Презентация на тему "анемия". Анемия Презентация на тему малокровие

Анемия – это состояние, характеризующееся уменьшением гемоглобина (Hb) в единице объема крови за счёт снижения его общего количества в организме ЖДА – клинико-гематологический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением образования Hb вследствие дефицита железа в сыворотке крови и костном мозге и развитием трофических нарушений в органах и тканях

Основной белок, содержащий железо – гемоглобин Белки, содержащие железо запасов – ферритин и гемосидерин Белок, связывающий железо в сыворотке и переносящий его в костный мозг и в другие ткани – трансферрин (белок плазмы крови, относящийся к β-глобулинам), который синтезируется в основном печенью.

Поступление железа в организм Железо в пище находится в двух видах: -не входящее в состав гема Fe 3+ (фрукты, овощи, хлебные злаки) – усваивается 1-7% -в составе гема Fe 2+ (мясо, домашняя птица, рыба) – усваивается 17-22% (Moore C.V., 1974) При сбалансированном питании поступает мг железа, однако всасывается только 10-12%, т.е. 1-2 мг Усвоение железа из женского молока доходит до 38-49% (McMillan I.A. et al., 1976; Saarin I.M., 1997; WHO. 1980)

Группы риска развития анемии у детей Дети первых 2-х лет жизни: -недоношенные и маловесные -с большой массой тела при рождении, быстрорастущие -находящиеся на искусственном вскармливании, в особенностями неадаптированными смесями, продуктами на основе цельного молока -дети матерей, имевших анемию во время беременности Девочки-подростки: -гормональный дисбаланс, ювенильные маточные кровотечения -неправильное питание

ЖДА – приобретенное заболевание из группы дефицитных анемий, возникает при дефиците железа, сопровождающееся микроцитарной, гипохромной, норморегенераторной анемией, клиническими проявлениями которой являются сочетание сидеропенического и анемического синдромов

Клиническая классификация: I степень (легкая) – уровень Hb г/л; II степень (средняя) – уровень Hb г/л; III степень (тяжелая) – уровень Hb менее 70 г/л.

Для сидеропенического синдрома характерны следующие симптомы: изменения кожи: сухость, появление маленьких пигментных пятен цвета «кофе с молоком»; изменения слизистых оболочек: «заеды» в углу рта, глоссит, атрофический гастрит и эзофагит; диспептические явления со стороны ЖКТ; изменения волос – раздваивание кончика, ломкость и выпадение вплоть до гнездной алопеции; изменения ногтей – поперечная исчерченность ногтей больших пальцев рук (в тяжелых случаях и ног), ломкость, расслаивание на пластинки; изменение обоняния – пристрастие больного к резким запахам лака, краски ацетона, выхлопных газов автомобиля, концентрированных духов; изменения вкуса – пристрастие больного к глине, мелу, сырому мясу, тесту, пельменям и др.; боли в икроножных мышцах.

Для анемического синдрома характерны следующие симптомы: снижение аппетита; шум в ушах; мелькание мушек перед глазами; плохая переносимость физических нагрузок; слабость, вялость, головокружение, раздражительность; обмороки; одышка; снижение работоспособности; снижение когнитивных функций; снижение качества жизни; бледность кожи и видимых слизистых оболочек; изменение тонуса мышц в виде тенденции к гипотонии, гипотония мышц мочевого пузыря с развитием недержания мочи; расширение границ сердца; приглушенность сердечных тонов; тахикардия; систолический шум на верхушке сердца.

Критерии лабораторной диагностики заболевания ОАК, выполненный «ручным» методом - снижение концентрации Hb (менее 110 г/л), небольшое снижение количества эритроцитов (менее 3,8 х 1012/л), снижение ЦП (менее 0,85), увеличение СОЭ (более мм/час), нормальное содержание ретикулоцитов (10-20). Дополнительно врач-лаборант описывает анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов. ЖДА это микроцитарная, гипохромная, норморегенераторная анемия. Биохимический анализ крови - снижение концентрации сывороточного железа (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (менее 17%), снижение сывороточного ферритина (менее 30 нг/мл). В последние годы появилась возможность определения растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР), количество которых в условиях дефицита железа увеличивается (более 2,9 мкг/мл).

Немедикаментозное лечение Устранение этиологических факторов; Рациональное лечебное питание (для новорожденных – грудное естественное вскармливание, а при отсутствии молока у матери – адаптированные молочные смеси, обогащенные железом. Своевременное введение прикорма, мяса, субпродуктов, гречневой и овсяной круп, фруктовых и овощных пюре, твердых сортов сыра; уменьшение приема фосфатов, танина, кальция, которые ухудшают всасывание железа).

Медикаментозное лечение Возрастные терапевтические дозы пероральных препаратов железа для лечения ЖДА у детей (ВОЗ, 1989) Возраст ребенка Суточная доза элементарного железа Солевые препараты железа Дети до 3-х лет Дети старше 3-х лет Подростки 3 мг/кг мг до 120 мг Препараты железа на основе ГПК трехвалентного железа Любой возраст 5 мг/кг

Принципы рациональной терапии ЖДА у детей Лечение препаратами железа рекомендуется проводить под наблюдением врача. Детям препараты железа рекомендуется назначать после консультации педиатра. Не следует назначать препараты железа детям на фоне воспалительных процессов (ОРВИ, ангина, пневмония и др.), так как в этом случае железо аккумулируется в очаге инфекции и не используется по назначению. Лечить железодефицитную анемию следует в основном препаратами для внутреннего применения. Железо должно быть двухвалентным, поскольку всасывается именно двухвалентное железо. Применение препаратов железа следует сочетать с оптимизацией пищевого рациона, с обязательным введением в меню мясных блюд. Для максимального всасывания железа препарат следует принимать за 0,5-1 час до еды, запивая водой. Если появляются побочные эффекты, можно принимать лекарство во время еды. Хуже всего всасывается железо, если препарат принимается после еды.

Пероральные препараты железа следует принимать с интервалом не менее 4-х часов. Таблетки и драже, содержащие железо, не разжевывать! Включение в комплексные препараты железа аскорбиновой кислоты улучшает усвоение железа (в качестве антиоксиданта аскорбиновая кислота препятствует превращению ионов Fe-II в Fe-III, не всасывающихся в ЖКТ) и позволяет уменьшить назначаемую дозу. Всасывание железа также увеличивается в присутствии фруктозы, янтарной кислоты Нельзя сочетать прием препарата железа с веществами, ингибирующими его всасывание: молоко (соли кальция), чай (танин), растительные продукты (цитаты и хелаты), ряд лекарственных препаратов (тетрациклин, антациды, блокаторы, Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы). Прием комбинированных препаратов, которые наряду с железом содержат медь, кобальт, фолиевую кислоту, витамин В12 или экстракт печени, чрезвычайно затрудняет контроль эффективности железо терапии (за счет гемопоэтической активности этих веществ).

Средняя продолжительность курса лечения ЖДА составляет от 4-х до 8 недель. Лечение препаратом железа следует продолжать и после купирования ЖДА для восстановления тканевого и депонированного железа. Длительность поддерживающего курса определяется степенью и давностью дефицита железа (ДЖ), уровнем СФ. В лечении ЖДА не должны применяться витамин В12, фолиевая кислота, витамин В6, патогенетический никак не связанные с дефицитом железа. Неэффективность терапии ЖДА пероральными препаратами железа требует пересмотра диагноза (нередко диагноз ЖДА устанавливается больным с анемией хронического заболевания, при котором лечение препаратами железа неэффективно), проверки исполнения больным назначений врача в дозировке и сроках лечения. Очень редко встречается нарушение всасывания железа. Парентеральное введение препаратов железа показано только: при синдроме нарушенного кишечного всасывания и состояние после обширной резекции тонкого кишечника, неспецифическом язвенном колите, тяжелом хроническом энтероколите и дисбактериозе, непереносимости пероральных препаратов железа. Ограничение парентерального введения связано с высоким риском развития местных и системных побочных реакций. Кроме того, парентеральное применение препаратов железа значительно дороже, чем пероральная терапия, за счет трудозатрат медицинского персонала и большей стоимости лекарственной формы. Парентеральное введение препаратов железа следует производить только в стационаре!

Одновременное назначение препаратов железа внутрь и парентерально (внутримышечно и/или внутривенно) должно быть полностью исключено! Трансфузии эритроцитарной массы в лечении ЖДА применяться не должны. Донорское железо не реутилизируется организмом реципиента и остается в гемосидерине макрофагов. Возможен перенос опасных инфекций через донорскую кровь. Исключениями, допускающими трансфузии донорских эритроцитов, являются: 1) выраженные гемодинамические нарушения; 2) предстоящие дополнительные кровопотери (роды, операция) при выраженной анемии (гемоглобин менее 70 г/л);

Осложнения лечения Применение солевых препаратов железа может сопровождаться осложнениями в виде токсичности для ЖКТ с развитием таких симптомов как боли в эпигастральной области, запор, понос, тошнота, рвота. Это приводит к низкой комплаентности лечения ЖДА солевыми препаратами железа – 30-35% больных, начавших лечение, отказываются от его продолжения. Возможны передозировка и даже отравления солевыми препаратами железа из-за пассивного неконтролируемого всасывания.

