Принципы фармакотерапии артериальной гипертонии. Фармакотерапия гипертензии. Антагонисты кальция в лечении АГ

Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия (АГ), не связанная с патологическими процессами, при которых повышение АД обусловлено известными причинами.

Термин "гипертоническая болезнь" предложен русским ученым Г. Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах понятию "эссепциальная артериальная гипертензия".

Исторический экскурс

Ланг Георгий Федорович (1875–1948) – советский врач-терапевт, академик АМН СССР (1945), ректор 1-го Ленинградского медицинского института (1928– 1930), основатель и первый редактор журнала "Терапевтический архив". Является автором учения о гипертонической болезни как неврозе высших центров регуляции сосудистого тонуса и разработчиком системы профилактики при этом заболевании.

Симптоматические артериальные гипертензии являются симптомом ряда других заболеваний: заболеваний почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит), патологии сосудов почек, некоторых эндокринных заболеваний (первичный гиперальдостеронизм или синдром Кона, синдром и болезнь Кушинга, феохромоцитома), гемодинамических нарушений (коарктация аорты, недостаточность аортального клапана).

ГБ составляет 70–80% случаев гипертензивных состояний, чаще встречается у пожилых людей, является одной из основных причин инвалидности и смертности у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС).

Этиология

ГБ возникает чаще у лиц, работа которых связана с чрезмерным нервным напряжением.

Основными факторами риска (ФР) развития ГБ считаются наследственность (семейный анамнез ранних ССЗ), возраст у мужчин старше 55 лет, у женщин – более 65 лет, курение, стресс; дислипопротеинемия (ДЛП): общий холестерин (ХС) > 6,5 ммоль/л (> 250 мг/дл), или ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) > 4,0 ммоль/л (> 155 мг/дл), или ХС липопротеинов высокой плотности ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин; абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин); С-реактивный белок (> 1 мг/дл); нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), сахарный диабет (СД); малоподвижный образ жизни; повышение уровня фибриногена.

Патогенез

Нарушение деятельности высших центров нейрогуморальной регуляции АД проявляется формированием застойного возбуждения в гипоталамической области и коре больших полушарий, повышением тонуса симпатической нервной системы (СНС). На начальных стадиях это приводит к повышению минутного выброса сердца (гипердинамическая стадия гипертензии), увеличению секреции ренин-ангиотензин-альдостерона, а как следствие, повышению сосудистого тонуса, накоплению натрия в сосудистой стенке, отеку сосудистой стенки. Одновременное нарушение депрессорных механизмов приводит к стабилизации повышенного уровня АД. ГБ повышает риск развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инсульта и острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Схема строения системы кровообращения, подвергающейся воздействию патогенетических факторов развития ГБ, представлена на рис. 4.2.

Рис. 4.2.

Клиническая картина

Основным, нередко единственным симптомом заболевания является повышение АД. Признаками повышения АД могут быть головные боли преимущественно затылочной локализации, головокружение, "мелькание мушек" перед глазами, сердцебиения, колющие боли в области сердца.

Оптимальным является АД на уровне: АД систолическое (АДс) – 120 мм рт. ст., АД диастолическое (АДд) – 80 мм рт. ст., нормальным – ниже 130 и 85 мм рт. ст., высоким – 130–139 и 85–89 мм рт. ст.

АГ 1-й степени (мягкая): 140–159 и 90–99 мм рт. ст.; 2-й степени (умеренная): 160–179 и 100–109 мм рт. ст.; 3-й степени (тяжелая): более 180 и 110 мм рт. ст.

Степень АГ устанавливается в случае впервые диагностированной АГ. Термин "степень" предпочтительнее термина "стадия", поскольку последнее понятие подразумевает прогрессирование во времени.

Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике лечения зависят не только от уровня АД. Не меньшее значение имеет наличие сопутствующих факторов риска.

Влияет на прогноз поражение органов-мишеней (ПОМ): гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), протеинурия и (или) креатинемия 1,2-2,0 мг/дл, генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.

Наличие ассоциированных (сопутствующих) клинических состояний (АКСО) серьезно отражается на течении болезни. К ним относятся следующие. Цереброваскулярные заболевания – ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака. Заболевания сердца – инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Заболевания почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (> 1,5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (> 1,4 мг/дл) для женщин); микроальбуминурия (МАУ), протеинурия (> 300 мг в сутки).

Сосудистые заболевания – расслаивающая аневризма аорты, симптоматические поражения переферических артерий, гипертоническая ретинопатия вплоть до отека соска зрительного нерва.

Сопутствующие заболевания (СЗ) – нарушение толерантности к глюкозе (ШТ), сахарный диабет (СД) – глюкоза плазмы крови натощак > 7 ммоль/л (126 мг/дл); глюкоза плазмы крови после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы >11 ммоль/л (198 мг/дл), метаболический синдром (МС).

Экспертами ВОЗ предложена стратификация риска возникновения осложнений (табл. 4.1) по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий). Риск в каждой категории рассчитан, исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 4.1

Стратификация риска у больных АГ

Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, коррекцию повышенного ЛД.

• отказ от курения;
• снижение и (или) нормализация массы тела;
• снижение потребления алкогольных напитков до менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г алкоголя в сутки у женщин;
• увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные физические нагрузки по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю);
• снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки;
• комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, содержащегося в овощах, фруктах, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

Интенсивность медикаментозного лечения прямо пропорциональна уровню риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений.

Целевым уровнем АД является уровень менее 140 и 90 мм рт. ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым.

Бета-адреноблокаторы (БАБ), диуретики, антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) – наиболее часто применяемые группы препаратов при АГ. Блокаторы рецепторов ангиотензина иначе называют антагонистами рецепторов ангиотензина (АРА). В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии (табл. 4.2) могут использоваться альфа-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.

Согласно классическим представлениям ренин-ангиотензиновая система (РАС) играет ключевую роль в регуляции уровня АД и водно-электролитного баланса. Доказано большое значение повышения активности РАС в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности (СН), хронических заболеваний почек (ХЗП), системного атеросклероза. Кроме того, РАС непосредственно участвует в процессах роста и дифференцировки тканей, модуляции процессов воспаления, синтеза и секреции целого ряда нейрогуморальных субстанций. Основным кондуктором, обеспечивающим практически все известные эффекты РАС, является ангиотензин II. Он реализует свои тонические влияния посредством стимуляции специфических рецепторов. Установлено, что активация АТ,- и АТ2-рецепторов приводит к противоположным результатам. ΑΤ,-рецепторы обусловливают вазоконстрикторный эффект, стимулируют освобождение вазопрессина, альдостерона, эндотелина, норадреналина, кортикотропин-рилизинr-фактора. Физиологическая роль АТ3-, АТ4- и АТx.-рецепторов продолжает изучаться. Подтверждено участие активации РАС в процессах ремоделирования сердца и гипертрофии левого желудочка, которая связана не только с увеличением массы миокарда, но и ассоциируется с качественными изменениями в кардиомиоците и накоплением внеклеточного коллагенового матрикса. Кроме того, ангиотензин II может принимать участие в формировании и прогрессировав ни артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, атеросклеротического повреждения сосудов, диабетической и недиабетической нефропатий, ангиопатий при сахарном диабете, эклампсии беременных, болезни Альцгеймера и многих других заболеваниях.

Таблица 4.2

Показания и противопоказания к выбору препаратов

Значение ренин-ангиотензиновой системы в регуляции артериального давления и локализация действия ряда гипотензивных средств проиллюстрированы на рис. 4.3.

• Белоусов Ю. Б., Кукес В. Г., Лепахин В. К. [и др.]. Клиническая фармакология. Национальное руководство. М., 2009.

Несмотря на достижения современной медицины, артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации, как и во всем мире, остается одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, с которым приходится сталкиваться практическим врачам. Согласно данным ГНИЦ профилактической медицины РФ, распространенность АГ среди взрослого населения в нашей стране достигает 40% . Согласно данным Global Burden of Disease study (Исследование глобальной тяжести болезней), проводимого Всемирной Организацией Здравоохранения, неадекватный контроль артериального давления (АД) признан основной причиной смертности как в развитых, так и в развивающихся странах . Этот факт обусловливает чрезвычайную важность оптимизации фармакотерапии АГ с целью снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов, а поиск индивидуального подхода к ведению больных АГ и дифференцированный выбор лекарственных средств остается актуальной проблемой для практического врача.

