Положение головки плода по отношению к плоскостям таза. Внутреннее акушерское исследование Что значит головка плода подвижна

При влагалищном исследовании удается уточнить положение головки. Эти отношения принято формулировать следующим образом.

I. Головка над входом в малый таз. Вся головка помещается над входом в малый таз, она подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании выясняется, что таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует ощупыванию пограничных (безымянных) линий таза, мыса (если он вообще достижим), внутренней поверхности крестца и симфиза, сагиттальный шов обычно находится в поперечном размере на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый роднички — на одном уровне (при затылочном предлежании).

II. Головка во входе в малый таз малым сегментом. Головка неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании обнаруживается, что крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже большого (сгибание). Сагиттальный шов стоит в поперечном или слегка косом размере.

III. Головка во входе в малый таз большим сегментом. При наружном исследовании определяется, что головка наибольшей своей окружностью находится ниже плоскости входа в таз (опустилась в полость). Меньший сегмент головки прощупывается сверху. При влагалищном исследовании выясняется, что головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости прощупываются легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится в одном из косых размеров.

IV. Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании прощупывается лишь незначительная часть головки (лоб). При влагалищном исследовании выясняется, что головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лобкового соединения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Сагиттальный шов стоит в одном из косых размеров.

V. Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании обнаруживается, что две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лобкового соединения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Сагиттальный шов стоит в одном из косых размеров.

VI. Головка в выходе таза. При наружном исследовании головка не прощупывается совсем. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов стоит в прямом размере выхода таза. Для контроля за поступательным движением головки в период изгнания пользуются методом Пискачека — Гентера.

«Акушерство», В.И.Бодяжина

Ведение родов в период изгнания.

Во втором периоде родов наблюдение за состоянием роженицы и плода должно быть усилено, так как нервная, сердечно-сосудистая, мышечная систе­мы, органы дыхания, другие органы и системы функционируют с повышенной нагрузкой. При продолжительном периоде изгнания, сильных и частых потугах может нарушиться маточно-плацентарное кровообращение и развиться асфик­сия плода.

В периоде изгнания необходимо:

1. Тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых, спрашивать о её самочувствии (наличие головной боли, головокружения, расстройства зрения и другие симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния роженицы, что может повлечь за собой угрозу для жизни женщины и плода), считать пульс, измерять АД на обеих руках.

2. Наблюдать за характером родовой деятельности (сила, продолжитель­ность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпаторно определять степень сокращения матки и расслабления её вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния и характер контракционного кольца, состояние нижнего сег­мента матки.

3. Следить за продвижением предлежащей части по родовым путям, ис­пользуя III и IV приемы наружного акушерского исследования, а также влага­лищное исследование (для уточнения положения головки). Длительное стояние головки в одной плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятст­вий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности и может при­вести к сдавлению мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с после­дующим нарушением кровообращения и задержкой мочеиспускания.

4. Выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги и схватки, Сосчитывать сердцебиение каждые 10-15 минут.

5. Следить за состоянием наружных половых органов, для предупрежде­ния разрыва промежности. Разрыв промежности составляет 7-10%. Признаками угрозы разрыва промежности являются:

Цианотичность промежности в результате сдавления венозной системы;

Отек наружных половых органов;

Блестящая промежность;

Бледность и истончение промежности в результате присоединения сдавления артерий.

При возникновении угрозы разрыва промежности необходимо произвести рассечение промежности (перинео- или эпизиотомию).

6. Следить за характером выделений из влагалища: кровянистые выделе­ния могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повре­ждении мягких тканей родовых путей; примесь мекония при головном предлежании является признаком асфиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

7. Роды вести на специальной кровати (кровать Рахманова), в положении роженицы на спине. К концу периода изгнания ноги у женщины согнуты в та­зобедренных и коленных суставах, головной конец кровати - приподнят, что облегчает потуги и способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал.

