Измерение напряжения брюшной стенки. Пальпация брюшной стенки и органов брюшной полости. Перитонит - основная причина дефанса

Поверхностная ориентировочная пальпация жи­вота позволяет выявить:

1) локальное и общее напряжение мышц брюшно­го пресса, в том числе участки повышенной рези-стентности передней брюшной стенки;

Рис.4.56. Схема перкуссии живота в вертикальном (а) и горизонтальном (б) положении пациента при увеличении размеров мочевого пузыря у больного с аденомой предстательной железы и острой задержкой мочи.

1 - сдавление мочеиспускательного канала предстательной железой при ее аденоме; 2 -увеличение размеров мочевого пузыря; 3 - зона тупого перкуторного звука, сохраняющегося как в вертикальном, так и в горизонтальном положении.

Рис.4.57. Положение пациента и врача при пальпации живота.

2) локальную и общую болезненность передней брюшной стенки;

3) расхождение прямых мышц живота, грыжи бе-­
лой линии и пупочного кольца;

4) значительное увеличение органов брюшной по­-
лости, поверхностно расположенные опухоли и т. п.

Ладонь правой руки врач кладет плашмя на жи­вот и производит легкий нажим на брюшную стен­ку кончиками II, III, IV и V пальцев, получая та­ктильное представление о степени напряжения пе­редней брюшной стенки (рис.4.58).

Пальпацию по описанной методике обычно на­чинают в левой подвздошной области (рис.4.59). За­тем руку переносят в правую подвздошную область и снова проводят пальпацию, сравнивая степень на­пряжения мышц брюшной стенки. Далее руку пе­реносят несколько выше (на 3-4 см) и проводят пальпацию на симметричных участках слева и спра­ва. Таким образом прощупывают всю переднюю брюшную стенку живота, включая эпигастральную область, левое и правое подреберья и т. д.

Последовательность поверхностной ориентировочной пальпации живота (схема).

Рис 4.58. Методика поверхностной ориентировочной пальпации живота: а - установка руки врача; б - погружение пальцев вглубь живота и определение болезненности и напряжения мышц брюшной стенки; в - схематическое изображение техники пальпации и определения напряжения брюшных мышц.

Затем определяют степень расхождения прямых мышц живота и выявляют наличие грыж белой ли­нии и пупочного кольца. Для этого полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просят боль­ного приподнять голову (рис. 4.60). В результате это­го движения прямые мышцы живота напрягаются, и если имеется их расхождение, руки исследующего как бы проваливаются вглубь живота.

При необходимости определяют также симптом Щеткина - Блюмберга. Его выявляют следующим образом. Полусогнутые пальцы правой кисти посте­пенно и очень медленно погружают вглубь живота в интересующей врача области. Больной при этом не должен испытывать боли, или они не должны быть интенсивными. Затем внезапно отнимают пальцы руки. Происходит быстрое расправление передней брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной, что у пациентов с воспалением брюшины (местным или разлитым перитонитом) вызывает резкую боль или по крайней мере значительное ее усиление.

При необходимости проводят также пальпацию в дополнительных болевых точках (см. ниже).

Интерпретацию результатов поверхностной ори­ентировочной пальпации живота и пальпации в до­полнительных болевых точках проводят следующим образом.

Один из главных патологических феноменов, вы­являемых при поверхностной ориентировочной пальпации живота, это напряжение передней брюш­ной стенки (локальное или общее, разлитое). Такое

Рис 4.60. Методика определения расхождения прямых мышц живота.

Пальпация проводится во время приподнимания головы пациента и напряжения прямых

мышц живота.

напряжение (мышечная защита, или defense muscu-laire французских авторов) по сути является своеоб­разным висцеромоторным рефлексом (Рис.4.61), в результате которого повышается тонус мышц брюшной стенки. Напряжение мышц может быть обусловлено двумя причинами:

1) Раздражением рецепторов серозных оболочек тех или иных органов брюшной полости и висце­ральной брюшины при переходе на них воспали­тельного процесса и развитии так называемых пери-висцеритов. В этих случаях, например, у больных язвенной болезнью, холециститом, дуоденитом, ко­литом и т. п., пока речь еще не идет о развитии пери­тонита, напряжение мышц обычно бывает локальным, местным и слабо выражено.

2) Раздражением рецепторов парие­тальной брюшины при ее воспалении (разлитом или мест­ном перитоните). В этих случаях напря­жение, как правило, бывает хорошо выра­женным.

Рис 4.61. Рефлекторное увеличение тонуса мышц брюшной стенки при поражении внутренних органов.

1 - рецепторы внутренних органов;

2 - спинной мозг; 3 - мотонейрон;
4 - брюшина; 5 - мышцы передней
брюшной стенки.

Рис 4.62. Схема, поясняющая механизм появления зон кожной гиперестезии при поражении внутренних органов - интероцептивного висцеро-кутанного рефлекса (По А.В.Коробкову и С.А.Чесноковой, 1986).

1 - патологические процессы в
органах брюшной полости;

2 - рецепторы внутренних
органов;

3 - стойкое возбуждение
сегментов спинного мозга,

4 - кожные болевые рецепторы,

6 - симпатический ганглий.

Болезненность, выявляемая в области проекции органов брюшной полости, всегда свидетельствует о различных патологических процессах в них. Диаг­ностическое значение имеет также кожная гипер­чувствительность и болевые точки, выявляемые за пределами проекции органа. Кожная гиперестезия, выявляемая как в зоне проекции пораженного орга­на, так и за ее пределами, так же как и отраженные

боли, связана с близким анатомическим располо­жением афферентных путей иннервации внутрен­них органов и кожи (рис.4.62). Усиление аффе­рентной импульсации с пораженного органа (1, 2) ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга (3) и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов (4).

Рис 4.63. Болевые тонки и зоны кожной гиперестезии при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. I - эпигастральная область; 2 - пилородуоденальная зона; 3 - левосторонняя точка диафрагмального нерва; 4 - точки Опенховского.

Рис 4.64. Болевые точки и зоны кожной гиперестезии при заболеваниях желчевыводящих путей и печени.

I - зона Шоффара; 2 - точка желчного пузыря (точка Кера); 3 - эпигастральная область; 4 - зона плеча; 5 -

правосторонняя точка диафрагмального нерва; 6 - паравертебральные точки, 7 - точка лопаточного угла.

При заболеваниях тела желудка (рис.4.63) паль-паторная болезненность обычно локализуется в эпигастральной области (1), при патологии пилори-ческой части желудка и двенадцатиперстной кишки - в пилородуоденальной области (2) и в точке диа­фрагмального нерва слева (левосторонний френи-кус-симптом). Кроме того, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки болезнен­ность нередко выявляется при надавливании или поколачивании по остистым отросткам VII-XII грудных позвонков (4) точки Опенховского.

При заболеваниях желчевыводящих путей и пе­чени (рис.4.64) болезненность локализуется в пра­вом подреберье, в эпигастрии (3), в точке желчного пузыря (2) и холедохопанкреатодуоденальной зоне Шоффара (1). Дополнительные точки и области кожной гиперестезии при этой патологии распола­гаются в области правого плеча (4), в точке диафраг­мального нерва справа(5) (правосторонний френи-кус-симптом, или симптом Мюсси), а также в пара-вертебральных точках справа от тел VII-XI грудных позвонков (6) и в области угла правой лопатки (7).

