Пульмонология - современные методы диагностики и лечения. Из оперативных методов лечения во время бронхоскопии наиболее распространены удаление доброкачественных опухолей и извлечение инородных тел. Особенно актуальна проблема диагностики и удаления иноро

ЗАНЯТИЕ №1.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Общеклиническое исследование больных принято подразделять на изучение субъективных данных и объективное обследование. Комплексное исследование позволяет сформулировать первоначальную диагностическую гипотезу и составить план последующего целенаправленного исследования специальными методами.

Субъективные проявления заболевания.

К ним относятся жалобы больного и сведения об анамнезе. Жалобы больного при заболевании легких делят на две группы. Первые имеют специфический характер, отражая изменения органов дыхания. Вторые представляют собой проявления общей реакции организма на патологический процесс, отражая степень тяжести заболевания, и имеют скорее прогностическое значение. Для поражения органов дыхания характерны:

— жалобы на кашель (сухой или с выделением мокроты),

— кровохарканье, боли в грудной клетке, особенно связанные с дыханием или кашлем,

— одышка,

— приступы удушья.

Кашель является частым симптомом при поражении органов дыхания, но может быть связан также с инфекцией верхних дыхательных путей или с поражением других органов (например, рефлекторный кашель при раздражении веточек блуждающего нерва увеличенным левым предсердием у больного с пороком сердца). В некоторых случаях кашель может отсутствовать даже при явной патологии органов дыхания, в частности при поверхностном дыхании у пожилых ослабленных больных. Различают две основные разновидности кашля: сухой и влажный. Сухой кашель характерен, например, для ранних стадий острого бронхита и острой пневмонии. У многих больных кашель незначительный и количество мокроты крайне скудно.

При появлении избыточного количества бронхиального и альвеолярного секрета кашель становится влажным. В этом случае диагностическое значение имеет характер отделяемой мокроты. Например, слизистая мокрота свойственна начальному периоду хронического бронхита, слизисто-гнойная встречается при большинстве бронхолегочных заболеваний (бронхит, пневмония и др.), а гнойная характерна для бронхоэктазов, абсцесса легкого. Определенное диагностическое значение имеет также оценка количества отделяемой мокроты: отхаркивание мокроты «полным ртом» обычно свидетельствует об опорожнении полостного образования, например абсцесса легкого.

Кровох а ркань е характеризуется большей или меньшей примесью крови к мокроте. Если количество одновременно отделяемой крови превышает 50 мл, то кровотечение следует расценивать как легочное. Его нужно дифференцировать от кровотечения из носовой и ротовой полости, пищевода и желудка. При легочном кровотечении кровь выделяется с кашлем, может быть смешана с мокротой, обычно пенистая, ярко-красного цвета, долго не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье наиболее часто встречается при бронхоэктазах и абсцессах легкого и злокачественных опухолях бронхов, туберкулезе легких и при хроническом бронхите (при истончении слизистой оболочки). К кровохарканью могут привести также травма легкого, инородные тела бронхов, венозное полнокровие легких (при пороках митрального клапана).

Боли в грудной кл е тк е могут быть поверхностного и глубокого характера. Поверхностные боли обычно связаны с поражением межреберных нервов и тканей грудной стенки. Важно произвести тщательный осмотр и пальпацию грудной клетки, при которой выявляются типичные для межреберной невралгии болевые точки, болезненные мышцы и т. п. Боли, вызванные поражением легких, как правило, более глубокого характера, провоцируются дыханием, кашлем и чаще всего являются следствием раздражения париетальной плевры, особенно костальной и диафрагмальной. При накоплении в плевральной полости экссудата (транссудата), разъединяющего плевральные листки, такие боли обычно стихают. Плевральные боли часто появляются при вдохе, могут распространяться в подложечную область и в подреберье, а при раздражении диафрагмальной плевры - в шею или плечо.

В отличие от болей при межреберных невралгиях, которые усиливаются при сгибании в пораженную сторону, плевральные боли усиливаются при сгибании в здоровую сторону, так как при этом увеличивается возможность трения воспаленных плевральных листков в процессе дыхания.

Одышка является частым симптомом болезней органов дыхания. Ее следует регистрировать объективно по учащению дыхания, поскольку больные-невропаты нередко принимают за одышку субъективное ощущение дыхательного дискомфорта. Вначале остро возникшего инфекционно-воспалительного заболевания (такого, как острая пневмония) причиной одышки является в основном интоксикация. При хронических, медленно прогрессирующих поражениях органов дыхания (в частности, при хроническом бронхите) одышка первоначально появляется лишь при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни усиливается.

Одышка может быть экспираторной, инспираторной или смешанной. По наличию одышки в покое и возникновению ее при физической нагрузке, различной по интенсивности, можно судить о степени выраженности ДН у больного. Следует учитывать, что многие больные, бессознательно ограничивая физическую активность, не отмечают одышки. Выявить ее помогает целенаправленный опрос с целью оценки переносимости повседневных физических нагрузок (одышка при подъеме по лестнице, при одевании и раздевании). Следует помнить, что одышка может быть обусловлена также заболеваниями сердца, ожирением, выраженной анемией и др.

Крайнюю степень одышки называют удушьем , которое, подобно одышке, бывает экспираторного, инспираторного и смешанного характера. Для удушья характерна внезапность возникновения, часто без видимых причин. Наиболее часто удушье служит проявлением бронхиальной или сердечной астмы.

Среди жалоб общего характера нередко отмечают ухудшение аппетита, уменьшение массы тела, нарушение сна, потливость, особенно по ночам, повышение температуры тела и др. У большинства больных заболеваниями легких температура тела нормальная или субфебрильная. При остром воспалительном и гнойном процессе (в частности, при острой пневмонии, абсцессе легкого) температура тела повышается до фебрильной, может быть озноб. Острая (крупозная) пневмония нередко начинается с потрясающего озноба. Эмпиема плевры и другие гнойные заболевания могут сопровождаться гектической температурой. Отсутствие температурной реакции в указанных случаях нередко свидетельствует о снижении общей реактивности организма больного и является прогностически неблагоприятным симптомом.

Анамнез заболевания следует собирать так, чтобы проследить хронологическую последовательность проявлений болезни в рассказе больного. Особое внимание следует обратить на начало болезни (внезапное или постепенное, первоначальные проявления), причину заболевания с точки зрения больного (простуда, реакция на запах и т.п.), характер течения болезни (частота обострений, появление осложнений и т.п.), проводимое в прошлом лечение и его эффективность.

Собирая анамнез, необходимо выявлять наличие и степень выраженности проявлений легочной, пищевой и другой аллергии (отек Квинке, вазомоторный ринит, крапивница, мигрень, бронхоспазм и др.), попытаться установить причинный фактор (непереносимость какого-либо пищевого продукта, лекарства, запаха и т. п.), выяснить особенности профессиональных вредностей (запыленность и загазованность рабочего места, резкие перепады температуры и т.д.). Важное диагностическое значение имеют указания на индивидуальную непереносимость некоторых лекарственных средств (антибиотики, салицилаты и др.).

Важное значение имеют данные о перенесенных в прошлом бронхолегочных заболеваниях, травмах грудной клетки, выявление семейной склонности к определенным видам бронхолегочной патологии (например, к бронхиальной астме), особенно у близких родственников по материнской или отцовской линии. Следует выявить и учесть наличие у больного вредных привычек, которые могут способствовать развитию бронхолегочных заболеваний (курение табака, злоупотребление алкогольными напитками). Уточнение условий и стажа работы на некоторых производствах помогает раскрыть особенности патологии (например, многолетняя работа газосварщика, литейщика предрасполагает к обструктивному бронхиту, работа в условиях сильной запыленности - к пневмокониозам и т. д.).

Объективное исследование.

Начинать его следует еще в процессе собирания анамнеза, когда в непринужденной обстановке врачу следует фиксировать внимание на общем виде больного, его положении (активное, пассивное, вынужденное), окраске и физических особенностях кожных покровов и видимых слизистых оболочек, манере держаться, говорить и т. п. Например, герпес па губах и около носа нередко сопутствует вирусно-бактериальному поражению бронхов и легких.

При осмотре грудной клетки необходимо отметить тип, характер и частоту дыхания, объективно (по секундной стрелке часов) зафиксировав число дыхательных циклов в минуту. Следует помнить, что соотношение между частотой дыхания и пульсом в норме обычно составляет 1:4.

Диагностическое значение имеют форма грудной клетки и ее подвижность при дыхании.

Бочкообразное изменение формы грудной клетки может быть следствием эмфиземы легких. У таких больных, а также у лиц пожилого и старческого возраста надключичные ямки как бы выбухают, что может быть связано как с диффузным, так и с регионарным (при буллезной эмфиземе) снижением эластичности легочной ткани. ДН проявляется участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Западение, втяжение участков грудной стенки часто является следствием фиброза или ателектаза легочной ткани.

Диагностическое значение имеет цвет кожи и видимых слизистых оболочек . Гипоксию при дыхательной или легочно-сердечной недостаточности легче всего выявить при цианозе языка.

Пальпация.

Необходим тщательный анализ полученных данных. При хронических заболеваниях легких с симптомами гнойной интоксикации влажность кожи обычно повышена, обращают на себя внимание холодные влажные ладони. Пальпаторно должны быть исследованы лимфатические узлы на шее, в подмышечной и паховой областях. Следует помнить, что при неспецифических воспалительных заболеваниях легких их увеличение нехарактерно в отличие от туберкулеза и рака легкого, что имеет дифференциально-диагностическое значение.

Пальпаторно определяют также тургор кожи, толщину подкожной жировой клетчатки тонус мышц .

Метод пальпации применяется также для определения голосового дрожания во время произнесения слов с буквой «р». Следует помнить, что при повышении массы тела (толщины тканей грудной стенки) голосовое дрожание ослаблено, а при исхудании больного - незначительно усилено. Пальпаторное определение голосового дрожания грудной клетки выявляет его усиление при уплотнении легочной ткани различного, в том числе воспалительного, происхождения, тогда как ослабление голосового дрожания свидетельствует о том, что между легкими и грудной клеткой расположен какой-то плохо проводящий звуки субстрат (экссудат, опухоль и т. п.). Ослабленное голосовое дрожание определяется при эмфиземе легких и пневмотораксе.

Перкуссия .

По общепринятой методике сначала проводят сравнительную, а затем топографическую перкуссию. В норме над легкими определяется так называемый ясный легочный звук , который зависит от содержания воздуха в легких и их эластичности.

Коробочный перкуторный тон локального характера может свидетельствовать о большом (не менее 4 см в диаметре) полостном образовании в легких, но при этом имеют значение гладкость стенок полости и состояние дренирующего бронха. Патологическое притупление перкуторного тона чаще всего отражает инфильтрацию легочной ткани в связи с воспалительной экссудацией в альвеолы. Однако притупление обычно удается обнаружить в том случае, когда очаг инфильтрации диаметром не менее 3 см и расположен субплеврально. Над областью скопления жидкости при перкуссии, как правило, выявляется тупой звук (бедренная тупость), верхняя граница которого при экссудативных плевритах располагается по линии Дамуазо. Для гидро(пио)пневмоторакса характерна четкая горизонтальная граница между тупостью и тимпаническим тоном.

Низкое стояние куполов диафрагмы при топографической перкуссии, ограничение их дыхательной подвижности и расширение полей Кренига также характерны для эмфиземы легких.

Аускультация .

Во время выслушивания легких больной должен дышать через полуоткрытый рот. Дыхательные шумы различают но соотношению силы и звучности вдоха и выдоха. Так, выслушиваемое над здоровыми легкими дыхание, при котором вдох слышен лучше, чем выдох, предлагается именовать как «нормальный дыхательный шум».

