Несостоятельность мышц тазового дна лечение. Признак начинающегося ослабления тазового дна. Причины и факторы риска

Описание презентации Несостоятельность мышц тазового дна. Основные методы лечения Выполнила: по слайдам

Несостоятельность мышц тазового дна. Основные методы лечения Выполнила: студентка 507 группы лечебного факультета Рахмонова Фарзона. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации МНК акушерства и Гинекологии

Историческая справка: В литературе встречаются ссылки на опущение матки в папирусах древнего Египта, датируемых 2000 годом до нашей эры. Самый старый сохранившийся медицинский текст, посвященный лечению генитального пролапса, принадлежит Соранусу (98 -138 годы н. э.).

В своей книге «Заболевания женщин» он описал такие методики лечения опущения, как подвешивание женщины вверх ногами на 1 день.

Вторым любопытным методом лечения в те века, было использование ароматических веществ перорально. Врачи того времени считали, что матка, как животное, вернется внутрь «учуяв» приятный запах. Еще одна методика заключалась в привязывании к выпавшей матке мертвого грызуна или ящерицы в надежде «испугать» матку и заставить ее «убежать» снова в правильное положение. Эти и другие утопические методы лечения Соранус подверг резкой критике. В свою очередь, он предлагалтампонирование влагалища шерстяными тампонами пропитанными оливковым маслом. После вправления матки с помощью такого тампона ноги женщины связывали вместе и она лежала в течение 3 -х дней. После Сорануса многие также предлагали различные варианты, которые стали прообразом современных пессариев. Одним из ученых, продвигающих применение пессариев был великий французский хирург Амброа Паре (1510 -1590). Паре изготовлял вагинальные пессарии овальной формы из латуни или дерева, обработанного воском и отшлифованного.

Прообразом современных пессариев стали изделия Хендрика Ван Девентера (1651 -1724), который обосновал применение пессариев с научной точки зрения

Цель лечения: Восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов

Показания к госпитализации: 1. Нарушение функции смежных органов 2. Опущение стенок влагалища III степени 3. Полное выпадение матки и стенок влагалища 4. Прогрессирование заболевания

Лечение будет определяться: степенью опущения внутренних половых органов сопутствующей гинекологической патологией сопутствующей экстрагенитальной патологией сохранением или восстановлением детородной и менструальной функций нарушением функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки, возрастом больной риском хирургического вмешательства и анестезиологического пособия

Консервативное лечение полноценное питание водные процедуры массаж матки смена условий жизни и труда, если они способствуют развитию пролапса лечение экстрагенитальных заболеваний, влияющих на формирование генитальной грыжи

Консервативное лечение Лечение будет направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи ЛФК по Атарбекову

Консервативное лечение Вагинальные аппликаторы для электростимуляции мышц тазового дна 1. Электростимуляция мышц тазового дна. Безболезненный электрический ток проходит через мышцы тазового дна. При наличии стрессового недержания и ослабленных мышц таза электростимуляция укрепляет мышцы, а при императивном недержании - расслабляет мочевой пузырь и предотвращает ненужные сокращения.

Консервативное лечение 2. Биофидбэк терапия (метод биологической обратной связи). Позволяет визуально контролировать силу мышечных сокращений. Метод показан при всех проявлениях тазового пролапса, и может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения, как хирургическими, так и медикаментозными.

Но применение только консервативных методов применяется только на ранних стадиях опущения, а также при невозможности проведения хирургического лечения

Применения пессариев: Осложненный и неосложненный пролапс гениталий различной степени вслучае если: пациентка не желает оперироваться; имеются противопоказания к оперативному лечению необходимо отсрочить оперативное лечение

Хирургическое лечение Показания для оперативного лечения: III и IV степени опущения матки и стенок влагалища осложненная форма пролапса

Рекомендации ВОЗ по выбору метода фиксации влагалища: Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдаленные результаты Частота рецидивирования опущения купола и передней стенки влагалища после сакроспинальной фиксации вагинальным доступом высока по сравнению с сакрокольпопексией Оперативные вмешательства лапаротомным доступом более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом

Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (Prolift) Проводят разрез слизистой оболочки влагалища, отступя 2– 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, через купол влагалища до кожи промежности. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию. Широко мобилизуют заднюю стенку мочевого пузыря с вскрытием клетчаточных пространств запирательных пространств. Идентифицируют костный бугорок седалищной кости. Далее под контролем указательного пальца чрескожно при помощи специальных проводников перфорируют мембрану запирательного отверстия в двух максимально удалённых друг от друга местах с проведением стилетов латеральнее arcus tendinous fascia endopelvina.

Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (Prolift) Далее широко мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, вскрывают ишиоректальное клетчаточное пространство, идентифицируют костные бугорки седалищных костей, сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее ануса и ниже его на 3 см) идентичными стилетами перфорируют сакроспинальные связки на 2 см медиальнее от места прикрепления к костному бугорку (безопасная зона). При помощи проводников, проведённых через полиэтиленовые тубусы стилетов, сетчатый протез оригинальной формы устанавливают под стенку влагалища, расправляют без натяжения и фиксации.

Длительность операции не превышает 90 мин, стандартная кровопотеря не превышает 50– 100 мл. В послеоперационном периоде рекомендуют раннюю активизацию с включением в режим положения сидя со вторых суток. Критерием выписки, помимо общего состояния пациентки, служит адекватное мочеиспускание Из осложнений, связанных с техникой операции, следует отметить кровотечение (наиболее опасно повреждение запирательных и срамных сосудистых пучков), перфорацию полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Из поздних осложнений наблюдают эрозии слизистой влагалища.

Лапароскопическая сакрокольпопексия Типичная лапароскопия с использованием трёх дополнительных троакаров. При гипермобильности сигмовидной кишки и плохой визуализации промонториума проводят временную чрескожную лигатурную сигмопексию. Далее вскрывают задний листок париетальной брюшины над уровнем промонториума. Последний выделяют до отчётливой визуализации поперечной пресакральной связки. Задний листок брюшины вскрывают на всём протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделяют элементы ректовагинальной перегородки (передняя стенка прямой кишки, задняя стенка влагалища) до уровня мышц, поднимающих задний проход. Сетчатый протез 3 x 15 см (полипропилен, индекс soft) фиксируют нерассасывающимися швами за леваторы с обеих сторон как можно дистальнее.

Лапароскопическая сакрокольпопексия Далее двумя идентичными швами протез фиксируют к шейке матки (или куполу влагалища при выполнении гистерэктомии). На следующем этапе операции сетчатый протез 3 x 5 см из идентичного материала фиксируют к заранее мобилизованной передней стенке влагалища и сшивают с ранее установленным протезом в области купола влагалища или культи шейки матки. В условиях умеренного натяжения протез фиксируют одним или двумя нерассасывающимися швами к поперечной пресакральной связке. На окончательном этапе выполняют перитонизацию.

При выполнении лапароскопической вагинопексии могут провести ампутацию или экстирпацию матки, позадилонную кольпопексию по Берчу (при симптомах НМ при напряжении), зашивание паравагинальных дефектов. Следует отметить раннюю активизацию в послеоперационном периоде. Средний срок послеоперационного периода - 3– 4 дня. Продолжительность амбулаторной реабилитации - 4– 6 нед. Помимо типичных для лапароскопии осложнений возможны ранение прямой кишки в 2– 3% случаев, кровотечения (особенно при выделении леваторов) у 3– 5% больных. Среди поздних осложнений после сакрокольпопексии в сочетании с экстирпацией матки отмечают эрозию купола влагалища (до 5%).

Рекомендации в послеоперационном периоде: 1. Ограничение подъёма тяжести более 5– 7 кг в течение 6 нед. В последующем пациентам следует избегать подъёма тяжести более 10 кг 2. Половой покой в течение 6 нед. 3. Физический покой в течение 2 нед. По истечении 2 нед разрешают лёгкую физическую нагрузку. 4. Важно регулировать акт дефекации, лечить хронические заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным кашлем. 5. Не рекомендуют некоторые виды физических упражнений (велотренажёр, езда на велосипеде, гребля). 6. На длительный срок назначают местное применение эстрогенсодержащих препаратов в вагинальных свечах). 7. Лечение нарушений мочеиспускания по показаниям.

Прогноз: Прогноз лечения пролапса половых органов, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда и отдыха, ограничении физических нагрузок.

