Ампутация стопы является операцией, которую зачастую проводят для того, чтобы спасти пациенту жизнь. Ампутацию проводят по трем основным причинам, представленным травмами, хроническими заболеваниями сосудов и гангренозными изменениями.
В случае получения пострадавшим серьезной травмы, хирургии могут проводить первичное и вторичное оперативное вмешательство, которые последуют за ампутацией. Рассмотрим более детально этот процесс, как проходит период подготовки и реабилитации, и какие пациента ждут осложнения.
Разновидности
Первичным оперативным вмешательством принято считать удаление стопы, в чьих тканях произошли дегенеративные изменения, угрожающие здоровью и жизни пациента. Это могут быть сосудистые повреждения, гангренозные изменения, полное раздробление костей, огнестрельные ранения, ожоги и прочее.
Вторичное оперативное вмешательство представлено процедурой, которая проводится после первичной процедуры. К ней прибегают, если в культю попала инфекция, в результате чего ткани начали разлагаться и отмирать. К воспалению также может привести передавливание сосудов во время первой операции.
Реампутацию проводят в случае, если при усечении ступни была допущена врачебная ошибка и неправильно сформирована культя, которая не позволяет провести протезирование. Если после того как было проведено удаление стопы появился послеоперационный рубец или происходит выпирание кости под натянутым на культю эпидермисом, Реампутацию назначают в качестве повторной операции.
К ампутации ступни могут привести недуги, представленные:
- Остеомиелитом.
- Диабетической стопой.
- Раком кости.
- Костным туберкулезом.
- Атеросклерозом.
- Гангреной.
Подобную операцию проводят дабы не дать патологическим изменениям в конечности повлечь за собой опасность для всего организма. А также для того чтобы сохранить костно-мышечный баланс, необходимый при протезировании.
По Пирогову
Схема удаления стопы по Пирогову
В 1853 году известный в то время хирург Н.И. Пирогов предложил коллегам использовать методику костнопластического усечения голени. Но даже спустя целый век, этой методикой активно пользуются современные хирурги.
Данный метод имеет высокую функциональность, а также сохраняет полную и длительную опорность культи после хирургического вмешательства.
Это способ усечения ступни позволяет оставить в культе пяточный бугор, на котором сохранятся кожные покровы, приспособленные к тому, что на них будет оказываться нагрузка. К тому же после ампутации будет сохранена задняя бедренная артерия, которая обеспечит кровоток в культе.
Техника
При ампутации хирург делает разрез стремеобразного типа от костного сочленения до лодыжки с наружной стороны, через подошвенную область, двигаясь к переднему участку внутренней поверхности лодыжки. При помощи тыльного разреза дугообразного типа с выпуклостью, направленной к фалангам пальцев, соединяются концы разрезов.
Далее, проводят вскрытие голеностопного суставного сочленения с пересечением боковых связок и сгибанием ступни. В полученном подошвенном разрезе проводится распил пяточного костного сочленения и усечение ступни.
Затем проводится отсепарация мягких тканей от берцового костного сочленения и отпил суставной поверхности голеностопа. После чего проводят перевязывание кетгутом, и отпил малоберцового костного сочленения с закруглением косого участка кости при помощи рашпиля.
Далее, укорачивают малоберцовый нерв и подшивают лоскут эпидермиса, включая пяточную кость к кожному покрову голени. Перед этим пяточное костное сочленение фиксируется к опиленным участкам голеностопных костей при помощи швов, проведённых через большеберцовую пяточную кости.
Затем накладываются дополнительные швы при помощи кетгутовых нитей на мягкие ткани, а шелковыми нитками прошивают эпидермис. В культе устанавливают дренаж из стекла или резины в нижний наружный угол раневой поверхности.
По окончании хирургического вмешательства, на конечность накладывают гипсовую повязку передне-заднего типа. Она должна находиться на ноге от трех до четырех недель. Дренаж извлекается по истечении двух суток.
Эта техника усечения голени является самой распространённой, другие разновидности применяются очень редко ввиду сложности их выполнения и возможности возникновения осложнений после оперативного вмешательства.
По Шопару
Схема удаления стопы по Шопару
Показанием к хирургическому вмешательству по данной методике является гангренозные изменения, поразившие ступню и фаланги пальцев с угрозой распространения гангрены на всю конечность.