Над трахеей и главными бронхами у здорового человека в равной мере выслушиваются вдох и выдох - так называемое бронхиальное дыхание . Появление его в необычных местах представляет собой патологический феномен, который возникает в результате проведения дыхательного шума с трахеи и крупных бронхов, обычно в результате уплотнения участков легочной ткани, расположенных между грудной стенкой и воздухопроводящими путями крупного калибра. Чем более гомогенным (массивным) является уплотнение (слияние отдельных очагов, долевое поражение легкого), тем лучше проводится такое дыхание.

Ослабление или отсутствие дыхания над отдельными участками легочной ткани может быть обусловлено отсутствием дыхательных экскурсий доли или целого легкого, например при гиповентиляции, пневмотораксе, массивном плевральном экссудате. Равномерное ослабление дыхания над правой и левой половинами грудной клетки наблюдается при диффузной эмфиземе легких.

Хрипы выслушиваются только над патологически измененными участками и, как правило, свидетельствуют об активном воспалительном процессе в бронхах и легких. В зависимости от субъективно воспринимаемых акустических характеристик принято разделять хрипы на сухие (в том числе жужжащие, свистящие) и влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые).

Сухие хрипы обычно зависят от скопления в бронхах вязкой, трудно отделяемой мокроты, часто имеют распространенный характер и выслушиваются над всей поверхностью легких, свидетельствуя о диффузном поражении бронхов; реже они определяются локально. Поскольку эти хрипы возникают в бронхах различного калибра, их характер, выраженность, распространенность обычно характеризуют различную степень обструкции бронхов. Чем меньше калибр бронха, тем выше тональность и тембр хрипов, и наоборот. Так, свистящие хрипы (высокого тембра) характерны для поражения мелких бронхов, лучше выслушиваются в горизонтальном положении и при форсированном дыхании. Хрипы низкого тембра, которые образуются в бронхах среднего и крупного калибра при наличии вязкой мокроты, после откашливания могут исчезнуть либо выраженность их уменьшается. Наиболее характерны свистящие хрипы на высоте приступа бронхиальной астмы. Их возникновение при одновременном ослаблении дыхания, сохранении удушья и картины тяжелой дыхательной недостаточности (немое легкое) является прогностически неблагоприятным симптомом, который свидетельствует о генерализованной обструкции мелких бронхов.

Локальные крупнопузырчатые хрипы , которые мало изменяются при кашле, могут свидетельствовать о наличии полости в легком (абсцесс, бронхоэктазы). При гладких внутренних стенках полости в этих условиях над ней может выслушиваться так называемое амфорическое (резонированное бронхиальное) дыхание .

Шум трения плевры - симптом сухого плеврита. При сочетании воспаления плевры и перикарда могут выслушиваться плевроперикардиальные шумы, которые обусловливаются в основном медиастинальным сухим плевритом.

Определенные трудности может представлять разграничение нежного шума трения плевры и сухих хрипов.

Для их отличия больному необходимо предложить закрыв рот и зажав нос, втягивать и выпячивать живот, то вследствие движения диафрагмы при плеврите создаются условия для появления шума трения плевры в нижних отделах грудной клетки, а хрипы не возникают; после откашливания хрипы часто исчезают, тогда как шум трения плевры сохраняется.

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .

К общеклиническим лабораторным методам исследования при заболеваниях легких следует отнести исследования крови, мочи, мокроты, бронхоальвеолярного содержимого, плевральной жидкости.

Исследование крови позволяет выявить много диагностически и прогностически важных лабораторных симптомов. Нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление токсической зернистости нейтрофилов служат критериями активности воспалительного процесса. Следует учитывать, что высота лейкоцитоза характеризует не только степень интоксикации, но и выраженность ответной защитной реакции кроветворных органов. В этом смысле при острой пневмонии, эмпиеме плевры, туберкулезе и других воспалительных заболеваниях лейкопения - прогностически неблагоприятный симптом.

Повышение СОЭ не имеет специфического диагностического значения при воспалительных заболеваниях легких, но в сочетании с лейкоцитозом и некоторыми (острофазовыми) биохимическими показателями позволяет оценить степень выраженности воспалительного процесса, а при определении в динамике - тенденцию к его усилению или стиханию.

Учитывая сдвиги СОЭ, следует помнить, что выраженная недостаточность кровообращения, с преобладанием правожелудочковой сердечной недостаточности, тормозит оседание эритроцитов.

Увеличение количества эозинофилов (более 5 % в лейкоцитарной формуле), их вакуолизация являются ранними и характерными признаками сенсибилизации и аллергии.

Исследование лейкоцитов периферической крови может дать известное представление о наличии иммунодефицитного состояния.

Значительная анемия обнаруживается после обильных или повторных легочных кровотечений. Она может быть также следствием длительной интоксикации (при эмпиеме плевры, туберкулезе и новообразованиях легких).

Исследование мочи. Можно выявить наличие белка. Обычно это так называемая лихорадочная альбуминурия у больных острой пневмонией и другими воспалительными заболеваниями, сопровождающимися выраженной интоксикацией (токсемия). Ее следует дифференцировать от очагового гломерулонефрита, обычно являющегося осложнением гнойного заболевания с септикопиемией (например, абсцесса легких). При хронических нагноительных процессах в легких (эмпиема плевры, хронический абсцесс, бронхоэктазы) стойкие патологические изменения мочи (протеинурия, цилиндрурия, изогипостенурия) помогают диагностировать амилоидоз.

Исследование плеврального выпота помогает определить его происхождение, т. е. решить вопрос о том, экссудат это или транссудат.

При исследовании жидкости, полученной с помощью плевральной пункции, оценивают ее цвет и прозрачность (светлая, мутная, геморрагическая), запах (в частности, при инфицировании неклостридиальными анаэробами запах гнилостный). Плевральный выпот может быть серозным, серофибринозным (в частности, при туберкулезном плеврите), гнойным или гнилостным (при эмпиеме), геморрагическим (при злокачественном новообразовании, инфаркте легкого), хилезным (при лейомиоматозе легких, повреждении или блокаде грудного лимфатического протока). Отличить экссудат от транссудата помогают измерение плотности жидкости: плотность транссудата ниже, а экссудата - выше 1015, а также исследование количественного содержания белка, которого в транссудате меньше, а в экссудате - больше 2,5 %.

После центрифугирования жидкости, полученной при плевральной пункции, образовавшийся осадок изучают в нативном препарате и после окраски последнего по Романовскому- Гимзе. Среди клеточных элементов при эмпиемах и длительно существующих серозных экссудатах преобладают нейтрофильные лейкоциты, при туберкулезном плеврите - лимфоциты, при ревматизме и аллергических поражениях - эозинофилы, при новообразованиях, травматическом плеврите - эритроциты. Нарастание числа нейтрофилов в экссудате и появление их дегенеративных форм характерны для развивающейся эмпиемы независимо от характера основного заболевания. Диагностическое значение имеют обнаружение в плевральной жидкости и цитологическая идентификация атипичных клеток.

Микобактерии туберкулеза в плевральном экссудате при бактериоскопическом исследовании обнаруживаются сравнительно редко.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологический метод исследования является основным медодом диагностики различных форм заболеваний лёгких. Широкое распространение получило обзорная рентгенография органов грудной полости, в большинстве случаев и в боковой проекции, позволяющей расширить возможности выявления изменений в междолевых плевральных щелях, в области корней лёгких, определить локализацию поражения по долям и сегментам лёгких. При анализе рентгенограмм должны быть отражены характер легочного рисунка, состояния легосной ткани(наличие затенений, просветлений), положение и контуры диафрагмы, состояние корней, состояние сердечно-сосудистой тени, состояние скелета грудной клетки (позвоночник, рёбра, грудина).

Томография – послойное рентгенографическое исследование грудной клетки, является важнейшим дополнительным способом исследования для уточнения характера и отдельных деталей патологического процесса (онкология, туберкулёз,выявление полостей распада), состояние сосудов, бронхов, лимфатических узлов.

Бронхография – информативный рентгенологический способ исследования проводящих путей с помощью контрастных веществ во время бронхоскопии для выявления бронхоэктазов, объёма оперативного вмешательства.

Компьютерная томография лёгких – эффективный способ диагностики заболеваний лёгких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов. Преимуществами КТ являются более высокая разрешающая способность, позволяющая чётко визуализировать патологические очаги и сосуды диаметром до 1 мм, изображать тонкий слой органа в аксилярной проекции, возможность точного измерения плотности органа в разных отделах.

Ангиопульмонография является прямым методом изучения анатомического и функциональног состояния сосудов лёгких.

Сц интиграфия является радионуклидным исследованием для изучения региональной легочной перфузии. Показания к ней возникают при диагностике гипоплазии легочной артерии,тромбоэмболии ветвей легочной артерии, диссеминированных процессах в лёгких.

Спирография – графическая регистрация изменений объёма лёгких во время дыхания, позволяющее получить ответ на вопросы, изменена ли ЖЕЛ, ОФВ 1 , ОФВ 1 / ЖЕЛ,имеются ли нарушения бронхиальной проходимости и какова выраженность этих нарушений, а также изменения этих показателей в процессе лечения и наблюдения за больными. Эти данные позволяют сделать вывод о наличии у больного одного из двух вариантов нарушений вентиляционной способности лёгких: обструктивного, патогенез которого связан с нарушениями проходимости дыхательных путей (спазм, отёк и гипертрофия слизистой оболочки, гиперсекреция, характерных для ХОБЛ,БА) или рестриктивного (ограничительного), возникающего при наличии препятствий для нормального расправления лёгких на вдохе (кифосколиоз, болезнь Бехтерева, массивные плевральные сращения, пневмосклероз, ателектаз, застой крови, кисты и опухоли).

Бронхоскопия (фибробронхоскопия и ригидная бронхоскопияжестким бронхоскопом) является одним из наиболее информативных инструментальных методов исследования трахеи и бронхов, а также методом получения материала для гистологического, цитологического, бактериологического, иммунологического и биохимического исследований.

Показаниями к бронхоскопии служат в первую очередь подозрение на опухоль трахеобронхиального дерева, инородное тело бронхов, бронхолитиаз, аномалии развития.

Бронхоскопия широко применяется также при острых и хронических заболевания бронхов и лёгких с диагностической и лечебной целью, в том числе при абсцессе лёгкого, ХОБЛ, бронхоэктазах, пневмониях, кровохарканьи и легочном кровотечении, бронхиальной астме, туберкулёзе, диссеминированных процессах в лёгких, заболеваниях органов дыхания неясной этиологии.

Диагностическая бронхоскопия позволяет установить анатомические особенности дыхательных путей, выявить воспалительные изменения слизистой, их распространённость, наличие секрета, проходимость, нарушения функций трахеобронхиального дерева.

Противопоказаниями являются острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда. пороки сердца с выраженными нарушениями кровообращения, нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярный блок), артериальная гипертензия с повышением диастолического давления выше 110 мм рт. ст., острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Во время бронхоскопии выполняют прямую биопсию бронхов, щеточную (браш-биопсию), чрезбронхиальную биопсию, пункционную биопсию трахеобронхиальных лимфатических узлов, диагностический субсегментарный лаваж (БАЛ).

Бронхоальвеолярный лаваж — бронхоскопический способ получения смыва с поверхности мельчайших бронхов (бронхиол) и альвеолярных структур легких для цитологического, микробиологического, биохимического и иммунологического исследований. Л.б., являющийся диагностической процедурой, следует отличать от бронхиального лаважа - лечебного промывания крупных и мелких бронхов при различных заболеваниях (например, при гнойном бронхите, альвеолярном протеинозе, бронхиальной астме).