Коррекция несостоятельности мышц тазового дна

Проблема несостоятельности мышц тазового дна у женщин, которая ведет к пролапсу влагалища (опущению его стенок), а также выпадению матки в сочетании с недержанием мочи затрагивает сегодня почти 40% женщин.

Среди проявлений несостоятельности мышц тазового дня можно назвать, прежде всего, зияние половой щели при разведении бедер, постепенное опущение стенок влагалища и матки. У женщины при этом отмечается чувство инородного тела во влагалище. Наконец, возникают затруднения и дискомфорт при половом контакте.

Если проблему несостоятельности мышц тазового дна оставить без адекватного лечения, то в дальнейшем может отмечаться полное выпадение матки и пролапс влагалища. Половые контакты при этом уже невозможны, плюс сюда наслаиваются проблемы с мочеиспусканием и дефекацией.

Из основных причин такой слабость мышц тазового дна у женщин являются перенесенные роды, в частности, крупным плодом, т. н. стремительные роды, многократные роды, особенно в сочетании с разрывами промежности.

Сегодня в Швейцарской университетской клинике мы предлагаем нашим пациенткам самые современные методики устранения этой деликатной проблемы. Наши гинекологи проводят уникальные малоинвазивные вмешательства, которые минимально травмируют здоровые ткани ткани. Здесь используются инновационные инструменты для разрезания тканей, сводящие риск осложнений к минимуму, а все материалы для проведения пластических вмешательств и коррекции дефектов отвечают самым высоким европейским стандартам в гинекологии.

Каждый конкретный случай несостоятельности мышц тазового дна нашими специалистами разбирается с индивидуальным подходом. Среди методов оперативного лечения несостоятельности мышц тазового дня в нашей клиники могут проводиться:

  • лечение опущения матки, выпадения прямой кишки и мочевого пузыря
  • цервикопластика
  • слинговые операции при нарушении функции мочевого пузыря
  • пластика половых губ и влагалища (в том числе и вагинопластика, кольпорафия)
  • удаление рубцов на промежности с последующей ее пластикой

Записаться на консультацию в Швейцарскую клинику можно:

  • по телефону: +7 925 191 56 65
  • заполнить:
  • по электронной почте:
  • адрес клиники: г. Москва, ул. Николоямская, д.19, стр.1
  • длительные травматичные роды,
  • системную дисплазию соединительной ткани,
  • местную недостаточность эстрогенов, заболевания,
  • постоянно сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, астма, запоры и др.),
  • избыточный вес,
  • малоподвижный образ жизни, также может стать фактором развития опущения матки, ректоцеле или цистоцеле.

Симптомы опущения органов малого таза

К сожалению, пролапс тазовых органов – это не только анатомическая проблема. Жалобы почти никогда не ограничиваются «чувством инородного тела, выступающего из влагалища». Аномальное положение тазовых органов приводит к выраженным нарушениям в работе мочевого пузыря (частые позывы, затруднённое мочеиспускание, хроническая задержка мочи, рецидивирующие инфекции), прямой кишки (запоры, трудности при дефекации, недержание газов и стула), создаёт трудности при половой жизни вплоть до полного отказа от последней, является причиной хронического болевого синдрома.

Современные женщины хотят жить полноценной жизнью, в том числе и половой, даже в преклонном возрасте.

А с основными проявлениями пролапса тазовых органов о нормальной, полноценной жизни, в то числе половой, говорить не приходится.

К счастью, на сегодняшний день большинство проблем, изложенных выше, излечимы хирургическим путём. Технологии реконструкции тазового дна при недержании мочи и пролапсе тазовых органов будут описаны ниже.

БЕСПЛАТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ОНЛАЙН

✓ Вас беспокоят вышеуказанные симптомы?

✓ Стесняетесь говорить о своей проблеме?

✓ Задайте вопрос анонимно, через форму обратной связи.

Патогенез опущения органов малого таза

Опущение органов малого таза происходит вследствие повреждения или ослабления поддерживающего фасциально-связочного аппарата, по ряду вышеуказанных причин. Шейка матки является вершиной тазового дна и при её опущении происходит тракционное смещение передней и задней стенок влагалища с последующим его полным выворачивание наружу. Передняя и задняя стенки влагалища отделены от мочевого пузыря и прямой кишки только листками внутритазовой фасции. При её дефектах мочевой пузырь и/или прямая кишка начинают опускаться в просвет влагалища – образуя опущение и выпадение стенок влагалища.

Рисунок 1. «Нормальная» анатомия органов женского таза.

Виды пролапса органов малого таза

Пролапс тазовых органов может возникнуть в переднем (34%) (Рис.2)., среднем (14%) (Рис.3)., заднем (19%) (Рис.4). отделах тазового дна.

К пролапсу переднего отдела относят:

  • Уретроцеле (опущение уретры и передней стенки влагалища)
  • Цистоцеле (опущение мочевого пузыря и передней стенки влагалища)
  • Цистоуретроцеле (опущение уретры, мочевого пузыря и передней стенки влагалища)

Рисунок 2. Анатомия органов женского таза при опущении передней стенки влагалища (Цистоцеле).

К пролапсу среднего отдела относят:

  • Опущение матки (Апикальный пролапс)
  • Выпадение купола влагалища (полное выпадение влагалища, развивается после удаления матки и шейки матки)
  • Энтероцеле (выпячивание через карман Дугласа петель кишечника или брыжейки)

Рисунок 3. Анатомия органов женского таза при сочетанном опущении стенок влагалища и матки (Апикальный пролапс).

К пролапсу заднего отдела относят:

Рисунок 4. Анатомия органов женского таза при опущении задней стенки влагалища (Ректоцеле)

Стоит отметить, что изолированное пролапс в одном отделе встречается достаточно редко, зачастую оно сопровождается опущением в стенок влагалища в соседних отделах.

Классификация пролапса органов малого таза

Выделяют 2 наиболее распространённые и общепринятые классификации:

Первая Baden-Walker. Согласно этой классификации, существует четыре стадии тазового пролапса:

  • 1 стадия. Максимально пролабирующая область влагалища располагается чуть выше гименального кольца;
  • 2 стадия. Максимально пролабирующая область расположена на уровне гименального кольца;
  • 3 стадия. Максимально пролабирующая область заходит ниже гименального кольца;
  • 4 стадия. Полное выпадение влагалища;

Вторая - классификация ICS-1996, POP-Q, в которой так же выделяется 4 стадии. На 1-ой стадии максимально пролабирующая точка влагалища находится на 1 сантиметр выше гименального кольца. На 2-ой стадии максимально пролабирующая точка расположена ниже с кольца, но не меньше чем на 1 сантиметр. 3-я стадия наступает, когда влагалище выпадает, но не полностью, при этом хотя бы 2 его сантиметра должны оставаться внутри. 4-я стадия - полное выпадение влагалища.

Рисунок 5. Классификация Baden-Walker

Распространенность пролапса органов малого таза в России

Частота тех или иных разновидностей опущения органов малого таза у женщин в нашей стране варьирует и составляет от 15 до 30 процентов. А уже к пятидесятилетнему возрасту, данный показатель увеличивается до 40 процентов. Среди, пожилых женщин, опущение и выпадение органов малого таза ещё более распространены. Их частота достигает внушительных 50 – 60 процентов.

Последние проведенные исследования демонстрируют весьма удручающую картину.

Уже к пятидесяти годам, в хирургическом лечении пролапса тазовых органов, нуждается фактически каждая десятая женщина, а к восьмидесяти годам, этот показатель увеличивается вдвое.

Пролапс органов малого таза, в качестве показания к оперативному вмешательству в гинекологических учреждениях занимает третье место, после доброкачественных опухолей (миома матки), а так же эндометриоза. Такая ситуация вынуждает медицинское сообщество принимать самые кардинальные решения, в частности проблематика пролапса тазовых органов вынесена в отдельную отрасль медицины – пельвиоперинеологию.

По всему миру сегодня работают клиники, специализирующиеся на лечении опущения и выпадения органов малого таза, расстройствах мочевыделительной системы и пр. В частности при урологическом отделении Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ, уже более пяти лет успешно функционирует «Северо-Западный Центр Пельвиоперинеологии». Специалисты центра обладают колоссальным опытом по устранению ПТО – пролапса тазовых органов, выполняя более 900 операций в год.