При усечении ступни хирург делает два разреза окаймляющего типа в области верхних участков плюсневых костных сочленений. Затем эти кости выделяют, пересекая сухожильный аппарат в самой высшей точке.
Удаление ступни по Шопару выполняют по линии поперечного предплюсневого суставного сочленения, сохраняя пяточную и таранную кости. Также хирург оставляет и несколько частей плюсны. Образованная культя закрывается подошвенным лоскутом эпидермиса сразу либо после того, как стихнет воспалительный процесс.
Выполнение (видео)
Подготовка
Подготовка пациента к операции
Так как в большинстве случаев усечение ступни приходится проводить экстренно, специалисты больше всего внимания уделяют обезболиванию, так как при некачественной анестезии может развиться болевой шок, который может повлечь за собой плачевные последствия.
Пациенты, готовящиеся к такому вмешательству, боятся именно сильной боли, что приводит к страху в послеоперационном периоде. Если усечение экстренное, используется общий наркоз, а если плановое, то метод обезболивания будет выбран согласно состоянию организма.
Принципы
В хирургии довольно долго использовались методики, которые предусматривали ампутацию такого типа, чтобы после ее проведения можно было использовать протез стандартного типа. В итоге во время операции удалялись и здоровые ткани, что приводило к возникновению фантомных болей, вторичному оперативному вмешательству, неправильному формированию культи и прочим осложнениям.
Так как медицинские технологии не стоят на месте, ампутации стали проводить более щадящими методами, стараясь сделать так, чтобы нога сохранила свою анатомическую функциональность, а культя идеально совмещалась с индивидуальным протезом. К тому же здоровые ткани в процессе операции не затрагивают, чтобы в будущем у пациента не было фантомных болей.
Правила
Любая ампутация состоит из трех этапов:
- Разреза мягких тканей.
- Перепиливание костных сочленений и обработки надкостницы.
- Перевязки нервных окончаний и сосудов.
Исходя из техник рассечения тканей, ампутации могут быть лоскутными и круговыми. После проведения усечения ступни проводится обработка надкостницы. Ее сначала опиливают, а потом зашивают, после чего приступают к перевязке сосудов и нервных окончаний, гемостазу, сшиванию культи, постановке дренажа и наложению гипсовой повязки.
Осложнения
После проведения оперативного вмешательства в некоторых случаях могут возникнуть осложнения, представленные:
- Попаданием инфекции в раневую поверхность.
- Некротическими изменениями.
- Предынфарктным состоянием.
- Нарушением кровообращения в мозгу.
- Тромбоэмболией.
- Пневмонией.
- Обострением недугов ЖКТ, если таковые имеются.
Если ампутация будет проведена специалистом с учетом всех правил и антибактериальной терапии, то никаких осложнений возникнуть не должно.
Фантомная боль
Фантомная боль – это алгия, которая возникает на месте отсечённого участка конечности. Природа данного симптома не изучена, поэтому определенных способов борьбы с ней нет.
Чтобы не допустить развития фантомной боли, необходимо правильно подбирать анестетики, метод оперативного вмешательства и обработку нервных окончаний при формировании культи.
Бороться с фантомной болью можно при помощи антидепрессантов, лечебной гимнастики, разработки конечности, закаливания и тренировочной ходьбы с протезом. Все эти мероприятия в комплексе необходимо выполнять во время реабилитации. Таким образом, можно не только уменьшить фантомную боль, но и свести к минимуму возможные послеоперационные осложнения.
Каждый пациент, которому предстоит ампутация ступни, будет испытывать стресс и депрессивные состояния, до операции и после нее. Именно по этой причине помощь профессионального психолога очень важна для пациента. С его помощью инвалид учится жить заново и быстрее, и легче пройдет реабилитацию.
Инвалидность
После удаления ступни человек становится инвалидом. На то, чтобы восстановится после оперативного вмешательства и научится пользоваться протезом, уходит около года.
После окончания реабилитационного периода больного направляют на специальную комиссию, где устанавливают группу инвалидности. Чаще всего для пациентов, лишившихся ступни, устанавливается II группа инвалидности.