Наибольшее значение Л.б. имеет для диагностики диссеминированных процессов в легких; саркоидоза (при медиастинальной форме саркоидоза с отсутствием рентгенологических изменений и легких исследование бронхоальвеолярного смыва позволяет во многих случаях обнаружить поражение легочной ткани); диссеминированного туберкулеза; метастатических опухолевых процессов; асбестоза; пневмоцистоза, экзогенного аллергического иидиопатического фиброзирующего альвеолитов; редких заболеваний (гистиоцитоза X, идиопатического гемосидероза, альвеолярного микролитиаза, альвеолярного протеиноза). Л. б. может успешно применяться для уточнения диагноза и при ограниченных патологических процессах в легких (например, злокачественных опухолях, туберкулезе), а также при хроническом бронхите и бронхиальной астме.

Так как Л.б. проводится в ходе бронхоскопии, следует учитывать противопоказания к ней. Риск исследования не должен превышать его необходимости для уточнения диагноза. Собственно Л.б. противопоказан при значительном количестве гнойного содержимого в бронхиальном дереве, определяемом как клинически, так и эндоскопически.

Бронхоальвеолярный лаваж выполняют как при использовании жесткого бронхоскопа под общей анестезией, так и при фибробронхоскопии под местной анестезией, после визуального исследования трахеи и бронхов. Промывную жидкость вводят в выбранный сегментарный бронх с последующей ее вакуум-аспирацией. Технически удобнее вливать жидкость в III сегмент (при положении больного лежа) и IV, V и IX сегменты (при положении сидя).

При проведении Л.б. с использованием жесткого бронхоскопа (рис. 1) через его тубус вводят металлический направитель (под углом в 20° или 45° в зависимости от выбранного сегментарного бронха) и через него - рентгеноконтрастный катетер № 7 или № 8, продвигая его вперед на 3-4 см до бронхов 5-6-го порядка или как бы заклинивая их. Положение катетера можно контролировать на рентгенотелевизионном экране. Через катетер в выбранный сегмент легкого с помощью шприца порциями по 20 мл вливают стерильный изотонический раствор хлорида натрия с рН 7,2-7,4 и температурой. 38-40°.

Объем промывной жидкости зависит от количества бронхоальвеолярного смыва, необходимого для проведения намеченных исследований. Применять менее 20 мл промывающего раствора нецелесообразно, т.к. при этом не достигается адекватный смыв с бронхоальвеолярных структур. Как правило, общее количество раствора составляет 100-200 мл. После введения каждой порции раствора проводят вакуум-аспирацию смыва с помощью электроотсоса в стерильную градуированную емкость. При фибробронхоскопии промывную жидкость вводят через фибробронхоскоп, установленный в устье выбранного сегментарного бронха, дозами по 50 мл; аспирацию проводят через биопсийный канал фибробронхоскопа.

Бронхоальвеолярный лаваж атравматичен, хорошо переносится, опасных для жизни осложнений при его проведении не отмечено. Примерно у 19% больных после Л.б. наблюдается субфебрилитет в течение суток. В редких случаях развивается аспирационная пневмония.

Полученный бронхоальвеолярный смыв необходимо быстро доставить в соответствующие лаборатории для проведения исследований. Если это невозможно, то допускается хранение смыва в течение нескольких часов в холодильнике при температуре от-6° до +6°; смыв, предназначенный для исследования неклеточных компонентов, может длительно находиться в замороженном состоянии.

Для проведения цитологического исследования 10 мл бронхоальвеолярного смыва сразу после его получения фильтруют через 4 слоя стерильной марли или мелкую сетку в центрифужную пробирку. Затем 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с 1 каплей жидкости Самсона и заполняют счетную камеру.

Подсчитывая клеточные элементы по всей камере, устанавливают их число в 1 мл смыва. Клеточный состав бронхоальвеолярного смыва (эндопульмональная цитограмма) определяют при микроскопическом исследовании осадка лаважной жидкости, полученного при центрифугировании, на основании подсчета не менее 500 клеток с использованием иммерсионного объектива. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Клетки бронхиального эпителия в связи с их незначительным количеством в смывах не подсчитывают.

В бронхоальвеолярном смыве у здоровых некурящих лиц в среднем содержится 85-98% альвеолярных макрофагов, 7-12% лимфоцитов, 1-2% нейтрофилов и менее 1% эозинофилов и базофилов; общее количество клеток варьирует от 0,2․106 до 15,6․106 в 1 мл. У курящих значительно увеличены общее количество клеток и процентное содержание лейкоцитов, альвеолярные макрофаги находятся в активированном (фагоцитирующем)состоянии.

Изменения эндопульмональной цитограммы имеют определенную направленность в зависимости от этиологии и активности заболевания легких. Установлено, что умеренное повышение числа лимфоцитов (до 20%) с одновременным снижением количества альвеолярных макрофагов возможно при первичном туберкулезе органов дыхания (бронхоадените, милиарном туберкулезе легких) и острых формах вторичного туберкулеза легких (инфильтративном туберкулезе). У больных хроническими формами туберкулеза легких в бронхоальвеолярном смыве отмечается повышение количества нейтрофилов (до 20-40%) при сниженном или нормальном содержании лимфоцитов.

При саркоидозе легких в бронхоальвеолярном смыве наблюдается значительное повышение уровня лимфоцитов (до 60-80% в активной фазе заболевания) при уменьшении содержания альвеолярных макрофагов. При хроническом течении и рецидиве заболевания также увеличивается число нейтрофилов. В случае обратного развития процесса на фоне глюкокортикостероидной терапии содержание лимфоцитов снижается, одновременно восстанавливается число альвеолярных макрофагов. Нарастание числа нейтрофилов прогностически неблагоприятно и свидетельствует о развитии пневмофиброза.

При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного смыва у больных экзогенным аллергическим альвеолитом устанавливают повышение числа лимфоцитов до 60% и более. Наиболее выраженный лимфоцитоз наблюдается в острой фазе заболевания и после проведения ингаляционного провокационного теста с аллергеном.

Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерно увеличение содержания в бронхоальвеолярном смыве нейтрофилов (до 39-44%). При бронхиальной астме в бронхоальвеолярном смыве число эозинофилов достигает 30-80%, что является объективным диагностическим критерием аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов.

У больных хроническим бронхитом в бронхоальвеолярном смыве увеличено количество нейтрофилов, снижено содержание альвеолярных макрофагов, уровень лимфоцитов и эозинофилов сохраняется в пределах нормы. В фазе обострения хронического обструктивного и необструктивного бронхита в бронхоальвеолярном смыве повышается содержание нейтрофилов в среднем до 42%, а в фазе начинающейся ремиссии количество нейтрофилов снижается. У больных с обострением гнойного бронхита резко возрастает количество нейтрофилов (до 76%). уменьшается уровень альвеолярных макрофагов (до 16,8%).

При злокачественных опухолях легких. гемосидерозе, гистиоцитозе X. асбестозе, ксантоматозе в бронхоальвеолярных смывах при цитологическом исследовании могут быть обнаружены специфичные для указанных заболеваний: комплексы опухолевых клеток (рис. 2), гемосидерофаги, гистиоциты, асбестовые тельца, ксантомные клетки.

Бактериологическое исследование бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких позволяет получить рост микобактерий туберкулеза в 18-20% случаев. Микроскопически в бронхоальвеолярных смывах при окраске по методу Папаниколау и импрегнации серебром можно определить Pneumocystis carinii - возбудитель пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

При биохимическом исследовании бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких, саркоидозом легких, экзогенным аллергическим альвеолитом, хроническим бронхитом средние показатели активности протеаз (эластазы, коллагеназы) превышают норму. Активность ингибиторов протеолиза (α1-антитрипсин) при этом резко снижается или отсутствует. Высокая активность эластазы сопутствует развитию дистрофических процессов в легких (эмфиземы и пневмосклероза). Исследование эластазы позволяет выявить начальные стадии развития этих процессов и своевременно провести лечение. У больных туберкулезом легких и хроническим бронхитом в бронхоальвеолярных смывах обнаруживают снижение содержания фосфолипидов, составляющих основу поверхностно-активного слоя альвеолярной выстилки. При малых формах туберкулеза легких это может служить дополнительным тестом активности специфического процесса.

Торакоскопия – эндоскопическое исследование плевральной полости с возможностью взятия материала париетальной или висцеральной плевры для гистологического исследования.

Показаниями к торакоскопии служат экссудативные плевритв неясной этиологии, спонтанный пневмоторакс, опухоли плевры,диссеминированные процессы в лёгких, неподдающиеся верификации с помощью менее травматичных методик.

Медиастиноскопия – метод исследования, позволяющий произвести осмотр переднего средостения и биопсию с помощью специального инструмента – медиастиноскопа.

Основными задачами медиастиноскопии при лёгочной патологии являются уточнение заболевания, вызывающего увеличение внутригрудных лимфатических узлов (саркоидоз, туберкулёз, силикоз, злокачественные опухоли, лимфогранулематоз и др.)

Литература

Болезни органов дыхания под ред.Н.Р. Палеева. т. №1 637с., М. Медицина 1989.

Бронхология пол ред. Г.И.Лукомского М. Медицина 1973 г

Герасин В.А. и др. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. Тер. арх., № 5.

Клиническая рентгенорадиология т.№1 437 с.М. Медицина 1983.

Диагностический бронхоальвеолярный лаваж, под ред. А Г. Хоменко. М., 1988.

Дифференциальная диагностика внутренних болезней под ред.Г.П. Матвейкова 607 с. Минск, 1990.

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской

Реабилитации

Обсуждено на заседании кафедры __________________________

Протокол № __________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для проведения занятия со студентами

6 курса медико-диагностического факультета

По функциональной диагностике

Тема: «Функциональные методы диагностики в пульмонологии»

Время: _6 _ часов

^ Учебные и воспитательные цели .

Основные учебные цели в преподавании внутренних болезней в течение 6 года обучения – научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), индивидуализированной терапии, профилактики, ведению основной медицинской документации, обучиться способам оказания неотложной медицинской помощи, реабилитации и диспансеризации больных с основными заболеваниями внутренних органов, а также принципам врачебно-трудовой экспертизы, ознакомить с принципами работы общей практики. Главным методом обучения в терапевтической клинике является самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, работа в диагностических кабинетах (функциональная диагностика, рентгенологический и эндоскопический кабинеты, клиническая и биохимическая лаборатория), палатах интенсивного наблюдения, участие в обходе больных с заведующим кафедрой, профессорами и доцентами. При этом предусматривается приобретение студентами практических навыков в оценке ряда дополнительных методов исследования больных, в частности, данных ЭКГ, ФВД, ультразвукового, рентгенологического обследования и пр. Обучение на кафедре внутренних болезней предусматривает обязательные дежурства.

^ Цель данного практического занятия:

1. Научить студентов технике и методике проведения исследования функции внешнего дыхания

2. Изучить статические и динамические показатели спирографии и пневмотахографии, их характеристики.

3. Изучить клиническую интерпретацию показателей спирометрии.

4. Изучить методику проведения и интерпретацию бронходилатационных тестов.

