Выделяют варианты течения хронического панкреатита. Особенности клинического течения и терапии хронического панкреатита в зависимости от стадии заболевания. Течение хронического панкреатита

Точной статистики о частоте заболеваемости хроническим панкреатитом нет, и поэтому в литературе приводятся весьма разнообразные сведения по данному вопросу.

Необходимо отметить, что заболевание хроническим панкреатитом стало встречаться значительно чаще, чем раньше, и что ему следует уделять больше внимания, чем это имело место до сих пор, и не забывать о нем при дифференцировании с другими заболеваниями органов брюшной полости. Такое учащение заболеваемости хроническим панкреатитом зависит главным образом от чрезмерного излишества в приеме обильной жирной и острой пищи, алкоголя, а также других этиологических факторов.

Клиническая картина и течение

Хронический панкреатит наиболее часто встречается в возрасте от 30 до 70 лет. Чаще среди женщин.

Клинические проявления хронического панкреатита могут быть разнообразными и зависят от локализации и стадии воспалительного процесса, давности заболевания, выраженности функциональных нарушений внешне- и внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы и др. Исходя из этого, в литературе предлагаются различные классификации клинических форм хронического панкреатита.

По происхождению хронические панкреатиты целесообразно делить на следующие две группы. 1. Первичные хронические панкреатиты, возникающие при развитии воспалительных процессов первично в самой поджелудочной железе. Они могут развиться при недостаточности белкового питания, хроническом алкоголизме, хроническом нарушении кровообращения и развитии артериолосклероза в железе и др. 2. Вторичные хронические панкреатиты, развивающиеся вторично при первичном заболевании других органов.

По клиническим проявлениям хронического панкреатита целесообразно различать следующие клинические формы его.
1. Хронический рецидивирующий панкреатит: а) в стадии обострения; б) в стадии ремиссии.

2. Хронический панкреатит с постоянными болями.

3. Псевдоопухолевая форма хронического панкреатита. 4. Латентная «безболевая» форма хронического панкреатита. 5. Склерозирующая форма хронического панкреатита.

Из перечисленных форм наиболее часто встречаются две первые и особенно хронический рецидивирующий панкреатит. Так называемая безболевая форма хронического панкреатита встречается крайне редко; при остальных формах ведущим симптомом являются болевые ощущения, которые чаще локализуются в подложечной области или левом подреберье и реже в правом подреберье. Нередко они носят опоясывающий характер и могут быть постоянными или возникать приступообразно.

При хроническом рецидивирующем панкреатите боли проявляются в виде острого приступа, длящегося несколько дней, после чего наступает ремиссия. При других формах панкреатита они носят постоянный характер. Боли могут быть различной интенсивности и сопровождаться диспептическими явлениями: плохим аппетитом, тошнотой, отрыжкой, рвотой. Могут наблюдаться поносы, чередующиеся с запорами. Нередко у больных хроническим панкреатитом наблюдаются значительное похудание и развитие сахарного диабета. В случаях резко выраженного фиброза или воспалительного отека головки поджелудочной железы может развиться обтурационная желтуха. Иногда к указанным симптомам могут присоединиться желудочно-кишечные кровотечения.

При пальпации живота может быть отмечена небольшая болезненность в области поджелудочной железы. Пальпировать железу удается только в случаях резкого уплотнения ее или развития в ней кисты или абсцесса. Кроме этих осложнений, в некоторых случаях может быть отмечено обызвествление железы и развитие в ней резкого фиброза. У больных хроническим панкреатитом нередко обнаруживаются увеличение печени и функциональные нарушения ее. Иногда эти изменения могут сопровождаться спленомегалией, обусловленной тромбозом вены. Возможно развитие гипохромной, макроцитарной анемии. Во время обострения процесса наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. Некоторые случаи хронического панкреатита могут протекать с резко выраженной эозинофилией, доходящей иногда до 30-50%. При тяжелых формах хронического панкреатита повышается уровень трансаминазы и альдолазы, а также изменяются белковые фракции сыворотки крови. В период обострения может наблюдаться нарушение электролитного обмена - снижение в крови натрия и кальция и повышение калия.

Диагноз
Помимо клинической картины, свойственной этому заболеванию, большое значение имеет функциональное исследование поджелудочной железы. Исследуют сыворотку крови на содержание в ней диастазы, липазы, трипсина и ингибиторов трипсина, мочу - на диастазу; определяют в дуоденальном содержимом в динамике концентрации панкреатических ферментов, объем панкреатической секреции и содержание в ней бикарбонатов после применения стимуляторов поджелудочной железы, особенно секретина. Кроме этого, производят исследование испражнений на содержание жира, мышечных волокон.

Исследование функционального состояния поджелудочной железы можно также проводить методом радиоактивных изотопов.

Исследование функционального состояния поджелудочной железы (см.) при хроническом панкреатите должно быть комплексным, что даст более правильное представление об этом органе и лучше поможет в диагностике заболевания.

Для диагностики хронического панкреатита имеют значение исследования и внутрисекреторной функции поджелудочной железы путем выведения гликемических кривых после двойной нагрузки глюкозой, которые нередко имеют патологический характер.

Большое значение в настоящее время придается рентгенологическому методу исследования.

Хронический панкреатит приходится дифференцировать со многими заболеваниями брюшной полости - холециститом, дискинезиями желчных путей, язвенной болезнью, кишечной непроходимостью, обусловленной злокачественной опухолью, раком головки поджелудочной железы и фатерова соска, особенно при наличии обтурационной желтухи, спру, а иногда с инфарктом миокарда.

При дифференцировании с этими заболеваниями большое значение имеют подробно собранный анамнез, дуоденальное зондирование и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, желчных и мочевых путей. Но особенно большую трудность представляет иногда дифференцирование между склерозирующей формой хронического панкреатита и раком головки поджелудочной железы. Такая трудность в диагностике нередко возникает даже у хирургов на операционном столе. В этих случаях в настоящее время прибегают во время операции к панкреатографии и биопсии поджелудочной железы.

Лечение

Лечение больных с хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим в зависимости от тяжести заболевания, клинической формы панкреатита, локализации процесса и др.

В начале заболевания и при нерезко выраженных клинических проявлениях его необходимо проводить консервативное лечение. В далеко же зашедших случаях, приведших к обызвествлению паренхимы железы или развитию резкого стеноза сфинктера Одди, желчного (общего желчного) и панкреатического протоков, не поддающихся консервативному лечению, при псевдотуморозной форме, а также при развитии механической желтухи, обусловленной обтурацией желчного протока резко выраженным склеротическим процессом в головке поджелудочной железы, или при развитии осложнений (киста, абсцесс) рекомендуется хирургическое лечение (см. выше-Хирургическое лечение острого панкреатита).

В период обострения хронического панкреатита лечение проводится так же, как при остром панкреатите.

Консервативное лечение ставит перед собой следующие задачи: остановить прогрессирование процесса; уменьшить и прекратить болевые ощущения; устранить нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, если таковые имеются.

В отношении диеты при хроническом панкреатите имеются различные точки зрения. В то время как одни авторы (Н. И. Лепорский, Ф. К. Меньшиков, Г. М. Маждраков и др.) рекомендуют назначать диету, богатую углеводами, с резким ограничением жиров, исключением сокогонных веществ, другие (И. С. Савощенко, В. А. Шатерников, С. А. Тужилин и др.), наоборот, считают наиболее целесообразным применение диеты с содержанием большого количества белка. Последние авторы рекомендуют применять больным хроническим панкреатитом диету, содержащую 150 г белка (60- 70% белка должны быть животного происхождения), 80 г жиров (из них 85-90% должны быть животного происхождения), 350 г углеводов (количество калорий 2800 ккал). При этом питание должно быть частым, «дробным» - примерно 6 раз в сутки. Помимо этого, назначают витамины, особенно группы В (В2, В6, В12), никотиновую, аскорбиновую кислоты и витамин А, а также липотропные вещества (липокаин, холин, метионин). Запрещают алкоголь, жирную пищу (жирное мясо, рыбу и др.), селедку, сметану, сало, колбасы, мясные и рыбные консервы, копченые продукты.

При явлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы надо назначать препараты поджелудочной железы: панкреатин, панкреолизат, панкреон и другие препараты в дозировке от 3 до 8 г в сутки.

Больным, страдающим хроническим панкреатитом с явлениями стаза в панкреатических протоках, желательно систематически проводить дуоденальное зондирование или назначать желчегонные средства. Для подавления панкреатической секреции необходимо применять внутрь щелочи (минеральная вода боржоми), атропин, препараты белладонны, платифиллин.

Если хронический панкреатит сопровождается воспалительными явлениями со стороны желчных и панкреатических протоков, больным необходимо назначать антибиотики.

При нарушении углеводного обмена применяют соответствующую диету и, если нужно, инсулинотерапию.

Для уменьшения болей рекомендуют паранефральную или паравертебральную блокаду, внутривенное введение 0,25% раствора новокаина, подкожное введение промедола, омнопона. Некоторые авторы предлагают применять для ликвидации болей опий, нитроглицерин, эфедрин, барбитураты, внутривенное введение эуфиллина.

При обострении воспалительного процесса в поджелудочной железе, сопровождающегося резкими болями, показана антиферментная терапия (тразилол, инипрол, зимофрен), приводящая к значительному улучшению общего состояния и стиханию болевого синдрома. Некоторые авторы предлагают в этом случае проводить рентгенотерапию на область поджелудочной железы.

Поджелудочная железа имеет вес около 60-80 гр и при объективном исследовании не пальпируется. Несмотря на такие небольшие размеры, она выполняет очень важные функции. Панкреатическая ткань вырабатывает пищеварительные ферменты, а также глюкагон и инсулин, которые регулируют углеводный обмен.

Наиболее распространенное заболевание этого органа — хронический панкреатит. Ниже рассмотрим симптомы обострений воспаления поджелудочной железы и лечение, необходимое при этой патологии.

Симптомы хронического панкреатита

Проявления хронического панкреатита зависят от тяжести течения и частоты обострений. Обычно заболевание обостряется при нарушениях диеты. Так, ухудшение состояния больные обычно связывают с употреблением жирной пищи или алкоголя. При обострении заболеваний поджелудочной железы главными симптомами являются:

• абдоминальные боли,
• диспепсия (нарушения пищеварения),
• общие проявления.

Болевой синдром

Боль при хроническом панкреатите имеет ноющий, тупой характер, но в тяжелых случаях может быть очень интенсивной. Она локализуется преимущественно в эпигастральной области, в правом либо левом подреберьях — в зависимости от того, какой отдел органа поражен (головка, тело или хвост железы).

В случаях выраженного воспаления боль распространяется на спину, под левую лопатку, может иметь опоясывающий характер. При обострении воспаления поджелудочной железы специфическим признаком является симптом Мейо-Робсона, когда болезненные ощущения усиливаются при надавливании в зоне левого позвоночно-реберного угла.

Важно: при появлении подобных болей необходимо срочно обратиться к врачу.

Диспепсические нарушения

При хроническом воспалении нарушаются процессы пищеварения, что связано с недостаточностью экскреторной функции поджелудочной железы. Большинство веществ, поступающих с пищей, перевариваются и всасываются в тонком кишечнике. Дефицит панкреатических ферментов приводит к тому, что углеводы, жиры и белки не могут полностью усваиваться. Поэтому возникают такие явления, как вздутие живота, диарея, изменения стула.

Испражнения становятся жидкими, обильными (полифекалия). Стул имеет маслянистую консистенцию и неприятный запах прогорклого масла. Иногда в нем визуально можно заметить капли жира и непереваренные остатки пищи. К другим жалобам относятся тошнота, отрыжка, иногда рвота, сухость во рту. В результате недостаточного расщепления пищевых веществ больные могут терять массу тела.

Другие проявления

При хроническом панкреатите разрушаются функциональные клетки железы, и ферменты из них попадают в кровь. Эти вещества оказывают раздражающее и токсическое действие на другие органы и ткани организма. Поэтому при обострении воспаления поджелудочной железы могут появиться следующие симптомы:

• головные боли;
• нарушения ритма сердца;
• повышение температуры;
• общая слабость и др.

В общем анализе крови можно обнаружить повышение СОЭ, уровня лейкоцитов и нейтрофильный сдвиг в сторону молодых форм. При прогрессирующем течении нередко развивается сахарный диабет, обусловленный недостаточным синтезом инсулина. Дополнительную информацию о проявлениях, причинах и лечении обострения хронического панкреатита можно узнать из видео в конце статьи.

Лечение

При обострении панкреатита принципы лечения можно описать тремя словами – «голод, холод и покой». То есть, больным назначается постельный режим, голодание и холод на эпигастральную область. В дополнение к этому добавляют препараты, подавляющие секрецию.

Питание осуществляется парентеральным путем: внутривенно вводят альбумин, раствор глюкозы, свежезамороженную плазму и др. В особо тяжелых случаях проводят плазмаферез для очистки крови и даже хирургические вмешательства. Целью операции является создание искусственного оттока панкреатического сока, для того чтобы затормозить повреждение собственных клеток организма.

Диета

В первые дни при обострении воспаления поджелудочной железы энтеральное питание исключается или ограничивается. Когда острый период пойдет на убыль, разрешают максимально щадящую пищу. В меню можно включать следующие блюда:

• молочные продукты низкой жирности, свежий некислый творог;
• запеченные или паровые пудинги;
• пшеничный хлеб (мука 1-2 сортов) или сухари из него;
• вегетарианские супы из протертых овощей;
• каши и супы из перемолотых круп и макаронных изделий;
• омлеты из белков на пару;
• овощные пюре;
• запеченные овощи и некислые фрукты;
• компоты из сухофруктов;
• муссы, желе, кисели;
• отвар шиповника, слабо заваренный чай (можно добавлять ломтик лимона).

В дальнейшем диету расширяют, но запрещают жареные, соленые, острые блюда, маринады, копчености, жирные мясо и рыбу. Пища не должна оказывать раздражающее действие на пищеварительные железы.

Важно: даже в периоды ремиссии, когда заболевание никак себя не проявляет, следует строго соблюдать назначенную врачом диету.

Таким образом, при обострении болезней поджелудочной железы лечение состоит из нескольких компонентов: охранительного режима, диетического питания и медикаментозной терапии. Хирургические вмешательства по этому поводу проводятся очень редко — в особо тяжелых случаях и при появлении осложнений.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину?

• 1О заболевании и его классификации
• 2Виды кишечной непроходимости
• 3Основные причины болезни
• 4Методы диагностики
• 5Методы лечения

1О заболевании и его классификации

Илеус — именно такое официальное название этой патологии, является самостоятельной нозологической формой. Имеет отношение непосредственно к колопроктологии и гастроэнтерологии. Возникает из-за множества заболеваний в организме человека. Ее процентное соотношение по вызову скорой помощи составляет приблизительно 4% и требует вмешательства абдоминальной хирургии.

При таком состоянии происходит нарушение функций продвижения всей пищи, которая попадала в желудок за определенный промежуток времени. Еда застаивается и может перевариться только наполовину, что не дает возможности пройти дальше по пищеварительной системе и освободить желудок в виде фекальных масс.

Непроходимость можно назвать неким синдромом. Он может возникнуть из-за ряда причин, по которым и происходит классификация. Если обращение в больницу было своевременным, а диагноз был правильно поставлен, лечение и результат его будут однозначно положительными.

Для кишечной непроходимости классификация варьирует в трех видах. Необходимо знать механизмы (анатомический, патогенетический, клинический), влияющие на классификацию:

1. Динамическая кишечная непроходимость. Такой вариант илеуса разделяется дополнительно на спастический вид и паралитический.
2. Механическая непроходимость тоже имеет формы: странгуляционую, обтурационную и смешанную.
3. Сосудистая кишечная непроходимость.

Каждый из вариантов по клиническим данным может быть полным или частичным. Кроме того, отличаться формами: острая, хроническая и подострая.

2Виды кишечной непроходимости

Приступ острой кишечной непроходимости в 30% обращений имеет летальный исход. Происходит это по причине незнания всех симптомов и форм проявления. Казалось бы, запор бывает у многих, и ничего в этом страшно нет. Ошибочное мнение большинства людей. Этот признак — только начальная стадия. Уже через определенный отрезок времени, особенно если частота появления регулярная, перерастает в хроническую форму, а затем человек становится пациентом хирурга.

Классификация кишечной непроходимости способна помочь в решении многих проблем. Зная ее, можно избежать не только развития, но и самого илеуса. Существует несколько вариантов, но наиболее распространенный и используемый в медицине — вариант врожденной непроходимости. Она обусловлена тем, что ребенок уже появился на свет с дефектами организма. Патология будет непосредственно в кишечнике и брюшине. Различают следующие виды:

• порок трубки кишечника;
• порок развития стенка кишки;
• нарушение работы кишечника, а именно его вращения;
• патологическое развитие органов ЖКТ.

К приобретенному классу относятся динамическая и механическая формы. Их также разделяют на определенные формы и виды:

• спастическая и паралитическая кишечная непроходимость;
• нарушение проходимости или просвета кишки;
• процесс, при котором происходит сдавливание или ущемлении кишки, как правило, отмечается нарушение не только функций кишечника, но и кровеносной системы;
• инвагинация и спаечные болезни, возникающие после оперативного вмешательства.

Кроме того, выделяют такую патологию, как перитонит.

Каждый класс подлежит лечению. В зависимости от формы течения и варианта возникновения можно рассказывать о том, какая форма — полная или частичная. Частичная больше поддается лечению, и может все обойтись терапевтическими средствами, без хирургического вмешательства. В свою очередь, операцию не всегда можно назначать. Этот факт обусловлен тем, что наркоз не всем подходит, а также людям пожилого возраста не рекомендуется делать такие процедуры.

3Основные причины болезни

Каждый вид должен быть обусловлен какими-то причинами. Если брать для рассмотрения спастическую непроходимость, то она возникает вследствие спазмов, которые происходят в органах ЖКТ. Что может их вызвать? Все что угодно. Это может быть вызвано болевым раздражением из-за появления глистов или попадания в желудок инородного тела (часто встречается у маленьких детей). Возможно, что удар или ушиб расположился в области живота, в результате возникла гематома, которая и вызывает болевые ощущения.

Болезни желудочно-кишечного тракта не всегда сопровождаются непроходимостью, но частота такого явления составляет до 5% обращений к специалистам. К ним относятся: почечные или желчные колики, базальная пневмония, панкреатит, переломы ребер или инфаркт миокарда.

Нередко случается, что причиной спастической непроходимости становятся психические расстройства и срывы. Сюда же причисляются травмы спинного мозга и все виды инсультов. Тромбоз, дизентерия и васкулит, болезнь Гиршпрунга — немаловажные и частые причины для возникновения состояния илеуса.

Острая кишечная непроходимость паралитической формы возникает по причине пареза или паралича ЖКТ. Паралич способен возникнуть из-за операций в области брюшной полости или перитонита, если происходит интоксикация организма из-за продуктов питания или некачественного алкоголя.

4Методы диагностики

Такой процесс, как острая кишечная непроходимость, не появляется сразу. Нельзя ее отнести к внезапному процессу, ей сопутствует ряд симптомов, которые нужно знать и запомнить.

Как правило, все начинается из-за неправильного питания и отсутствия режима. Появление диареи, звуков, которые издает именно кишечник, болевых ощущений без особых причин, после чего начинается отмечается чередование поноса и запора — все это должно насторожить человека. Такая симптоматика уже является свидетельством начала проявления и формирования непроходимости. Еще можно все исправить, начать питаться согласно диетам с соблюдением режима.

Где может находиться препятствие для прохода пищи — как в верхних отделах, так и нижних. В этом процессе будут участвовать и тонкая кишка, и толстая, что понять сразу без обследования тяжело. Все симптомы могут чередоваться или появляться одновременно, но то, что это кишечная непроходимость, будет ясно.

Симптоматика недуга будет проявляться в следующем:

1. Ярко выраженная боль в области живота, иногда отдает под ребра, может выражаться в виде спазмов.
2. Рвотный рефлекс или рвота — этот симптом наиболее частый при данном состоянии организма. Если препятствие будет находиться в верхних отделах, то и рвота начнется быстрее. Если оно находится в нижних отделах, то будут только рефлексы, но сама рвота будет отсутствовать. Кроме того, при таком положении однозначно присутствует тошнота.
3. Возникновение запора. Относится к поздним симптомам. Обычно появляется через сутки после начала заболевания.
4. Вздутие. Из-за непроходимости и застоя пища не может перевариться. Начинается разложение, а потом и образование газов. Если непроходимость связана с толстой кишкой, то живот вздувается, становится твердым, создается ощущение сдавливания всех органов.
5. Следующий симптом не всегда можно назвать признаком именно непроходимости — бурление. Такие бурчащие звуки могут возникнуть во время голода. Но если им предшествовали другие симптомы, то это точно признак кишечной непроходимости.

Перечисленные симптомы возникают и при других заболеваниях, которые тоже требуют срочной помощи специалистов. К ним относятся: аппендицит, киста яичника, инфаркт, перитонит, язва органов ЖКТ.

5Методы лечения

Учитывая то факт, что рвота и запор могут быть причиной другого заболевания, например аппендицита, необходимо срочно обратиться к больницу. Обе болезни не исключают летальный исход, поэтому, если возникли такие проблемы среди ночи, не следует ждать утра или надеяться на самостоятельное исчезновение. Необходимо пройти исследования и получить консультацию врача.

При поступлении в больницу начинается опрос больного, чтобы понять специфику недуга. Затем нужно сдать общие анализы: мочу, кровь из пальца, при диарее сдается кал. После получения результатов и осмотра больного при помощи пальпации необходимо пройти определенные обследования (УЗИ и рентген). Только врач-хирург может определить и назначить курс лечения после подтверждения диагноза. Так, например, на рентгеновских снимках можно увидеть кишечные петли. Если они заполнены газом или жидкостью, то это однозначно кишечная непроходимость.

Если использовалось ультразвуковое обследование брюшины, то петли можно не только увидеть, но и дополнительно замерить в диаметре. Любое из двух предложенных вариантов либо подтвердит поставленный диагноз, либо придется искать причину дальше. При определении острой непроходимости требуется госпитализация.

Дополнительным методом обследования является пассаж бариевой взвеси. При этом способе устанавливают тип и стадию заболевания. От нее будет зависеть, что делать дальше: разрешить проблему медикаментозным способом или провести хирургическое вмешательство.

При подозрении на опухоль внутри толстой кишки применяется колоноскопия. Для этого очищают полностью толстую кишку и через задний проход при помощи эндоскопа проводят осмотр всей толстой кишки, после чего берется биопсия (пока устройство находится внутри больного). Проводят интубирование суженного участка. В случае необходимости оперативного вмешательства врачи уже знают место локализации болезни.

Лапароскопия — прокол брюшной стенки эндоскопом. Такая процедура назначается, если случай довольно сложный. Это помогает сделать оценку всех интересующих внутренних органов.

При подозрении на непроходимость в кишечнике запрещено заниматься самолечением или принимать лекарственные препараты без назначения специалиста. Только специалист после диагностики и осмотра пациента сможет поставить диагноз и назначить правильное лечение.

Какие таблетки лучше для лечения панкреатита?

Под термином панкреатит в клинической называют любой воспалительный процесс тканей поджелудочной железы. Основным методом лечения на сегодняшний день является терапевтическое воздействие. Но, это не значит, что для каждого больного назначаются одни и те же таблетки от панкреатита. Препараты подбираются с учетом формы заболевания, размеров поражения поджелудочной железы, наличия сопутствующих патологий и общего состояния больного.

В зависимости от того, по какой причине развился панкреатит, различают такие его разновидности как:

1. Острый панкреатит. Наиболее опасная форма болезни, чаще других вызывающая осложнения, и приводящая к инвалидности.
2. Реактивный панкреатит. Воспаление тканей поджелудочной железы, развивающееся на фоне воспаления других органов брюшной полости.
3. Хронический панкреатит. Вялотекущий воспалительный процесс, возникающий вследствие неправильного лечения острого панкреатита, на фоне перекрытия желчевыводящих протоков или постоянных погрешностей в питании.

В свою очередь хронический панкреатит может быть:

• гипоферментным, с недостаточной выработкой пищеварительных ферментов;
• гиперферментным, с повышенным выделением ферментов.

Особенности лечения острой формы панкреатита

При своевременном обращении к врачу неосложненный острый приступ панкреатита, возникший впервые, может быть купирован без применения серьезных медикаментозных препаратов. Основной принцип лечения «холод, голод и покой» особенно актуален при лечении этой формы.

Больному ложится холод на живот для купирования воспалительного процесса на поджелудочной железе. Назначается постельный режим, и категорически запрещается принимать не только пищу, но и пить воду.

Если приступ сопровождается сильным болевым синдромом, лучше снять боль внутримышечными анальгетиками.

Если острый панкреатит возник на фоне уже имеющегося воспаления или осложнен другими негативными факторами, решение о применении каких либо препаратов принимает только врач.

В остром периоде ничего не должно действовать раздражающе на поджелудочную железу, таблетки панкреатит могут только усугубить. Главным методом лечения является строгая диета. Единственное что может назначить врач после купирования приступа, это препараты снижающие активность секреторной функции и антациды. В зависимости от тяжести и течения болезни применяют Мезим, Фосфалюгель или Альмагель.

Иногда встает вопрос о необходимости включения в схему лечения антибиотиков. На усмотрение лечащего врача препараты назначаются в таблетках или инъекциях.

Таблетки при хроническом панкреатите

Методика лечения вялотекущего воспаления поджелудочной железы значительно отличается от острой формы. Таблетки при панкреатите хронического типа занимают ведущую позицию вместе с диетой в терапевтической схеме.

Лекарственные препараты назначаются врачом строго индивидуально. Применение одного и того же средства может по-разному отразиться на состоянии разных больных. Тем более что сегодня на вооружении гастроэнтерологов и эндокринологов имеются ферменты, до изобретения которых панкреатит считался смертельным приговором.

При обострении хронического течения болезни, в первую очередь все силы бросаются на купирование болевого синдрома. Поэтому первыми в схеме лечения выступают спазмолитики и анальгетики.

Спазмолитики и анальгетики

Основной проблемой, отличающей панкреатит, является болевой синдром. Патологические спазмы мышц и сосудов и мышц приводит к нарушению кровообращения, что усугубляет состояние воспаленных тканей поджелудочной железы. Спазмированные мышцы сдавливают капсулу органа, который при воспалительном процессе растягивается. Восстановить проходимость сосудов и привести в норму мускулатуру может применение спазмолитиков, таких как:

• Но-шпа (дротаверин);
• Папаверин.

Средства выпускаются в таблетках по 20 и 40 мг. Эти препараты, как говорит инструкция, почти не имеют побочных эффектов, поэтому чаще других применяются врачами для купирования боли при панкреатите.

При выраженном болевом синдроме, когда боли становятся невыносимыми, врач может принять решение о применении анальгетиков, таких как:

• Баралгин;
• Кеторол;
• Платифиллин.

Но обезболивающие таблетки при панкреатите не принимаются систематично, а используются только разово для купирования боли. Самостоятельно принимать их до приезда врача нельзя ни в коем случае, так как смажется картина симптоматики, и врачу будет сложнее определиться с диагнозом.

Н2 блокаторы

Обязательным компонентом схемы лечения панкреатита, особенно в периоды обострения, являются блокаторы Н2рецепторов. Ели функциональные способности поджелудочной железы в норма, и выработка ферментов не снижена, а нарушен их отток, необходимо приостановить активность органа, что бы остановить переваривание собственных тканей.

Применение таких таблеток как:

• Ранитидин (Зоран);
• Фамотидин (Ульфамид, Квамател);

помогает блокировать синтез ферментов, препятствуя тем самым развитию воспаления.

Препараты выпускаются в растворах для инъекций и таблетках. По инструкции применение растворов оправдано только при сильных обострениях, когда необходимо быстро остановить ферментативную активность поджелудочной железы. В остальных случаях назначаются препараты в таблетках

Ферменты

Секреторная функция поджелудочной железы необходима для поставки ферментов в кишечник. Они являются необходимыми и незаменимыми катализаторами в усвоении организмом белков, жиров и углеводов. В подавляющем большинстве случаев выработка ферментов при панкреатите нарушается. Недостаток их может повлечь тяжелые последствия. Именно поэтому применение ферментов в лечении хронического панкреатита является базисом для поддержания нормального состояния всего организма.

Препараты, этого направления выпускаются исключительно в таблетках, применение их строго оговорено в инструкции, которая имеется в каждой упаковке. Но, иногда для блага больного врач может отступать от указаний инструкции, и действовать по своей схеме. Наиболее популярными и проверенными в клинической практике являются такие препараты как:

Все перечисленные препараты обладают примерно одинаковым действием, но у каждого в инструкции записаны различные побочные эффекты. Гастроэнтерологи предпочитают в большинстве случаев лечение Креоном или Мезимом. Это проверенные средства, выпускаемые в таблетках и растворах по цене, доступной всем категориям населения. Ферментативные препараты помогают лучше поджелудочной железе справляться ос своими обязанностями и тормозят развития панкреатита.

Антибиотики

Иногда в схему лечения подключаются антибиотики. Это необходимо при развитии панкреатита на фоне значительного размножения патогенной микрофлоры. Так как антибактериальные средства, выпускаемые в таблетках, имеют значительные побочные действия, подбор этих препаратов для лечения осуществляется только врачом, и строго индивидуально.

Обычно применяются такие препараты как:

• Абакал в таблетках по 200 и 400 мг;
• Азитромицин в капсулах и таблетках по 125, 250 и 500 мг;
• Амоксиклав (аугментин, флемоклав), комбинированное средство, в составе которого имеются амоксициллин и клавулановая кислота.

Желчегонные

При нарушении оттока желчи, необходимы желчегонные таблетки. Они способствуют снижению секреторной нагрузки на поджелудочную железу, и улучшают процесс переваривания пищи.

Наиболее распространенными являются:

• Алахол, в составе которого сочетаются активированный уголь, экстракт чеснока, вытяжка из листьев крапивы и желчь;
• Хофитол, действующее вещество которого, вытяжка из листьев полевого артишока.

Заключение

Воспаление поджелудочной железы любой формы следует помнить, что нельзя назначать себе лечение самостоятельно, а пить таблетки при панкреатите можно только по назначению врача, и под его контролем. Помимо этого важно изучить, что говорит инструкция. В каждом вкладыше есть подробное описание действия лекарства, возможные побочные эффекты и примерная дозировка.

Особенно важно изучить раздел инструкции о противопоказаниях, и если у вас имеется хотя бы один из перечисленных моментов, немедленно сообщите об этом врачу.

И, еще один важный момент. Лекарственные препараты, будь то таблетки, капсулы или суспензии, принимаемые совместно с другими фармакологическими средствами могут давать различное действие. Поэтому никогда не заменяйте, назначенный препарат на аналог, предлагаемый в аптеке, не посоветовавшись с лечащим врачом.

Дисметаболический

2. Варианты хронического панкреатита по характеру клини­ческого течения

Редко рецидивирующий

Часто рецидивирующий

С постоянно присутствующей симптоматикой

3. Варианты хронического панкреатита по морфологическим признакам

Интерстициально-отечный

Паренхиматозный

Фиброзно-склеротический (индуративный)

Гиперпластический (псевдотуморозный)

Кистозный

4. Варианты хронического панкреатита по клиническим про­явлениям

Латентный

Сочетанный

Наиболее сложным разделом классификации является разделение ХП по морфологическим признакам. Авторы в основу этих принципов положили данные УЗИ и КТ.

Интерстициально-отечный ХП на высоте обострения (по дан­ным УЗИ и КТ) характеризуется умеренным увеличением размеров ПЖ. Вследствие отека собственно железы и паренхиматозной клет­чатки контуры ПЖ визуализируются нечетко, структура её представ­ляется неоднородной, встречаются участки как повышенной, так и по­ниженной плотности; отмечается неоднородная эхогенность. По мере стихания обострения размеры ПЖ становятся нормальными, контуры четкими. В отличие от острого панкреатита часть морфологических изменений оказывается стабильной (в большей или меньшей степе­ни сохраняются участки уплотнения железы). У большинства больных выраженных изменений системы протоков не обнаружено.

Для паренхиматозного варианта ХП характерна значительная продолжительность заболевания, чередование периодов обострения и ремиссии. Боли в период обострения менее выражены, амилазный тест оказывается положительным реже и уровень повышения мень­ше. Более чем у половины больных фиксируются симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ: стеаторея, полифекалия, склон­ность к поносу, который относительно легко купируется ферментны­ми препаратами. По данным УЗИ и КТ размеры и контуры ПЖ сущест­венно не изменены, стабильно отмечается равномерное уплотнение железы. Изменений протоков у большинства больных не выявляется.

Фиброзно-склеротический вариант ХП -анамнез продолжи­тельный-более 15 лет. Практически у всех больных фиксируется внешнесекреторная недостаточность ПЖ, интенсивные боли, не усту­пающие лекарственной терапии. Исчезает четко выраженная грань между обострением и ремиссией. Амилазный тест в половине случаев оказывается отрицательным. Осложнения часты, а характер их зависит от преимущест­венной локализации процесса (в головке-нарушения пассажа жел­чи, в хвосте-нарушение проходимости селезеночной вены и подпеченочная форма портальной гипертензии). По данным УЗИ и КТ-раз­меры поджелудочной железы уменьшены, паренхима повышенной эхогенности, значительно уплотнена, контуры четкие, неровные, не­редко выявляются обызвествления. У части больных — расширение протоковой системы железы.

Гиперпластический вариант ХП -встречается приблизительно у 5% больных. Заболевание протекает длительно (обычно более 10 лет). Боли носят выраженный характер и постоянны, как правило, фиксиру­ется недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ. Иногда ПЖ мо­жет пальпироваться; амилазный тест положительный только у 50% больных. По данным УЗИ и КТ-ПЖ или отдельные её части резко уве­личены. В плане дифференциальной диагностики с опухолью поджелу­дочной железы целесообразно проведение пробы с лазиксом, а также повторное исследование сыворотки крови на опухолевые маркеры.

Кистозный вариант ХП - встречается в 2 раза чаще, чем гипер­пластический. Выделяется он в отдельный вариант, так как характе­ризуется своеобразной клинической картиной — боли умеренные, но почти постоянные, амилазный тест, как правило, положительный и со­храняется продолжительное время. По данным УЗИ и КТ-ПЖ увели­чена, есть жидкостные образования, участки фиброза и обызвествле­ния, протоки обычно расширены. Обострения частые и не всегда име­ют «видимую» причину.

Реак­тивный панкреатит — это реакция поджелудочной железы на острую патологию, либо обострение хронической патологии органов, функци­онально, морфологически связанных с поджелудочной железой. Реак­тивный панкреатит заканчивается при ликвидации обострения основ­ного заболевания, но констатация его требует проведения лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития хронического панкреатита. В качестве хронической формы течения реактивный панкреатит не существует и в диагноз вынесен быть не может.

Выделение групп больных ХП по степени тяжести.

Легкое течение заболевания . Редкие (1-2 раза в год) и непро­должительные обострения, быстро купирующийся болевой синдром. Функции ПЖ не нарушены. Вне обострения самочувствие больного вполне удовлетворительное. Снижение массы тела не отмечается. По­казатели копрограммы в пределах нормы.

Средней тяжести. Обострения 3-4 раза в год с типичным длитель­ным болевым синдромом, с феноменом панкреатической гиперферментемии, выявляемой лабораторными методами исследования. Нару­шения внешнесекреторной и инкреторной функции поджелудочной железы умеренные (изменение характера кала, стеаторея, креаторея по данным копрограммы, латентный сахарный диабет), при инструмен­тальном обследовании — ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения поджелудочной железы.

Тяжелое течение. Непрерывно рецидивирующее течение (частые длительные обострения), упорный болевой синдром, выраженные дис­пепсические расстройства, «панкреатические поносы», резкое наруше­ние общего пищеварения, глубокие изменения внешнесекреторной функции ПЖ, развитие панкреатического сахарного диабета, кист ПЖ. Прогрессирующее истощение, полигиповитаминозы, внепанкреатические обострения (панкреатогенный выпотной плеврит, панкреатогенная нефропатия, вторичные дуоденальные язвы).

Клиническая картина:

Боли в эпигастральной области после приема пищи, иррадиирующие в спину, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней.

Тошнота, рвота.

Потеря массы тела (у 30-52% пациентов).

Желтуха (у 16-33% пациентов). Отек и развитие фиброза ПЖ могут вызывать сдавление желчных протоков и окружающих сосудов. Преходящая желтуха возникает вследствие отека ПЖ при обострениях хронического панкреатита, постоянная-связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки ПЖ. При более легкой обструкции наблюдается повышение только уровня щелочной фосфатазы.

Во время приступа хронического панкреатита могут возникать жировые некрозы, чаще поражается подкожная клетчатка на ногах, что проявляется болезненными узелками, которые можно ошибочно принять за узловатую эритему.

Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, однако развернутая картина портальной гипертензии наблюдается редко.

Формирование псевдокист вследствие разрывов протоков ПЖ, на месте предыдущего некроза ткани и последующего скопления секрета. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота, нередко проявляются сдавлением соседних органов.

Синдром недостаточности внешнесекреторной функции . При длительном течении заболевания по мере разрушения паренхимы ПЖ интенсивность болевых приступов становится меньше (однако продолжающийся прием алкоголя может вызвать сохранение болей), и при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции - полифекалия, жирный стул, потеря массы тела. У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальабсорбции возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов.

Диагноз устанавливают на основании характерного болевого синдрома, признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь. В отличие от острого панкреатита, при хроническом редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови или моче, поэтому если это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при которой амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатические источники гиперамилаземии (табл. 2).

Таблица 2. Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии (по W. В. Salt II, S. Schtnkor)

Почечная недостаточность

Болезни слюнных желез:

эпидемический паротит

конкремент

радиационный сиаладенит

Осложнения челюстно-лицевои хирургии

Опухолевая гиперамилаземия:

рак легкого

рак пищевода

рак яичников

Макроамилаземия

Диабетический кетоацидоз

Беременность

Трансплантация почки

Травма головного мозга

Медикаментозное лечение:

Болезни органов брюшной полости:

болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз)

осложнения язвенной болезни - перфорация или пенетрация язв

непроходимость или инфаркт кишечника

внематочная беременность

перитонит

аневризма аорты

послеоперационная гиперамилаземия

Методы визуализации в диагностике хронического панкреатита

Рентгенография области ПЖ.

Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты, кальцификация, расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вены, асцит).

Эндоскопическое УЗИ.

ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты).

Компьютерная томография (с внутривенным контрастированием)

Сцинтиграфия с введением гранулоцитов, меченных 99 m Тс или 111 Iп.

Обзорная рентгенография в 30-40% случаев выявляет кальцификацию поджелудочной железы или внутрипротоковые камни, особенно при исследовании в косой проекции. Это снимает необ­ходимость дальнейшего обследования для подтверждения диагно­за ХП. Ультразвуковое исследование (УЗИ ) позволяет оценить раз­меры органа, расширение и неровность контура протоков, псев­докисты. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреотогра фия (ЭРХПГ) позволяет выявить большую часть больных ХП. Это исследование дает возможность обнаружить изменения главного панкреатического протока и его ветвей (нерегулярное расшире­ние протоков - «цепь озер»). Компьютерную томографию (КТ) и ангиографию обычно проводят для подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству. Зоны некроза поджелудочной же­лезы можно обнаружить с помощью использования контрастиро­вания при КТ (отсутствие накопления контрастного вещества), а также с помощью новой методики - сцинтиграфии поджелудоч­ной железы с введением взвеси меченых гранулоцитов (накопле­ние радиоактивности в очаге некроза).

Копрологическое исследование является основным методом оценки внешнесекреторной функции под­желудочной железы. При выраженной панкреатической недостаточности каловые массы приобретают серый оттенок, зловонный запах и жирный вид. Уве­личивается общее количество каловых масс (в норме масса состав­ляет 50-225 г за сутки). Повышенное содержание нейтрального жира в кале - стеаторея - является показателем выраженной экзокринной панкреатической недостаточности. Исследование долж­но проводиться на фоне приема достаточного количества жира пациентом (100 г в cутки в течение 2-3 дней до анализа), наиболее ха­рактерно обнаружение крупных капель (диаметром более 8 мкм).

Функциональные тесты можно разделить на три группы:

прямые тесты секреции ПЖ. Проводят сбор и исследование сока ПЖ или дуоденального содержимого после стимуляции секреции ПЖ экзогенными гормонами или гормоноподобными пептидами (секретин-холецистокининовый тест );

непрямые тесты — исследование. дуоденального содержимого после пищевой стимуляции (тест Лунда);

пероральные тесты — проводят без канюлирования протока ПЖ или введения зонда (тест с N-бензоил-L-тирозил-парааминобензойной кислотой - БТ-ПАБК; флюоресцеиндилауратный или панкреатолауриловый тест; дыхательные тесты с субстратом, меченным радиоизотопами).

Секретин-пан креозиминовый тест является «золотым стандартом» диагностики нарушений внешнесекре­торной функции поджелудочной железы. В полученном секрете определяют концентрацию бикарбонатов и ферментов: ами­лазы, трипсина, химотрипсина и липазы. Наибольшее значение имеют такие показатели, как максимальная концентрация бикар­бонатов, дебит панкреатического сока (дуоденального содержи­мого), максимальная концентрация и дебит ферментов. При ХП обычно обнаруживают снижение концентрации бикарбонатов (<90 мэкв/л) и ферментов при нормальном объеме аспирата (>2 мл/кг). Уменьшение объема панкреатической секреции при нор­мальной концентрации бикарбонатов и ферментов позволяет за­подозрить рак поджелудочной железы.

При проведении теста Лунда стимуляцию секреции выполняют с помощью жидкой пищевой смеси, содержащей 6% жира, 5% бел­ка и 15% углеводов. Этот метод технически более прост в проведении, однако не позволяет оценить секрецию бикарбонатов, а, кро­ме того, его результаты зависят от состояния тонкой кишки как ме­ста выработки эндогенных стимуляторов. Тест Лунда имеет мень­шую чувствительность и специфичность по сравнению с секретин-панкреозиминовым тестом, особенно при легкой степени панкреатической недостаточности.

В последние годы все большее применение находит метод опре­деления панкреатических ферментов (трипсин, химотрипсин, эластаза, липаза) в кале, прежде всего благодаря своей неинвазивности. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом.Чув­ствительность и специфичность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и сред­ней степени приближаются к таковым секретин-панкреозиминого теста. При легкой степени внешнесекреторной недостаточнос­ти чувствительность метода составляет 63%.

Таблица 3.

Source: StudFiles.net

Дисметаболический

Инфекционный

Лекарственный

Идиопатический

2. Варианты хронического панкреатита по характеру клини­ческого течения

Редко рецидивирующий

Часто рецидивирующий

С постоянно присутствующей симптоматикой

3. Варианты хронического панкреатита по морфологическим признакам

Интерстициально-отечный

Паренхиматозный

Фиброзно-склеротический (индуративный)

Гиперпластический (псевдотуморозный)

Кистозный

4. Варианты хронического панкреатита по клиническим про­явлениям

• Гипосекреторный

  Астеноневротический

Латентный

Сочетанный

Наиболее сложным разделом классификации является разделение ХП по морфологическим признакам. Авторы в основу этих принципов положили данные УЗИ и КТ.

Интерстициально-отечный ХП на высоте обострения (по дан­ным УЗИ и КТ) характеризуется умеренным увеличением размеров ПЖ. Вследствие отека собственно железы и паренхиматозной клет­чатки контуры ПЖ визуализируются нечетко, структура её представ­ляется неоднородной, встречаются участки как повышенной, так и по­ниженной плотности; отмечается неоднородная эхогенность. По мере стихания обострения размеры ПЖ становятся нормальными, контуры четкими. В отличие от острого панкреатита часть морфологических изменений оказывается стабильной (в большей или меньшей степе­ни сохраняются участки уплотнения железы). У большинства больных выраженных изменений системы протоков не обнаружено.

Для паренхиматозного варианта ХП характерна значительная продолжительность заболевания, чередование периодов обострения и ремиссии. Боли в период обострения менее выражены, амилазный тест оказывается положительным реже и уровень повышения мень­ше. Более чем у половины больных фиксируются симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ: стеаторея, полифекалия, склон­ность к поносу, который относительно легко купируется ферментны­ми препаратами. По данным УЗИ и КТ размеры и контуры ПЖ сущест­венно не изменены, стабильно отмечается равномерное уплотнение железы. Изменений протоков у большинства больных не выявляется.

Фиброзно-склеротический вариант ХП -анамнез продолжи­тельный-более 15 лет. Практически у всех больных фиксируется внешнесекреторная недостаточность ПЖ, интенсивные боли, не усту­пающие лекарственной терапии. Исчезает четко выраженная грань между обострением и ремиссией. Амилазный тест в половине случаев оказывается отрицательным. Осложнения часты, а характер их зависит от преимущест­венной локализации процесса (в головке-нарушения пассажа жел­чи, в хвосте-нарушение проходимости селезеночной вены и подпеченочная форма портальной гипертензии). По данным УЗИ и КТ-раз­меры поджелудочной железы уменьшены, паренхима повышенной эхогенности, значительно уплотнена, контуры четкие, неровные, не­редко выявляются обызвествления. У части больных - расширение протоковой системы железы.

Гиперпластический вариант ХП -встречается приблизительно у 5% больных. Заболевание протекает длительно (обычно более 10 лет). Боли носят выраженный характер и постоянны, как правило, фиксиру­ется недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ. Иногда ПЖ мо­жет пальпироваться; амилазный тест положительный только у 50% больных. По данным УЗИ и КТ-ПЖ или отдельные её части резко уве­личены. В плане дифференциальной диагностики с опухолью поджелу­дочной железы целесообразно проведение пробы с лазиксом, а также повторное исследование сыворотки крови на опухолевые маркеры.

Кистозный вариант ХП - встречается в 2 раза чаще, чем гипер­пластический. Выделяется он в отдельный вариант, так как характе­ризуется своеобразной клинической картиной - боли умеренные, но почти постоянные, амилазный тест, как правило, положительный и со­храняется продолжительное время. По данным УЗИ и КТ-ПЖ увели­чена, есть жидкостные образования, участки фиброза и обызвествле­ния, протоки обычно расширены. Обострения частые и не всегда име­ют «видимую» причину.

Реак­тивный панкреатит - это реакция поджелудочной железы на острую патологию, либо обострение хронической патологии органов, функци­онально, морфологически связанных с поджелудочной железой. Реак­тивный панкреатит заканчивается при ликвидации обострения основ­ного заболевания, но констатация его требует проведения лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития хронического панкреатита. В качестве хронической формы течения реактивный панкреатит не существует и в диагноз вынесен быть не может.

Выделение групп больных ХП по степени тяжести.

Легкое течение заболевания . Редкие (1-2 раза в год) и непро­должительные обострения, быстро купирующийся болевой синдром. Функции ПЖ не нарушены. Вне обострения самочувствие больного вполне удовлетворительное. Снижение массы тела не отмечается. По­казатели копрограммы в пределах нормы.

Средней тяжести. Обострения 3-4 раза в год с типичным длитель­ным болевым синдромом, с феноменом панкреатической гиперферментемии, выявляемой лабораторными методами исследования. Нару­шения внешнесекреторной и инкреторной функции поджелудочной железы умеренные (изменение характера кала, стеаторея, креаторея по данным копрограммы, латентный сахарный диабет), при инструмен­тальном обследовании - ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения поджелудочной железы.

Тяжелое течение. Непрерывно рецидивирующее течение (частые длительные обострения), упорный болевой синдром, выраженные дис­пепсические расстройства, «панкреатические поносы», резкое наруше­ние общего пищеварения, глубокие изменения внешнесекреторной функции ПЖ, развитие панкреатического сахарного диабета, кист ПЖ. Прогрессирующее истощение, полигиповитаминозы, внепанкреатические обострения (панкреатогенный выпотной плеврит, панкреатогенная нефропатия, вторичные дуоденальные язвы).

Клиническая картина:

Боли в эпигастральной области после приема пищи, иррадиирующие в спину, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней.

Тошнота, рвота.

Потеря массы тела (у 30-52% пациентов).

Желтуха (у 16-33% пациентов). Отек и развитие фиброза ПЖ могут вызывать сдавление желчных протоков и окружающих сосудов. Преходящая желтуха возникает вследствие отека ПЖ при обострениях хронического панкреатита, постоянная-связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки ПЖ. При более легкой обструкции наблюдается повышение только уровня щелочной фосфатазы.

Во время приступа хронического панкреатита могут возникать жировые некрозы, чаще поражается подкожная клетчатка на ногах, что проявляется болезненными узелками, которые можно ошибочно принять за узловатую эритему.

Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, однако развернутая картина портальной гипертензии наблюдается редко.

Формирование псевдокист вследствие разрывов протоков ПЖ, на месте предыдущего некроза ткани и последующего скопления секрета. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота, нередко проявляются сдавлением соседних органов.

Синдром недостаточности внешнесекреторной функции . При длительном течении заболевания по мере разрушения паренхимы ПЖ интенсивность болевых приступов становится меньше (однако продолжающийся прием алкоголя может вызвать сохранение болей), и при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции - полифекалия, жирный стул, потеря массы тела. У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальабсорбции возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов.

Диагноз устанавливают на основании характерного болевого синдрома, признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь. В отличие от острого панкреатита, при хроническом редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови или моче, поэтому если это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при которой амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатические источники гиперамилаземии (табл. 2).

Таблица 2. Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии (по W. В. Salt II, S. Schtnkor)

Почечная недостаточность

Болезни слюнных желез:

эпидемический паротит

конкремент

радиационный сиаладенит

Осложнения челюстно-лицевои хирургии

Опухолевая гиперамилаземия:

рак легкого

рак пищевода

рак яичников

Макроамилаземия

Диабетический кетоацидоз

Беременность

Трансплантация почки

Травма головного мозга

Медикаментозное лечение:

Болезни органов брюшной полости:

болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз)

осложнения язвенной болезни - перфорация или пенетрация язв

непроходимость или инфаркт кишечника

внематочная беременность

перитонит

аневризма аорты

послеоперационная гиперамилаземия

Методы визуализации в диагностике хронического панкреатита

Рентгенография области ПЖ.

Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты, кальцификация, расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вены, асцит).

Эндоскопическое УЗИ.

ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты).

Компьютерная томография (с внутривенным контрастированием)

Сцинтиграфия с введением гранулоцитов, меченных 99 m Тс или 111 Iп.

Обзорная рентгенография в 30-40% случаев выявляет кальцификацию поджелудочной железы или внутрипротоковые камни, особенно при исследовании в косой проекции. Это снимает необ­ходимость дальнейшего обследования для подтверждения диагно­за ХП. Ультразвуковое исследование (УЗИ ) позволяет оценить раз­меры органа, расширение и неровность контура протоков, псев­докисты. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреотогра фия (ЭРХПГ) позволяет выявить большую часть больных ХП. Это исследование дает возможность обнаружить изменения главного панкреатического протока и его ветвей (нерегулярное расшире­ние протоков - "цепь озер"). Компьютерную томографию (КТ) и ангиографию обычно проводят для подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству. Зоны некроза поджелудочной же­лезы можно обнаружить с помощью использования контрастиро­вания при КТ (отсутствие накопления контрастного вещества), а также с помощью новой методики - сцинтиграфии поджелудоч­ной железы с введением взвеси меченых гранулоцитов (накопле­ние радиоактивности в очаге некроза).

Копрологическое исследование является основным методом оценки внешнесекреторной функции под­желудочной железы. При выраженной панкреатической недостаточности каловые массы приобретают серый оттенок, зловонный запах и жирный вид. Уве­личивается общее количество каловых масс (в норме масса состав­ляет 50-225 г за сутки). Повышенное содержание нейтрального жира в кале - стеаторея - является показателем выраженной экзокринной панкреатической недостаточности. Исследование долж­но проводиться на фоне приема достаточного количества жира пациентом (100 г в cутки в течение 2-3 дней до анализа), наиболее ха­рактерно обнаружение крупных капель (диаметром более 8 мкм).

Функциональные тесты можно разделить на три группы:

прямые тесты секреции ПЖ. Проводят сбор и исследование сока ПЖ или дуоденального содержимого после стимуляции секреции ПЖ экзогенными гормонами или гормоноподобными пептидами (секретин-холецистокининовый тест );

непрямые тесты - исследование. дуоденального содержимого после пищевой стимуляции (тест Лунда);

пероральные тесты - проводят без канюлирования протока ПЖ или введения зонда (тест с N-бензоил-L-тирозил-парааминобензойной кислотой - БТ-ПАБК; флюоресцеиндилауратный или панкреатолауриловый тест; дыхательные тесты с субстратом, меченным радиоизотопами).

Секретин-пан креозиминовый тест является "золотым стандартом" диагностики нарушений внешнесекре­торной функции поджелудочной железы. В полученном секрете определяют концентрацию бикарбонатов и ферментов: ами­лазы, трипсина, химотрипсина и липазы. Наибольшее значение имеют такие показатели, как максимальная концентрация бикар­бонатов, дебит панкреатического сока (дуоденального содержи­мого), максимальная концентрация и дебит ферментов. При ХП обычно обнаруживают снижение концентрации бикарбонатов (<90 мэкв/л) и ферментов при нормальном объеме аспирата (>2 мл/кг). Уменьшение объема панкреатической секреции при нор­мальной концентрации бикарбонатов и ферментов позволяет за­подозрить рак поджелудочной железы.

При проведении теста Лунда стимуляцию секреции выполняют с помощью жидкой пищевой смеси, содержащей 6% жира, 5% бел­ка и 15% углеводов. Этот метод технически более прост в проведении, однако не позволяет оценить секрецию бикарбонатов, а, кро­ме того, его результаты зависят от состояния тонкой кишки как ме­ста выработки эндогенных стимуляторов. Тест Лунда имеет мень­шую чувствительность и специфичность по сравнению с секретин-панкреозиминовым тестом, особенно при легкой степени панкреатической недостаточности.

В последние годы все большее применение находит метод опре­деления панкреатических ферментов (трипсин, химотрипсин, эластаза, липаза) в кале, прежде всего благодаря своей неинвазивности. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом.Чув­ствительность и специфичность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и сред­ней степени приближаются к таковым секретин-панкреозиминого теста. При легкой степени внешнесекреторной недостаточнос­ти чувствительность метода составляет 63%.

В лечении любого заболевания очень важным элементом является постановка правильного диагноза. От этого момента во многом зависит последующий подбор медикаментов и лечебных мер. На протяжении многих столетий врачи старались наиболее точно охарактеризовать такую непростую болезнь, как панкреатит. С течением времени, по мере развития медицинской науки и открытия новых возможностей диагностики, классификация панкреатита изменялась. Рассмотрим основные ее подходы.

Для чего нужно классифицировать воспаление поджелудочной

Панкреатит, или воспаление поджелудочной железы, представляет собой целую группу заболеваний и симптомов. Классификация острого панкреатита, как и хронического, основывается на таких данных:

• этиология (происхождение) болезни
• степень поражения органа;
• Характер течения болезни;
• влияние, оказанное патологией на другие системы организма.

Такая конкретизация помогает специалисту в постановке точного диагноза, что немаловажно для разработки эффективного плана борьбы с патологией.

Устаревшие варианты классификации

Первая классификация была предложена в 1946 году. Она характеризовала хроническую форму патологии, причиненную злоупотреблением алкоголя. Следующая классификация 1963 года была сформулирована на Марсельской конференции. Здесь более детально описывались этиология заболевания и морфологические характеристики. На протяжении последующих лет международными медицинскими организациями в классификацию заболевания были внесены поправки и дополнения.
Согласно характеру течения болезни с 1983 года стали различать такие виды панкреатита:

• латентный, характеризующийся отсутствием клинических проявлений;
• болевой, предполагающий наличие постоянных или периодических болей;
• безболевой, предполагающий серьезные морфологические и функциональные нарушения, возможные осложнения.

Такая классификация не оправдала себя из-за сложности определения степени повреждения тканей органа на основе данных лучевых исследований.

В 1988 году в Риме была предложена следующая классификация:

• воспалительный панкреатит;
• индуративный, или фиброзно-склеротический;
• обструктивный;
• кальцифицирующий.

Воспалительная форма заболевания лишь в некоторых случаях провоцирует тяжелые осложнения. Фиброзно-склеротическая форма болезни наблюдается также не часто. Характеризуется повышением концентрации секрета поджелудочной железы.

Обструктивный вариант диагностируют при осложнении оттока панкреатического сока. Кальцифицирующий наблюдается в большинстве случаев алкогольного происхождения болезни, характеризуется неоднородным разрушением органа с образованием камней.

Другие подходы

Основная классификация панкреатита проходит по развитию заболевания:

• острый;
• острый рецидивирующий;
• хронический;
• обострение хронического.

Часто бывает сложно провести черту, разграничивающую острый рецидивирующий панкреатит с обострением хронического.

Виды панкреатита поджелудочной железы характеризуют также по присоединившимся патологическим процессам или состояниям.

Местные осложнения:

• перитонит;
• псевдокиста;
• кровоизлияния внутрь брюшины;
• панкреатогенный абсцесс;
• свищи.

Системные:

• панкреатогенный шок;
• инфекционно-токсический шок;
• полиорганная недостаточность.

Определение основных форм заболевания по В. Т. Ивашкину

В 1990 году доктор медицинских наук В. Т. Ивашкин вместе со своими коллегами предложил систематизировать виды панкреатита в согласии с разными факторами, благодаря чему при постановке диагноза патология описывается максимально точно.

По причине возникновения:

• билиарнозависимый;
• алкогольный;
• дисметаболический;
• инфекционный;
• лекарственный;
• идиопатический.

По протеканию болезни:

• редко рецидивирующий;
• часто рецидивирующий;
• с постоянно имеющейся симптоматикой.

По морфологии:

• интерстициально-отечный;
• паренхиматозный;
• фиброзно-склеротический (индуративный);
• псевдотуморозный (ложноопухолевый, гиперпластический);
• кистозный.

По симптомам болезни:

• болевой;
• гипосекреторный;
• астеноневротический;
• скрытый;
• сочетанный.

Интерстициально-отечный

Воспалительный процесс продолжается больше 6 месяцев. Исследования тканей поджелудочной показывают разнородность структуры и эхогенности, увеличение объема железы. У трети пациентов появляются осложнения.

Рецидивирующий хронический

Характеризуется частыми обострениями, однако изменений морфологической картины и осложнений практически не наблюдается. Пациента часто беспокоит диарея, достаточно быстро устраняемая после приема ферментов.

Индуративный хронический

Наблюдается расстройство пищеварения и усиление болевых ощущений. У половины пациентов появляются вторичные патологические процессы. Ультразвуковое исследование показывает увеличение ширины протока и уплотнение железы.

Псевдотуморозный хронический

7 из 10 пациентов жалуются на ухудшение самочувствия, быстро теряют вес, появляются другие осложнения. Исследования показывают значительные изменения органа в размере и расширение протоков.

Кистозный вариант хронического

Исследования показывают увеличение органа, разрастание соединительной ткани, вызванное длительным воспалением, протоки расширены. Болевые ощущения вполне терпимые, однако у более 50% пациентов наблюдается присоединение других патологий.

Подтипы в зависимости от факторов возникновения

Так как понятие панкреатит обобщает в себе различные формы заболевания и их симптомы, немаловажным аспектом классификации становится этиология (происхождение) заболевания и связанные с ней первые клинические проявления.

Билиарный

Билиарный панкреатит, или холецистопанкреатит, возникает на фоне поражения печени и желчевыводящих протоков.

Клинические проявления: желчные колики, желтуха, нарушения пищеварения, снижение веса, сахарный диабет.

Алкогольный

Считается одним из самых тяжелых. Возникает по причине хронической зависимости, а иногда – после разового употребления спиртного.

Клинические проявления: сильные боли в верхней части живота, рвота, повышение температуры тела, понос.

Деструктивный

В результате деструктивного панкреатита, или панкреонекроза, разрушаются ткани поджелудочной железы, что приводит к недостаточности всех органов.

Клиническая картина: острая боль, рвота, учащение пульса, нарушение функции головного мозга, изменения показателей анализов крови и мочи.

Лекарственный

Лекарственный панкреатит возникает после приема некоторых медикаментозных препаратов.

Клинические проявления: боль, расстройство пищеварения.

Паренхиматозный

Паренхиматозный панкреатит относят к хроническим видам. При этом заболевании воспаляется железистая ткань поджелудочной.

Клинические проявления: боль, тошнота, рвота, понос или запор, избыточное слюноотделение.

Псевдотуморозный

Характеризуется увеличением объема органа, что заставляет заподозрить онкологическую опухоль. На самом деле это не онкологическое заболевание.

Симптоматика: механическая желтуха, боль, расстройство пищеварения.

Классификация острого панкреатита

Острый панкреатит - острый воспалительный процесс, протекающий в поджелудочной железе. Он опасен необратимыми изменениями тканей органа с их отмиранием (некрозом). Некроз, как правило, сопровождается гнойной инфекцией.

По формам

Современная классификация по форме патологии выделяет такие виды панкреатита:

• отечный панкреатит;
• стерильный панкреонекроз;
• диффузный панкреонекроз;
• тотально-субтотальный панкреонекроз.

По причине

Этиологическая классификация выделяет:

• алиментарный, или пищевой, развивается из-за питания слишком жирной, острой, жареной пищей;
• алкогольный - разновидность пищевого или отдельный вид заболевания, возникающий по причине употребления спиртных напитков;
• билиарный появляется как последствие патологии печени, желчного пузыря и его протоков;
• лекарственный, или токсико-аллергический, настает из-за воздействия аллергенов или отравления лекарственными препаратами;
• инфекционный - патология вызвана воздействием вирусов, бактерий;
• травматический развивается после травмы брюшины;
• врожденный вызван генетическими нарушениями или патологиями внутриутробного развития.

По степени тяжести заболевания различают легкий, средний и тяжелый панкреатит.

1. Легкий вариант предполагает не более двух обострений в год, небольшие изменения функции и структуры железы. Вес пациента остается в норме.
2. Средний обостряется до четырех раз в год. Снижается вес тела пациента, усиливаются боли, наблюдаются признаки гиперферментемии, изменяются показатели анализов крови и кала. Ультразвуковое исследование показывает деформацию ткани поджелудочной.
3. Тяжелый панкреатит обостряется более пяти раз в год с сильными болями. Снижается вес больного, нарушается процесс пищеварения и другие жизненно важные функции организма. Возможна смерть пациента.

Хронический панкреатит и его классификация

В большинстве случаев встречается хронический панкреатит, который считается результатом перенесенного острого заболевания и делится на две фазы: ремиссия и обострение.

Основываясь на частоте обострений, выделили такие разновидности:

• редко рецидивирующий;
• часто рецидивирующий;
• персистирующий.

По стадии прогрессирования и степени тяжести

Еще одна разновидность классификации разделяет изменения по степени тяжести и их влияние на организм:

• фиброз - разрастание соединительной ткани и замещение ею тканей поджелудочной;
• фиброзно-индуративный панкреатит видоизменение ткани органа и ухудшение оттока панкреатического сока;
• обструктивный панкреатит появляется в итоге закупорки протоков железы из-за желчных камней или опухоли поджелудочной;
• кальцифицирующий панкреатит - кальцификация участков железы с закупоркой протоков.

По формам

По степени поражения органа и изменениям анализов крови и мочи выделяют такие виды панкреатита:

1. Отечный панкреатит. Легкая форма, структура органа не меняется. Анализ крови показывает наличие воспаления. Клинические проявления: эпигастральные боли, тошнота, повышение температуры, желтуха.
2. Мелкоочаговый панкреонекроз. Одна из частей органа воспалена и подвержена разрушению. Клиническая картина: более сильные боли, рвота, вздутие живота, температура, запор, повышается уровень сахара в крови, падает гемоглобин.
3. Среднеочаговый панкреонекроз. Отличается большей площадью поражения тканей. Клинические проявления дополняются уменьшением количества мочи, интоксикацией, внутренними кровотечениями. Анализ крови показывает уменьшение уровня кальция. Требует неотложной медицинской помощи.
4. Тотально-субтотальный панкреонекроз. Поражен весь орган, что оказывает влияние на нарушение функционирования других органов. Большая вероятность летального исхода.

По причине

По причине возникновения классификации хронического и острого панкреатита схожи:

• лекарственный;
• инфекционный;
• билиарный;
• алкогольный;
• дисметаболический.

Современная классификация хронического панкреатита по Хазанову и др.

Разработанная в 1987 году врачом А. И. Хазановым классификация хронического панкреатита предполагает разделение заболевания следующим образом:

1. Подострый. Является обострением хронического панкреатита, клиническая картина схожа с острым панкреатитом, только длительностью более 6 месяцев. Боль и интоксикация не сильно выражены.
2. Рецидивирующий. В свою очередь разделяется на редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, персистирующий. Боли несильные, форма и размер органа не изменены. Наблюдается только небольшое уплотнение структуры железы.
3. Псевдотуморозный. Часть органа увеличивается и уплотняется. Заболевание сопровождается желтухой из-за нарушения оттока желчи в результате обструктивного воспаления органа.
4. Индуративный. Орган уменьшается и уплотняется, теряет обычную форму. Предполагает скопление кальцинатов в протоках поджелудочной железы, желтуху, сильную боль.
5. Кистозный. Обнаруживаются кисты или абсцесс чаще всего небольшого размера. Боль непостоянная.

Другие нюансы классификации

В меру разнообразия проявлений и течения заболевания многие виды панкреатита в каждой классификации могут быть дополнительно разделены на подтипы.

Например, кисты могут быть определены как осложнения заболевания или его разновидность:

Различают такие формы панкреонекроза:

• геморрагический;
• жировой;
• смешанный.

Создавая каждый вариант классификации болезни, врачи учитывали такие характеристики, как причины ее появления, системные осложнения, недостаточность других органов. В некоторых случаях классификация становится слишком сложной и непрактичной, однако благодаря использованию множественных критериев открывается возможность поставить максимально объективный диагноз.