Операция была предложена Н.И. Пироговым в 1852 г. Она явилась первой в мире костнопластической операцией, положившей начало пластической хирургии костей. Сущность ее понятна из схемы. Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество -- создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей. В самые последние годы в связи с усовершенствованием техники протезирования и стремлением к наиболее экономному оперированию костнопластическая ампутация голени по Пирогову вновь приобретает практическое значение. Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем -- задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору. При операции Пирогова наблюдаются некоторые осложнения, например омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать. Костная топография при операциях на связках и голове больного в медицине, как методика врачевания.
Операция Шарпа заключается в ампутации плюсневых костей на их протяжении. Подошвенный лоскут очерчивается разрезом у головок плюсневых костей. Длина его должна быть достаточной, чтобы покрыть всю культю. Рубец следует располагать на тыле. Даже при гладком заживлении после ампутации по Шарпу, через известный период времени заострившиеся костные культи травмируют лоскут из глубины, прободают его, и образовываются свиши.
Статико-динамические расстройства после ампутации Шарпа выражены в значительной степени в смысле нарушения опорной функции.
После этой ампутации стопа теряет две передних точки опорной площади (головки плюсневых костей). Таким образом, статическая функция резко нарушается. Кроме того, продольные своды, как опорный, так и рессорный, теряют свою переднюю треть, которая после этих ампутаций ничем не заменяется, а при наличии физиологического вальгуса стопы последний переходит за пределы нормы, и весь передний отдел культи Шарпа, как правило, находится в состоянии значительно выраженной пронации. Не только третья фаза шага (отталкивание от почвы), но и перенесение нагрузки тела через головки плюсневых костей выпадают. Протезирование культи Шарпа осуществляется специальной обувью. Металлические пластинки под подошву, обязательная выкладка свода (кожаная, войлочная или пробковая) и выполненный фильцем или войлоком носок.
Операция Лисфранка. Операция Лисфранка заключается в вылущении стопы между костями плюсны и предплюсны.
При операции Лисфранка необходимо получить хорошее покрытие костной культи вполне здоровой кожей, для чего подошвенный лоскут выкраивается в пределах головок плюсневых костей или, в крайнем случае, тотчас же центральнее их. Тыльный лоскут располагается над основанием плюсневых костей, и соединение обоих лоскутов без натяжения обеспечивает получение хорошей опорной культи.
Линия, отделяющая плюсневые кости от костей предплюсны, представляется изломанной в области сочленения между второй плюсневой костью и второй клиновидной. Вторая плюсневая кость несколько длиннее остальных и распространяется в проксимальном направлении, создавая этот излом.
Мощные тыльные и подошвенные связки укрепляют сустав, но не являются основным препятствием для вылущения в нем. Это препятствие создается мощной V-образной связкой, соединяющей первую клиновидную кость с основанием второй плюсневой: пока эта связка не будет перерезана сечением ножа, введенным в первый межплюсневой промежуток и направленным к пяточному отделу стопы, вторая плюсневая кость будет плотно фиксирована.
Этот отдел называется ключом Лисфранка. Анатомические особенности ключа Лисфранка (связки и проксимальное положение второй плюсневой кости) требуют точной ориентировки для выполнения этапа операции в этом отделе.
Экзартикуляция пальцев по Гаранжо - вычленение всех пальцев, остается кожный подошвенный лоскут, укрывающий головки плюсневых костей.
А. Выкраивание кожно-фасциальных лоскутов.
Б. Пересечение боковых связок голеностопного сустава.
В. Артротомия.
Г. Перепиливание пяточной и малоберцовой костей.
Д. Формирование опорной культи.
127. К каким осложнениям может привести неправильная обработка нерва при ампутации?
А. Возникновению фантомных болей.
Б. Возникновению внутристволовых кровоизлияний.
В. Невролизу.
Г. Образованию невром.
Д. Развитию гематомы из сосудов, питающих нерв.
128. Какие показания к ампутации конечности относятся к абсолютным?
Б. Острое гнойное воспаление, угрожающее переходом в септическую фазу
В. Полный отрыв дистального отдела конечности
Г. Некроз дистального отдела конечности
Д. Открытое повреждение конечности, при котором сочетаются полный разрыв сосудисто-нервных пучков, раздробление кости и разрушение более 2 / 3 объема мягких тканей
129. Какие этапы ампутации конечности Вы знаете?