^ Мотивация для усвоения темы

Рост заболеваемости, инвалидности и смертности, связанных с болезнями органов дыхания, отмеченный как во всем мире, так и в Республике Беларусь, прогнозируемый дальнейший рост данной патологии в 1,5 раза к 2020 г., определяют необходимость подготовки высококвалифицированных специалистов, что обеспечит своевременную диагностику и внедрение высокотехнологичных методов лечения и профилактики болезней органов дыхания. Пульмонология в нашей стране приобрела нозологическую самостоятельность 20 лет назад в связи с ростом распространенности, смертности, социальной значимости болезней органов дыхания. За эти годы сформировалась служба, отечественная школа пульмонологов, разработаны нормативные документы.Функциональное исследование лёгких является важной частью клинической медицины и выполняет ряд задач: диагностика заболевания лёгких и оценка его тяжести; оценка эффективности терапии различных легочных расстройств (например, реакции больных бронхиальной астмой на бронходилататоры); представление о течении болезни из результатов последовательных тестов; обучение больных приемам правильного дыхания и убеждение их в необходимости ведения здорового образа жизни (например, убедить курильщика прекратить курение, показав ему результаты теста, свидетельствующие о нарушении функции легких).

Задачи практического занятия:

Студенты должны знать:

1. Физиологические механизмы внешнего дыхания и их нарушения.

2. Классификацию болезней системы дыхания в соответствии с МКБ-10.

3. Методы и технику исследования функции внешнего дыхания.

4. Методику проведения бронходилатационных тестов.

Студенты должны уметь:

1. Провести анализ нормальной спирометрии с характеристикой основных показателей.

2. Найти на спирограмме признаки изменений, характерных для обструкции, рестрикции и смешанных изменений

3. Сделать заключение при исследовании ФВД.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Анатомо-физиологическая структура системы внешнего дыхания.

2. Патологические состояния, приводящие к нарушению функций внешнего дыхания.

3. Клиническая фармакология средств, применяемых для проведения медикаментозных проб, а также проведение неотложной помощи в пульмонологии.

Основные учебные вопросы:

1. Методы исследования функции внешнего дыхания.

2. Спирография. Показания, противопоказания, подготовка пациента, техника и методика проведения, основные показатели.

3. Пневмотахография (анализ кривой поток-объём). Показания, противопоказания, подготовка пациента, техника и методика проведения, основные показатели.

4. Бронходилатационные тесты. Подготовка пациента, техника и методика проведения, оценка результатов.

5. Оценка типа функциональных нарушений – обструктивные нарушения, рестриктивные нарушения, смешанные нарушения.

5. Пикфлоуметрия, показания, противопоказания, методика проведения.

Практические навыки:

1. Техника и методики исследования ФВД – спирография, пневмотахография.

2. Методика проведения бронходилатационных тестов.

3. Оценка показателей ФВД, написание ФВД-заключения.

Ход практического занятия.

Тема рассчитана на 6 часов

1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.

^ ОТВЕТЫ НА НЕКОТОРЫЕ, НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ВОПРОСЫ

Основы тестирования функции лёгких

Дыхательная система приспосабливает обмен газов к широкому спектру разнообразных обстоятельств - от состояния покоя до тяжелой физической нагрузки. В условиях последней, когда требуется повышение потребления О2 и выделения СО2, необходима большая эффективность газообмена и вентиляции.

Структура лёгких обеспечивает максимальную эффективность вентиляции. Функционально дыхательная система может быть разделена на три компонента:

(1) воздухоносные пути (ВП),

(2) лёгочная паренхима

(3) грудная клетка, выполняющая функцию мехов.

ВП представлены полуригидными трахеей и долевыми бронхами и более податливыми мелкими бронхиолами, простирающимися до периферии лёгких. Тип воздушного потока варьирует от турбулентного в центральных ВП до ламинарного в мелких. Мелкие дыхательные пути могут быть сдавлены во время форсированного выдоха. В результате, экспираторный воздушный поток ограничивается как в норме, так и при патологии лёгких. Это имеет важное значение для функционального исследования легких, поскольку анализ экспираторной части вентиляции позволяет выявить большинство лёгочных расстройств.

^ Второй функциональный компонент - эластическая паренхима лёгких - ведет себя подобно резиновому баллону. Для его наполнения требуется энергия; при прекращении энергетических затрат, поддерживающих баллон в расправленном состоянии, он спадается. Нарушения, делающие легкие жесткими (например, легочный фиброз), препятствуют их полномуспадению, в то время как нарушения эластичности легких (например, при эмфиземе) уменьшают силу, с которой они опорожняются.

^ Третий функциональный компонент - “грудные мехи” - состоит из грудной клетки, межреберных мышц и диафрагмы. Поскольку сами легкие не способны инициировать дыхание, грудная клетка и дыхательная мускулатура должны создавать силы, необходимые для вентиляции. Дыхательные мышцы активны при вдохе; мышцы выдоха обычно работают только при определенных патологических состояниях и при физической нагрузке. Деформация грудной клетки и болезни дыхательных мышц могут влиять на функцию дыхательной “помпы”, приводя к дыхательной недостаточности.

Изменения любого из этих трех функциональных компонентов могут стать причиной одышки и измеримых отклонений функции лёгких.

Дыхательной недостаточностью считается такое состояние, при котором нормальный газовый состав артериальной крови или не обеспечивается, или обеспечивается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

Дыхательная недостаточность делится на:

1 стадия- вентиляционные нарушения, когда выявляются изменения вентиляции без изменений газового состава артериальной крови;

2 стадия- нарушения газового состава артериальной крови, когда наряду с вентиляционными нарушениями наблюдаются гипоксемия и гиперкапния, нарушения кислотно-щелочного равновесия.

По тяжести ДН принято делить на степени. Широко принята классификация А.Г.Дембо, по которой степень ДН определяется по выраженности одышки - это субъективное ощущение неудовлетворенности дыханием, дискомфорта в дыхании.

1 степень-одышка возникает при повышенной физической нагрузке, которую ранее больной переносил хорошо;

2 степень-одышка при обычных для данного больного физических нагрузках;

3 степень- одышка возникает при малых физических нагрузках или в покое.

Основные группы клинически важных тестов лёгочной функции включают спирометрию, тесты на силу дыхательных мышц, измерение лёгочных объемов и диффузионной способности лёгких.

Исследование функции внешнего дыхания проводят с помощью специальных приборов – спирографов.

^ Схематическое изображение спирографа

В техническом выполнении все спирографы делятся на приборы открытого и закрытого типа. В аппаратах открытого типа больной через клапанную коробку вдыхает атмосферный воздух, а выдыхаемый воздух поступает в мешок Дугласа или в спирометр Тисо (емкостью 100-200 л), иногда - к газовому счетчику, который непрерывно определяет его объем. Собранный таким образом воздух анализируют: в нем определяют величины поглощения кислорода и выделения углекислого газа за единицу времени. В аппаратах закрытого типа используется воздух колокола аппарата, циркулирующий в закрытом контуре без сообщения с атмосферой. Выдыхаемый углекислый газ поглощается специальным поглотителем.

Спирография – метод регистрации легочных объемов при выполнении дыхательных маневров во времени.

Пневмотахография – метод регистрации потока (объемной скорости движения) воздуха при спокойном дыхании и выполнении определенных маневров. В клинической практике широко применяется только пневмотахограмма форсированного выдоха (кривая «поток-объем»).

Спирометрия

Спирометрия - наиболее важный способ оценки лёгочной функции. При проведении спирометрии пациент вдыхает и выдыхает с максимальной силой. Измеряются объемная скорость воздушного потока и изменения объема дыхательной системы. Наиболее клинически значимые сведения дает анализ экспираторного маневра (выдоха).

^ Показания к проведению спирографии следующие:

1.Определение типа и степени легочной недостаточности.

2.Мониторинг показателей легочной вентиляции в целях определения степени и быстроты прогрессирования заболевания.

3.Оценка эффективности курсового лечения заболеваний с бронхиальной обструкцией бронходилататорами β2-агонистами короткого и пролонгированного действия, холинолитиками), ингаляционными ГКС и мембраностабилизирующими препаратами.

4.Проведение дифференциальной диагностики между легочной и сердечной недостаточностью в комплексе с другими методами исследования.

5.Выявление начальных признаков вентиляционной недостаточности у лиц, подверженных риску легочных заболеваний, или у лиц, работающих в условиях влияния вредных производственных факторов.

6.Экспертиза работоспособности и военная экспертиза на основе оценки функции легочной вентиляции в комплексе с клиническими показателями.

7.Проведение бронходилатационных тестов в целях выявления обратимости бронхиальной обструкции, а также провокационных ингаляционных тестов для выявления гиперреактивности бронхов.

Несмотря на широкое клиническое применение, спирография противопоказана при следующих заболеваниях и патологических состояниях:

• 
  тяжелое общее состояние больного, не дающее возможности провести исследование;
• 
  прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения;
• 
  злокачественная артериальная гипертензия, гипертонический криз;
• 
  токсикозы беременности, вторая половина беременности;
• 
  недостаточность кровообращения III стадии;
• 
  тяжелая легочная недостаточность, не позволяющая провести дыхательные маневры.

Техника проведения спирографии.

1. 
   Исследование проводят утром натощак;
2. 
   Перед исследованием пациенту рекомендуется находиться в спокойном состоянии на протяжении 30 мин;
3. 
   Прекратить прием бронхолитиков не позже чем за 12 часов до начала исследования.

Статические показатели определяют во время спокойного дыхания.

1. 
   Измеряют дыхательный объем (ДО - TV) - средний объем воздуха, который больной вдыхает и выдыхает во время обычного дыхания в состоянии покоя. В норме он составляет 500-800 мл. Часть ДО, которая принимает участие в газообмене, называется альвеолярным объемом (АО) и в среднем равняется 2/3 величины ДО. Остаток (1/3 величины ДО) составляет объем функционального мертвого пространства (ФМП).
2. 
   После спокойного выдоха пациент максимально глубоко выдыхает - измеряется резервный объем выдоха (РОВыд- ERV) , который в норме составляет IООО-1500 мл.
3. 
   После спокойного вдоха делается максимально глубокий вдох - измеряется резервный объем вдоха (Ровд - IRV) .
4. 
   При анализе статических показателей рассчитывается емкость вдоха (Евд) - сумма ДО и РОвд, которая характеризует способность легочной ткани к растяжению.
5. 
   Жизненная емкость легких (ЖЕЛ - VC) - максимальный объем, который можно вдохнуть после максимально глубокого выдоха (сумма ДО, РОВД и РОвыд в норме составляет от 3000 до 5000 мл).
6. 
   После обычного спокойного дыхания проводится дыхательный маневр: делается максимально глубокий вдох, а затем - максимально глубокий, самый резкий и длительный (не менее 6 с) выдох. Так определяется форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ - FVC ) - объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха (в норме составляет 70-80 % ЖЕЛ).
7. 
   Как заключительный этап исследования проводится запись максимальной вентиляции легких (МВЛ- MW) - максимального объема воздуха, который может быть провентилирован легкими за I мин. МВЛ характеризует функциональную способность аппарата внешнего дыхания и в норме составляет 50-180 л. Снижение МВЛ наблюдается при уменьшении легочных объемов вследствие рестриктивных (ограничительных) и обструктивных нарушений легочной вентиляции.

^ Спирографическая кривая и показатели легочной вентиляции

При анализе спирографической кривой, полученной в маневре с форсированным выдохом, измеряют определенные скоростные (динамические) показатели :

1) объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 - FEV1) - объем воздуха, который выдыхается за первую секунду при максимально быстром выдохе; он измеряется в мл и высчитывается в процентах к ФЖЕЛ; здоровые люди за первую секунду выдыхают не менее 70 % ФЖЕЛ;

2) проба или индекс Тиффно(FEV1 % = FEV1/VC %) - соотношение ОФВ1 (мл)/ЖЕЛ (мл), умноженное на 100 %; в норме составляет не менее 70-75 %;

3) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75 % ФЖЕЛ (МОС75 - MEF75), оставшейся в легких;

4) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50 % ФЖЕЛ (МОС50 – MEF50) , оставшейся в легких;

5) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25 % ФЖЕЛ (МОС25 – MEF25) , оставшейся в легких;

6) средняя объемная скорость форсированного выдоха, вычисленная в интервале измерения от 25 до 75 % ФЖЕЛ (СОС25-75 - MEF25-75).

^ Спирографическая кривая, полученная в маневре форсированного выдоха. Расчет показателей ОФВ1 и СОС25-75

Петля поток-объём (пневмотахография)

Простое механическое устройство наподобие водяного спирографа было вытеснено электронными приборами, которые сделали возможным точное измерение инспираторного и экспираторного потоков. Эти приборы также позволяют проводить измерение объёмной скорости потока как функции объёма лёгких. Чтобы понять отношение между объёмной скоростью воздушного потока и объёмом лёгких, необходимо проанализировать петлю поток-объём.

^ Показания и противопоказания к применению сприрометрии аналогичны таковым для классической спирографии.

Методика проведения. Исследование проводят в первой половине дня, независимо от приема еды. Пациенту предлагают закрыть оба носовых хода специальным зажимом, взять индивидуальную простерилизованную насадку-мундштук в рот и плотно обхватить ее губами. Пациент в положении сидя дышит через трубку по открытому контуру, практически не испытывая сопротивления дыханию

Процедура выполнения дыхательных маневров с регистрацией кривой "поток-объем" форсированного дыхания идентична той, которая выполняется при записи ФЖЕЛ во время проведения классической спирографии. Больному надлежит объяснить, что в пробе с форсированным дыханием выдохнуть в прибор следует так, будто нужно погасить свечи на праздничном торте. После некоторого периода спокойного дыхания пациент делает максимально глубокий вдох, в результате чего регистрируется кривая эллиптической формы (кривая АЕВ). Затем больной делает максимально быстрый и интенсивный форсированный выдох. При этом регистрируется кривая характерной формы, которая у здоровых людей напоминает треугольник

Нормальная петля (кривая) соотношения объемной скорости потока и объема воздуха при проведении дыхательных маневров. Вдох начинается в точке А, выдох - в точке В. ПОСвыд регистрируется в точке С. Максимальный экспираторный поток в середине ФЖЕЛ соответствует точке D, максимальный инспираторный поток - точке Е

Максимальная экспираторная объёмная скорость потока представлена начальной частью кривой (точка С). Затем объёмная скорость потока убывает (точка D), и кривая возвращается к ее исходной позиции (точка А). Исходя из этого, петля поток-объём описывает отношение между объёмной скоростью воздушного потока и объёмом лёгких на протяжении вдоха и выдоха. Она содержит те же самые сведения, что и простая спирограмма. Однако с помощью этой петли можно легко получить допoлнитeльныe полезные сведения.

Максимальная экспираторная объемная скорость потока воздуха отображается начальной частью кривой (точка С, где регистрируется пиковая объемная скорость выдоха - ПОСВЫД)- После этого объемная скорость потока уменьшается (точка D, где регистрируется МОС50), и кривая возвращается к изначальной позиции (точка А). При этом кривая "поток-объем" описывает соотношение между объемной скоростью воздушного потока и легочным объемом (емкостью легких) во время дыхательных движений.

Данные скоростей и объемов потока воздуха обрабатываются персональным компьютером благодаря адаптированному программному обеспечению. Кривая "поток-объем" при этом отображается на экране монитора и может быть распечатана на бумаге, сохранена на магнитном носителе или в памяти персонального компьютера.

Современные аппараты работают со спирографическими датчиками в открытой системе с последующей интеграцией сигнала потока воздуха для получения синхронных значений объемов легких. Рассчитанные компьютером результаты исследования печатаются вместе с кривой "поток-объем" на бумаге в абсолютных значениях и в процентах к должным величинам. При этом на оси абсцисс откладывается ФЖЕЛ (объем воздуха), а на оси ординат - поток воздуха, измеряемый в литрах в секунду (л/с)

^ Кривая "поток-объем" форсированного дыхания и показатели легочной вентиляции у здорового человека

Очевидно, что характеристики воздушного потока во время форсированного вдоха и выдоха заметно отличаются друг от друга. Воздушный поток во время вдоха в определенной степени симметричен: наивысшая его скорость достигается приблизительно в средней точке кривой. Эта точка назывяется максимальной объемной скоростью вдоха при 50% жизненной ёмкости лёгких (МОС50%вд, MIF50%).

^ Пример кривых “поток-объем”

Нормальная кривая. Кривая вдоха симметрична и имеет выпуклую форму. Кривая выдоха имеет линейный участок. MIF 50% > MEF 50% вследствие динамической компрессии дыхательных путей.

Выделяют три основных типа вентиляционных нарушений: обструктивные, рестриктивные и смешанные.

Обструктивные вентиляционные нарушения возникают вследствие:

1. сужения просвета мелких бронхов, особенно бронхиол за счет спазма (бронхиальная астма; астматический бронхит);

2. сужения просвета за счет утолщения стенок бронхов (воспалительный, аллергический, бактериальный отек, отек при гиперемии, сердечной недостаточности);

3. наличия на покрове бронхов вязкой слизи при увеличении ее секреции бокаловидными клетками бронхиального эпителия, или слизисто-гнойной мокроты

4. сужения вследствие рубцовой деформации бронха;

5. развития эндобронхиальной опухоли (злокачественной, доброкачественной);

6. сдавления бронхов извне;

7. наличия бронхиолитов.

Рестриктивные вентиляционные нарушения имеют следующий причины:

1. фиброз легких (интерстициальный фиброз, склеродермия, бериллиоз, пневмокониозы и т.д.);

2. большие плевральные и плевродиафрагмальные сращения;

3. экссудативный плеврит, гидроторакс;

4. пневмоторакс;

5. обширные воспаления альвеол;

6. большие опухоли паренхимы легкого;

7. хирургическое удаление части легкого.

Для изменений спирограммы обструктивного типа характерно значимое уменьшение показателей скрости потока при сниженной или нормальной функциональной емкости легких.

Для изменений спирограммы рестриктивного типа характерно значимое уменьшение функциональной емкости легких при нормальных показателях скорости потока.

Для спирограммы со смешанным типом дыхательной недостаточности характерна в той или иной степени комбинация изменений, характерных как для обструктивного, так и для рестриктивного типа дыхательной недостаточности.

^ Обструктивные изменения

Обструктивные изменения спирограммы наблюдаются при хронических обструктивных болезнях легких: хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме, эмфиземе легких.

Они приводят к изменению петли поток-объем. На кривой выдоха, как и в норме, имеется пик максимальной скорости потока (ПОС), но затем кривая сходит более быстро, чем в норме, принимая вогнутую форму. Это приводит к быстрому падению МОС25-75. По мере нарастания обструкции пик максимальной скорости потока (ПОС) становится все более острым, а последующее падение все более крутым и вогнутым. Такие изменения связаны с все более раннимспадением мелких бронхов и бронхиол при форсированном выдохе. Характерно также более медленное, чем в норме, восхождение до максимального объема и удлинение самого выдоха.

Наиболее характерныпспирографическим признаком обструктивной болезни легкого является снижение ОФВ1 , причем ОФВ1 снижается быстрее, чем ФЖЕЛ. Это приводит к падению коэффициента ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 70% должного.

Во многих клиниках принято по показателю ОФВ1 подразделять степени обструкции.

ОФВ1 > 80% должного норма

65 - 80% мягкая

50 - 65% умеренная

^ Обструкция верхних дыхательных путей

Анализируя форму петли поток-объем можно выявить обструкцию верхних дыхательных путей. Различают три функциональных типа обструкции верхних ДП:

• 
  постоянная обструкция
• 
  переменная внутригрудная обструкция
• 
  переменная внегрудная обструкция.

^ При "постоянной обструкции" (т.е. обструкции, геометрия которой остается постоянной в обеих фазах дыхания) происходит ограничение воздушного потока как на вдохе, так и на выдохе. Если постоянная обструкция находится в центральных дыхательных путях, то при анализе петли "поток-объем" обнаруживается снижение объемной скорости потока как на вдохе, так и на выдохе.

Верхняя и нижняя части кривой уплощены, ее конфигурация по форме приближается к прямоугольнику, а легко обнаруживаемый в норме пик потока отсутствует. Контур экспираторного потока похож на инспираторный, скорости середины потока как вдоха (MIF), так и выдоха (MEF) приблизительно равны. (В норме объемная скорость потока на вдохе приблизительно в 1.5 раза выше, чем на выдохе.) Постоянное сужение приводит к ограничению потока в равной степени во время выдоха и во время вдоха.

Динамические факторы оказывают различное воздействие на внутригрудные и внегрудные дыхательные пути (ДП). Внутригрудные ДП во время вдоха поддерживаются открытыми отрицательным плевральным давлением. Во время форсированного выдоха положительное плевральное давление, окружающее ДП, создает компрессию и уменьшает их диаметр. Следовательно, сопротивление ДП повышается только во время выдоха.

Отрицательное давление в просвете внегрудных ДП является причиной их сужения на вдохе. Во время выдоха вышеуказанное давление становится положительным, и диаметр дыхательных путей увеличивается. В норме широкие ДП ведут себя как полуригидные трубки и подвержены только умеренной компрессии. Однако если ДП становятся суженными и пластичными, их сопротивление во время дыхания может заметно колебаться.

^ Переменная внегрудная обструкция (например, паралич или опухоль голосовой связки) приводит к избирательному ограничению объемной скорости потока воздуха во время вдоха.

Когда парализована одна голосовая связка, она пассивно перемещается в соответствии с градиентом давления вдоль надгортанника. Во время форсированного вдоха она смещается внутрь, что приводит к снижению инспираторного потока и появлению плато. Во время форсированного выдоха парализованная голосовая связка смещается в сторону, поэтому экспираторная кривая не изменена.

Наличие такой обструкции можно легко предположить, когда меняются отношения между объемными скоростями середины потока: скорость вдоха заметно снижается по сравнению со скоростью выдоха (MIF 50%

^ Переменная внутригрудная обструкция (например, полип, аденома бронха, трахеомаляция). Компрессия ДП избирательно увеличивается во время выдоха.

Во время форсированного вдоха отрицательное плевральное давление поддерживает трахею в открытом состоянии, поэтому объемная скорость потока и форма петли не изменяются по сравнению с нормой.

Во время форсированного выдоха вследствие потери структурной прочности происходит сужение трахеи, что выражается в появлении плато и уменьшении потока. Кривая свидетельствует о том, что в начале выдоха поток относительно сохранен. Это наблюдается до того, как происходит компрессия просвета дыхательных путей.

^ Рестриктивные (ограничительные) изменения

Рестриктивное заболевание (например, саркоидоз, кифосколиоз). Кривая имеет более узкую форму вследствие уменьшения легочных объемов, но ее форма в основном соответствует нормальной кривой, как на рисунке (A). Потоковые параметры нормальные (на самом деле они даже выше нормальных для соответствующих легочных объемов, что объясняется возрастанием эластической тяги легких и/или тем, что грудная стенка способствует сохранению открытыми дыхательных путей.

ОФВ1 и ФЖЕЛ уменьшаются пропорционально, что приводит к тому, что коеффициент ОФВ1/ФЖЕЛ нормален или даже выше нормы.

^ Еще раз всмотритесь и запомните типовые изменения петли поток-объем при различных типах спирограммы и различной патологии .

^ Показатели степеней дыхательной (легочной) недостаточности

^ Бронходилатационные пробы в спирометрии

Обратимость обструкции

Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объём, главным образом, на ОФВ1. Параметры МОС 75-25, обозначающие уровень форсированных экспираторных потоков при различных уровнях ФЖЕЛ, не могут сравниваться, т.к. сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. Другие показатели кривой поток-объём (за исключением ОФВ1) также являются, в основном, производными и расчетными от ФЖЕЛ. Для расчета бронходилатационного ответа рекомендуется использовать параметр ОФВ1.

Бронходилатационный ответ зависит от фармакологической группы бронхолитика, путей его введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза; время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; исходное состояние лёгочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешности исследования.

При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью лёгких) необходимо помнить, что обратимость обструкции - величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии.

^ Бронходилатационные тесты: выбор назначаемого препарата и дозы

В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

b2-агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол - от 100 до 800 мкг; сальбутамол - от 200 до 800 мкг, тербуталин - от 250 до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

антихолинергические препараты: в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид (начиная с минимальных доз - 40 мкг, до максимально возможных - 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.

Возможно проведение бронходилатационных тестов с назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируют через небулайзеры. Повторные исследования ОФВ1 в этом случае следует проводить после ингаляции максимально допустимых доз: через 15 мин после ингаляции 0,5-1,5 мг фенотерола (или 2,5-5 мг сальбутамола или 5-10 мг тербуталина) или через 30 мин после ингаляции 500 мкг ипратропиума бромида.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (b2-агонисты короткого действия - за 6 ч до начала теста, длительно действующие b2-агонисты - за 12 ч, пролонгированные теофиллины - за 24 ч).

Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать, как обратимую обструкцию. Следует подчеркнуть, что нормализации ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных ХОБЛ практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с бронхолитиками (прирост

^ Способ расчета бронходилатационного ответа

Определение обратимости бронхиальной обструкции технически несложно, однако интерпретация результатов этого исследования остается предметом дискуссии. Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл:

ОФВ1 абс {мл} = ОФВ1 дилат {мл} - ОФВ1 исх {мл}

Однако этот способ не позволяет судить о степени относительного улучшения бронхиальной проводимости, так как не учитываются величины ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах к должному [(DОФВ1 должн. (%)]:

DОФВ1 должн. = ((ОФВ1дилат. {мл} - ОФВ1 исх. {мл})/ОФВ1 должн. {мл}) х 100%,

и в процентах от максимально возможной обратимости :

DОФВ1 возм. = ((ОФВ1 дилат. {мл} - ОФВ1 исх. {мл}) / (ОФВ1 должн. {мл} - ОФВ1 исх. {мл})) х 100%,

где ОФВ1 исх. - исходный параметр,

ОФВ1дилат. - показатель после бронходилатационной пробы,

ОФВ1должн. - должный параметр.

Выбор используемого индекса обратимости должен зависеть от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость, но использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных разных исследователей.

Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного ответа, количественно отражающего обратимость обструкции, большинство официальных документов по этому вопросу рекомендуют способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ1.

Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики, отмечаемую у здоровых лиц. Поэтому величина прироста ОФВ1, равная и превышающая 12% от должного, признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется, как обратимая.

^ Бронхоконстрикторные (провокационные) пробы

Проводятся только у пациентов с нормальной вентиляционной функцией лёгких (ОФВ1>80%).

В качестве раздражителей используют: фармакологические препараты (ацетилхолин, метахолин), холодный воздух, физическую нагрузку.

Выявляют неспецифическую гиперреактивность дыхательных путей. Положительной пробу считают при снижении ОФВ1 на 20 % от исходного, она свидетельствует о повышении бронхиального тонуса в ответ на раздражители, которые у здоровых людей подобную реакцию не вызывают.

Индуцированная физической нагрузкой бронхоконстрикция определяется как астма физического усилия. Используется дозированная физическая нагрузка на ВЭМ или тредмиле.

^ Мониторирование ОФВ1 (пикфлоуметрия)

Пикфлоуметр – это портативный прибор, который измеряет только один показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ). Пиковая скорость выдоха (ПСВ или PEF) определяется при выполнении пациентом маневра форсированного выдоха на кривой поток-объем. Измерять параметр ПСВ можно с помощью либо спирометра или пикфлоуметра. Спирографическоеисследование проводят в медицинских учреждениях, в то время как пикфлоуметр в первую очередь предназначен для домашнего использования.

При проведении исследования больной вдыхает максимально возможный объем и затем производит максимальный выдох в прибор. Измерение следует провести три раза подряд и выбрать максимальное значение из трёх. Измерение возможно только у детей старше 5 лет, так как технически обучить детей младшего возраста не представляется возможным.

Больной самостоятельно в домашних условиях ведет график динамики изменения показателей ПСВ в течение 2-3 недель, отмечая утренние и вечерние замеры.

График изменения ПСВ оценивается по нескольким параметрам: визуально оценивается форма графика, вычисляется максимальное значение ПСВ и суточное колебание ПСВ. Важным диагностическим признаком является разница между утренним и вечерним значениями ПСВ. В одних случаях (при норме или хорошо контролируемой астме) утренние и вечерние значения почти одинаковые, в других случаях сильно различаются. Это свидетельствует об изменении ПСВ в течение дня, называемом суточными колебаниями. Нормальный график ПСВ должен быть почти прямым

^ Примеры графиков пикфлоуметрии
Неконтролируемая астма	"Утренние провалы"	Астма под контролем	Эпизод бронхита

^ Определение обратимости бронхиальной обструкции по пикфлоуметрии

Тест проводится с помощью пикфлоуметра и бета2-агониста короткого действия, например, вентолина. Методика выполнения теста следующая:

1. Измерить исходное значение ПСВ (ПСВ1).

2. Провести ингаляцию бета2-агониста короткого действия, например, пациент должен вдохнуть 200 мкг вентолина.

3. Через 15 минут повторить измерение ПСВ с помощью пикфлоуметра (ПСВ2).

БО = (ПСВ2 - ПСВ1) / ПСВ1 * 100 %.

Значительная БО –25% и более

Умеренная БО – 15-24%

Незначительная БО – 10 – 14%

Отрицательная реакция – менее 10%

^ Оценка гиперреактивности бронхов

Наличие гиперреактивности можно оценить с помощью пикфлоуметрии. Признаком ее наличия является снижение утреннего значения ПСВ относительно вечернего более, чем на 20%. Такое снижение называется "утренним провалом". Необходимо отметить, что "утренние провалы" могут наблюдаться на графике не каждый день. Поэтому следует осуществлять мониторирование ПСВ в течение недели. Наличие даже одного "утреннего провала" в неделю будет свидетельствовать о гиперреактивности бронхов.

^ Оценка тяжести заболевания.

Оценка тяжести заболевания определяется на основании нескольких параметров, самым важным из которых являются колебания ПСВ.

Должные значения ПСВ, для каждого пациента определяются по таблице на основании пола, возраста и роста.

Для определения значения колебания ПСВ необходимо взять недельные измерения ПСВ, определить их наименьшее и наибольшее значения и колебания вычислить по формуле:

К= ((наибольшее ПСВ - наименьшее ПСВ) / наибольшее ПСВ) х 100%

^ Прогнозирование обострения астмы

До 15% пациентов БА не могут по субъективному состоянию определить обострение заболевания. Начало развития бронхоспазма объективно регистрируется на графике ПСВ либо как падение значений относительно наилучшего, либо как появление "утренних провалов". Часто падение показателя наблюдается за несколько дней до возникновения симптомов. В таких случаях появляется возможность заранее принять решение об усилении терапии, чтобы предотвратить приступ. При самоконтроле пациент должен расценить это как предупреждение, что его астма выходит из-под контроля и лучше сразу же обратиться к врачу.

^ Идентификация факторов, провоцирующих бронхоспазм

С этой целью используют суточные графики ПСВ, на которых отмечаются измеряемые значения через каждые 2 часа. На временной оси графика отмечаются моменты наступления предполагаемых врачом и пациентом провоцирующих факторов (уборка квартиры, физическая или эмоциональная нагрузка, прием определенной пищи и т.д.). По изменению графика можно определить, приводит ли предполагаемый фактор к развитию приступа астмы или необходимо исследовать другой фактор.

^ Определение профессиональной астмы

Для этого строятся 2-недельные или месячные графики ПСВ. У пациентов с профессиональной астмой на графике будет четко видно увеличение значения ПСВ в субботу и воскресенье (или в дни отдыха) и снижение в рабочие дни.

^ Оценка эффективности лечения

Если лечение подобрано правильно, то значение ПСВ должно подняться до наилучшего и исчезает "утренний провал"

Основная литература

1. Внутренние болезни (в двух томах) / Под.ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004 (в библиотеке 150 экземпляров).

2. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999. (в бибилитеке 140 экземпляров)

3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.4. Диагностика болезней системы крови: - М.: Мед. Лит., 2001. – 512 с..

4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2002. – 464 с..

5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.8. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2004. – 432 с..

6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.9. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 362 с..

7. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.10. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 384 с..

8. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.1. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1996. – 464 с.

9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.2. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1997. – 480 с.

Дополнительная литература

1.Современные методы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания. Сб. научн. тр. (Под ред. А.Г.Чучелина). - М.: Б. и., 1983.

2.Спирография (методика исследования и клинического использования). Методическое письмо (ВНИИ пульмонологии)/Под ред. Канаева Н.Н. - Л.: ВНИИП, 1972.

3.Современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей. Сб. статей. (Под ред. Б.Ю. Митина). - Киев: Б. и., 1990.

4.Горбенко П.П. Новые медицинские технологии в профилактике и лечении заболеваний органов дыхания. Л.: ВНИИП, 1990.

5.Зиневич А.Н. Приборные методы исследования органов дыхания. Л.: ЛенГИДУВ, 1991.

6.Исследование функции внешнего дыхания у больных с туберкулезом легких (методич. указания). Составлено канд. мед.наук Т. М. Высоковой. М.: МНИИ туберкулеза, 1971.

Пульмонология или пневмология – раздел медицины, который занимается диагностикой, изучением и лечением заболеваний дыхательных путей и легких. Во многих странах пульмонология называется «респираторной медициной» или «грудной медициной». Обычно пульмонология считается разделом внутренней медицины, но имеет тесные связи с интенсивной терапией и реаниматологией, так как занимается и пациентами, чье состояние нуждается в искусственной вентиляции легких. Чаще всего операции на дыхательных путях проводятся специалистами в области торакальной или кардиоторакальной хирургии.

«Грудная медицина» не считается четко отграниченной медицинской специальностью, это больше общий собирательный термин, который обозначает все, что относится к числу заболеваний органов грудной клетки и их лечению. Этим термином обозначаются области пульмонологии, реаниматологии, торакальной хирургии и интенсивной терапии. Специалистов, занимающихся пульмонологией, принято называть пульмонологам.

История пульмонологии

В XIX веке изучение болезней органов дыхания отличалось накоплением клинических наблюдений. Однако судить о точности диагнозов, которые были поставлены в то время, невозможно. Четкого деления между туберкулезом и неспецифическими легочными процессами не проводилось. Плеврит и пневмония в медицинских отчетах подавались вместе и рассматривались в качестве острого заболевания органов дыхания. Действительно крупные успехи были достигнуты в начале 80-х годов XIX века (развитие учения о пневмонии). В результате крупозная пневмония стала самостоятельной нозологической формой.

С.П. Боткин еще до открытия пневмококка относил крупозную пневмонию к числу инфекционных заболеваний. Первые русские работы, доказывающие роль капсульного грамположительного диплококка в этиологии крупозной пневмонии, приходятся на 1884 год. В то время было выделено значение аэрогенного пути образования пневмонии. Многие клиницисты внесли свой вклад в изучение болезней органов дыхания. Н.И. Пирогов дал ценное и детальное для развития медицины описание изменения легких в случае контузии грудной клетки.

Работы В.В. Паутина и ученых его школы, исследования И.М. Сеченова, которые были посвящены газовому составу воздуха, легли в основу дальнейшего изучения патологии и физиологии дыхания. Представления о болезнях органов дыхания в этот период существенно изменяются благодаря успехам физиологии и в некотором плане от того, что врачи-практики стали публиковать свои точные наблюдения.

Заболевания, относящиеся к пульмонологии

К сфере ведения пульмонологии принято относить такие заболевания:

аллергический бронхопульмональный аспергиллез;

абсцесс легкого;

альвеолярный микролитиаз;

гамартома легкого;

бронхиальная астма;

гемоторакс;

гемосидероз;

гистиоцитоз Х;

инфаркт легкого;

идиопатический фиброзирующийальвеолит;

легочная гипертензия;

легочный фиброз;

легочный альвеолярный протеиноз;

ночное апноэ;

муковисцидоз;

• пневмокониоз;

  остеохондропластическаятрахеобронхопатия;

  пневмоторакс;

  пневмония;

  саркоидоз;

  рак легкого – исключительно диагностика;

• тромбоэмболия легочной артерии;

  трахеобронхит;

  хроническая обструктивная болезнь легких (эмфизема легких, пневмосклероз);

  экзогенный аллергический альвеолит;

  хронический бронхит.

В каких случаях Вам требуется пульмонолог?

Не каждому человеку, который страдает хронической болезнью дыхательных путей или острым респираторным заболеванием, требуется помощь пульмонолога. С большинством из таких проблем эффективно справляются семейные врачи. К пульмонологам обращаются при более серьезных заболеваниях, многие из которых были указаны выше.

Прибегает ли пульмонолог к хирургическому вмешательству?

Обширные хирургические операции выполняет только хирург. Но нередко пульмонологи выполняют процедуры для получения образцов оболочки легких или грудной клетки. Более того, они могут осуществлять такую инвазивную процедуру, как ангиография, предоставляющую собой контрастное рентгенологическое исследование кровеносных сосудов.

Пульмонология занимается лечением и изучением болезней легких, которые можно разделить на рестриктивные и обструктивные.

Рестриктивные болезни легких

Пациент, сталкиваясь с рестриктивными болезнями легких, не может до конца наполнить легкие воздухом, поскольку они не расширяются до необходимого объема. Часто подобные заболевания являются результатом нарушений, вызывающих ригидность стенки грудной клетки, легких, повреждение нервов, мышечную слабость, что и выступает причиной невозможности их нормального расширения. Многие нарушения, которые могут выступать причиной рестриктивных болезней легких:

Саркоиодоз.

• Интерстициальные заболевания легких (например, идиопатический легочный фиброз).

  Нервно-мышечные заболевания (боковой амиотрофический склероз или мышечная дистрофия).

  Ожирение, в т.ч. гиповентиляция при ожирении.

Обструктивные болезни легких

Больные обструктивными болезнями легких испытывают сложности при выдыхании воздуха. Из-за сужения дыхательных путей или повреждения легких воздух выходит намного медленнее, чем это происходит в норме. При выдохе в легких таких больных может оставаться большое количество воздуха.

Среди числа обструктивных болезней наиболее распространенными являются:

• Муковисцидоз.

  Бронхоэктаза.

  Хроническая обструктивная болезнь легких (хронический бронхит и эмфизема).

Обструктивные болезни легких существенно затрудняют дыхание, особенно во время интенсивных физических нагрузок, так как чем чаще дыхание, тем у пациента остается меньше времени, чтобы выдохнуть воздух.

Диагностика

Пациенты с рестриктивными и обструктивными болезнями легких в большинстве случаев самостоятельно обращаются к специалисту при появлении таких симптомов, как затрудненное дыхание и одышка. Обычно для диагностики применяется тест легочной функции, благодаря которому выявляется объем выдыхаемого и вдыхаемого воздуха. Такой тест позволяет определить наличие рестриктивных или обструктивных заболеваний легких и уровень их тяжести.

Лабораторные анализы, медицинский осмотр и беседа с врачом помогают определить причину возникновения болезни легких.

Практически всегда для диагностики применяются методы медицинской визуализации, в число которых входит компьютерная томография груди или рентгенологическое исследование. Многим пациентам может понадобиться бронхоскопия, в результате которой можно изнутри рассмотреть дыхательные пути, а также взять образцы ткани для анализа.

Симптомы

Обструктивные и рестриктивные болезни легких характеризуются схожими симптомами, среди которых наиболее распространенным является одышка. На ранних стадиях заболевания образуется только при сильном физическом напряжении. Но если болезнь прогрессирует, одышка проявляется даже при незначительной физической активности и даже в то время, когда больной находится в состоянии покоя.

Одним из распространенных симптомов заболевания легких является кашель продуктивный (с отхаркиванием мокроты или сухой). При хроническом бронхите человек может откашливать большое количество мокроты зеленоватого или желтоватого цвета.

У пациентов с разными легочными заболеваниями нередко наблюдаются симптомы тревожности и депрессии. В большинстве случаев это связано с тем, что пациентам из-за состояния здоровья приходится прибегать к серьезным ограничениям нормального образа жизни.

Лечение рестриктивных болезней

Для лечения многих рестриктивных болезней существует немало лекарств. Например, если они вызваны воспалительным процессом, используются лекарства, которые подавляют иммунную систему организма, в том числе:

«Азатиоприн».

Кортикостероиды.

«Метотрексат».

«Циклофосфамид».

К медикаментозному лечению в качестве дополнения может назначаться кислородная терапия. Многие пациенты нуждаются в искусственном дыхании. Больным с гиповентиляцией, связанной с ожирением и определенными нервно-мышечными заболеваниями, хорошо помогает неинвазивная вентиляция легких.

В том случае, если рестриктивные заболевания легких связаны с ожирением, рекомендуется снижение веса посредством регулярных физических нагрузок, которые улучшат качество жизни. В особенно тяжелых случаях единственным способом лечения выступает пересадка легких.

Лечение обструктивных заболеваний легких

Главная задача лечения таких заболеваний – раскрыть дыхательные пути больного. Сужение дыхательных путей часто происходит по причине непроизвольного сокращения мышц, которые их окружают. В таких ситуациях требуется прием бронхорасширителей:

«Формотерол».

«Альбутерол» (AccuNeb, Ventolin HFA, Proventil HFA).

«Тиотропия» (Spiriva).

«Сальметерол» (Serevent).

«Ипратропиум» (Atrovent).

«Теофиллин» – пероральный прием бронхорасширителя.

Комбинированные препараты, в составе которых присутствуют бронхорасширители (Advair, DuoNeb, Combivent).

Воспаление может быть спровоцировано сужением дыхательных путей пациента при обструктивных болезнях легких. При этом стенки дыхательных путей нередко покрываются слизью и отекают, что мешает нормальному движению воздуха.

Специалисты для снятия воспаления могут прибегать к следующим медицинским препаратам:

Оральные кортикостероиды.

Ингаляционные кортикостероиды.

«Монтелукаст».

Выполняя специальные физические упражнения, можно облегчить проявление обструктивных болезней легких. Многим пациентам требуется кислородная терапия.

Когда обструктивные болезни угрожают жизни пациента, в качестве лечения специалисты могут назначить трансплантацию легких.

Современная пульмонология: лечение и диагностика болезней бронхов и легких

В арсенале современной пульмонологи присутствуют новые методы диагностики заболеваний легких: томография и рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия, бронхография, методы исследования внешнего дыхания. Диагностика болезней легких в лабораторных условиях направлена на исследование мокроты на цитологию, атипичные клетки и микробы.

В зависимости от заболеваний органов дыхания специалист назначает лечение, которое может быть хирургическим или медикаментозным.

Консервативное лечение болезней легких и бронхов связано с нормальным обменом в легочной ткани, снятием воспаления в легких и бронхах, разжижением и уменьшением количества мокроты, расширением бронхов, снятием спазма.

Хирургическое лечение заболевания в пульмонологии – это экстренная мера для устранения инфекции, которая угрожает жизни человека. Оперативное лечение болезней легких проводится исключительно после детальной диагностики, доказывая тот факт, что безоперационное лечение является невозможным.

Профилактика болезней органов дыхания:

Отказ от курения (или сокращение количества выкуриваемых сигарет в день).

Регулярные прогулки на свежем воздухе.

Проветривания помещения во время отдыха или работы.

Плановое прохождение флюорографии.

Пульмонология на сайт

В этом разделе нашего медицинского сайта Вы ознакомитесь с симптомами заболеваний, на которые важно обратить внимание. Так Вы сможете выявить болезнь на ранней стадии и своевременно приступить к ее лечению. У нас Вы найдете рекомендации по профилактике болезней дыхательных путей, массу ценной информации о методах лечения и диагностике заболеваний, которая позволит контролировать ситуацию при возникновении болезни.

Для диагностики легочных заболеваний используют общеклинические приемы обследования больного, а также ряд специальных методов. Они дополняют друг друга, без первых часто без пользы назначаются вторые, и наоборот. В этом заключена одна из опасностей удаленного контакта врача и пациента: врач не видит больного, не может его осмотреть и тем самым теряет массу полезной диагностической информации, часто действуя наобум.

При опросе у пациента выясняют, что его беспокоит, а также особенности заболевания и жизни, имеющие отношение к диагностике. Самые частые жалобы – кашель с мокротой или кровохарканье, одышка, боль в груди. Очень важны данные пальпации, перкуссии и аускультации: они позволяют предположить характер и локализацию патологического процесса в легких.

Обследование легких с помощью дополнительных методов подразумевает применение лабораторных и инструментальных исследований. В нашей статье мы расскажем о них коротко и дадим ссылки на более подробную информацию.

Для лабораторного исследования необходима . Реже исследуется содержимое патологических полостей в легких, также полученное с помощью пункции (прокола).

Обязательно проводится микробиологическое исследование полученных материалов, которое дает возможность выявить инфекционные агенты, в частности, бактерии, и узнать их чувствительность к антибиотикам. Это позволяет провести целенаправленное лечение.

Мокрота при пневмонии под микроскопом

Всегда используют и цитологическое исследование полученного материала. Оно позволяет обнаружить раковые клетки и другие особенности, говорящие о характере болезни.

При необходимости проводится биохимический анализ мокроты или бронхоальвеолярной лаважной жидкости.

Разумеется, всем больным назначается общий анализ крови и мочи. Они дают неспецифичную информацию, однако по ним можно сориентироваться в тяжести болезни и оценить эффективность лечения. Биохимический анализ крови назначается для оценки состояния внутренних органов, чтобы выяснить, нет ли противопоказаний к назначению антибиотиков, уточнить выраженность воспаления и так далее.

Инструментальные исследования

Методы обследования легких включают несколько направлений:

• в пульмонологии;
• дополнительное исследование системы кровообращения;
• методы визуализации – рентгенологические, в том числе с контрастированием или применением радиоактивных изотопов;

Исследование функции внешнего дыхания

Работу, но не структуру легких, призваны оценить методы функциональной диагностики. Простейшим из них является спирография. Она дает заключение о жизненной емкости легких емкости вдоха, выдоха и других показателях. С их помощью врач оценивает легочную вентиляцию. Метод отлично себя зарекомендовал при рестриктивной дыхательной недостаточности: при пневмонии, ателектазе легкого.

В современных приборах одновременно со спирометрией (измерением легочных объемов) проводится и пневмотахометрия – определением скоростей воздушных потоков в легких. Пневмотахография – постоянная запись объемной скорости вдоха и выдоха, то есть сколько воздуха за единицу времени проходит через легкие человека. При этом строится так называемая кривая «поток-объем», позволяющая оценить бронхиальную проходимость. При этом спазм бронхов можно обнаружить на самой ранней стадии.

Исследование функции внешнего дыхания

Спирометрию и пневмотахометрию проводят в покое и после ингаляции бронхорасширяющего препарата. Это помогает судить об обратимости (непостоянстве) бронхиальной обструкции. Это один из основных методов диагностики .

Более редко проводят бронхопровокационные пробы, когда после определения показателей пневмотахографии в покое дают физическую нагрузку (чаще у детей) или вводят препарат метахолин, выраженно сужающий бронхи при их гиперреактивности.

Важным способом за астмой является пикфлоуметрия. Эта ежедневная процедура помогает оценить течение астмы и необходимость усилить лечение.

Бодиплетизмография (общая плетизмография тела) помогает оценить легочные объемы, которые недоступны при спирометрии. Это остаточный объем, общий объем, функциональная остаточная емкость легких. Бодиплетизмография позволяет оценить аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, то есть с ее помощью можно судить об усилии, придаваемом пациентом для выдоха. Этот показатель важен при астме. Прибор очень точен и прекрасно заменяет собой спирометр и пневмотахограф, недостатком его является стоимость и достаточно большая камера, в которую помещается человек для исследования.

Исследование эластической отдачи (или растяжимости) легких также применяется лишь в специализированных центрах. Для этого необходимо измерение внутрипищеводного давления с помощью особого баллона. Увеличение растяжимости легких характерно для больных с эмфиземой. При рестриктивных заболеваниях легких (фиброз, дистресс-синдром и другие) растяжимость легких снижается.

При динамическом измерении показателей растяжимости можно оценить работу дыхательных мышц, а также оценить преобладание рестриктивных и обструктивных нарушений на ранней стадии, что важно при диагностике интерстициальных пневмонитов, профессиональных и ревматических болезней легких.

Диффузионная способность легких показывает, насколько хорошо кислород проникает через стенки альвеол в кровь. Во время исследования пациент дышит смесью гелия и углекислого газа в безопасной концентрации или вдыхает газовую смесь и задерживает дыхание. Затем определяется остаток невсосавшегося в кровь газа и по специальной формуле рассчитывается диффузия газа в кровь. Метод используется в основном для диагностики заболеваний, сопровождающихся утолщением альвеолярных стенок: , канцероматоз, профессиональное заболевание бериллиоз. Диффузия снижается и при воспалении легких.

Кардио-пульмонарное нагрузочное тестирование помогает оценить газообмен в легких во время нагрузочного теста. Нагрузка на пациента повышается до тех пор, пока он может ее выполнить. Определяется потребление кислорода, выдыхаемый углекислый газ и параметры легочной вентиляции. С помощью этого современного метода можно оценить переносимость нагрузки, в том числе у спортсменов, оценить состояние пациента с сердечной недостаточностью, обследовать больного с хронической обструктивной болезнью легких, легочной гипертензией, интерстициальными заболеваниями, определить состояние больного после трансплантации легких.

Для определения насыщенности крови кислородом используют определение газов крови и пульсоксиметрию. Определяется парциальное давление в крови кислорода и углекислого газа, а также кислотность (рН) крови и насыщение кислородом гемоглобина в эритроцитах. Метод используется при бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях легких, саркоидозе, тяжелой пневмонии, туберкулезе, профессиональных легочных заболеваниях.

Пульсоксиметрия – простой метод определения насыщения гемоглобина кислородом. Он не требует забора крови и дорогостоящих анализов. Используется датчик – пульсоксиметр, который надевается на палец наподобие прищепки. Такие приборы сейчас есть в свободной продаже и позволяют контролировать свое состояние больным с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Исследование системы кровообращения

Очень часто при болезнях легких возникает необходимость узнать, как же при этом работает сердце и крупные сосуды, ведь эти образования взаимосвязаны.

Поэтому всем больным с патологией легких проводят электрокардиограмму. На ней определяется учащение пульса, увеличение правого желудочка и правого предсердия при легочной гипертензии, нередки суправентрикулярные аритмии.

Эхокардиография позволяет визуализировать легочную артерию и рассчитать давление в ней. Этот показатель очень важен для оценки сердечной и дыхательной недостаточности. Кроме того, при проведении эхокардиографии врач может увидеть гипертрофию (увеличение) правых отделов сердца вследствие болезней легких или, наоборот, патологию левых отделов, ставшую причиной жалоб больного на одышку, кашель, кровохарканье.

При эхокардиографии определяется выпот как в полости перикарда, так и в плевральной полости.

Катетеризация легочной артерии с внедрением современных аппаратов эхокардиографии теряет свои позиции, однако она до сих пор проводится при тяжелых нарушениях кровообращения в сердце и легких. В частности, эта процедура показана при тяжелой легочной гипертензии для прямого определения давления в легочном стволе.

Визуализирующие методики

Самый распространенный метод исследования легких – рентгенологический. Просветив грудную клетку рентгеновскими лучами, врач на снимке получает изображение позвоночника, ребер, легких и видит изменения на них. Кроме рентгенографии, широко распространена флюорография легких. Флюорография легких показывает структурные изменения при , ателектазе и других болезнях, но в основном она используется как скрининг для выявления туберкулеза.

Сегодня на смену традиционным методам рентгенологического исследования приходит цифровая рентгенография. Она позволяет снизить лучевую нагрузку, облегчает труд рентгенлаборанта, повышает разрешающую способность метода, улучшает качество диагностики.

До сих пор используется и линейная томография легких. Она основана на перемещении в разных направлениях рентгеновской трубки и пленки и позволяет более точно определить объекты, расположенные в глубине грудной клетки. Однако диагностическая ценность этого исследования меньше, чем у других более современных способов визуализации, в частности, компьютерной томографии.

Компьютерная томография легких может быть спиральной, высокоразрешающей, с контрастным усилением. Выделяют компьютерную ангиографию, динамическую и экспираторную компьютерную томографию. Все это методы дают меньшую лучевую нагрузку на пациента, одновременно улучшая качество получаемого двухмерного послойного изображения.

Магнитно-резонансная томография имеет несколько другие задачи применения. Она не очень хорошо распознает инфильтрацию легочной ткани, однако отлично «видит» опухоли, увеличенные лимфоузлы, жидкость в плевральной полости. Это прекрасный метод для ранней диагностики рака легких и туберкулеза. Его преимущество – отсутствие лучевой нагрузки на организм, то есть никакого облучения человека не происходит.

Сцинтиграфия – визуализирующий метод, основанный на накоплении в легких (или других органах) молекул, помеченных радиоактивным маркером. При этом доза облучения, полученная организмом, абсолютно безопасна. Сцинтиграфия широко используется за рубежом. Основная область использования этого метода – диагностика патологии легочных сосудов, от тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей до поражения мельчайших капилляров при болезни Такаясу и первичной легочной гипертензии.

При этих заболеваниях на снимках определяются участки, где изотоп не накапливается, соответствующие дефекту кровенаполнения. Особенно полезно это исследование в динамической оценке эффективности лечения.

Позитронно-эмиссионная томография – один из методов ядерной медицины, позволяющий визуализировать легкие и обнаружить в них дефекты накопления. В результате получается трехмерное изображение органа.

Ультразвуковое исследование легких малоинформативно. Единственную по-настоящему ценную диагностическую информацию можно получить при ультразвуковом исследовании плевры для обнаружения в ней выпота – плеврита. Во всех остальных случаях ткань легких практически не отражает ультразвуковые лучи и не формирует сколько-нибудь значимой картины.

Чреспищеводное и чресбронхиальное ультразвуковое исследование с введением датчика в пищевод и просвет бронза соответственно применяется достаточно редко, в основном для проведения диагностической пункции пораженных внутригрудных лимфоузлов под визуальным контролем.

Эндосонография – сочетание эндоскопии и ультразвукового исследования. Врач вводит эндоскоп в просвет бронха и непосредственно на месте поражения с помощью ультразвука изучает обнаруженное заболевание. Эта методика используется для диагностики рака бронхов, легких и оценки состояния лимфатических узлов средостения.

Методики исследования с контрастированием

Как известно, рентгеновские лучи свободно проходят сквозь мягкие ткани, не создавая изображения. Поэтому с их помощью затруднено исследование сосудов, бронхов, полых органов. Чтобы устранить этот недостаток, в просвет этих органов стали вводить рентгеноконтрастное вещество, не пропускающее рентгеновские лучи. Оно заполняет просвет сосуда или полого органа, давая возможность увидеть его внутреннюю структуру.

К методикам исследования с контрастированием в пульмонологии относится бронхография. Она связана с введением контраста в полость бронхов и сейчас уступает место более безопасным и информативным методам, в том числе эндоскопическим.

Кроме того, с помощью контрастирования изучают сосуды малого круга кровообращения – те, в которых происходит газообмен между легкими и кровью, а также верхнюю полую вену:

• ангиопульмонография, позволяющая оценить кровоток как во всем малом круге, так и в какой-то его части, особенно распространено это исследование с применением компьютерной томографии;
• бронхиальная артериография позволяет оценить сосудистое дерево, сопровождающее бронхи, выявить источник легочного кровотечения, найти аномалии развития сосудов в ткани легкого;
• верхняя каваграфия – контрастирование верхней полой вены, позволяющее выявить сдавление этого сосуда опухолью легкого или средостения; в связи с широким распространением томографии метод уходит в прошлое.

Для уточнения состояния плевральной полости и средостения могут использоваться методы с контрастированием этих образований. Часто в качестве контраста выступает воздух. Применяются такие методы:

• плеврография – введение в полость плевры контраста для изучения плевральных сращений, сумок и свищей
• диагностический пневмоторакс: введение воздуха или кислорода через прокол грудной стенки для определения связи имеющейся в легких опухоли с грудной стенкой;
• пневмомедиастинография: введение газа в полость средостения для распознавания его отдельных органов и их опухолей; в связи с использованием современных методов применяется все реже;
• пневмомедиастинотомография: сочетание пневмомедиастинографии и рентгеновской томографии, используется тоже уже редко; применялась раньше в качестве одного из ведущих методов распознавания кист и опухолей средостения;
• фистулография – контрастное исследование свищевых ходов, сформировавшихся между бронхами и грудной стенкой, плевральной полостью, при внутренних свищах, многокамерной эмпиеме плевры.

Эндоскопические и другие методы

Эндоскопия завоевывает все большую популярность из-за своей информативности, безопасности, воспроизводимости, быстроты проведения, возможности одновременной диагностики и лечения. Ее применение ограничивается только наличием аппаратуры и квалифицированного врача-эндоскописта.

В пульмонологии применяют такие эндоскопические и другие методы:

• бронхоскопия – осмотр слизистой бронхов при подозрении на опухоль, воспаление, инородное тело, полип, кровотечение и многие другие заболевания; соответствующие манипуляторы позволяют проводить биопсию и даже лечение обнаруженной патологии;
• биопсия – проводится во время бронхоскопии, а также при операциях на легких, чрескожным путем или с помощью видеоторакоскопии – под контролем эндоскопа, введенного в грудную полость; она помогает установить точный диагноз болезни на клеточном уровне;
• бронхо-альвеолярный лаваж: введение во время бронхоскопии в просвет бронхов лечебных жидкостей с последующим исследованием полученных смывов;
• плевроскопия (торакоскопия) – эндоскопическое исследование плевральной полости;
• медиастиноскопия – метод прямого осмотра верхнего средостения, проводящийся во время оперативного вмешательства и позволяющий изучить лимфатические узлы, сосуды, начальные отделы бронхов, расположенные между легкими, а с помощью медиастиноскопа оценить состояние и нижележащих лимфатических узлов и провести их биопсию.

О том, как проходит процедура компьютерной томографии, рассказано на этом видеоролике: