9288 0
Пространство между ребрами заполняется межреберными мышцами, связками, сосудами и нервами (см. рис. 9).
Наружные межреберные мышцы имеют направление волокон сверху вниз и сзади вперед. Мышечные пучки покрыты тонкой фасцией, которая легко отделяется от мышц, но сращена с надкостницей ребер. На протяжении хрящевой части ребер, до наружного края грудины пучки наружной межреберной мышцы заменены блестящими сухожильными пучками, которые носят название наружной межреберной перепонки. Направление мышечных пучков внутренней межреберной мышцы противоположно таковым наружной межреберной мышцы. Между реберным углом и позвоночником на пути продолжения внутренних межреберных мышц располагаются внутренние межреберные перепонки.
Между наружной и внутренней межреберными мышцами находится щель, заполненная рыхлой клетчаткой, в которой располагается межреберный сосудисто-нервный пучок: артерия, вена и нерв. Задние межреберные артерии отходят от грудного отдела аорты, за исключением двух первых, берущих начало от реберно-шейного ствола. Правые задние межреберные артерии пересекают спереди позвоночный столб, проходя позади пищевода, грудного протока и непарной вены, а затем позади грудного отдела симпатического ствола.
Левые задние межреберные артерии направляются непосредственно в межреберные промежутки, пересекая с дорсальной поверхности полунепарную вену и грудной отдел симпатического ствола. Задние межреберные артерии имеют хорошо выраженные анастомозы с передними, являющимися ветвями внутренней грудной артерии (см. рис. 6). В заднебоковых отделах грудной стенки межреберный сосудисто-нервный пучок прилежит к реберной борозде. Здесь он прикрывается нижними краями ребер. Позади от лопаточной и впереди от передней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок занимает в межреберном промежутке срединное положение.
Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией. Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, которая отделяет эту фасцию от париетальной фасции у плевры.
Париетальная плевра разделяется: реберную, диафрагмальную и медиастинальную плевру.
Реберная плевра представляет собой наиболее обширную часть париетальной плевры. Она распространяется от боковой поверхности позвонков на головки ребер и далее вперед до грудины. Заднюю поверхность грудины она покрывает на небольшом протяжении и переходит в медиастинальную плевру. Реберная плевра прилежит к внутригрудной фасции.
Между ними, на участках от I ребра до верхнего края IV ребра, купола плевры и заднего ее отдела, находится рыхлая клетчатка, благодаря которой на этом участке плевру можно легко отслоить. В зоне IV—VII ребер и от них до диафрагмы плевра более или менее прочно соединена с фасцией.
Медиастинальная плевра расположена в сагиттальной плоскости от грудины до позвоночника. У корня легкого она переходит в висцеральную плевру, а ниже корня легкого образует складку, так называемую легочную связку. Внизу медиастинальная плевра переходит в диафрагмальную, а спереди и сзади - в реберную плевру. Медиастинальная плевра образует верхнее и нижнее межплевральные поля. В верхнем поле расположены вилочковая железа, плечеголовные вены, дуга аорты и ее ветви, трахея, пищевод, в нижнем - перикард, сердце и пищевод. Слева медиастинальная плевра покрывает диафрагмальный нерв, левую долю вилочковой железы, верхнелевую поверхность левой плечеголовной вены, левую подключичную артерию, пищевод и грудной отдел аорты.
В нижних отделах она подходит к перикарду и совсем у диафрагмы - к пищеводу. Справа медиастинальная плевра прилежит к диафрагмальному нерву, правой доле вилочковой железы, правой поверхности правой плечеголовной вены и верхней полой вене, правым подключичным артерии и вене, дуге непарной вены, правой поверхности трахеи и правого бронха, к пищеводу и узкой полоской к грудному отделу аорты. Выраженная параорганная рыхлая клетчатка препятствует фиксации медиастинальной плевры к органам и при оперативных вмешательствах она легко может быть отслоена. Исключение составляет перикард, с которым она соединена прочно.
Диафрагмальная плевра выстилает диафрагму, за исключением участка, покрытого перикардом. Плевра здесь тесно сращена с диафрагмальной фасцией и диафрагмой, поэтому отслаивается от них с большим трудом.
Артериальное кровоснабжение реберной плевры осуществляется из задних межреберных и частично внутренних грудных артерий, а диафрагмальной - из верхних диафрагмальных и мышечно-диафрагмальных, задних межреберных артерий и передних межреберных ветвей грудного отдела аорты.
Реберную плевру в основном иннервируют межреберные нервы, диафрагмальную - диафрагмальные и нижние межреберные нервы, медиастинальную -диафрагмальные нервы и вегетативные сплетения средостения.