8. При акушерском пособии следует проводить защиту промежности , при котором надо соблюдать следующие условия:

1 - медленное прорезывание головки - во время схватки женщину просят не тужится, а просто глубоко дышать, тужиться надо вне схватки;

2 - прорезывание головки наименьшим для данного вида предлежания разме­ром (при переднем виде затылочного предлежания - малым косым размером) - давление на головку производят вниз левой рукой, расположенной на лобке, до момента, когда под лон подойдет точка фиксации;

3 - растяжение всего вульварного кольца - стягивание вульварного кольца про­изводят сверху вниз;

4 - правильное выведение плечиков - прорезавшееся переднее плечико фикси­руется к лобковой дуге в области плечевой кости плода, затем осторожно сво­дят промежность с заднего плечика и выводят заднее плечико и ручку, потом -переднюю.

С рождением плода заканчивается второй период родов.

В периоде изгнания проводят повторные наружные акушерские исследования, чтобы выяснить продвижение предлежащей части по родовым путям. Третьим и четвертым приемами наружного акушерского исследования определяют отношения головки к различным плоскостям малого таза. При влагалищном исследовании удается уточнить положение головки. Эти отношения принято формулировать следующим образом. Головка над входом в малый таз (рис. 101,а ). Вся головка помещается над входом в малый таз; она подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании выясняется, что таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он вообще достижим), внутренней поверхности крестца и симфиза; стреловидный шов обычно находится в поперечном размере на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый роднички- на одном уровне (при затылочном предлежании). Головка во входе в малый таз малым сегментом (рис. 101, б ). Головка неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки - ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании обнаруживается, что крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже большого (сгибание). Стреловидный шов стоит в поперечном или слегка косом размере. Головка во входе в малый таз большим сегментом (рис. 101, в ). При наружном исследовании определяется, что головка наибольшей своей окружностью находится ниже плоскости входа в таз (опустилась в полость). Меньший сегмент головки прощупывается сверху. При влагалищном исследовании выясняется, что головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости прощупываются легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого, стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Головка в широкой части полости малого таза (рис. 101, г ). При наружном исследовании прощупывается лишь незначительная часть головки (лоб). При влагалищном исследовании выясняется, что головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой частя полости таза; две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Стреловидный шов стоит в одном из косых размеров. Головка в узкой части полости малого таза (рис. 10.1, д ). При наружном исследовании головка не определяется. При влагалищном исследовании обнаруживается, что две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения заняты головкой. Седалищные ости достигаются с трудом. Головка находится близко к дну таза, внутренний поворот ее еще не закончен, стреловидный шов находится в одном из косых размеров, близко к прямому. Головка в выходе таза (рис. 101, е ). При наружном исследовании головка не прощупывается совсем. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, стреловидный шов стоит в прямом размере выхода таза.Рис. 101. Отношение головки плода к плоскостям таза. а - головка над входом малого таза; б - головка малым сегментом во входе в таз; в - головка большим сегментом во входе в таз; г -головка в широкой части полости таза; д - головка в узкой части полости таза; е - головка в выходе таза.Для контроля за поступательным движением головки в период изгнания пользуются методом Пискачека - Гентера.При нормальном течении родов наблюдается последовательное продвижение головки через родовые пути, она не стоит длительно в одной плоскости таза. Продолжительное стояние головки в одной и той же плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности. При длительном стоянии головки в одной плоскости возникает длительное сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения.

Первый период родов - период раскрытия - наиболее длительный период родов. В этом периоде женщина обычно поступает в родильный дом.

Прием роженицы проводится в приемно-пропускном фильтре, где решается вопрос о госпитализации роженицы в физиологическое или обсервационное отделение.
У поступающей на госпитализацию в роддом:

