Рациональная фармакотерапия хронической крапивницы. Хроническая крапивница: новый взгляд на патогенез, современные подходы к лечению Определение и классификация

Е.Е. Некрасова 1 , А.В. Пономарева 1 , Т.Г. Федоскова 2

1 ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет
2 ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, г. Москва

Цель. Выявление наиболее клинически эффективного и экономически целесообразного АГП цетиризинового ряда (оригинального или генерического), проведение анализа фармацевтической эквивалентности АГП цетиризинового ряда различных производителей.
Материалы и методы. Работа выполнена в дизайне простого открытого сравнительного проспективного рандомизированного исследования в параллельных группах. Б исследование включены 117 больных с диагнозом хронической идиопатической крапивницы (ХИК), которые после рандомизации в течение 4 нед получали терапию в дозе 10 мг/сут одним из пяти исследуемых препаратов цетиризина различных производителей. Критериями клинической эффективности являлись динамика симптомов крапивницы, изменение степени тяжести и степень достижения ремиссии, количество дней с отсутствием симптомов заболевания. Фармацевтический анализ включал сравнительное изучение скорости растворения и количественного определения лекарственного вещества. Фармакоэкономический анализ проведен методом «затраты-эффективность».
Результаты. Все исследуемые препараты цетиризина в дозе 10 мг в сут достоверно (р<0,001) уменьшают симптомы ХИК. Клиническая эффективность оригинального и генерических препаратов не имеет достоверных различий при легких формах ХИК и различается при тяжелых формах преимущественно в пользу оригинального препарата Зиртек (р<0,01). Наибольшее количество пациентов, достигших фармакологической ремиссии, было в группах, получавших Цетрин. Совпадение профилей растворения по критериям подобия для Зиртека, Цетрина и Парлазина, а также преимущество в скорости высвобождения действующего вещества для Зиртека и Цетрина объясняет быстроту достижения терапевтического эффекта при использовании этих препаратов. Лучшие результаты с точки зрения экономической эффективности дженериков продемонстрировала терапия Цетрином.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что клиническая эффективность генерических препаратов цетиризина зависит от их биодоступности и имеет следующий рейтинг эффективности: Цетрин > Парлазин > Цетиризин-гексал > Зодак. Б схему базисной терапии ХИК целесообразно включать Цетрин как препарат с наибольшей клинической и фармакоэкономической эффективностью.
Ключевые слова: хроническая крапивница, цетиризин, Цетрин, фармакоэкономический анализ, фармацевтический анализ, аллергические заболевания

RATIONAL PHARMACOTHERAPY OF CHRONIC URTICARIA

Nekrasova E.E. 1 , Ponomareva A.V. 1 , Fedoskova T.G. 2

1 Volgograd State Medical University, Russia
2 institute of immunology, Moscow, Russia

The aim
of this study was to reveal most clinically effective and economically expedient anti-Н 1 -receptor antagonist cetirizine generation (original or generic), to carry out the analysis of pharmaceutical equivalence of cetirizine generation anti-H-receptor antagonists manufactured by different companies.
Materials and methods.
Study is executed in design of simple open comparative prospective randomized research in parallel groups. The preliminary analysis of volume and structure of H-antihistamine cetirizine generation products retails for the purpose of definition of the most widespread trademarks was carried out 117 patients with chronic idiopathic urticaria (CIU) treated with various trademarks cetirizine 10 mg/day within 4 weeks were included in the study. Clinical efficiency criteria: dynamics of urticaria symptoms, change of index severity, remission period, days free from CIU symptoms. The pharmaceutical analysis included comparative studying of rate of dissolution and quantitative identification of medicinal substance. The pharmacoeconomic analysis was done by an «expense-efficiency» method.
Results.
All investigated drugs of cetirizine in a dose of 10 mg dayly significantly (p<0,001) reduced CIU symptoms. In mild CIU clinical efficiency of original and generic drugs had no significant differences but in severe CIU showed obvious superiority of an original drug (p<0,01). The greatest quantity of the patients reached pharmacological remission, received Zirtec and Cetrine. Coincidence of dissolution profiles with criteria of similarity for Zirtec, Cetrine and Parlazine and rate of substance liberation for Zirtec and Cetrine explained rapidity of achievement of therapeutic effect of investigated preparations. The best results from the point of view of economic efficiency were shown with Cetrine therapy. Use of original Zirtec was more expensive, but also more effective.
Discussion.
Results of the study demonstrated clinical efficiency of cetirizine family products belonged to different manufacturers depending on their bioavailability which had the following rating of efficiency: Cetrine > Parlazine > Cetirizine-Hexal > Zodak.
Key words: chronic urticaria, cetirizine, Cetrine, pharmacoeconomic analysis, pharmaceutical analysis, allergic diseases

Введение
В настоящее время крапивница является одним из наиболее распространенных аллергодерматозов и представляет общее название группы заболеваний, основным морфологическим элементом которых являются элементы волдырной сыпи, различающихся механизмами развития, тяжестью клинического течения, прогнозом и разными методическими подходами к диагностике и терапии. Распространенность крапивницы в общей популяции составляет, по данным исследователей из разных стран, от 0,1 до 5%, в 30% всех случаев крапивницы заболевание приобретает хронический рецидивирующий характер. При хронической крапивнице (ХК) кожные симптомы воспаления сохраняются более 6 нед с ежедневным или практически ежедневным появлением уртикарий, каждый из которых существует более часа (в отличие от простого дермографизма), но не более 24 ч (в отличие от уртикарного васкулита) . Течение заболевания зависит от многих факторов, таких как возраст, экологические условия, сопутствующие соматические заболевания и др. . В среднем продолжительность заболевания составляет 3-5 лет. При этом отмечается значительное снижение качества жизни пациентов . Помимо кожных симптомов для больных ХК характерно нарушение сна, вялость, социальная изоляция, измененная эмоциональная реактивность и т. д. Обращает внимание наличие значительной группы больных с диагнозом «хроническая идиопатическая крапивница» (ХИК), при котором отсутствует доказанный этиологический фактор, а соответственно, отсутствуют единый алгоритм лечебно-диагностических подходов, что приводит к необоснованной длительности лечения, часто только симптоматического, стойкому снижению качества жизни пациентов. Обследование и лечение лиц с хронической рецидивирующей крапивницей отличает высокая стоимость, при этом больные не имеют льгот по лекарственным препаратам. Лечение пациентов с ХИК в настоящее время остается важной клинической, социальной и экономической проблемой.

Согласно Международным и Российским клиническим рекомендациям, основной патогенетически обоснованной фармакологической группой препаратов для терапии различных видов крапивниц являются антагонисты Н 1 -рецепторов - антигистаминные препараты (АГП) . Несомненным преимуществом и наилучшим уровнем доказательности (по критериям SIGN: 1++) и рекомендательности (А) в терапии крапивниц обладают АГП 2-го поколения, как метаболизируемые, так и неметаболизируемые, не обладающие, в частности, седативным эффектом и не утрачивающие фармакологическую активность при длительном применении . Хороший или отличный терапевтический эффект АГП 2-го поколения отмечен у 44-91 % пациентов со всеми типами крапивницы и у 55% пациентов с ХИК . АГП 2-го поколения являются конкурентными антагонистами гистамина, стабилизируя Н 1 -рецепторы в неактивной конформации. Селективность АГП 2-го поколения в отношении Н 1 -рецепторов позволяет избежать возможного взаимодействия с мускариновыми рецепторами с развитием антихолинергических эффектов, характерных для АГП 1-го поколения. Кроме того, АГП 2-го поколения и их метаболиты оказывают противовоспалительное действие и активно подавляют как раннюю, так и позднюю фазы воспалительного ответа.