Автомати- ческий подсчет Единицы измерен ияия Граница нормы Ручной подсчет HGB — гемоглоби н Г/литр 120 -160 Hb. Hb RBC — эритроцит ы 12 10 /л 3, 9 -5, 9 Эр. Эр HCT — гематокри т %% 36, 0 -48, 0 Ht. Клиническое значение анализа крови. Пособие для врачей (НИИ детской гематологии, составители А. Г. Румянцев, Е. Б. Владимирская) Москва, 1999.

MCV — средний объем эритроцита mean corpuscular volume 3 1 мкм = 1 — фемто литр (f) 80 — 95 MCH – среднее содержание Hb в эритроците the average content of Hb in the erythrocyte Пикограммы 1 г =1012 пикограмм 27, 0 -31, 02 Цветовой показатель (0, 85 -1, 0) (color index) MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроците average concentration of Hb in the erythrocyte Г/дл или г % , реже г/л 32, 0 -36, 0 RDW – ширина кривой распределения эритроцитов по объему width of the curve distribution of red blood cell volume %% 11, 5 -14, 5 анизоцитоз

РЕТИКУЛОЦИТЫ RETICULOCYTES Нормальные значения: Относительное количество ретикулоцитов 0, 5 -1, 2% Абсолютное количество ретикулоцитов 30 -70 х 1099 /л/л В пуповинной крови новорожденных 20 -60%

RETICULOCYTES Normal values: Fraction of reticulocytes 0, 5 -1, 2 %% Absolute quantity of reticulocytes 30 -70 x 10 99 /l/l In an umbilical blood of newborn 20 -60 %

Анемии — патологические состояния, сопровождающиеся падением уровня гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови. Anemia — the pathological condition, being accompanied by falling level of hemoglobin and quantity of erythrocytes in blood unit volume.

Эритроциты – менее информативный показатель анемии, чем уровень гемоглобина поэтому в общей практике основным критерием тяжести является именно Hb. Hb: : Легкая степень анемии – – Hb. Hb 110 -90 г/л, Средняя степень тяжести – – Hb. Hb 90 -70 г/л, Тяжелая анемия – – Hb. Hb ниже 70 г/л.

Erythrocytes – less informative index of anemia, than hemoglobin level therefore in the common practice by the main criteria of Hb is: Mild degree of anemia – Hb of 110 -90 g/l, Moderate severity – Hb of 90 -70 g/l, Heavy anemia – Hb is lower than 70 g/l.

По числу ретикулоцитов анемии делятся на: регенераторные — ретикулоциты от 1, 5 до 5 % (или от 15 до 50 промилей) Гиперрегенераторные – ретикулоциты более 5% (или более 50 промилей) Арегенераторные – Низкий ретикулоцитоз (менее 0, 5%), не соответствующий тяжести анемии или отсутствие ретикулоцитов

The number of reticulocytes in anemia consist of: the regeneratory — reticulocytes from 1, 5 to 5 % (or from 15 to 50 permillion) Hyper-regeneratory – reticulocytes more than 5 % (or more than 50 permillion) Non-regeneratory – the low reticulocytosis (less than 0, 5 %), not corresponding to weight of anemia or lack of reticulocytes

Гематокрит — доля (выраженная в процентах) общего объёма крови, которую составляют эритроциты. Гематокрит отражает соотношение эритроцитов и плазмы крови, а не общее количество эритроцитов. Кровь на 40- 45% состоит из форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов), на 55- 60% из плазмы. Нормальные значения у детей: 36 -48% Hematocrit — the proportion (expressed as a percentage) of the total blood volume, which consists of red blood cells. Hematocrit refects the ratio of red blood cells and plasma, and not the total number of red blood cells. Blood by 40 -45% consists of formed elements (red blood cells, platelets, white blood cells), 55 -60% of the plasma. N in chidren = = 36 -48%

АНИЗОЦИТОЗ (от греч. anisos-неравный и kytos - клетка), появление в крови разной величины эритроцитов или значительно меньших, чем нормоциты (микро-циты) или более крупных (макроциты). А. встречается только при анемиях как гипохромных (хлороз, постгеморрагические анемии), так и при гиперхромных (перни-циозная и др.). А. указывает на легкую анемическую дегенерацию крови. Нормальные значения: 11, 5 -14, 5 % Anisocytosis (from the Greek. Anisos-unequal and kytos — cell), the appearance of blood or red blood cells of different sizes much smaller than normocytes (micro tsity) or larger (macrocytes). A. occurs only when both hypochromic anemia (chlorosis, hemorrhagic anemia), and with hyperchromatic (Pernod tsioznaya etc.). A light indicates anemic degeneration of blood. Normal Values: 11, 5 -14, 5 %%

Пойкилоцитоз — (poikilocytosis) — наличие в крови эритроцитов разной необычной формы (пойкилоцитов). Особенно сильно пойкилоцитоз проявляется при миелофиброзе; также он может в той или иной степени наблюдаться практически при любом заболевании крови. ; Poikilocytosis — (poikilocytosis) — the presence of red blood cells in the blood of various unusual shapes (poikilocytes). Especially strongly manifested in poikilocytosis myelofibrosis, as he may to some extent be observed in almost any blood disease. ;

Цветовой показатель крови (MCH) – это величина, которая отражает содержание гемоглобина в эритроцитах по отношению к норме. В норме цветовой показатель крови составляет 0, 8 5 -1, 0. Состояние, при котором цветовой показатель ниже нормы (меньше чем 0, 8 5) называется гипохромией. Состояние, при котором цветовой показатель крове выше нормы называют гиперхромией. Color index of blood (MCH) — a value that refects the content of hemoglobin in red blood cells relative to normal. Normally, the color index of blood is 0. 85 -1. 0. Condition in which the color index is below normal (less than 0. 85) is hypochromia. Condition in which color indicator above normal shelter called hyperchromic.

Классификация анемий I. I. Анемии, возникающие в результате острой кровопотери II. Анемии, возникающие в результате дефицитного эритропоэза 1) за счет нарушения созревания (в основном микроцитарные): нарушение всасывания и использования железа (железодефицитные) нарушение транспорта железа (атрансферринемия) нарушение утилизации железа (талассемии, сидеробластные анемии) нарушение реутилизации железа (анемии при хронических заболеваниях);

Classification of anemias I. The anemias resulting a sharp hemorrhage II. Anemia resulting from deficient erythropoiesis: 1) at the expense of maturing violation (generally microcytic): -violation of an absorption and use of iron (iron deficiency) -violation of transport gland (atransfer anemia) -violation of utilisation of iron (thalassemia, sideroblast anemias) -violation of a reutilisation of iron (anemia at chronic diseases);

анемии (продолжение) 2) за счет нарушения дифференцировки (в основном нормоцитарные): апластические анемии (врожденные и приобретенные) 3) за счет нарушения пролиферации (в основном макроцитарные) — В 12 -дефицитная анемия — Фолиево-дефицитная анемия.

2) at the expense of differentiation violation (generally normositar): aplastic anemias (congenital and acquired) 3) at the expense of proliferation violation (generally macrocytic) — B- B 1212 -deficient anemia — Folic acid deficient anemia.

анемии (продолжение) III. Анемии, возникающие в результате повышенной деструкции клеток эритроидного ряда — гемолитические: : 1) вызванные внутренними аномалиями эритроцитов мембранопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии; 2) вызванные внешними (экстрацеллюлярными) воздействиями: аутоиммунные, травматические и др. Классификация DD. . Nathan , FF. . Oski , 2003, (цит. по пособию «Анемии у детей» , Н. А. Финогенова и др. , 2004.):

III. The anemias resulting the raised destruction of c ellell of an erythroidal row — hemolitic: 1) caused by internal anomalies of erythrocytes — — membranopa thies , enzymopathies, hemoglobinopathies; 2) caused by external (extracellular) infuences: — — autoimmune, traumatic, etc. Classification of D. Nathan, F. Oski, 2003, (cyte. on a grant «Anemias at children» , N. A. Finogenova, etc. , 2004.):

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (ЖДА) — — ЖДА регистрируется у 20% населения планеты. — 83 -90% всех анемий составляют ЖДА. — У детей первых 2 лет жизни частота дефицита железа составляет 73%. — Второй пик развития ЖДА – подростковый период

IRON DEFICIENCY ANEMIA ((IDID A)A) — — IDA is registered at 20 % of the population of a planet. — 83 -90 % of all anemias make IDA. — At children of the first 2 years of life frequency of deficiency of iron makes 73 %. — The second peak of development of IDA – the teenage period.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЖДА — алиментарный дефицит железа как следствие несбалансированного питания; — повышение потребности в железе и снижение его депонирования (многоплодные или частые беременности, недоношенность, лактация, периоды ускоренного роста, занятия спортом) — хронические кровопотери (носовые кровотечения, диафрагмальная грыжа, кровотечения из ЖКТ и дивертикулов, меноррагии, почечные кровотечения, идиопатический гемосидероз легких) — снижение абсорбции железа (мальабсорбция, хронические воспалительные заболевания ЖКТ, ахлоргидрия, гастрэктомия).