На рис.4.65 показаны зоны болевой чувствитель­ности при поражении головки (1), тела (2) и хвоста (3) поджелудочной железы.

При поражении головки pancreas болезнен­ность определяется преимущественно в холедо­хопанкреатодуоденальной зоне Шоффара, а так­же в правом подреберье (1), при патологии тела поджелудочной железы - в эпигастральной облас­ти (2) и хвоста - в области левого подреберья и ле­вой реберной дуги (3).

Рис 4.65. Зоны кожной гиперестезии при вовлечении в процесс головки (1), тела (2) и хвоста (3) поджелудочной железы (по АЛ.Шелагурову).

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско позволяет со­ставить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. На рис.4.66 показана последовательность пальпации органов брюшной полости (по А.А.Ше-лагурову). Методическая глубокая скользящая паль­пация предусматривает обязательное выполнение четырех основных моментов пальпации.

Продемонстрируем их на примере глубокой паль­пации сигмовидной кишки (рис.4.67):

I момент пальпации: установка рук врача (рис.4.67
а). Кисть правой руки устанавливают на переднюю
брюшную стенку в соответствии с топографией
пальпируемого органа.

Запомните:

Руку устанавливают над областью проекции органа так, чтобы пальпирующая ладонь оказалась располо­женной перпендикулярно длинной оси пальпируемого органа. Тогда линия, проведенная через кончики II-V пальцев, будет параллельна этой оси.

II момент пальпации: образование кожной склад­
ки (рис.4.67 б). Во время вдоха больного слегка со­
гнутыми пальцами образуют кожную складку, сдви­
гая кожу в сторону, противоположную направлению
последующего скольжения по кишке (пальпации).

Запомните:

При пальпации сигмовидной, слепой кишки, вос­ходящей и нисходящей ободочной кишки кожа сдвига­ется в сторону пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка - вверх.

III момент пальпации: погружение руки вглубь
живота (рис.4.67 в). Во время выдоха больного, ко­
гда мышцы передней брюшной стенки постепенно
расслабляются, стремятся как можно глубже погру­
зить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по
возможности, до ее задней стенки.

IV момент пальпации (рис.4.67 г): скольжение по
органу (собственно пальпация). В конце выдоха
скользящим движением кисти правой руки прощу­
пывают орган, придавливая его к задней стенке
брюшной полости. В этот момент составляют тактиль­
ное впечатление об особенностях прощупываемого
органа.

Запомните:

При пальпации сигмовидной, слепой кишки, вос­ходящей и нисходящей ободочной кишки скользят (пальпируют) в сторону от пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка - вниз.

На рисунке 4.68 а,б показаны два варианта распо­ложения руки врача при пальпации сигмовидной кишки. В обоих случаях кожа сдвигается к пупку (II

Рис 4.66. Последовательность методической глубокой скользящей пальпации живота (по А.А.Шелагурову).

момент пальпации), а скольжение проводится кна­ружи (IV момент пальпации).

Еще удобнее пальпировать сигмовидную кишку не четырьмя пальцами, а ульнарной стороной лишь одного мизинца. Но и в этом случае последова­тельно выполняются все четыре момента пальпации сигмовидной кишки.

Пальпация слепой кишки (рис.4.69).

I момент пальпации : правую руку врач располага­
ет в правой подвздошной области так, чтобы кончи­
ки полусогнутых пальцев находились на 1/3 рассто­
яния от spina iliaca anterior superior до пупка.

II момент пальпации : во время вдоха движением
руки исследующего по направлению к пупку образу­
ют кожную складку.

III момент пальпации: во время выдоха, пользуясь
расслаблением мышц брюшного пресса, стремятся
как можно глубже погрузить пальцы правой руки в
брюшную полость до достижения ее задней стенки.

IV момент пальпации: в конце выдоха делают
скользящее движение по направлению правой spina
iliaca anterior superior и получают пальпаторные
представления о слепой кишке (рис.4.69 а)

При напряжении мышц передней брюшной стен­ки, препятствующем пальпации слепой кишки, можно использовать метод, предложенный В.П.Об­разцовым: большим пальцем и областью тенара ле­вой кисти надавливают в области пупка, чем дости­гается некоторое расслабление мышц брюшной стенки (рис.4.69 б).

Пальпация поперечной ободочной кишки. Перед тем, как производить пальпацию поперечной обо­дочной кишки, необходимо определить нижнюю границу желудка, так как поперечная ободочная кишка обычно располагается на 2 - 3 см ниже же­лудка.

Существует три метода предварительного опре­деления нижней границы желудка.

1) Метод перкуссии (рис.4.70): перкуторное опре­
деление нижней границы желудка основано на раз­
личии оттенков тимпанического звука, выявляемо­
го над кишечником и желудком, что на практике
нередко встречает большие затруднения. Перкути­
руют нижнюю границу желудка, постепенно пере­
мещая палец-плессиметр снизу вверх до отчетливо­
го изменения характера тимпанического звука.

2) Метод аускультоперкуссии и аускультоаффрик-
ции (рис.4.71 и 4.72): стетофонендоскоп ставят в об­
ласти наиболее вероятного расположения желудка
(обычно в эпигастрии чуть слева от передней сре­
динной линии), а пальцами правой руки наносят
тихие перкуторные удары по брюшной стенке, вна­
чале возле стетофонендоскопа, а затем постепенно
удаляясь от него вниз. Пока перкуторные удары на­
носятся над проекцией желудка, в стетофонендо­
скоп можно выслушать относительно громкий тон
(рис.4.72 а). Когда перкутируют вне зоны проекции
желудка, звук резко ослабевает или исчезает
(рис.4.72 б).

Метод аускультоаффрикции основан на том же принципе, но в этом случае одним пальцем правой руки делают легкие движения по коже в окружно­сти стетофонендоскопа, которые выслушиваются в виде отчетливого шороха. Движения пальцем по ко­же все более и более удаляют от стетоскопа, и как только они будут проводиться не над желудком, шо­рох резко ослабевает или исчезает.

Несмотря на свою простоту, эти два метода опре­деления нижней границы желудка отличаются большой неточностью.

Рис 4.70. Перкуторное определение нижней границы желудка.

Рис.4.71. Определение нижней границы желудка методом аускультоперкуссии.

Рис.4.72. Схема, поясняющая изменение громкости звуков при аускультоперкуссии (а,б).

3) Метод выявления шума плеска (перкуторная пальпация). Этот метод, предложенный В.П. Образ­цовым, - наиболее точный способ предваритель­ного определения нижней границы желудка (рис.4.73 и 4.74). Больному предлагают выпить ста­кан воды. После этого полусогнутыми и немного раздвинутыми друг от друга пальцами правой руки наносят отрывистые удары в подложечной облас­ти, постепенно опускаясь вниз. При сотрясении стенок желудка, в полости которого находятся воз­дух и жидкость, возникает довольно громкий шум плеска, который исчезает, как только удары будут наноситься ниже нижней границы желудка. Для улучшения этих звуковых явлений кисть левой ру­ки накладывают на грудную клетку пациента, захва­тывая и область мечевидного отростка, как это по­казано на рисунке 4.73. Легкое надавливание этой рукой смещает воздух из верхней части желудка вниз до соприкосновения с жидкостью.

После предварительного определения нижней границы желудка проводят пальпацию поперечной ободочной кишки (рис.4.75).

I момент пальпации: четыре полусогнутых пальца
правой руки устанавливают вертикально на 2 - 3 см
ниже найденной границы желудка и на 4 - 5 см
вправо или влево от передней срединной линии
(для прощупывания соответственно правой или ле­
вой половины поперечной ободочной кишки).

II момент пальпации: во время вдоха кожу сдвига­
ют вверх.

IIIмомент пальпации: во время выдоха постепен­
но погружают руку вглубь живота. При этом далеко
не всегда удается достичь задней стенки и прида­
вить к ней поперечную ободочную кишку.

IV момент пальпации: в конце выдоха пальпирую­
щая рука скользит вниз и перекатывается через
кишку.

Пальпировать поперечную ободочную кишку можно и двумя руками (билатерально), как это по­казано на рисунке 4.76. Однако этот способ не так удобен, как прощупывание кишки одной рукой.

Рис.4. 74. Схема, поясняющая появление шума плеска при перкуторной пальпации в области проекции желудка.

1 - желудок, заполненный жидкостью и воздухом; 2 - направление движений руки при перкуторной пальпации; 3 - шум плеска при пальпации над областью желудка.

Следует также помнить, что положение попереч­ной ободочной кишки у разных пациентов может существенно отклоняться от средних топографиче­ских данных. Поэтому, если кишку не удается про-пальпировать с первого раза, ее поиск следует про­должить, проводя пальпацию на 2 - 3 см ниже.

Рис 4.75. Пальпация поперечной ободочной кишки одной рукой.

Рис 4.76. Пальпация поперечной ободочной кишки двумя руками.

Пальпация восходящей и нисходящей ободочной кишки. Пальпацию восходящей ободочной кишки (рис.4.77 и 4.78) проводят по методу В.Х.Василенко двумя руками (бимануально).

I момент пальпации (рис.4.77 а): кисть левой руки
(4) подкладывают под правую поясничную об­
ласть, а полусогнутые пальцы правой руки (3) в об­
ласть правого фланка живота, перпендикулярно
восходящей ободочной кишке.

II момент пальпации (рис.4.77 б): во время вдоха
кожу сдвигают к пупку.

III момент пальпации (рис.4.77 в): во время выдо­
ха правую руку погружают вглубь живота, стремясь
соприкоснуться с левой рукой.

IV момент пальпации (рис.4.77 г): в конце выдоха
скользят по кишке кнаружи (от пупка), перпенди­
кулярно оси кишки.

Аналогично пальпируют нисходящую ободоч­ную кишку (рис.4.79).

Рис 4.78. Бимануальная

пальпация восходящей

ободочной кишки по

В.Х. Василенко.

Рис 4.79. Бимануальная пальпация нисходящей ободочной кишки по В.Х.Василенко.

Рис 4.77. Бимануальная пальпация восходящей ободочной кишки по В.Х.Василенко (схема): а - установка рук врача; б - создание кожной складки; в - погружение вглубь живота; г -скольжение по кишке (собственно пальпация); 1- восходящая ободочная кишка; 2 - нисходящая ободочная кишка; 3 - правая (пальпирующая) рука; 4 ~ левая рука; 5-кожная складка.

Рис 4.80. Пальпация желудка (схема): а, б, в, г - схематическое изображение четырех последовательных моментов пальпации. 1 - желудок; 2 - кожная складка.

Пальпация желудка. Большую кривизну желудка (рис.4.80 и 4.81) прощупывают после предваритель­ного определение его нижней границы (см. выше).

I момент пальпации (рис.4.80 а): согнутые пальцы
правой руки устанавливают вертикально по перед­
ней срединной линии на уровне найденной ранее
нижней границы желудка.

II момент пальпации (рис.4.80 б): во время вдоха
кожу сдвигают вверх.

III момент пальпации (рис.4.80 в): во время выдо­
ха погружают пальцы вглубь живота, стремясь дос­
тичь задней брюшной стенки (хотя это удается да­
леко не всегда).

IV момент пальпации (рис.4. 80 г): в конце выдоха
скользят по желудку вниз; большая кривизна при
этом прощупывается в виде плотноватого безболез­
ненного гладкого порожка.

Иногда рекомендуют повторить пальпацию большой кривизны, установив правую руку чуть ле­вее от передней срединной линии под небольшим углом к горизонтальной линии, проведенной через найденную ранее нижнюю границу желудка, как это показано на рисунке 4.81 б.

Пальпация привратника. На рисунке 4.82 показа­на схема расположения привратника, а на рисунке 4.83 - положение рук врача при его прощупывании.

I момент пальпации:полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области проекции приврат­ника, справа от передней срединной линии и косо (под углом 45°), как это показано на рисунке 4.83.

Рис 4.82. Схема расположения привратника и нахождения места его проекции на переднюю брюшную стенку (по А.А.Шелагурову). 1-желудок; 2- привратник.

II момент пальпации: во время вдоха кожу сдви­гают вверх.

III момент пальпации: во время выдоха правую
руку погружают вглубь живота.

IV момент пальпации: в конце выдоха скользят по
привратнику книзу.

Обычно привратник пальпируется в виде эла­стичного, косо расположенного безболезненного цилиндра, размером 2 - 2,5 см. Его консистенция периодически изменяется: он то уплотняется, то расслабляется (с периодом от 30 до 50 секунд). Это важное свойство привратника необходимо пом­нить, так как привратник, находящийся в расслаб­ленном состоянии, прощупать несравненно труд­нее. Во время пальпации привратника часто опре­деляется своеобразный писк (мышиный писк по В.П.Образцову).

Рис.4.83. Пальпация привратника.

В таблице 4.4 представлена клиническая харак­теристика различных отделов кишечника и желудка в норме, а в таблице 4.5 - интерпретация результа­тов методической глубокой скользящей пальпации по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско.

Положение нижнего края печени в эпигастрии у гиперстеников и астеников сильно отличается (рис. 427). У гиперстеников нижний край от сосковой линии тянется косо влево и вверх, пересекая срединную линию на уровне между верхней и средней третью расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Иногда край печени лежит у верхушки мечевидного отростка.

У астеников печень занимает большую часть эпигастрия, нижний ее край по срединной линии лежит на уровне средины расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Влево печень выходит на 5-7 см от срединной линии и достигает парастернальной линии. В редких случаях она располагается только в правой половине брюшной полости и не выходит за срединную линию.

Передняя проекция печени справа большей частью покрыта грудной стенкой, а в эпигастрии - передней брюшной стенкой. Поверхность печени, лежащая за брюшной стенкой, наиболее доступная часть для непосредственного клинического исследования.

Положение печени в брюшной полости достаточно фиксировано за счет двух связок, прикрепляющих ее к диафрагме, высокого

Рис. 427. Положение нижнего края печени в эпигастрии в зависимости от типа конституции.

внутрибрюшного давления и нижней полой вены, которая проходит по задненижней поверхности печени, врастает в диафрагму и этим фиксирует печень.

Печень тесно прилежит к соседним органам и носит их отпечатки: справа внизу - печеночный угол ободочной кишки, позади которого находится правая почка и надпочечник, спереди снизу - поперечно-ободочная кишка, желчный пузырь. Левая доля печени покрывает малую кривизну желудка и большую часть его передней поверхности. Соотношение между перечисленными органами может меняться при вертикальном положении человека или аномалии развития.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима печени покрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (Глиссонова капсула), которая входит в паренхиму и разветвляется в ней. Передний нижний край печени острый, задний - закругленный. При взгляде на печень сверху можно видеть деление ее на правую и левую доли, границей между которыми будет серповидная связка (переход брюшины с верхней поверхности на диафрагму). На висцеральной поверхности определяются 2 продольных углубления и поперечная борозда, которые делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную, хвостовую. Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного пузыря, сзади имеется борозда нижней полой вены. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени, через которые входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. В печени помимо долей выделяют 5 секторов и 8 сегментов.

Страница 11 из 35

ЗАЩИТНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
В процессе распознавания острого хирургического заболевания брюшной полости и дифференцирования его с острой пищевой токсикоинфекцией врач пользуется многими признаками. Ценность их различна. Одни имеют относительное значение, ибо с известной частотой могут встретиться и при первом, и при втором заболевании, другие претендуют на ведущую роль. Правда, и последние требуют известных оговорок, но огромная ценность их в распознавании общепризнана. Речь идет прежде всего о защитном напряжении брюшной стенки, от наличия или отсутствия которого часто зависит решение вопроса о хирургическом вмешательстве, следовательно, о спасении жизни больного. Рвота, частые послабления, задержка стула и газов, затрудненное или болезненное мочеиспускание, частый пульс, высокая пли низкая температура, изменения крови - все имеет значение для диагноза, но все перечисленное уступает место указанному симптому.
Когда перфорируется язва двенадцатиперстной кишки или желудка, многие из тех признаков, которые мы упоминали выше, могут быть, а могут и не быть. Но защитное напряжение мышц брюшной стенки должно быть обязательно. Доскообразный живот будет первым и основным признаком перфорации. Однако стоит только кусочку пищи заткнуть изнутри перфорационное отверстие или какому-нибудь органу, расположенному по соседству, например сальнику, снаружи прикрыть это отверстие, как картина преображается. Кислый сок желудка не истекает уже в свободную брюшную полость, патогенетический смысл защитного напряжения брюшной стенки исчезает.
Анализируя огромное количество историй болезни, мы, однако, не вынесли такого впечатления, что из суммы разнородных симптомов, которыми пользуется врач, он всегда выделяет на первое место указанный симптом. В большой аудитории поликлинических врачей-терапевтов на вопрос о том, какой симптом они считают основным при подозрении на перфорацию внутрибрюшного полостного органа, далеко не всегда следовал правильный ответ.
Казалось бы, что определение мышечного напряжения брюшной стенки настолько просто, что этому вопросу не следовало бы уделять столько внимания. К сожалению, это не так! Пальпировать живот надо уметь. Мы не говорим о той виртуозности, какой добились такие корифеи отечественной медицины, как В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско. Мы имеем в виду обыкновенного практического врача. Приходится иногда с удивлением видеть, как обремененный годами практической работы и немалыми степенями и званиями врач кончиками согнутых пальцев пальпирует живот, прибегая к приему, который способен вызвать обманчивые сокращения там, где их на самом деле быть не должно.
Для точного установления наличия и степени сокращения брюшных мышц нужно обе руки положить плоско на живот всей ладонной поверхностью. Никогда нельзя начинать исследование холодными руками и с того места, которое может казаться подозреваемым в процессе.
Некоторые большие авторитеты отечественной и зарубежной медицины придавали этому признаку и умению его обнаружить такое значение, что ставили его в зависимость от дара и таланта наблюдателя. Плохое владение методикой исследования может свести на нет ценность этого признака (Н. Д. Стражеско). «Насколько мучительно зрелище неопытной, грубой и не достигающей цели руки,- писал Мондор,- настолько приятен и поучителен вид двух нежных, ловких и умелых пальпирующих рук, которые успешно собирают необходимые данные». «Мне приходилось,- говорит далее Мондор,- наблюдать изумительное по своей законченности и тонкости пальпаторные приемы». Призывая на помощь для дифференциального диагноза этот ведущий симптом, врач не должен представлять себе, что мышечная защита брюшной стенки определяется всегда как доскообразный живот. Наоборот, путем «самого легкого, деликатного, постепенного обследования брюшной стенки (почти поглаживания) он должен вызвать различные градации напряжения, резистентности, ригидности» (Б. С. Розанов).
Приняв как непреложную истину исключительную диагностическую ценность отмеченного признака, мы все же должны сделать ряд оговорок. Тщетно искать напряжение передней брюшной стенки, если у больного ретро-перитонеальный или тазовый аппендицит. Сокращение мускулатуры имеется, но его надо искать в надлежащем месте и уметь его обнаружить. Тщетно искать этот признак у больного, который находится в таком тяжелом состоянии, что рефлексы у него утеряны: это может быть и больной с предельно запущенным перитонитом, и тяжелый брюшнотифозный больной с прободной язвой кишки; с этим мы можем встретиться у дряхлого старика, у тяжелого психически больного, иногда даже у невропата.
Вполне естественно, что и качественно, и количественно сокращение мускулатуры брюшной стенки будет отличаться от характера раздражителя, который вызвал этот париетомоторный рефлекс. Будет ли это острый химический раздражитель при прободной язве желудка, или инфекционный раздражитель при прободном аппендиците, или излившаяся кровь при нарушенной трубной беременности, желчь или моча - реакция со стороны брюшной стенки будет различной.
На практике мы часто ограничиваемся признанием факта мышечного напряжения или мышечной защиты (defense musculaire), не пытаясь детализировать этот важнейший симптом. Между тем врач может нередко, не вдаваясь в подробности, только, на основании степени напряжения брюшной стенки больного сразу решить, имеет ли он дело с острой пищевой интоксикацией или острым хирургическим заболеванием брюшной полости.
Дежурному инфекционисту приемного отделения нет необходимости уточнять, о каком именно хирургическом заболевании идет речь. Перед ним стоит только один вопрос, имеется ли у больного картина острого хирургического заболевания, или его нет. Непосредственное впечатление имеет огромное значение. Впечатление «первого взгляда» (А. Ф. Билибин, 1967) способно часто мгновенно пролить свет на обыденные как будто явления. Понос и рвота - эти трафаретные симптомы, при наличии которых врач прибегает к диагнозу острой пищевой токсикоинфекцию часто теряют всю свою убедительность, как только он взглянет на лицо больного, отметит его поведение и степень напряжения брюшной стенки.
20/V 1969 г. мы были вызваны дежурным инфекционистом к мужчине 30 лет, поступившему с диагнозом острой пищевой интоксикации. Молодой врач уверенно отверг диагноз направления, несмотря на многократную рвоту и троекратный стул у больного, на том основании, что у больного сильно напряжен живот. Он был прав. В то же время он одну ошибку заменил другой, остановившись на диагнозе прободной язвы желудка. Он не настаивал и на этом диагнозе, как только его внимание обратили на поведение больного: последний был крайне беспокоен, вскакивал, бегал по палате, ложился вниз лицом, принимал различные причудливые положения. При исследовании живота напряжение брюшной стенки было неравномерным: правая половина сверху донизу, до медиальной линии, была гораздо резче напряжена, чем левая, и к тому же безболезненна при пальпации.
Перечисленных симптомов было совершенно достаточно, чтобы заподозрить почечную колику, что и подтвердилось в дальнейшем анализом мочи и хромоцистоскопией. И рвота, и так называемый понос потеряли все свое значение как симптомы, как только было обращено внимание на поведение больного и па своеобразие напряжения брюшной стенки.
Ничего нет предосудительного, если поворот мысли у врача будет вызван какой-нибудь «мелочью». Мелкая деталь может раскрыть всю картину и «не только вступить в равное общение» с «крупными» симптомами, но даже превысить значение последних (А. Ф. Билибин).
Нельзя забывать, что симптом сокращения мышц брюшной стенки может быть и ошибочно истолкован: мы имеем в виду сокращение, вызываемое патологическими процессами травматической или воспалительной природы в грудной клетке и в позадибрюшинном пространстве. Базальная пневмония может дать заметное локальное напряжение мышц в правом или левом верхнем квадранте живота, но при пальпации участок напряжения будет безболезненным или малоболезненным, в то время как напряжение мускулатуры в той же зоне при остром холецистите будет сочетаться с резкой болезненностью при пальпации.
Кровоизлияние, вызванное травмой позвоночника, также может дать рефлекторное, иногда значительное напряжение мышц брюшной стенки.
Из всего сказанного очевидно, что при острой пищевой токсикоинфекции мышечное напряжение не имеет места. В тех случаях, когда инфекция из кишки в какой-то степени per diapedesin проникает в брюшную полость, моторный рефлекс начинает проявляться, но он будет отличаться от той силы рефлекса, которая возникает при перфорации брюшного органа. В тех редчайших случаях, когда токсический энтероколит симулирует картину «острого живота», кишечная стенка глубоко инфильтрирована до субсерозного слоя, пронизана кровоизлияниями и участками некроза. Соответственно реагирует и покрывающий кишку висцеральный серозный листок. В этих случаях появляются болезненность и напряжение прямых мышц живота и при пищевых токсикоинфекциях. Если такие больные по ошибке подвергаются операции, исход часто очень плохой. Из 11 больных, которых наблюдал Г. П. Ковтунович (1946), 10 были оперированы при картине острой кишечной непроходимости; из них 8 больных скончались. Все 4 больных с заболеванием такого же характера, которых описывает Н. Г. Сосняков (1957), скончались после операции.
Приведем несколько примеров из анализированных нами историй болезни, в которых диагноз острой пищевой токсикоинфекции мог быть отброшен при первом взгляде на больного, что, к сожалению, не было сделано.
Больная, молодая женщина, при полном здоровье внезапно почувствовала сильнейшие боли в животе, от которых она почти потеряла сознание. У нее дважды была рвота и с короткими промежутками 3 раза прослабило. Испражнения имели кашицеобразный характер. В приемном отделении она несколько раз впадала в полуобморочное состояние. Приходя в себя, она жаловалась на мучительные боли в правом подреберье и правом плечевом суставе. Живот был несколько вздут, чувствителен при пальпации, отмечался легкий симптом Блюмберга. Однако брюшная стенка не была напряжена и живот легко поддавался пальпации. Нетрудно догадаться, что у больной скорее всего нарушенная внематочная беременность с большим кровоизлиянием в брюшную полость. Во всяком случае, об острой пищевой токсикоинфекции не могло быть речи. Много часов прошло, прежде чем был отвергнут ошибочный диагноз, поставленный при поступлении.
Больной средних лет поступил через 4 часа после начала сильных болей в животе, преимущественно около пупка. Он в тяжелом состоянии. Постоянные сильные боли не отпускают его ни на минуту, рвота возникает при каждом глотке воды. Он крайне возбужден, мечется. Стул задержан. Несмотря на это тяжелое состояние, брюшная стенка не напряжена, она лишь слегка ригидна, выше пупка живот значительно вздут. Никакого соответствия между остротой жалоб и скудными объективными симптомами со стороны живота не имеется. Можно подумать об остром панкреатите, наконец, о каком-либо другом остром заболевании органов брюшной полости, но не о пищевом отравлении. Во всяком случае у дежурного врача-инфекциониста было достаточно данных, свидетельствующих о том, что следовало посоветоваться с хирургом, прежде чем направить больного в инфекционное отделение.
Здоровая молодая девушка, лежа в постели, читала книгу. Повернувшись на правый бок, чтобы погасить свет, она испытала внезапно сильные боли внизу живота, после чего у нее два раза была рвота, в течение короткого времени был троекратно жидкий стул. Брюшная стенка оставалась мягкой на всем протяжении. При операции, предпринятой с большим запозданием, оказался перекрут придатков. Имелся ли здесь хотя бы один симптом пищевой токсикоинфекции!
У девочки 13 лет появились острые, сильные боли в подложечной области. Была несколько раз рвота. Доставленная в больницу через 3 суток, она жаловалась на понос, который начался незадолго до поступления в больницу. Живот мягкий, только над лобком напряжен и резко болезнен. Терминальная боль при мочеиспускании. Пальцевого ректального исследования не делали. На операции, предпринятой со значительным опозданием, обнаружен тазовый гангренозный аппендицит.
Мужчина 36 лет, изрядно выпивший и много евший всякой пищи, заболел через б часов после этого. Была много раз рвота, несколько раз слабило. Однако через сутки, когда казалось, состояние больного значительно улучшилось, внезапно наступила невыносимая боль в животе, лицо покрылось каплями пота, больной стал громко стонать и застыл в том положении, в котором он находился, боясь малейшего движения. Живот стал твердым как доска. У больного оказалась прободная язва двенадцатиперстной кишки на фоне той пищевой интоксикации, которой он заболел накануне.
Примеров, подобных приведенным, в анализированных историях болезни более чем достаточно. Задача дежурного врача-инфекциониста в таких случаях - поставить под сомнение диагноз направления и, не теряя времени, советоваться с другими специалистами.

Следующим, пожалуй, самым важным методом ис­следования брюшной полости, дающим много информа­ции для правильной постановки диагноза острого аппен­дицита, является пальпация брюшной стенки. Пальпацию следует начинать со стороны, противоположной локали­зации патологического процесса, и делать ее поверхно­стно, особенно у больных тучных и с дряблым животом, чтобы уловить малейшую резистентность мышц брюш­ной стенки и установить ориентировочно локализацию болезненности.

Следует учитывать, что при остром аппендиците на­пряжение мышц передней брюшной стенки может носить разлитой или ограниченный характер. С другой стороны, оно может отсутствовать при осумкованных перитони­тах, у лиц с хорошо развитой подкожной жировой клет­чаткой брюшной стенки, а также у много рожавших жен­щин и пожилых людей.

В последние годы в связи с изменением классической картины острого аппендицита все чаще наблюдаются случаи его течения без напряжения мышц брюшной стен­ки, на операции же обнаруживается деструктивный ап­пендицит. С другой стороны, напряжение мышц брюшной стенки иногда отмечается при некоторых внебрюшинных патологических процессах: при плевропневмониях базальных отделов легкого, диафрагмальном плеврите, забрюшинной гематоме, инфаркте миокарда, почечной ко­лике, после оперативных вмешательств на органах груд­ной полости и др.

Среди обследуемых нами больных умеренное напря­жение мышц брюшной стенки было отмечено у 36,2%; у больных с деструктивным аппендицитом эти данные статистически достоверно выше - 43,4% (Р<0,01). Вы­раженное напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдалось у 1 % больных, из которых почти все были с деструктивным аппендицитом.

Напряжение мышц брюшной стенки чаще всего лока­лизуется в области правой прямой мышцы живота; на­пряжение ее одинаково часто встречается при обеих фор­мах заболевания (Р>0,05). В сомнительных случаях больному предлагают повернуться на левый бок и со­гнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах и путем сравнительной пальпации правой и левой прямых мышц на уровне пупка определяют или исключают их напря­жение.

На втором месте по частоте находится напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области (13%), чаще обнаруживаемое при деструктивном аппен­диците (Р<0,01). Напряжение всей брюшной стенки наблюдалось главным образом у больных аппендицитом с явлениями перитонита. В ограниченных областях пе­редней брюшной стенки напряжение мышц отмечено в в единичных случаях при деструктивной форме заболе­вания.

В связи с тем, что симптом напряжения мышц брюш­ной стенки при остром аппендиците потерял свое диаг­ностическое значение, значительно реже встречаются и такие симптомы, как Ларока, Чугаева, Розанова, и дру­гие.

Симптом Ларока - подтянутое (к наружному отверстию паховото канала) положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпа­ции передней брюшной стенки - в наших наблюдениях был положительным у 1,8 больных (Р>0,05).

Симптом Чугаева - появление в апоневрозе правой наружной косой мышцы живота ряда параллельно рас­положенных тугонапряженных тонких тяжей, которые определяются смещением при пальпации кожи и под­кожной клетчатки от наружной трети правой пупартовой связки вверх и влево по направлению к пупку. Эти тяжи А. С. Чугаев назвал «струнами аппендицита». В основе симптома лежит усиленное сокращение наружной мышцы живота справа. Данный признак определялся Чугаевым у всех больных острым аппендицитом. Нами этот симптом наблюдался у 1,2% больных (Р>0,05).

Симптом «активного надувания живота» Розанова состоит в том, что больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его: при острых процессах в брюшной полости больные не могут преодолеть напряжения брюш­ной стенки, а при процессах внебрюшных, сопровождаю­щихся иногда напряжением мышц, наоборот, надувание и втягивание живота возможны. Этот симптом при ост­ром аппендиците встречается очень редко - в 0,8% слу­чаев.

Интересно сравнить некоторые данные, приведенные в литературе 30-40-х и 60-70-х годов, касающиеся диаг­ностической значимости симптома напряжения мышц пе­редней брюшной стенки при остром аппендиците. Так, Б. П. Абрамсон (1934) наблюдал этот симптом у 92% больных, П. А. Маценко (1938)-у 97, Л. И. Скатин (1963) -у 39, В. Я. Маковенко (1969) - у 34,6, В. И. Колесов (1972) - у 21% больных.

Таким образом, в доантибиотиковом периоде напря­жение мышц передней брюшной стенки являлось важ­ным и постоянным признаком острого аппендицита. Очень часто оно проявлялось в виде судорожного или резкого сокращения мышц и могло быть выявлено уже при одном осмотре живота: брюшная стенка не прини­мала участия в дыхательных движениях, ясно обрисовы­вались контуры прямых мышц, а у лиц с пониженным питанием или хорошо развитой мускулатурой иногда даже видны были сухожильные перемычки на них. Та­ким образом, этот признак был ведущим в диагностике острого аппендицита и решении вопроса об оперативном вмешательстве.

На современном этапе симптом напряжения мышц брюшной стенки встречается значительно реже и не про­является столь резко. Ригидность брюшной стенки часто не соответствует тяжести патологических изменений как в червеобразном отростке, так и в брюшной полости и может отсутствовать даже при тяжелых деструктивных формах аппендицита.

В подтверждение приведем следующее наблюдение.

Больной Р., 33 лет, поступил в клинику спустя 15 часов от нача­ла заболевания, с жалобами на общую слабость, тошноту, много­кратную рвоту, боли по всему животу. Стул оформленный, дизурических расстройств нет. Температура тела при поступлении 39,8 °С.

Анализ крови: эритроцитов 4540000, гемоглобина 13,8%, цвет­ной показатель 0,9, лейкоцитов 9200, палочкоядерных 18%, сегментоядерных 71%, лимфоцитов 6%, моноцитов 5%, СОЭ 9 мм/час, са­хар крови 142 мг%. Диастаза мочи 512 ед. Пульс 70 уд./мин, удов­летворительного наполнения и напряжения. АД 120/65 мм рт. ст.

Кожа и видимые слизистые оболочки розовой окраски. Перкуторно над поверхностью грудной клетки легочный звук, аускультативно-везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритм правильный, язык влажный, чистый, живот правильной формы, участвует в акте ды­хания; при пальпации мягкий, безболезненный на всем протяжении. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы Воскресенского, Ровзинга,. Ситковского, Бартомье, Щеткина-Блюмберга отрицательные, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Ди­агноз не ясен.

Больной госпитализирован для дальнейшего наблюдения н об­следования. Только к исходу вторых суток пребывания в стационаре у него появились незначительные боли в низу живота, больше справа, лейкоцитоз стал нарастать (до 22 600) при температуре тела 38,2°С, общее состояние оставалось удовлетворительным. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в надлобковой области. Указанные выше симптомы по-прежнему отрицательны, симптом активного смещения кишечника положителен. Подозрение на острый аппендицит.

Во время операции в брюшной полости определено гнойное со­держимое. При ревизии: червеобразный отросток расположен в по­лости малого таза, дряблый, легко рвется, верхушка некротизирована, грязно-зеленого цвета, с наличием отверстия 3X4 мм; брыжейка отростка гиперемирована, отечная, с наличием фибрина. В просвете отростка содержится зловонный гной, слои не дифференцируются, слизистая местами отсутствует.

Клинический диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппен­дицит. Местный гнойный перитонит.

Произведена аппендэктомия.

При гистологическом исследовании удаленного препарата кли­нический диагноз подтвержден: флегмонозно-гангренозный аппен­дицит.

В послеоперационном периоде у больного возникло нагноение с расхождением краев раны; заживление вторичное. На 18-й день после операции в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Как видим, у больного с наличием деструктивного аппендицита и местного гнойного перитонита симптома­тика была довольно скудной, что затруднило постановку диагноза и обусловило отсрочку оперативного вмеша­тельства.

Приведенный случай убедительно показывает, что на современном этапе уменьшилось диагностическое значе­ние такого важного классического симптома, как мышеч­ная защита, и для правильной диагностики острого ап­пендицита необходимо сочетание наиболее часто встре­чающихся в настоящее время клинических и лабораторных признаков.

В литературе описано более 100 болевых симптомов, имевших значение в диагностике аппендицита, но многие из них потеряли свое первостепенное значение, да и запомнить и определить их при исследовании больных практически не представлялось возможным, особенно при оказании срочной помощи. Так, пользовавшиеся прежде большой популярностью болевые точки Мак-Бурнея, Кюммеля и Ланца потеряли свое значение в практи­ке. Они расположены очень близко друг от друга, и, кро­ме того, при остром аппендиците болезненной оказыва­ется вся правая подвздошная область, а не какая-нибудь точка. Наконец, при атипичном расположении червеоб­разного отростка болезненность в данных точках может отсутствовать.

Рис. 8. Частота некоторых болевых симптомов при остром аппенди­ците

Наблюдая больных аппендицитом, мы исследовали диагностическую ценность симптомов, встречающихся в литературе. При обработке полученных данных на ЭВМ оказалось, что многие классические симптомы в наши дни потеряли свою первостепенную значимость в диаг­ностике острого аппендицита и лишь отдельные симпто­мы могут применяться с этой целью (рис. 8).

Предпочтение в диагностике острого аппендицита сле­дует отдавать определению болезненности в правой подвздошной области при пальпации живота, что указывает на проекцию расположения воспалительного очага. Этот признак одинаково часто встречается при обеих формах заболевания (Р>0, 05).

Следующим по диагностической значимости среди болевых признаков является симптом Воскресенского. Заключается он в следующем: врач, находящийся спра­ва от больного, кончиками второго, третьего и четвер­того пальцев правой руки вовремя выдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) умеренным давлением на живот проделывает быстрое скользящее движение из подложечной области косо вниз к области слепой кишки и там останавливает руку, не отрывая ее от передней брюшной стенки. В этот момент больной ощущает резкое усиление болей и нередко выражает это мимикой. По мнению В. М. Воскресенского, при сколь­жении пальцев по брюшной стенке усиливается кровена­полнение артерии и вены брыжейки червеобразного от­ростка, вследствие чего усиливается его болезненность.

Нами этот симптом установлен у 67% больных ост­рым аппендицитом. Аналогичные данные (68%) получе­ны В. А. Соловьевым и В. П. Пуглеевой (1973). В 40-е годы В. М. Воскресенский, Н. А. Кузнецова наблюдали симп­том скольжения в 97% случаев. Как видим, значение симптома Воскресенского несколько снизилось, однако по сравнению с другими признаками он встречается ча­ще и оказывает большую помощь при диагностике остро­го аппендицита.

Как показали наши наблюдения, ценность данного симптома возрастает при некотором изменении методики его проведения: врач скользит рукой во время выдоха по ходу левой прямой мышцы живота в направлении из эпигастрии в надлобковую область. У больных с разви­той жировой клетчаткой и дряблой брюшной стенкой необходимо оттягивать живот левой рукой в правую сторону и пальцами правой кисти проводить скольжение. В это время больной отмечает резкое усиление болей в илеоцекальном углу.

В нашей практике видоизмененный симптом Воскре­сенского наблюдался у 83% больных острым аппенди­цитом, статистически достоверно чаще при деструктив­ном аппендиците - 88% (Р<0,01).

Сущность симптома Бартомье предложенного в 1907 году, заключается в усилении или появлении болезненно­сти при пальпации правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея в положении больного на левом боку. Бартомье считал этот признак патогномоничным для ап­пендицита. В наших наблюдениях этот симптом был по­ложительным в 63% случаев и встречался почти одина­ково часто при обеих формах заболевания (Р>0,05).

Симптом Ровзинга вошел в практику хирургов с 1907 года. Вызывается он надавливанием левой рукой брюшной стенки в левой подвздошной области соответ­ственно расположению нисходящей части толстой киш­ки; не отнимая левой руки, одновременно правой рукой надавливают через переднюю брюшную стенку на выше­лежащий отрезок толстой кишки. Симптом считается по­ложительным при возникновении или усилении болей в правой подвздошной области. По мнению Ровзинга, га­зы толстой кишки вследствие надавливания на нисходя­щую или сигмовидную кишку во время толчка направ­ляются к слепой кишке, что приводит к растягиванию и сотрясению ее стенки и червеобразного отростка.

Н. И. Гуревич, (1959) несколько видоизменил метод Ровзинга и предложил производить более глубокое на­давливание медиальным краем левой ладони в области правого подреберья, рассчитывая при этом перегнать газ в слепую кишку. Не отнимая ладони, слегка правой рукой нажимают на область слепой кишки. Резкая бо­левая реакция в этот момент в илеоцекальном углу ука­зывает на воспаление червеобразного отростка. Появле­ние болей в правой подвздошной области при определе­нии симптома Ровзинга связано с перемещением внут­ренних органов.

Частота симптома Ровзинга при остром аппендиците, но данным литературных источников, колеблется от 50 до 80%. Наши данные аналогичны - 57,8%. Таким об­разом, симптом Ровзинга наряду с симптомами Воскре­сенского и Бартомье имеет определенное диагностиче­ское значение.

Практическую ценность в диагностике острого аппен­дицита имеет также выявленный нами симптом актив­ного смещения кишечника . Заключается он в том, что у больного при положении на левом боку с согнутыми в тазобедренном и коленном суставах ногами при актив­ном смещении внутренних органов кистью правой руки с левой подвздошной области в правую с последующим быстрым опусканием их появляется болезненность в пра­вой илеоцекальной области. При длинной брыжейке чер­веобразного отростка или подвижной слепой кишке боли смещаются в область пупка или несколько левее.

Симптом активного смещения кишечника при остром аппендиците бывает положительным в 95% случаев, со статистически достоверным преобладанием при деструктивном аппендиците (Р<0,05); при других острых забо­леваниях органов брюшной полости он отсутствует. Диагностическую ценность данного симптома иллюстрирует следующее наблюдение.

Больной О., 29 лет , поступил в клинику через 9 часов от начала заболевания. Ночью после приема обильной пищи проснулся от вне­запно появившихся колющих болей в эпигастральной области, кото­рые к утру локализовались в правой подвздошной области с ирра­диацией в поясничную область. Была тошнота и однократная рво­та желудочным содержимым. Стул самостоятельный, дизурических расстройств нет.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Тем­пература тела 38°С, пульс 80 уд./мин, АД 125/75 мм рт. ст.; дыха­ние 26 дыхательных движений в минуту, свободное, ритмичное, пре­имущественно брюшное, аускультативно - везикулярное, перкуторно - над всей грудной клеткой легочный звук. Тоны сердца чистые, яс­ные, ритмичные. При осмотре: губы розовые, сухие, усеяны трещи­нами: язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания; при перкуссии живота определяется положительный симптом Раздольского в правой под­вздошной области; при пальпации живот мягкий, тонус брюшных мышц нормальный, болезненный в правой подвздошной области; болезненность выражена в точке Мак-Бурнея. Симптомы Ровзинга, Бартомье, Воскресенского, Ситковского и активного смещения ки­шечника положительные.

Анализ крови: эритроцитов 4420000, гемоглобина 15 г%, лейко­цитов 8050, эозинофилов 1%, палочкоядерных 10%, сегменто-ядерных 81%, лимфоцитов 6%, моноцитов 2%, СОЭ 10 мм/час.

Диагноз: острый аппендицит.

Произведена срочная операция. Выпота в брюшной- полости нет. Париетальная брюшина в правой подвздошной области, сероз­ная оболочка слепой кишки и прилегающий к очагу сальник гиперемированы. Червеобразный отросток увеличен, напряжен, отечен, серозная оболочка гиперемирована, местами покрыта фибрином.

Произведена аппендэктомия. В просвете отростка обнаружено гнойное содержимое, слизистая оболочка гиперемирована, набухшая, местами сточечными кровоизлияниями.

Диагноз - острый флегмонозный аппендицит - подтвержден гистологически. Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичное. Больной выздоровел.

Перечислим вкратце симптомы, также имеющие ме­сто в клинике острого аппендицита, хотя и менее значи­мые в диагностике этого заболевания.

Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении болей в право и подвздошной области при пово­рачивании больного на левый бок. Возникновение боли и ощущение, определяемое больными как «что-то тянет справа налево», объясняется натяжением воспаленно из­мененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка вследствие их перемещения. П. П. Ситковский (1922) наблюдал этот признак у всех больных с острым аппендицитом и считал его свидетельством активного воспалительного процесса в червеобраз­ном отростке. Однако в литературе разных лет указыва­ется значительно более низкая частота встречаемости этого симптома: 26-40-50%. На нашем материале симптом был положительным в 47,8% случаев острого аппендицита.

Симптом Щеткина - Блюмберга вызывается путем глубокого надавливания пальцами правой кисти на брюшную стенку в области слепой кишки и червеобраз­ного отростка, а затем быстрого отнимания руки. Если больной в это время испытывает резкую боль, то приз­нак считается положительным. Возникновение болей при этом связано с воспалением париетальной брюшины и раздражением путем колебания брюшной стенки.

В доантибиотиковом периоде этот симптом считался одним из ведущих в диагностике острого аппендицита. Так, Ю. Ю. Джанелидзе (1935) наблюдал его в 72% слу­чаев, П. А. Маценко (1938) -в 97, В. М. Воскресенский (1940) в 80, П. Г. Юрко (1941) - в 82% случаев. Од­нако другие специалисты (И. А. Промптов, 1924; Ян Нелюбович, 1961; В. И. Колесов, 1972; А. Т. Лидский, 1973) не считают признак Щеткина-Блюмберга патогномоничным для острого аппендицита, поскольку он мо­жет быть положительным и при воспалении брюшины другого происхождения. В наших наблюдениях этот симптом был положительным в 47% случаев с преобла­данием при деструктивном аппендиците (Р<0,01).

В настоящее время нередки случаи, когда острый ап­пендицит протекает без симптомов раздражения брюши­ны, а на операции обнаруживается гнойный аппендицит. Показательно в этом отношении следующее наблюдение.

Больной П., 35 лет , поступил в приемное отделение клиники спу­стя 46 часов с момента заболевания, с жалобами на наличие посто­янных болей по всему животу, возникших внезапно (но повторно), колющего характера, которые через некоторое время локализо­вались в правой подвздошной области; отмечал головную боль, пре­рывистый сон, сухость во рту, отсутствие аппетита; тошноты, рвоты не было. Стул оформленный, дизурических расстройств нет.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Тем­пература тела 37,5°С. Анализ крови: эритроцитов 5 450 000, гемоглобина 15,8 г%, цветной показатель 0,8, лейкоцитов 9800, палочко-ядерных 4%, сегментоядерных 66%, лимфоцитов 22%, моноцитов 8%, СОЭ 20 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Пульс 90 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения; АД 130/75 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые розовой окраски. Дыхание везикулярное, перкуторно над грудной клеткой - легочный звук. Тоны сердца рит­мичные, приглушены. Губы розовые, сухие, часто облизывает; язык влажный, покрыт белым налетом.

Живот правильной формы, принимает активное участие в акте дыхания, при перкуссии определяется повышенная гиперестезия ко­жи в правой подвздошной области (симптом Раздольского); при паль­пации живот мягкий, болезнен в правой подвздошной области, в точках Мак-Бурнея и Ланца. Симптомы Ситковского, Бартомье, Ровзинга, Воскресенского положительны. Напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга не определяются. При пальцевом исследовании через прямую кишку передняя стенка ее болезненна; бимануальная пальпация правой подвздошной области также болезненна.

Диагноз: острый аппендицит.

Во время операции при вскрытии брюшной полости в рану выде­лилось около 150 мл серозно-гнойной жидкости. При ревизии парие­тальная оболочка в правой подвздошной области и серозная оболоч­ка слепой кишки гиперемированы, прилежащий большой сальник так­же гиперемирован с наличием фибрина. Червеобразный отросток уве­личен, напряжен, отечен, гиперемирован на всем протяжении, места­ми с наличием фибрина, спаян с окружающими тканями. Ближе к верхушке на противоположной стороне брыжейки - перфоративное отверстие. Жировые привески, брыжейка червеобразного отрост­ка гиперемированы, покрыты фибрином.

Произведена аппендэктомия. В просвете отростка - гнойное со­держимое, слизистая гиперемирована, с множественными кровоиз­лияниями, местами с изъязвлениями. При гистологическом исследо­вании удаленного препарата подтвержден диагноз острого флегмонозного аппендицита с наличием перфорации.

Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичное.

Следовательно, на современном этапе симптом Щет­кина-Блюмберга потерял свое первоначальное значе­ние в диагностике острого аппендицита. Заметим, что ценность признака увеличивается при сочетании его с симптомами Воскресенского, Бартомье, Ровзинга и ак­тивного смещения кишечника.

Симптом Черемских-Кушниренко состоит в том, что больной ощущает боль в правой подвздошной области при покашливании. Боль возникает вследствие повыше­ния внутрибрюшного давления и воздействия толчкооб­разных движений внутренних органов на воспаленную брюшину в области аппендикса, что рефлекторно воспри­нимается больным в виде местной боли. Положительный «кашлевой симптом» при аппендиците А. С. Черемских (1951) наблюдал в 74% случаев, В. И. Кушниренко (1952) -в 98%. Нами он был обнаружен у 33,6% боль­ных, одинаково часто при обеих формах заболевания.

Симптом Образцова заключается в появлении или усилении болезненности при пальпации подвздошной об­ласти в момент поднимания выпрямленной в коленном суставе правой ноги. В наших наблюдениях этот симп­том был отмечен в 31% случаев.

Симптом Завьялова определяется следующим образом. Поверхность живота условно делится двумя линиями, проходящими через пупок, на четыре квадрата. Тремя пальцами правой кисти захватывают кожу живота в левой подвздошной области, несколько приподнимают ее и через 2-3 секунды опускают с таким расчетом, чтобы создался некоторый удар. При этом может возникнуть или усилиться боль в правой подвздошной области. Ос­тальные три квадрата исследуются таким же образом (против часовой стрелки); последней обследуется пра­вая подвздошная область. При исследовании 337 боль­ных с острым аппендицитом В. В. Завьялов отметил положительный симптом в 91,7% случаев. На нашем материале данный признак был обнаружен у 26,8% боль­ных.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.