Наиболее исследованным из АГП 2-го поколения является цетиризин. С применением цетиризина проведено 11 рандомизированных клинических исследований . Высокая антиаллергическая эффективность препарата показана во многих отечественных и международных исследованиях .

Цетиризин - метаболит гидроксизина, созданный в 1987 г., явился первым примером получения оригинального высокоизбирательного блокатора Н 1 -рецепторов на основе фармакологически активного метаболита АГП 1-го поколения. Цетиризина гидрохлорид является наиболее изученной молекулой и до настоящего времени остается своеобразным эталоном, используемым для сравнения при разработке новейших АГП .

Цетиризин обладает всеми положительными свойствами АГП 2-го поколения и имеет некоторые особенности. Среди всех известных АГП цетиризин имеет наименьший объем распределения (0,56 л/кг), обеспечивая, таким образом, полную занятость Н 1 -рецепторов и наивысшее противогистаминное действие . Еще одной особенностью является высокая способность проникновения в кожу. Через 24 ч после приема однократной дозы концентрация цетиризина в коже оказывается равной или даже несколько превышающей концентрацию содержания его в крови. В двойном слепом плацебо-контролируемом, рандомизированном перекрестном сравнительном исследовании Grant и соавторами установлено, что применение цетиризина способствует более эффективному подавлению волдырных элементов, уменьшению гиперемии, обусловленных введением гистамина, сохранению более длительного терапевтического эффекта в сравнении с фексофенадином, эбастином, эпинастином, терфенадином и лоратадином .

Таким образом, все вышеизложенное объясняет выбор цетиризина в качестве лекарственного средства (ЛС) базисной терапии ХИК.

В настоящее время из препаратов цетиризина помимо оригинального (Зиртек) зарегистрировано 13 генерических препаратов (дженериков) различных производителей .

Актуальным является вопрос о взаимозаменяемости дженериков цетиризина, их терапевтической эквивалентности оригинальному препарату и выборе оптимального ЛС для лечения ХИК.

Проблема выбора между оригинальными и воспроизведенными ЛС включает в себя также экономический фактор. Известно, что недостаточный контроль над симптомами любого хронического заболевания приводит не только к ухудшению самочувствия пациента, но и повышению общих затрат на лечение, обусловленных увеличением потребности в медикаментозной терапии . Выбранный препарат должен быть наиболее эффективным и наиболее приемлемым по цене из всех аналогов. Существует достаточно много фармакоэкономических исследований с участием оригинального препарата цетиризина, когда сравнение проводилось с АГП других групп, а также сравнительных исследований влияния дженерика цетиризина и оригинального препарата, но в литературе очень мало подобных исследований, посвященных сравнительным терапевтическим характеристикам дженериков между собой.

Материалы и методы.
На базе кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоградского государственного медицинского университета проведена работа в дизайне простого открытого сравнительного проспективного рандомизированного исследования в параллельных группах, по результатам которой проведен фармакоэкономический анализ. Цель исследования - выявление и обоснование использования наиболее клинически эффективного и экономически целесообразного АГП цетиризинового ряда (оригинального или генерического); изучение фармацевтической эквивалентности АГП цетиризинового ряда различных производителей.

Клиническая часть работы выполнена в дизайне простого открытого сравнительного проспективного рандомизированного исследования в параллельных группах с оценкой эффективности препаратов цетиризина различных производителей. Выбор препаратов был осуществлен на основании проведенного предварительно анализа объема и структуры розничных продаж препаратов цетиризина по данным наиболее крупных региональных оптовых дистрибьюторов.

В исследование включены 117 больных (39 мужчин и 78 женщин) в возрасте от 18 до 50 лет (32,41±1,02 года) с верифицированным диагнозом ХИК. Рандомизация осуществлялась посредством стандартной методики «конвертов». Пациенты были рандомизированы в 5 групп: пациенты, получавшие терапию оригинальным препаратом Зиртек UCB, Швейцария, и получавшие терапию препаратами-дженериками Цетрин Dr. Reddy"s Laboratories, Индия, Цетиризин-гексал Hexal AG, Германия, Парлазин Egis, Венгрия, Зодак Zentiva, Чешская Республика. Пациенты пяти рандомизированных групп были сопоставимы по полу и возрасту. В каждой группе пациентов проводилась монотерапия соответствующим препаратом цетиризина в дозе 10 мг/сут. Курс лечения составил 4 нед. Перед началом исследования пациенты в течение недели не принимали АГП 2-го поколения, а также системные глюкокортикостероиды. В течение подготовительной недели было рекомендовано соблюдать гипоаллергенную диету, по показаниям разрешался эпизодический прием АГП 1-го поколения. Степень тяжести ХИК оценивалась в соответствии с критериями, отраженными в Российском национальном руководстве «Крапивница и ангиоотек» . В качестве критериев клинической эффективности выбраны динамика симптомов крапивницы, изменение степени тяжести и степень достижения ремиссии ХИК, количество дней без симптомов заболевания (данный критерий эффективности использован в качестве конечных точек для фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность»).

Фармацевтическая эквивалентность - один из этапов исследования терапевтической эквивалентности - эквивалентность воспроизведенных препаратов по качественному и количественному составу ЛС, оцениваемому по фармакопейным тестам, основными из которых являются тест растворения и количественного определения. Согласно рекомендациям ВОз, биоэквивалентность дженерика следует определять по отношению к официально зарегистрированному оригинальному лекарственному препарату.

Фармацевтический анализ препаратов цетиризина проведен на базе кафедры фармацевтической химии Пятигорской государственной фармацевтической академии . Исследуемые препараты были той же серии, что принимали пациенты. Сравнительное изучение скорости растворения различных препаратов цетиризина проводилось в соответствии с ОФС 42-0003-04. Тест на количественное определение проводился путем исследования скорости высвобождения цетиризина гидрохлорида через полупроницаемую мембрану согласно методике, описанной в стандарте. Количество вещества, перешедшего в раствор, определяли методом спектрофотометрии в максимуме поглощения при длине волны 232 нм, так как в УФ-спектре раствора субстанции цетиризина в 0,1 М НС1 наблюдается максимум поглощения при λ, max =231 нм .

Фармакоэкономический анализ применения различных препаратов цетиризина для лечения ХИК был выполнен методом «затраты-эффективность» с точки зрения плательщика, поэтому по каждому фармакотерапевтическому режиму учитывались все возможные затраты (прямые медицинские, прямые немедицинские и непрямые затраты). В качестве неценового показателя эффективности использовано число дней без симптомов заболевания за период наблюдения. При оценке результатов всех фармакоэкономических показателей наименьшее из полученных значений рассматривалось как наиболее предпочтительное.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы SPSS 15.0 for Windows (Inc., USA). При нормальном распределении выборки количественные переменные были представлены в виде среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (s), различие переменных оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, были использованы методы непараметрической статистики (Т-критерий Вилкоксона, U-критерий Манна-Уитни). Силу и направление корреляционной связи определяли методом ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждения.
Результаты исследования показали, что все исследуемые генерические препараты цетиризина в дозе 10 мг в сут достоверно (р<0,001) уменьшают симптомы ХИК. Клиническая эффективность оригинального и генерических препаратов не имеет достоверных различий при легких формах крапивницы и несколько различается при тяжелых формах при использовании оригинального цетиризина (р<0,01).

При сравнении дженериков цетиризина между собой показано, что при ХИК наибольшее количество пациентов, достигших фармакологической ремиссии, было в группе, получавших Цетрин (рис. 1).