Организация лечения в Многопрофильном урологическом центре

✓ Экспертный уровень врачей - высокие показатели эффективности и безопасности лечения

✓ Лечение большинства пациенток по полису ОМС без бюрократических проволочек: сбора справок, направлений и т.п..

✓ Для организации лечения - позвоните нам или напишите письмо с формулировкой своего вопроса.

Осложнения пролапса органов малого таза

Пролапс тазовых органов не несет непосредственную угрозу жизни, однако значительно ухудшает ее качество. Дело в том, что анатомические расстройства, которые являются следствием повреждения структур тазового дна, приводят к многочисленным, порой мучительным, жалобам.

Пациентки с незначительным опущением органов малого таза могут не обращаться за медицинской помощью в течении многих лет и при этом не иметь никаких осложнений, однако многочисленные исследования подтвердили тот факт, что опущение тазовых органов переносится пациентками хуже, чем такие серьезные заболевания, как сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца. В запущенных формах выпадение тазовых органов (особенно выпадение мочевого пузыря) может стать причиной хронической задержки мочи и, как следствие, двустороннего гидронефроза и с последующим развитием хронической почечной недостаточности.

Диагностика опущения органов тазовых органов

Для постановки диагноза сбора жалоб и анамнеза заболевания – недостаточно. Проведение влагалищного исследования является обязательным пунктом диагностики и проводится прежде всего для выявление типа опущения стенок влагалища, ведь визуальная картина при Цистоцеле, Ректоцеле и опущении матки (Утероцеле) может быть схожей.

Методы лечения пролапса органов тазовых органов

Существует два основных направления лечения пролапса стенок влагалища: консервативное и оперативное

Консервативное лечение

  • Изменении образа жизни и борьба с лишним весом, уменьшении уровня физических нагрузок, профилактики запоров и респираторных заболеваний
  • Тренировке мышц тазового дна
  • Ношении специальных бандажей и пессариев. (Рисунок 6)
  • Использовании лазерных технологий

К сожалению, окно терапевтических возможностей большинства консервативных методов (т.е., период, когда лечение приносит наибольший эффект) достаточно узкое и касается, в основном, профилактики или лечения начальных форм опущения.

Рисунок 6. Установленный во влагалище пессарий.

Операции

Хирургическое лечение единственно эффективное и на современном уровне достаточно безопасный метод борьбы с выпадением, опущением матки и влагалища.

В настоящее время нельзя считать оптимальным выбором традиционные оперативные вмешательства по поводу ВЫРАЖЕННЫХ форм цистоцеле, ректоцеле или опущения матки, предусматривающих пластику собственными тканями без применения «сеток» (Передняя кольпорафии, перинеолеваторопласткиа и пр).

Причина – крайне высокий риск рецидива (не менеепроцентов) при достаточно большом количестве осложнений (нарушение половой функции, болевой синдром и т.д.). К сожалению, в России и СНГ традиционные методики до сих пор остаются основными операциями, выполняемыми по поводу пролапса тазовых органов. А гистерэктомия (удаление матки) зачастую применяется для «лечения» опущения тазовых органов, что в большинстве случаев совершенно неоправданно и даже вредно. Расхожее мнение о том, что если удалить матку, то «выпадать будет нечему» является заблуждением.

Сама матка никакого влияния на опущение не оказывает, являясь таким же заложником ситуации (дефекта связок тазового дна), как и другие органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкой кишки). Последние же почему-то никто удалять не предлагает. Гистерэктомия (удаление матки) здорового органа при использовании современных технологий совершенно необязательно и не имеет под собой никаких (в том числе онкологических) оснований. Вместе с тем, нужно понимать, что удаление данного органа может привести к повреждению нервных структур, регулирующих мочеиспускание, нарушить кровоснабжение всех органов малого таза и, наконец, привести к выпадению купола влагалища (когда матка уже удалена) у каждой четвертой женщины.

Рисунок 7. «Гибридная» реконструкция тазового дна с применением сетчатых имплантатов при опущении органов малого таза 3 стадии.

При таком подходе имеет место суммация плюсов и нивелирование минусов обеих методик. Наша клиника является одним из пионеров этого направления. В своей практике мы чаще всего применяем материалы производства отечественного предприятия Линтекс (Санкт-Петербург), так как уже убедились в высоком качестве этих имплантатов и имеем возможность напрямую влиять на усовершенствование всех элементов данной продукции благодаря долгосрочному научно-техническому сотрудничеству.

В настоящее время Северо-Западный центр пельвиоперинеологии на базе Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ ежегодно оказывает помощь более чем 1500 пациенткам с различными патологиями тазового дна из всех регионов России, СНГ и ближнего зарубежья.

В нашей клинике выполняется более 600 операций в год по поводу недержания мочи у женщин и ещепри пролапсе (опущении) тазовых органов (также и в сочетании с недержанием мочи).

Данные обо всех женщинах, получивших помощь в наших стенах заносятся в единый регистр, позволяющий достоверно отслеживать результаты лечения на различных сроках (1 месяц, 6 месяцев, 1 год и далее – ежегодно). Уже имеются данные о 7-ти летнем сроке наблюдения, указывающие на то, что, эффективность оперативного лечения у наших пациенток превышает 90 процентов частота эрозий при применении «синтетики» составляет 0,2 %, а рецидивы имеют место не более чем в 9% случаев.

Но, безусловно, есть и нерешенные проблемы. Мы продолжаем развиваться и стремимся достичь наилучших результатов в каждом конкретном клиническом случае. Одним из основных наших принципов является постоянное отслеживание лучших мировых тенденций, обмен опытом и быстрое внедрение достижений в практику.

Ниже представлены видео операций выполняемых в нашей клинике по поводу пролапса органов малого таза

Операция «Симультанная гибридная реконструкция тазового дна передне-задне-апикальная»
Операция «Классическая гибридная реконструкция тазового дна при передне-апикальных дефектах»

САМОЕ ГЛАВНОЕ для пациента

Реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.

Заключение

  • Нехирургических методов лечения выраженных форм пролапса тазовых органов, на сегодняшний день, в медицине нет.
  • Единственным, не только эффективным, но попросту работающим методом лечения пролапса тазовых органов, является хирургическая лечение.
  • Традиционные оперативные вмешательства при пролапсе тазовых органов при помощи собственных тканей пациентки не являются сегодня оптимальными, в первую очередь, из-за высокого риска появления повторного опущения.
  • Новые и действительно эффективные методы хирургического устранения пролапса органов малого таза у женщин, это сочетание реконструкции тазового дна при помощи собственных тканей с применением специализированных сетчатых имплантатов. Только индивидуальный подход и погружение в каждую отдельную клиническую ситуацию, дают наиболее хорошие результаты оперативного лечения, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

190121, Санкт-Петербург, Набережная реки Фонтанки д.154

Часы работы: (пн-пт, сдо 19-00)

Адрес электронной почты:

Многопрофильный урологический центр работает в составе Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ.

На базе госпитального комплекса клиники ежегодно проходит лечение более 17 тысяч пациентов и выполняется более 16 тысяч операций хирургического, онкологического, кардиохирургического, ортопедического и других профилей.

Наш центр предоставляет пациентам возможность бесплатного хирургического лечения согласно государственной программе ВМП и ОМС/ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь). Большинство пациентов проходят лечение бесплатно (по полису ОМС).

Несостоятельность мышц тазового дна. Цисто-ректоцеле

Опущение или выпадение внутренних половых органов женщины принято называть цисто-ректоцеле. Под данным термином подразумевают нарушение положения матки и стенок влагалища относительно влагалищного входа. Если говорить по существу, то патологии связанные с цисто-ректоцеле должны рассматриваться как разновидность грыжи тазового дна.

Иногда для терминологии используют синоним – генитальный пролапс. При изолированном выпадении передней стенки следует употребить термин – цистоцеле, а при задней – ректоцеле.

Как правило, заболевание встречается в репродуктивном возрасте, развиваясь с относительно высокой скоростью. Разумеется, по мере развития патологии, усугубляются функции тех или иных органов малого таза. К сожалению, цисто-ректоцеле вызывает не только физические страдания, нередки случаи, когда развитие болезни приводило к полной нетрудоспособности. Несостоятельность мышц тазового дна всегда сопровождается повышением внутрибрюшного давления.

Существует четыре основные причины возникновения данной патологии:

1. Сбой в работе половых органов, а именно – их синтеза. Кроме того, слишком большое или малое количество эстрогена так же ведет к развитию болезни;

2. Несостоятельность соединительных тканей, которые тем самым образуют недостаточность тканых структур;

3. Травмы и другие физические повреждения тазового дна;

4. Различные хронические заболевания, которые в той или иной мере влияют на внутрибрюшное давление.

В итоге под влиянием одного или нескольких вышеперечисленных факторов начинает развиваться несостоятельность связочного аппарата. Вследствие чего внутрибрюшное давление повышается и выталкивает органы тазового дна.

Основные симптомы данной патологии – ощущение наличия инородного тела во влагалище. Кроме того, пациенток всегда преследуют тянущие боли в нижнем отделе живота. Разумеется, цисто-ректоцеле сказывается на всей системе мочеиспускания. И все это происходит на фоне тяжелых запоров.

Диагностика цисто-ректоцеле должна быть комплексной и включать в себя следующие анализы:

Посев из влагалища;

УЗИ всех органов малого таза;

Онкоцитологию шейки матки.

После определения стадии заболевания, врачи составят дальнейший курс лечения. При наличии начальной стадии пациентке будет предложена физиотерапия, состоящая из упражнений, которые призваны вернуть нормальную функциональность мышц тазового дна.

В остальных случаях применяется либо медикаментозное лечение, либо хирургическое. Как правило, цель медикаментов – восстановление нормального уровня эстрогенов. Что касается хирургического вмешательства, то его цель не столько устранение неправильного положения органов, сколько коррекция и восстановление работы смежных органов: мочевого пузыря и прямой кишки.

Республиканский центр репродукции человека и планирования семьи обладает великолепными врачами, которые имеют огромный опыт борьбы с данными заболеваниями. Приходите к нам на диагностику, и мы ответим на все интересующие вас вопросы.

Выберите Ваши симптомы:

ПРИЕМ СПЕЦИАЛИСТОВ

услуги

акции

полезная информация

беременность

СПЕРМОГРАММА: ПЕРВОЕ ДЕЙСТВИЕ, ПРИ ДИАГНОСТИКЕ БЕСПЛОДИЯ

  • Расшифровки результатов спермограммы:
  • Нормоспермия
  • Нормозооспермия
  • Олигоспермия
  • Олигозооспермия
  • Астенозооспермия
  • Акинозооспермия
  • Тератозооспермия
  • Некрозооспермия
  • Лейкоцитоспермия
  • Пиоспермия
  • Гемоспермия
  • Азооспермия

ЧТОБЫ СДЕЛАТЬ СПЕРМОГРАММУ, ЗАПИШИТЕСЬ НА ПРИЁМ

ЧТОБЫ ПРОВЕСТИ ДИАГНОСТИКУ ЖЕНСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАПИШИТЕСЬ НА ПРИЁМ

облако тегов

урология-андрология

ГИНЕКОЛОГИЯ

УРОЛОГИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

БЕСПЛОДИЕ

Официальный сайт Республиканского Центра Репродукции Человека и Планирования Семьи город Москва, метро Бауманская, улица Фридриха Энгельса, дом 23 Также удобно добраться транспортом от станций метро Курская, Комсомольская, Красносельская, Красные Ворота. На автомобиле - удобный съезд к медцентру с Третьего Транспортного Кольца (ТТК)

Хирургическое лечение пролапса тазовых органов и НМТД

Елена, добрый день. Помогите, пожалуйста разобраться. Мне 30 лет. Первые роды естественные 01.08.2014. Ребенок крупный, 4240 кг. Делали эпизиотомию. Во время родов сказали разрывов шейки нет. Через месяц после родов сказали небольшая эрозия, лечить после окончания лактации. Недавно пошла к хорошему гинекологу. Он же оперирует по гинекологии. В итоге разрывы шейки, и несостоятельность мышц тазового дна (цистоцеле 2 степень, ректоцеле 2 ст, опущение стенок влагалища и матки 2 степень, НМТД. Сказал, у меня половая щель не закрыта, нет естественного барьера от микробов.После Разреза в родах оказывается мне только кожу сшили, без мышц. Еще ребенка часто на руки беру. Из жалоб только воздух во влагалище (редко бывает во время полового акта) и чуть чаще мочиться стала. Недержания нет. Вопрос. 1) насколько необходима операция. Если я хочу еще ребенка,велика ли вероятность внутриутробной инфекции без операции (из за открытой половой щели) и удержат ли мышцы плод без операции. 2) правда ли что без особых симптомов может быть такой диагноз? 3) после операции только кесарево? На поздних сроках могут

швы разойтись?4) во время родов действительно не видно разрывов шейки? И то что сшивают только кожу без мышц?Спасибо большое.

Читайте также

Victoria

Комментарии к записи

Только участники группы могут комментировать.

​Слабость (несостоятельность) мышц тазового дна

Слабость (несостоятельность) мышц тазового дна

Рис 1. Мышцы тазового дна у женщин

Еще в древности стало ясно, что мышцы промежности не менее важны для женщины, чем основная скелетная мускулатура. Тогда же на Востоке появились и первые упражнения для их развития - вначале для внесения новых, более острых ощущений в сексуальные отношения, а затем стало понятно, что эти тренировки еще помогают легче вынашивать и рожать детей, быстрее восстанавливать здоровье после родов.

Неправильно считать, что слабость мышц тазового дна – удел только пожилых, это далеко не так. Все начинается еще в зрелости, а у некоторых женщин еще в молодости, а в пожилом возрасте в связи со снижением уровня гормонов процесс прогрессирует. Подавляющее большинство ученых важную роль в развитии этого состояния отводят беременности и родам. Слабость мышц тазового дна, это то состояние, о котором стесняются говорить не только пациенты, но и многие врачи. Поэтому степень её выраженности часто бывает запущенной, и за помощью женщина обращается уже когда появляется выпадение матки и влагалища (пролапс), и лечение возможно только оперативное. Риск пролапса значительно выше у рожавших женщин, а его степень связана с количеством родов и сопутствующими беременности и родам осложнениями, такими как хирургические пособия в родах, стремительные роды, разрывы промежности, роды крупным плодом и т. д. Важную роль также играют наследственные дефекты соединительной ткани.

А между тем, переход слабости мышц тазового дна в пролапс можно предупредить и свести к минимуму риск простым и естественным способом.

Симптомы слабости мышц тазового дна:

  • недержание мочи, в том числе при смехе, беге, физической нагрузке, кашле, чихании
  • необходимость использования гигиенической прокладки на случай незаметного подтекания мочи
  • тяжесть и боль внизу живота, усиливающиеся во время долгого стояния, не связанная с другими гинекологическими заболеваниями
  • болезненные ощущения при половом акте.
  • зияние половой щели и как следствие сухость в области половых органов, нарушение микрофлоры влагалища и мочеиспускательного канала(выявляется при обследовании)
  • периодически усиливающиеся слизистые белесые выделения с неприятным запахом при отсутствии каких-либо инфекций мочеполовых путей
  • отсутствие оргазма, уменьшение удовольствия от половой жизни
  • опущение стенок влагалища и матки, выявленные при гинекологическом осмотре

Наиболее нуждаются в тренировке мышц тазового дна женщины в первый год после родов и в период менопаузы. Но упражнения полезны и всем остальным, так как поддерживать мышцы в тонусе проще, чем корректировать уже имеющиеся нарушения.

Мускулатура тазового дна относится к произвольной поперечно-полосатой мускулатуре, и поэтому поддается сознательной тренировке, а также к ней применимы все принципы и методология тренировки силы и выносливости мышц.

Первую (и до сих пор не устаревшую) научную систему интимной гимнастики разработал еще 60 лет назад - в 1950 году - американский гинеколог Арнольд Кегель. С тех пор „гимнастика по Кегелю», «комплекс Кегеля», «упражнения Кегеля» рекомендуются врачами по всему миру.

Женщина может идентифицировать мышцы тазового дна следующим образом:

  • сесть на унитаз
  • раздвинуть ноги
  • попытаться остановить струю мочи не двигая ногами

Мышцы, которые используются для остановки струи мочи и есть мышцы тазового дна. Если не удастся обнаружить их с первой попытки, необходимо попробовать несколько раз.