REASONS OF DEVELOPMENT OF IRON DEFICIENCY ANEMIAS ((IDAIDA)) — alimentary deficiency of iron as a result of an imim balanced nutrition ; ; — increase of requirement for iron and decrease in its deposition (multifetal or frequent pregnancy, a prematurity, a lactation, the periods of the accelerated body height, sports) — chronic hemorrhages (nasal bleedings, diaphragmal hernia, bleedings from GASTROINTESTINAL TRACT and diverticul ouou s, a menorrhagia, renal bleedings, an idiopathic hemosiderosis of lungs) — decrease in absorption of iron (Malbsorbti onon , chronic infammatory diseases GASTROINTESTINAL TRACT, achlorhydria, gastrectomy).

Общее содержание железа в организме — около 4, 2 г. Из них: 75 -80% входит в состав гемоглобина; 20 — 25% резерв 5 -10% входят в состав миоглобина; 1% входит в состав ферментов, обеспечивающих тканевое дыхание.

The common content of iron in an organism — about 4, 2 g. From them: 75 -80 % are a part some a hemoglobin; 20 -25 % a reserve of 5 -10 % are a part of a myoglobin; 1 % is a part some the enzymes providing tissue respiration.

Анемический синдром — — падение гемоглобина Жалобы: Общая слабость, снижение аппетита, утомляемость физическая и умственная, одышка, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, возможны обморочные состояния, в тяжелых случаях – до комы. Симптомы: бледность кожи и слизистых, тахикардия, гипотония, расширение границ сердца, приглушение тонов и систолический шум. Лабораторные признаки: снижение уровня Hb Hb и возможно падение гематокрита (ниже 35% у детей, 37% у девушек и 42% у юношей).

Anemic syndrome — hemoglobin falling Complaints: The common weakness, decrease in appetite, physical and mental fatigue , short wind, dizziness, a sonitus, fashing «fy» before the eyes, are possible unconscious conditions, in hard cases – to a coma. Symptoms: paleness of skin and mucous, tachycardia, hypotonia, expansion of borders of heart, muting of tones and systolic noise. Laboratory signs: decrease in level of Hb and is possible hematocrit falling (lower than 36 % at children, 37 % at girls and 42 % at young men).

Сидеропенический синдром (дефицит железа) — дистрофические изменения кожи и ее придатков (выпадение волос, ломкость ногтей), атрофия слизистых оболочек носа, пищевода и желудка, гингивит, глоссит, ангулярный стоматит); — извращение вкуса и обоняния; -мышечные боли (дефицит миоглобина); — мышечная гипотония; -изменения нервной системы: замедление темпов выработки условных рефлексов, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, задержка интеллектуального развития.

Sideropenic syndrome (deficiency of iron) — dystrophic changes of skin and its appendages (hair loss, fragility of nails), atrophy of mucosas of a nose, esophagus and stomach, gingivitis, glossitis, angular stomatitis); — perversion of taste and smell; — muscle pain (lack of myoglobin) — hypotonia; — Changes in the nervous system: the slowdown of conditioned refexes, poor concentration, poor memory, delayed intellectual development.

Лабораторные признаки ЖДА — Снижение среднего объема эритроцита (MCV) м енее 7575 — Снижение цветного показателя ((MCH) – – менее 0, 85 — Повышение RDWRDW — — ширина кривой распределения эритроцитов по объему анизоцитоз более 14, 5% , — С- С нижени ее MCHC ((средней концентрации гемоглобина в эритроците) – менее 30. . Морфология эритроцитов – гипохромия, анизо- и пойкилоцитоз Биохимия: : снижение уровня ферритина сыворотки Снижение уровня сывороточного железа Повышение ОЖСС Повышение уровня трансферрина сыворотки

Laboratory signs of II DADA -Reduction of mean corpuscular volume (MCV) less than 75 — Reduction of the color index (MCH) — less than 0. 85 — Increased RDW — red cell distribution width of the curve in terms of anisocytosis more than 14. 5% — Decreased MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) — less than 30. — The morphology of red blood cells — hypochromia, aniso-and poikilocytosis — Biochemistry: decrease in level of a ferritin of serum — Decrease in level of serumal iron — Increase total iron binding capacity of blood (TIBC) — Increase of level of a transferrin of serum

Стадии развития ЖДА (WHO, 1977) прелатентная (истощение тканевых запасов железа; показатели крови в норме; клинических проявлений нет). латентная (дефицит железа в тканях и уменьшение его транспортного фонда; показатели крови в норме; клиническая картина обусловлена сидеропеническим синдромом Железодефицитная анемия (отклонения от нормы показателей крови в зависимости от степени тяжести процесса; клинические проявления в виде сидеропенического синдрома и общеанемических симптомов))

Stages of development of IDA (WHO, 1977) prelatent (depletion of tissue reserves of of iron; indexes of blood in norm; clinical manifestations aren’t present). latent (deficiency of iron in tissue and decrease of its transport fund; indexes of blood in norm; the clinical picture is caused by a sideropenic syndrome Iron deficiency anemia (deviations from norm of indexes of blood depending on severity of process; clinical manifestations in the form of a sideropenic syndrome and all-anemic symptoms)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖДА проводится с другими видами гипохромных анемий: Талассемия – нет признаков дефицита железа, наличие патологического гемоглобина при электрофорезе. Сидеробластная анемия – исследование пунктата костного мозга. Хроническое отравление свинцом – специфические включения в эритроцитах. На фоне хронических инфекционных и воспалительных заболеваний – гипохромная нормоцитарная (реже микроцитарная) анемия – нормальный или повышенный уровень ферритина в сочетании с пониженным содержанием сывороточного железа и трансферрина.

DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS II DADA it is carried out with other types of hypochromia anemias: The thalassemia – isn’t present signs of deficiency of iron, availability of pathological hemoglobin at an electrophoresis. Sideroblast anemia – research of a punctate of a marrow. Chronic lead poisoning – specific inclusions in erythrocytes. Against chronic infectious and infammatory diseases – hypochromia normositar (is more rare microcytic) anemia – the normal or raised level of a ferritin in a combination to the under content of serum iron and a transferrin.

Ферритин растворимый в воде комплекс гидроокиси железа с белком апоферритином. Находится в клетках печени, селезенки, костного мозга, в ретикулоцитах. Ферритин- основной белок человека, депонирующий железо концентрация ферритина в сыворотке отражает запасы железа в организме.

FF erritin a water soluble complex of ferum hydroxide with protein the apoferrit. Is in cells of a liver, a spleen, a marrow, in reticulocytes. Ferritin — the main protein in a person , deposited irons. concentration of a ferritin in serum refects iron stocks in an organism.

Трансферрин сыворотки (бета-глобулин). Главная функция – транспорт всосавшегося железа в депо (печень, селезенка), в костномозговые эритроидные предшественники и в ретикулоциты. Основное место синтеза – печень. Для железодефицитных состояний характерно повышение содержания трансферрина с понижением уровня железа сыворотки. Снижение уровня трансферрина может быть при поражении печени (разного генеза) и при потере белка (например, при нефротическом синдроме). Уровень трансферрина повышен в последнем триместре беременности.

Transferrin serums (beta globulin). The main function – transport of the soaked-up iron in depot (a liver, a spleen), in marrow erythroidal predecessors and in reticulocytes. The main place of synthesis – a liver. For iron deficiency conditions increase of the maintenance of a transferrin with fall of level of iron of serum characteristic. Decrease in level of a transferrin can be at liver defeat (a different genesis) and at protein loss (for example, at a nephrotic syndrome). Level of a transferrin is raised in the last trimester of pregnancy.

Трансферрин ((ТФТФ)) ОГРАНИЧЕНИЯ Концентрация ТФ подвержена суточным колебаниям Острое воспаление способствует понижению уровня ТФ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Основной клинический показатель для дифференцировки между железодефицитной (ТФ) и гемолитической анемией(ТФ↓) Более точный показатель, чем ОЖСС После высвобождения железа из комплекса с ТФ ион Fe 3 + должен быть восстановлен в Fe 2+

Transferrin (TFTF)) RESTRICTIONS Concentration of TF is exposed daily fuctuations Acute infammation helps to reduce the level of TF CLINICAL SIGNIFICANCE The main indicator for clinical differentiation between iron (TF ) and hemolytic anemia (TF ↓) A more accurate indicator than total iron binding capacity of blood (TIBC) After the release of iron from the complex with TF ion Fe 3 + must be reinstated to Fe 2 +

Лечение ЖДА Диета: мясо, печень, дрожжи, рыба Пероральные препараты: : скорость восстановления Нв не отличается от парентерального введения, побочных эффектов меньше, избыточное введение не приводит к гемосидерозу. — Прием за 1 час до еды в вечернее время (абсорбция выше во второй половине суток)

II DA treatment Diet: meat, liver, yeast, fish Peroral preparations: the recovery rate of Hb doesn’t differ from the parenteral introduction, it has less side effects, exuberant introduction doesn’t lead to a hemosiderosis. — Take in 1 hour prior to food — In the evening (absorption is higher in the second half of days)

В течение трех первых дней – половинная доза выбранного препарата. Возможны: темное окрашивание стула и транзиторные диспепсические расстройства (тошнота, запоры или разжиженный стул) — — Контрольный анализ крови: через 7 -10 дней — ретикулоцитарная реакция; к концу 4 недели – увеличение Hb Hb и и Ht. Ht ; ; При нормализации показателей крови – снижение дозы препарата;

During the three first days – a half dose of the chosen preparate. Possiblity: dark coloring of a stool and transitional dyspepsia frustration (nausea, constipation or soft stools) — Check analysis of blood: in 7 -10 days — reticulocytic reaction; by the end of 4 weeks – increase in Hb and Ht; At normalization of indexes of blood – a preparation dose decline;

Парентеральное введение железа – в исключительных случаях, при тяжелой ЖДА, для оказания экстренной помощи, при непереносимости пероральных препаратов (после многократной замены и снижения дозы), при заболеваниях ЖКТ, синдроме нарушенного кишечного всасывания, после обширной резекции тонкой кишки, при непрерывной кровопотере, не возмещаемой пероральным приемом.