Сегодня в арсенале врача имеется широкий выбор эффективных фармакологических средств для лечения АГ. Однако несмотря на это контроль над уровнем АД часто остается неадекватным, и количество людей с неконтролируемым АД постоянно увеличивается . В России принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ, однако эффективно лечится лишь 21,5% пациентов . Неадекватное снижение АД является проблемой всех пациентов с АГ, но особую значимость приобретает у людей с высоким риском развития осложнений.

На прогноз для больных АГ часто влияет множество дополнительных факторов и сопутствующих метаболических нарушений, включая сахарный диабет (СД), гиперлипидемию, метаболический синдром (МС) и пр. Наличие различных вариантов нарушений углеводного обмена, сопутствующие МС и СД существенно повышают риск развития повреждений почек и других органов, приводя к увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов.

Используемая сегодня в практике система стратификации риска, наряду с традиционными факторами риска и признаками субклинического поражения органов-мишеней, выделяет МС в отдельную категорию, поскольку доказано, что сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у людей с МС существенно выше по сравнению с лицами без него . У больных с АГ и МС сердечно-сосудистый риск всегда оценивается как высокий или очень высокий . Однако очевиден и тот факт, что проблема МС выходит далеко за рамки только тех критериев, которые определяют как таковое его наличие. За последние годы значительно расширились наши представления о многообразии клинических проявлений МС .

По данным метаанализа крупных исследований, МС не только определяет кардиометаболический риск, но и ассоциируется с поражением жизненно важных органов. Это проявляется снижением фильтрационной функции почек, повышением жесткости артерий, гипертрофией миокарда левого желудочка, причем многие из этих нарушений проявляются даже независимо от наличия АГ .

Одним из проявлений МС в настоящее время признается поражение почек. Инсулинорезистентность, являясь неотъемлемым компонентом МС, взаимосвязана с почечной дисфункцией. Так, встречаемость хронической болезни почек у пациентов с МС в 1,64 раза выше, чем у пациентов без МС. Существенный вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний вносит микроальбуминурия (МАУ), которая является по сути интегральным маркером кардиоренальных взаимоотношений и наличие которой является проявлением нарушенной функции эндотелия .

В последние годы врачи стали уделять большое внимание еще одной проблеме, неразрывно связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, — нарушениям когнитивных функций. Когнитивные нарушения (КН) являются неотъемлемым спутником наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, которые в свою очередь ухудшают течение и прогноз самих этих заболеваний. В основе КН лежат нарушения наиболее сложных функций головного мозга, ответственных за социальную адаптацию человека и реализацию познавательных процессов, к которым относятся гнозис, мышление, память, речь, праксис и внимание. Именно эти функции обеспечивают процессы рационального познания и адекватного взаимодействия человека с окружающим миром. Расстройства этих функций могут проявляться нарушением внимания, неспособностью к сосредоточению, снижению активности и др. Наличие МС в значительной степени способствует нарастанию проявлений КН и формированию деменции. Неблагоприятное влияние на деятельность мозга могут оказывать все клинические составляющие МС, но прежде всего АГ, ожирение и гипергликемия.

Выбор антигипертензивной терапии

В соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (РМОАГ/ВНОК) 2010 г. в настоящее время для лечения больных АГ рекомендуются пять классов антигипертензивных лекарственных средств с доказанным влиянием на степень сердечно-сосудистого риска и не имеющих существенных различий по выраженности антигипертензивного эффекта — это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК) и тиазидные диуретики. Каждый класс имеет свои особенности применения, преимущества и ограничения, связанные с возможностью развития нежелательных побочных явлений (табл.) . Помимо этого, в рекомендации РМОАГ/ВНОК включены три дополнительных класса антигипертензивных препаратов, влияние которых на прогноз не доказано, но которые могут использоваться в составе комбинированной терапии. Это прямые ингибиторы ренина, альфа-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов .

Большой арсенал имеющихся в настоящее время лекарственных средств делает задачу выбора конкретных препаратов чрезвычайно важной и одновременно сложной. Особенно это касается подбора терапии для больных, имеющих дополнительные факторы риска и сопутствующие заболевания, которые, с одной стороны, ухудшают прогноз при АГ, с другой, ограничивают применение ряда антигипертензивных лекарственных средств.

Наличие множественных факторов риска и сопутствующих заболеваний накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного лекарственного средства. Необходимо учитывать спектр его побочных действий, возможные воздействия на углеводный и липидный обмен, а также наличие сопутствующих сосудистых осложнений у больного.

Современные антигипертензивные препараты в идеале должны отвечать следующим требованиям:

• обладать высокой антигипертензивной активностью при минимуме побочных эффектов;
• быть метаболически нейтральными;
• обладать ангио-, кардио- и нефропротективными свойствами;
• не ухудшать течение других (не сосудистых) заболеваний.

Однако мы знаем, что некоторые антигипертензивные средства обладают негативными метаболическими свойствами. Например, БАБ и тиазидные диуретики усиливают инсулинорезистентность и увеличивают частоту развития новых случаев СД по сравнению с другими группами антигипертензивных средств . Кроме того, БАБ и диуретики оказывают неблагоприятное влияние на уровень липидов в плазме крови, поэтому их не рекомендуют использовать в качестве терапии первой линии у пациентов с СД, гиперлипидемией и связанными с ними метаболическими нарушениями (например, МС) . В то же время уже хорошо доказано, что антагонисты кальция, ИАПФ и БРА оказывают минимальное влияние на метаболические параметры или же подобное действие отсутствует вовсе .

Антагонисты кальция в лечении АГ

В данной статье мы более подробно остановимся на характеристике АК и прежде всего обсудим их возможности и преимущества у разных категорий больных АГ.

К настоящему времени накоплена большая доказательная база, свидетельствующая о высокой антигипертензивной эффективности антагонистов кальция у разных категорий больных АГ. Антигипертензивная эффективность АК сочетается с их метаболической нейтральностью — при долгосрочном применении они не вызывают изменений водно-электролитного баланса, не влияют на липидный профиль, на углеводный и пуриновый обмен. Наряду с выраженным антигипертензивным действием АК обладают рядом благоприятных фармакологических свойств: оказывают антиангинальное, кардиопротективное, ренопротективное и атерогенное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов .

Анализ доказательной базы в отношении разных АК при назначении больным АГ свидетельствует о самостоятельном нейропротективном эффекте, включая профилактику деменции. АК пролонгированного действия являются препаратами выбора при лечении АГ, ассоциированной с сосудистыми заболеваниями мозга. Это такие крупные и хорошо известные исследования, как ALLHAT, INSIGHT, STOP-2, Syst-Eur, PREVENT, VALUE и др. В ряде исследований были показаны преимущества АК (исрадипин и верапамил) над диуретиками в плане профилактики КН и мозгового инсульта.

Среди всех АК наиболее распространенным в настоящее время является представитель третьего поколения АК амлодипин (Норваск®), вазоселективный препарат со сверхдлительным действием, который обладает особыми фармакологическими свойствами. Наряду с высокой антигипертензивной и антиангинальной эффективностью, он отличается превосходной переносимостью. По данным рандомизированных исследований, амлодипин значительно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и ишемической болезнью сердца. Более того, амлодипин — единственный антагонист кальция, о котором известно, что он обладает синергизмом с антиатерогенным действием статинов.

Основной областью клинического применения амлодипина, как и других антагонистов кальция, является длительное лечение АГ. При лечении АГ важное клиническое значение имеют такие полезные фармакологические эффекты, как антиангинальный (антиишемический), вазо- и ренопротективные и, возможно, антиатерогенные. Кроме того, амлодипин оказывает антиангинальное (антиишемическое) действие, что делает полезным его использование при лечении стенокардии напряжения, особенно у больных с АГ.

Отсутствие клинически значимого кардиодепрессивного действия отличает амлодипин от верапамила и дилтиазема, применение которых нежелательно при фракции выброса левого желудочка меньше 40%, а отсутствие рефлекторной тахикардии — от нифедипина, исрадипина, никардипина, нитрендипина и фелодипина .

При длительном назначении амлодипин вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка, причем по способности вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка он не уступает ни диуретикам, ни ИАПФ. Амлодипин уменьшает экскрецию альбуминов с мочой у больных с СД 2-го типа. По некоторым наблюдениям, ренопротективное действие амлодипина у больных с диабетической нефропатией столь же выражено, как и действие ИАПФ, которые считаются препаратами выбора у такого рода больных .

Амлодипин не оказывает существенного влияния на липидный состав крови, а также на основные показатели метаболизма глюкозы, что делает его применение безопасным при лечении АГ у больных с атерогенной дислипидемией и СД.

Следует отметить, что к настоящему времени накоплена очень большая доказательная база, свидетельствующая о высокой эффективности и безопасности амлодипина при различных сердечно-сосудистых заболеваниях как по сравнению с плацебо, так и с другими антигипертензивными или антиангинальными препаратами. Это в том числе и такие крупные и хорошо известные исследованиях, как ALLHAT , ASCOT-BPLA , CAMELOT , VALUE , ACCOMPLISH , COACH , ACCELERATE , OSCAR и др.

Особо следует отметить исследование ASCOT-BPLA , в которое было включено 19 257 больных АГ с различными факторами риска. Это исследование чрезвычайно важно и фактически стало ключевым в доказательной кардиологии последних лет в силу того, что оно позволило пересмотреть приоритеты в выборе комбинаций антигипертензивных лекарственных средств (ИАПФ + АК). Первичная конечная точка (случаи нефатального инфаркта миокарда, включая безболевые случаи, и фатальной ишемической болезни сердца) при лечении комбинацией амлодипин + периндоприл достигалась на 10% реже, чем при применении комбинации атенолол + тиазидный диуретик бендрофлюазид. В группе больных, которые получали терапию, основанную на использовании амлодипина, общая смертность была на 11% ниже (р = 0,0247), смертность от сердечно-сосудистых причин — на 24% ниже (р = 0,0010) и частота инсультов — на 23% ниже (р = 0,0003), чем у больных, которые получали терапию, основанную на использовании атенолола. Теоретическим обоснованием более высокой протективной эффективности амлодипина в исследовании ASCOT-BPLA считается его синергизм с аторвастатином, эффективность которого в сравнении с плацебо оценивалась одновременно со сравнением амлодипина и атенолола. Наличие синергизма в кардиопротективных эффектах амлодипина и аторвастатина подтверждается результатами исследования CAMELOT у пациентов с ишемической болезнью сердца и нормальным уровнем АД .

В настоящее время амлодипин — единственный кардиоваскулярный препарат, синергизм кардиопротективного и антиатерогенного действия которого со статинами (в частности, с аторвастатином), доказан. Эти данные послужили основанием для создания фиксированной комбинации амлодипина и аторвастатина, которая используется при лечении как пациентов с ишемической болезнью сердца, так и больных с АГ и несколькими факторами риска сердечно-сосудистых осложнений.

В целом обзор данных литературы позволяет выделить несколько категорий больных с АГ, у которых использование амлодипина может быть более предпочтительным, чем использование других классов антигипертензивных препаратов, включая некоторые другие антагонисты кальция.

1. АГ у пациентов с ишемической болезнью сердца, учитывая наличие у антагонистов кальция антигипертензивного и антиангинального (антиишемического) эффектов.
2. Независимо от уровня АД имеет место синергизм в кардиопротективных эффектах амлодипина (и, возможно, других антагонистов кальция дигидропиридинового ряда) и статинов.
3. Изолированная систолическая гипертензия у пожилых лиц.
4. АГ у больных со стенозирующим поражением сонных артерий или с высоким риском развития мозгового инсульта.
5. АГ у больных СД или у пациентов с МС.

Практическому врачу в клинической работе важно помнить об особенностях фармакологических свойств амлодипина и соблюдать в связи с этим определенную тактику при подборе дозы. Для амлодипина характерно медленное развитие антигипертензивного эффекта — через несколько дней после начала терапии. Максимальный антигипертензивный эффект препарата в полной мере реализуется лишь через 4-8 нед. С учетом этого следует помнить о том, что начальную дозу амлодипина (5 мг 1 раз/сут) не следует удваивать ранее, чем через 2-4 недели после начала терапии.

Заключение

Таким образом, современные АК считаются одним из приоритетных классов препаратов у больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. Антагонист кальция третьего поколения амлодипин (Норваск®) наряду с высокой антигипертензивной и антиангинальной эффективностью обладает синергизмом с антиатерогенным действием статинов. По данным рандомизированных исследований, применение амлодипина значительно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и ИБС, а также отличается хорошей переносимостью.

Литература

1. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // РКЖ. 2006; 4: 45-50.
2. Ezzati M., Lopez A., Rodgers A., Vander Hoorn S., Murray C. J. L. eds. Comparative Quanti-fication of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. Geneva: World Health Organization; 2004.
3. Chobanian A. V. Shattuck Lecture. The hypertension paradox — more uncontrolled disease despite improved therapy // N Engl J Med. 2009; 361: 878-887.
4. Lakka H. M. et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men // JAMA. 2002; 288: 2709-2716.
5. Canoy D., Boekholdt S. M., Wareham N. et al. Body fat distribution and risk of coronary heart disease in men and women in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition in Norfolk cohort: a population-based prospective study // Circulation. 2007; 116: 2933-2943.
6. Mente A., Yusuf S. et al. For the INTERHEART Investigators Metabolic Syndrome and Risk of Acute Myocardial Infarction // J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 2390-2398.
7. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010; 7 (6), приложение 2.
8. Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the Manage-ment of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. 2007; 28: 1462-1536.
9. Ervin R. B. Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race and ethnicity, and body mass index: United States, 2003-2006 // National health statistics reports. 2009. № 13: 1-8.
10. Ford E. S. Prevalence of the Metabolic Syndrome Defined by the International Diabetes Federation Among Adults in the U. S. // Diabetes Care. 2005. № 28 (11): 2745-2749.
11. Cuspidi C., Sala C., Zanchetti A. Metabolic syndrome and target organ damage: role of blood pressure // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008; Jun, 6 (5): 731-743.
12. Chen J., Gu D., Chen C. S., Wu X. Association between the metabolic syndrome and chronic kidney disease in Chinese adults // NDT. 2007. № 22 (4): 1100-1106.
13. Морозова Т. Е., Шилов Е. М., Белобородова А. В. Хроническая болезнь почек и метаболический синдром. Возможности фармакологической коррекции // Сеченовский вестник. 2010, № 2 (2); 56-63.
14. Мancia G., Grassi G., Zanchetti A. Newonset diabetes and antihypertensive drugs // J Hypertens. 2006; 24: 3-10.
15. Elliott W. J., Meyer P. M. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network metaanalysis // Lancet. 2007; 369: 201-207.
16. Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом — возможности зофеноприла // Российский кардиологический журнал. 2011, № 4 (90), 63-68.
17. Морозова Т. Е., Андрущишина Т. Б., Ошорова С. Д. Индивидуализированный выбор антигипертензивных лекарственных средств при метаболическом синдроме: влияние на адипокины, маркеры эндотелиальной дисфункции и системного воспаления // Лечащий Врач. 2011. № 2. С. 11-15.
18. Рациональная фармакотерапия хронических сердечно-сосудистых заболеваний: Рук-во / Под ред. Т. Е. Морозовой. Второе изд-е, перераб. и доп. М.: 201. 392 с.
19. Opie L. H. Clinical use of calcium channel antagonist drugs. 2 th edition. Boston, 1990.
20. Nayler W. G. Amlodipine. Berlin, 1995. Р. 1-273.
21. Frishman W. H., Hershman D. Amlodipine. In: Messerli F. H. (ed.) Cardiovascular drug rherapy. Philadelphia, 1996. P. 891-901.
22. Lewis C. E., Grandis G. F., Flack J. et al. Efficacy and tolerance of Antihypertensive treatment in men and women with stage 1 diastolic hypertension. Results of the Treat-ment of Mild Hypertension Study // Arch. Intern. Med. 1996: 156: 377-385.
23. Picca M., Bisceglia J., Zocca A., Pelosi G. Effects of enalapril and amlodipine on left ventricular hypertrophy and function in essential hypertension // Clin. Drug Invest. 1997; 13 (suppl. 1): 29-35.
24. Fogari R., Zoppi A., Malamani G. D. et al. Effects of amlodipine versus enalapril on mi-croalbuminuria in hypertensive patients with type II diabetes // Clin. Drug Invest. 1997; 13 (suppl. 1): 42-49.
25. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlor-thalidone: The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. 2000; 283: 1967-1975.
26. Dahlof B., Sever P. S., Poulter N. R. et al. Prevention of cardiovascular events with an Antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendrofluazide as required, in Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial // Lancet. 2005; 366: 895-906.
27. Nissen S. E., Tuzcu E. M., Libby P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomised controlled trial // JAMA. 2004; 292 (18): 2217-2225.
28. Julius S., Kjeldsen S. E., Weber M. et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardi-ovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE ran-domized trial // Lancet. 2004; 363 (9426): 2022-2031.
29. Bakris G. L., Sarafidis P. A., Weir M. R. et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a Randomized controlled trial // Lancet. 2010; 375 (9721): 1173-1181.
30. Oparil S., Chrysant S. G., Melino M., Lee J., Karki S., Heyrman R. Long- term efficacy of a combination of amlodipine and olmesartan medoxomil +/— hydrochlorothiazide in pa-tients with hypertension stratified by age, race and diabetes status: a substudy of the COACH trial // J Hum Hypertens. 2010; 24 (12): 831-838.
31. Brown M. J., McInnes G. T., Papst C. C., Zhang J., MacDonald T. M. Aliskiren and the calcium channel blocker amlodipine combination as an initial treatment strategy for hypertension control (ACCELERATE): a randomised, parallel-group trial // Lancet. 2011; 377 (9762): 312-320. Epub Jan 12, 2011.
32. Ogawa H., Kim-Mitsuyama S., Jinnouchi T., Matsui K., Arakawa K. Rationale, design and patient baseline characteristics of OlmeSartan and calcium antagonists randomized (OSCAR) study: a study comparing the incidence of cardiovascular events between high-dose angiotensin II receptor blocker (ARB) monotherapy and combination therapy of ARB with calcium channel blocker in Japanese elderly high-risk hypertensive patients (ClinicalTrials.gov no. NCT00134160) // Hypertens Res. 2009; 32 (7): 575-580.

Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Б. Андрущишина, кандидат медицинских наук

Около 40% населения имеют повышенный уровень артериального давления. Однако постоянно принимают антигипертензивные препараты только 59,4% пациентов (это самый низкий показатель приверженности лекарственной терапии среди всех хронических, неинфекционных заболеваний). При этом около четверти больных артериальной гипертензией не знает о своем диагнозе и подвергаются риску опасных для жизни осложнений заболевания. Достаточно отметить, что из всех пациентов, перенесших инсульт, постоянную антигипертензивную терапию проводили только 10% пациентов. Более того, даже после инсульта рекомендации врача соблюдали лишь 60%! Причин у этой проблемы несколько: пожилые люди часто забывают принимать лекарства и отказываются от терапии, если у них снижена мотивация. Молодые люди полагаются на ресурсы организма, не зная, что артериальная гипертензия может достаточно быстро их исчерпать. Играет свою роль и высокая загруженность врачей, и недостаточная информированность большинства пациентов, и высокая стоимость лечения, и быстрое исчезновение симптомов после начала терапии, которое заставляет пациентов отказаться от дальнейшего приема лекарств.

Решение этих проблем - одна из самых актуальных медико-социальных задач, требующая комплексного подхода: обучения пациентов, оптимизация удобства терапии, улучшения взаимодействия между врачами и пациентами. Доказано, что необходимость приема лекарства раз в сутки увеличивает приверженность пациентов к лечению в несколько раз.

Классификация АГ

Общепризнанная классификация степени тяжести гипертонии такова: идеальное артериальное давление< 120 и <80; нормальное - 120-129/ 81-84; высокое нормальное 130- 139 /85-89; артериальная гипертензия 1 степени 140-159/90-99; артериальная гипертензия 2 степени - 160-179 / 100-109; артериальная гипертензия 3 степени > 180 /110.
Если значения систолического и диастолического давления попадают в разные категории, то степень тяжести артериальной гипертонии оценивается по более высоким показателям.

Значение артериального давления - не единственный фактор, определяющий тяжесть гипертензии и стратегию ее лечения. Большое значение имеет наличие дополнительных факторов риска - таких, как возраст, курение, уровень холестерина и глюкозы в крови, наличие избыточного веса, а также наследственность и состояние органов мишеней (почек, миокарда и сосудов).

Артериальная гипертензия опасна своими последствиями. Одно из самых частых осложнений гипертонии - гипертонический криз. Это острое состояние, вызванное резким повышением артериального давления и требующее немедленного контролируемого его снижения.

Как правило, гипертонический криз развивается при повышении давления более 180/120 мм ртутного столба, но иногда диагностируется и при более низких показателях.
Главная цель терапии при гипертоническом кризе - предотвратить поражение органов-мишеней: почек, сосудов, мозга и миокарда.

Лекарственная терапия

При лечении артериальной гипертензии применяют такие классы препаратов: антагонисты кальция, бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы альфа-1-адренэргических рецепторов и блокаторы рецепторов ангиотензина II. При выборе терапии целесообразно учитывать не только симптомокомплекс АГ, но и полный анамнез пациента, поскольку каждый из антигипертензинвых препаратов может влиять на общее состояние.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы на протяжении длительного времени оставались препаратами выбора для терапии артериальной гипертензии у детей и подростков. В настоящее время в связи с большим числом побочных эффектов количество их назначений во всем мире идет на спад. Наиболее частые побочные эффекты: утомляемость, астения, бессонница, когнитивные нарушения, брадикардия, депрессия, эмоциональная лабильность, повышение уровня сахара в крови, слабость.

Во время терапии бета-блокаторами необходимо проводить электрокардиограмму ежемесячно, а так же контролировать уровень глюкозы и липидный профиль в крови.

Блокаторы кальциевых каналов

Препараты длительного действия. По этой причине - становятся одними из часто назначаемых антигипертензивных препаратов. Наиболее частые побочные эффекты: мышечная слабость, переферические отеки, головокружение, покраснение лица, тахикардия и нарушение работы желудочно-кишечного тракта.

Диуретики

Используются в подавляющем большинстве схем антигипертензивной терапии в комплексе с препаратами различных групп. Основными недостатками такой терапии становится прогрессирующее снижение уровня калия в крови, нарушения потенции у мужчин, а также ортостатические обмороки. В связи с этим при назначении диуретиков требуется постоянный контроль уровня калия, глюкозы и липидного профиля крови.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Препараты этой группы блокируют рецепты в стенке артерий к ангионтезину II, предотвращая тем самым спазм сосудов и повышение артериального давления.
По мнению ряда экспертов ВОЗ, их назначение при артериальной гипертензии целесообразно при непереносимости ингибиторов АПФ, например, в случае появления побочного действия в виде кашля.

Альфа-адреноблокаторы

Препятствуют прохождению сосудосуживающих импульсов через адренергические синапсы и вызывают за счет этого расширение артериол и прекапилляров.
Один из самых частых побочных эффектов - ортостатическая гипотензия, которая сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой и тахикардией (до 5%).

Ингибиторы АПФ

Препараты этой фармакологической группы блокируют фермент, который участвует в образовании сосудосуживающего вещества ангиотензина II.

Применяются только в комбинированной терапии. У пациентов с нарушенной функцией почек и сердечной недостаточностью необходим особенно тщательный подбор дозировки, так как существует риск избыточного снижения давления и гипотензии.

профилактики и лечения СКН позволяют достоверно уменьшить процент вовлечения в патологический процесс кишечника, а у пациентов с уже имеющимся СКН, в более ранние сроки восстановить пропульсивную способность кишечника и нормализовать кишечную микрофлору.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андрющенко Л. В., Куновський В. В., Андрющенко В. П. Клинические и патоморфологические проявления синдрома недостаточности кишечника в течение острого некротического панкреатита. - Харювська хiрургiчна школа, 2010. - № 3 (41). - С. 5-7.

2. Бутова Е. Н. Оптимизация диагностики и лечения нутритивной недостаточности у больных с хроническим панкреатитом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ростов н/Д., 2010. - С. 27.

3. Власов А. П., Шибитов В. А., Гераськини В. С. и др. // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 2. - С. 271-275.

4. Ермолов А. С. Попова Т. С., Пахомова Г. В. и др. Синдром кишечной недостаточности в неотложной

абдоминальной хирургии (от теории к практике) - М., 2005. - 460 с.

5. Колесник И. П. // УкраЫський Журнал Жрургп., 2012. - № 1. - С. 121-125.

6. Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в медицине. - М: ГЭОТАР-МЕД. - 2003. - 144 с.

7. Савельев В. С., Петухов В. А., Каралкин А. В. и др. // Трудный пациент. - 2006. - Т 3, № 4. - С. 30-37.

8. Тропская Н. С. Механизмы послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки и их фармакологическая коррекция: автореф. дис. ... докт. биол. наук. - М., 2009. - С. 48.

9. Besselink M. G., van Santvoort H. C., Renooij W., et al. // Ann Surg. - 2009. - Vol. 250, № 5. - Р 712-719.

10. Sharma M., Sachdev V., Singh N., et al. // Trop Gastroenterol. - 2012. - Vol. 33, № 1. - Р 45-50.

Контактная информация

Климович Игорь Николаевич - д. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: [email protected]

УДК 615.45-001.8:616.12-008.331

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ПО ДАННЫМ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Н. В. Рогова, Е. В. Коровина, Е. И. Первий, М. В. Леонова

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами аллергологии ФУВ,

клинической фармакологии ФУВ;

Российское общество клинических исследователей;

Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова

В результате проведенного эпидемиологического исследования установлены факторы, позволяющие повысить эффективность антигипертензвиной терапии и комплаентность больных с артериальной гипертензией, жителей Волгограда.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, комплаентность, анкетирование пациентов, эпидемиологическое исследование.

EVALUATION OF THE EFFICACY OF PHARMACOTHERAPY OF ARTERIAL HYPERTENSION ON THE BASIS OF A PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL STUDY

N. V. Rogova, E. V. Korovina, E. I. Perviy, M. V. Leonova

The epidemiological study revealed the factors which may increase the effiacy of antihypertensive therapy and compliance

of patients with arterial hypertension living in Volgograd.

Key words: arterial hypertension, compliance, survey of

При отсутствии комплаенса со стороны пациентов даже строгое следование врачами стандартам при назначении антигипертензивной терапии не приводит к улучшению результатов лечения артериальной гипертензии (АГ). Именно соблюдение рекомендаций врача, осознанное отношение к своему состоянию и

patients, epidemiological study.

самоконтроль приводят к хорошему результату. Школы по артериальной гипертензии во многом позволяют решить проблемы с комплаентностью пациентов. Однако результаты лечения АГ в нашей стране еще не достаточно успешны. Несмотря на широкое внедрение в практику врачей национальных рекомендаций по

Выпуск 2 (50). 2014

ведению таких больных и высоким процентом охваченных лечением пациентов с АГ (более 50 %), эффективность антигипертензивной терапии, определяемая по достижению целевого уровня артериального давления (АД менее 140/80 мм рт. ст), составляет всего

21,5 % в РФ . Мы поставили задачей изучить факторы, влияющие на приверженность пациентов к лечению АГ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить факторы, влияющие на комплаенс больных АГ, жителей Волгограда, изучить структуру получаемых антигипертензивных препаратов (АГП) этими больными, оценить, по данным анкетирования пациентов, эффективность получаемой ими антигипертензивной терапии в реальной клинической практике и степень ее соответствия современным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению АГ.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа была выполнена в дизайне простого одномоментного проспективного описательного эпидемиологического исследования в рамках всероссийского фармакоэкоэпидемиологического исследования «Первое исследование фармакоэпидемиологии артериальной гипертонии, ограниченное Россией» (ПИФАГОР IV). Проведено анкетирование 200 пациентов с АГ с помощью специальных анкет, разработанных на кафедре клинической фармакологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, которые содержали 22 актуальных вопроса по фармакотерапии артериальной гипертензии. Статистический анализ проводился с помощью Microsoft Office Excel 2007 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 200 опрошенных пациентов мужчины составили 23 %, женщины 76 %, не указали пол 1 %. Средний возраст опрошенных больных составил (59 ± 1,2) лет, что согласуется со среднестатистическими данными по Российской Федерации (РФ), где средний возраст составляет 58,3 года . Все анкеты были заполнены больными в помещениях лечебно-профилактических учреждениях Волгограда после планового визита пациента к терапевту/кардиологу. Из 200 опрошенных пациентов получили анкету у терапевта - 72 % больных, 25 % -

у кардиолога, 3 % - у специалистов другого профиля. Полученные данные свидетельствуют о том, что в нашем городе большая часть больных с АГ наблюдается у врачей-терапевтов, что согласуется с данными эпидемиологических исследований в среднем. Так, по России 52 % больных с АГ наблюдаются у терапевтов, а 39 % у кардиологов. Анализ длительности течения АГ показал, что 12 % наших больных имеют стаж заболевания менее 1 года, 45 % больных-более 10 лет, что согласуется со средними данными по России: стаж менее 1 года имеют в среднем 6 % больных АГ, более 10 лет-39 % больных . Полученные результаты свидетельствуют о более частом выявлении больных АГ в городе Волгограде на раннем этапе развития болезни. При анализе информированности больных о наличии у них факторов риска установлено, что 86 % опрошенных пациентов информированы о наличие у них факторов риска, 14 % - не знают о них. Для сравнения, по данным эпидемиологических исследований в России, осведомленность о факторах риска среди больных составляет около 87 %, что согласуется с нашими данными. По количеству факторов риска больные распределились следующим образом: отсутствие факторов риска -

14.6 %, 1 фактор риска имеют 50,3 % опрошенных, сочетание 2 факторов риска - 27,5 %, 3 - 6,5 %. Чаще всего из факторов риска встречается избыточная масса тела - в 50,2 % случаев, гиперхолестеринемия - в 28,9 %, сахарный диабет - у 17,6 % опрошенных. При анализе наличия сопутствующей патологии установлено, что 81 % опрошенных больных информированы о них, а 19 % не знают. Так, 1 осложнение имеют 40,1 % опрошенных, 2 - 27,1 %, 3 - 17,9 %, 4 и более -

14.7 % больных с АГ. Чаще всего среди осложнений встречаются гипертонические кризы - в 32,8 % случаев, ишемическая болезнь сердца - в 28,1 %, хроническая сердечная недостаточность - в 21,7 % случаев (табл.).

По данным анкетирования больных с АГ была проанализирована частота обращения их к врачу в реальной практике. Было выявлено, что ежемесячно посещают врача 18 % опрошенных, 1 раз в 3-6 месяцев - 36 %, отказываются от посещения врачей - 13 % больных с АГ. Данная ситуация демонстрирует относительно высокую мотивацию пациентов к лечению АГ, однако процент пациентов, не посещающих врача, остается довольно большим, что может способствовать низкой эффективности лечения АГ. Нами также была проанализирована цель

Информированность больных АГ о наличии факторов риска и осложнений АГ

Осложнения АГ Частота, % Факторы риска Частота, %

Гипертонический криз 32,8 Избыточная масса тела 50,2

Стенокардия 24,3 Г иперхолестеринемия 28,9

Сердечная недостаточность 21,7 Сахарный диабет 17,6

Инфаркт миокарда 3,8 Подагра 3,3

Инсульт 4,4

Почечная недостаточность 5,3

Кровоизлияние в сетчатку глаза 7,6

Выпуск 2 (50). 2014

посещения врача. Было установлено, что по одному поводу обращаются 70,5 % опрошенных, по двум - 17 %, по трем - 11,5 %, по четырем - 1 % опрошенных больных. При определении значимости каждой цели посещения врача было установлено, что 43,9 % больных обращаются для получения рекомендаций по лечению,

28.6 %-для проведения плановых исследований (электрокардиограммы и др.), 10,7 %-для контрольного измерения АД, 5,7 % - для получения направления на госпитализацию и 6,9 %-для получения больничного листа. Таким образом, подавляющее большинство больных с АГ считают важным правильно следовать рекомендациям врача при приеме лекарственных средств. Также по результатам анкетирования больных мы оценили значимость и характер рекомендаций, которые врачи дают пациентам. Так, 86 % больных получили рекомендации по лечению АГ, 14 % опрошенных отмечали, что врач не дал рекомендаций по лечению. При оценке структуры врачебных рекомендаций выявлено, что 5 различных рекомендаций по лечению получают 34,3 % опрошенных, 4 - 12,2 %, 3 - 20,9 %, 2 - 18,9 %, 1 - 14 % больных АГ При определении основных акцентов во врачебных рекомендациях было установлено, что рекомендации, касающиеся времени приема АГП получают 27,3 % опрошенных, тактики поведения больного при повышении АД - 21,4 %, об очередности приема АГП - 19,4 % больных АГ, о связи ЛС с приемом пищи - 19 %. При оценке качественного и количественного состава АГП выявлено следующее: доля пациентов, постоянно принимающих АГП - 80 % больных, принимающих АГП по потребности - 13,5 %, не принимающих АГП-6,5 %. По результатам анкетирования было выявлено, что для лечения АГ в качестве гипотензивных препаратов пациенты получают 6 назначенных им основных классов препаратов. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) принимают 37,3 % опрошенных больных, р-адреноблокаторы - 17,8 %, диуретики -24,9 %, антагонисты кальция - 6,5 %, антагонисты рецепторов ангиотензина II (АТИ) принимают 12,4 % проанкетированных больных с АГ, препараты с центральным механизмом действия: агонисты имидазо-линовых рецепторов указали 0,3 % пациентов и альфа-адреноблокаторы - 0,8 % больных с АГ. Все 5 групп препаратов одновременно принимают 1 % больных, 4 группы препаратов - 3,5 %, 3 группы АГП - 19 %, 2 группы - 40 %, 1 группу АГП - 31,5 %. Можно отметить, что назначение основных групп антигипертензивных препаратов соотносится с современными стандартами лечения АГ . Структура принимаемых пациентами с АГ ингибиторов АПФ представлена 6 международными непатентованными наименованиями (МНН), всего 20 торговых наименований. Основная доля принадлежит Эналаприлу - 53,97 %, Периндоприл принимают

16.7 % опрошенных, Лизиноприл - 15 % опрошенных больных. Можно отметить, что в РФ зарегистрировано 11 МНН ингибиторов АПФ, а в городе Волгограде больные из них принимают только 6. В целом структура инги-

биторов АПФ соответствует клиническим рекомендациям, тем не менее, 8,7 % опрошенных больных по-прежнему используют Каптоприл для длительной терапии АГ, что не соответствует в полной мере клиническим рекомендациям . Среди класса р-адреноблокаторов принимают 4 препарата (МНН), из них чаще всего принимают Бисопролол - 70 % опрошенных больных, МетопрололSR - 16,67 % больных, Атенолол-6,7 %, Пропранолол - 1,67 % больных с АГ. Данная картина соответствует современным клиническим рекомендациям по лечению АГ и является отражением последних данных о неблагоприятных отдаленных эффектах Ате-нолола при лечении АГ в сравнении с другими АГП и повышении роли Бисопролола и Метопролола СР в лечении пациентов с АГ и сопутствующей сердечной недостаточностью. Класс диуретиков, по данным опроса больных, представлен 4 препаратами (МНН), всего больные получают 13 торговых наименований. Индапамид принимают 80,9 % опрошенных больных, Гипотиазид - 19 % опрошенных. Следует обратить внимание, что Ги-потиазид применяется только в виде фиксированных комбинаций. В группу диуретических средств, получаемых пациентами с АГ, попали такие препараты, как Тора-семид и Верошпирон, которые не относятся к рекомендуемым для лечения АГ, но могут быть назначены больным с сопутствующей сердечной недостаточностью . Класс антагонистов кальция был представлен лишь 2 препаратами (МНН) и 7 торговыми названиями. При этом 90,9 % опрошенных принимают Амлодипин для длительной терапии АГ. Антагонист кальция короткого действия, Нифедипин, использую лишь 9,1 % опрошенных больных. Неожиданным оказался факт, что никто из проанкетированных больных с АГ не указал Верапамил и Дил-тиазем для длительной терапии АГ. Среди препаратов класса антагонистов рецепторов ангиотензина II проанкетированные больные получают в основном Лозартан, который принимают как в монотерапии, так и в виде фиксированных комбинаций. Среди больных, принимающих антагонисты рецепторов ангиотензина II, Лозартан получают 95,34 % больных, остальной процент приходится на Кандесартан и Валсартан. Среди пациентов, получающих препараты с центральным механизмом, 75 % больных принимают Адельфан. Агонисты имидазолиновых рецепторов используют лишь 25 % больных с АГ. Был проведен анализ обеспеченности больных АГП и их доступности, что также изучалось при анкетировании пациентов. Так, 82 % опрошенных больных покупают АГП за полную стоимость в аптеках, 7,5 % - со скидкой, 7,5 % - покупают родственники. На вопрос о количестве ежемесячных расходов на приобретение АГП 36,5 % больных назвали сумму до 500 р. Однако 21 % опрошенных пациентов вынуждены расходовать на АГП более 1000 р. в месяц. Таким образом, большинство пациентов могут приобретать в основном препараты-генерики . Оценка эффективности антигипертензивной терапии и компла-ентности пациентов проводилась по уровню АД.

Выпуск 2 (50). 2014

На момент заполнения анкеты целевой уровень АД (<140/90 мм рт. ст.) имели только 43 %, что отражает низкую эффективность лечения АГ в реальной клинической практике. Среди этих пациентов доля больных, достигших целевого Ад на фоне монотерапии, составила 37 %, на фоне комбинации из двух АГП - 39,5 % и из 3- и 4-компонентной комбинации АГП - 23,25 % опрошенных. Самооценка больными эффективности проводимого лечения показала, что 62,5 % из опрошенных считают свое лечение эффективным (хотя из них целевого уровня АД достигли только 30,5 % пациентов с АГ), 31 % - малоэфективным и лишь 6 % указывают на отсутствие эффективности или лечения в целом . Не менее важным для достижения эффективности лечения АГ является умение больных проводить самоконтроль уровня АД. Среди опрошенных пациентов с АГ 85,5 % самостоятельно измеряют АД с помощью автоматического (65,5 %) и простого (20,5 %) тонометра; 7 % пациентов обращаются за помощью к родственникам. Однако 4 % больных не контролируют АД в домашних условиях. Высокий процент пациентов, контролирующих АД, может свидетельствовать о доступности и простоте использования автоматических тонометров, улучшении просветительной работы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное эпидемиологическое исследование показало, что среднестатистический больной с АГ в Волгограде - это женщина 59 лет, с 10-летним стажем АГ, имеющая 1 осложнение, которая 1 раз в 3-6 месяцев наблюдается у врача-терапевта. Этот человек, в основном, высоко мотивирован следовать рекомендациям своего врача. Этот пациент получает 2-компонентную терапию из ингибиторов АПФ и диуретика. Выяв-

ленные нами в результате исследования факторы, снижающие эффективность антигипертензивной терапии, могут быть легко устранимы. Таким образом, результаты нашего исследования позволяют улучшить качество оказания первичной медико-санитарной помощи больным с АГ-жителям Волгограда.

ЛИТЕРАТУРА

1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). 2010 г.

2. Леонова М. В., Белоусов Д. Ю., Штейнберг Л. Л. и др. // Consilium Medicum. Системные гипертензии. - 2010. - № 1. - С. 33-39

3. Петров В. И., Лопатин Ю. М., Недогода С. В. и др. // Артериальная гипертензия. - 2001. - Т 7. - № 1. - С. 37.

4. Рогова Н. В., Коровина Е. В., Первий Е. И. и др. // Вестник ВолгГМУ. - 2013. - № 4 (48). - С. 16-18.

5. Рогова Н. В., Островская В. О., Стаценко В. И. и др. // Вестник ВолгГМУ. - 2011. - № 2 (38). - С. 53-55.

6. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. // Российский кардиологический журнал. - 2006. - № 4. - С. 34-35.

Контактная информация

Коровина Елизавета Викторовна - аспирант кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической аллергологии ФУВ, клинической иммунологии ФУВ, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: [email protected]

Для цитирования: Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ // РМЖ. 1998. №8. С. 1

Статья представляет собой введение к циклу публикаций, посвященных фармакотерапии гипертонической болезни.

В статье рассматриваются общие вопросы, касающиеся классификации артериальной гипертензии, поражения органов-мишеней, обсуждаются цели и принципы терапии.

The paper is an introduction to a series of publications on the pharmacotherapy for hypertensive disease. It considers the general problems of classification of arterial hypertension, lesions of target organs, discusses the goals and principles of therapy.

Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
B.A.Sidorenko, D.V.Preobrazhensky Medical Center, Administration of Affairs of the President of the Russian Federation, Moscow

Часть I.
Классификация, органы-мишени, цели и принципы лечения

Гипертоническая болезнь - самое распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы во многих странах мира. На долю гипертонической болезни приходится не менее 90 - 95% всех случаев артериальной гипертензии. Поэтому о распространенности гипертонической болезни в той или иной популяции можно судить по частоте обнаружения повышенного артериального давления - АД (т. е. систолическое АД - не менее 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД - не менее 90 мм рт. ст.) при повторных измерениях. В США, например, по данным крупномасштабного эпидемиологического обследования, проведенного в 1988 - 1991 гг., повышенное АД (?140/90 мм рт. ст.) встречалось примерно у 25% взрослого населения. Распространенность артериальной гипертензии составляла всего 4% среди лиц 18 - 29 лет, однако она резко возрастала после 50 лет. Среди лиц 50 - 59 лет распространенность артериальной гипертензии (т. е. по существу гипертонической болезни) составляла 44%, среди лиц 60 - 69 лет - 54% и среди лиц 70 лет и старше - 65%.
В конце 80-х годов Объединенный национальный комитет по выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления США ужесточил критерии диагностики артериальной гипертензии. В своем Четвертом докладе (1988 г.) он рекомендовал относить к артериальной гипертензии те случаи, когда уровень систолического АД по данным повторных измерений составляет не менее 140 мм рт. ст. В Пятом докладе Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления США (1993 г.) при диагностике артериальной гипертензии рекомендовано учитывать средние значения не только диастолического, но и систолического АД. Для диагностики артериальной гипертензии считается достаточным, чтобы хотя бы при двух измерениях АД во время по меньшей мере двух визитов к врачу средние значения систолического АД были не менее 140 мм рт. ст. и(или) диастолического АД - не менее 90 мм рт. ст.
В рекомендациях экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по гипертензии (1993 и 1996 гг.) рекомендовано считать критериями артериальной гипертензии систолическое АД равное 140 мм рт. ст. и выше и (или) диастолическое АД - 90 мм рт. ст. и выше .
Таблица 1. Классификация артериальной гипертензии
(Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии 1993 и 1996 гг.)

Уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст. условно принято считать "нормальным", однако, по данным эпидемиологических исследований, риск развития сердечно-сосудистых осложнений, как оказалось, повышен у лиц с АД в пределах 130 - 139/85 - 89 мм рт. ст. по сравнению с лицами, имеющими более низкие уровни АД. Уровни систолического АД от 130 до 139 мм рт. ст. и диастолического АД - от 85 до 89 мм рт. ст. эксперты Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления США определяют как "повышенное нормальное" (high normal) АД. По их мнению, лица с повышенным нормальным АД должны обследоваться не реже 1 раза в год и по возможности изменить образ жизни, чтобы снизить АД до более низких значений.
В общей популяции риск развития сердечно-сосудистых заболеваний наименьший у взрослых лиц со средним систолическим АД менее 120 мм рт. ст. и диастолическим АД менее 80 мм рт. ст. Поэтому, с точки зрения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, оптимальным следует считать систолическое АД ниже 120 мм рт. ст. и диастолическое АД ниже 80 мм рт. ст.
Таблица 2. Рекомендации по изменению образа жизни в лечении больных гипертонической болезнью

Общепринятой классификации гипертонической болезни не существует. Наибольшее распространение получила классификация артериальной гипертензии, предложенная эскпертами ВОЗ в 1962 г. В 1978, 1993 и 1996 гг. в эту классификацию были внесены некоторые изменения. В последней редакции классификации артериальной гипертензии, рекомендованной экспертами ВОЗ совместно с Международным обществом по гипертензии, предусматривается выделение трех стадий заболеваний и трех степеней его тяжести (или форм). В табл. 1 приведены критерии диагностики различных стадий артериальной гипертензии (т. е. по существу - гипертонической болезни) и уровни АД, характерные для мягкой (легкой), умеренной и тяжелой формах заболевания.
Следует помнить, что критерии диагностики мягкой, умеренной и тяжелой форм артериальной гипертензии в классификации экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии отличаются от таковых в классификации Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления США. Так, например, к мягкой гипертензии в Пятом докладе принято относить случаи систолического АД от 140 до 159 мм рт. ст. и (или) диастолического АД от 90 до 99 мм рт. ст. К умеренной гипертензии американские эксперты отноят систолическое АД в пределах 160 - 179 мм рт. ст. и (или) диастолическое АД в пределах 100 - 109 мм рт. ст. . По-видимому, чтобы избежать путаницы в терминологии, в Шестом докладе Объединенного национального комитета США (1997 г.) для характеристики тяжести артериальной гипертензии не используются такие термины, как мягкая, умеренная или тяжелая гипертензия. Вместо них применяются для характеристики степени повышения АД термины 1-я, 2-я и 3-я стадии артериальной гипертензии . Использование термина "стадия" для характеристики степени повышения АД в классификации Объединенного национального комитета США нельзя признать удачным, если учесть, что с 1962 г. в классификации экспертов ВОЗ этот термин используется для описания степени вовлечения в патологический процесс органов-мишеней у больных с артериальной гипертензией.
Таким образом, в настоящее время существует по меньшей мере две классификации артериальной гипертензии, разработанные авторитетными исследователями и клиницистами, - классификация экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии (1996 г.) и классификация Объединенного национального комитета США (1997 г.). Использование классификации экспертов ВОЗ, на наш взгляд, предпочтительнее, поскольку она позволяет унифицировать подходы к диагностике и лечению гипертонической болезни в различных странах мира.
Гипертоническая болезнь опасна не сама по себе. Ведь повышенное АД не создает непосредственной угрозы жизни и здоровью больных. Но артериальная гипертензия является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического происхождения, с которыми связано около 1/2 всех случаев смерти в развитых странах мира. Следовательно, опасность представляют осложнения гипертонической болезни.
Основные сосудистые осложнения гипертонической болезни условно можно разделить на две группы: 1-я - гипертензивные, т. е. связанные непосредственно с перегрузкой сердечно-сосудистой системы давлением и 2-я - атеросклеротические, т. е. связанные с ускоренным развитием атеросклеротических поражений аорты и ее крупных ветвей в условиях повышенного АД .
К гипертензивным осложнениям относят: быстропрогрессирующую или злокачественную фазу в развитии артериальной гипертензии, геморрагический инсульт, застойную сердечную недостаточность, нефросклероз и расслаивающую аневризму аорты. Примерами атеросклеротических осложнений гипертонической болезни являются: ишемическая болезнь сердца (ИБС), внезапная смерть, другие аритмии, атеротромботический инсульт и облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Из органных поражений, которые у больных гипертонической болезнью предшествуют развитию застойной сердечной недостаточности, наиболее хорошо изучена гипертрофия левого желудочка.
Частота обнаружения гипертрофии левого желудочка среди больных гипертонической болезнью колеблется в весьма широких пределах в зависимости от тяжести и длительности гипертензии и в особенности от используемых для ее диагностики инструментальных методов. Наиболее широко для диагностики гипертрофии левого желудочка используют метод электрокадиографии. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка обнаруживают примерно у 3 - 8% больных с мягкой формой гипертензии. Наиболее чувствительными электрокардиографическими показателями гипертрофии левого желудочка являются признак Соколова - Лайона (Sv1 + Rv5-v6) и Корнелльский признак (Ravl + Sv3).
Эхокардиография примерно в 5 - 10 раз более чувствительный, чем электрокардиография, метод диагностики гипертрофии левого желудочка. При эхокардиографии гипертрофия миокарда выявляется у 20 - 60% больных гипертонической болезнью, причем у мужчин чаще, чем у женщин.
Выявление гипертрофии левого желудочка с помощью электро- или эхокардиографии имеет важное значение при гипертонической болезни. Во-первых, обнаружение гипертрофии левого желудочка у бессимптомного больного гипертонической болезнью служит основанием для диагностики II стадии заболевания (по классификации экспертов ВОЗ). Во-вторых, у больных гипертонической болезнью с электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 3 - 6 раз выше, чем у больных того же возраста и пола, но без признаков гипертрофии. По некоторым наблюдениям, у больных с гипертрофией левого желудочка по данным эхокардиографии смертность от сердечно-сосудистых причин в 30 раз выше, чем у больных с нормальной массой миокарда левого желудочка . В-третьих, и это самое главное, некоторые антигипертензивные препараты при длительном назначении способны вызвать обратное развитие гипертрофии левого желудочка и тем самым улучшить отдаленный прогноз у больных гипертонической болезнью.
Таким образом, подход к больному гипертонической болезнью с электро- или эхокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка существенно отличается от такового к больным без гипертрофии. У больных с гипертрофией левого желудочка необходимо строже контролировать уровень АД, причем для лечения некоторые антигипертензивные препраты, по-видимому, более предпочтительны, тогда как другие препараты лучше не использовать. Во всех случаях важно следить, чтобы проводимая антигипертензивная терапия по возможности вызывала обратное развитие гипертрофии левого желудочка.
Почки - второй по степени изученности орган-мишень у больных гипертонической болезнью. В типичных случаях поражение почек при гипертонической блезни, в основе которого лежит ангионефросклероз, хаарктеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации. По некоторым данным, гипертоническая болезнь является главной или одной из главных причин терминальной почечной недостаточности у 10 - 30% больных, находящихся на программном гемодиализе. В США за последние два десятилетия благодаря широкому использованию эффективных антигипертензивных препаратов смертность от мозгового инсульта удалось снизить на 60% и смертность от ИБС - на 53%. В то же время более чем в 2,5 раза выросло число случаев терминальной почечной недостаточности, двумя главными причинами развития которой считают сахарный диабет и артериальную гипертензию .
В ряде длительных исследований показано, что диуретики, b -блокаторы и прямые вазодилататоры, эффективно снижая АД, не предотвращают прогрессирование дисфункции почек у больных гипертонической болезнью. Полагают, что не все антигипертензивные препараты в одинаковой мере полезны при лечении больных гипертонической болезнью с поражением почек. По некоторым наблюдениям, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция и диуретик с вазодилатирующими свойствами индапамид более эффективно, чем другие антигипертензивные препараты, замедляют темп снижения скорости клубочковой фильтрации у больных гипертонической болезнью.
Трудности лечения гипертонической почки на поздних стадиях ее развития побудили искать методы ранней диагностики поражения почек у больных гипертонической болезнью. В настоящее время известны два показателя, которые указывают на повышенный риск развития гипертонического ангионефросклероза - клубочковая гиперфильтрация и микроальбуминурия.
По наблюдениям R. Schmieder и соавт. , у больных гипертонической болезнью с высокой скоростью клубочковой фильтрации (более 130 мл/имн) в последующем сывороточные концентрации креатинина повышаются быстрее, чем у больных с нормальной скоростью клубочковой фильтрации.
Микроальбуминурия - другой прогностически значимый показатель при гипертонической болезни. Под микроальбуминурией понимают мочевую экскрецию альбуминов в пределах от 30 до 300 мг за 24 ч или от 20 до 200 мкг за 1 мин. В таких количествах альбумины не обнаруживаются в моче при использовании обычных методов, например при осаждении сульфасалициловой кислотой. Для определения содержания альбуминов в моче используют радиоиммунные, иммуноферментные и иммунонефеламетрические методы.
Антигипертензивные препараты по-разному влияют на микроальбуминурию у больных гипертонической болезнью. Ингибиторы АПФ, например, уменьшают микроальбуминурию, тогда как диуретики не оказывают на нее существенного влияния. Учитывая, что микроальбуминурия является прогностически неблагоприятным показателем у больных гипертонической болезнью, при выборе антигипертензивного препарата следует по возможности принимать во внимание его влияние на экскрецию альбуминов с мочой.
В подавляющем большинстве случаев гипертоническая болезнь и другие формы артериальной гипертензии протекают бессимптомно, и потому устранение симптомов не может служить целью антигипертензивной терапии. Более того, при выборе антигипертензивных препаратов для длительной терапии следует по возможности отдавать предпочтение тем, которые не вызывают существенного изменения качества жизни больного и которые можно принимать 1 раз в день. В противном случае весьма вероятно, что бессимптомный больной гипертонической болезнью не станет принимать лекарственный препарат, ухудшающий его самочувствие. Назначая тот или иной антигипертензивный препарат, не следует забывать о степени его доступности (в первую очередь по цене) данному больному.
Длительная терапия больных гипертонической болезнью имеет три основные цели:
1) снизить АД ниже 140/90 мм рт. ст., а у больных моложе 60 лет с мягкой гипертензией - до 120 - 130/80 мм рт. ст.;
2) предупредить возникновение поражений органов-мишеней (в первую очередь сердца и почек) или способствовать их обратному развитию;
3) снизить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и по возможности увеличить продолжительность жизни больного.
Для достижения всех этих трех целей необходимо длительное назначение эффективных антигипертензивных средств в качестве монотерапии или в комбинации друг с другом. Медикаментозную терапию начинают в тех случаях, когда недостаточно эффективными оказываются рекомендации больному по изменению образа его жизни (табл. 2) У больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС, сахарным дабетом, атерогенной дислипидемией следует выбрать эффективные препараты для лечения сопутствующих заболеваний (нитровазодилататоры, сахароснижающие средства, гиполипидемические препараты, ацетилсалициловая кислота и т. д.). При этом важно учитывать как эффекты, оказываемые антигипертензивными препаратами на течение сопутствующих заболеваний, так и на эффекты, связанные со взаимодействием антигипертензивных препаратов и лекарственных средств, используемых при лечении сопутствующих заболеваний.
В настоящее время для лечения больных гипертонической болезнью применяется несколько групп лекарственных препаратов. Антигипертензивными препаратами, пригодными как для длительной терапии, так и для комбинированной терапии, считаются:
1) тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
2) b -адреноблокаторы;
3) ингибиторы АПФ;
4) антагонисты кальция;
5) a 1 -адреноблокаторы;
6) a -b -адреноблокаторы;
7) блокаторы АТ 1 -анигиотензиновых рецепторов;
8) агонисты центральных a 2 -адренорецепторов;
9) агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов.Петлевые диуретики довольно редко применяют для лечения гипертонической болезни, главным образом, у больных с нарушенной функцией почек. Калийсберегающие диуретики, прямые вазодилататоры и симпатолитики центрального и периферического действия (резерпин, гуанетидин) в последние годы используют лишь в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.
Определенное место в лечение гипертонической болезни занимают лекарственные препараты, которые формально не относят к антигипертензивным средствам (например, нитраты) или имеют сложный или неизвестный механизм антигипертензивного действия (например, магния сульфат, дибазол).
Клиническая фармакология основных групп антигипертензивных препаратов и их место в лечении различных форм и стадий гипертонической болезни авторы предполагают рассмотреть в последующих статьях, посвященных фармокотерапии гипертонической болезни.

Литература:

1. Memoandum from a WHO/JSH meeting - 1993 Gnid elines for management of mild hypertension. Clin Exp Hypertens 1993;15:1363-95.
2. WHO Expert Committee on Hypertension Control - Hypertension control. WHO techn report series №862. Geneva 1996. (Русский перевод: Борьба с артериальной гипертензией. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. - М. - 1997)
3. The fifth report of the joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Bethesda, 1993.
4. The sixth report of the Joint National Committee on defection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Bethesda, 1997.
5. Kaplan NM. Clinical hypertension - 5th ed. Baltimore, 1990.
6. Koren MJ, Deverenx RB, Casale PN, et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991;114:345-52.
7. Schmieder RE, Veelken R, Jatjra CD, et al. Predictors for hypertensive nephropathy: results of a 6-year follow-up study in essential hypertension. J Hypertension 1994;13:357-65.