Если первый способ так и не помог обнаружить именно те самые мышцы, то можно попробовать следующее: поместите палец в вагинальное отверстие и попробуйте сжать его. Необходимые нам мышцы должны сжиматься именно вокруг пальца. При этом не должны быть задействованы ни мышцы ягодиц, ни мышцы живота или спины.

Как только Вы научитесь определять нужные мышцы, переходите непосредственно к упражнениям.

Выполнение упражнений только на сжатие мышц тазового дна в различном темпе.

Шаг 1. В течение 10 секунд быстро сжимайте и разжимайте мышцы, затем отдыхайте в течение 10 секунд. Выполняйте это упражнение по 3 подхода.

Шаг 2. Сжимайте и разжимайте мышцы в течение 5 секунд, затем отдыхайте 5 секунд, сжимания-разжимания повторите 9 раз.

Шаг 3. Сожмите мышцы, подержите в течение 30 секунд и расслабьте их на 30 секунд, повторите еще 2 раза. И еще раз повторите шаг номер 1.

Шаг 1: сожмите мышцы и подержите в течение 5 секунд, затем расслабьте, повторите 10 раз.

Шаг 2: быстро сожмите и разожмите мышцы 10 раз, повторите 3 раза. Сожмите мышцы и подержите их как можно дольше (максимум 120 секунд). Отдохните 2 минуты и повторите упражнение сначала.

Шаг 1: сжимайте и разжимайте мышцы 30 раз. Затем переходите к шагу 2, постепенно количество сжатий в первом шаге должно достигнуть 100 раз.

Шаг 2: максимально сильно сожмите мышцы и подержите в течение 20 секунд, затем на 30 секунд расслабьте их. Повторите 5 раз.

Начните просто сжимать и расслаблять мышцы в течение 2 минут, постепенно увеличивая время до 20 минут. Данное упражнение необходимо выполнять минимум 3 раза в день.

Итак, главное. Если вы хотите добиться хороших результатов, не забывайте выполнять упражнения регулярно, и чем чаще, тем лучше. Выберите для себя наиболее удобное упражнение. Для поддержания постоянного тонуса в течение дня необходимо делатьсжатий различной длительности. После этого вы добьетесь автоматического выполнения упражнений в течение дня. Специального времени выделять для этого не нужно, упражнения выполняются на работе, дома, в транспорте, где вам удобно.

После того, как научитесь сжимать мышцы и они окрепнут (через 2-3 месяца), можно добавить упражнения на выталкивание. Для того чтобы ощутить промежностные мышцы и проверить их увеличение, женщина во время упражнения а сжатие может ввести один или два смазанных пальца во влагалище.

Выполнение не только сжатий мышц, но и упражнения «выталкивания».

Упражнение 5. выталкивания:

Потужтесь вниз умеренно, как при стуле или родах 3-5 раз.

Это упражнение чередуется с любым упражнением на сжатие, постепенно количество выталкиваний увеличивается до 10 за раз, доза день.

Выполнение комплекса упражнений Кегеля укрепит мышцы промежности и послужит профилактикой появления многих женских проблем.

Нмтд 1 степени что это такое

Опущение и выпадение внутренних половых органов - нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.

Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа. В терминологии опущения и выпадения внутренних половых органов широко применяют синонимы, такие как «генитальный пролапс», «цисторектоцеле»; используют следующие определения: «опущение», неполное или полное «выпадение матки и стенок влагалища». При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использовать термин «цистоцеле», при опущении задней стенки - «ректоцеле».

N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.

N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.

N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).

N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что 11,4% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса, т.е. одна из 11 женщин за свою жизнь перенесёт операцию в связи с опущением и выпадением внутренних половых органов. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируют более 30% пациенток.

С увеличением продолжительности жизни частота пролапса половых органов возрастает. В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю опущения и выпадения внутренних половых органов приходится до 28%, а из так называемых больших гинекологических операций 15% проводят именно по поводу этой патологии. В США ежегодно оперируют околобольных с пролапсом половых органов при общих затратах на лечение 500 млн долларов, что составляет 3% от бюджета здравоохранения.

ПРОФИЛАКТИКА

Основные профилактические меры:

  • ●Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов).
  • ●Лечение экстрагенитальной патологии (заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления).
  • ●Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизио или перинеотомии.
  • ●Применение гормональной терапии при гипоэстрагенных состояниях.
  • ●Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I степень - шейка матки опускается не больше чем до половины длины влагалища.

II степень - шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище.

III степень - шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него.

IV степень - вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

Более современной следует признать стандартизированную классификацию пролапса гениталий POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Её приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.) и используют при описании большинства исследований, посвящённых этой теме. Эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ.

  • ●Воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности).
  • ●Положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса.
  • ●Точная количественная оценка многих определённых анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки).

Следует отметить, что под пролапсом подразумевают выпадение стенки влагалища, а не смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), находящихся за ним, пока они не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования. Например, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее термина «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры.

На рис. 27-1 представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы).

Рис. 27-1. Анатомические ориентиры для определения степени пролапса тазовых органов.

Гимен - плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина «интроитус». Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах.

Стадирование POP–Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).

Упрощённая схема классификации POP–Q.

Стадия 0 - нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр - все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.

Стадия I - наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >–1 см).

Стадия II - наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.

Стадия III - наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.

Стадия IV - полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причём по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными.

При развитии этой патологии всегда есть повышение внутрибрюшного давления экзо или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна. Выделяют четыре основные причины их возникновения:

  • ●Нарушение синтеза половых гормонов.
  • ●Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности.
  • ●Травматическое повреждение тазового дна.
  • ●Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.

Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. Повышенное внутрибрюшное давление начинает выдавливать органы малого таза за пределы тазового дна. Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Последний становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг.

Особое место занимает проблема развития НМ при напряжении у больных с пролапсом половых органов.

Уродинамические осложнения наблюдают практически у каждой второй больной с опущением и выпадением внутренних половых органов.

Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией.

Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесённой гистерэктомии. Частота этого осложнения колеблется от 0,2 до 43%.

СИМПТОМЫ / КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Наиболее часто пролапс тазовых органов встречается у больных пожилого и старческого возраста.

Основные жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности. К анатомическим изменениям в большинстве случаев присоединяются функциональные расстройства смежных органов.

Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки, ургентного НМ, гиперактивного мочевого пузыря, НМ при напряжении. Однако на практике чаще наблюдают комбинированные формы.

Помимо расстройств мочеиспускания, дисхезии (нарушение адаптационных возможностей ампулы прямой кишки), запоров, более 30% женщин с генитальным пролапсом страдают диспареунией. Это обусловило введение термина «синдром тазовой десценции» или «тазовая дисинергия».

ДИАГНОСТИКА ПРОЛАПСА

Применяют следующие виды обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов:

  • ●Анамнез.
  • ●Гинекологический осмотр.
  • ●Трансвагинальное УЗИ.
  • ●Комбинированное уродинамическое исследование.
  • ●Гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза выясняют особенности течения родов, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, уточняют перенесённые операции.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Основа диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов - правильно проведённый двуручный гинекологический осмотр. Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в урогенитальной диафрагме и брюшиннопромежностном апоневрозе. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест) при выпавших матке и стенках влагалища, а также тех же тестов при моделировании правильного положения гениталий.

При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшинно- промежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Необходимо проведение трансвагинального УЗИ матки и придатков. Обнаружение изменений со стороны внутренних половых органов может расширить объём операции при хирургическом лечении пролапса до их удаления.

Современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют получить дополнительные сведения о состоянии сфинктера мочевого пузыря, парауретральных тканей. Это также необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения. УЗИ для оценки уретровезикального сегмента превосходит по информативности цистографию, в связи с чем рентгенологические методы обследования применяют по ограниченным показаниям.

Комбинированное уродинамическое исследование направлено на изучение состояния сократительной способности детрузора, а также замыкательной функции уретры и сфинктера. К сожалению, у больных с выраженным опущением матки и стенок влагалища изучение функции мочеиспускания затруднено изза одновременной дислокации передней стенки

влагалища и задней стенки мочевого пузыря за пределы влагалища. Проведение исследования при вправлении генитальной грыжи значительно искажает результаты, поэтому оно не обязательно в предоперационном обследовании больных с пролапсом тазовых органов.

Обследование полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки с применением эндоскопических методов выполняют по показаниям: подозрение на ГПЭ, полип, рак эндометрия; для исключения заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки. Для этого привлекают других специалистов - уролога, проктолога. В последующем даже при адекватно проведённом хирургическом лечении возможно развитие состояний, требующих консервативного лечения у специалистов смежных областей.

Полученные данные отражают в клиническом диагнозе. Например, при полном выпадении матки и стенок влагалища у пациентки диагностировано НМ при напряжении. Помимо этого, при вагинальном осмотре обнаружены выраженное выбухание передней стенки влагалища, дефект брюшиннопромежностного апоневроза 3×5 см с пролабированием передней стенки прямой кишки, диастаз леваторов.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Опущение матки и стенок влагалища IV степени. Цисторектоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна. НМ при напряжении.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • ●Нарушение функции смежных органов.
  • ●Опущение стенок влагалища III степени.
  • ●Полное выпадение матки и стенок влагалища.
  • ●Прогрессирование заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение можно рекомендовать при неосложнённых формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степеней). Лечение направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи лечебной физкультуры по Атарбекову (рис. 27-2, 27-3). Пациентке необходимо изменить условия жизни и труда, если они способствовали развитию пролапса, лечить экстрагенитальные заболевания, влияющие на формирование генитальной грыжи.

Рис. 27-2. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении сидя).

Рис. 27-3. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении стоя).

При консервативном ведении больных с опущением и выпадением внутренних половых органов можно рекомендовать применение вагинальных аппликаторов для электростимуляции мышц тазового дна.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обязательно корректируют дефицит эстрогенов, особенно путём их местного введения в виде вагинальных средств, например эстриол (овестин©) в свечах, в виде вагинального крема).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При III–IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложнённой форме пролапса рекомендовано оперативное лечение.

Цель хирургического лечения - не только (и не столько) устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надёжной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При НМ при напряжении вагинопексию дополняют уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступом. При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику (сфинктеропластика по показаниям).

Опущение и выпадение внутренних половых органов корректируют, используя следующие хирургические доступы.

Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпоррафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов.

При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже сакровагинопексии.

Некоторые виды вмешательств при лапаротомии были адаптированы к условиям лапароскопии. Это сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.

При выборе метода фиксации влагалища следует учитывать рекомендации Комитета по хирургическому лечению генитального пролапса ВОЗ (2005):

  • ●Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.
  • ●Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.
  • ●Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ PROLIFT (ВАГИНАЛЬНАЯ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ)

Вид анестезии: проводниковая, перидуральная, внутривенная, эндотрахеальная. Положение на операционном столе типичное для операции на промежности с интенсивно приведёнными ногами.

После введения постоянного мочевого катетера и гидропрепаровки проводят разрез слизистой оболочки влагалища, отступя 2–3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, через купол влагалища до кожи промежности. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию. Широко мобилизуют заднюю стенку мочевого пузыря с вскрытием клетчаточных пространств запирательных пространств. Идентифицируют костный бугорок седалищной кости.

Далее под контролем указательного пальца чрескожно при помощи специальных проводников перфорируют мембрану запирательного отверстия в двух максимально удалённых друг от друга местах с проведением стилетов латеральнее arcus tendinous fascia endopelvina.

Далее широко мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, вскрывают ишиоректальное клетчаточное пространство, идентифицируют костные бугорки седалищных костей, сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее ануса и ниже его на 3 см) идентичными стилетами перфорируют сакроспинальные связки на 2 см медиальнее от места прикрепления к костному бугорку (безопасная зона).

При помощи проводников, проведённых через полиэтиленовые тубусы стилетов, сетчатый протез оригинальной формы устанавливают под стенку влагалища, расправляют без натяжения и фиксации (рис. 27-4).

Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом. Полиэтиленовые тубусы извлекают. Избыток сетчатого протеза отсекают подкожно. Туго тампонируют влагалище.

Рис. 27-4. Расположение сетчатого протеза Prolift Total.

1 - lig. Uterosacralis; 2 - lig. Sacrospinalis; 3 - Arcus tendinous fascia endopelvina.

Длительность операции не превышает 90 мин, стандартная кровопотеря не превышает 50–100 мл. Катетер и тампон удаляют на следующие сутки. В послеоперационном периоде рекомендуют раннюю активизацию с включением в режим положения сидя со вторых суток. Пребывание в стационаре не превышает 5 суток. Критерием выписки, помимо общего состояния пациентки, служит адекватное мочеиспускание. Средние сроки амбулаторной реабилитации - 4–6 нед.

Возможно выполнение пластики только передней или только задней стенки влагалища (Prolift anterior/posterior), а также вагинопексии при сохранённой матке.

Операцию могут сочетать с вагинальной гистерэктомией, леваторопластикой. При симптомах НМ при напряжении целесообразно одномоментное выполнение трансобтураторной уретропексии синтетической петлёй (TVT–obt).

Из осложнений, связанных с техникой операции, следует отметить кровотечение (наиболее опасно повреждение запирательных и срамных сосудистых пучков), перфорацию полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Из поздних осложнений наблюдают эрозии слизистой влагалища.

Инфекционные осложнения (абсцессы и флегмоны) встречаются крайне редко.

ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ САКРОКОЛЬПОПЕКСИИ

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Положение на операционном столе с разведёнными, разогнутыми в тазобедренных суставах ногами.

Типичная лапароскопия с использованием трёх дополнительных троакаров. При гипермобильности сигмовидной кишки и плохой визуализации промонториума проводят временную чрескожную лигатурную сигмопексию.

Далее вскрывают задний листок париетальной брюшины над уровнем промонториума. Последний выделяют до отчётливой визуализации поперечной пресакральной связки. Задний листок брюшины вскрывают на всём протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделяют элементы ректовагинальной перегородки (передняя стенка прямой кишки, задняя стенка влагалища) до уровня мышц, поднимающих задний проход. Сетчатый протез 3×15 см (полипропилен, индекс soft) фиксируют нерассасывающимися швами за леваторы с обеих сторон как можно дистальнее.

На следующем этапе операции сетчатый протез 3×5 см из идентичного материала фиксируют к заранее мобилизованной передней стенке влагалища и сшивают с ранее установленным протезом в области купола влагалища или культи шейки матки. В условиях умеренного натяжения протез фиксируют одним или двумя нерассасывающимися швами к поперечной пресакральной связке (рис. 275). На окончательном этапе выполняют перитонизацию. Длительность операции составляет от 60 до 120 мин.

Рис. 27-5. Операция сакрокольпопексии. 1 - место фиксации протеза к крестцу. 2 - место фиксации протеза к стенкам влагалища.

При выполнении лапароскопической вагинопексии могут провести ампутацию или экстирпацию матки, позадилонную кольпопексию по Берчу (при симптомах НМ при напряжении), зашивание паравагинальных дефектов.

Следует отметить раннюю активизацию в послеоперационном периоде. Средний срок послеоперационного периода - 3– 4 дня. Продолжительность амбулаторной реабилитации - 4–6 нед.

Помимо типичных для лапароскопии осложнений возможны ранение прямой кишки в 2–3% случаев, кровотечения (особенно при выделении леваторов) у 3–5% больных. Среди поздних осложнений после сакрокольпопексии в сочетании с экстирпацией матки отмечают эрозию купола влагалища (до 5%).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациенткам необходимо следовать нижеописанным рекомендациям:

  • ●Ограничение подъёма тяжести более 5–7 кг в течение 6 нед.
  • ●Половой покой в течение 6 нед.
  • ●Физический покой в течение 2 нед. По истечении 2 нед разрешают лёгкую физическую нагрузку.

В последующем пациентам следует избегать подъёма тяжести более 10 кг. Важно регулировать акт дефекации, лечить хронические заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным кашлем. Не рекомендуют некоторые виды физических упражнений (велотренажёр, езда на велосипеде, гребля). На длительный срок назначают местное применение эстрогенсодержащих препаратов в вагинальных свечах). Лечение нарушений мочеиспускания по показаниям.

ПРОГНОЗ

Прогноз лечения пролапса половых органов, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда и отдыха, ограничении физических нагрузок.

Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. - М., 1986.

Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский. - М., 1990.

Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология - хирургические энергии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.В. Мынбаев. - М.,2000.

Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др. Патология влагалища и шейки матки. - М., 1997.

Чухриенко Д.П. и др. Атлас урогинекологических операций / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько, Н.Т. Романенко. - Киев, 1981.

Bourcier A.P. Pelvic floor disorders / A.P. Bourcier, E.J. McGuire, P. Abrams. - Elsevier, 2004.

Abrams P., Cardozo L., Khoury S. et al. 2nd International Consultation on Incontinence. - 2nd ed. - Paris, 2002.

Chapple C.R., Zimmern P.E., Brubaker L. et al. Multidisciplinary management of female pelvic floor disorders - Elsevier, 2006.

Petros P.E. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the integral theory. - Springer, 2004.

О тренировке тазового дна написано немало. Эта тема интересует не только йогинов (в контексте освоения мула-бандхи и ашвини-мудры) и урологов (в контексте профилактики стрессового недержания мочи и пролапса органов малого таза), но и далеких от медицины и хатха-йоги людей – женщин, стремящихся скорее восстановиться после родов или подготовиться к ним.

По всей видимости, именно из-за такой популярности темы, находятся желающие сыграть на этом – создать новую «революционную» теорию, выступить новатором, опровергнув при этом проверенные временем методики. Хорошо, когда новые идеи имеют под собой надежную доказательную базу, и плохо – когда под соусом «мнения специалистов» они вводят в заблуждение не разбирающихся в медицинских вопросах людей.

Так с сайта на сайт в рунете кочует переведенное интервью (оригинал -http://mamasweat.blogspot.ru/2010/05/pelvic-floor-party-kegels-are-not.html)с Кэти Боумен (Katy Bowmen), представляющей себя как специалиста по биомеханике человеческого тела (http://www.alignedandwell.com/katysays/about-2/). Суть ее «новаторской» теории заключается в следующем: несостоятельность тазового дна в первую очередь бывает вызвана его провисанием из-за того, что крестец сдвигается вперёд, внутрь таза. Так как мышцы тазового дна прикрепляются к копчику и к лобковой кости, то из-за сближения этих костей тазовое дно провисает (становится как гамак). Упражнения Кегеля усиливают мышцы тазового дна, при этом тянут крестец внутрь, вызывая еще большое его сжатие и ослабление. Автор рекомендует вместо упражнений Кегеля тренировать ягодичные мышцы, которые, по ее мнению, будут тянуть крестец назад и натягивать тазовое дно, не давая ему провисать, а также выравнивать положение таза, растягивая внутренние и задние поверхности бедер и икроножные мышцы.

Давайте попробуем в очередной раз разобраться в этой столь противоречивой теме и для начала несколько слов скажем об анатомии и медицинском аспекте несостоятельности тазового дна, а затем вспомним, кто и зачем придумал упражнения для тренировки мышц данной части тела и постараемся проанализировать имеющиеся данные.

Тазовое дно – собирательное понятие включающее в себя все анатомические структуры, образующие дно брюшной полости. Органы, расположенные в тазу – мочевой пузырь, уретра, матка, прямая кишка и задний проход, непосредственно прилежат к тазовому дну. Толщина тазового дна на всем протяжении неодинакова.

В тазовом дне условно выделяют 4 основных слоя. Помимо нескольких слоев мышц в стабилизации положения тазового дна огромное значение имеют связочный и сухожильный аппараты, образующие топографически несколько уровней поддержки для органов малого таза (рис 1, 2).

Первый слой представлен брюшиной, покрывающей стенки таза и частично тазовые органы. Второй слой составляет тазовая фасция – фиброзно-мышечная ткань, простирающаяся от боковых стенок таза и окружающая тазовые органы, которая фиксирует тазовые органы и стабилизирует их положение. Особенность тазовой фасции состоит в том, что в ее структуре помимо коллагена и эластана, присутствует большое количество длинных волнистых гладкомышечных клеток, обеспечивающих сократительную

способность тазового дна. Кардинальные связки, фиксирующие матку к стенкам таза, укреплены за счет коллагена, входящего в состав стенок артерий и вен. Следующий слой носит название «диафрагмы таза» и представлен мощными поперечно-полосатыми мышцами, среди которых можно выделить мышцы, поднимающие задний проход и копчиковые мышцы. Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani) и копчиковая мышца, соединяясь с аналогичными мышцами противоположной стороны, формируют тазовое дно. Ее составляют лонно-копчиковая (m. pubococcigeus) и подвздошно-копчиковая мышцы (m. ileococcigeus). Лонно-копчиковая мышца начинается с задней поверхности тела лонной кости и передней части сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani). Последняя представляет собой плотную соединительнотканную структуру, протягивающуюся от лобковой кости до седалищного гребня и проходящую рядом с внутренней запирательной мышцей. Лонно-копчиковая мышца направлена горизонтально и формирует урогенитальный хиатус. Группа небольших мышц, являющихся частью лонно-копчиковой, отходят от лонной кости к уретре, влагалищу, прямой кишке. Эти мышцы выделяют как лонно-уретральные (m. pubourethralis), лонно-влагалищные (m. pubovaginalis) и лонно-прямокишечные мышцы (m. puborectalis). Уретральная часть участвует в формировании наружного сфинктера уретры, а влагалищная и анальная образуют мышечные стенки влагалища и наружний сфинктер заднего прохода. Кзади, лонно-копчиковая мышца присоединяется к копчику. Латеральная, более тонкая часть мышцы, поднимающей задний проход, называется подвздошно-копчиковой мышцей. Она берет свое начало от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход и седалищного гребня. На передней поверхности крестцово-остистой связки (lig. sacrospinosus) располагается крестцовая мышца. Волокна мышц противоположных сторон сливаются, образуя прямокишечно-копчиковую связку. Этот срединный шов между копчиком и прямой кишкой является площадкой, на которой лежат органы таза. В положении стоя эта мышечная площадка находится в горизонтальной плоскости и удерживает прямую кишку и верхние 2/3 влагалища. Ослабление мышцы, поднимающей задний проход, приводит к провисанию мышечной площадки. При этом урогенитальный хиатус деформируется, увеличивается в размерах и приводит к пролапсу органов таза. Мочеполовая или урогенитальная диафрагма соединяет в виде моста нижние ветви лонных костей с сухожильным центром промежности. Закрывая собой урогенитальный хиатус, мочеполовая диафрагма оказывает сфинктероподобное действие на дистальную часть влагалища; кроме того, будучи прикрепленной к поперечно-полосатым периуретральным мышцам, участвует в удержании мочи. В центре диафрагмы таза находится леваторное отверстие (Хиатус), через которое уретра, влагалище и прямая кишка выходят из полости таза. Самый нижний слой тазового дна представлен структурами, образующими урогенитальный и аноректальный треугольники, условная граница между которыми проходит между бугристостями седалищных костей. В урогенитальном треугольнике находится промежностная мембрана, представленная глубокой поперечной мышцей промежности. Снаружи расположены мышцы половых органов – луковично-губчатая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышца промежности. В аноректальном треугольнике расположен сфинктер заднего прохода, сзади соединяющийся с заднепроходно-копчиковой связкой, а спереди сливаясь с поверхностной поперечной мышцей промежности. Снаружи тазовое дно покрыто кожей вульвы и промежности (рис 3, 4).

Нестоятельность мышц тазового дна (НМТД) и пролапс гениталий (ПГ) — актуальные клинические и хирургические проблемы современной гинекологии ПГ наблюдается до 38,9% женщин, по данным отечественных и зарубежных авторов, а в структуре гинекологических вмешательств хирургическая коррекция ПГ занимает третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза (Комплексная диагностика несостоятельности мышц тазового дна после родов через естественные родовые пути. Тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.01, кандидат медицинских наук Зиганшин, Айдар Миндиярович) .

В норме прочность и эластичность структур тазового дна достаточна для того, чтобы поддерживать органы таза даже при повышении внутрибрюшного давления в пределах физиологической нормы.

Нарушение функции двух структурно взаимосвязанных тканей – мышечной и соединительной — приводит к ослаблению или НМТД, а затем к декомпенсации, на фоне которой манифестирует пролапс .

По некоторым данным, появлению НМТД предшествует ослабление мышечного компонента, по другим, - врожденная аномалия структуры соединительной ткани или дисплазия соединительной ткани (ДСТ), которая более значима, чем родовая травма .