А. Рассечение мягких тканей
Б. Наложение жгута
В. Обработка надкостницы и перепил кости
Г. Туалет культи
Д. Лигирование сосудов
130. Какие виды ампутаций Вы знаете?
А. Круговые
Б. Поперечные
В. Лоскутные
Г. Полные
Д. Частичные
131. Какие виды круговых ампутаций Вам известны?
А. Одномоментная
Б. Двухмоментная
В. Трехмоментная
Г. Четырехмоментная
Д. Пятимоментная
132. Как подразделяются лоскутные ампутации в зависимости от количества лоскутов?
А. Однолоскутные
Б. Двулоскутные
В. Трехлоскутные
Г. Четырехлоскутные
Д. Пятилоскутные
133. В зависимости от состава лоскутов, какие бывают ампутации?
А. Фасциально-пластические
Б. Мио-пластические
В. Периосто-пластические
Г. Костно-пластические
Д. Все вышеуказанные
134. К какому виду ампутаций относится ампутация с «манжеткой»?
А. Частный случай лоскутной ампутации
Б. Двухмоментная круговая ампутация
В. Трехмоментная конусо-круговая ампутация
Г. Однолоскутная ампутация
Д. Данная ампутация не относится ни к одному из названных типов
135. Какие методы используют для предупреждения кровотечения при проведении ампутации?
А. Пальцевое прижатие артерии
Б. Тугое бинтование конечности выше ампутации
В. Наложение жгута
Г. Перевязку артерии на протяжении
Д. Лигирование сосудов по мере рассечения мягких тканей
136. Что такое «уровень ампутации»?
А. Место рассечения мягких тканей
Б. Место наибольшего разрушения мягких тканей
В. Место перепила кости
Г. Место пересечения нервов
Д. Все перечисленные признаки
137. Как рассчитывается длина лоскута при лоскутной ампутации?
А. По формуле площади круга
Б. По формуле длины окружности
В. Лоскуты выкраиваются с запасом, а моделирование культи производится в конце операции
Г. По формуле длины окружности с учетом сократимости кожи
Д. По формуле площади круга с учетом сократимости кожи
138. При использовании транспериостального способа обработки надкостницы, что нужно сделать после ее кругового рассечения?
А. Сдвинуть надкостницу проксимально на 5-10 мм
Б. Сдвинуть надкостницу дистально
В. Сдвинуть надкостницу проксимально и сформировать манжетку для последующего закрытия опила кости
Г. Сдвинуть надкостницу проксимально насколько возможно
Д. Сдвинуть надкостницу дистально на 1 мм
139. Как обычно устанавливается лезвие пилы по отношению к длиннику кости при ампутации?
А. Перпендикулярно
Б. Под углом 30°
В. Под углом 45°
Г. Под углом 60°
Д. Определяется видом ампутации
140. При туалете культи как находят крупные сосуды для лигирования?
А. На основании топографо-анатомических ориентиров
Б. По кровотечению после снятия жгута
В. По пульсации артерии
Г. Используя проекционные линии
Д. По всем ранее указанным признакам
141. Какой материал обычно применяется для лигирования сосудов среднего и крупного калибров при туалете культи?
Б. Синтетические нити
В. Кетгут
Г. Льняные нити
Д. Конский волос
142. Для чего усекают концы нервов при ампутации?
А. Для предотвращения развития невромы
Б. Для предотвращения развития фантомных болей
В. Для предупреждения развития каузалгий
Г. Для того, чтобы сформировалась неврома небольших размеров
Д. С целью лучшего заживления раны
143. На каком расстоянии от уровня ампутации усекают концы нервов при ампутации конечности?
Д. До 10 см
144. Где желательно расположение послеоперационного рубца по завершении ампутации?
А. На рабочей поверхности
Б. На нерабочей поверхности
В. На конце культи
Г. На поверхности с наиболее прочной кожей
Д. Расположение рубца не имеет значения
145. Какие ткани необходимо включить в состав манжетки при выполнении соответствующей ампутации конечности?
А. Кожу и подкожную клетчатку
Б. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию
В. Кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственные фасции
Г. Все мягкие ткани, включая мышцы
Д. Мягкие ткани и надкостницу
146. При формировании манжетки как следует держать лезвие скальпеля?
