Протезирование конечностей - Оrthopedicsurgery.ru - 2012
К числу ампутаций в области тазобедренного сустава относят резекцию бедра выше малого вертела, экзартикуляцию непосредственно в тазобедренном суставе и гемипельвэктомию (операцию по удалению половины таза), основными причинами которых служат травматические повреждения и опухоли.
Кроме того, нередко к подобному шагу вынуждает наличие осложнений после эндопротезирования, например, если во время хирургического вмешательства была повреждена тазовая артерия либо в постоперационном периоде развилась тяжёлая инфекция, и отсутствуют другие способы с ней справиться.
Залог качественной ампутации в области тазобедренного сустава - это создание культи, на которой пациенту удобно сидеть. Если удаётся сохранить интактной шейку бедра вместе с вертельным массивом, поверхность для сидения получается существенно больше той, что остаётся после экзартикуляций, когда в распоряжении находится только седалищная кость таза.
При гемипельвэктомии зачастую приходится жертвовать и седалищной костью, и какой-то частью гребня подвздошной кости. Причём вне зависимости от уровня ампутации дистальный конец культи обязательно должен быть достаточно широких размеров и полностью опороспособным. Важной противоопорой здесь служат талия и гребень подвздошной кости. Там, где гребня подвздошной кости нет, возможна дополнительная опора на грудную клетку, однако в ней нет абсолютной необходимости.
Для управления протезом и движений на нём после таких операций остаётся лишь таз, мышцы спины и живота и здоровая конечность. Особо важная роль для протезирования отводится сильной мускулатуре и максимально возможной хорошей подвижности суставов второй ноги и поясничного отдела позвоночника.
К слову, успешное замещение протезом всей нижней конечности долгое время считали невозможным. Узел искусственного тазобедренного сустава устанавливали в основном сбоку, он был либо слишком широким, либо недостаточно прочным, либо должен был замыкаться в положении стоя, поэтому приведение протеза ноги в рабочее состояние требовало больших усилий и/или не совсем естественных движений.
В 1954 г. Мак-Лорин (McLaurin) и его команда выдвинули концепцию так называемого канадского протеза (протеза-корзины). Благодаря перемещению узла тазобедренного сустава вперёд эта конструкция оказалась стабильной в стоячем положении даже без замыкания в шарнирах. В фазе переноса либо при сидении стало достаточно одного наклона данного протеза, чтобы в шарнирах начинались пассивные движения. Правда, недостаток имеется - это несоответствие между размерами протеза-корзины, предназначенной для таза, и протеза-ноги, причём как так и в их массе, так и в плече рычага. Чем тяжелее искусственная нижняя конечность, тем массивнее делается протез-корзина для таза. А чем выше охватывается таз культеприёмной гильзой, тем сильнее он препятствует движениям в поясничном отделе позвоночника и способствует развитию атрофии мышц спины и живота. Из-за такого высоко стоящего жёсткого протеза-таза в большинстве случаев пациентам трудно дышать и есть, а у лиц женского пола корсет протеза иногда доходит до молочных желёз, что также вызывает дискомфорт. К тому же возникают и гигиенические проблемы.
В этой связи создатели протеза решили ограничиться малым корсетом-корзиной и, соответственно, минимальной массой искусственной конечности, чтобы не ухудшать так сильно качество жизни больных. Приблизиться к этой цели, в частности, позволили современные методы модульного производства протезов с пригоночными деталями из сплава титана.
Протезирование культи бедра
В ходе подготовки к протезированию культи бедра, исходя из длины бедренной кости, рассчитывается протяжённость плеча рычага. Для силы рычага мерилом служит диафизарная часть, то есть трубчатая кость, расположенная дистальнее малого вертела.
Также для культи бедра имеет большое значение возможность полной нагрузки на торец культи. Как правило, в ситуациях подобного рода эта способность ограничена где-то на 20-30%. По сути, малые размеры поперечника трубчатой кости позволяют лишь частично нагружать протез ноги по оси. К тому же, при его надевании в процессе втягивания культи в гильзу при помощи вентиляционного отверстия и чулка мягкие ткани, находящиеся здесь, предварительно растягиваются.