Традиционно, развитие пролапса гениталий связывали с тяжелым физическим трудом, поднятием тяжестей, при котором происходит резкое повышение внутрибрюшного давления, «выталкивающего» матку наружу. Также фактором риска являются лишний вес и ожирение, при этом чем выше ИМТ, тем вероятнее необходимость хирургического метода лечения и неэффективность консервативных (нехирургических) мер.

Однако все же подавляющее большинство ученых важную роль в развитии пролапса отводят беременности и родам. Риск пролапса значительно выше у рожавших женщин, а его степень связана с их количеством и сопутствующими беременности и родам осложнениями, в том числе при хирургических пособиях в родах, стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом и т. д.

Несомненно значимым фактором, предопределяющим формирование пролапса тазовых органов, считается дефект соединительной ткани, из которой состоят связки поддерживающего аппарата тазовых органов. В пользу этого мнения свидетельствует тот факт, что пролапсом гениталии страдают и нерожавшие женщины и женщины, имевшие одни неосложненные роды, а также мужчины. Ослабление мышц таза – одна из причин стрессового недержания мочи у сильного пола.

Известно также, что заболевания соединительной ткани, такие как Синдром Марфана и некоторые заболевания нервной системы ассоциированы с пролапсом гениталий развивающимся приемущественно в молодом возрасте. Некоторые авторы считают несостоятельность тазового дна разновидностью грыжи, указывая на то, что вероятность развития пролапса выше у женщин, имеющих грыжи другой локализации.

Итак, НМТД и ее последствия – пролапс гениталий и ослабление мышц мочеиспускательного канала – были и остаются актуальными проблемами гинекологии и урологии. По этой причине важной задачей является адекватная профилактика нарушения функции тазового дна и своевременно начатые меры по предотвращению слабости мышц этой области.

В 50-е годы XX века американский врач-гинеколог Арнольд Кегель, работая с пациентками с недержанием мочи, заметил, что женщины с развитыми мышцами промежности в гораздо меньшей степени страдали от этого недуга. Дальнейшие клинические исследования и наблюдения позволили ему сделать вывод о необходимости тренировки мышц тазового дна. Кегель разработал так назывемые «упражнения Кегеля» и стал автором изобретения «перинеометр Кегеля» (англ. Kegel Perineometer), с помощью которого можно измерить вагинальное давление.

Кегель рекомендовал заниматься три раза в день по 20 минут или проделывать в общей сложности по 300 сжатий ежедневно. Так, если 60 минут умножить на 60 секунд, получиться 3600 секунд, и если их разделить на 300 сокращений, получим 12–секундный цикл. В своих работах доктор схематично определяет «давление во времени» в виде синусоидальных волн, и отмечает, что на заключительной стадии, здоровые сокращения становятся «продленными». Таким образом, при помощи простой арифметики, можно заключить, что он имеет в виду 6–секундные сокращения.

Можно ли «перетренировать» тазовое дно ло того состояния, когда наступает слабость перенапряжения? Мускулатура тазового дна относится к типу произвольной поперечно-полосатой мускулатуре, то есть поддается сознательной тренировке, а также к ней применимы все принципы и методология тренировки силы и выносливости мышц. Перенапряжение мышц возникает после высокоинтенсивных силовых тренировок (с большим весом, например), когда превышаются компенсаторные возможности организма, либо при отсутствии адекватного периода отдыха между тренировками.

Вот какие рекомендации по тренировке мышц тазового дна дает официальная медицина: «To improve general muscle strength and power, sedentary, sick or elderly individuals are recommended to perform 1 to 2 sets of 8 to 12 preset exercise repetitions, with 8 to 10 exercises per session, at a frequency of 2 to 3 times per week.» (Can Urol Assoc J. 2010 December; 4(6): 419–424., PMCID: PMC2997838) То есть для улучшения общей мышечной силы и выносливости слабым или пожилым людям рекомендуется выполнять 1-2 сета по 8-12 заданных повторов, 8-10 упражнений за сеанс, с частотой 2-3 раза в неделю. Как можно заметить, речь о «высокоинтенсивных силовых тренировках» тут не идет, и наступление слабости перенапряжения в этом случае маловероятно.

К настоящему времени эффективность тренировки мускулатуры тазового дна подтверждена большим количеством независимых научных исследований (PMID: 15791633 ; PMID: 23076935 ) и др. В некоторых обзорах даже не обсуждается обоснование применения тренировки, а речь идет о выборе наиболее эффективного подхода для нее (PMCID: PMC2997838).

То есть высказывание Кэти Боумэн «Неправильное понимание вопросов, касающихся тазового дна, настолько широко распространено, что я сейчас в полном одиночестве со своим мнением. Зато наука меня поддерживает и это разумно, так как кегели – это всего лишь часть нашей культуры. Никто не удосужился проверить эти знания.» в действительности показывает непонимание вопроса самим автором, и наука это тоже подтверждает.

Вернемся к «революционной теории», в которой настоятельно рекомендуется развивать силу ягодичных мышц (Каких – больших? Средних? Малых?) вместо выполнения упражнений для мускулатуры тазового дна. Предположим, что речь шла о больших ягодичных мышцах, в основном формирующих рельеф ниже поясницы (на что делается упор в статье). Тренировка этих мышц безусловно необходима в послеродовом периоде. Во время беременности в результате смещения центра тяжести компенсаторно увеличивается физиологический изгиб поясничного отдела позвоночника. При низком уровне физической активности во время беременности и отсутствии восстановительных упражнений после родов, неправильное положение таза может закрепиться. Для того чтобы это не произошло, желательно уделять внимание ряду упражнений для тренировки мышц нижней части спины и ягодиц, в том числе различных типов приседаний, а не для того, чтобы «не дать крестцу перемещаться вперед». Глубокие приседания и положения на корточках, а также упражнения на внутренние и задние поверхности бедер несомненно полезны для состояния тазового дна, но с той позиции, что они усиливают проприоцептивную чувствительность этой области благодаря движению тазобедренных суставов и растяжению мышц и связок около них. Такая работа улучшает кровоток в области малого таза, активизирует обменные и восстановительные процессы.

Большая ягодичная мышца при своем сокращении способствует уменьшению поясничного лордоза, то есть уменьшает наклон таза вперед. В статье же говорится буквально следующее: «Ягодичные же мышцы тянут крестец назад. Если эти мышцы не накачаны («нет попы»), то тазовое дно в большей степени подвержено несостоятельности. Отсутствие поясничного изгиба – самый заметный признак начинающегося ослабления тазового дна» , что противоречит логике, а также биомеханике m. Gluteus maximus.

Также стоит отметить, что далеко не все мышцы тазового дна, нуждающиеся в реабилитации после родов, имеют точку прикрепления на копчике. Подавляющее большинство произвольных мышц, подерживающих нормальное положение тазового дна – НЕ связаны с копчиком, а следовательно, нет нужды стремиться их «тянуть назад», добиваясь от тазового дна сходства с гамаком. В целом аналогия с гамаком и батутом не совсем корректна. Тазовое дно при сокращении втягивается вверх и внутрь, по направлению к центру тела. При сокращении мускулатуры точки прикрепления не сдвигаются друг к другу, а уж тем более копчик не способен к значительному смещению отдельно от крестца. Люфт движений копчика отдельно от таза маленький, а таз вместе с крестцово-подвздошными сочленениями и крестцом составляет единую конструкцию. Так, при увеличении/уменьшении выраженности поясничного лордоза вся эта конструкция увеличивает/уменьшает свой наклон целиком.

Итак, подведем итоги.

1) Тренировка мускулатуры тазового дна является доказанным, эффективным методом профилактики его (тазового дна) несостоятельности и ее последствий — недержания мочи и пролапса органов. Упражнения Арнольда Кегеля, как и остальные аналогичные техники можно и нужно выполнять до, во время и после беременности, а также при других показаниях и просто при наличии желания у занимающихся.

2) Выполнение упражнений для тазового дна и тренировка ягодичных мышц – не исключают, а напротив, дополняют друг друга. То же касается упражнений на развитие гибкости тазобедренных суставов и улучшение растяжки задних и внутренних поверхностей бедер.

3) Знание азов биомеханики и анатомии помогает критически относится к различной информации, появляющейся в интернете, и выстраивать свою практику, руководствуясь здравым смыслом и логикой, а не мнениями новоявленных авторитетов.