А. Параллельно длиннику конечности
Б. Перпендикулярно длиннику конечности
В. Под углом 45° относительно длинника конечности
Г. Под углом 60° относительно длинника конечности
Д. Направление не имеет значения
147. Из каких поверхностей предплечья выкраивают лоскуты при двулоскутной ампутации предплечья в средней трети?
А. Из передней и задней поверхностей
Б. Из медиальной и латеральной поверхностей
В. Из переднелатеральной и заднемедиальной поверхностей
Г. Из переднемедиальной и заднелатеральной поверхностей
Д. Из любых поверхностей
148. В чем заключаются особенности движения рашпилем для подравнивания краев опила кости?
А. Движения должны быть направлены от центра поперечного среза кости к периферии
Б. Движения должны быть направлены от периферии к центру
В. Направления движения не имеют существенного значения
Г. Движения направлены сверху вниз
Д. Движения производятся снизу вверх
149. С какой целью при туалете культи после наложения кровоостанавливающего зажима перед перевязкой артерия должна тщательно выделяться из соединительной ткани?
А. Для лучшей дифференцировки сосудов
Б. Для предотвращения соскальзывания лигатур
В. Для улучшения микроциркуляции в дистальном отделе культи
Г. Для предотвращения развития отека культи
Д. Для удобства работы
150. С помощью какого приспособления оттягиваются мягкие ткани в проксимальном направлении после рассечения мышц при ампутации?
А. С помощью марлевого ретрактора
Б. С помощью крючков Фарабефа
В. С помощью металлического ретрактора
Г. С помощью лопатки Буяльского
Д. С помощью лопаточки для разъединения мягких тканей
151. Какое обязательное условие должен соблюдать помощник хирурга при перепиле кости?
А. Производить тягу конечности по продольной оси
Б. Не мешать хирургу
В. Следить за состоянием жгута
Г. Следить за тем, чтобы края опила кости не препятствовали движению лезвия пилы
Д. Следить за состоянием пострадавшего
152. Какие инструменты используются для выравнивания краев опила кости?
А. Рашпиль
Б. Кусачки Люэра
В. Кусачки Листона
Г. Кусачки Дальгрена
Д. Кусачки Штилле
153. Какие виды протезов верхней конечности Вы знаете?
А. Косметический
Б. Рабочий
В. Тягово-мышечный
Г. Миотонический
Д. Биоэлектрический
Е. Все перечисленные
Ж. Верно А, Б, Д
154. Что такое «каузалгия»?
А. Нестерпимые боли в культе конечности
Б. Невыносимое чувство жжения на конце культи
В. Ощущение сильных болей в несуществующей части конечности
Г. Формирование болезненного рубца на конце культи
Д. Формирование неподвижного рубца на конце культи конечности
155. С помощью какого инструмента должно производиться усечение конца нерва при ампутации конечности?
А. Лазерного скальпеля
Б. Ножниц
В. Лезвия бритвы
Г. Электроножа
Д. Скальпеля
156. В чем заключается преимущество костно-пластической ампутации конечности перед другими видами ампутаций?
А. В технической простоте
Б. В создании опороспособной культи
В. В незначительном уменьшение длины конечности
Г. В сохранении «чувства земли»
Д. В возможности использования ортопедической обуви вместо протеза
157. Что является наиболее типичным осложнением костнопластической ампутации голени по Н.И. Пирогову?
А. Развитие злокачественной опухоли культи
Б. Омертвение пяточного бугра при повреждении пяточной артерии
В. Остеомиелит
Г. Нарушение биомеханики при ходьбе
Д. Развитие «конской стопы»
Е. Тенобурсит ахиллова сухожилия
158. Какая кость включается в состав лоскута при костнопластической ампутации бедра по Гритти - Шимановскому - Стоксу - Альбрехту?
А. Пяточная
Б. Бугристость большеберцовой кости
В. Надколенник
Г. Фрагмент бедренной кости
Д. Головка малоберцовой кости
159. Какие ткани рассекаются круговым разрезом при выполнении первого момента конусо-круговой ампутации по Н.И. Пирогову?
А. Все мягкие ткани
В. Кожа и подкожная клетчатка
Г. Кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция
Д. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции
160. Какие слои рассекаются при выполнении второго момента трехмоментной конусо-круговой ампутации по Н.И. Пирогову?