В течение всего срока исследования все препараты доказали свою эффективность в отношении симптомов ХИК. Достоверное уменьшение выраженности зуда наблюдалось во всех группах уже к 3-м сут терапии (р<0,001). Однако к окончанию исследования полное купирование зуда произошло не у всех пациентов. Наилучшие результаты были получены в группах, получавших оригинальный цетиризин и дженерики - Цетрин и Парлазин.

Рис. 1. Число пациентов, достигших медикаментозной ремиссии

Дополнительным критерием эффективности было выбрано количество бессимптомных дней (см. таблицу). К моменту завершения исследования общее число дней без зуда и высыпаний при пересчете на 100 человек среди дженериков было максимальным в группах, получавших Цетрин и Парлазин.

Таблица.

Количество бессимптомных дней за период 28 дней терапии

При исследовании безопасности проводимой терапии не было выявлено каких-либо побочных реакций, которые бы потребовали отмены препаратов. За период исследования во всех группах отмечалось статистически достоверное улучшение специфического КЖ (качество жизни) по валидизированному исследователями опроснику CU-Q 2 oL (р<0,001).

Исследование фармацевтической эквивалентности оригинального препарата цетиризина и его дженериков показало, что профили растворения пяти препаратов цетиризина по критериям подобия и различия совпадают для Зиртека, Цетрина и Парлазина и не совпадают для Цетиризина-гексала и Зодака (рис. 2). Количественное высвобождение действующего вещества генерических препаратов цетиризина через полупроницаемую мембрану в начальный период времени происходит быстрее у Цетрина. Полученные факты свидетельствуют о вероятности более быстрого достижениия терапевтического эффекта при использовании Цетрина относительно других дженериков.

Рис. 2. Зависимость содержания цетиризина в среде растворения от времени (1 - Зиртек, 2 - Парлазин, 3 - Цетрин, 4 - Цетиризин-гексал, 5 - Зодак)

Таким образом, полученные результаты позволяют предположить, что клиническая эффективность дженериков цетиризина различных производителей зависит от их биодоступности и имеет следующий рейтинг эффективности: Цетрин > Парлазин > Цетиризин-гексал > Зодак.

При оценке экономической эффективности пяти альтернативных режимов терапии ХИК предполагалось получить лучший контроль над симптомами при наименьших возможных затратах. На основании сравнительного анализа затратной эффективности установлено, что лучшие результаты с точки зрения экономической эффективности получены при терапии Цетрином (рис. 3). На фоне терапии Цетрином все расходы были связаны только с проведением базисной противоаллергической терапии. На фоне приема Парлазина и Цетиризин-гексала присутствовала потребность в дополнительной медицинской помощи (амбулаторной, стационарной), и соответственно отмечался рост прямых медицинских затрат и появление прямых немедицинских и непрямых затрат.

Рис. 3. Показатели «затраты-эффективность» терапии различными препаратами цетиризина

При применении Цетрина наблюдалась наименьшая средняя стоимость дня без симптомов ХИК ($0,75 - 22,5 руб.) в сравнении с оригинальным препаратом ($2,53 - 75,9 руб.), что обеспечивает сокращение общих затрат на лечение. Терапия другими генерическими препаратами имеет сравнительно меньшую клиническую эффективность и большую стоимость каждого дня без симптомов ХИК: Парлазин - $1 - 30 руб., Зодак - $0,95 - 28,5 руб. и Цетиризин-гексал - $7,28 - 218,4 руб.

Таким образом, сказанное позволяет прийти к заключению, что, выбирая лучшую альтернативу между генерическими препаратами цетиризина для базисной терапии ХИК, целесообразно использовать Цетрин как препарат с наибольшей клинической и фармакоэкономической эффективностью.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек: рекомендации для практических врачей». Под ред. И.С. Гущина, Н.И. Ильиной. М., «Фармарус Принт Медиа». 2007, 128 с.
2. Jauregui I., Ferrer M., Montoro J. et al. Antihistamines in the treatment of chronic urticaria. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2007, v. 17, Suppl. 2, p. 41-52.
3. Данилычева И.В., Ильина Н.И. Качество жизни у больных крапивницей и атопическим дерматитом. Consilium Medicum. 2001, № 4, с. 184-186.
4. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C., Canonica W. et al. EAACI/ GA,LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy. 2006, v. 61, p. 321-331.
5. Wedi B., Kapp A. Evidence-based therapy of chronic urticaria. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2007, v. 5, p. 146-157.
6. Kozel M.M., Sabroe R. Chronic Urticaria: etiology, management and current and future treatment options. Drug. 2004, v. 64 (22), p. 2516-2536.
7. Федоскова Т.Г. Применение цетиризина (цетрин) в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом. Рос. Аллергол. Журн. 2006, № 5, c. 37-41.
8. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Павлик Е.В. Роль аллергического воспаления в повседневной врачебной практике. Оптимизация противоаллергической терапии. Медицинская литература (Киев). 2010, № 1, с. 70-75.
9. Grant J.A., Danielson L., Rihox J.P., De Vos C. A double- blind, single dose, crossover comparison of cetirizine, ebastine, epinastine, fexofenadine, terfenadine, and loratadine versus placebo: suppression of histamine-induced wheal and fl are response for 24 h in healthy male subjects. Allergy. 1999,v. 54, p. 700-707.
10. Татаурщикова Н.С. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов. Детская и подростковая реабилитация. 2011, № 2, с. 66-71.
11. Татаурщикова Н.С. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов в практике врача-терапевта. Фарматека. 2011, № 11, с. 46-50.
12. Гущин И.С. Потенциал противоаллергической активности и клиническая эффективность II 1 - антагонистов. Аллергология. 2003, № 1, с. 8-12.
13. Петров В.И., Смоленов И.В., Лопатин А.С. и соавт. Оптимизация фармакотерапии сезонного аллергического ринита у детей с позиции «затраты/эффективность». Рос. ринол. 2002, № 4, с. 19-22.
14. Некрасова Е.Е., Разваляева А.В., Вергейчик Е.Н. и соавт. Сравнительная оценка биофармацевтических характеристик цетиризина в лекарственной форме различных производителей. Астраханский мед. журн. 2010, № 4, с. 51-55.
15. Безуглый П.А., Болотов В.В., Гриценко И.С. и cоавт. От субстанции к лекарству. Под ред. В.П. Черных. Харьков. «НФаУ Золотые страницы». 2005, 1244 с.

Крапивница - полиэтиологический дерматоз, проявляющийся мономорфной уртикарной зудящей сыпью, называют крапивницей. Выделяют острую (в том числе острый ограниченный отек Квинке), хроническую рецидивирующую, стойкую папулезную хроническую и солнечную крапивницу.

Патогенез крапивницы. Общим патогенетическим звеном для всех клинических разновидностей крапивницы являются повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека вокруг этих сосудов.

В основе развития волдырной реакции при крапивнице лежит гиперчувствительность немедленно-замедленного типа, обусловленная высокой концентрацией биологически активных веществ. У больных крапивницей увеличено содержание гистамина в сыворотке крови, а способность инактивировать гистамин резко снижена: гистаминопексические свойства сыворотки крови этих больных снижаются до нулевых значений, что ведет к повышению проницаемости сосудов. В реализации гиперчувствительности немедленно-замедленного типа у больных крапивницей участвуют и другие химически и физиологически активные вещества (серотонин, ацетилхолин, брадикинин, интерлейкины, простагландины), потенциирующие действие гистамина. Таким образом, крапивница представляет собой токсико-аллергический дерматоз с полиэтиологическим генезом. Известны неаллергические формы хронической крапивницы, возникающей вследствие диспротеинемии с избыточным накоплением внутриклеточных протеиназ. В этих случаях развиваются процессы аутоагрессивного характера вследствие патологического состояния иммунной системы, когда при реакции патологических антител и антигенов образуются агрессивные циркулирующие иммунные комплексы, вызывающие сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин. Поскольку у больных крапивницей изменено содержание сывороточных иммуноглобулинов с гиперпродукцией IgE и недостаточностью IgA, развитие крапивницы не всегда связано с повышенным выделением гистамина. Формы болезни, возникающие при воздействии брадикинина, серотонина и других пептидов, не поддаются лечению антигистаминными препаратами. К этой же группе относится холодовая крапивница, обусловленная избыточным выделением криоглобулинов при охлаждении. Примером влияния вегетативных дистоний на формирование уртикарных эффлоресценций является холинергическая крапивница. В этих случаях увеличена выработка ацетилхолина, который вызывает сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин. Факторами патогенетической значимости являются также сопутствующие заболевания (хроническая очаговая инфекция, глистные инвазии, семейная атопия, дискинезия желчевыводящих путей, желудочно-кишечные нарушения, лекарственная аллергия).