1. Взять направление на госпитализацию, обменную карту (уч. ф. №113/У), паспорт, страховой полис.
2. Занести данные о роженице в журнал учета приема беремен¬ных, рожениц, родильниц (уч. ф. №002/У).
3. Заполнить паспортную часть истории родов (уч. ф. №096/У), вещевик, алфавитную книгу.
4. Собрать анамнез.
5. Подсчитать пульс, измерить АД на обеих руках.
6. Измерить температуру тела (градусник после использования поместить в 2% раствор хлорамина).
7. Произвести осмотр: на педикулез (брови, голову, лобок); на гнойничковые заболевания (кожные покровы); одноразовым шпателем осмотреть полость рта, зев на воспалительные заболевания; на грибковые заболевания (ногти на руках и ногах).
8. Произвести антропометрию: рост, вес.
9. Определить, оценить характер родовой деятельности.
10. Приемами Леопольда Левицкого определить ВДМ, позицию, вид позиции плода, предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
11. Выслушать сердцебиение плода.
12. Произвести наружную пельвиометрию.
13. Определить окружность живота и высоту стояния дна матки (сантиметровой лентой).
14. После использования стетоскоп, тазомер, сантиметровую ленту дважды протереть ветошью, смоченной 0,5% раствором хлорамина Б. Также обработать клеенку.

В смотровой.

1. Взять из вены кровь в пробирку (5 мл).
2. Подготовить врачу все необходимое для проведения влагалищного исследования с целью определения акушерской ситуации.
3. По назначению врача определить белок в моче с помощью сульфасалициловой кислоты.

   Определение белка в моче с помощью сульфосалициловой кислоты.

   • Налить в пробирки по 4-5 мл мочи.
   • Добавить в одну из пробирок пипеткой 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты.
   • Сравнить содержимое пробирок на прозрачность мочи на темном фоне.

   Примечание: Положительная проба - помутнение мочи в пробирке с сульфосалициловой кислотой.

В помещении для санитарной обработки.

1. Произвести санитарно-гигиеническую обработку роженицы.
2. Поставить очистительную клизму.
3. Принять душ роженице.
4. Выдать роженице стерильное нательное белье, обеззараженные кожаные тапочки.

После этого роженица переводится в родильное отделение.

При поступлении роженицы в родильное отделение проводится повторное определение группы крови и резус-фактора.
В определении этих показателей должна быть полностью исключена ошибка.

В тех родильных учреждениях, где нет круглосуточного дежурного врача, наблюдение за роженицей с нормальным течением родов проводит акушерка. В учреждениях, где имеется круглосуточно дежурный врач, наблюдение за роженицей дублируется. Акушерка постоянно находится в родильном зале и проводит наблюдение непрерывно, включая, в том числе психопрофилактическую подготовку в родах. Запись в истории родов каждые 2–3 часа.

В динамике наблюдений за беременной необходимо:

1. оценивать общее состояние роженицы
   • выяснять жалобы, справляться о самочувствии – усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастрии
   • оценивать состояние кожных покровов и видимых слизистых
   • измерять артериальное давление и пульс
2. следить за соблюдением роженицы рекомендуемого режима.

   В первом периоде родов, до отхождения вод, роженица может занимать произвольное положение, если нет специальных показаний к созданию вынужденного положения.

   При подвижной головке (косое положение плода, разгибательное предлежание) роженица должна лежать на стороне затылка плода: при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом. При таком положении роженицы туловище плода перемещается в сторону позиции, а головной конец в противоположную сторону, что способствует вставлению затылка.

   После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. После излития околоплодных вод роженица должна лежать в положении на спине. Она не должна ходить, стоять и занимать другое вынужденное положение, которое при недостаточно плотной фиксации предлежащей части в малом тазу может привести к выпадению пуповины или мелких частей плода и осложнить течение родов.

   Положение на спине с приподнятым туловищем является наиболее физиологичным положением роженицы, способствующим более быстрому продвижению плода по родовому каналу. Давление, создаваемое сокращением мышцы матки, а в дальнейшем и сокращением скелетных мышц, суммируется по продольной оси плода и создает необходимые условия для его продвижения по родовому каналу. Продольная ось плода и родового канала в данном случае совпадают. При их совпадении потеря энергии сокращения матки на сопротивление продвижению плода будет минимальной.

   При смещении оси плода в сторону происходит значительная потеря энергии. То же происходит и при горизонтальном положении плода.

3. пальпаторно оценивать характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и пауз)
4. обращать внимание на форму матки во время, вне схваток, следить за высотой стояния контракционного кольца, которое определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. При высоте стояния контракционого кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки.
5. оценивать скорость раскрытия шейки матки:

   При отставании скорости раскрытия шейки матки от контрольной составляется план дальнейшего ведения родов.

6. проводить медикаментозное обезболивание родов (начинается при раскрытии шейки на 3–4 см, прекращается за 2–3 часа до родов – предупреждение рождения ребенка в состоянии наркозной депрессии)
7. многократно проводить наружное и внутренне акушерское исследование для определения предлежания и степени вставления головки с обязательным сопоставлением этих исследований, что позволяет правильно оценить степень вставления предлежащей части

   
   1 - вход
   2 - широкая часть полости таза
   3 - узкая часть полости таза
   4 - выход
   5 - проводная ось таза
   

   Вставление головки - положение головки в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лона.

   Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим. При преднем асинклитизме (асинклитизм Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем асинклитизме (асинклитизм Литцмана) стреловидный шов приближен к симфизу.

   Степень вставления головки определяется величиной сегмента головки, который находится ниже полости входа в малый таз.

   Представьте часть шара, отграниченного от другой части плоскостью. Это будет сегмент. В применении к головке "сегмент" – это часть головки, отграниченная плоскостью входа в малый таз. Т.к. головка овоидной формы, то если ее условно рассечь по наибольшему диаметру, то площадь середины овоида будет наибольшей. Если провести плоскости разрезов по серединам образовавшихся двух половин овоида, то их площади будут значительно меньше.

   Наибольшая площадь серединной плоскости головки, а вместе с тем и наибольшая ее окружность получили условное название большого сегмента. Плоскости, размещенные выше и ниже от большого сегмента, называются малым сегментом. Нетрудно себе представить, что при различных разгибательных состояниях головки большой сегмент будет находиться на различных уровнях предлежащей части.

   Определение сегмента вставления головки во входе в малый таз является одним из важнейших показателей динамики продвижения плода по родовому каналу; оно дает возможность судить о ходе родов, основываясь на поступательном движении головки через самую узкую и неподатливую часть родового канала - костное кольцо таза, а именно - вход его. Внимание акушера к этой фазе родов дает возможность оказать своевременную помощь роженице и избежать тяжелых осложнений.

   Определение сегмента вставления головки в малый таз должно проводиться методами наружного, а при необходимости и внутреннего (влагалищного) исследования. При влагалищном исследовании определяют положение нижнего полюса головки по отношению к седалищным остям таза (плоскость узкой части таза).

   Различают следующие этапы вставления головки:

   

   Отношение головки плода к плоскостям таза
   А - головка над входом в малый таз
   Б - головка малым сегментом во входе в таз
   В - головка большим сегментом во входе в таз
   Г - головка в широкой части полости таза
   Д - головка в узкой части полости таза
   Е - головка в выходе таза
   [из: В.И.Бодяжина и др. Акушерство. М.:Литера, 1995]

   Головка подвижна над входом. Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования.

   При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.

   Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.

   Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев.

   При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).

   Головка большим сегментом во входе в малый таз. Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца.

   При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.

   Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже.Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.

   Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутрення поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.

   Головка на тазовом дне или в выходе малого таза. При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.

   По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.

   В истории родов необходимо отмечать конкретные данные наружного и влагалищного исследования, а не просто констатировать наличие сегмента вставления, определение понятия которого может носить субъективный характер.

8. оценивать сердечную деятельность плода. При головном предлежании сердцебиение плода лучше прослушивается ниже пупка, ближе к головному концу, на стороне спинки (позиции плода). При каждом выслушивании сердцебиения необходимо считать число ударов, определять четкость тонов и ритм. Оценка возможна с использованием кардиотокографии, фонографии, электрокардиографии сердцебиений плода.

   В первой половине периода раскрытия (при открытии шейки до 5-6 см) исследование роженицы и выслушивание сердцебиения плода должно проводиться не реже одного раза в 2-3 часа (возможно через 15–20 минут), после излития околоплодных вод через 5–10 минут.

   В историю родов должны быть внесены все данные, полученные в результате исследования, с указанием об общем состоянии роженицы. Особенно четко должны проводиться записи данных о продвижении предлежащей части.

9. По назначению врача проводить профилактику гипоксии плода
10. При излитии вод в первом периоде отметить их характер (светлые, с примесью мекония или крови), количество. При образовании плотного кольца пояса соприкосновения после отхождения передних вод задние воды подтекают в незначительном количестве. При отсутствии плотного кольца соприкосновения предлежащей части задние воды могут вытекать полностью. Величина истечения вод обычно определяется степенью смачивания подкладных пеленок. После отхождения вод следует провести влагалищное исследование.

    В первом периоде родов у части рожениц отмечается истечение из родовых путей слизисто-серозных или кровянистых выделений. Наличие небольших кровянистых выделений обычно указывает на интенсивное открытие шейки матки и нарушение ее целости. Шейка ко времени родов представляет собой своеобразное кавернозное тело, в ее толще имеется большая сеть расширенных кровеносных сосудов. Травма ее тканей продвигающейся предлежащей частью может приводить к появлению кровянистых выделений. При обильном кровотечении необходимо установить его причину (предлежание плаценты).

11. Если к концу периода раскрытия не произошло излития вод, следует произвести влагалищное исследование и вскрыть плодный пузырь. Для этого берут одну или обе ветви пулевых шприцов и под контролем пальца производят разрыв плодного пузыря в момент его максимального напряжения. Истечение вод должно быть постепенным, что можно регулировать пальцами исследующей руки, которые несколько уменьшают отверстие в пузыре. По истечении передних вод уточняют состояние родовых путей, предлежащей части и исключают возможность выпадения мелких частей плода.

    Разрыв плодного пузыря при невставившейся предлежащей части или начальной степени вставления может создать благоприятные условия для выпадения мелких частей плода. Воды в подобных случаях должны выпускаться очень медленно, под контролем руки, введенной в канал шейки матки.

    Влагалищное исследование в родах. Обработать руки одним из способов. Надеть стерильные перчатки. По общепринятой схеме обработать наружные половые органы дезинфицирующим раствором. 1 и 2 пальцами левой руки раздвинуть большие и малые половые губы. Осмотреть половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Ввести во влагалище 3 и 2 пальцы правой руки (1 палец отведен кверху, 4 и 5 - прижаты к ладони). Определить ширину просвета и растяжимость стенок влагалища. Выяснить нет ли рубцов, опухолей, перегородок, других патологических изменений. Определить расположение, форму, величину, консистенцию, степень зрелости, раскрытие шейки матки. Исследовать состояние наружного зева шейки матки (форма круглая или щелевидная, степень раскрытия). Определить состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие), и степень его раскрытия. Выяснить состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен). Определить предлежащую часть (головка, ягодицы, ножки): где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости широкой или узкой части, в выходе таза); опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички; на тазовом конце - седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода). Исследовать внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза. Выявить деформацию костей таза (костные выступы, утолщения крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.). Определить емкость таза. Измерить диагональную конъюгату. Оценить характер выделений из половых путей (воды, кровь, гноевидные выделения). Примечание: Для определения степени раскрытия маточного зева в зев ввести кончик одного или обоих пальцев и выяснить, степень раскрытия (степень раскрытия точнее определить в см.; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего - один палец 1,5-2 см.). Раскрытие считается полным на 10-12 см. При целом плодном пузыре устанавливаем степень его напряжения во время схватки, паузы. Если плодный пузырь плоский - это указывает на маловодие. Если плодный пузырь вялый - на слабость родовых сил. Если он чрезмерно напряжен даже в паузе - на многоводие.

12. Помнить o рациональном питании роженицы. Она должна регулярно принимать пищу в небольшом количестве, достаточно калорийную и легко усвояемую. У некоторых рожениц в конце первого и в начале второго периода родов появляется рвота. В этом случае за 15-20 минут до приема пищи следует делать инъекцию аминазина (25 мг), внутрь назначать 0,25% раствор новокаина (50-100 мл).
13. Cледить за физиологическими отправлениями (стул, мочеиспускание). К концу первого периода родов необходимо опорожнить нижний отдел кишечника и мочевой пузырь: переполненный мочевой пузырь может явиться причиной торможения сокращения матки.
14. Обрабатывать наружные половые органы дезосредством 1 раз в 5 – 6 часов, после каждого мочеиспускания и перед влагалищным исследованием

И все время помнить о профилактике болевых ощущений и уменьшении болей при их появлении. Сильный болевой раздражитель может явиться одним из основных факторов патологического течения родов (слабость родовой деятельности, нарушение функции эндокринных органов, повышение нервно-психической возбудимости и др.). Психопрофилактическая подготовка должна продолжаться в родильной комнате, а при необходимости (женщинам с повышенной нервно-психической возбудимостью) - при срыве физиопсихопрофилактической подготовки, дополняться медикаментозным обезболиванием, т.к. сильные родовые боли нередко дезорганизуют родовую деятельность; их устранение служит профилактикой аномалий сокращения матки.

– продольное положение плода с обращенной ко входу в малый таз головкой. В зависимости от предлежащей части головки плода различают затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое расположение. Определение предлежания плода в акушерстве имеет значение для прогнозирования родов. Предлежание плода выясняется в ходе обследования с помощью специальных акушерских приемов и УЗИ. Головное предлежание является наиболее распространенным и желательным для самостоятельных родов. Однако в некоторых случаях (при лобном предлежании, заднем виде лицевого предлежания и др.) может быть показано хирургическое родоразрешение или наложение акушерских щипцов.

Общие сведения

Головное предлежание плода характеризуется обращенностью головки ребенка к внутреннему зеву шейки матки. При головном предлежании плода самая крупная часть тела ребенка – головка, первой продвигается по родовым путям, позволяя быстро и без особых затруднений вслед за ней родиться плечикам, туловищу и ножкам. До 28-30 недель беременности предлежащая часть плода может меняться, однако ближе к сроку родов (к 32-35 нед.) у большей части женщин плод принимает головное предлежание. В акушерстве различают головное, тазовое и поперечное предлежание плода. Среди них головное предлежание встречается чаще всего (в 90% случаев), и абсолютное большинство естественных родов протекает именно при таком расположении плода.

Варианты головного предлежания плода

При головном предлежании плода возможно несколько вариантов расположения головки: затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое. Среди них наиболее оптимальным акушерство и гинекология считает сгибательное затылочное предлежание. Ведущей точкой продвижения по родовому каналу служит малый родничок.

При затылочном варианте головного предлежания плода во время прохождении по родовым путям шейка ребенка оказывается согнутой таким образом, что при рождении первым появляется обращенный вперед затылок. Таким образом протекает 90-95% всех родов. Однако при головном предлежании плода встречаются варианты разгибательного вставления головки, различающиеся между собой.

• I степень разгибания головки – переднеголовное (переднетеменное) предлежание. В случае переднеголовного предлежания плода проводной точкой в период изгнания становится большой родничок. Переднеголовное предлежание плода не исключает возможности самостоятельных родов, однако при этом вероятность родового травматизма ребенка и матери выше, чем при затылочном варианте. Роды характеризуются затяжным течением, поэтому при таком предлежании необходимо проведение профилактики гипоксии плода .
• II степень разгибания головки - лобное предлежание. Лобное головное предлежание также характеризуется вхождением в малый таз головки плода своим максимальным размером. Проводной точкой через родовой канал служит лоб, опущенный ниже других частей головки. При этом варианте естественные роды невозможны, в связи с чем показано оперативное родоразрешение.
• III степень разгибания головки - лицевое предлежание. Крайней степенью разгибания головки служит лицевой вариант головного предлежания плода. При таком варианте ведущей точкой является подбородок; головка выходит из родового канала назад затылком. В этом случае возможность самостоятельных родов не исключается при условии достаточного размера таза женщины или небольшого плода. Тем не менее, лицевое предлежание в большинстве случаев рассматривается как показание к кесареву сечению .

Разгибательные варианты головного предлежания плода составляют около 1 % от всех случаев продольных положений. Причинами различных нестандартных положений и предлежаний плода могут служить наличие у беременной узкого таза; аномалий строения матки, миомы матки , которые ограничивают доступное для ребенка пространство; предлежания плаценты , многоводия; дряблой брюшной стенки; наследственности и др. факторов.

Диагностика головного предлежания

Предлежание плода определяется акушером-гинекологом, начиная с 28 недели беременности с помощью приемов наружного акушерского исследования. Для этого врач располагает раскрытую ладонь правой руки над симфизом и охватывает предлежащую часть плода. При головном предлежании плода над входом в малый таз определяется головка, которая пальпируется как плотная округлая часть. Для головного предлежания плода характерно баллотирование (подвижность) головки в околоплодных водах.

Данные наружного обследования уточняются при влагалищном гинекологическом исследовании . Сердцебиение при головном предлежании плода выслушивается под пупком женщины. При помощи акушерского УЗИ уточняется положение, членорасположение, предлежание, позиция плода и ее вид.

Тактика родов при головном предлежании

Правильными и прогностически благоприятными в акушерстве считаются роды , протекающие при переднем виде затылочного головного предлежания плода (затылок обращен кпереди), что способствует созданию оптимальных взаимоотношений между размерами и формой головки, а также таза роженицы.

В этом случае при входе в малый таз головка плода сгибается, подбородок оказывается приближенным к грудной клетке. При продвижении через родовый канал малый родничок является ведущей проводной точкой. Сгибание головки несколько уменьшает предлежащую части плода, поэтому через малый таз головка проходит своим меньшим размером. Одновременно с продвижением вперед головка совершает внутренний поворот, в результате которого затылок оказывается обращенным к лонному сочленению (кпереди), а личико – к крестцу (кзади). При прорезывании головки совершается ее разгибание, затем происходит внутренний разворот плечиков и наружный разворот головки таким образом, что личико ребенка оказывается повернутым к бедру матери. Вслед за рождением плечевого пояса без труда появляются туловище и ножки ребенка.

В случае течения родов в заднем виде головного затылочного предлежания плода затылок разворачивается к крестцовой впадине, т. е. кзади. Поступательное продвижение головки при задне-затылочном головном предлежании плода затягивается, в связи с чем существует вероятность развития вторичной слабости родовой деятельности или асфиксии плода . Такие роды ведутся выжидательно; в случае слабой родовой деятельности производится стимуляция, при развитии асфиксии накладываются акушерские щипцы .

Механизм родов при переднем головном предлежании плода в основных моментах совпадает с предыдущим вариантом. Проводная точка при таком предлежании головки – большой родничок. Тактика родов носит выжидательный характер; оперативное родоразрешение предпринимается в случае угрозы здоровью матери или плода.

При лобном головном предлежании плода самостоятельные роды встречаются крайне редко, протекают длительно с затяжным периодом изгнания. При самостоятельных родах прогноз чаще неблагоприятный: нередки осложнения в виде глубоких разрывов промежности, разрывов матки, образования влагалищно-пузырных свищей, асфиксии и гибели плода . При подозрении или определении лобного головного предлежания еще до вставления головки может быть произведен поворот плода. В случае отсутствия возможности поворота показано кесарево сечение. При осложненном течении самостоятельных родов производится краниотомия.

Условиями благополучного самостоятельного родоразрешения при лицевом головном предлежании плода служат нормальные размеры таза роженицы, активная родовая деятельность, некрупный плод, передний вид лицевого предлежания (обращенность подбородка кпереди). Роды ведут выжидательно, проводят тщательный контроль динамики родовой деятельности и состояния роженицы, сердцебиения плода с помощью кардиотокографии , фонокардиографии плода . При заднем виде лицевого предлежания, когда подбородок обращен кзади, требуется кесарево сечение; при мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция .

Профилактика осложнений в родах

Ведение беременности у женщин групп риска сопряжено с аномальным течением родов. Такие женщины должны госпитализироваться в родильный дом заранее для определения оптимальной тактики родов. При своевременной диагностике неправильного положения или предлежания плода наиболее благоприятна для матери и ребенка операция кесарева сечения.