А. Все мышцы
Б. Поверхностные мышцы
В. Глубокие мышцы
Г. Все мышцы и надкостница
Д. Мягкие ткани, надкостница и кость
161. Что нужно сделать перед выполнением третьего момента трехмоментной конусо-круговой ампутации по Н.И. Пирогову?
А. Использовать ретрактор
Б. Проконтролировать положение жгута
В. Максимально возможно оттянуть проксимально кожу и поверхностные мышцы
Г. Циркулярно пересечь надкостницу
Д. Остановить кровотечение из мягких тканей
162. Какие недостатки трехмоментной конусо-круговой ампутации Вы знаете?
А. Трудоемкость
Б. Формирование послеоперационного рубца на дистальном конце культи
В. Неэкономность
Г. Формирование порочной культи
Д. Формирование утолщения на конце культи
163. Какие ампутации чаще используют в «хирургии катастроф»?
А. Лоскутные
Б. Костно-пластические
В. Круговые
Г. Ампутации с манжеткой
Д. Фасциально-пластические ампутации
164. Какие ампутации чаще применяются в мирное время?
А. Круговые
Б. Лоскутные
В. Костно-пластические
Г. Ампутации с манжеткой
Д. Атипичные ампутации
165. Различают все перечисленные виды панарициев, кроме:
А. Кожного
Б. Подкожного
В. Сухожильного
Г. Костного
Д. Ладонного
166. Осложнением подкожного панариция 3-го пальца левой кисти может быть все перечисленное, кроме:
А. Сухожильного панариция
Б. Костного панариция
В. Суставного панариция
Г. Флегмоны кисти
Д. Флегмоны предплечья
167. При вскрытии гнойника пространства Пирогова глубина разреза распространяется до:
Б. Поверхностной фасции предплечья
В. Квадратного пронатора
Г. Поверхностного сгибателя пальцев
Д. Глубокого сгибателя пальцев
Операция была предложена Н. И. Пироговым в 1852 г. Она явилась первой в мире костнопластической операцией, положившей начало пластическом хирургии костей. Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество - создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей.
Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области.
Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пресекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз но линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем - задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом.
Дистальные концы гостей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек.
Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки), накладывают швы на кожу. На культю накладывают передне-заднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав.
Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору.
При операции Пирогова наблюдаются некоторые осложнения, например омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать.
Костнопластическая надмыщелковая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому
Операция была предложена в 1857 г. итальянским хирургом Гритти, но практически разработана и впервые выполнена на больном в 1861 г. русским
хирургом Ю. К. Шимановским.
Сущность операции заключается в том, что опил дистального конца бедренной кости укрывают переднимкожго-сухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенника.
Техника операции. В области передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный кожный лоскут. Разрез начинают на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра, проводят сначала вертикально вниз и несколько ниже уровня большеберцововой бугристости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см проксимальнее медиального надмыщечного бедра. По линии кожного разреза рассекают все мягкие ткани. Отделив нижний край кожного лоскута немного кверху, пересекают тотчас выше бугристости собственную связку надколенника. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают слегка выпуклый книзу задний лоскут. Отделив и оттянув этот кожный лоскут кверху, пересекают на уровне суставной щели мягкие ткани задней поверхности бедра (мышцы, сосуды, нервы). Передний лоскут отделяют вместе с рассеченной синовиальной оболочкой, надколенником и сухожилием четырехглавой мышцы бедра кверху; при этом открывается весь передний отдел полости коленного сустава и его верхний заворот; синовиальную оболочку иссекают.
Захватив марлевой салфеткой собственную связку надколенника, упирают надколенник основанием в межмыщелковую вырезку бедра и опиливают его суставную поверхность.
Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхности бедра кверху; непосредственно выше уровня мыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают на этом уровне бедренную кость. В тканях заднего лоскута находят и перевязывают подколенные сосуды и усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, задний кожный нерв бедра, снутри. - n. saphenus. После снятия жгута надколенник прикладывают к опилу бедренной кости.
Тремя кетгутовыми швами, проведенными через надколенник и бедренную кость по переднему и боковым краям, фиксируют их друг к другу, накладывают кетгутовые швы па апоневроз и соединяют собственную связку с сухожилиями сгибателей. Края кожных лоскутов соединяют узловыми шелковыми швами.
Вопр. 2Границы (правой и левой):
Верхняя – линия, соединяющая остистый отросток VII шейного позвонка с акромионом
Нижняя – линия, проведенная горизонтально по нижнему углу лопатки
Медиальная – позвоночная линия
Латеральная – задний край дельтовидной мышцы
Слои:
Кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция.
Глубокая пластинка собственной фасции образует футляр для большойII малой ромбовидных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, и большой круглой мышцы. Важное практическое значение имеют вместилища, образованные лопаткойи прикрепляющимися к ней мышцами.
Надостное костно-фиброзное вместилище образовано надостной ямкой лопатки и прикрепляющейся к ее краям надостной фасцией. Оно представляет собой замкнутое пространство, лежащее выше гребня лопатки и имеющее на сагиттальном срезе треугольную форму. Рыхлая клетчатка надостного вместилища связана с поддельтовидным пространством и глубокой клетчаткой бокового треугольника шеи.
Подостное костно-фиброзное вместилище образовано подостной ямкой лопатки прикрепляющейся к ее краям подостной фасцией. В подостном костно-фиброзном вместилище проходит артерия, окружающая лопатку (a. circumflqxa scapulae), являющаяся ветвью подлопаточной артерии (a. subscapularis). Анастомозы в этом костно-фиброзном вместилище между ветвями надлопаточной и подлопаточной артерий образуют окольный путь кровообращения при перевязке подмышечной артерии.
Подлопаточное костно-фиброзное вместилище в отличие от надостного и подостного расположено на передней поверхности лопатки и образовано подлопаточной ямкой и подлопаточной фасцией. Подлопаточное костно-фиброзное вместилище выполнено подлопаточной мышцей и клетчаткой.
Предлопаточные щели находятся между реберной поверхностью подлопаточной мышцы с покрывающей ее фасцией и грудной клеткой, по которой она скользит. При этом образуется узкое пространство, разделяемое плоской передней зубчатой мышцей на две изолированные щели:
1) переднюю (между подлопаточной мышцей и передней зубчатой мышцей);
2) заднюю (между передней зубчатой мышцей и стенкой грудной клетки).
Вскрытие флегмоны по Листону - Рахману
Положение больного. На операционном столе на спине с максимально отведенной кнаружи и кверху, несколько согнутой в локтевом суставе рукой. При таком положении лопатка значительно смещается кнаружи, а большая грудная мышца - кверху и кнутри. Перед хирургом открывается подлопаточная ямка, покрытая значительным слоем мягких тканей.
Техника операции. Кожный разрез проводят на 4 см кнаружи, кпереди и параллельно наружному краю лопатки (начиная от наиболее глубокой точки подкрыльцовой ямки) до нижнего угла лопатки, чтобы получить широкий доступ для полной ревизии. Рассекают кожу, подкожную основу, поверхностную и подкрыльцовую фасции. Рану расширяют крючками. При этом обнажают край широкой мышцы спины, наружный отдел подлопаточной мышцы и жировую клетчатку подкрыльцовой ямки. Тупым путем проникают в заднюю предлопаточную щель, которую и дренируют.
Голени. Более чем столетний период испытания позволяет сделать заключение о высокой функциональности, полной и длительной опорности культей после костнопластической ампутации по Пирогову.
Основная причина этих качеств заключается в том, что культя имеет естественное костное основание - пяточный бугор, покрытый кожей, приспособленной к несению нагрузки, а также в том, что сохраняется задняя большеберцовая артерия.
Предложено более 70 модификаций костнопластической ампутации по Пирогову. Практически же применяются только немногие из них. большей частью производится типично по Пирогову.
Техника ампутации по Пирогову
Делают стремеобразный разрез мягких тканей до кости от верхушки наружной лодыжки через подошву к передней поверхности внутренней лодыжки. Тыльным дугообразным разрезом, выпуклостью обращенным к пальцам, соединяют концы первого разреза.
Видео: Ампутация левой стопы по Шопару
Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки и производят резкое подошвенное сгибание стопы. В плоскости подошвенного разреза перепиливают пяточную кость позади таранной и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2-3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени. Перевязывают кетгутом a. dorsalis pedis и ветви a. tibialis posterior. Малоберцовую кость с наружной стороны спиливают косо и закругляют рашпилем. Укорачивают n. cutaneus dorsalis medialis и n. cutaneus dorsalis intermedius. Кожный лоскут, включающий остаток пяточной кости, подшивают к коже голени. Предварительно пяточную кость фиксируют к опилам костей голени тремя-двумя кетгутовымй швами, проведенными через пяточную и большеберцовую кости. Накладывают дополнительные кетгутовые швы на мягкие ткани, шелковые швы на кожу. Вводят стеклянный или резиновый дренаж в наружно-нижний угол раны. Накладывают передне-заднюю гипсовую шину на 3-4 недели. Дренаж удаляют через 48 часов, не снимая шины.
При ампутации у женщин перепиливание костей голени производится выше, с таким расчетом, чтобы получить укорочение на 6-7 см. При таком укорочении можно изготовить протез более косметического вида.
Для сохранения эпифизарного хряща у детей отпиливание костей голени производится непосредственно над суставной поверхностью. Это предохраняет от слишком резкого отставания роста голени.
Ампутация по Пирогову может производиться без вскрытия голеностопного сустава. Этот способ применяется при анкилозе или инфицированности этого сустава. Разрезы те же. После отделения переднего лоскута перепиливаются или перебиваются долотом кости голени, затем перепиливается позади таранной кости пяточная кость. В остальном ход операции тот же.
Хороший результат получается после разновидности ампутации, которая заключается в том, что пяточная и берцовые кости перепиливаются не перпендикулярно их длинным осям, а под углом. Эта модификация была предусмотрена Н. И. Пироговым. Преимущество заключается в том, что опорной поверхностью культи будет нижняя поверхность пятки, а не задняя, как после типичной ампутации по Пирогову. В литературе эта модификация именуется способом Гюнтера (Gunther), так как он применял косой распил пяточной и голенных костей для всех случаев/
Другие модификации костнопластической ампутации по Пирогову почти не применяются, так как не только не имеют никаких преимуществ перед оgисанными типичными способами, но значительно усложняют операцию.
После перерыва или повреждения седалищного нерва или его ветвей наряду с варусной деформацией стопы нередко возникают трофические язвы преимущественно по наружному краю подошвы или в центре пятки. Этому способствует нагрузка, сосредоточенная на уменьшенной площади опоры, резкое понижение или отсутствие болевой и других видов чувствительности. Часто трофические изменения кожи сопровождаются остеолизом костей стопы. У некоторых больных после устранения деформации нагрузка на подошву распределяется более равномерно и язвы заживают. При язвах, не поддающихся консервативному и оперативному лечению, приходится назначать громоздкие разгружающие аппараты или ампутировать конечность. Раньше, как правило, производили ампутацию голени, так- как имелось опасение, что дезиннервированная кожа подошвы не выдержит длительной нагрузки.
При локализации незаживающих трофических язв по наружной или передней поверхности стопы показана костнопластическая ампутация по Пирогову. Сращение пяточной кости с костями голени происходит в обычные сроки, опорность культи получается полная. Эти ампутированные в течение всего дня пользуются протезами, работают, жалоб не предъявляют, патологических изменений кожи опорной поверхности у них, как правило, не возникает.
Эти наблюдения свидетельствуют о том, что культи после костнопластических ампутаций по Пирогову даже при дезиннервированной коже обладают полной опорностью, которая, по-видимому, может сохраняться многие годы. Следовательно, для получения опорной культи имеет значение не только хорошее кровоснабжение и иннервация тканей, большая площадь опоры, но и структура кожи. Ампутацию по Пирогову при дезиннервированной коже, трофических язвах наружной и передней поверхности подошвы можно вполне рекомендовать.
Протезирование после ампутации голени
Существующие шинно-кожаные протезы с металлической чашкой и деревянной стопой непрочны и тяжелы. Деревянные протезы без голеностопного шарнира косметичнее, легче и прочнее, чем шинно-кожаные, но при ходьбе на них вследствие затрудненного переката возникают боли и нередко потертости по передней поверхности голени. Мужчины с длинной культей деревянными протезами пользоваться но могут, так как они строятся с установкой стопы на средний или на высокий каблук. В Центральном научно-исследовательском институте протезирования и протезостроения (ЦНИИПП) предложены новые конструкции деревянных протезов с голеностопным шарниром и с подвижностью в стопе, с помощью которых обеспечивается при ходьбе плавный перекат при опоре на протезированную конечность.