Симптомы крапивницы. Острая крапивница возникает бурно, внезапно в виде обильных уртикарных высыпаний, располагающихся на туловище, верхних и нижних конечностях. Волдыри представляют собой плотное возвышенное образование с острым отеком сосочкового слоя дермы, насыщенно-розовой окраски с перламутровым оттенком, сопровождаются выраженным зудом. При обильном количестве элементов происходит слияние волдырей в обширные очаги с неровными полициклическими краями. При этом могут наблюдаться субфебрилитет с ознобом (крапивная лихорадка), желудочно-кишечные расстройства, дискинезия желчевыводящих путей, невротические состояния. Элементы сыпи могут возникать на слизистых оболочках полости рта, где они сопровождаются отеком, затрудняющим дыхание и глотание. Общее течение острой крапивницы исчисляется несколькими днями.

Острый ограниченный отек Квинке (син.: гигантская крапивница, ангионевротический отек) характеризуется внезапным развитием ограниченного отека кожи (слизистой оболочки) и подкожной жировой клетчатки лица (губы, щеки, веки и др.) или половых органов. Кожа становится плотноэластической на ощупь, белого, реже розового цвета. Субъективные ощущения обычно отсутствуют, реже наблюдаются жжение и зуд. Через несколько часов или 1-2 дня отек спадает, но в дальнейшем возможен рецидив. Отек Квинке иногда сочетается с обычной крапивницей. При локализации отека в области глазниц могут наблюдаться отклонения глазного яблока в медиальном направлении, снижение остроты зрения. Отек особенно опасен в области гортани или глотки, так как может привести к стенозу и асфиксии.

Дифференциальная диагностика проводится с лимфостазом, рецидивирующей рожей, синдромом Мелькерсона-Розенталя, от которых отек Квинке отличается острым началом, кратковременным существованием и бесследным разрешением. Детская крапивница по клинической картине, патогенезу, течению аналогична детской почесухе (строфулюсу).

Хроническая рецидивирующая крапивница отличается менее обильными высыпаниями, менее отечными волдырями, появляющимися волнообразно в течение нескольких лет. Периоды рецидивов чередуются с ремиссиями различной длительности. Во время уртикарных высыпаний возможны головная боль, слабость, субфебрильная температура тела, желудочный дискомфорт, артралгии, невротические явления. В крови отмечаются эозинофилия и тромбоцитопения.

Стойкая папулезная хроническая крапивница трансформируется обычно из хронической рецидивирующей вследствие присоединения к межтканевому отеку полиморфной клеточной инфильтрации в дерме, состоящей в основном из лимфоцитов. Узелковые элементы отличаются застойно-эритематозной окраской, плотноватой или плотноэластической консистенции, располагаются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей. Заболевание наблюдается чаще у женщин. По мнению многих авторов, стойкую папулезную крапивницу следует рассматривать как разновидность почесухи.

Солнечная крапивница - разновидность фотодерматоза, которая развивается у лиц, страдающих заболеваниями печени с нарушенным иорфириновым обменом и выраженной сенсибилизацией к УФ-лучам. Болеют чаще женщины. Заболевание проявляется высыпаниями уртикарных элементов на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, грудь, верхние конечности и др.). Для течения дерматоза характерна сезонность (весна, лето). При множественных высыпаниях возможны проявления общей реакции организма в виде зуда, нарушения дыхания, сердечной деятельности.

Диагностика крапивницы. Диагностика основывается на наличии характерного первичного морфологического элемента - волдыря. Подтверждает диагноз яркий уртикарный красный дермографизм. Дифференциальный диагноз проводят лекарственной токсидермией. Лекарственные или алиментарные токсикодермии имеют связь с приемом лекарственных веществ или соответствующих пищевых продуктов. Они отличаются полиморфизмом элементов сыпи с преобладанием везикулезных, эритематозно-сквамозных и буллезных элементов. Отек Квинке в области губ следует отличать от макрохейлии при синдроме Мелькерсона-Розенталя, для которого характерно сочетание складчатого языка с параличом лицевого нерва. Отек губы держится стойко и обычно не столь резко выражен, как при отеке Квинке. Рожистое воспаление губы отличается от отека Квинке наличием гиперемии, имеющей четкие, резкие границы в виде языков пламени в сочетании с повышенной температурой тела, недомоганием, ознобом. Дифференциальная диагностика со строфулюсом базируется на наличии при хронической крапивнице лишь уртикарных элементов, расположенных беспорядочно, без поражения излюбленных мест локализации строфулюса. Более сложно дифференцировать крапивницу с укусами насекомых (комары, блохи, клопы и т. д.), ибо нередко на местах укусов возникают типичные уртикарные высыпания. Очень важно учитывать сезонность появления сыпи, ее расположение, санитарное состояние семьи или детского учреждения. При герпетиформном дерматозе Дюринга, помимо волдырей, выявляются пузыри и пузырьки с эозинофилией, а также гиперчувствительность к препаратам йода.

Лечение хронической крапивницы – это "поисковая" тактика, так как успех лечения в значительной мере зависит от выявления всех механизмов, а также соматических заболеваний, проявлением которых может быть крапивница. При установлении этиопатогенетического диагноза проводится лечение основного заболевания. Углубленное обследование проводится на фоне базисной терапии, направленной на уменьшение симптомов крапивницы. Современные антигистаминные препараты рассматриваются как базисные средства терапии хронической крапивницы.

Также показаны физиотерапевтические процедуры: ванны с отварами лечебных трав, субаквальные ванны, ультразвук, УФ-облучение, ПУВА-терапия (кроме солнечной крапивницы), санитарно-курортное лечение.

Лечение пигментной крапивницы.

Пигментная крапивница редко требует лечения. Возможно хирургическое лечение с косметической целью. Также применяются антигистаминные препараты, глюкокортикоиды.

Пигментная крапивница является доброкачественным ретикулезом, сопровождающимся накоплением тучных клеток кожи, содержащих гистамин, высвобождаемый путем механического воздействия (например, трения) и приводящий к образованию волдырей. Различаются ювенильная форма заболевания, возникающая в детском возрасте и проходящая в период полового созревания, и достаточно редкая взрослая форма, как правило, сохраняющаяся в течение всей жизни.

Антигистаминные препараты и крапивница

Лечение крапивницы во многом зависит от формы заболевания и причинных факторов. Тем не менее, основные принципы терапии едины, они включают следующие этапы: исключение или ограничение воздействия факторов, вызывающих крапивницу; проведение фармакотерапии; детальное обследование больных, лечение заболеваний, которые могут быть причиной крапивницы.

Лекарственная терапия (фармакотерапия) относится к одним из основных методов лечения крапивницы, антигистаминные препараты занимают среди них особое место. Лечение больных с хронической крапивницей требует большого терпения, тесного сотрудничества врача и пациента. У больных серьезно страдает качество жизни: зуд может влиять на повседневную активность, нарушать сон, высыпания на лице стесняют больного, резко ограничивают его общение, профессиональную деятельность. Больные нуждаются в частом и длительном приеме антигистаминных препаратов. Антигистаминные препараты первой генерации обладают рядом нежелательных эффектов, которые ограничивают их применение. Хорошо известны седативный эффект, нарушения когнитивных и психомоторных функций центральной нервной системы.

Выбор схемы лечебных мероприятий непосредственно связан с формой крапивницы, хотя существует единая концепция терапии, отражающая общий терапевтический подход:

1. Установление причинных факторов

2. Элиминация причинных агентов

Установление причинных факторов основано на проведении диагностических тестов и имеет основополагающее значение для дальнейшего выбора терапии.

Элиминация причинных агентов - залог успеха дальнейшей терапии.

При острой аллергической крапивнице показаны элиминационные диеты, исключающие причинный фактор, а также элиминация уже поступившего в организм аллергена с помощью очистительных клизм (не менее трех дней подряд), энтеросорбции (энтеросгель, альгисорб и др.). При обострении ХК - элиминационные гипоаллергенные диеты с исключением продуктов - гистаминолибераторов, ограничение приема медикаментов, на фоне которых появилась крапивница, и назначение ограничительного режима, исключающего эмоциональный и другие провоцирующие факторы.

В случае острой крапивницы или обострения хронической необходимо проведение мероприятий, направленных на купирование острого состояния. С этой целью показано назначение системных антигистаминных препаратов последнего поколения.

Если пероральный прием а/г не оказывает существенного эффекта, проводится парентеральное введение системных антигистаминных препаратов 1 -го поколения (супрастин, тавегил), а также системных ГКС (дексаметазон, целестон) в общей курсовой дозе в пересчете на дексаметазон 8 - 32мг. Длительность парентеральной терапии индивидуальна и зависит от ее эффективности, переносимости и не должна превышать 7-10 дней.

Базисная симптоматическая терапия любых видов крапивницы за исключением холинергической и наследственного ангионевротического отека, заключается в длительном приеме мембраностабилизаторов (кетотифен) и антигистаминных препаратов последнего поколения и является основополагающей для обеспечения нормального качества жизни пациентов. Выбор антигистаминного препарата зависит от его эффективности, переносимости, побочных действий. Из наиболее эффективных
антигистаминных препаратов последнего поколения следует назвать дезлоратадин (эриус), фексофенадин (телфаст), цетиризин (зиртек), эбастин (кестин) и другие. Определенный эффект оказывает сочетание Н1 и Н2 блокаторов. Это оправдано у больных с хроническим гастритом или язвенной болезнью.

При неэффективности мембраностабилизаторов и антигистаминных препаратов, особенно у больных с ХК, назначаются системные глюкокортикостероиды. В качестве базисной терапии следует рассматривать и психотропные препараты, поскольку больные, длительно страдающие ХК, эмоционально лабильны и у них нарушен сон.

При холинергической крапивнице наиболее эффективны М-холиноблокаторы: беллатаминал, белласпон, беллоид и др.; антигистаминные препараты оказываются часто неэффективными, что объясняется особенностями механизмов холинергической крапивницы. Эффективны антидепрессанты: доксепин (синекван), пароксетин (паксил), флуоксетин (прозак), являющиеся селективными ингибиторами серотонина, а также бензодиазепины - алпразолам (ксанакс), диазепам (валиум) и

Применение эфферентных методов терапии (например, плазмаферез при холодовой крапивнице).

Использование аллергоглобулина, гистаглобулина (п/к с 0,1 мл, увеличивая дозу на 0,1 мл до 1,0 мл, затем через день вводит 1,5 мл и 3 инъекции по 2,0 мл 1 раз в 3 дня.

Лечение основного заболевания, на фоне которого развилась крапивница.

Санация очагов хронической инфекции у больных ХК с назначением курса антибактериальной терапии.

Выявление и лечение сопутствующих заболеваний в соответствии со стандартами МКБ10.

Наследственный ангионевротический отек связан с врожденным дефицитом ингибитора первого компонента комплемента.

Провоцирующие факторы развития: травмы, ранения, операции, стрессы.

Для купирования острого отека используются заместительная терапия (введение свежей или замороженной нативной плазмы в объеме 250-3000 мл, С1-ингибитора в дозе 3000-6000 ЕД.), введение έ-аминокапроновой кислоты (100-200 мл 5% раствора до 4-6 раз/сутки, перорально 4 г/сутки), применение андрогенов для активации синтеза в печени С1-ингибитора (метилтестостерон, данокрил (400 мг/сутки).

Практически все лекарственные препараты вызывают различные побочные эффекты.

Склонный к проявлению аллергических реакций человек, может столкнуться с высыпаниями на коже после приема определенных лекарств.

Чтобы избавиться от нежелательной реакции и не допустить ее проявления вновь, необходимо разобраться, что такое лекарственная крапивница (уртикария), какие меры применяются для борьбы с ней и профилактики.

А также научиться отличать симптомы аллергии от других кожных высыпаний.

Уртикария бывает:

• острая;
• хроническая.

Хроническая форма может длиться несколько месяцев, после чего благополучно проходит.

Ее виновники:

• пищевые продукты;
• стресс;
• бытовая химия;
• контакт с холодом;
• водой.

Аллергия на лекарства – это острая реакция организма с внезапным началом и скоротечным концом.

Лекарственная крапивница встречается в более чем 70% случаях всех побочных эффектов.

Медицинские работники, постоянно контактирующие с веществами химического происхождения, чаще всего страдают от кожного зуда и сыпи.

Болезнь появляется обычно после нескольких дней приема препарата.

В редких случаях может возникнуть в течение нескольких часов после приема вещества. Как правило, после отмены лекарства, все симптомы проходят сами.

Волдыри возникают на коже вследствие изменений подкожных сосудов, вызванных высвобождением организмом вещества гистамина.

Отек Квинке – опасная форма лекарственной крапивницы. Отек подкожных клеток бывает на любых участках тела. Например, на слизистых оболочках гортани, неба, миндалин.

Отек гортани без незамедлительного его устранения может вызвать:

• затрудненное дыхание;
• хрипоту;
• кашель;
• асфиксию и даже привести к летальному исходу.

Причины появления

Лекарства – синтетические вещества. Взаимодействуя с человеческим организмом, они не только помогают ему побороть различные заболевания, но и становятся виновниками нежелательных реакций.

Наиболее распространенной из них является крапивница.

Причины уртикарии:

• индивидуальная непереносимость препарата;
• склонность к любым аллергическим реакциям;
• генетически замедленный метаболизм химических препаратов;
• передозировка лекарства;
• внутривенное введение однократно больших доз препарата;
• прием одновременно нескольких препаратов, имеющих различный химический состав, которые нельзя сочетать между собой;
• необоснованный прием витаминов;
• прием лекарств и алкоголя;
• почечная или печеночная недостаточность.

Какие препараты вызывают заболевание

Следует помнить, что любые лекарства могут вызвать кожную сыпь, даже те, которые уже неоднократно успешно принимались.

Если аллергия на препарат была много лет назад, то она может проявляться каждый раз при взаимодействии организма с подобным веществом.

Антибактериальные препараты, имеющие побочные эффекты в виде крапивницы:

• сульфаниламиды («Сульфонамид», «Альбуцид»);
• тетрациклины («Вибрамицин»);
• пенициллины («Амоксиклав», «Аугментин»);
• аминогликозиды («Стрептомицин», «Гентамицин», «Неомицин»);
• хинолоны («Ципрофлоксацин»);
• левомицитин (используется как консервант в препаратах крови).

Другие лекарственные препараты:

• противоревматические (кодеин);
• барбитураты («Фенобарбитал»);
• лидокаин («Ксилестезин»);
• препараты йода (раствор Люголя, «Солутан»);
• болеутоляющие («Анальгин»);
• витамин А;
• витамин В и препараты его содержащие;
• местные анестетики («Новокаин», «Анестезол»).

Иногда одни и те же вещества вызывают повторное появление сыпи на фиксированных местах.

Видео: Один из видов болезни

Симптомы проявления

В большинстве случаев болезнь проявляется в острой форме, которая характеризуется следующими симптомами:

• внезапный сильный зуд всего тела или отдельных участков;
• покраснение кожных покровов;
• высыпания в виде волдырей по всему телу или в локализованных местах.

Больше подвержены сыпи:

• участки тела на сгибах рук и ног;
• лицо;
• живот.

Реже волдыри появляются на веках, слизистых оболочках рта, носа, половых органов.

Болезнь может сопровождаться дополнительно:

• головной болью;
• лихорадкой;
• суставными болями;
• слезотечением, насморком, зудом слизистых оболочек;
• затрудненным дыханием;
• спазмом бронхов;
• поражением почек и сердца.

Развитие и проявление болезни у детей

Симптомы лекарственной крапивницы у детей более выражены. Сыпь сопровождается повышением температуры, лихорадкой.

Появление сыпи у ребенка в кожных складках, в районе шеи, половых органов доставляет дополнительный дискомфорт.

Если в комнате, где находится больной, слишком жарко, то риск кожных осложнений повышается.

Расчесывая волдыри, ребенок рискует занести в незаживающие ранки инфекцию, что приводит к развитию дерматита.

Часто появляется сыпь на слизистых оболочках ротовой полости и горла.

Обильное питье, влажный воздух в комнате, прохлада сделают лечение лекарственной крапивницы более эффективным.

Также важно ношение свободной одежды из натуральных тканей, купание в ванне с добавлением настоев трав.

Как поставить диагноз

Для постановки диагноза берется клинический анализ крови и мочи.

Это делается еще и для исключения кожных инфекционных заболеваний.

Наличие эозинофилии (повышение количество эозинофилов) свидетельствует об аллергии.

Также лечащий врач обязан исключить аллергическую реакцию на пищу, различные добавки (консерванты, красители), химические средства наружного применения (косметика, бытовая химия), с которыми мог контактировать заболевший.

После проведения визуального осмотра и выяснения, какие препараты принимал пациент, ставиться окончательный диагноз, принимаются лечебные меры.

Для выявления аллергической сыпи на медикаменты не используют кожные тесты.

Лечение лекарственной крапивницы

Важно выяснить, какой именно препарат вызвал нежелательный эффект и незамедлительно отменить. Если препаратов несколько, то приходится отменять сразу все. В легких случаях этого достаточно, чтобы симптомы прошли без лечения.

Острые, мучительные, сопровождающиеся нестерпимым зудом, отеком, симптомы снимаются антигистаминными препаратами перорально («Лоратадин», «Гисманал»), которые:

• в течение 1–2 часов успокаивают уже проявившуюся симптоматику;
• наиболее эффективны при регулярном приеме курсом.

При тяжелых проявлениях кожной сыпи, назначают глюкокортикостероиды. Системно или местно.

Гормональные мази и кремы применять следует только под наблюдением врача.

Выведение большинства препаратов происходит почками с мочой, поэтому обязательно обильное питье.

Народные рецепты в помощь

Успокоить раздраженную кожу, снять зуд помогут ванны с добавлением отвара дубовой коры или ромашки (0,5 л на ванну).

Зверобойное масло также эффективно успокаивает зуд у взрослых и у детей.

Снять воспаление поможет тертый сырой картофель, на 10–15 минут приложенный к коже.

Успокаивающие сборы и настои трав против зуда для приема внутрь:

1. столовую ложку валерианы залить стаканом крутого кипятка, дать настояться 20 минут. Принимать в течение дня, разделив на три раза;
2. в таких же пропорциях настоянную мяту пить по полстакана два раза в день;
3. стаканом кипятка залить столовую ложку тысячелистника, настоять полчаса, разделить на три приема в день;
4. сок сельдерея пить до еды по чайной ложке три раза в день;
5. настойку боярышника и валерианы по 15 капель смешать со стаканом воды, выпивать перед сном;
6. пол чайной ложки порошка корня аира болотного принимать на ночь, запив водой;
7. смешать в равных пропорциях мелиссу, корни валерианы и измельченные шишки хмеля. В расчете одной столовой ложки смеси на стакан кипятка приготовить настой. Разделить на четыре приема в день.

Профилактика

Главная мера профилактики – это изучения анамнеза, выявление и полное исключение всех препаратов, на которые у пациента была аллергия.

Любое лечение всегда должен назначать врач. Заниматься самолечением чревато негативными последствиями и тяжелыми аллергическими реакциями.

Наличие таких хронических заболеваний, как бронхиальная астма, аллергический ринит считается противопоказанием для применения препаратов, обладающих аллергическими свойствами (например, пенициллин).

1. не стоит любое недомогание сразу лечить антибиотиками. Красное горло, насморк могут быть всего лишь проявлением вирусной инфекции. Антибиотик вирусы убить не может, он эффективен только при борьбе с бактериями;
2. антибиотик против бактериальной инфекции должен назначать врач;
3. прием витаминов часто бывает лишним и может привести к передозировке. Здоровый человек, у которого в рационе присутствует мясо, творог, каши, овощи и фрукты, в дополнительных витаминах не нуждается. Витамины – это тоже лекарства, которые должен назначать доктор только по показаниям;
4. хранить все лекарственные препараты необходимо как можно дальше от детей;
5. профилактический прием антигельминтных лекарств нецелесообразен, отравляет организм и может быть виновником кожных высыпаний;
6. необходимо знать и всегда помнить на какие именно препараты были аллергические реакции ранее. Сообщать о них, находясь на лечении у стоматолога, косметолога;
7. никогда не заниматься самолечением!

Хоть крапивница от лекарственных препаратов весьма неприятное явление, а волдыри иногда выглядят пугающе, в течение 1–2 суток после назначения лечения все проходит без следа.

Незамедлительное обращение к врачу, своевременная отмена препарата, на который возникла аллергия, не только помогут предотвратить развитие отеков в области гортани, но и хроническую уртикарию.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Крапивница (L50)

Аллергология детская, Дерматовенерология, Дерматология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Крапивница

Код протокола:

Код (коды) МКБ Х

L 50 Крапивница

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

МНН - международное непатентованное название

Мл - миллилитр

Мг - миллиграмм

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: аллергологи, дерматовенерологи, врачи общей практики/ педиатры/ терапевты.

Классификация

Клиническая классификация крапивницы :

По течению:

Острая (до 6 недель);

Хроническая.

По предрасположенности:

Наследственная;

Приобретенная.

По возрасту:

Детская;

Крапивница взрослых.

По этиологическому фактору:

Физическая№

Идиопатическая;

Другие виды крапивницы.