Купол плевры, возвышаясь над верхним отверстием грудной клетки, закрывает плевральную полость со стороны шеи.
Он фиксирован к окружающим костным образованиям посредством соединительнотканных тяжей предпозвоночной фасции. Высота купола плевры над ключицей определяется конституциональными особенностями и может меняться при патологических процессах верхушки легкого. Купол плевры прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического нерва, снаружи и спереди - к лестничным мышцам, плечевому сплетению, изнутри - к плечеголовному стволу (справа) и левой общей сонной артерии (слева), спереди - к позвоночной артерии и вене.
Проекцию на грудной стенке линий перехода одного отдела плевры в другой определяют как границы плевры. Так, передняя граница плевры представляет собой линию перехода реберной плевры в медиастинальную. Справа и слева она неодинакова. Передняя граница правой плевры идет позади грудины, достигает средней линии, а затем на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю границу. Передняя граница левой плевры, спускаясь сверху вниз, достигает хряща IV ребра, затем отклоняется влево, пересекая хрящ, достигает VI ребра, переходя в нижнюю границу. Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне III-IV реберных хрящей подходят близко друг к другу, местами вплотную. Выше и ниже указанного уровня остаются свободные треугольной формы межплевральные промежутки, верхний из них заполнен жировой клетчаткой и остатками вилочковой железы, а нижний - перикардом.
Положение передней границы плевры и другие ее параметры меняются и зависят от формы грудной клетки. При узкой грудной клетке межплевральные поля длинные и узкие, а при широкой - короткие и широкие. При патологических состояниях положение плевры по сравнению с нормой также может меняться.
Нижние границы плевры от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают VII ребро по среднеключичной средней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям. В широкой грудной клетке нижние границы плевры занимают высокое положение, а в узкой - низкое.
Задняя граница плевры справа лежит ближе к телам позвонков, а линия ее проекции соответствует остистым отросткам. Слева она остается на паравертебральной линии и иногда может проходить на 1 см латеральнее от нее, что соответствует положению аорты.
В месте перехода одного отдела париетальной плевры в другой образуются плевральные синусы. В нормальных условиях листки париетальной плевры тесно соприкасаются, но при скоплении патологической жидкости расходятся.
Самый глубокий из синусов - реберно-диафрагмальный. Он расположен в углу, образованном диафрагмой и реберной плеврой. Синус идет в виде полукруга от VI реберного хряща до позвоночника. Глубина его у средней подмышечной линии - 6 см. О реберно-медиастинальных синусах можно говорить только ниже уровня IV ребра и в первую очередь на левой стороне, где плевра и легкое следуют за выпуклостью сердца. Складка перегиба плевры проходит дальше между сердцем и грудной стенкой. Этот участок на уровне IV-V ребер считается синусом, служащим при вдохе добавочным пространством для переднего края левого легкого. Его величина зависит от величины сердца.
Диафрагмо-медиастинальный синус образуется между медиастинальной и диафрагмальной плеврами. Форма и величина этого синуса меняются и зависят исключительно от формы и топографии соседних органов. Синус проходит сагиттально по сводам диафрагмы и сзади переходит в реберно-диафрагмальный синус. Спереди этот синус следует за боковой выпуклостью сердца. Под сердцем диафрагмо-медиастинальный синус имеет более острый угол.
А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Грудная клетка - костная основа стенок груди. Состоит из XII грудных позвонков, XII пар ребер и грудины.
Стенки грудной клетки:
Задняя стенка образована грудной частью позвоночного столба,а так же задними отделами ребер от головки до их углов.
Передняя стенка образована грудиной и хрящевыми концами ребер.
Боковые стенки образованы костной частью ребер.
Верхняя апертура грудной клетки ограничена задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка.
Нижняя апертура грудной клетки ограничена задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью X грудного позвонка. Нижняя апертура закрыта диафрагмой.
Скелет грудной клетки, а - вид спереди. 1 - верхняя грудная апертура; 2 - ярёмная
вырезка; 3 - рукоятка грудины; 4 - тело грудины; 5 - мечевидный отросток грудины; 6 - колеблющиесяребра (XI-XII); 7 - подгрудинный угол; 8 - нижняя грудная апертура; 9 - ложные рёбра (VIII-X); 10 - рёберные хрящи; 1 1 - истинные рёбра (I-VII); 12 - ключица.
Топография межреберных промежутков.
Топография межреберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки
:
I – между средней подмышечной и паравертебральной линиями;
II - между средней подмышечной и среднеключичной линиями.
1 – fascia m. latissimusdorsi; 2 – m. latissimusdorsi; 3 – fascia thoracica; 4 – v. intercostalis;
5 – a. intercostalis; 6 – n. intercostalis; 7 – m. Intercostalisexternus; 8 – m. intercostalisinternus;
9 – fasciaendothoracica; 10 – предплевральнаяклетчатка; 11 – pleura parietalis;
12 – fasciapectoralis; 13 - m. pectoralis major.
В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.
Наружные межреберные мышцы (mm. intercostalisexterni) идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной мембраной.
Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostalesinterni) идут косо снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов пучки мышц отсутствуют и заменены внутренней межреберной мембраной.
Пространство между соседними ребрами, ограниченнoе снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами называется межреберьем. В нем расположены вена, ниже ее- артерия, еще ниже- нерв.
Задние межреберные артерии (IX-X пар) отходят от аорты, расположены в промежутках от III до XI ребра, двенадцатая артерия, лежащая под XII ребром, получила название подреберной артерии (a. subcostalis). Ветви:
· Спинная ветвь (r. dorsalis) идет к мышцам и коже спины
· Латеральная и медиальная кожные ветви (r. cutaneuslateralisetmedialis) идут к коже груди и живота
· Латеральные и медиальные ветви молочной железы (rr. mammariilateralisetmedialis)
В обсуждении одного из постов возник такой оффтоповый вопрос: "Как развенчать городскую легенду о том, что у мужчин на одно ребро меньше, чем у женщин?". Мне эта проблема показалась достаточно интересной, тем более, что про городские медицинские легенды я в своё время писал.
Есть два варианта.
Первый : берем учебник анатомиии и находим соответствующий рисунок, считаем рёбра.
С другой стороны, осталось непонятным - чьи ребра-то считали, мужские или женские? Мало ли, что в учебнике написано, что количество ребер - 12 пар, что иногда даже бывает 13-я дополнительная пара, что 10 первых пар крепятся к позвонкам и грудине, а нижние ребра - только к позвонкам...
В этом случае нам потребуется второй вариант : рентгенограмма. Её-то делают живым людям. В основном... Причем в инете можно найти как женские снимки (с сиськами), так и мужские (без оных).
Женская рентгенограмма, стрелки указывают на задние дуги соответствующих рёбер:
Мужская рентгенограмма, стрелками указаны задние и передние дуги 1-3 рёбер, цифры с 4 по 12 проставлены на задних дугах соответствующих рёбер:
Пояснительный вид сзади на скелетике:
Рёбра всегда считаются сверху, то есть сначала нужно найти первое ребро, а потом уже до него досчитать до интересующего нас места. По крайней мере нас так учили.
Но отыскать первое ребро - самая большая засада. Чаще всего за него принимают ключицу, причем на моих глазах эту ошибку делали не только студенты/курсанты, но и вполне себе врачи. На второй рентгенограмме, чтобы не путаться, ключица обозначена буквой "С" - clavicula, лат.
Задняя дуга рёбер видна лучше, чем передняя, что объясняется достаточно просто - задняя дуга целиком костная, передняя в значительной части - хрящ. Обратите внимание на еще одну засаду - толкучку в районе 1, 2 и 3 рёбер. Это связано с разными углами наклона и особенностями проецирования всего этого объемного безобразия на плоскость.
Пересчет ребёр не оставляет сомнений в том, что и на первом снимке, и на втором их ровно 24 штуки. И, как я уже упоминал, их может быть больше.
Впрочем, может быть и меньше. Но только у женщин. И только после специального хирургического вмешательства по удалению 12-й пары (а некоторые особо одаренные и 11-ю удаляют). Для чего? А для осиной талии... Рискну предположить, что именно из удаленных рёбер делают тех самых блондинок из анекдотов, у которых мозг только костный. В рёбрах он есть.
З.Ы. Ежели чего пропустил или упустил, рентгенологи, поправляйте
А.первое межреберье
В.второе межреберье
С.третье межреберье
Д.+пятое межреберье
Е.седьмое межреберье
В каком слое грудной стенки располпжен межреберный сосудисто-нервный пучок?
А.под грудной фасцией
В.+между межреберными мышцами
С.в параплеварной клетчатке
Д.под поверхностной фасцией
Е.между разными тканями в зависимости от отделов грудной стенки
Что такое межреберная (межмышечная) щель?
А.промежуток между большой и малой грудными мышцами
В.+промежуток между наружной и внутренней межреберными мышцами
С.промежуток между передней зубчатой и наружной межреберной мышцами
Д.промежуток между широчайшей мышцей спины и наружной мышцей
Е.такого термина не существует
От какой артерии отходит внутренняя грудная артерия?
А.от подмышечной
В.+от подключичной
С.от наружной сонной
Д.от дуги аорты
Е.от плечеголовного ствола
В каком слое грудной стенки располагается внутренняя грудная артерия?
А.в субпекторальной клетчатке
В.между межреберными мышцами
С.между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди
Д.+между fascia endothoracica и париетальной плеврой+
Е.под малой грудной мышцей
В каком положении больного производится пункция плевральной полости при разлитом процессе?
А.лежа на боку
В.лежа на животе
Д.в полусидечем положении
Е.положение больного не имеет значения
При свободном выпоте в плевральном мешке,на каком уровне производится пункция?
А.на уровне верхнего края выпота
В.в центре выпота
С.+в положении сидя с согнутым туловищем
Д.выбор уровня не имеет значения
Е.выше верхнего края жидкости
По какому краю ребра производится вкол иглы при пункции плевральной полости?
А.+вблизи верхнего края ребра
В.по нижнему краю ребра
С.по середине межреберья
Д.любой из выше перечисленных точек
Е.выбор точки зависит от проведения пункции в переднем или заднем отделе межреберья
Как рассекается надкостница при поднадкостничной резекции ребра?
А.П – образно
В.дугообразно
С.линейным разрезом
Д.поперечным разрезом
Е.+Н – образном
Какой анатомический слой грудной стенки должен быть поврежден,чтобы ранение называлось проникающим?
В.кожа и подкожная жировая клечатка
С.кожа,подкожная жировая клечатка и мышцы
Д.+все выше перечисленные слои и внутригрудная фасция
Е.кожа,подкожная жировая клечатка и собственная фасция
Какой орган распологается на границе между передними задним средостением?
В.+пищевод
С.трахея и главные бронхи
Д.вилочковая железа
Е.ни один из указанных органов не разделяет переднее и заднее средостение
Где располагаются остатки вилочковой железы,окруженные клетчаткой?
А.В верхнем отделе переднего средостения
В.в нижнем отделе переднего средостения
С.+в верхнем отделе заднего средостения
Д.в нижнем отделе заднего средостения
Е.на границе переднего и заднего средостения
Сколько ветвей обычно отходят от дуги аорты?
Какие анатомические элементы прилежат сзади к клетчатке,окружающей вилочковую железу?
А.+нисходящая аорта и пищевод
В.плече-головные вены, дуга аорты и перикард
С.симпатический ствол и полу не парная вена
Д.корень легкого
Е.грудной проток
Какой орган прилежит сзади к верхней полой вене?
В.пищевод
С.перикард и сердце
Д.+вилочковая железа
Е.дуга аорты
Какое анатомическое образование располагается вдоль правой стенки верхней полой вены?
А.корень правого легкого
В.+правый блуждающий нерв
С.правый диафрагмальный нерв
Д.грудная часть грудного протока
Е.правый симпатический ствол
В какую стенку верхней полой вены чаще впадает не парная вена?
А.в заднюю
В.в переднюю
С.+в правую
Д.в левую
С.определенного места впадения нет
Где проецируется начальный отдел восходящей части аорты?
А.уровень прикрепления хряща 1 ребра к левому краю грудины
В.+уровень прикрепления хряща 2 ребра к левому краю грудины
С.уровень прикрепления хряща 3 ребра к левому краю грудины
Д.уровень прикрепления хряща 4 ребра к левому краю грудины
Е.уровень прикрепления хряща 5 ребра к левому краю грудины
Какие нервы находится на переделевой поверхности дуги аорты?
А.+правый блуждающий нерв
В.левый блуждающий нерв
С.левый диафрагмальный нерв
Д.правый диафрагмальный нерв
Е.левый симпатический ствол
Какие способы пункции перикардиальной полости являются наиболее безопасными?
А.+способ Ларрея
В.способ Марфана
С.способ Делафуа
Д.способ Кушмана
Е.способ Пирогова
Что подразумевается под термином «перевязка артерии на протяжении»?
А. лигирование артерии на расстоянии 2-3 см ниже от места ее повреждения
В.+перевязка артерии в проксимальном отделе конечности
С. перевязка артерии вне раны в пределах здоровых тканей
Д.перевязка артерии вместе с веной
Е.фиксация временного шунта артерии с помощью лигатур
Что такое «прямой доступ к артерии»?
А.прямолинейный разрез
В.разрез, ориентированный по продольной оси конечности
С.+доступ строго по проекционной линии артерии
Д.доступ вне проекционной линии
Е.доступ, не связанный с необходимостью отодвигая мышц
Что такое «окольный доступ» к артерии?
А.доступ поперек хода сосудисто-нервного пучка
В.доступ, связанный с необходимость раздвигания мышц
С.+доступ вне проекционной линии
Д.доступ, связанный с необходимостью рассечения мышц
Е.доступ к артерии, проходящей в другой области
Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфатическими узлами (рис. 4). Сосуды и нервы проходят в межмышечных щелях, называемых иногда межреберными каналами. Межреберная щель образуется вследствие того, что наружная межреберная мышца связана с нижним краем ребра, а внутренняя межреберная мышца – с той частью ребра, которая обращена к грудной полости и расположена над реберной бороздой (sulcus costalis).
Таким образом, межреберная щель отграничена сверху реберной бороздой, а снаружи и снутри – межреберными мышцами.
Наружные межреберные мышцы (mm.intercostales externi) выполняют не весь межреберный промежуток: они не доходят до грудины. На протяжении реберных хрящей их заменяют плотные блестящие апоневротические пластинки, содержащие сухожильные волокна (ligg.intercostalia externa). Направление волокон наружных межреберных мышц и связок – сверху вниз и сзади наперед.
Глубже наружных межреберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки: обычно v.intercostalis располагается выше всего, n.intercostalis – ниже артерии.
В каждом межрёберном промежутке образуется артериальное кольцо, за счёт анастомоза между передними и задними межрёберными артериями. Соответственно сегментарному строению стенок грудной полости имеются сегментарные межреберные задние артерии (10 пар), отходящие от грудной аорты. Две верхние пары отходят от реберно-шейного ствола. В начале межреберных промежутков каждая межреберная задняя артерия отдает заднюю ветвь, ramus dorsalis, к спинному мозгу и к мышцам и кожи спины. Продолжение начального ствола задней межреберной артерии, составляя собственно межреберную артерию, направляется по реберной борозде. До угла ребра она прилежит непосредственно к плевре, далее же располагается между наружными и внутренними межреберными мышцами и своими окончаниями анастомозируется с передними межреберными ветвями, отходящими от внутренней грудной артерии. Три нижние межреберные артерии анастомозируются с верхней эпигастральной артерией. По пути межреберные артерии дают ветви к париетальной плевре и к париетальной брюшине, к мышцам, к ребрам, к коже и у женщин к молочной железе.
В заднем отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде, расположенной вблизи нижнего края ребра, по его глубокой поверхности. Далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии или если прокол производится по этой линии, то обязательно по верхнему краю ребра.
Межреберные нервы проходят обычно вне пределов реберной борозды, вследствие этого они больше подвержены повреждениям, чем сосуды. По выходе из межпозвоночных (отверстий межреберные нервы связываются посредством rami communicantes со стволом симпатического нерва, затем, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи, примыкая на небольшом протяжении непосредственно к внутригрудной фасции и плевре (отсюда возможность вовлечения их в процесс при заболеваниях плевры). На дальнейшем пути от межреберных нервов отделяются прободающие кожные ветви. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют преднебоковую брюшную стенку, вследвие чего воспаление плевры и легких нередко вызывает иррадиирующие боли в животе.
Рис. 4. Топография межреберья
1 – ребро, 2 – самая внутренняя межрёберная мышца, 3 – межрёберный нерв, 4 – межрёберная артерия, 5 – межрёберная вена, 6 – внутренняя межрёберная мышца, 7 – наружная межрёберная мышца, 8 – коллатеральная ветвь межрёберной артерии. (Из: Ernest W. April. Clinical Anatomy, 1997.)
Глубже межреберных сосудов и нервов лежат внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni). Они тоже не выполняют целиком всего межреберного промежутка: спереди доходят до грудины, а сзади оканчиваются у реберных углов. Направление волокон внутренних межреберных мышц – обратное ходу наружных межреберных, т.е. снизу вверх и сзади наперед.
Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). Она же покрывает переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму.
Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры на всем протяжении последней. Наиболее развита подплевральная клетчатка вблизи позвоночника, с боков от него. Это дает возможность легко отслоить здесь плевру и получить доступ к органам заднего средостения, не вскрывая полости плевры.
В клинике клетчатку между fascia endothoracica и плеврой часто называют параплевральной, а воспалительный процесс в ней – параплевритом. Чаще всего это заболевание связано с туберкулезом легких и плевры и обусловлено воспалением заложенных в параплевральной клетчатке лимфатических узлов. В передние узлы (nodi lymphatici sternales), расположенные по ходу vasa thoracica interna, впадают лимфатические сосуды молочной железы и межреберных промежутков передней грудной стенки, в задние узлы (n.intercostales posteriores), расположенные у головок ребер, - сосуды межреберных промежутков задней грудной стенки.