В случае с ультракороткой культёй бедра от диафиза бедренной кости обычно не остаётся ничего лишнего. Линия ампутации идёт через спонгиозную кость вертелов. Для протезирования же действуют правила, аналогичные тем, что и при ампутации в зоне тазобедренного сустава. Но здесь идёт речь о том, что такая ультракороткая культя является важной частью поверхности, необходимой для сидения, и поэтому по возможности должна быть сохранена.
Ввиду того, что в естественных условиях бедренная кость окружена более-менее выраженным массивом мягких тканей, конец культи её также необходимо укрыть мышцами, при этом их чрезмерного утолщения, обычно наблюдающегося после перенесенных миопластических операций, следует избегать. Если мышцы плохо помещаются в гильзе протеза, при стоянии они как бы выворачиваются, что ведёт к прободению бедренной кости наружу через мягкие ткани. Седалищный нерв пересекают минимум на пять сантиметров выше уровня опила, одновременно защищая его от механического давления, действующего на конец культи.
Плохо укрытым остаётся лишь выдающийся в сторону большой вертел - он покрыт сугубо кожей и сухожилиями, поэтому его особенно точно и аккуратно укладывают в гильзу протеза. Последняя в современных условиях считается, пожалуй, единственной конструкцией, предназначенной для дополнительной передачи усилий выше уровня расположения своего шарнирного узла. То есть если при протезировании после осуществления экзартикуляции в коленном суставе было бы серьёзной ошибкой гильзу протеза расширять за пределы бедра, то при ампутации, произведенной через трубчатый отдел бедренной кости, в процессе протезирования без дополнительной опоры на таз уже не обойтись. В соответствии с особенностями анатомического строения передача аксиальных сил на концевой участок культи возможна лишь частично и едва достигает 30 %. Для оставшейся доли формируются соответствующие механические предпосылки в районе таза.
Укрытие культи бедра в зависимости от конкретной клинической ситуации выполняется по одному из следующих методов. Первый - это так называемая рыхлая выстилка без взаимодействия между гильзой протеза и культёй. Второй - охватывающий протез в отсутствии контакта в концевом отделе. Третий - охватывающий протез с наличием полного контакта, но без нагрузки на конец культи. И четвёртый - охватывающий протез и с полным контактом, и с максимальной нагрузкой на конец культи.
Протез после вычленения бедра
В 1954 году группой канадских учёных, которой руководил К.А. Мак-Лорин (С.А. McLaurin), была создана особая конструкция, предназначавшаяся для протезирования лиц, перенесших ампутацию нижней конечности посредством операции вычленения в тазобедренном суставе. На практике их изобретение, а также его модификации в эндоскелетном модульном исполнении так и именуются «канадским протезом после вычленения бедра».
В отличие от своих прототипов, современный протезный тазобедренный шарнир не имеет замка и абсолютно свободно сгибается. Подкосоустойчивость от нежелательного сгибания в нём обеспечивается посредством его изначального расположения, задаваемого сразу в процессе сборки протеза. Монтируется шарнир под углом приблизительно равным 45° и устанавливается впереди и несколько книзу по отношению к естественному центру вращения «родного» тазобедренного сустава.
Благодаря такой локализации физическая ось шарнира протеза смещается кпереди от общего центра масс, и, таким образом, масса тела пациента оказывает воздействие на протезный шарнир при ходьбе и в положении стоя исключительно в плане переразгибания, но отнюдь не в смысле сгибания тазобедренного сустава.
Получается, что данный тазобедренный шарнир и без замка, подобного тем, что использовался в прежних конструкциях, застрахован от неожиданного сгибания. Однако при этом в фазе переноса он не мешает протезу ноги совершать характерные качательные движения. Не желаемое же переразгибание предотвращается упором, который в настоящее время можно даже частично юстировать.
Культеприёмная гильза протеза после того, как произведено вычленение бедра, достаточно плотно прилегает к телу. Она как бы охватывает собой культю и где-то половину таза на стороне ампутации, минимум в виде полу-чаши. Но, принимая во внимание тот факт, что в локомоционном акте ходьбы более надёжно осуществляется контроль, протезисты всё же стараются охватить весь таз больного. Изготавливаются гильзы на современном этапе из литьевых смол либо термопластов.
Сам шарнир состоит или из металлической втулки с приваренными к ней пластинами для крепления, или из деревянного блока с вклеенной стандартной втулкой, которая фиксируется на нём под углом около 30° к горизонтальной поверхности.
Ввиду того, что в данной ситуации структура физиологической передачи нагрузки отсутствует, так как тазобедренный сустав вычленен, в качестве главной точки приложения сосредоточенной силы используется седалищная кость, а в роли вспомогательной поверхности для приложения этой силы - подвзодошная кость на стороне ампутации. На второй план в осуществлении передачи нагрузки уходят мягкие ткани, которые, после деформации с предварительным сжатием помещаются в чашеобразной приёмной полости таза.
Необходимо отметить, что в настоящее время канадские протезы после вычленения являются достаточно редким видом протезного обеспечения. Поэтому отнюдь не каждая ортопедическая мастерская может предоставить такого рода шарниры про запас или же у неё может не быть возможности заказать их у фирм-изготовителей.
Протезы после двусторонней ампутации бедра
Протезирование лиц, перенесших двустороннюю ампутацию бедра - отнюдь не простая задача. Способность балансировать и подкосоустойчивость, то есть равнонадёжная фиксация коленного шарнира в абсолютно любой момент при любом положении голени относительно бедра - это свойства, которые в случае выполнения односторонней ампутации достигаются благодаря сохранившейся здоровой нижней конечности и которые утрачиваются после двусторонней ампутации ног. Человек лишается ощущения опорной поверхности, и страх падения у него увеличивается прямо пропорционально длине протезов.
В связи с этим пациенты с двусторонней ампутацией бедра, как правило, пользуются двумя костылями, что мешает им задействовать руки для других занятий. Чтобы устранить данную проблему, в своё время у учёных возникла идея конструировать протезы на основе преимуществ колеса. Смысл здесь кроется в том, что на ровной поверхности ось колеса всегда поддерживается перпендикулярно, оставаясь при вращении на той же высоте. Так строились протезы, состоявшие лишь из культеприёмной гильзы и перекатной стопы с поверхностью движения в виде кругового сегмента по типу папье-маше. Такие короткие протезы бедра являются частью радиуса круга, центром которого становится тазобедренный сустав инвалида. При этом гильза играет роль спицы, а перекатная стопа - части обода колеса.
Сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах, часто возникающие у двусторонне ампутированных вследствие длительного сидения, можно компенсировать посредством смещения перекатных стоп кзади. Таким образом обеспечивается даже при несколько согнутом и расслабленном положении культей бёдер достаточно прямая поддержка общего центра массы тела человека.
Носковые части стопы здесь делать не нужно, ведь перекатные движения с задним толчком находятся в пределах вертикальной позиции культи. При виде спереди либо сзади перекатные стопы должны находиться в таком супинационном положении (когда их наружный край опущен, а внутренний приподнят), чтобы стопы при немного расставленных культях ног всей шириной своих подошв лежали на поверхности опоры. Если же перекат осуществляется сугубо внутренним краем стопы, внутренняя стенка гильзы давит, а у внешней стенки вверху между культёй и приёмной гильзой формируется своеобразный карман, и к тому же, стопа с этой стороны больше изнашивается.
В процессе изготовления посадочного края обязательно уделяется внимание тому, чтобы площадка под бугор седалищной кости имела адекватную выборку вовнутрь приёмной полости, и седалищная кость во время разгибания тазобедренного сустава свободно могла соскальзывать в нужном направлении.
Когда посадочная площадка делается горизонтальной, седалищная кость при разгибании в тазобедренном суставе поднимает культю, центр вращения данного сустава смещается к площадке, страдает равновесие при движении и появляются поршневые движения культи в приёмной гильзе. В результате общий центр масс должен подниматься выше, что требует большего расхода энергии.
В принципе, если учесть все эти конструкционные замечания, инвалид сможет уверенно и вполне расслаблено стоять, а руки его останутся свободными.
Экзартикуляция представляет собой оперативное вмешательство, в ходе которого часть конечности удаляется по линии суставной щели. Некоторые медики относят её к разновидностям ампутации, так как, по сути, результатом её является удаление конечности несколькими разнообразными техниками.
Экзартикуляция – методика, к которой прибегают только в исключительных случаях, так как она связана с лишением человека конечности. В результате у пациента остаётся сильный косметический дефект, а также может формироваться психологическая травма. В дальнейшем, ему придётся научиться пользоваться протезом для того, чтобы иметь возможность вести обычный образ жизни.
Что такое экзартикуляция, для чего она назначается
Экзартикуляция – операция по вычленению конечности по линии сустава, в основном, не связанная с дроблением кости.
Проведение подобного вмешательства может происходить только при наличии серьёзных показаний, так как образующаяся в результате культя может быть неудобна для протезирования, и в целом причиняет человеку физические и психологические неудобства. Периферическая часть конечности удаляется по линии щели между головкой и впадиной сустава, причём операция происходит в три этапа – сначала рассекаются мягкие ткани, потом – связки и капсула сустава, а далее происходит туалет раны.
Экзартикуляция – радикальная мера лечения, она может назначаться только в случаях, если любые другие способы лечения неэффективны. В отличие от ампутации, экзартикуляция не нарушает целостности кости, так как надрез производится выше поверхности головки кости.
Проведение такой операции имеет целью удаление конечности для того, чтобы не допустить развития патологических состояний, воспаления, заражения тканей, которые могут угрожать жизни пациента.
Показания и противопоказания к процедуре
В случаях, когда спасти конечность невозможно, когда в области сустава происходят необратимые процессы, и жизни больного угрожает реальная опасность, назначает экзартикуляцию бедра, чтобы в последствии, по возможности, выполнить протезирование удалённой конечности.
Любые состояния, которые возможно исправить другими операциями или консервативными способами, не могут быть показаниями к экзартикуляции, пока нет объективных доказательств того, что они не поддаются любому другому лечению.
Все показания к операции могут делиться на три общие группы. К первой относятся заболевания сосудов, связанные с развитием гангрены. Вторая группа включает в себя травмы, а третья – опухоли, врождённые уродства и неизлечимый остеомиелит.
Таким образом, отсечение нижней конечности по суставу проводится:
- при повреждении магистральных нервов и сосудов;
- при отрыве конечности;
- при наличии опухолей;
- в случае, если в результате травмы конечность держится на лоскуте;
- при обморожениях и ожогах четвёртой степени;
- при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей;
- при повреждении двух третей периметра мягких тканей вместе с магистральными сосудами и нервами;
- при гангрене и сепсисе;
- в случае гнойного процесса при ране тазобедренного сустава;
- при длительно существующих трофических язвах, которые не поддаются лечению.
Что касается противопоказаний, основное из них – наличие травматического шока. Проведение операции возможно только после того, как лечащий врач выведет поражённого из этого состояния. Общее тяжёлое состояние больного обычно не является противопоказанием к операции, однако, по возможности, сначала необходимо стабилизировать состояние пациента.
Техника подготовки к экзартикуляции бедра
Предоперационная подготовка, в первую очередь, требует от врача оценки существующей угрозы для больного, а также выявления возможностей спасти конечность. Хирург оценивает степень и опасность травмы, после чего, вместе с другими специалистами, принимает решение об экзартикуляции бедра. По возможности следует провести хирургические мероприятия для восстановления сосудистого сообщения и остановки кровотечения.
При наличии травматического шока, больного нужно вывести из этого состояния. Если у поражённого диагностирован сахарный диабет, необходима коррекционная медикаментозная терапия. Следует отметить, что операция такого типа, чаще всего, не является плановой, поэтому времени для как таковой подготовки к ней практически не остаётся.
При наличии локальной инфекции, операцию следует отложить насколько это возможно, до подавления патологического процесса. Если у пациента присутствует влажная гангрена, конечность необходимо обкладывать льдом для замедления процесса её распространения.
Виды и способы проведения операции
Больного переводят в операционную палату, оборудованную специальным образом. Процесс экзартикуляции производится коллективом медиков с участием хирурга, и .
Пациента размещают на операционном столе, ближе к краю, максимально удобно располагая оперируемую конечность, приподнимая ей для усиления оттока крови.
Больному вводится наркоз – чаще всего, спинномозговым способом, но может применяться ингаляционная, инфильтрационная или проводниковая анестезия.
Основными типами осуществления операции является экзартикуляция бедра:
- по Фараберу;
- по Петровскому.
Удаление конечности по Фараберу: методика осуществления
Этот тип операции считается классическим. Медики отмечают, что удаление конечности вместе с головкой сустава нежелательно, так как, в таком случае, протезирование будет затруднено.
При экзартикуляции по Фараберу хирург осуществляет ракетный разрез. Доктор обнажает бедренные сосуды, перевязывает их, используя лигатуры, после чего перерезает их. Переднюю группу мышц нужно рассекать послойно, а встречающиеся при этом сосуды подлежат перевязке. Передняя стенка капсулы тазобедренного сустава рассекается вдоль шейки бедренной кости. Далее хирург ротирует бедро по направлению внутрь, после чего отсекает мышцы, которые крепятся к большому вертелу. Рассекается капсула сустава и мышечные сухожилия. Доктор высвобождает головку кости из суставной впадины и перерезает круглую связку.
Задняя поверхность бедренной кости освобождается от мягких тканей. По краю кожного надреза рассекаются мышцы задней поверхности бедра. Нервы необходимо укоротить, используя острый скальпель или бритву, после чего сосуды подлежат перевязке. Мышцы, фасцию и кожу сшивают, после чего в рану вводят дренаж.
Как проводится операция по Петровскому
Больного располагают в позиции на спине. На передней поверхности бедра доктор выкраивает полуовальный лоскут кожи. Далее обнажаются подвздошные сосуды над пупартовой связкой, где их перевязывают.
Под пупартовой связкой послойно рассекают портняжную, подвздошную и гребенчатую мышцы, после чего обнажается сосудисто-нервный пучок. Бедренный нерв пересекается между лигатурами бедренной вены и артерии. Далее послойно разрезаются напрягатель широкой фасции бедра, прямая бедренная мышца, тонкая мышца, мышца-замыкатель, подлопаточная мышца, большая приводящая мышца.
Таким образом, доктор получает доступ к передней поверхности тазобедренного сустава, который подлежит вскрытию по переднему краю вертлужной впадины.
Далее бедро отводится в сторону, из-за чего оно частично выводится из суставной впадины вперёд. Чтобы добиться полного вывиха вперёд, необходимо рассечь ножницами круглую связку бедра. После того, как головка полностью вывихивается вперёд, она обнажает заднюю полуокружность сустава.
В этой области капсула рассекается скальпелем. Разрезается седалищный нерв с дополнительной анестезией. Для полного удаления конечности рассекаются задние мышцы бедра.
Хирурги используют и другие алгоритмы удаления конечности. Осуществив предварительную перевязку бедренной артерии, хирург выкраивает задний кожно-апоневротический лоскут крупного размера, расположенный вниз выпуклостью. Лоскут меньших размеров вырезается спереди. Произведя отслоение лоскута и отбросив его вверх, доктор перевязывает бедренные сосуды.
Далее необходимо пересечь мышцы в одной плоскости на уровне верхушки большого вертела, и укоротить нервы.
На уровне вертела перепиливается бедренная кость. Мышцы над шейкой необходимо расслоить, после чего вскрывается суставная капсула. Оставшаяся костная культя захватывается щипцами, посредством осуществления вращательных движений её освобождают от мышц, капсулы и связок.
Головку удаляют вместе с остатком бедренной кости, после чего доктор осуществляет окончательный гемостаз. Задний кожный лоскут подшивается к переднему, в рану устанавливается дренаж.
Операция по Петровскому имеет свои преимущества – получающийся в результате рубец располагается на передней поверхности культи, кроме того, в культе не остаётся избытка мягких тканей и мышц, поэтому осуществить протезирование после такого типа экзартикуляции несколько легче, чем после операции по Фараберу.
В случае, если у больного подозревается наличие гнойного процесса, в вертлужной впадине проделывается отверстие, в котором может локализоваться тазовый гнойник. Для лучшего оттока гноя в подвздошной области может осуществляться дополнительный разрез. Рана подлежит вакуумизации, после чего её промывают асептическими растворами, а в рану засыпают антибиотики.
Послеоперационное лечение и протезирование после экзартикуляции
Лечение, направленное на восстановление после операции, происходит по общим правилам хирургии. После снятия швов пациенту назначают физиопроцедуры, комплекс лечебной физкультуры. Для быстрой инволюции культи и снятия отёка производится её бинтование. Больному необходимо осуществлять симметричные движения и здоровой конечностью, и забинтованным суставом, чтобы сохранить ощущение фантома. Такой способ позволяет получить лучшие функциональные результаты протезирования. Если пациент не разрабатывает движения в области удалённой конечности, в суставе отсутствующего сегмента конечности могут возникать ощущения контрактур.
После операции культя выглядит как покрытая кожей поверхность с рубцами. На ней располагается кожа задней поверхности бедра, приспособленная к давлению.
Протез для конечности после экзартикуляции состоит из матерчатого или кожаного чехла для таза. Тазовая часть соединяется с бедренной гильзой посредством шарниров. Современные конструкции тазобедренных суставов позволяют прооперированным достаточно хорошо сидеть и передвигаться.
Экспресс-протезирование – способ протезирования непосредственно после удаления конечности, который происходит сразу на операционном столе. Такое протезирование происходит, в основном, после плановых операций. В результате, уже в первые несколько дней после операции больной может понемногу ходить, дозировано нагружая конечность. При этом, пациент не теряет ощущение ходьбы и чувство “заземления” после удаления конечности. Больной таким образом имеет возможность быстрее привыкнуть к протезу.
Экзартикуляция бедра – операция, к которой прибегают в самых крайних случаях, когда другие методы лечения не дают возможности помочь больному, когда сохранение конечности невозможно, и, более того, опасно для жизни человека.
Экзартикуляция, в отличие от ампутации, происходит по линии суставной щели, то есть щели между головкой кости и плоскостью суставной впадины. Рассекая мышцы и связки, хирург получает доступ непосредственно к суставу, после чего, по методу Петровского или Фарабера удаляет головку сустава конечности из суставной впадины. В результате, на месте изъятой конечности формируется культя, к которой в дальнейшем может прикрепляться протез.
Гнойные воспаления, ожоги и обморожения, сепсис и гангрена, а также другие патологические состояния могут быть показанием к экзартикуляции. Прежде чем назначить столь радикальный метод лечения, лечащий врач должен объективно оценить состояние больного, и выявить невозможность эффективного лечения любыми другими способами.
Экзартикуляция бедра в тазобедренном суставе производится одним из существующих классических способов - чаще по Фарабефу (Farabeuf).
При этом надо иметь в виду, что полная экзартикуляция бедра нежелательна. Если нет противопоказаний, лучше оставить в суставной впадине головку бедренной кости. Большой избыток мягких тканей, особенно мышц, после вычленения бедра также нецелесообразен. Такая культя затрудняет протезирование.
Техника экзартикуляции бедра по Фарабефу
Делают ракетный разрез. Обнажают бедренные сосуды, перевязывают двумя лигатурами и перерезают, бедренную артерию лигируют выше места отхождения a. profunda femoris. Послойно рассекают переднюю группу мышц, перевязывая одновременно встречающиеся сосуды. Разрезают вдоль шейки бедренной кости переднюю стенку капсулы тазобедренного сустава. Ротировав бедро внутрь, отсекают мышцы, прикрепляющиеся к большому вертелу; затем рассекают капсулу сустава и сухожилия мышц; вывихивают головку бедренной кости и перерезают круглую связку. Освобождают от мягких тканей заднюю поверхность бедренной кости и рассекают мышцы задней поверхности бедра по краю кожного разреза. Сосуды перевязывают, нервы укорачивают, пересекая их бритвой или острым скальпелем. Накладывают швы на мышцы, фасцию и кожу. Вводят . При наличии противопоказаний к наложению шва рану тампонируют марлей.
Техника экзартикуляции бедра по Петровскому
В положении больного на спине по передней поверхности бедра выкраивают полуовальный лоскут. Над пупартовой связкой обнажают и перевязывают подвздошные сосуды. Ниже пупартовой связки послойно рассекают mm. sartorius, iliacus и pectineus. Обнажают сосудисто-нервный пучок. Пересекают n. femoralis и между лигатурами - бедренную артерию и вену. После этого послойно рассекают mm. tensor fasciae latae, rectus femoris, gracilis, adductor longus, adductor brevis, adductor minimus, obturator externus, adductor magnus.
Далее обнажается передняя поверхность тазобедренного сустава, а он вскрывается по переднему краю вертлужной впадины. Бедро несколько отводят в сторону, и в силу тяжести оно частично вывихивается кпереди; полному вывиху препятствует круглая связка бедра, ее пересекают ножницами, и тогда головка бедра полностью вывихивается кпереди, обнажая заднюю полуокружность сустава. Эту часть капсулы пересекают скальпелем, пересекают mm. gemelli; после дополнительной анестезии пересекают n. ischiadiciis. Рассекают задние мышцы бедра и удаляют конечность.
Экзартикуляцию бедра можно производить и другими способами. После предварительной перевязки бедренной артерии выкраивают задний кожно-апоневротический лоскут больших размеров выпуклостью вниз и меньших размеров передний лоскут. После отслоения переднего лоскута и отбрасывания его вверх перевязывают бедренные сосуды; мышцы на уровне вершины большого вертела пересекают в одной плоскости; нервы укорачивают. Бедренную кость перепиливают на уровне вертела. Расслаивают мышцы над шейкой, вскрывают капсулу сустава; костную культю захватывают щипцами и, вращая, освобождают от мышц, связок и капсулы. Удаляют головку с остатком бедренной кости. Производят окончательный гемостаз. Задний лоскут кожи подшивают к переднему. Рану дренируют. Преимущество этого способа заключается в том, что рубец располагается по передней поверхности культи, а не по нижней, как после вычленения по способу Фарабефа. Кроме того, культя не имеет избытка мягких тканей, главным образом мышц, что облегчает протезирование.
Протезирование
Ампутированный после экзартикуляции бедра сидит в протезе, нагружая нижнюю поверхность культи, которая не содержит рубцов и покрыта кожей задней поверхности бедра, приспособленной к давлению.
Протезирование после экзартикуляции бедра осуществляется протезом, состоящим из кожаного или матерчатого чехла на таз; тазовая часть шарнирами соединяется с бедренной гильзой. С помощью современных конструкций протезов инвалиды хорошо сидят и вполне удовлетворительно передвигаются.
Удаление половины таза вместе с нижней конечностью (exarticulatio interilioabdominalis) производят по поводу злокачественных опухолей верхней трети бедренной кости и костей таза или после тяжелых повреждений этих отделов конечности и таза. Протезирование после exarticulatio interilioabdominalis весьма сложно и производится лишь в высококвалифицированных специальных учреждениях.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургПоказаниями к ампутации верхней конечности являются гангрена вследствие облитерирующего атеросклероза (крайне редко); диффузная ар-териовенозная ангиодисплазия, сопровождающаяся нарушением макро-и микроциркуляции, нарушением трофики, выраженным болевым синдромом и невозможностью хирургической коррекции кровотока; запущенные формы облитерирующего тромбангиита Бюргера.
Ампутации верхних конечностей производят по принципу максимальной экономии, насколько это возможно при ишемических язвенно-некротических поражениях. Усечения на всех уровнях выполняют только лоскутным способом. При этом используют как классические, так и атипичные лоскуты из тканей, сохранивших удовлетворительное кровоснабжение и жизнеспособность. Придерживаясь принципа сберегатель-
ного лечения, уровень ампутации верхней конечности должен соответствовать границе жизнеспособных мягких тканей, а не пропагандируемым в специальной литературе так называемым ампутационным схемам.
Ампутация и экзартикуляция паль цев кисти. Показаниями к ампутации и экзартикуляции пальцев кисти являются язвенно-некротические поражения фаланг, гангрена фаланги или всего пальца, гнойно-деструктивные поражения костей и суставов пальца вследствие окклюзионно-сте-нотического процесса. В этих ситуациях в зависимости от объема поражения производят ампутацию пальца на уровне одной из фаланг, экзарти-куляцию одной из фаланг или всего пальца. Операцию выполняют лоскутным способом, соблюдая все описанные выше принципы ампутации.
Ампутации на уровне кисти. Показаниями к резекции и ампутации кисти являются ишемические гнойно-некротические поражения пальцев с вовлечением тканей кисти. В зависимости от объема поражения производят краевые и секторальные резекции кисти, ампутации кисти на уровне пястных костей. Возможны атипичные схемы резекции и ампутации кисти с целью сохранения ее функции.
Экзартикуляция кисти. Показанием к экзартикуляции кисти является сухая или влажная гангрена кисти. Линия усечения и возможность сохранения той или иной кости запястья зависит от жизнеспособности мягких тканей в зоне ампутации. В случаях вынужденного удаления костей запястья шиловидные отростки лучевой и локтевой костей резецируют. Культю формируют лоскутным способом.
Ампутация предплечья. Ампутацию предплечья выполняют в случаях, когда гнойно-некротический процесс вследствие окклюзирующих поражений сосудов верхних конечностей распространяется и охватывает часть предплечья.
На всех уровнях предплечья производят фасциопластическую ампутацию лоскутным способом, используя классические и атипичные лоскуты. Возможно выполнение и мио-пластической ампутации. Однако этот вид операции сопряжен с большим укорочением костей предплечья, что ведет к потере длины культи.
Обработку мягких тканей, сосудов и нервов проводят по общепринятой методике. Кости предплечья опиливают транспериостально на одном уровне и закругляют рашпилем.
Экзартикуляция предплечья. Показанием к экзартикуляции предплечья является субтотальное поражение последнего некротическим процессом. Экзартикуляция предплечья в настоящее время имеет право на жизнь, так как формируется длинная и более выгодная в функциональном отношении культя верхней конечности, чем при ампутации плеча.
Ампутация плеча. Ампутацию плеча на любых уровнях выполняют фасци-опластическим способом с применением одного или двух лоскутов. Использование миопластического способа приводит к большему укорочению культи плечевой кости и тем самым уменьшению длины рычага культи. Формируют как классические лоскуты, так и атипичные из тканей, сохранивших жизнеспособность.
Экзартикуляция плеча. Экзартикуляция плеча в сосудистой хирургии применяется крайне редко. Вычленение проводится лоскутным способом. После пересечения большой грудной мышцы перевязывают и пересекают сосуды выше подкрыльцо-вой ямки. Нервы обрабатывают выше уровня плечевого сустава. Под-крыльцовый нерв по возможности сохраняют.
При больших поражениях параар-тикулярных тканей вычленение в плечевом суставе производят атипично. В этих ситуациях для замещения дефекта покровных тканей целесообразно использование полнослойных
лоскутов, выкроенных на грудной стенке.
Подобный хирургический прием нашел свое применение и при более дистальных ампутациях верхней конечности, когда поражение покровных тканей по размерам значительно больше, чем поражение мышц и костей.
Литература
Лыткин М.И., Баринов B.C., Чалисов И.А. Морфологические критерии определения уровня ампутации конечности при облитери-рующих поражениях сосудов//Вестн.хир. - 1983. - № 3. - С. 81-84.
Путелис Р.А. Причины смерти больных после ампутации конечностей при поражениях артерий//Хирургия. - 1982. - № 7. - С. 52-53.
Veith F.J. Limb salvage//Ann.Surg, - 1981. - Vol. 194, N 4. - P. 386-401.
Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., Экельбоум Б.К. Некоторые аспекты окклюзирующего ате-росклеротического поражения артерий нижних конечностей//Ангиол.сосуд.хир. -
1997. - № 4. - С. 32-42.
Lee C.S., Sariego J., Matsumoto T. Changing patterns in the predisposition for amputation of the lower extremities//Am.Surg. - 1992, Aug. (33). - Vol. 58, N 8. - P. 474-477.
Шор H.A. Показания и выбор уровня ампутации нижней конечности при облитериру-ющих заболеваниях сосудов//Хирургия. - 1994. -№ 11. - С. 11-14.
Луценко СМ., Писаренко А. С. Ампутации нижних конечностей у больных облитери-рующим атеросклерозом нижних конеч-ностей//Ортопед.травматол. - 1979. - № 11. - С. 13-16.
Luther M. Surgical treatment of chronic critical leg ischaemia. A five-year follow-up of survival, mobility, and treatment level//Eur.J.Surh. -
1998. - Vol. 164, N 1. - P. 35-43.
Dormandy J.A., Thomas P.R.S. What is the natural history of a critically ischaemic patient with and without his leg?/Ed. R.M.Greenhalgh, C.WJamieson, AN.Nicolaides. Limb Salvage and amputation for vascular disease. - Philadelphia: W.B.Saunders, 1988. - P. 11-26.
Руководство по протезированию/Под ред. Н.И.Кондрашина. - M.: Медицина, 1976. - 431 с.
Митиш В.А., Светухин A.M., ЧупинА.В. Способ ампутации голени в условиях критической ишемии нижних конечностей//Ан-гиол.сосуд.хир. - 1997. - № 4. - С. 96-102.