% 2.0
D.t.d. N 6
S. в/м 2 раза в день
4. Extr. Aloes fluidi 1.0 N 15
S. подкожно 1 раз в день

Курация больного:
7/11/2000 Жалобы на боль в левой подглазничной области.

Status praesens: состояние удовлетворительное, положе-ние активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит не изменён. Температура тела в подмышечной впадине 36,90С. Лимфатические узлы не пальпируются. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 14 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, несколько ослабленные. Частота сердечных сокращений 72 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. При по¬верхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и Менделя отрицательные во всех отделах. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Актуальность . Гнойный илеопсоит (или илиопсоит) – одна из наиболее редких (1 случай на 10 тыс. хирургических больных) и трудно диагностируемых патологий. Это связано с анатомическими особенностями расположения m. Iliopsoas (подвздошно - поясничной мышцы), в том числе с ее малой доступностью для клинического обследования. Также непосредственная близость этой мышцы к органам брюшной полости, забрюшинного пространства, поясничного нервного сплетения , сосудов и позвоночника может быть причиной диагностических ошибок в распознавании данного заболевания. На амбулаторном этапе преобладают диагнозы нейрогенного характера: радикулит, люмбоишалгия, миозит грушевидной мышцы, сакроилеит и др. Даже после комплексного обследования, включая компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию, (МРТ) в стационаре почти у 30% больных дооперационный диагноз - «гнойный паранефрит» или «флегмона забрюшинного пространства».

Гнойный илеопсоит – гнойное воспаление, локализованное (чаще справа) в подвздошной ямке, а именно, в фасциальном футляре m. Iliopsoas, которая, в свою очередь, расположена в забрюшинном пространстве и состоит из двух мышц, m. psoas major и m. iliacus, и окружающей их фасции. Гнойный илиопсоит чаще всего вызывается золотистым стафилококком. Значительно реже: гемолитическим стрептококком, кишечноой палочкой, энтерококком и синегнойной палочкой. Считается, что в основе заболевания лежит аденофлегмона - воспаление лимфоузлов и жировой клетчатки, расположенных в толще m. Iliopsoas.

M. iliopsoas имеет богатое лимфо- и кровоснабжение, что может способствовать «заносу» инфекции в указанную мышцу из гнойных ран, ссадин, фурункулов и др., расположенных на нижних конечностях, промежности, ягодицах, в паховых областях и нижней половине брюшной стенки (в т.ч. гематогенным путем из отдаленных органов и гнойных очагов). Возможны контактное инфицирование мышцы и гнойные затеки в m. iliopsoas из смежных анатомических областей, например, при остеомиелите XI - XII ребер, крыла подвздошной кости, поперечных отростков и боковых поверхностей тел поясничных позвонков, при забрюшинно расположенном и воспаленном аппендиксе. Затек возможен при паранефрите, параколите, при гнойном боковом параметрите.

Причиной первичного илеопсоита может быть травма (ушиб, ранение, разрыв) с образованием в толще мышцы гематомы, дающей реактивное воспаление. Способствовать развитию первичного илеопсоита могут разные заболевания, приводящие к состоянию иммунодефицита: сахарный диабет, почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция, наркомания, алкоголизм, длительный прием глюкокортикоидов, переохлаждение, наличие хронических очагов инфекции.

Воспалительный процесс в m. Iliopsoas может протекать как локальное поражение сегментов мышцы с образованием ограниченных абсцессов и в редких случаях как септическая флегмона (самая тяжелая форма с молниеносным течением). Следует отметить, что гнойные скопления могут давать затеки: в полость таза, под паховую связку, прорываясь на бедро и ягодицу через запирательное и седалищное отверстие; в просвет толстой кишки или в свободную брюшную полость; в поддиафрагмальное пространство, субплеврально или в плевральную полость; на поясничную область.

Клиническая картина острого гнойного илеопсоита складывается из общих и местных симптомов. Общие симптомы: признаки (иногда выраженной) интоксикации, в т.ч. гипертермия, озноб, тахикардия, слабость, головные боли. В отличие от заболеваний почек и паранефрита, у большинства больных илиопсоитом имеет место не интермиттирующий, а постоянный тип температурной кривой и ознобы не имеют характер «потрясающих». «В рамках местных признаков» заболевания все больных предъявляют жалобы на боль в подвздошной и паховой областях, которая, как правило, иррадиирует в бедро и/или в поясницу (и/или в крестцово-подвздошное сочленениие), а также иногда в ягодичную область и в колено. У большинства больных ходьба усиливает боли, появляется хромота (больной щадит ногу с пораженной стороны).

Объективно выявляется болезненность в проекции подвздошно-поясничной мышцы. У некоторых пациентов может пальпироватся инфильтрат в зоне m. iliopsoas, в подвздошной области. Наиболее патогномоничным физикальным признаком заболевания являлся псоас-симптом: бедро больного на больной стороне приведено к животу и ротировано. Сгибательная контрактура бедра при илиопсоите обусловлена рефлекторным сокращением воспаленной мышцы. Активные и пассивные попытки выпрямления ноги резко усиливали боль. При этом у большинства пациентов подвижность в тазобедренном суставе может быть сохранена. Большинство больных не могут стоять прямо, в вертикальном положении туловище у них сгибается вперед и в больную сторону. На глубокое надавливание рукой на стенку живота в 3 - 4 см сбоку от пупка часть больных реагирует сгибательным движением в тазобедренном суставе (симптом Л.И. Шулутко).

Основные симптомы и физикальные признаки острого илиопсоита :

■ боль в подвздошно-паховой области;
■ иррадиация боли в бедро и/или поясницу;
■ усиление боли при ходьбе, хромота;
■ гипертермия до 38 - 41 °С;
■ постоянный тип температурной кривой;
■ тахикардия (свыше 80 уд/мин);
■ сухой обложенный язык;
■ болезненность при пальпации в проекции подвздошно-поясничной мышцы;
■ пальпируемый инфильтрат в зоне подвздошно-поясничной мышцы;
■ псоас-симптом;
■ разгибание в тазобедренном суставе вызывает боль;
■ подвижность в тазобедренном суставе сохранена;
■ компенсаторный лордоз позвоночника;
■ изгиб туловища в вертикальном положении;
■ положительный симптом Л.И. Шулутко.

Диагностика . Облигатно имеют место клинико-лабораторные признаки синдрома системной воспалительной реакции: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ, тенденция к снижению гемоглобина, повышение содержания в крови маркеров воспаления (С-реактивный белок [СРБ], ревматоидный фактор [РФ], антистрептолизин-О [АСЛ-О]). Решающее значение в диагностике имеют лучевые методы диагностики. На обзорной рентгенограмме возможно выявление изменения тени m. Iliopsoas: тень пораженной мышцы резко выделена, увеличена и дугообразно искривлена; или смазанность контуров m. Iliopsoas вплоть до полного отсутствия тени всей мышцы или части ее (такая рентгенологическая картина характерна при гнойниках большого размера, деструкции и разрушении мышечных волокон, а также при переходе гнойного процесса за пределы мышцы на общее забрюшинное пространство).

Высоко информативным методом явиляется и УЗИ. Эхо-признаками илиопсоита являются: значительное увеличение объема и утолщение пораженной; m. iliopsoas дезорганизация и неравномерность структуры m. iliopsoas; наличие в мышце гипо- и/или анэхогенных участков, полостных образований. Кроме того, УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями забрюшинного пространства, исключить опухоль почки, гнойный пиелонефрит и паранефрит. Высокой информативностью в диагностике острого илиопсоита обладают также КТ и МРТ, при которых выявляют увеличение и утолщение m. iliopsoas, изменения ее структуры, наличие в ней полости гнойника, а также выход процесса за пределы мышцы в окружающую клетчатку, на бедро, тазобедренный сустав.

Лечение . Гнойный илиопсоит в форме абсцесса или флегмоны - безусловное показание к срочному оперативному лечению (в некоторых случаях серозно-инфильтративной формы острого илиопсоита возможен положительный эффект на фоне консервативного лечении - интенсивная антибактериальная терапия). Наиболее предпочтительна открытая внебрюшинная операция с использованием разреза по Пирогову или люмботомического доступа, со вскрытием и дренированием m. iliopsoas. Она позволяет добиться выздоровления у большинства больных с хорошими ближайшими и отдаленными функциональными результатами.

Запомните ! Для верификации диагноза «илеопсоит» необходимо применять комплексное исследование, включающее клинико-анамнестические данные, общеклинические и биохимические показатели, инструментальные методы и результаты бактериологического анализа. Кардинальным физикальным признаком илиопсоита является псоас-симптом, решающее значение в диагностике имеют современные лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ). При гнойном илиопсоите абсолютно показано хирургическое лечение.

читайте также статью «Ультразвуковая диагностика гнойного псоита у новорожденного (клиническое наблюдение)» Е. Б. Ольхова, Т. В. Мукасеева; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра лучевой диагностики; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница Св. Владимира» Департамента здравоохранения города Москвы (журнал «Радиология - практика» №1, 2017 [читать ]

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “хирургия” Tag

• Позиционные послеоперационные невропатии

  По данным ClosedClaimsDatabase (база данных закрытых судебных процессов в США, по которым принято судебное решение) Американского общества…

• Гастродуоденальные кровотечения у пациентов с ОНМК

  Наиболее актуальной проблемой при ургентной патологии ЦНС, например, при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), являются ее…

• Миелопатия венозного происхождения

  Миелопатия венозного происхождения - хроническая, прогредиентно нарастающая форма патологии проводниковой системы спинного мозга (несмотря на…

Обратилась в клинику с жалобами на:

резкие разлитые боли при движении в правой конечности, а также при легком прикосновении к передней поверхности бедра в нижней и средней его третях, быстро нарастающие в течении последних суток;

появившийся с вечера 5 мая отёк в области бедра и верхней трети голени и менее выраженную отёчность в других областях правой конечности, которые быстро нарастали;

интенсивную гиперемию на внутренней и передней поверхностях бедра,

ограничение подвижности правой конечности в коленном и тазобедренном суставах

жар, озноб, стойкая температура 39 — 40 °С в течение последних суток,

сопровождающиеся общей слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой.

При опросе больная предъявляет также жалобы

на периодические тупые боли в пояснице, частота которых усиливается при простудных заболеваниях;

на частые простудные заболевания и ангину;

на тошноту, появляющуюся при употреблении жареной и жирной пищи.

История настоящего заболевания:

Со слов пациентки, ночью 04 мая 1997 года после совместного распития спиртных напитков с неизвестным мужчиной получила ножевое ранение в правое бедро (в область на границе нижней и средней трети переднемедиальной поверхности бедра). С наружным кровотечением (со слов больной, потеряла около 1 л крови) незамедлительно обратилась в 36-е отделение милиции, где ей была оказана первая медицинская помощь — остановка кровотечения путем наложения жгута. Больная на карете скорой помощи была отправлена в гор. больницу №13, где без первичной хирургической обработки на рану были наложены швы, и через сутки выписана с болями в зашитой ране. Ночью с 5 на 6 мая, со слов матери пациентки, спала неспокойно, стонала, резко поднялась температура до 39 С. Утром больная обнаружила значительный отёк правой конечности, выраженную гиперемию кожных покровов в области швов, напряжение тканей на передней и медиальной поверхности бедра. Выпив 2 таблетки кислоты ацетилсалициловой, с высокой температурой и с сильными болями при движении в правой конечности 6 мая вышла на работу, но во второй половине дня в связи с ухудшением самочувствия: усилением интенсивности болей в ноге, увеличением отёка, повышением температуры тела, с прогрессирующей общей слабостью обратилась в районную поликлинику, откуда срочно санитарным транспортом была доставлена в гор. больницу №23. В 17.00 06 мая 1997 года в сознании больная поступила во ВТОРОЕ гнойное хирургическое отделение, была снята ЭКГ и после проведения предоперационной подготовки в экстренном порядке в 12.00 7 мая пациентка оперировалась. Под общим наркозом проведена поздняя хирургическая обработка раны с иссечением некротизированных тканей без наложения первичных швов. Сразу после операции были проведены необходимые мероприятия интенсивной терапии: дезинтоксикационная терапия, восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (в/венное вливание реополиглюкина 3 по 250 ml), коррекция метаболических нарушений, сбалансированное парентеральное питание (изотонический раствор глюкозы в/венно 2 флакона по 500 ml) . Состояние больной было средней тяжести. К вечеру больная уже самостоятельно вставала с постели и передвигалась. Температура нормализовалась на 5-ый день после операции, интенсивность болей в ноге при движении и при пальпации тканей вокруг раны за неделю заметно уменьшилась. Из слов больной удалось выяснить, что лечащим врачем проводится каждое утро санация раны, перевязка, предписано следующее медикаментозное лечение: утром и вечером по 1/4 таблетки анальгин, а также внутримышечные инъекции антибиотиков(цефотаксин, кефзол) . Интенсивность болей при движении в ноге за неделю заметно уменьшилась, при надавливании пальцем разлитой характер болей не наблюдается, боли локализовались в области раны.

История жизни больного:

Пациентка родилась в городе Москве 18 ноября 1980 года. 1 -ый ребёнок в семье. роды были своевременными и проходили без осложнений. Вес при рождении 3кг 100 г. Возраст матери и отца на момент её рождения 24 и 30 лет соответственно. Со слов больной: мать и отец здоровы.Ребёнок до 1,5 лет вскармли­вался материнским молоком. В физическом и умственном отразвитии от сверст­ников не отставал, рахитом не страдал. Говорить начал рано, ходить в 12 меся­цев.

В 7 лет пошла в школу. Закончила 8 классов общеобразовательной школы школы, устроилась работать кондитером на хлебопекарню. Параллельно учится в вечерней школе. Обучение сопряжено с трудностями, по определению пациентки: «всегда училась на «3». Трудовой стаж 1 год (с 1995 года по 1997 год). Социально-бытовые условия неблагоприятные: проживают в коммунальной квартире на 4х человек(в том числе на 2х разнополых детей) приходится 2 малогабаритных комнаты.

Менструирует с 13 лет, каждые 30 дней, по 7 дней,с интенсивной болезненностью. Регу­лярные menses установились в 15 лет. Для снятия тягостных ощущений при menses принимает спазмолитик «Но — Шпу». Роды, выкидыши, искусственное преры­вание беременности пациентка отрицает. Половая жизнь с 15 лет.

Со слов больной, туберкулёз не переносила. Во время обучения в школев 1993году (12 лет) перенесла гепатит группы А. В декабре в 1996 г. после стресса на фоне сформировавшегося депрессивного состояния перерезала вены на левом предплечье, но своевременно была доставлена родственниками в районную поликлинику, где на поврежденные сосуды и ткани были наложены швы. С раннего детства часто страдает ангиной и простудными заболеваниями.

Семейный анамнез:

Семейное положение: девица. Семья состоит из 4х человек.

Бытовые условия : Проживает в коммунальной квартире в кирпичном доме. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. Условия жизни неудовлетворительные: на 4 х человек (в том числе на двух взрослых разнополых ребёнка) приходится две малогабаритных комнаты.

Питается регулярно 3 раза в день горячей высококалорий ной пищей с преобладанием углеводов.

Режим внерабочего времени : Правила личной гигиены соблюдает. Во время ра­боты имеет отпуск 30 рабочих дней. Работает кондитером. Производственное помещение находится в подвале, условия работы не удовлетворительные: в цехе температура 50,0 °C, вентиляция практически не функционирует, чрезмерны физические нагрузки: приходится поднимать мешки с мукой весом по 25 — 30кг. Увлекается баскетболом, до 15 лет профессионально занималась женским футболом. Каждое утро совершает пробежки на расстояние 1 — 1,5 км, занимается утренней гимнастикой.

Вредные привычки : пациентка выкуривает с 14 лет по 20 папирос «LM», «Marlboro» в день.Со слов больной, выпивает она лишь по праздникам по 50 — 70 ml этилового спирта, однако есть основания полагать, что информация не достоверна: при проведении операции у неё была выявлена высокая толерантность к средствам для наркоза. По мнению пациентки, наркотическими, психостимулирующими и другими веществами психотропного действия она не злоупотребляет.

Перенесённые заболевания:

В возрасте 7 лет перенесла эпидемический паротит, в возрасте 8 лет корь. Часто болела ангинами и ОРВИ. В 10 лет проходила стационарное лечение по поводу появившегося после переохлаждения ночного недержания мочи и болей в области поясницы, после лечения тупые боли в пояснице сохранились. В 12 лет при общении с больным заразилась болезнью Боткина и в течении нескольких недель проходила лечение в стационаре. В 14 лет в результате падения получила сотрясение мозга, через 12 часов с момента получения травмы была госпитализирована, проходила стационарное лечение в течении 1 недели. В 15 лет(декабрь 1996 года) после стресса произвела суициидальную попытку. Своевременно была доставлена родственниками в районную поликлинику, где на поврежденные сосуды и ткани были наложены швы.

Аллергологический анамнез:

Со слов пациентки, аллергических реакций на лекарственные средства не имеет. Однако, отмечает выраженную аллегическую реакцию на красители, добавляемые в некоторые спиртные напитки и на отечественные лаки для волос. Аллергическая реакция проявляет себя кожной сыпью, зудом, местной гиперемией. Эти симптомы проходят самостоятельно через 7 дней.

Наследственность:

Отягощения наследственности как со стороны матери, так и со стороны отца не выявлено. Опухолевыми, нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.

СОЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Сахарным диабетом, глаукомой, тифом, паратифом, туберкулезом, дизентерией, малярией, со слов пациентки, не болела.

В возрасте 7 лет перенесла ветряную оспу, в 12 лет — болезнь Боткина.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ: Работает в кондитерском цехе при температуре 50°С, помещение сырое, так как находится в подвале, в воздухе повышенная концентрация мучной пыли, на которой обитают хлебные клещи.

ОБЪЕКТИВНОЕ/ФИЗИЧЕСКОЕ/ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Настоящее состояние больного:

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: вынужденное. правая нога слегка приведена в тазобедрен ном и коленном суставе, т. к. полное разгибание ноги в этих суставах вызывает боль.

Выражение лица больного: спокойное.

Телосложение: астеническое.

Рост: 178 см.

Масса тела: 62 кг.

Состояние психики: не изменена

Кожные покровы:

Окраска кожных покровов: бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор кожи и эластичность в норме. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров — развит нормально. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная.

В верхней трети плеча правой руки и на запястье левой руки визуализируются высыпания. На внутренней поверхности левого предплечья на границе средней и нижней трети рубец от разреза и двух швов длинной 4,5см. На переднемедиальной поверхности целостность кожных покровов нарушена — открытая рана (см. Status localis) .Других изменений не отмечено. Осмотр проводился естественном освещении.

Температура 36,8 С

Подкожная жировая клетчатка:

Развита нормально (толщина кожной складки на уровне пупка 2 см).

Отёков не выявлено, кроме тканей правого бедра. (см. Status localis).

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются справа и слева одиночные подчелюстные лимфатические узлы, передние шейные, локтевые, размером с маленькую горошину. Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева 1 и справа 2 узла). Все пальпируемые лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система:

Мышечная система развита хорошо. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Ограничение двигательной функции правой конечности (см. Status localis).

Костная и суставная системы:

Жалобы — боль при движении и ограничение подвижности правой ноги в коленном и тазобедренном суставах.

Осмотр Телосложение нормостеническое. Длина левой и правой руки по 78см, левой и правой ноги по 103см. Нарушения нормальных осей конечностей. Движения в правых тазобедренном и коленном суставах ограничены, полное разгибание в суставах вызывает боль, в области правого коленного сустава отмечена нерезко выраженная отечность околосуставных тканей, кожные покровы над ними не изменены, при пальпации легкая болезненность. Симптом флюктуации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Изменения при осмотре, пальпации и простукивании костей скелета и других суставов не выявлены.

Таблица № 1. «Окружность симметричных суставов».

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:

Жалобы. Предъявляет жалобы на частые простудные заболевания и ангину. Болей в области грудной клетки не бывает. На отдышку, кашель, отхождение мокроты, кровохарканье не жалуется. Носовых кровотечений не бывает.

Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос громкий, чистый.

Форма грудной клетки коническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди: при спокойно дыхании — 89 см, при максимальном вдохе — 92 см, при максимальном выдохе — 86 см. Максимальная экскурсия грудной клетки — 6 см. Тип дыхания — преимущественно реберный. Частота дыхания — 17 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.

Перкуссия

сравнительная: в симметричных участках ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается;

топографическая:

Таблица № 2 а.и «Границы лёгких и подвижность легочных краёв».

Таблица № 2 б «нижние границы лёгких по топографическим линиям»

Подвижность легочных краев справа слева

По среднеключичной линии +/ — 2см=4см ——

средней подмышечной +/- 3см=6см +/ — 3 см=6см

лопаточной +/- 2см=4см +/- 2см=4см

Аускультация легких. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Субъективных жалоб не предъявляет.

Осмотр и пальпация. Осмотр проводился при естественном освещении. Цианоза иктеричность не наблюдаются Слизистые чистые, склеры и уздечка языка свободны от желтушного прокрашивания. Конъюнктива глаз бледная. Форма ногтей и концевых фаланг пальцев рук не изменена. Отек тканей в области бедра (см. Status localis). Патологической пульсации на теле не наблюдается.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, локализованный /шириной 2 см/, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом,кошачьего мурлыканья» не определяются.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.

Правая — на 1см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;

Левая — в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии;

Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаржи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца — 3 +8,5=11 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая — левый край грудины;

Левая — 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;

Верхняя — на уровне IV ребра;

Поперечный размер относительной тупости сердца — 5,7 см.

Сосудистый пучок.

Поперечник сосудистого пучка во II-ом межреберье с обеих сторон грудины 5,3 см.

Дуга аорты не восстаит над углом грудины.

Аускультация. Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений 68 ударов/мин. Ритм правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Капиллярный пульс не определяется. Симптом Попова-Савельева отрицательный. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Ритм правильный. Частота 68 ударов/мин. Дефицит пульса отсутствует. Пульс полный, ненапряженный, величина немного снижена. Форма (скорость) пульса не изменена. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

При пальпации вен изменений нет. При аускультации сосудов патологических изменений не обнаружено.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Жалобы: пациентка высказывает жалобы на полное отсутствие аппетита с момента развития воспаления в области ранения. Отрыжки, рвоты, затруднений при глотании не бывает. После того, как переболела желтухой заметила тошноту, которая появляется сразу после приема жирной и жареной пищи, часто бывает горечь во рту.

Исследование органов пищеварения. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены.

Ротовая полость санирована

Исследование живота.

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 71 см. Мышцы брюшной стенки активно учавствуют в акте дыхания. Грыжы не выявлены.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптомы Менделя и локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательные.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Отмечена болезненность в средней трети эпигастральной области. Зон кожной гипералгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову — Стражешко — Василенко пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. А также терминального отдела тонкой кишки. Болезненность, а также патологические изменения каких-либо отделов не отмечены.

Нижняя граница желудка при перкуссии, методом глубокой пальпации, стетоакустической пальпации граница желудка определяется на 2,5см выше пупка. Методом перкуторной пальпации по Образцову также не удалось определить (пить воду больная отказалась).

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) не определяется.

Исследование живота.

При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника, слышна пульсация брюшного отдела аорты.

Живот умеренно вздут, в правой подвздошной области напряжён. При поверхностно — ориентировочной пальпации болезненности не отмечено. Наблюдается пульсация в эпигастрии: в связи с кахексичностью пациентки, очевидно разновидность физиологической нормы (пульсация брюшной части аорты). Наблюдается диастаз прямых мышц живота. Окружность живота на уровне пупка 60 см.

При сравнительной перкуссии ярко выражен кишечный тимпанит в левой части живота, справа же укорочение перкуторного звука. Грыж нет. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены.

При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Синдром Менделя «-» . Симптом Щёкина — Блюмберга «-». Зон гипералгезии нет. При скользящей пальпации по Образцову — Стражешко пальпируется сигмовидная кишка: плотной консистенции, перистальтирующая, диаметром около 1,6 см. При пальпации слепой кишки отмечается умеренная болезненность. В средней её трети пальпируется плотное образование размерами приблизительно 3,2 на 2,5 см. Поперечная ободочная кишка напряжена, плотной консистенции, лежит на 4 см ниже уровня пупка. Диаметром 2 см. При пальпации все отделы кишечника урчат под руками пальпирующего врача, кроме слепой кишки. Терминальные отделы тонкой кишки не пальпируются. Поперечная и нисходящая ободочные кишки не подвижны. Последняя диаметром 2,5 см; урчит.

Границы желудка при перкуссии и стетоакустической пальпации не определяются в связи с поликистозом поджелудочной железы и проведённой лапароскопией.

Исследование печени и желчного пузыря:

Таблица № 3. «Границы печени».

Печень пальпируется на 1см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси — отрицательные.

Исследование селезенки

При перкуссии (по методу Образцова) по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены следующие границы селезеночной тупости:

верхняя граница — на уровне ІX ребра,

нижняя граница — на уровне XІ ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

Размеры селезеночной тупости:

поперечник — 5,8 см,

длинник — 7,5 см.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Осмотр перректум непроводился. Нарушения стула, изменения характера кала нет.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:

Жалобы . В 10 лет после переохлаждения появились тупые боли в поясничной области. С этого же момента появились непроизвольные ночные мочеиспускания(возможно энурез???). После стационарного лечения дизурические явления исчезли, но тупые боли в поясничной области остались (какую-либо закономерность при их появлении не отмечает). Цвет мочи, со слов больной, соломенно-желтый, задержки мочеиспускания нет.

Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого с правой стороны положительный.

Мочевой пузырь

Исследование почек. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Удалось пропальпировать в горизонтальном положении нижний полюс правой и левой почки: примерно на одном уровне. Консистенция нижних полюсов почек мягко эластичная, поверхность гладкая. Отмечена болезненность при пальпации правой почки.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Жалоб нет. Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не страдала. Симптомы Мебиуса, Грефе, Штельвага, Дальримпля, Кохера — отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VІІ шейного позвонка сзади — 34 см. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:

Жалоб нет. Головные боли, головокружения, обмороки отсутствуют, ночной сон не нарушен, патологической сонливости нет. В анамнезе выявлено сотрясение мозга в 14 лет, попытка суицида в 15 лет(см. перенесенные заболевания)

Осмотр. При исследовании черепно-мозговых нервов патологических изменений не выявлено. Движения в правых тазобедренном и коленном суставах ограничены, полное разгибание в суставах вызывает боль (см. Status localis). Других патологических изменений чувствительности, в двигательной и рефлекторной сферах нет. Дермографизм красный,нестойкий

Состояние средней тяжести. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что ее окружает, контактна.

Движения в правой ноге в тазобедренном и коленном суставах ограничены. Положение правой нижней конечности вынужденное: правая нога слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах.

Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева 1и справа 3 узла, мягкоэластичной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с подлежащими тканями.

Диаметр бедер на симметричных участках: в верхней трети правого — 56 см, левого — 54 см; в нижней трети правого — 38 см, левого — 37см. В области правого коленного сустава отмечена нерезко выраженная отечность околосуставных тканей с медиальной стороны, кожные покровы над суставом не изменены, окружность правого коленного сустава 35,5см (левого 34см). При пальпации суставов болезненности нет. Симптом флюктуации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Местного повышения температуры в области правого и левого коленных суставов, а также на симметричны участках правого и левого бедра не наблюдается.

При осмотре на переднемедиальной поверхности в области средней трети правого бедра открытая рана. Вокруг раны ткани отечны, отмечается некоторая напряженность тканей, гиперемии нет. При легком надавливании на окружающие рану ткани появляется неинтенсивная боль, локализующаяся в области переднемедиальной поверхности бедра. Рана длиной 15см и шириной 9см. Дно раны образовано передней и медиальной группой мышц бедра. Дно и стенки раны обильно покрыты сгустками фибрина, при снятии фибрина в ране видны незначительные участки некроза темно-серого цвета на поверхности мышечной ткани и ярко-красные, сочные, зернистые, плотные островки грануляционной ткани. Края раны ровные, подвижны. В ране по направлению к приводящему каналу имеется глубокий карман.

План обследования и лечения:

Лабораторные исследования (необходимые при поступлении и в процессе лечения):

Общий анализ крови (СОЭ, периферическая кровь, лейкоцитарная формула, коагулограмма)

Биохимия крови: белки, белковые фракции (электрофорез на бумаге)

диспротеинемические тесты

остаточный азот и его компоненты

на сахар, компоненты углеводного обмена

минеральный обмен в крови

активность ферментов крови

кислотно-основное состояние крови

Иммунологический статус с целью проведения целенаправленной избирательной иммунотерапии (показатели фагоцитоза, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, содержание Т- и В-лимфоцитов в плазме крови

Кровь на RW

на австралийский антиген

мазок из влагалища для определения микрофлоры

Посев крови (на наличие бактериемию)

Посев экссудата из раны (для выяснения вида возбудителя гнойно-воспалительного процесса, для проведения адекватной антибиотикотерапии).

Общее анализ мочи по м. Ничипоренко (или м. Зимницкого),

Анализ кала (на скрытое носительство ряда кишечных инфекций)

Проведение общих анализов крови и мочи каждые 4 дня (для предупреждения осложнений антибиотикотерапии, за наблюдением нормализации гомеостаза ворганизме).

Инструментальные методы

Рентгеноскопия грудной клетки (на наличие туберкулеза легких)

Скинирование

В ранний послеоперационный период:

— противовоспалительная терапия,

— перевязки и санация раны (с использованием нативных протеолитических ферментов /, химической антисептики / фурацилин, раствор перикиси водорода, сульфаниламидные прпрепараты /, гипертонических растворов, лазеротерапия, ультразвуковой кавитации; при переходе в фазу репаративной регенерации примененим повязок с мазями, улучщающих регенерацию /метилурациловая мазь/, сближение краев раны лейкопластырем) ежедневные в фазу воспаления и пролиферации и менее частые в фазу регенерации.

— антибактериальная терапия (применение аминогликозидов и других лекарственных препаратов, выводимых преимущественно почками, избегать, исходя из жалоб больной, на наличие нарушений в системе мочеотделения. Направить больную на консультацию с урологом)

— наложение ранних вторичных швов для заживления раны по типу первичного натяжения при нормализации температуры тела, состава крови, при исчезновении отека и гиперемии кожи вокруг раны, очищении раны от гноя, некротизированных тканей, при наличии ярких сочных грануляций и отсутствии корманов и максимальной адаптации краев и стенок раны /при необходимости можно поставить сначала дренажи /

— назначить иммуномодуляторы (тималин, тактивин, левамизол), индукторы эндогенного интерферона (полудан — поли аденил уридиловая кислота), поливитамины(«Ревит», «Ундевит» по 1 таблетке 3 раза в день)

— восстановление двигательной функции правой конечности (лечебная физкультура)

Терапевта (для выявления причин хронических диспепсических явлений)

Гинеколога (в связи с жалобами на болезненные менструации)

Уролога (для выявления возможного наличия заболевания мочевыделительной системы)

Психиатра (в связи с наличием в анамнезе жизни суицидальных попыток)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание:

глубокая флегмона бедра правой конечности

Осложнения основного заболевания:

временное ограничение двигательной функции правой нижней конечности.

Сопутствующие заболевания:

Обоснование диагноза:

В результате ножевого удара в переднемедиальную область правого бедра нанесена колотая рана; раннее осложнение — наружнее кровотечение. Результатом неправильной обработки раны явилось позднее осложнение (через 2 суток после ранения) — первичное нагноение, которое проявилось острым началом, быстрым нарастанием клинических признаков гнойно-воспалительного процесса: гиперемией и отеком и напряжение окружающих тканей, быстро усиливающиеся боли, локализованные в зашитой ране, появляющиеся при незначительной двигательной активности и при легкой пальпации, стали разлитыми, что привело к ограничению подвижности пораженной конечности, появление и быстрое прогрессирование симптомов интоксикации (резкое повышение температуры до 39 С, отсутствие аппетита, тошнота, слабость). На основании вышеперечисленного поставлен диагноз — глубокая флегмона правого бедра.

Для дальнейшего лечения выявленного заболевания и предупреждения возможных осложнений: распространения процесса из ложа медиальной группы мышц бедра через приводящий канал в подколенную ямку, по ходу прободающих сосудов в заднюю область бедра, в бедренный треугольник и через сосудистую лакуну в забрюшинную клетчатку, по ходу запирательной артерии через запирательный канал в подбрюшинную клетчатку, по паравазальной клетчатке сосудов в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области, а затем в клетчаточное пространствомалого таза, а также сепсиса — предлагается на основании проведенных мероприятий (см. Анамнез настоящего заболевания) следующий план лечения.

Литература:

1)Гостищев В.К.

«Общая Хирургия»

2)Федор Леонидович Гребенев

«Руководство по гастроэнтерологии »

том 1, 2.

Андрей Леонидович Гребенев

«Пропедевтика внутренних болезней» учебник, четвёртое издание.

Издательство «Медицина», Москва 1995

4) Федор Леонидович Гребенев

Аркадий Александрович Шептулин

«Непосредственное исследование больного» учебное пособие.

Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1992

Андрей Леонидович Гребенев

Трухманов А. С.

«Справочник основных клинических симптомов» учебное пособие

Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1991

Ляпон Д. О.

Васильева О.М.

«Схема клинического исследования больного» учебное пособие

Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1994, типография «Нефтяник»

Линденбратен Л. Д.

Королюк И.П.

«Медицинская радиология и рентгенология»

Издательство «Медицина», Москва 1993

8) Под редакцией проф. Литвицкого Петра Франциевича

«Патофизиология» курс лекций

Издательство «Медицина», Москва 1995

Струков Анатолий Иванович

Серов Виктор Викторович

«Патологическая анатомия» учебник 3-е издание

Издательство «Медицина», Москва 1993

под редакцией Серова В. В., Пальцева Михаила Александровича.

«Лекции по патологической анатомии болезней » (частный курс)

Издательство «Медицина», Москва 1996

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: абсцесс области грудной клетки справа

ЛУГАНСК 2005

Паспортные данные.

А ) Дата и час поступления :

Дата выписки :

В) Возраст:

Д) Место работы родителей:

Е) Температура при поступлении: 36,7є С

Ж) Диагноз, указанный при поступлении: абсцесс области грудной клетки справа

З) Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: абсцесс области грудной клетки справа

И) Диагноз клинический: абсцесс области грудной клетки справа

К) Подпись лечащего врача:

Л) Дата производства операции и назначение операции: 31.08.05 г.11 40

М) Исход: выздоровление

Н) Количество проведённых дней в клинике: 5 дней.

Жалобы больного

На момент поступления больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы; кроме того отмечались жалобы на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.

Анамнез заболевания

По словам больного, около 7 дней назад впервые на передней поверхности грудной клетки справа появился участок ограниченной припухлости, округлой формы, до 1 см в диаметре, болезненный на ощупь. Каких-либо изменений со стороны других органов и систем не отмечалось.

Впоследствии данное образование увеличивалось в размерах, присоединилась гиперемия кожных покровов в данной области и местное повышение температуры.

В связи с этим больной обратился за медицинской помощью в 3 ДГБ, где был осмотрен хирургом. С диагнозом абсцесс области грудной клетки справа направлен в отделение гнойно-септической хирургии ЛОДКБ для проведения дальнейшего лечения.

Анамнез жизни

Родился от первой беременности, роды первые, срочные, без особенностей. Масса при рождении 4300 г. На грудном вскармливании не находился. Прививался по возрасту согласно календарю прививок. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия в детском возрасте удовлетворительные.

Операции отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ (1 раз в два года).

Болезнь Боткина, детские инфекции, туберкулёз, вирусный гепатит, малярию, брюшной тиф, кожные и венерические заболевания - отрицает.

Материально-бытовые условия в семье - удовлетворительные.

Семейный анамнез: отец - слесарь; мать - экономист. По словам больного, хронических заболеваний не имеют.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Объективное обследование больного

Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели - активное. Сознание полное. Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица нормальное, спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост - 173 см., вес - 55,5 кг.

Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, эластичность и тургор сохранены, рубцовых изменений, пятен и опрелостей нет. На коже грудной клетки в области правой груди отмечается след от ожога белесовато-красного цвета.

Видимые слизистые оболочки розового цвета, патологических изменений не обнаружено.

Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно и распределена равномерно. Толщина складки в области пупка - 2 см., углов лопатки - 1 см.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-8 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. Также пальпируются подмышечные лимфатические узлы: слева - единичные, третьей степени (5-6 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена; справа - множественные (5 лимфатических узлов), третьей (7-8 мм в диаметре) и четвертой (10-12 мм в диаметре) степени, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Кроме того, пальпируются паховые лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-7 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита нормально, сила и тонус мышц сохранены, при пальпации безболезненны.

Костно-суставной аппарат без изменений. Болезненности нет. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён. Кожа над суставами не изменена, местной гипертермии не отмечается.

Температура тела - 36,7°С

Артериальное давление - 110/70 мм рт. ст.

Нервная система: в контакт вступает хорошо, спокоен. Внимание и память не нарушены. Сон сохранён. Сухожильные рефлексы в норме. Реакция зрачков на свет содружественная. Дрожания рук нет. Патологических рефлексов, парезов, параличей, обмороков не выявлено.

Органы шеи: состояние надключичных областей не изменено.

Дыхательная система: носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций, асимметрий не выявлено. Над - и подключичные ямки выражены умеренно, симметричные. Межрёберные промежутки не изменены. Лопатки прилежат к грудной клетке и находятся на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный. Дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Частота дыхательных движений составляет 18/мин.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук.

При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации крупных сосудов нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью около 2 см 2 , средней высоты и силы, умеренной резистентности.

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧП = 70/мин., умеренного напряжения, среднего наполнения, обычной формы. Дефицита пульса нет. Сосуды нижних конечностей не расширены. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. При перкуссии сердца определено следующее:

Границы относительной сердечной тупости:

Границы абсолютной сердечной тупости:

При аускультации сердца в вертикальном и горизонтальном положении тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 70 уд. /мин. Соотношение звучности тонов в пяти точках аускультации правильное.

Органы пищеварения: слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Дёсны без изъязвлений, кровоточивости нет, не разрыхлённые.

Язык розового цвета, влажный, без налёта.

Слизистая зева бледно-розового цвета, патологические изменения не отмечаются. Глотание свободное. Миндалины не выступают за нёбные дужки, без налёта и пробок.

Органы брюшной полости: живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не обнаружено, пупочное кольцо закрыто, объёмные образования в брюшной полости не пальпируются. При глубокой методической пальпации живота по Образцову:

в левой подвздошной области сигмовидная кишка в виде гладкого, плотного цилиндра диаметром около 2 см., не урчащего, легко смещаемого и безболезненного;

в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, умеренно - упругого цилиндра до 4 см. в диаметре, урчащего, умеренно - подвижного и безболезненного;

в правом и левом флангах пальпируются восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, соответственно в виде цилиндров мягко - эластичной консистенции, диаметром около 2 см., не урчащих, подвижных и безболезненных;

поперечно - ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде мягко - эластичного цилиндра около 3,5 см. в диаметре, подвижного, без урчания и безболезненного;

нижний край печени пальпируется у края рёберной дуги справа, мягкий, эластичный, гладкий, ровный, заострённый, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

Размер селезёнки? 6х8 см. Перкуторно наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При аускультации брюшной полости - перистальтические движения ритмичные, умеренной интенсивности.

Прямая кишка: мягкие ткани вокруг заднепроходного отверстия не изменены, трещин заднего прохода и выпадений прямой кишки нет.

Стул - без особенностей.

Мочевыделительная система: при осмотре области проекции мочевого пузыря и почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки при пальпации безболезненные.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При осмотре и пальпации яичек и семенного канатика изменений не выявлено.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, в среднем 3-4 раз в сутки.

Эндокринная система: область щитовидной железы не изменена. Железа не пальпируется. Патологических изменений со стороны других желез внутренней секреции и симптомов их поражения не обнаружено.

Описание места болезни.

На передней поверхности грудной клетки, в области правой груди, отмечается опухолевидное болезненное образование овальной формы, размером 6 х 4 см, с гиперемией кожи, отёком окружающих тканей; пальпаторно определяется местное повышение температуры и положительный симптом флюктуации.

Обоснование предварительного диагноза

Учитывая жалобы больного на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы, данные анамнеза заболевания (предшествующий термический ожог на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди), а также данные объективного обследования (опухолевидное болезненное образование овальной формы, размером 6 х 4 см, с гиперемией кожи, отёком окружающих тканей; пальпаторно определяется местное повышение температуры и положительный симптом флюктуации) можем выставить предварительный диагноз:

План обследования

Анализ крови клинический.

Анализ крови на сахар.

Анализ мочи клинический.

Анализ кала на я/г.

Перианальный соскоб на энтеробиоз.

Результаты лабораторных исследований

Анализ крови клинический.01.09.05

Анализ крови клинический.04.09.05

2. Анализ крови на сахар (01.09.05) - 4,0 ммоль/л (3,3-5,5ммоль/л)

3. Анализ мочи клинический: (01.09.05)

Количество-100мл

Цвет - соломенный

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1022

рH - слабокислая

Белок - следы

Лейкоциты - 4-5 в п/зр

Эритроциты - 1-3 в п/зр

Эпителий плоский - немного

Цилиндры

Оксалаты

4. Анализ кала на яйца я/г (01.09.05) - отрицательный

5. Перианальный соскоб на энтеробиоз (01.09.05): яйца остриц не обнаружены.

Протокол операции

Операция: вскрытие абсцесса области грудной клетки.

Начало операции: 11 40

Окончание операции: 12 00

Время заболевания: 7 суток

Время в клинике: 1 час 20 минут

После трёхкратной обработки операционного поля бетодином, под местной анестезией (Sol. Lidokaini 2% - 3ml) произведено вскрытие абсцесса грудной клетки косым разрезом до 4 см подлиннику образования. В послеоперационную рану выделилось до 20 мл гнойно-геморрагического отделяемого. Бактериологический посев. Туалет послеоперационной раны: раствором перекиси водорода + фурациллин. Выполнена ревизия полости раны.

В послеоперационную рану введена турунда с гипертоническим раствором NaCl 10%, а также резиновый выпускник. Нанести асептическую повязку с гипертоническим раствором NaCl.

Послеоперационный диагноз: Абсцесс области грудной клетки справа

Дифференциальная диагностика абсцесса мягких тканей

Обоснование клинического диагноза

Учитывая жалобы больного на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы, данные анамнеза заболевания (предшествующий термический ожог на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди), данные объективного обследования (опухолевидное болезненное образование овальной формы, размером 6 х 4 см, с гиперемией кожи, отёком окружающих тканей; пальпаторно определяется местное повышение температуры и положительный симптом флюктуации), а также данные лабораторных исследований (в общем анализе крови: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) можно поставить клинический диагноз:

Абсцесс области грудной клетки справа.

Дневники

План лечения

А. Хирургическая тактика.

Б. Оперативное лечение в ургентном порядке.

В. Консервативная терапия.

Режим общепалатный; диета - стол № 15.

Фармакотерапия:

Обезболивающая терапия:

Rp.: Sol. Analgini 50% - 1ml

D. t. d. N.5 in amp.

S. По 1 мл в/м при болях

в области п/о раны для

их купирования.

Антибиотикотерапия:

Rp.: Loraxoni 1.0

D. t. d. N.10 in amp.

Содержимое 1 ампулы

Растворить в 1 мл прилагаемого растворителя (содержащим лидокаин для уменьшения болезненности).

Вводить по 1 мл в/м как антибактериальное средство.

Витаминотерапия:

Rp.: " Decamevitum "

D. t. d. N.20 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день для улучшения процессов регенерации кожных покровов, усиления иммунного ответа при воздействии инфекционных агентов, общетонизирующего и адаптогенного действия.

Ежедневная перевязка послеоперационной раны - смена асептической повязки, промывание послеоперационной раны растворами антисептиков (рефлин, димексид).

Эпикриз

Больной находился на стационарном лечении в гнойно-септическом отделении ЛОДКБ с 31.08.05г. по 5.09.05г. В отделении был выставлен следующий клинический диагноз:

Абсцесс области грудной клетки справа.

При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы, а также на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.

Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.

За время нахождения в стационаре были проведены следующие диагностические исследования: анализ крови общий, анализ крови на сахар, анализ мочи, а также объективное исследование всех органов и систем. На основании полученных результатов был диагностирован абсцесс области грудной клетки справа от 01.09.05г.:

Анализ крови клинический (31.08.05)

С момента поступления в стационар больной получал следующую терапию:

Обезболивающая терапия:

Sol. Analgini 50% - 1ml, в/м

Антибиотикотерапия:

Loraxoni 1.0 - 1 ml, в/м

3. Витаминотерапия:

4. Ежедневное промывание послеоперационной раны растворами антисептиков - рефлин, димексид.

В результате проведенного лечения самочувствие больного улучшилось: практически исчезли болезненные ощущения в области правой груди и руки, отсутствуют гиперемия, отёк и местное повышение температуры, послеоперационная рана заживает первичным натяжением.

Прогноз для жизни: благоприятный.

Подпись: _____________

Список литературы

1. Курс лекций по детской хирургии.

2. Машковский М.Д. "Лекарственные средства" - 14-е изд. - М.: Медицина, 2003.

4. Пропедевтика внутрішніх хвороб / Децик Ю.І., Нейко Є.М., Пиріг Л.А. та ін.; за ред. Ю.І. Децика. - К.: Здоровґя, 1998. - с.123-256

5. Справочник практического врача / Сост.В.И. Борулин; Под ред.А.И. Воробьёва. - М.: ООО "Издательский дом "ОНИКС 21 век", 2003 - с.87 - 135, 771-788.

6. Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "Внутренние болезни" - М.: Медицина, 1989 - 688с

7. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І. Сушка. - К.: Здоровґя, 2002. - с.445-482, 414-418, 427-430.

8. Шабалов Н.П. Детские болезни. - СПб: Питер, 2003. - Т.1, с.285-314.

9. Ю.Ф. Исаков Детская хирургия. - 3-е изд., перераб. И доп. - М.: Медицина, 1983 - с.368-375, 586-590.