Parenteral introduction of iron – in exceptional cases, at heavy IDA, for rendering of the emergency help, at an intolerance of peroral preparations (after multiple replacement and a dose decline), at diseases GASTROINTESTINAL TRACT, a syndrome of the broken intestinal absorption, after an extensive enterectomy, at the continuous hemorrhage which is not compensated by peroral reception.

Осложнения парентерального введения: — местная реакция (болевые ощущения, флебиты при в/в введении) — Общие реакции (анафилаксия, лихорадка, головные и суставные боли, рвота, сыпь, бронхоспазм). Препараты: Венофер – для внутривенного введения, Мальтофер, Феррум-Лек – для внутримышечного введения

Complications of parenteral introduction: local reaction (painful feelings, phlebitis at at intravenous introduction) Common reactions (anaphylaxis, fever, head and joint pains, vomiting, rash, bronchospasm). Preparat eses: : Venofer – for intravenous introduction, Maltofer, Ferrum-Lek – for intramuscular

Передозировка препаратов железа: В первые 6 -8 часов — эпигастральные боли, тошнота, рвота (в том числе с кровью), диарея, бледность, сонливость, акроцианоз, В течение 12 -24 часов – метаболический ацидоз, лейкоцитоз, могут быть судороги, кома, через 2 -4 дня – некрозы печени и почек. Купирование: рвотные средства, промывание желудка, прием молока с яичным белком, дефероксамин (Десферал), симптоматическая терапия.

Overdose of iron preparations: At the first 6 -8 hrhr — epigastric pains, nausea, vomiting (including with blood), diarrhea, paleness, a sleepiness, acrocyanosis Within 12 -24 hrhr – the metabolic acidosis, a leukocytosis, can be spasms, coma, in 2 -4 days – necros ii s of a liver and kidneys. Knocking over: vomit inging , gastric lavage, milk reception with egg white, Deferoxaminum (Desferalum), symptomatic therapy.

Синдром перегрузки железом: ! У человека нет специального механизма экскреции железа! Чрезмерное его введение приводит к гемосидерозу. Клинические проявления: Постепенное нарастание размеров печени, селезенки, кардиопатия, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, евнухоидизм. Лабораторные признаки: Повышение сывороточного железа (более 30 ммоль/л), процента насыщения трансферрина железом более 45%, ферритина сыворотки более 1000 нг/мл; Проба с десфералом; + специфические признаки поражения внутренних органов (ЭКГ, уровень биохимических показателей функций печени, уровень гормонов и др.)

Overload syndrome iron: ! the person has no express mechanism of an excretion of iron! Its excessive introduction leads to a hemosiderosis. Clinical manifestations: Gradual increase of the sizes of a liver, spleen, cardiopathy, adrenal failure, diabetes mellitus, eunuchoidism. Laboratory signs: Increase of serumal iron (more than 30 mmol/l), percent of saturation of a transferrin iron more than 45 %, serum ferritin more than 1000 ng/ml; Test with Desferalum; + specific signs of defeat of an internal (ECG, level of biochemical indexes of functions of a liver, level of hormones, etc.)

Анемии за счет нарушения пролиферации: Anemias at the expense of proliferation violation: В 12 — и фолиево-дефицит ные анемии — Мегалобластные In B 1212 — and folic and scarce anemias — megaloblastny

Причины дефицита витамина В 12 врожденный дефицит внутреннего фактора Кастла (атрофия слизистой оболочки желудка наиболее частая причина), гастрэктомия, воспалительные или аутоиммунные заболевания тонкого кишечника, удаление его определенных участков, глистная инвазия (широкий лентец), недостаточность витамина В 12 в пищевых продуктах (содержится в мясе, бобовых).

Reasons of deficiency of B 1212 vitamin congenital deficiency of an internal factor of Kastla (atrophy of mucous membrane of stomach is the most frequent reason), gastrectomy, infammatory or autoimmune diseases of small intestines, removal of its fixed sites, helminthic invasion (wide fishworm), failure of B 1212 vitamin in foodstuff (contains in meat, bean).

Причины дефицита фолиевой кислоты алиментарная повышенная потребность (недоношенность, быстрый темп роста, беременность) вскармливание козьим молоком болезни тонкой кишки прием антагонистов фолатов при онкозаболеваниях (метатрексат) антиконвульсанты (дифенин), пероральные контрацептивы хронический гемолиз

Reasons of deficiency of folic acid the alimentary the increased requirement (a prematurity, fast growth rate, pregnancy) feeding by goat milk diseases of a small bowel Intake of antagonists of folates forfor oo ncological diseases (Methotrexat) anti cc onvulsant (дифенин), peroral contraceptives chronic hemolysis

клиника анемический синдром кожа бледная с лимонным оттенком, субиктеричность склер нарушение пролиферации эпителия ЖКТ: сухой ярко-красный язык, потеря аппетита, ахилия, поносы, возможны эрозивные и язвенные изменения слизистых оболочек

Clinical signs anemic syndrome skin pale with a lemon shade, a yellow coloration of scleras violation of a proliferation of an epithelium GASTROINTESTINAL TRACT: dry bright red, loss of apetite , an aa chilia , diarrheas, are possible erosive and ulcer changes of muco us us membranes

только при дефиците витамина В 12 поражение ЦНС — фуникулярный миелоз (дегенерация и склероз задних и боковых столбов спинного мозга), парестезии, параличи с расстройством функции тазовых органов.

B 12 vitamin deficiency defeat of the central nervous system — a funicular myelosis (a degeneration and a sclerosis of back and lateral columns of a spinal cord), paresthesias, paralyses with disorder of function of pelvic bodies.

диагностика В 12 — и фолиево- дефицитной анемии Общий анализ крови: : снижение количества эритроцитов и гемоглобина гиперхромия макроцитоз, анизоцитоз эритроцитов гиперсегментация нейтрофилов тельца Жоли и кольца Кебота при микроскопии эритроцитов

Diagnostics В 12 -and folic deficiency anemia GG eneral analysis of blood: decrease in quantity of erythrocytes and hemoglobin hyperchromia macrocytosis, anisocytosis of erythrocytes hypersegmentation of neutrophils Zholi’s little bodies and ring Kebota at a microscopy of erythrocytes

продолжение количество ретикулоцитов в норме или снижено нормобласты в мазке крови лейкопения, тромбоцитопения Костный мозг: раздражение эритроидного ростка, мегалобласты, распад эритрокариоцитов

the quantity of reticulocytes i s s norm alal or reduced normoblasts in blood dab leukopenia, thrombocytopenia Marrow: irritation of an erythroidal sprout, megaloblasts, disintegration erer ythrokaryocytes

Биохимический анализ крови повышение непрямого билирубина повышение сывороточного железа В 12 – снижение илиили Фолатный статус (фолиевая кислота в эритроцитах) – снижение

Biochemical analysis of blood increase of an indirect bilirubin increase of serum iron В 12 – decrease or the Folate status (folic acid in erythrocytes) – decrease

Критерии эффективного лечения субъективное улучшение в первые же дни лечения; ретикулоцитоз, максимально выраженный (до 20%) на 5 -7 -й день лечения; прирост гемоглобина и числа эритроцитов, начиная со 2 -й недели лечения; нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов через 3 -4 недели лечения.