По клинико-патогенетическим вариантам:

Аллергический вариант;

Псевдоаллергический вариант.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Исследование кала на гельминты;

Определение Ig E (общий) в сыворотке крови методом ИФА;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Биохимический анализ крови (определение глюкозы, общего белка, холестерина, креатинина, мочевины);

Микроскопическое исследование соскоба кожи на грибы;

Бактериологическое исследование (фекалий, дуоденального содержимого, материала со слизистых ротоглотки и других очагов хронической инфекции);

Эзофагогастродуоденоскопия;

Дуоденальное зондирование с посевом желчи;

Аллерготесты in vivo (определение содержания аллерген-специфичных IgE) и in vitro (кожные и провокационные пробы, в период полной ремиссии).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Исследование кала на гельминты.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Биохимический анализ крови (определение билирубина, АЛТ, АСТ).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне : не проводятся.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: контроль АД, ЧСС, дыхания с целью исключения развития шока.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы:

Внезапное появление высыпаний в виде отечных ярко-красного цвета волдырей, возвышающихся над уровнем кожи, сливающихся в крупные бляшки неправильной формы, часть элементов остается ограниченной (при острой крапивнице);

Волдыри (иногда через несколько минут), исчезающие бесследно;

Папулы (при хронической крапивнице);

Внезапное появление ограниченного отека кожи и подкожно-жировой клетчатки (отек Квинке);

Внезапное появление зуда, жжения, озноба или чувства жара, удушья;

Нарушение общего состояния: лихорадка (крапивная лихорадка);

Анамнез:

Наличие ранее перенесенных отека Квинке, эпизодов крапивницы;

Непереносимость (аллергические реакции в различных вариантах проявлений) продуктов бытовой химии, лекарственных препаратов, пищевых продуктов растительного и животного происхождения, косметических средств.

Данные физикального обследования :
Эфемерные экссудативные бесполосные элементы/волдыри:

Отечные, плотные, ярко-розового цвета;

Приподнимающиеся над уровнем кожи;

Различных размеров (диаметром от 0,5 до 10-15 см);

Различных очертаний (округлых, крупнофестончатых и др.);

Нередко с зоной побледнения в центре.

Ограниченный отек кожи (гигантская крапивница, острый ограниченный отек Квинке):

Слизистых оболочек (язык, гортань, коньюктивы глаз, носоглотка), лица (губы, щеки, веки и др.) и/или половых органов;

Кожа и слизистые становятся плотноэластической консистенции, белого, реже розового цвета, отсутствием субъективных ощущений.

Лабораторные исследования :
Общий анализ крови: эозинофилии.
ИФА крови: обнаружение повышенного уровня общего IgE и специфических IgE к причинно-значимым аллергенам в сыворотке крови.

Инструментальные исследования :
Скарификационные пробы с аллергенами: положительные результаты на определенные аллергены.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 1. Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки крапивницы

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Купирование клинических симптомов;

Предупреждение развития осложнений.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Режим: Общий.
Гипоаллергенная диета: Стол № 7 (исключение облигатных пищевых аллергенов, экстрактивных веществ, алкоголя и т.д.).
Обеспечение проведения элиминационных мероприятий: влажная уборка помещений, с целью исключения контакта с различными аллергенами.

Медикаментозное лечение

Антигистаминные H1 блокаторы 2-го поколения
Для обеспечения выраженного противоаллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий:

Лоратадин (уровень доказательности - В) перорально 1 раз в сутки, №10-14:

Взрослым и детям старше 12 лет по 1 табл. (10 мг) или 2 чайные ложки сиропа;
- детям в возрасте от 2 до 12 лет по 1/2 таблетки или 1 чайную ложку сиропа.

. Цетиризин (уровень доказательности - С) внутрь перорально 1 раз в сутки, № 10- 14:

Взрослым и детям старше 12 лет по 1 табл. (10 мг) или 20 кап;
- детям старше 6 до 12 лет по 1 табл. (10 мг) или 20 капель (из расчета 0,25 мг/кг массы тела);
- детям от 2-х до 6 лет по 5 мг (1/2 табл. или 10 кап);
- детям от 1 до 2 лет по 2,5 мг (5 кап).

. Левоцетиризин (уровень доказательности - А) внутрь перорально 1 раз в день, № 7-10 дней:

Взрослые и дети старше 6 лет по 5 мг.

. Дезлоратадин (уровень доказательности - В) внутрь перорально 1 раз в сутки, № 10 - 14 дней:

Взрослым и детям старше 12 лет по 5 мг или 10 мл сиропа;

Детям от 6 до 11 лет 5 мл (1 мерная ложка - 2,5 мг);

Детям с 1 до 5 лет по 2,5 мл (1/2 мерная ложка - 1,25 мг).

. Фексофенадин (уровень доказательности - Д) внутрь перорально 1 раз в сутки у взрослых, 2 раза в сутки у детей, № 10-14 дней:

Взрослые и дети старше 12 лет по 180 мг;

Дети до 6 лет 30 мг.

. Клемастин (уровень доказательности - D) (первого поколения) перорально 1 - 2 раза в сутки, № 7-10 дней:

Детям от 1 года до 3 лет по 2,0-2,5 мл сиропа 2 раза в день;

От 3-6 лет - по 5,0 мл (0,5 мг) 2 раза в день;

Старше 7 лет по 5,0-10,0 мл (0,5-1,0 мг) 2 раза в день.

Взрослым по 1 мг внутрь. Внутримышечно по 2 мл 1 раз в день.

. Хлоропирамин (уровень доказательности - D) (первого поколения) перорально 1-2 раза в сутки или внутримышечно по 1 мл, № 10-14:

Взрослым по 25 мг;

Детям от 1 до 12 месяцев - 5 мг (0,25 мл) (в растертом до порошка виде вместе с детским питанием);

Детям от 1 до 6 лет - 10 мг (0,5 мл) или по 1/4 таблетки (8,3 мг) 3 раза в день или по 1/2 таблетки 2 раза в день;

Детям от 6 до 14 лет - 10-20 мг (0,5-1 мл) или по 1/2 таблетки (12,5 мг) 2-3 раза в день.

. Дифенгидрамин (уровень доказательности - С) (первого поколения). Внутрь перорально или внутримышечно по 1 мл 1% 1-2 раза в день:

Взрослым по 25-50 мг;

Детям: до 1 года - по 0,002-0,005 г;

Детям от 2 до 5 лет - по 0,005-0,015 г;

Детям от 6 до 12 лет - по.

Свечи вводят в прямую кишку 1-2 раза в день после очистительной клизмы или самопроизвольного очищения кишечника 1-3 раза в день в течение, в среднем, 7-10 дней:

Детям до 3 лет по 0,005 г;

Детям от 3 до 4 лет - по 0,01 г;

Детям от 5 до 7 лет - по 0,015 г;

Детям от 8 - 14 лет - 0,02 г.

. Мебгидролин (уровень доказательности - D) (первого поколения) внутрь перорально 1-3 раза в сутки, № 7-10 дней:

Взрослым по 100 мг;

Детям до 2 лет по 50-100 мг;

Детям от 2 до 5 лет по 50-150 мг;

Детям от 5 до 10 лет по 100-200 мг.

Глюкокортикоиды

При тяжелом течении процесса, доза и кратность определяются индивидуально:

Бетаметазон (уровень доказательности - D) внутримышечно суспензия для инъекций глубоко в мышцу ягодицы 1 раз в 7-10 дней:

Взрослым (4-8 мг) 1-2 мл;

Детям: от 1 года до 5 лет - начальная доза 2 мг;

Детям от 6 до 12 лет 4 мг.

. Гидрокортизон (уровень доказательности - D) внутривенно струйно каждые 2-6 часов, в зависимости от тяжести не более 48-72 часов:

Взрослым 100 мг;

Детям не менее 25 мг/кг/сут.

. Дексаметазон (уровень доказательности - D) внутривенно 3-4 раза в сутки или внутрь перорально после еды, разделив суточную дозу 2-3 приема, № 5 дней:

Взрослым: от 4 до до 20 мг или в табл. по 10-15 мг/сут;

Детям: 0,02776 до 0,16665 мг/кг/сут (в зависимости от возраста) назначают 2,5 - 10 мг/м2 площади поверхности тела/сут.

. Преднизолон (уровень доказательности - С) внутрь перорально, после еды, разделив суточную дозу 2-3 приема, № 5 дней:

Взрослым 40-60 мг в день;
- детям 1 мг/кг/день.

. Метилпреднизолон (уровень доказательности - С) внутрь перорально, после еды, разделив суточную дозу на 2-4 приема, № 5 дней:

Взрослым - от 4 до 48 мг;

Детям - 0,42-1,67 мг/кг или 12,5-50 мг/м2/сут.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения):

Лоратадин таблетки 10 мг, сиропа во флаконе;

Цетиризин таблетки 10 мг; капли для приема внутрь 10 мг/1 мл: фл. 20 мл.

Левоцетиризин таблетки 5 мг;

Дезлоратодин сироп во флаконе 2,5 мг/5 мл, таблетки 5 мг;

Фексофенадин таблетки 30, 120, 180 мг, суспензия 6 мг/ мл (30 мл, 300 мл);

Клемастин таблетки 1 мг, сироп, ампулы по 2,0 мл;

Хлоропирамин таблетки, 25 мг ампулы по 1,0 мл (20 мг);

Дифенгидрамин раствор для инъекций в ампулах 1% - 1мл, таблетки по 20 мг; 30 мг и 50 мг, свечи для ректального применения по 5 мг, 1 мг, 15 мг и 20 мг;

Мебгидролин таблетки, драже по 50 и 100 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Бетаметазон ампулы 1,0 мл;

Гидрокортизон суспензия для инъекций 25мг/мл;

Дексаметазон таблетки 0,5 мг; 1,5 мг, ампулы 0.4% 1.0 мл;

Преднизолон таблетки 5 мг, ампулы 30 мг/мл;

Метилпреднизолон таблетки 4 мг; 16 мг, ампулы 20, 40, 125, 250, 500, 1000 мг.

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство: не проводится.

Профилактические мероприятия :

Соблюдение элиминационных мероприятий с целью исключения контакта с аллергенами и факторами, являющихся потенциально сенсибилизирующими (холод, тепло, солнце, физическая нагрузка, лекарственные препараты и т.д.);

Для профилактики обострений крапивницы, больным с установленной реакцией на экзогенные агенты (контактная крапивница и др. виды) рекомендуется носить более легкую одежду; перед выходом из дома наносить на открытые части тела (лицо, руки, губы) специальные средства - эмоленты, защищающие кожу, независимо от возраста (детям с первых дней жизни и взрослым);

Обучение пациента навыкам поведения в быту и на производстве - разъяснение особенностей течения, диагностики и лечения заболевания (устно или в виде памяток), необходимости проведения симптоматической терапии, соблюдения рекомендаций по наличию аптечки «скорой помощи», соблюдения гипоаллергенной диеты с учетом спектра сенсибилизации;

Женщинам, имеющим отягощенный аллергологический анамнез или уже имеющих ребенка с крапивницей, во время беременности необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты.

Дальнейшее ведение :

Диспансерный учет по месту жительства у аллерголога при наличии аллергического генеза;

При хронической крапивнице длительное применение антигистаминных препаратов (второго поколения) до наступления ремиссии заболевания, в среднем 3-6 месяцев регулярной терапии;

Провести лечение имеющихся или выявленных в ходе обследования заболеваний внутренних органов;

Проведение диагностических мероприятий при наступлении полной ремиссии (кожные скарификационные пробы) в специализированных кабинетах под контролем аллерголога.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Купирование проявлений острой и хронической форм крапивницы;

Достижение стойкой ремиссии;

Отсутствие осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания к экстренной госпитализации:

Ангионевротический отек в области гортани;

Анафилактические реакции.

Показания к плановой госпитализации:

Острая крапивница;

Неэффективность проводимой терапии в амбулаторных условиях в течение 10 дней.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
   1. 1. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. Руководство для практикующих врачей под ред. А.А. Кубановой. – Москва, изд-во «Литтерра». – 2005.- С. 248-265. 2. Кожные и венерические болезни: Рук-во для врачей/Под ред. Ю.К.Скрипкина, В.Н.Мордовцева. – М.: Медицина, 1999. – Т.2.- 878 с. 3. Клинические рекомендации. Дерматовенерология // Под ред. А.Кубановой.- М.: ДЭКС-Пресс.- 2007.- С.21-35. 4. Лечение кожных и венерических болезней: И.М. Романенко, В.В.Кучага, С.Л. Афонин - Мединформ агенство 2006. Т.2-885 с. 5. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии: П.Альтмайер – изд.дом. ГЭОТАР-МЕД, 2003 год, 1246 с. 6. High-dose desloratadine decreases wheal volume and improves cold provocation thresholds compared with standard-dose treatment in patients with acquired cold urticaria: a randomized, placebo-controlled, crossover study. Siebenhaar F, Degener F, Zuberbier T, Martus P, Maurer M. // Source. Allergie-Centrum-Charité, Department of Dermatology and Allergy, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19201016. 7. How to prescribe antihistamines for chronic idiopathic urticaria: desloratadine daily vs PRN and quality of life. Grob JJ, Auquier P, Dreyfus I, Ortonne JP. // Source. Hôpital Ste Marguerite, Marseille, France. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19133920. 8. Comparison of the efficacy and safety of bilastine 20 mg vs desloratadine 5 mg in seasonal allergic rhinitis patients. Bachert C, Kuna P, Sanquer F, Ivan P, DimitrovV, Gorina MM, van de Heyning P, Loureiro A; Bilastine International Working Group. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19132976. 9. Comparative inhibition by bilastine and cetirizine of histamine-induced wheal and flare responses in humans. Church MK. // Source. Department of Dermatology and Allergy, Allergy Centre Charité, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Charitéplatz 1, 10117 Berlin, Germany. [email protected]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21874559 10. Histamine H2-receptor antagonists for urticaria. Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Hu N. Source. // UKCC (Bahrain Branch), Ministry of Health, Bahrain, Box 25438, Awali, Bahrain. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22419335 11. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children. Grattan CE, Humphreys F, British Association of Dermatologists Therapy Guidelines and Audit Subcommittee. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children. Br. J. Dermatol. 2007 Dec;157(6):1116-23. http://guideline.gov/content.aspx?id=12328&search=urticaria+and+hydrocortisone 12. Observation on therapeutic effect of acupoint injection desensitization with autoblood on chronic urticaria. Article in Chinese. Xiu MG, Wang DF. Source. Xuyi Skin and Sexually Transmitted Disease Hospital of Jiangsu Province, Huai"an 211700, China. [email protected]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedterm=dexamethasone % 20urticaria. 13. Urticaria: Evaluation and Treatment PAUL SCHAEFER, MD, PhD, University of Toledo College of Medicine, Toledo, Ohio Am Fam Physician. 2011 May 1;83(9):1078-1084.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Батпенова Г.Р. д.м.н., профессор, главный внештатный дерматовенеролог МЗСР РК, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой дерматовенерологии;
2) Котлярова Т.В. - д.м.н., АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры дерматовенерологии;
3) Джетписбаева З.С. - к.м.н., АО «Медицинский университет Астана»;
4) Баев А.И. - к.м.н., снс. РГП «КазНИКВИ»;
5) Ахмадьяр Н.С. - д.м.н., АО «ННЦМД» клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензент:
Нурпеисов Т.Т. д.м.н., доцент, руководитель Республиканского Аллергологического центра НИИ кардиологии и внутренних болезней, главный внештатный аллерголог МЗСР РК.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.