Criteria of efficient treatment subjective improvement in the very first days of treatment; a reticulocytosis which is most expressed (to 20 %) for the 5 -7 th day of treatment; an increase of a hemoglobin and number of erythrocytes, since 2 nd week of treatment; normalization of indexes of red blood, number of leukocytes and thrombocytes in 3 -4 weeks of treatment.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ АНЕМИЯ – клинико-лабораторный синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в единице объема крови Критерии анемии (ВОЗ): для мужчин: уровень гемоглобина <130 г/л гематокрит менее 39%; для женщин: уровень гемоглобина <120 г/л гематокрит менее 36%; для беременных женщин: уровень гемоглобина <110 г/л Клинико-патогенетическая классификация анемий: классификация D.Natan; F.Oski, 2003 г. I. Анемии, обусловленные острой кровопотерей II. Анемии, возникающие в результате дефицитного эритропоэза III. Анемии, возникающие в следствие повышенной деструкции эритроцитов. IV.* Анемии, развивающиеся в результате сочетанных причин; II. Анемии, возникающие в результате дефицитного эритропоэза 1) За счёт нарушенного созревания (микроцитарные): Железодефицитные; Нарушение транспорта железа; Нарушение утилизации железа; Нарушение реутилизации железа; 2) За счет нарушения дифференцировки эритроцитов; А/гипопластическая анемия (врожденная, приобрет.) Дизэритропоэтические анемии; 3) За счет нарушения пролиферации клеток- предшественниц эритропоэза (макроцитарные); В12-дефицитнве; Фолиево-дефицитные; III. Анемии, возникающие в следствие повышенной деструкции эритроцитов 1)Приобретенный гемолиз (неэритроцитарные причины): Аутоиммунный; Неиммунный (яды, медикаменты, и др.) Травматический (искусственные клапаны, гемодиализ); Клональный (ПНГ); 2) Гемолиз, обусловленный аномалиями эритроцитов: Мембранопатии; Ферментопатии; Гемоглобинопатии; 3) Гиперспленизм – внутриклеточный гемолиз (сначала снижается уровень тромбоцитов, анемия развивается позже); Клиническая картина анемии: 1. Анемический синдром 2. Синдром гемолиза; 3. Синдром неэффективного эритропоэза; 4. Синдром дизэритропоэза; 5. Синдром сидеропении; 6. Синдром гиперспленизма; 7. Синдром перегрузки железом; Анемический синдром Проявления зависят от глубины анемии и скорости ее развития; Слабость; утомляемость; Снижение, извращение аппетита; Одышка; сердцебиение; Головокружение; Шум в ушах, мелькание «мушек»; Обмороки; Утяжеление приступов стенокардии; Синдром гемолиза; ПРИЧИНЫ: дефекты оболочки эритроцитов; деструкция антителами; внутриклеточная деструкция; неиммунное повреждение… КЛИНИКА: желтушное окрашивание склер, кожи, тёмная моча, увеличение печени и селезенки; ЛАБОРАТОРИЯ: возможно снижение НЬ и эритроцитов, увеличение СОЭ; ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и ЛДГ (4-5), уробилиноген в моче,стеркобилин в кале; Миелограмма: раздражение эритроидного ростка Синдром неэффективного эритропоэза состояние, при котором активность костного мозга увеличена, но выход созревших эритроцитов в кровь снижен из-за повышенного разрушения в костном мозге эритробластов. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ: тяжелая анемия вне зависимости от причин; анемия при хронических болезнях; некоторые формы наследственных анемий; Клональные анемии (ПНГ, МДС) СИМПТОМЫ: возможно развитие костных деформаций при длительном существовании вследствие расширения плацдарма кроветворения Синдром дизэритропоэза Морфологические признаки нарушенного созревания эритроцитов в костном мозге, косвенное указание на существующий неэффективный эритропоэз (многоядерные эритробласты, дольчатые ядра, хроматиновые мостики, кариорексис). КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ: МДС, тяжелые формы любых анемий, мегалобластные анемии, талассемия, сидеробластные анемии; КЛИНИКА: нетяжелый гемолиз, сопутствующий другим признакам анемии Синдром сидеропении и состояние латентного дефицита железа Дистофия кожи и её придатков; Извращение вкуса и обоняния; Мышечная гипотония (недержание мочи); Мышечные боли, Снижение внимания; Ухудшение памяти и т.д. Синдром гиперспленизма Сочетание увеличенных размеров селезенки с повышенной клеточностью костного мозга и цитопеническим состоянием периферической крови. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ: Венозный застой, внепеченочная портальная гипертензия; Клеточная инфильтрация селезенки при опухолевых процессах и лимфопролиферативных состояниях; Саркоидоз; Амилоидоз; Экстрамедуллярное кроветворение; Болезнь Гоше; Инфекции (СМВ, токсоплазмоз) и др. Синдром перегрузки железом; ПРИЧИНЫ: Повышенное всасывание; Дополнительное введение; Трансфузии эр.массы; Образование железа при усиленной гибели клеток; ПОСЛЕДСТВИЯ: гемосидероз внутренних органов ОСНОВЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ Основные показатели красной крови и эритроцитарные индексы RBC Red Blood Cells Количество эритроцитов Hb Hemoglobin Гемоглобин Ht Hematocrit Гематокрит MCV Mean Cell Volume Средний объём эритроцита MCH Mean Corpuscular Hemoglobin Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах CHCH* Mean Cellular Hemoglobin Concentration Средняя клеточная концентрация гемоглобина RDW Red Distribution Width Ширина распределения эритроцитов по объёму HDW* Hemoglobin Distribution Width Ширина распределения эритроцитов по концентрации гемоглобина АНИЗОЦИТОЗ – увеличение доли эритроцитов разного размера в мазке крови. Этот показатель характеризуется RDW; Микроциты – эритроциты, чей диаметр при подсчете в мазке, менее 6,5 мкм; Шизоциты – эритроциты диаметром менее 3 мкм, а также обломки эритроцитов; Макроциты – большие эритроциты диаметром более 8 мкм, с сохраненным просветлением в центре; Мегалоциты – гигантские эритроциты диаметром более 12 мкм без просветления в центре. ПОЙКИЛОЦИТОЗ – увеличение количества эритроцитов различной формы в мазке крови. Имеют дифференциально-диагностическое значение: Сфероциты, овалоциты, стоматоциты, серповидные клетки Определяются при широком спектре патологии: Мишеневидные эритроциты, акантоциты, дакриоциты, шизоциты, эхиноциты Нормальные показатели гемограммы Показатель Гемоглобин г/л Мужчины 130-160 Женщины 120-140 Эритроциты млн/мкл 4,0 - 5,1 3,7 – 4,7 40 - 48 36 - 42 0,86 – 1,05 0,86 – 1,05 MCV, фл 80 - 95 80 – 95 MCH, пг 25 - 33 25 – 33 МСНС, г/л 30 - 38 30 – 38 11,5 – 14,5 11,5 – 14,5 2 - 15 2 - 15 Гематокрит % Цветовой показатель, ед. RDW, % Ретикулоциты, */оо РАСЧЁТ ЭРИТРОЦИТАРНЫХ ИНДЕКСОВ Ht (л/л; %) = RBC x MCV 12 MCV (фл) = Ht (л/л) х 1000/RBC x 10 12 MCH ((пг) = Нb (г/л) / RBC x 10 MCHC (г/л) = Hb (г/л) / Ht (л/л) RDW (%) = SD / MCV x 100 Где SD – стандартное отклонение ЦП = 3хHb/RBC* * 3 первые цифры показателя RBC Возможные причины ложно заниженных результатов Ht Микроцитоз, гемолиз in vitro; аутоагглютинины RBC Холодовые агглютинины; тромбообразование; MCV гемолиз in vitro; фрагментация эритроцитов MCH MCHC WBC > 50 тыс/мл WBC WBC > 70 тыс/мл Plt Наличие тромбоцитарных агглютининов, использование гепарина Возможные причины ложно завышенных результатов Ht Криопротеины, гигантские тромбоциты, WBC > 50 тыс/мл; гипергликемия RBC WBC > 50 тыс/мл гиперлипидемия MCV WBC > 50 тыс/мл, аутоагглютинины, ретикулоцитоз, диабетический кетоацидоз; гиперлипидемия, отравление метанолом MCH WBC > 50 тыс/мл, холодовые агглютинины; гемолиз in vivo; моноклональные протеины в крови; липидемия; гипергликемия; высокая концентрация гепарина MCHC холодовые агглютинины; гемолиз in vivo; аутоагглютинины; высокая липидемия; высокая концентрация гепарина, нарушения калибровки прибора WBC Наличие криоглобулинов, агрегация тромбоцитов, присутствие ядерных красных клеток Plt Наличие микроцитарных форм эритроцитов Оценка тяжести анемии Лёгкой степени Hb 110 – 90 г/л Средней степени Hb 90 – 70 г/л Тяжелая анемия Hb < 70 г/л Морфологические варианты анемии Микроцитарная Нормоцитарная Макроцитарная MCV < 75 фл MCV 75-95 фл MCV > 95 фл Гипохромная Нормохромная Гиперхромная MCH < 24 пг MCH 24-34 фл МCH > 34 пг MCHC < 30 г/л MCHC 30-38 г/л MCHC > 38 г/л Дифференциальный диагноз анемий Дифференциальный диагноз анемии в зависимости от количества ретикулоцитов Повышение числа ретикулоцитов Регенераторные анемии Rt = 1,5-5% Гиперрегенераторные анемии Rt > 5% Мембранопатии эритроцитов; Ферментопатии эритроцитов; Гемоглобинопатии; Промежуточная форма талассемии; ТМАГА; АИГА Понижение числа ретикулоцитов Гипо/арегенераторные анемии Rt < 0,5% Ретикулоцитоз не соответствует тяжести анемии В12/фолиево-дефицитная анемия; Апластическая анемия; ЖДА 3 степени; ВДА; Большая форма талассемии; СБА; ПНГ Анемия, обусловленные острой кровопотерей - острая постгеморрагическая анемия СТАДИИ: 1)рефлекторно-сосудистая компенсация Первые сутки – лейкоцитоз (20 тыс/мл) с нейтрофильным сдвигом; гипертромбоцитоз (до 1 млн/мл). 2) гидремическая компенсация – снижение НЬ, Ht и эритроцитов, возможен гемолиз, азотемия; 3) костномозговая компенсация: повышение Эпо, гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге, ретикулоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, нормобластоз Железодефицитная анемия (ЖДА) Полиэтиологичное заболевание, развивающееся в результате снижения общего количества железа в организме и характеризующееся прогрессирующим микроцитозом и гипохромией эритроцитов. Морфологическая характеристика эритроцитов при ЖДА Микроцитарная MCV < 75 фл Гипохромная MCH < 24 пг MCHC < 30 г/л Нормо- или гипорегенераторная Rt 0,5 – 1 % Возможен тромбоцитоз на ранних этапах Микроскопическая картина крови при ЖДА Синдром сидеропении и состояние латентного дефицита железа Дистофия кожи и её придатков; Извращение вкуса и обоняния; Мышечная гипотония (недержание мочи); Мышечные боли, Снижение внимания; Ухудшение памяти и т.д. Внешний вид при сидеропении Изменения кожи при сидеропении ГЛОССИТ Изменения ногтей при сидеропении КОЙЛОНИХИИ Наиболее частые причины ЖДА Алиментарный дефицит железа (диеты, вегетарианство, недоедание); Повышение потребности в железе (частые роды, многоплодная беременность; лактация; быстрый рост; интенсивные занятия спортом; недоношенность); Кровопотеря (носовые кровотечения, диафрагмальная грыжа; дивертикул, полип или опухоль ЖКТ; метроррагии; синдром Гудпасчера); Снижение абсорбции (мальабсорбция; воспалительные процессы в кишечнике; ахлоргидрия; гастрэктомия) Показатели обмена железа при ЖДА Сывороточное железо СЖ 12,5-30 нг/мл; ↓↓ Общая железосвязывающая способность сыворотки ОЖСС 45-62,2 мкмоль/л > 60 мкмоль/л 30 – 300 нг/мл ↓↓↓ ↓↓ Ферритин сыворотки Насыщение трансферрина железом Растворимые трансфериновые рецепторы НТЖ рТФР 25 – 45 % Принципы лечения ЖДА Устранение причины железодефицита, если это возможно; Препараты железа, доза которых рассчитывается исходя из содержания атомарного железа: 200-300 мг железа в сутки за 3 приёма натощак; Первые 3 дня – 50% дозы; Контроль лабораторных показателей через 7-10 дней (Rt) и каждый месяц (СЖ, ФС); Прием поддерживающей дозы после нормализации показателей; Общая продолжительность лечения 4-6 месяцев. Некоторые препараты для лечения ЖДА Гемофер Сульфат железа драже 105 мг Актиферрин Сульфат железа+серин капсулы 34,5 мг МальтоферФол Гидроокись железа+фолиевая кислота таблетки 100 мг Глюконат железа и Питьевой микроэлементы раствор Гидроокись железа таблетки 50 мг Тотема Феррум-Лек 100мг Ферроплекс Сульфат железа + аскорбин. кислота Драже 10 мг Тардиферон Сульфан железа + аскорбин.кислота таблетки 51 мг Передозировка препаратов железа КЛИНИКА: боли в эпигастрии, тошнота, кровавая рвота, диарея, загруженность, бледность, цианоз, судороги, кома, анурия, возможна смерть через 3-5 дней; ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ: метаболический ацидоз, лейкоцитоз; АУТОПСИЯ: некрозы почек и печени через 2 дня ЛЕЧЕНИЕ: вызвать рвоту, промыть желудок, дать выпить молоко или сорбент, госпитализация: в/в инфузия десферала (дефероксамин). Анемии при хронических заболеваниях Вторичные состояния, развивающиеся при длительно текущих инфекционных, воспалительных, системных и онкологических заболеваниях и сопровождающиеся сниженной продукцией эритроцитов и нарушенной реутилизацией железа. Нозологические формы, сопровождающиеся развитием АХЗ 1. Инфекции (туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь, эндокардиты, бруцеллёз); 2. Злокачественные опухоли; 3. Системные заболевания соединительной ткани (РА, СКВ); 4. Хронические заболевания печени, кишечника; 5. Болезни почек, сопровождающиеся ХПН Патогенез АХЗ 1) 2) 3) 4) Нарушение метаболизма железа; Супрессия эритропоэза; Неадекватная прдукция Эпо; Гемолитический процесс; Принципы коррекция АХЗ Лечение основного заболевания; Назначение эритропоэтина (150-500 МЕ/кг 2-3 раза в неделю); Трансфузии эритроцитарной массы; Назначение витаминов группы В; Мегалобластные анемии Группа заболеваний, характеризующаяся специфическими изменениями клеток крови и костного мозга в результате нарушения синтеза ДНК, вызванного недостатком витамина В12 (болезнь АддисонаБирмера, пернициозная анемия) или фолиевой кислоты Микроскопическая картина крови при пернициозной анемии Морфологическая характеристика эритроцитов при МБА Макроцитарная MCV > 100 фл Гиперхромная MCH > 100 пг MCHC > 36 г/л Гипорегенераторная Rt < 0,5 % ВОЗМОЖНО: Лейкопения, сдвиг «вправо», гиперсегментация ядер нейтрофилов, умеренная тромбоцитопения. Основные причины развития МБА Дефицит витамина В12 Неадекватное поступление Увеличенная потребность Нарушения абсорбции Дефицит фолиевой кислоты Недостаточное питание Быстрый рост Гемодиализ Недоношенность Вскармливание козьим молоком Острые инфекции Беременность Ранний возраст Лактация Хрон. гемолиз Беременность Лактация Целиакия Врожд.дефицит Заболевания тощей кишки внутр.ф.Кастла амилоидоз Гастрэктомия Алкоголизм С.Золлингера-Эллисона Лимфома, целиакия Панкреатит Дефицит Б.Крона дигидрофолатредуктазы Резекция кишечника Др.нарушения метаболизма фолатов Глисты и др. Строгая вегетарианская диета (редко) Лекарственные препараты, приём которых приводит к развитию МБА Ингибиторы дегидрофолатредуктазы (метотрексат; сульфасалазин; аминоптерин; прогуанил; триметоприм; триамтерен); Антиметаболиты (6-меркаптопурин; 6-тиогуанин; азатиоприн; ацикловир; 5-фторурацил; зидовудин); Ингибиторы редуктазы РНК (цитозар; гидрокссимочевина); Антиконвульсанты (дифенил; фенобарбитал); КОК ДРУГИЕ (метформин; неомицин; колхицин) Клиническая картина: 1. Анемический синдром; 2.Желудочно-кишечные нарушения (анорексия, глоссит, снижение секреции в желудке); 3. Неврологические симптомы (В12) (парестезии, гипорефлексия, нарушения походки и др.) 4. Синдром неэффективного эритропоэза; 5. Синдром дизэритропоэза; Принципы лечения МБА Полноценное питание; дегельминтизация; Витамин В12 (цианкобаламин) 200-400 мкг 1 раз в сутки в/м 4-5 недель; Динамика лабораторных показателей: ретикулоцитарный криз на 5-8 день; Пожизненные поддерживающие дозы витамина В12 (200-400 мкг в месяц); Эр.масса по жизненным показаниям; Фолиевая кислота: 5-10мг/сутки в течение 3-4 месяцев. Приём поддерживающих доз. Микроскопическая картина крови при серповидноклеточной анемии

Дефицитные (алиментарные) анемии Снижение гемоглобина связано с недостаточным поступлением в организм эритропоэтических факторов Самая частая форма анемии, особенно среди детей и беременных женщин Около 80% дефицитных анемий обусловлены преимущественным дефицитом железа

Определение, эпидемиология ЖДА - это снижение Hв в единице объема кpови, обусловленное недостатком такого эpитpопоэтического фактоpа как железо Hаиболее часто дефицит железа встpечается у детей до 3-х лет, особенно во втоpом полугодии пеpвого года жизни ВОЗ, 2002 – в перечне самых распространенных заболеваний ЖДА – 1 место Наибольший риск развития ЖДА - дети раннего и пубертатного периода и женщины детородного возраста

Эпидемиология дефицита железа Дефицит железа по ВОЗ, % младенцев 43% до 4 лет 37% от 5 до 12 лет Россия – дефицит железа У детей раннего возраста до 85% У школьников – более 30% ЖДА по ВОЗ,1% (разв-е) - 39% (разв-ся) до 4 лет 5,9% (разв-е) - 48,1% (разв-ся) от 5 до 14 лет Россия - явная ЖДА На 1 г.ж. 1/2 детей

Роль железа в организме Участие в жизнедеятельности каждой клетки Незаменимый компонент различных белков и ферментативных систем Обеспечивает необходимый уровень системного и клеточного аэробного метаболизма Участвует в окислительно-восстановительных реакциях Разрушение продуктов перекисного окисления Играет важную роль в поддержании высокого уровня иммунной резистентности организма Обеспечивает рост тела и нервов, миелинизацию нервных волокон, нормальное функционирование мозга В составе гемоглобина участвует в переносе кислорода

Последствия ДЖ (за счет снижения Fe в ткани мозга) Замедление моторного развития и нарушение координации Задержка речевого развития и схоластических достижений Психологические и поведенческие нарушения Умственная отсталость 80% железа, обнаруживаемого в головном мозге взрослого, запасается в первую декаду жизни

Фонды железа Геминный (эритроцитарный) – 60% (у детей раннего возраста – 80%) Гемоглобин (гем = протопорфирин + железо) Тканевой Миоглобин (транспорт кислорода в мышцах) Железо ферментов (цитохромы, каталаза, пероксидаза, сукцинатдегидрогеназа, ксантиноксидаза) Неферментные биокатализаторы Транспортный Трансферрин Запасной Ферритин (печень, мышцы) Гемосидерин (макрофаги к.мозга, селезенки, печени) гемовое железо негемовое железо

Всасывание железа Около 10% пищевого железа абсорбируется в ДПК и начальном отделе тонкой кишки При ДЖ зона всасывания расширяется дистально Гемовое железо – всасывается 20% Распад гема – фермент оксигеназа Негемовое железо – всасывается 3-8% В пище в основном Fe +3 Всасывается лучше Fe +2 Fe +3 восстанавливается в Fe +2 под действием HCl Из грудного молока – 49%, из коровьего – 10%

Регуляция абсорбции железа энтероцитами В эндотелиальных клетках слизистой кишечника содержатся трансферрин и ферритин Трансферрин переносит железо к мембране Железо + апоферритин окисление ферритин энтероцита (3-вал) Через клеточную мембрану в плазму – только 2-вал с помощью белка-переносчика DCT1 (divalent cation transporter) Нет ДЖ – избыточный синтез апоферритина, железо задерживается в клетке в комплексе с ферритином и теряется из-за десквамации эпителия через 2-3 дня При ДЖ повышен синтез DCT1, синтез апоферритина снижен увеличен перенос железа в плазму

Транспорт железа в крови Fe в сосудистом русле соединяется с трансферрином Трансферрин синтезируется в печени, связывает 2 молекулы Fe +3 Может связывать хром, медь, магний, цинк, кобальт, но сродство этих металлов ниже, чем железа Трансферрин передает железо в костный мозг, ткани, депо У взрослого человека 90% кругооборота железа совершается по замкнутому циклу У детей кроме этого происходит аккумуляция эндогенного железа для обеспечения роста и увеличения объема крови В плазму также поступает железо разрушившихся эритроцитов, после распада миоглобина, тканевых ферментов

Внутриклеточный метаболизм железа Для поступления железа в клетку на мембране рецепторы к трансферрину (ТР) Комплекс Fe +3 –трансферрин-рецептор путем эндоцитоза попадает в клетку, там происходит его диссоциация Железо используется в жизнедеятельности клетки или депонируется в ней в виде ферритина Трансферрин освобождается в кровоток Рецептор возвращается на поверхность клетки, часть рецепторов сбрасывается клеткой в кровь, формируя растворимые рецепторы (РТР), способные связывать трансферрин При ДЖ Повышение экспрессии ТР на мембране Увеличение РТР Снижение внутриклеточного ферритина

Депонирование железа Ферритин – белок апоферритин + гидрат закиси Fe +3 (FeOOH) В среднем 1 молекула ферритина содержит около 2000 атомов Fe +3 Ферритин локализуется преимущественно внутриклеточно Ферритин, циркулирующий в крови, практически не участвует в депонировании железа, однако его уровень коррелирует с уровнем депонированного железа Гемосидерин - кристаллизация ферритина в сидеросомах + другие компоненты В макрофаге в аморфном состоянии Не растворим в воде железо с трудом мобилизуется и практически не используется

Анте- и интранатальные причины развития ДЖ (эндогенный ДЖ) Трансплацентарный транспорт железа происходит только в одном направлении – от матери к плоду, против градиента концентрации М.б. нарушен при заболеваниях и токсикозах 2-й половины беременности, когда нарушается функция плаценты У недоношенных детей, детей от многоплодной беременности запасы железа на кг массы не отличаются от запасов здоровых новорожденных Дети с малой массой тела быстро ее набирают, тогда сказывается недостаток железа в целом Фето-фетальная, фетоматеринская трансфузия Ранняя и поздняя перевязка пуповины Кровотечение в родах

Постнатальные причины развития ДЖ Недостаточное поступление железа Искусственное вскармливание Низкое потребление мяса (гемовое), рыбы, овощей, фруктов Биодоступность железа снижается при увеличении содержания в пище фосфатов, фитатов, оксалатов, танина, кальция Повышенные потребности Быстрый рост в младенческом, пубертатном периодах Малая и большая масса тела при рождении

Постнатальные причины развития ДЖ Избыточные потери Интенсивное слущивание эпителия (экссудативный диатез, кожные заболевания, диарея, синдром мальабсорбции) кровотечения из ЖКТ, носовые, маточные глистные инвазии (поглощение железа анкилостомой) Нарушение транспорта железа Снижение уровня трансферрина при гипопротеинемиях (нефротический синдром, алиментарная недостаточность, нарушение белково-синтетической функции печени, синдром мальабсорбции)

Патогенез ДЖ Первым расходуется запасный фонд железа - прелатентный дефицит железа У взрослых - увеличение всасывания в кишечнике У детей этого не происходит (снижение активности ферментов ферроабсорбции) Затем расходуется транспортный и тканевой фонды – ЛДЖ Снижение активности железосодержащих ферментов Сидеропенические симптомы

Патогенез ЖДА ЖДА – затрагивает геминный фонд Нарушается включение железа в гем Увеличивается количество молодых, негемоглобинизированных клеток Нормобласты созревают медленнее Происходит преждевременное деление клеток, образование микроцитов Гипохромия красных клеток крови обусловлена малым содержанием гемоглобина при относительно нормальном уровне эритроцитов Снижение Нв приводит к развитию гемической гипоксии

Клиника ЖДА (общие симптомы) Выраженность клиники зависит не от тяжести анемии, а от длительности заболевания, адаптации к гипоксии М.б. отсутствие симптомов при снижении Нв М.б.отчетливая клиника при ЛДЖ Гипоксия мозга и тканевой дефицит железа Задержка психомоторного развития (ранний возраст) Астения, утомляемость, одышка при ф.н., обмороки, ухудшение успеваемости (школьники) Бледность - обычно при значительном снижении уровня Нв, но м.б. и при ЛДЖ (при феномене шунтирования - сбросе крови в более крупные сосуды кожи) Тахикардия, изменение звучности тонов сердца, систолический шум, тенденция к снижению АД При тяжелой анемии границы относительной тупости сердца расширены, увеличены размеры печени, селезенки

Клиника ЖДА (сидеропенические симптомы) Дистрофические изменения кожи и ее дериватов Кожа сухая, шершавая Волосы тонкие и ломкие, секутся Ногти теряют блеск, слоятся, уплощаются, возникает поперечная и продольная исчерченность Койлонихия (практически не встречается до 3 лет) Атрофический глоссит, ангулярный стоматит, атрофический гастрит Снижение аппетита, извращение вкуса (рica chlorotica), обоняния Мышечная слабость недержание мочи при кашле, энурез Снижение иммунитета

По степени тяжести Уровень гемоглобина 120 (110) – 90 г/л - легкая г/л – средней тяжести менее 70 г/л – тяжелая Уровень эритроцитов 3,5-3,0 х /л 3,0-2,5 х /л менее 2,5 х /л

Индексы эритроцитов Цветовой показатель ЦП=Нвх3/эр=120х3/400=0,9 (N=0,8-1,0) ССГЭ (MCH) ССГЭ=Нв/эр=120/4=30 пг (N=24-33 пг) 1 пг= г СКГЭ (MCHC) СКГЭ=Нвх0,1/Нt=120х0,1/0,4=30% (N=30- 38%) Средний объем эритроцита (MCV) MCV=Нtх1000/эр=0,4х1000/4=100 фл (мкм 3) (N=75-95 фл) может измеряться

Клинический анализ крови при ЖДА Уровнь гемоглобина снижен Уровень эритроцитов снижен незначительно или норма ЦП, ССГЭ, СКГЭ, MCV снижены Диаметр эритроцитов - анизоцитоз со склонностью к микроцитозу Форма эритроцитов – пойкилоцитоз Эритроциты гипохромны, анулоциты (в норме радиус просветление-затемнение 1:1) Гематокрит снижен, СОЭ повышена (уменьшение вязкости крови) Ретикулоцитоз – при кровотечения или реакция на терапию препаратами железа

Показатели обмена железа СЖ – мкмоль/л Железо сыворотки, связанное с трансферрином ОЖСС – до 1 года – 53 – 72 мкмоль/л, после 1 года – мкмоль/л Общий трансферрин, сидерофилин – сколько железа может связать весь трансферрин плазмы (полного насыщения никогда не происходит) ЛЖСС составляет 2/3 ОЖСС Количество железа, которое плазма может связать дополнительно ЛЖСС=ОЖСС-СЖ КНТ – 25-40% КНТ=СЖ/ОЖСС х100%

Показатели обмена железа ДСУ – не менее 0,4 мг/сутки СФ более 12 мкг/л Пробы с радиоактивным железом (изучение всасывания меченого железа) у детей не проводятся Количество сидеробластов (окраска берлинской лазурью) 22-30% эритроидных клеток костного мозга, сидероцитов – доли процента (по мере созревания железо постепенно утилизируется) Растворимые рецепторы к трансферрину

Биохимические показатели при ЖДА и ЛДЖ Не определяются на фоне лечения препаратами железа Уровень СЖ снижен менее 14 мкмоль/л ОЖСС компенсаторно повышена более 63 мкмоль/л ЛЖСС повышена более 47 мкмоль/л КНТ снижен менее 17% (15%) ДСУ снижена менее 0,4 мг/сутки Уровень СФ снижен менее 12 мкг/л Количество сидеробластов снижено Концентрация растворимых рецепторов к трансферрину повышена

Дифференциальный диагноз ФормаКлиникаДополнительно Мегало- бластная Субиктеричность, неврологические нарушения общий анализ крови: гиперхромная анемия, макроцитоз, возможен выход в периферическую кровь мегалобластов; стернальный пунктат: мегалобластический тип кроветворения Гемоли- тическая Гемолитические кризы, спленомегалия; приобретенные анемии - острое начало, врожденные - стигмы дизэмбриогенеза общий анализ крови: нормохромная анемия, ретикулоцитоз, нарушение ОРЭ; врожденные анемии - аномальные формы эритроцитов; биохимия крови: повышение уровня билирубина за счет непрямого, повышение уровня СЖ; стернальный пунктат: раздражение эритроидного ростка

Дифференциальный диагноз Гипоплас- тическая геморрагический синдром, увеличение печени и селезенки; врожденная анемия Фанкони - мно­ жественные пороки развития; приобретенные - острое начало общий анализ крови: нормохромная арегенераторная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, значительное увеличение СОЭ; стернальный пунктат: угнетение всех ростков крови О.пост- геморра- гическая возможны обморок, анемическая кома общий анализ крови: сначала количество всех клеток нормальное (снижение пропорционально снижению объема плазмы), затем нормохромная анемия и снижение гематокрита, сдвиг формулы влево

Принципы лечения ЖДА Невозможно устранить дефицит железа только диетой без применения препаратов железа Дефицит железа устраняют препаратами железа (не витаминами В12, В6, препаратами меди при отсутствии их дефицита) Препараты для лечения железодефицитной анемии назначают преимущественно per os Терапия не должна прекращаться после нормализации уровня железа, т.к. геминный фонд восстанавливается первым, только затем тканевый и резервный Гемотрансфузии проводят по жизненным показаниям, руководствуясь не уровнем гемоглобина, а состоянием ребенка

Лечение Госпитализация - пpи значительном снижении Hв Факторы коррекции (яблоко, желток), пpикоpмы вводятся на недели pаньше Гемовое железо усваивается лучше, чем железо печени и pастительных пpодуктов мясо – 25-30% др.животные продукты (рыба, яйца) – 10-15% растительные продукты – 3-5%, рис 1% Уменьшается потpебление пpодуктов, содеpжащих оксалаты, фосфаты, танин Пpи идеальной диете усвоение железа достигает лишь 2-2,5 мг в сутки, поэтому дефицит железа устраняется лишь его препаратами (усвоение 2- валентного в 20 раз выше)

Содержание железа в ряде продуктов Чернослив 15,0 Фасоль 12,4 Язык говяжий 5,0 Говядина 2,8 Яблоки 2,5 Морковь 0,8 Клубника 0,7 Печень говяжья 9,0 Желток 5,8 Курица 1,5 Рис 1,3 Картофель 1,2 Апельсины 0,4 Коровье молоко 0,1 Богатые железом (более 5 мг в 100 г продукта) Умеренно богатые железом (1-5 мг в 100 г продукта) Бедные железом (менее 1 мг в 100 г продукта)

Препараты железа До еды (при диспепсических явлениях после еды) Начальная доза 1/3 возрастной После нормализации картины крови 1/2 лечебной 1 месяц Не запивать чаем, молоком, не применять вместе с кальцием, тетрациклином, левомицетином, антацидами Не применять при инфекциях На 7-10 день – ретикулоцитарный криз

Препараты железа Пролонгированного действия: ферроградумет, феоспан, тардиферон, фенюльс Малые и средние дозы железа (ферроплекс, феррамид) Жидкие лекарственные формы в каплях или в виде сиропа (гемофер, мальтофер, актиферрин) Не используют препараты восстановленного железа (диспепсия), фитоферролактол (фитин), сироп алоэ с железом (малая доза, диспепсия)

Препараты железа Сульфат железа (20% активного железа): ферроплекс, тардиферон, ферроградумет, актиферрин, гемофер пролонгатум, сорбифер Глюконат железа (12% активного железа): аскофер, ферронал, апо- ферроглюконат Фумарат железа (33% активного железа): хеферол, хефенол, ферретаб, ферронат, мальтофер, ферлатум Комплексные препараты: гино- тардиферон, фефол, фенюльс, ировит, иррадиан, мальтофер-фол соли Fe 2 комплексы Fe 3 Расчет дозы препарата железа Суточная доза (по элементарному железу) До 3 лет – мг/кг 3-7 лет мг Старше 7 лет - до 200 мг Курсовая доза (для парентеральных препаратов) D = m x (78 – 0,35 x Hb)

Парентеральное введение Для парентерального введения используют феррум-лек, фербитол, ферлецит, венофер, ектофер, а также препараты, содержащие курсовую дозу для одноразового внутривенного введения - декстрафер, имферон После определения показателей обмена железа Парентеральное введение используется преимущественно при нарушении всасывания Прирост гемоглобина всего на несколько дней быстрее Явления диспепсии обычно не являются показаниями для парентерального введения (проходят при смене препарата)

Осложнения При приеме per os Анорексия Металлический привкус во рту Тошнота, рвота Запоры, поносы Возможность активации грам-отрицательной условно-патогенной сидерофильной флоры кишечника При парентеральном введении Флебиты Постинъекционные абсцессы Потемнение кожи в месте введения препарата Аллергические реакции (крапивница, артралгии, лихорадка, анафилактический шок) При передозировке – развитие гемосидероза внутренних органов

Переливание крови Чаще эритроцитарная масса или свежие отмытые эритроциты Уровень Нв г/л в сочетании с признаками нарушения центральной гемодинамики, геморрагического шока, анемической комы, гипоксического синдрома При значениях Нв и Нt выше критического переливание проводится если имеет место массивная острая кровопотеря Эффект кратковременный Из расчета мл/кг, детям старшего возраста мл

Причины неэффективной терапии Ошибочный диагноз ЖДА Недостаточная дозировка препарата Неуточненные продолжающиеся кровопотери Потери железа с кровью превышают поступление с препаратом Прием препаратов перорально при синдроме мальабсорбции Прием препаратов, нарушающих всасывание железа Бивалентная анемия (В 12)

Профилактика Питание Естественное вскармливание со своевременным введением прикормов и коррекции Смеси, обогащенные железом До 3-4 месяцев утилизируется эндогенное железо и невсосавшееся железо может стать причиной активации сидерофильной грам-отрицательной УПФ Регулярное употребление мясных продуктов Препараты железа Беременным в 3 триместре (при повторной беременности во 2 и 3 триместре) Детям из группы риска: недоношенным, от многоплодной беременности, при токсикозе 2 половины беременности, детям с ЭКД, на вскармливании неадаптированными смесями, с быстрыми темпами роста При кровопотерях, хирургических вмешательствах

Диспансерное наблюдение За больными, получающими препараты железа - 1 раз в 2 недели (+ клин. анализ крови) После нормализации гемограммы – 1 р/месяц, в дальнейшем – ежеквартально Перед снятием с учета определяются показатели обмена железа С учета снимается через 6-12 месяцев после нормализации клинико- лабораторных показателей

Этиология

Патогенез

Прелатентный дефицит железа в организме

Латентный дефицит железа в организме

Железодефицитная анемия

Клиническая картина

Диагностика

Основные принципы лечения Устранение этиологических факторов рациональное лечебное питание (для новорожденных – грудное естественное в

Профилактические мероприятия по предупреждению рецидива анемии Коррекция дефицита железа при анемии легкой степени осуществляется преи

Целесообразно назначать препараты трехвалентного железа благодаря их оптимальному всасыванию и отсутствию побочных эффектов. У детей мл

Парентеральные препараты железа должны использоваться строго только по специальным показаниям, благодаря высокому риску развития местны

Протипоказания ферротерапии: апластическая и гемолитическая анемия гемохроматоз, гемосидероз сидероахрестическая анемия талассемия дру

Некоторые препараты железа для перорального применения

Профилактика

Течение и прогноз

Пернициозная анемия (от лат. perniciosus - гибельный, опасный) или B12-дефицитная анемия или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера

Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины: - низкое содержание в рационе; - вегетарианство; - низкая абсорбция; - дефици

Причинами дефицита фолатов могут быть: 1. Недостаточное поступление - скудный рацион; - алкоголизм; - нервно-психическая анорексия; - па

Симптомы B12-дефицитной анемии: В12-дефицитная анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки а

Диагностика В12-дефицитной анемии: 1. Клинический анализ крови - снижение количества эритроцитов - снижение гемоглобина - повышение цвет

Лечение В12-дефицитной анемии Воздействие на причину В12 -дефицитной анемии – избавление от глистов (внедрившихся в организм плоских или к

Комплекс лечебных мероприятии при В12 - дефицитной анемии следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологиче

Принципы терапии: - насытить организм витамином - поддерживающая терапия - предупреждение возможного развития анемии Чаще пользуются

Литература: