Эмбриогенез брюшины и ее производных. Развитие брюшины. Отношение органов к брюшине

1. Агенезия (аплазия) большого сальника – редкая аномалия.

2. Брыжейка восходящей ободочной кишки длинная – приводит к мобильности слепой кишки.

3. Брыжейка общая – сохранение дорсальной брыжейки на всем протяжении.

4. Гидроцеле женское (син.: нукков дивертикул, канал Нукка) – влагалищный отросток брюшины углубляется по ходу круглой связки матки в паховый канал, аналогичный влагалищному отростку брюшины у мужчин. Гидроцеле возникает при накоплении жидкости в этом дивертикуле.

5. Гипоплазия желудочно-ободочной связки и большого сальника – наблюдается при параумбиликальном дефекте передней брюшной стенки. Большой сальник представляет собой рудиментарную бахромку, прикрепляющуюся вдоль большой кривизны желудка.

6. Дефект большого сальника – может быть одиночным или множественным. Встречается с одинаковой частой во всех отделах сальника. Большие дефекты в желудочно-ободочной связке могут сопровождаться внутренними грыжами и перемещением кишечника в сальниковую сумку.

7. Незаращение влагалищного отростка брюшины – сообщение между полостью брюшины и серозной полостью между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка. Является причиной развития мошоночных и паховых грыж.

8. Складка брюшины добавочная :

А) Складка брюшины Lane – идет от брыжейки тонкой кишки к матке.

Б) Складка брюшины Jecksoni – идет от задней брюшной стенки к печеночному изгибу ободочной кишки.

В) Складка брюшины Payr – идет от задней брюшной стенки к селезеночному изгибу ободочной кишки.

9. Сращение большого сальника патологическое – прикрепление большого сальника в необычном месте брюшной полости. Прикрепление нижнего края сальника к поперечной ободочной кишке при одновременной мальротации кишечника встречается редко. Сальник может прикрепляться к восходящей ободочной кишке и в некоторых случаях достигать слепой кишки. В случаях мальротации кишечника сальник, если он сохранен, может свободно флотировать в брюшной полости, иметь сращения с одним изгибом толстой кишки или только с правой половиной толстой кишки, прикрепляясь, таким образом, лишь к слепой и восходящей ободочной кишке.

10. Удвоение большого сальника – встречается весьма редко.

Контрольные вопросы к лекции :

1.Функциональная анатомия печени, желчного пузыря.

2.Аномалии развития печени, желчного пузыря.

3.Функциональная анатомия поджелудочной железы.

4.Аномалии развития поджелудочной железы.

5.Гистологическое строение серозных оболочек.

6.Понятия брюшная и брюшинная полость. Отношение органов к брюшине.

7.Производные брюшины.

8.Аномалии развития брюшины и ее производных.

Лекция № 3

Строение и топография серозных оболочек брюшной полости.

Топография брюшной полости.

Цель лекции . Рассмотреть особенности хода брюшины.

план лекции:

9. На схеме рассмотреть анатомию хода брюшины на сагиттальном разрезе (схема).

2. На таблице раскрыть топографию брюшины верхнего этажа брюшной полости.

3.Рассмотреть топографию брюшины среднего этажа брюшной полости (схема).

4. Раскрыть топографию брюшины нижнего этажа брюшной полости.

5. Рассмотреть клиническое значение брюшины и брюшинных образований.

Морфо-функциональные особенности брюшины

Полость живота – пространство, ограниченное внутрибрюшной фасцией. Брюшная полость – пространство, ограниченное пристеночной брюшиной.

Полость брюшины

В местах перехода спланхноплевры на дорсальную и вентральную (переднюю) стенки туловища формируются двойные пластинки спланхноплевры. Он

У зародыша первичная туловищная кишка на всём протяжении покрыта серозной оболочкой – брюшиной. Первичная кишка обладает двумя эмбрионал

Брыжейки фиксируют первичную кишку (пищеварительную трубку). Между листками дорсальной брыжейки к пищеварительной трубке подходят сосуды

Производные вентральной брыжейки:

10. Производные дорзальной брыжейки

11. Производными дорзальной брыжейки являются:

12.

13.

14. Отношение органов к брюшине

15. Отношение органов к брюшине

16. Отношение органов к брюшине

17. Забрюшинное пространство

18.

19. Производные брюшины:

20. 1. Связки брюшины – это участки брюшины в местах перехода париетальной брюшины в висцеральную со стенки брюшной полости на орган или в мест

21.

22. 2. Классификация связок по происхождению:

23. Классификация связок по происхождению

24. Классификация связок по происхождению

25. Классификация связок по происхождению

26. Брыжейки – это двухлистковые связки, фиксирующие орган и являющиеся проводником сосудов и нервов. Орган, имеющий брыжейку, всегда распола

27.

28. Корень брыжейки – это место фиксации брыжейки к задней стенке живота

29. 3. Сальники

30. сальники

31. Формирование большого сальника

32. 4. Складки брюшины – это дупликатура париетальной брюшины, образованная проходящими под ней сосудами, протоками, связками

33. Анатомо-топографические особенности строения полости брюшины

34. В верхнем этаже выделят три важных в практическом отношении пространства: - печёночную сумку, - преджелудочную сумку, - сальниковую сумку

35. Стенки сальниковой сумки

36. Стенки сальниковой сумки

37. В нижнем этаже брюшинной полости выделяют:

38.

39.

Слизистая оболочка органов пищеварительной системы развивается из энтодермы, мышечная оболочка - из мезенхимы, брюшина и ее производные - из вентральной части мезодермы. В то время как дорсальная часть мезодермы сегментируется на отдельные участки - сомиты, число которых к концу 6-й недели достигает 39 пар, вентральная часть мезодермы (спланхнотом) остается несегментированной. Спланхнотом состоит из париетального листка (соматоплевра) и висцерального листка (висцероплевра). На 4-й неделе внутриутробного развития медиальные пластинки спланхнотома (висцероплевра) сближаются и, охватывая с двух сторон кишечную

трубку, образуют дорсальную и вентральную брыжейки.

Вентральная брыжейка остается только от уровня диафрагмы до уровня пупка, ниже пупка происходит ее ранняя редукция. Между листками оставшейся вентральной брыжейки врастает печень, часть брыжейки между желудком и воротами печени превращается в малый сальник, а часть вентральной брыжейки между печенью и диафрагмой преобразуется в серповидную связку печени. К органам через дорсальную брыжейку со стороны аорты и вегетативных узлов врастают

кровеносные сосуды и нервы.

Поджелудочная железа закладывается на уровне двенадцатиперстной кишки и врастает между двумя листками дорсальной брыжейки. Первичная кишка подвешивается на дорсальной брыжейке к задней стенке брюшной полости. На 5-й неделе внутриутробного развития начинаются ускоренный рост кишки и ее удлинение. В результате в среднем отделе кишечной трубки возникает кишечная (пупочная) петля, лежащая в сагиттальной плоскости. От вершины ее изгиба в пуповину отходит желточно-кишечный проток. В кишечной петле можно выделить два колена: верхнее (нисходящее) колено, из которого в дальнейшем формируется двенадцатиперстная кишка, тощая и большая часть подвздошной кишки; и нижнее (восходящее) колено, из которого развивается конечный отдел подвздошной и вся толстая кишка. В начальном отделе восходящего колена формируется утолщение, соответствующее слепой кишке. Кровоснабжение пупочной петли осуществляется верхней брыжеечной артерией, начинающейся от аорты и проходящей между листками соответствующего сегмента дорсальной брыжейки. На 13-й неделе восходящее (нижнее) колено пупочной петли поднимается кверху и совершает поворот вокруг оси нисходящего колена против часовой стрелки. Утолщение, соответствующее слепой кишке, оказывается под печенью. Ободочная кишка занимает поперечное положение, желточно-кишечный проток редуцируется. После 16 недель начинается усиленный рост в области будущей тонкой кишки, формируется примерно 7 петель брыжеечной части тонкой кишки. Происходит опускание слепой кишки в область правой подвздошной ямки и формирование восходящей ободочной кишки. Брыжейка восходящей ободочной кишки редуцируется, происходит ее срастание со стенкой живота.

Происхождение связок брюшины:

1) производные вентральной брыжейки: серповидная, венечная связка печени, треугольные связки, печеночно-желудочная связка, печеночно-дуоденальная связка;

2) производные дорсальной брыжейки: желудочно-диафрагмальная, желудочно-селезеночная и желудочно-ободочная связки;

3) производные париетальной брюшины: печеночно-почечная связка, дуоденально-почечная связка, диафрагмально-ободочная связка, широкая связка матки;

4) облитерированные сосуды и протоки, покрытые дупликатурой брюшины: круглая связка печени (облитерированная vena umbilicalis), венозная связка печени (облитерированный венозный проток (аранциев), который у плода соединял воротную вену (через пупочную) с нижней полой веной), срединная пупочная связка (заросший мочевой проток зародыша), медиальные пупочные связки

(заросшие пупочные артерии).

ПОЛОСТЬ БРЮШИНЫ

Брюшина (peritoneum) - серозная оболоч­ка, изнутри выстилающая стенки живота и большинство его органов, образует в полости живота замкнутую полость - полость брюши­ны (cavitas peritonei).

Брюшина, выстилающая стенки живота, на­зывается пристеночной, или париетальной, брюшиной (peritoneum parietale).

Брюшина, выстилающая органы брюшной полости, называется висцеральной брюши­ной (peritoneum viscerate). Висцеральная брю­шина может покрывать:

♦ со всех сторон интраперитонеальный орган (organum intraperitoneale (желудок, селезёнка, тощая кишка);

♦ с трёх сторон, оставляя одну сторону не покрытой брюшиной, мезоперитонеаль-ный орган (organum mesoperitoneale) (вос­ходящая и нисходящая ободочные киш­ки, печень);

♦ с одной стороны ретроперитонеальный орган (organum retroperitoneale) (почки, поджелудочную железу).

Рис. 11-25. Брюшная полость и забрюшинное пространство, отношение органов к брюшине. 1 - полость брюшины (cavitas peritonei), 2 - забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale), 3 - интраперитонеальные органы (тощая, или подвздошная, кишка), 4 - мезоперитонеальные органы (восходящая ободочная кишка), 5 - ретроперитонеальный орган (почка), 6 - пристеночная брюшина. (Из: Синельников Р.Д.

Развитие брюшной полости

На ранних стадиях развития эмбриона ки­шечник располагается в прямом направлении от жаберной кишки до клоаки, на всём протя­жении он имеет дорсальную брыжейку, вент­ральная брыжейка доходит только до уровня двенадцатиперстной кишки, где между её лис­тками происходит развитие зачатка печени, а между листками дорсальной брыжейки - за­чатков селезёнки и поджелудочной железы. При дальнейшем развитии желудок располо­жен в сагиттальной плоскости малой кривиз­ной вперёд, кишечник удлиняется и, распола­гаясь в сагиттальной плоскости, формирует две петли (рис. 11-26):

Петлю двенадцатиперстной кишки, которая

окружает лежащую между листками дорсаль­ной брыжейки поджелудочную железу (см. рис. 11-26, а);

Пупочную петлю, которая:

♦ начинается в области дуоденально-тоще-го изгиба;

♦ имеет длинную дорсальную брыжейку, где проходит верхняя брыжеечная артерия;

♦ соединяется с желточным мешком пупоч-но-кишечным (желточным) протоком (ductus omphaloentericus);

♦ имеет ниже пупочно-кишечного протока небольшое выпячивание - зачаток сле­пой кишки;

Рис. 11-26. Ротация желудка и средней кишки. Положение органов брюшной полости на 4-й неделе (а), на 5-й неделе (б), на 12-й неделе (в) эмбрионального развития и у новорождённого (г). 1 - пупочная вена (круглая связка печени), 2 - вент­ральная брыжейка, 3 - печень, 4 - желудок, 5 - дорсальная брыжейка, 6 - селезёнка, 7 - поджелудочная железа, 8 - кишечная петля, 9 - слепая кишка, 10 - большой сальник. (Из: Баиров ГЛ., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас опе­раций у новорождённых. - Л., 1984, с изменениями.)

♦ переходит в заднюю кишку под острым углом, в дальнейшем превращающимся в селезёночный изгиб ободочной кишки. На следующем этапе развития происходит ротация желудка и двенадцатиперстной киш­ки (см. рис. 11-26, б, в) вокруг продольной оси таким образом, что:

Большая кривизна, первоначально обращён­ная назад, смещается влево и вниз;

Левая стенка желудка становится передней,

а правая - задней;

Правая стенка двенадцатиперстной кишки вместе с дорсальной брыжейкой и лежащей между её листками поджелудочной железой прижимается к пристеночной брюшине зад­ней стенки живота;

Дорсальная брыжейка из сагиттальной плос-

кости переходит во фронтальную и значи­тельно удлиняется с образованием большо­го сальника, который образует широкий мешок, открытый справа, - сальниковую сумку;

Вентральная брыжейка, тянущаяся от малой
кривизны, переходит из сагиттальной во
фронтальную плоскость с образованием ма­
лого сальника.

В результате роста печени листки вентраль­ной брыжейки раздвигаются и задняя поверх­ность правой доли оказывается без брюшин­ного покрова, а там, где листки вентральной брыжейки не полностью расходятся, от послед­ней остаются лишь узкие полосы (серповид­ная связка, венечные связки). Далее происхо­дит ротация средней кишки:

Осью вращения является верхняя брыжееч-

ная артерия;

Поворот осуществляется против часовой стрел-

ки приблизительно на 270° так, что слепая кишка сначала смещается влево и вверх до уровня пупка, затем поднимается до уровня большой кривизны желудка, далее переме­щается вправо до нижней поверхности пече­ни, проходя при этом спереди от петель тон­кой кишки (см. рис. 11-26 б, в), а с ростом слепой и восходящей ободочной кишок спус­кается в правую подвздошную ямку. Фиксация толстой кишки

После завершения поворота происходит
срастание правой поверхности брыжейки
и самой восходящей ободочной кишки с
пристеночной брюшиной задней стенки
брюшной полости с образованием заободоч-
ной фасции (fascia retrocolica), в результате

чего восходящая ободочная кишка прини­мает мезоперитонеальное положение.

Брыжейка поперечной ободочной кишки по­лучает новую линию прикрепления, идущую от нисходящей части двенадцатиперстной кишки к левой почке.

Левый изгиб ободочной кишки и нисходящая

ободочная кишка из срединно-сагиттальной плоскости смещаются влево и срастаются с пристеночной брюшиной задней стенки брюш­ной полости с образованием заободочной фас­ции (fascia retrocolica), в результате чего нисхо­дящая ободочная кишка также принимает мезоперитонеальное положение (рис. 11-27).

Рис. 11-27. Фиксация нисходящей ободочной кишки (а-в - стадии процесса). 1 - пристеночная брюшина, 2 - почка, 3 - брюшная часть аорты, 4 - дорсальная брыжейка, 5 - нисходящая ободочная кишка, 6 - нижняя полая вена, 7 - заободочная фасция.

Брыжейка тонкой кишки также получает
новую линию прикрепления, идущую от
левой поверхности II поясничного позвон­
ка до правой подвздошной ямки.

Ход брюшины

На переднебоковой стенке живота присте­ночная брюшина изнутри покрывает тонкий слой предбрюшинной жировой клетчатки, ле­жащий на внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis) (рис. 11-28, 11-29).

Выстилая переднюю стенку живота, присте­ночная брюшина образует ряд складок и ямок.

Складки брюшины, расположенные в пупоч­
ной, лобковой и паховых областях.

♦ Медиальная пупочная складка (plica umbilicalis medialis) парная, формируется

при прохождении под брюшиной облите-рированной пупочной артерии (a. umbi­licalis).

♦ Латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis) парная, формируется при прохождении под брюшиной нижних надчревных сосудов (vasa epigastrica inferiora).

♦ Срединная пупочная складка (plica um­bilicalis mediana) непарная, формируется при прохождении под брюшиной средин­ной пупочной связки (lig. umbilicale medianum) - облитерированного мочевого протока (urachus).

Между брюшинными складками образуются ямки.

♦ Надпузырная (fossa supravesicalis) - меж­
ду срединной и медиальной складками.

Рис. 11-28. Складки и ямки задней поверхности передней брюшной стенки. 1 - семявыносящий проток, 2 - наружные подвздошные артерия и вена, 3 - нижние надчревные артерия и вена, 4 - дугообразная линия, 5 - пупок, 6 - серповид­ная связка, 7 - круглая связка печени, 8 - медиальная пупочная складка, 9 - латеральная пупочная складка, 10 - срединная пупочная складка, 11 - мочевой пузырь. (Из: Netter F.H.

Рис. 11-29. Ход брюшины на сагитталь­ном распиле. 1 - мочевой пузырь, 2 - матка, 3 - поперечная ободочная кишка, 4 - сальниковая сумка, 5 - преджелудоч-ная сумка, 6 - левая печёночная сумка, 7 - левая венечная связка, 8 - верхний кар­ман сальниковой сумки, 9 - малый саль­ник, 10 - сальниковое отверстие, 11 - желудок, 12 - двенадцатиперстная кишка, 13 - большой сальник, 14 - тонкая киш­ка, 15 - прямокишечно-маточное углубле­ние, 16 - прямая кишка.

♦ Медиальная паховая (fossa inguinalis medialis) - между медиальной и латераль­ной паховыми складками.

♦ Латеральная паховая (fossa inguinalis lateralis) - между латеральной паховой складкой и паховой связкой (lig. inguinale).

В пупочной и собственной надчревной об­ластях расположена круглая связка печени, к которой подходит дупликатура брюши­ны - серповидная связка (lig. falciformae). На верхней стенке полости живота присте­ночная брюшина равномерно выстилает диаф­рагму.

На задней стенке живота пристеночная брю­шина (рис. 11-30) ложится на позвоночник и расположенные спереди от него крупные со­суды (брюшная аорта и нижняя полая вена), образуя возвышение, а по бокам от позвоноч­ника выстилает органы и жировую клетчатку забрюшинного пространства с образованием парного почечного возвышения и непарного возвышения, образованного нисходящей час­тью двенадцатиперстной кишки, расположен­ного справа от позвоночника. Кроме того, при­стеночная брюшина образует брыжейки и связки, перекидывающиеся на ряд органов

Рис. 11-30. Пристеночная брюшина задней стенки живота. 1 - переход брюшины на восходящую ободочную кишку, 2 - правая треугольная связка (Jig. triangulare dextrum), 3 - венечная связка (lig. coronarium), 4 - левая треугольная связка (Ид. triangulare sinistrum), 5 - диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), б - брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), 7 - переход брюшины на нисходящую ободочную кишку, 8 - брыжейка тонкой кишки (mesenterium), 9 - брыжейка сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии челове­ка. - М., 1972. -Т. II.)

брюшной полости. Брюшина выстилает зад­нюю стенку живота не полностью: участок мышечной части диафрагмы, к которому при­лежит не покрытая брюшиной задняя поверх­ность печени и участки задней стенки, к кото­рым прилежат восходящая и нисходящая ободочные кишки, остаются не покрытыми брюшиной.

ЭТАЖИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Полость брюшины поперечной ободочной

кишкой и её брыжейкой (colon transversum et

mesocolon) делится на два этажа.

Верхний этаж брюшной полости расположен

выше поперечной ободочной кишки и её

брыжейки, его занимают печень, селезёнка,

желудок, частично двенадцатиперстная киш­ка; здесь расположены правая и левая пе­чёночные, преджелудочная, подпеченочная и сальниковая сумки.

Нижний этаж брюшной полости расположен
ниже поперечной ободочной кишки и её
брыжейки, содержит петли тощей и под­
вздошной кишок (Jejunum et ileum), слепую
кишку (caecum), червеобразный отросток
(appendix vermiformis) , ободочную кишку
(colon), боковые каналы и брыжеечные си­
нусы.

Сумки верхнего этажа брюшной полости

Правая печёночная сумка (bursa hepatica dextra) располагается между диафрагмой и пра­вой долей печени и ограничена (рис. 11-31):

Сзади правой венечной связкой печени (lig. coronarium hepatis dextrum);

Слева серповидной связкой (lig. falciforme);

Справа и снизу открывается в подпечёноч-

ную сумку и правый боковой канал, снизу

свободно сообщается с нижним этажом

брюшной полости.

Левая печёночная сумка (bursa hepatica sinistra) лежит между диафрагмой и левой до­лей печени и ограничена:

Сзади левой венечной связкой печени (lig. coronarium hepatis sinistrum);

Справа серповидной связкой (lig. falciforme);

Слева левой треугольной связкой печени (lig. triangulare hepatis sinistra);

спереди сообщается с преджелудочной сумкой.

Преджелудочная сумка (bursa praegastrica) располагается между желудком и левой долей печени и ограничена:

Спереди нижней поверхностью левой доли печени;

Сзади малым сальником (omentum minus) и передней стенкой желудка;

Сверху воротами печени;

Снизу свободно сообщается с нижним эта­жом брюшной полости. Подпеченочная сумка (bursa subhepatica) ог­раничена:

Спереди сверху нижней поверхностью пра-

вой доли печени;

Снизу поперечной ободочной кишкой и её

брыжейкой (colon et mesocolon);

слева воротами печени и сальниковым от-

верстием (foramen epiploicum);

справа открывается в правый боковой канал.

Сальниковая сумка (bursa omentalis; рис. 11-32, 11-33) представляет собой щелевидную по­лость, расположенную позади желудка и сооб­щающуюся с подпеченочной сумкой через сальниковое отверстие (foramen epiploicum), которое ограничено:

Спереди печёночно-дуоденальной связкой
(lig. hepatoduodenale, в которой проходят:

♦ общий жёлчный проток (ductus chole-dochus),

♦ воротная вена (v. portae),

♦ собственная печёночная артерия (a. hepa­tica propria);

Рис. 11-31. Правая и левая печёноч­ные и преджелудочная сумки. 1 -

подпеченочная сумка, 2 - круглая связ­ка печени, 3 - правая печёночная сум­ка, 4 - серповидная связка, 5 - левая печёночная сумка, 6 - преджелудочная сумка, 7 - малый сальник, 8 - желу-дочно-селезёночная связка, 9 - желу-дочно-ободочная связка.

Рис. 11-32. Сальниковая сумка. 1 - малый сальник (omentum minus), 2 - собственная артерия печени (a. hepatica propria), 3 - желчевыводящий проток (ductus choledochus), 4 - вортная вена (v. portae), 5 - печёночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale), 6 - нижняя полая вена (v. cava inferior), 7 - аорта (aorta), 8 - почка (ren), 9 - селезёночна-почечная связка (lig. splenorenale), 10 -селезёнка (lien), 11 -желудочно-селезёночная связка (lig. gastrolienale), 12 -желудок (gaster), 13 - селезёночный карман (recessus lienalis). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. II.)

Рис. 11-33. Подпечёночная и сальниковая сумки. 1 - правый изгиб ободочной кишки, 2 - верхняя часть двенадцатипер­стной кишки, 3 - подпечёночная сумка, 4 - зонд в сальниковом отверстии, 5 - жёлчный пузырь, 6 - печень, 7 - печёноч-но-дуоденальная связка, 8 - пищевод, 9 - желудочно-селезёночная связка, 10 - селезёнка, 11 - поджелудочная железа, 12 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 13 - левый изгиб ободочной кишки. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)

Сзади печёночно-почечной связкой (lig. hepa-

torenale) и проходящей вблизи неё нижней полой веной;

Снизу дуоденально-почечной связкой (lig. duo-

denorenale, BNA);

Сверху хвостатой долей печени.

Сальниковая сумка состоит из преддве­рия (vestibulum bursae omentalis) и желудоч-

но-поджелудочного мешка (saccus gastropan-creaticus).

Проникнуть через сальниковое отверстие без разрушения связок и проходящих в них обра­зований можно только пальцем или тонким инструментом, при этом мы попадаем в пред­дверие сальниковой сумки (vestibulum bursae omentalis), которое ограничено:

Спереди малым сальником (omentum minus);

Сзади пристеночной брюшиной, лежащей на

аорте и нижней полой вене;

Сверху верхним заворотом сальниковой сум-

ки (recessus superior omentalis);

Снизу желудочно-поджелудочными складка-

ми и одноимённым отверстием

Слева брюшной частью пищевода;

Справа сальниковым отверстием (foramen epiploicum), через которое сальниковая сум­ка сообщается с подпечёночной сумкой и через неё с остальной брюшной полостью. Если из преддверия сальниковой сумки че­рез желудочно-поджелудочное отверстие спу­ститься вниз, то мы попадаем в желудочно-поджелудочный мешок (saccus gastropancreaticus), ограниченный:

Спереди задней стенкой желудка (paries posterior ventriculi) и желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum);

Снизу нижним заворотом сальниковой сум-

ки (recessus inferior omentalis), расположен­ным между желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum), поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой (colon transversus et mesocolon);

сзади пристеночной брюшиной, покрываю-

щей поджелудочную железу, аорту и ниж­нюю полую вену;

Сверху желудочно-поджелудочными складка­ми и одноимённым отверстием (foramen et plicae gastropancreaticae);

Слева селезёночным заворотом (recessus lienalis), ограниченным воротами селезёнки и двумя подходящими к ней связками - желудочно-селезёночной и почечно-селе-зёночной (ligg. gastrolienale et lienorenale).

Каналы, синусы и углубления нижнего этажа брюшной полости (рис. 11-34)

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) ограничен:

Справа боковой стенкой живота;

Слева восходящей ободочной кишкой (colon

ascendens);

Вверху сообщается с подпечёночной и пра-

вой печёночной сумками;

Внизу сообщается с правой подвздошной
ямкой и далее с брюшинной полостью таза.
Левый боковой канал (canalis lateralis sinister)

ограничен:

Слева боковой стенкой живота;

Справа нисходящей ободочной и сигмовид-

ной ободочной кишками (colon descendens et colon sigmoideum);

сверху диафрагмально-ободочной связкой

(lig. phrenicocolicum);

внизу сообщается с левой подвздошной ям-

кой и брюшинной полостью таза.

Из левого бокового канала можно проник­нуть в межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus), расположенное у места при­крепления брыжейки сигмовидной кишки, где может образоваться внутренняя грыжа.

Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) имеет треугольную форму, замкнут, ог­раничен:

Справа восходящей ободочной кишкой (colon

ascendens);

Сверху поперечной ободочной кишкой (colon

transversum);

слева корнем брыжейки (radix mesenterii).

Между брыжейкой, восходящей ободочной кишкой и подвздошно-ободочной складкой (plica ileocolica) образуется верхнее илеоцекаль-ное углубление (recessus ileocaecalis superior) - наиболее низкая часть правого брыжеечного синуса, где может скапливаться жидкое пато­логическое содержимое.

Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен:

Слева нисходящей ободочной кишкой (colon

descendens);

Справа корнем брыжейки (radix mesenterii);

Снизу сигмовидной кишкой (colon sigmo-

Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус сво­бодно сообщается с брюшинной полостью таза.

У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюши­на формирует несколько складок и углубле­ний.

Верхняя и нижняя дуоденальные складки

(plica duodenalis superior et inferior), причём в верхней дуоденальной складке проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).

Верхнее дуоденальное углубление (recessus

duodenalis superior) расположено выше верх­ней дуоденальной складки.

Парадуоденальное углубление (recessus para-

duodenalis) расположено между верхней и нижней дуоденальными складками, возмож­ное место образования внутренней грыжи.

Рис. 11-34. Синусы и каналы нижнего этажа. 1 - правый боковой канал (canalis lateralis dexter), 2 - правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter), 3 - восходящяя ободочная кишка (colon ascendens), 4 - двенадцатиперстная кишка (duodenum), 5 - правая печёночная сумка, 6 - поперечная ободочная кишка (colon transversum), 7 - левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister), 8 - нисходящая ободочная кишка (colon descendens), 9 - левый боковой канал (canalis lateralis sinister), 10 - корень брыжейки (radix mesenterii), 11 - прямокишечно-маточное углубление, 12 - пузырно-маточ-ное углубление. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)

желудка (ostium cardiacum ventriculi) и имеет длину 1,5-2 см. При прохождении через от­верстие диафрагмы мышечная оболочка пище­вода переплетается с мышечными пучками диафрагмы с образованием в этом месте мы­шечного жома (сфинктер Губарева) и сужения. Перед впадением в желудок пищевод несколь­ко расширяется и изгибается влево.

По отношению к брюшине различают два варианта расположения пищевода:

Мезоперитонеальное, при котором пищевод покрыт брюшиной спереди и с боков, тогда как задняя его поверхность брюшиной не покрыта;

Интраперитонеальное, при котором брюши­на покрывает пищевод со всех сторон.

Кровоснабжение пищевода осуществляется ветвями нижней диафрагмальной и левой же­лудочной артерий (a. phrenica inferior et a. gastrica sinistra).

Венозный отток от грудной части пищевода происходит в непарную и полунепарную вены (vv. azygos et hemiazygos), от брюшной части - в левую желудочную вену (v. gastrica sinistra). Таким образом, на границе грудной и брюш­ной частей пищевода формируется портока-вальный анастомоз.

Лимфоотток от брюшной части пищевода происходит в кардиальные лимфатические узлы (nodi lymphatici cardiaci).

Иннервируется брюшная часть пищевода ветвями блуждающего нерва и аортального симпатического сплетения, которые в стенке пищевода образуют пищеводное сплетение (plexus oesophageus).

Желудок - расширенная часть пищеварительного тракта, расположен­ная между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Желудок служит резервуаром для пищи (его ёмкость в среднем 1,5-2,5 л), что обеспечивается за счёт растяжимости его сте­нок и наличию хорошо развитого пилоричес-кого сфинктера, и участвует в пищеварении, воздействуя на пишу желудочным соком, со­держащим соляную кислоту (вырабатывается слизистой оболочкой только в пределах тела и дна желудка, ферменты и слизь вырабатыва­ются слизистой оболочкой всех частей желуд­ка). Его деятельность обеспечивает перемеши­вание желудочного содержимого и желудочного сока с образованием полужидкой однородной массы (химуса), порционное перемещение хи-мyca в тонкую кишку. В желудке происходит всасывание воды, солей и алкоголя.

Анатомическое строение, расположение желудка и его отношение к брюшине

В желудке имеются следующие образования (рис. 11-35): кардиальное отверстие (ostium cardiacum),

которым пищевод открывается в желудок;

Рис. 11-35. Желудок. 1 - кардиальная вырезка (incisura cardiaca), 2 - дно желудка (fundus ventriculi), 3 - большая кривизна (curvatura major), 4 - кардиальная часть желудка (cardia ventriculi), 5 - малая кривизна (curvatura minor), 6 - привратник желудка (pylorus ventriculi), 7 - привратниковая пещера (antrum pyloricum), 8 - угловая вырезка (incisura angularis), 9 - тело желудка (corpus ventriculi). (Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. - Казань, 1966.)

Малая и большая кривизна (curvatura minor et

Передняя и задняя стенки (paries anterior et posterior);

Кардиальная вырезка (incisura cardiaca), рас-

полагающаяся на границе пищевода с боль­шой кривизной желудка; Условно желудок делят на пять частей:

Кардиальную часть (pars cardiaca) - узкую

полосу желудочной стенки вокруг одноимён­ного отверстия, отличающуюся клеточным составом желудочных желёз;

Дно желудка (fundus ventriculi) - часть, рас-

положенную выше кардиального отверстия;

Тело желудка (corpus ventriculi), сверху грани-

чащее с кардиальной частью и дном желуд­ка, снизу ограниченное угловой вырезкой (incisura angularis);

привратниковую пещеру (antrum pyiloricum),

расположенную ниже угловой вырезки;

Привратник (pylorus ventriculi) - узкую по­
лосу желудочной стенки в месте располо­
жения сфинктера привратника (sphincter
pylori).

Скелетотопически желудок имеет следующее расположение (рис. 11-36):

Кардиальное отверстие лежит слева от XI
грудного позвонка;

Рис. 11-36. Скелетотопия желудка.

Дно желудка находится на уровне X грудно-

го позвонка;

Малая кривизна желудка находится на уров-

не XII грудного позвонка и мечевидного отростка;

Расположение большой кривизны зависит от

степени заполнения желудка и при среднем его заполнении соответствует середине рас­стояния между пупком и мечевидным отро­стком.

Желудок - орган интраперитонеальный, брюшиной покрыты как его передняя, так и задняя стенки, и лишь узкие полоски по боль­шой и малой кривизне между листками мало­го сальника и желудочно-ободочной связки остаются не покрытыми брюшиной (pars nuda). Связки желудка подразделяются на поверх­ностные и глубокие (рис. 11-37).

Поверхностные связки - производные вен­тральной брыжейки. Печёночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) - дупликатура брюшины, тянущаяся от ворот печени к малой кривизне желудка, справа переходит в печёночно-дуоденальную связку (lig. hepa­toduodenale) и составляет с последней малый сальник (omentum minus).

Поверхностные связки, производные дор­сальной брыжейки, начинаясь на большой кривизне желудка, без заметных дефектов переходят одна в другую.

Рис. 11-37. Поверхностные связки желудка. 1 - желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), 2 - желудочно-селезёноч-ная связка (lig. gastrolienale), 3 - желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum), 4 - печёночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum), 5 - селезёнка (lien). (Фраучи В.Х. Топо­графическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. - Казань, 1966.)

♦ Желудочно-ободочная связка (lig. gastro­colicum), перебрасываясь через попереч­ную ободочную кишку, свисает с неё в виде фартука, превращаясь в большой сальник (omentum majus).

♦ Желудочно-селезёночная связка (lig. gas­trolienale).

♦ Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum).

Глубокие связки, которые можно рассмот­
реть после пересечения желудочно-ободоч­
ной связки и перемещения большой кри­
визны вверх. При этом от верхнего края
поджелудочной железы натягиваются две
складки брюшины:

♦ одна - к кардиальной части желудка - желудочно-поджелудочная связка (lig. gas-tropancreaticum) ;

♦ другая - к пилорической части желуд­ка - привратниково-поджелудочная связ­ка (lig. pyloropancreaticum).

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола (truncus coeliacus), от­ходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на три сосуда: левую желудочную, селезёночную и общую печёночную артерии (рис. 11-38).

Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra)

проходит между листками желудочно-под-желудочной связки, подходит к кардиаль-

Рис. 11-38. Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости. 1 - правая желудочно-сальниковая артерия, 2 - верхняя панкреатодуоденальная артерия, 3 - желудочно-дуоденальная артерия, 4 - правая желудочная артерия, 5 - правая печёночная артерия, 6 - левая печё-ночная артерия, 7 - собственная печёночная артерия, 8 - общая печёночная артерия, 9 - аорта, 10 - чревный ствол, 11- левая желудочная артерия, 12- селезёночная арте-рия 13 - левая желудочно-сальниковая артерия.

ной части, по малой кривизне между лист­ками печёночно-желудочной связки направ­ляется слева направо и у угловой вырезки анастомозирует с правой желудочной арте­рией (a. gastrica dextra).

Селезёночная артерия (a. lienalis) проходит

по верхнему краю поджелудочной железы влево и отдаёт:

♦ ветви поджелудочной железы (r. рап-creatici), кровоснабжающие её тело и хвост;

♦ короткие желудочные артерии (аа. gast-ricae breves), направляющиеся ко дну же­лудка;

♦ селезёночные ветви (rr. lienales), входящие в ворота селезёнки;

♦ левую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica sinistra), подходящую в желудочно-селезёночной связке к телу же­лудка, направляющуюся по большой кри­визне слева направо и анастомозирующую с аналогичной артерией правой стороны.

Общая печёночная артерия (a. hepatica
communis) направляется вправо по верхнему
краю поджелудочной железы до печёночно-
дуоденальной связки, где она делится на:

♦ собственную печёночную артерию (a. hepa­
tica propria), которая, проходя в печёноч-

но-дуоденальной связке, отдает к малой кривизне желудка правую желудочную ар­терию (a. gastrica dextra), где она анасто­мозирует с одноимённым левым сосудом;

♦ желудочно-дуоденальную артерию (a. gas-
troduodenalis), которая проходит позади
пилорической части желудка и отдаёт:

Правую желудочно-сальниковую арте­рию (a. gastroepiploica dextra), направля­ющуюся по большой кривизне желудка справа налево;

Переднюю и заднюю верхние панкреа-тодуоденальные артерии (аа. рап-creaticaduodenales superiores anterior et posterior), проходящие в желобке между головкой поджелудочной железы и верх­ней частью двенадцатиперстной кишки.

Кровоотток от желудка (рис. 11-39) осуще­ствляется в систему воротной вены (v. portae).

Правая и левая желудочные вены (vv. gastricae

dextra et sinistra) впадают непосредственно в воротную вену.

Левая желудочно-сальниковая и короткие

желудочные вены (v. gastroepiploica sinistra et vv. gastricae breves) впадают в селезёночную вену (v. lienalis), которая в свою очередь впадает в воротную вену.

Правая желудочно-сальниковая вена (v. gas-

troepiploica dextra) впадает в верхнюю бры­жеечную вену (v. mesenterica superior), также впадающую в воротную вену. Лимфоотток от желудка (рис. 11-40) проис­ходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы первого и второго порядка.

Регионарные лимфатические узлы первого
порядка.

♦ Правые и левые желудочные лимфатичес­кие узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri) расположены в малом сальнике.

♦ Правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (nodi lymphatici gas-troomentales dextri et sinistri) расположены в связках большого сальника.

♦ Желудочно-поджелудочные лимфатичес­кие узлы (nodi lymphatici gastropancreatici) расположены в желудочно-поджелудочной связке.

Лимфатическими узлами второго порядка для

органов верхнего этажа брюшной полости являются чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliacae).

Рис. 11-39. Кровоотток от желудка. 1 - панкреатодуоденальные вены, 2- воротная вена (v. portae), 3- печёночная вена, 4 - нижняя полая вена, 5 - левая желудочная вена, 6 - селезёночная вена (v. lienalis), 7 - короткие желудочные вены, 8 - левая желудочно-сальниковая вена, 9 - нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior), 10 - верхняя брыже­ечная вена (v. mesenterica superior), 11 - правая желудочно-сальниковая вена, 12- правая желудочная вена.

Рис. 11-40. Лимфатические узлы желудка, а - вид спереди, б - пересечена желудочно-ободочная связка, большая кри­визна желудка оттянута кверху; 1 - левые желудочные лимфатические узлы, 2 - правые желудочные лимфатические узлы, 3 - правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы, 4 - левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы, 5 - желудочно-поджелудочные лимфатические узлы.

Иннервируют желудок (рис. 11-41) блужда­ющие нервы (пп. vagi) и ветви чревного спле­тения (plexus coeliacus).

Блуждающие нервы (пп. vagi) несут как пред-
узловые парасимпатические нервные волок­
на от заднего ядра к нервным клеткам, рас­
положенным в интрамуральных сплетениях
желудка, так и чувствительные волокна.

♦ Левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы, дает ветви к печени и, проходя по передней поверхности желудка вблизи малой кри­визны, отдаёт передние желудочные ветви (rr. gastrici anteriores) ко дну и телу желуд­ка и направляется далее к пилорической части желудка (ветвь Латаржье).

♦ Правый блуждающий нерв, пройдя через пищеводное отверстие диафрагмы по зад­ней стенке пищевода, отдает ветвь к чрев­ному сплетению и по задней стенке желуд­ка также вблизи малой кривизны подходит к пилорической части желудка (правая ветвь Латаржье), попутно отдавая задние желу­дочные ветви (rr. gastrici posteriores) к зад­ней стенке дна и тела желудка.

Ветви чревного сплетения (plexus coeliacus),
подходящие к желудку по стенкам крове-

носных сосудов, содержат послеузловые сим­патические и чувствительные нервные во­локна.

♦ Предузловые симпатические нервные во­локна от 5-9-го грудных сегментов под­ходят в составе большого внутренностно­го нерва (п. splanchnicus major) к чревным узлам (gangll. coeliaca), принимающим уча­стие в образовании чревного сплетения (plexus coeliacus).

♦ Чувствительные нервные волокна 5-6-го грудных сегментов в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major) доходят до чревного сплетения (plexus coeliacus) и вместе с его ветвями доходят до желудка.

Особенности строения желудка у детей

У новорождённых желудок имеет округлую или несколько вытянутую форму, расположен в левой подрёберной области, в большинстве случаев горизонтально, спереди прикрыт ле­вой долей печени, пилорическая часть распо­лагается вблизи сагиттальной плоскости у во­рот печени. В грудном возрасте относительные размеры печени уменьшаются и большая кри­визна с частью передней стенки желудка вы-

рис. 11-41. Иннервация желудка. 1 - передний ствол блуждающего нерва (truncus vagalis anterior), 2 - передние желу-дочные ветви (rr. gastrici anteriores), 3 - печёночные ветви (rr. hepatici).

ходит из-под края печени, а к 7 годам устанав­ливаются взаимоотношения, характерные для взрослых.

Врождённый пилоростеноз возникает вслед­ствие гипертрофии мышечной оболочки при­вратника, что проявляется рвотой без приме­си жёлчи у детей раннего возраста. Подлежит хирургическому лечению.

Печень (hepar) - наиболее крупная железа орга­низма человека, имеет массу около 1200-1500 г, служит важным метаболическим центром. Пе­чень имеет однородную структуру и состоит из печёночных долек. Вся венозная кровь от желудочно-кишечного тракта, содержащая про­дукты всасывания, попадает в синусоиды, сме­шивается с артериальной кровью и, проходя возле гепатоцитов, попадает в центральную и далее в нижнюю полую вену.

Печень выделяет до 1 л жёлчи в день. В со­став жёлчи входят жёлчные пигменты и жёлч­ные соли. Жёлчные пигменты, включая били­рубин и биливердин, образуются в результате разрушения гемоглобина в селезёнке и пече­ни, они придают цвет калу. Жёлчные соли, сформированные из холестерина, способству­ют эмульгированию жиров, таким образом об­легчая их всасывание слизистой оболочкой кишечника. Большинство жёлчных солей по­вторно поглощается слизистой оболочкой и возвращается в печень воротной веной для повторной секреции. Во внутриутробном пе­риоде печень принимает участие в гемопоэзе.

Анатомическое строение печени

У печени различают:

Диафрагмальную поверхность (facies dia-phragmatica) (рис. 11-42);

Нижний край (margo inferior), на котором

имеется вырезка круглой связки (incisura lig. teretis);

висцеральную поверхность (facies visceralis),

на которой имеются борозды, своим распо­ложением напоминающие букву Н, и раз­деляющие её на четыре доли: ♦ правую (lobus dexter), которую от квадрат­ной доли отделяет ямка жёлчного пузыря (fossa vesicae felleae), а от хвостатой - бо­розда полой вены (sulcus venae cavae);

Рис. 11-42. Диафрагмальная (а) и висцеральная (б) по­верхности печени. 1 - прикрепление венечной связки, 2 - правая доля, 3 - жёлчный пузырь, 4 - нижняя полая вена, 5 - левая доля, 6 - серповидная связка, 7 - квадратная доля, 8 - круглая связка печени, 9 - щель венозной связ­ки, 10 - собственная печёночная артерия, 11 - хвостатая доля, 12 - воротная вена, 13 - общий жёлчный проток. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. II.)

♦ левую (lobus sinister), отделённую от квад­ратной доли щелью круглой связки (fissura lig. teretis), а от хвостатой - щелью ве­нозной связки (fissura lig. venosi);

♦ хвостатую (lobus caudatus);

♦ квадратную (lobus quadratus), отделенную от хвостатой доли воротами печени (porta hepatis), имеющими вид поперечной щели длиной 3-6 см, шириной 1-3 см, глубиной до 2,5 см и пропускающими общий печё­ночный проток (ductus hepaticus communis), воротную вену (v. portae) и собственную печёночную артерию (a. hepatica propria).

Паренхима печени снаружи покрыта плот­ной фиброзной оболочкой (tunica fibrosa), ко­торая вместе с сосудами и жёлчными протока-

ми вступает в ворота печени, где образует око­лососудистую фиброзную капсулу , покрывающую все более мелкие разветвления печёночной артерии, воротной вены, жёлчных протоков и лимфатических сосудов. Острое увеличение объёма паренхимы печени приводит к натя­жению фиброзной капсулы, что сопровожда­ется болевым синдромом.

Традиционное деление печени на четыре доли, основанное на внешних признаках, не отражает строения внутрипечёночных сосудов и жёлчных протоков и поэтому не отвечает тре­бованиям практической хирургии. Более удач­ная схема деления, основанная на том, что вет­вление печёночных протоков, воротной вены и собственной печёночной артерии в значитель­ной мере совпадает, была предложена Куино. Эта схема позволяет выделить участки печени, имеющие независимое от соседних участков кровоснабжение, жёлче- и лимфоотток, к каж­дому из которых, в зависимости от размеров участка (сегмент, сектор, доля), подходит сосу­дисто-секреторная ножка, состоящая из ветвей воротной вены, печёночной артерии, лимфати­ческого сосуда и жёлчного протока (рис. 11-43).

По схеме Куино (рис. 11-44) печень делится на две доли - правую и левую (lobus dexter et lobus sinister). Пограничная линия между ними проходит через ямку жёлчного пузыря (fossae vesicae felleae), по левому краю борозды полой вены (sulcus v. cavae) правее серповидной связ­ки печени (lig. falciforme).

Рис. 11-43. Внутрипечёночное ветвление воротной вены, собственной печёночной артерии и жёлчных протоков.

Разветвления собственной печёночной артерии светлые, воротной вены тёмные, общего печёночного протока заштри­хованы. Римскими цифрами указаны номера сегментов.

Рис. 11-44. Сегменты печени и венозный отток от них.

а - венозный отток, б,в - диафрагмальная и висцераль­ная поверхности печени; 1 - правая печёночная вена, 2 - средняя печёночная вена, 3 - левая печёночная вена, 4 - нижняя полая вена, 5 - общий печёночный проток, ворот­ная вена и собственная печёночная артерия. Римскими циф­рами указаны номера сегментов.

В левой доле три сектора.

♦ Левый дорсальный сектор (sector dorsalis sinister) содержит первый сегмент (I), ко­торый расположен в пределах хвостатой доли, доступен только с висцеральной поверхности, получает кровоснабжение как от правой, так и от левой печёночных артерий.

♦ Левый латеральный сектор (sector lateralis sinister) содержит второй сегмент (II), ко­торый занимает заднюю часть левой доли, кровоснабжается ветвью левой печёноч­ной артерии.

♦ Левый парамедианный сектор (sector paramedianus sinister) содержит:

Третий сегмент (III), который крово­снабжается ветвью левой печёночной артерии, расположен левее щели круг­лой связки и занимает передние отде­лы левой доли;

Четвертый сегмент (IV), который кро­воснабжается ветвью левой печёночной артерии и приблизительно соответству­ет квадратной доле.

В правой доле два сектора.

♦ Правый парамедианный сектор (sector
paramedianus dexter) содержит:

Пятый сегмент (V), который кровоснаб­жается ветвями правой печёночной ар­терии и расположен правее ямки жёлч­ного пузыря;

Восьмой сегмент (VIII), который кро­воснабжается ветвями правой печёноч­ной артерии, расположен в задних от­делах сектора и доступен только с диафрагмальной поверхности.

Таблица 11-2. Скелетотопия печени

♦ Правый латеральный сектор (sector lateralis dexter) содержит:

Шестой сегмент (VI), который занима­ет переднюю часть сектора;

Седьмой сегмент (VII), который зани­мает заднюю часть сектора.

Границы секторов и сегментов могут быть уточнены в ходе операции пережатием со­ответствующей сосудисто-секреторной нож­ки, что сопровождается изменением цвета ишемизированной части органа.

Положение печени

Голотопия. Печень занимает правое подре­берье, собственную надчревную и своей ле­вой долей частично левую подрёберную об­ласти.

Скелетотопия (рис. 11-45). Печень распола­гается на уровне X-XI грудных позвонков (табл. 11-2). Печень прикрепляется к диафраг­ме и при дыхании перемещается вместе с ней, причём амплитуда перемещения края печени доходит до 3 см. Это используют при пальпа­ции - пальцы исследующего помещают у края рёбер латеральнее прямой мышцы живота, при вдохе край печени скользит вниз мимо кончи­ков пальца исследующего.

Синтопия (рис. 11-46). Сверху печень покры­вает купол диафрагмы. На диафрагмальной поверхности правой доли имеются рёберные вдавления (impressiones costalis), на диафраг­мальной поверхности левой доли - сердечное вдавление (impressio cardiaca). К висцеральной поверхности печени прилежит ряд органов, оставляющих на ней вдавления.

Рис. 11-45. Скелетотопия печени, а -

вид спереди, б - вид сзади, в - вид с боку лёжа; 1 - печень, 2 -нижний край лёгко­го, 3 - нижняя граница рёберно-диафраг-мального синуса, 4 -жёлчный пузырь, 5 - желудок, 6 - нисходящая ободочная киш­ка, 7 - восходящая ободочная кишка, 8 - почка, 9 - селезёнка. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)

На правой доле, идя спереди назад, имеются ободочно-кишечное вдавление (impressio colica), почечное вдавление (impressio renalis), надпочечниковое вдавление (impressio supra-renalis).

Спереди на левой доле имеется желудочное вдавление (impressio gastrica), а позади

него -пищеводное вдавление (impressio oesophagea).

На квадратной доле вблизи ворот печени имеется дуоденальное вдавление (impressio duodenalis).

На границе правой и квадратной долей имеет­ся ямка жёлчного пузыря (ossa vesicae felleae).

Рис. 11-46. Синтопия печени. 1 - зона ободочной кишки (area colica), 2 - круглая связка печени (lig. teres hepatis), 3 - зона желудка (area gastrica), 4 - зона почки (area renalis), 5 - зона надпочечника (area suprarenalis).

Рис. 11-47. Внебрюшинное поле печени. 1 -левая треуголь­ная связка (lig. triangulare sinistrum), 2 - щель венозной связ­ки, 3 - серповидная связка (lig. falciformae), 4 - нижняя полая вена, 5 - печёночная вена, 6 - венечная связка (lig. coronarium), 7 - правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum), 8 -жёлчный пузырь, 9 - круглая связка печени. (Из: Синельников ЯД Атлас анатомии человека. - М., 1972.-Т. I.)

Брюшинный покров и связки печени

Печень развивается в пределах вентральной брыжейки и первоначально покрыта брюши­ной со всех сторон (рис. 11-47). В результате роста печени от вентральной брыжейки оста­ются лишь узкие полосы.

Между воротами печени, малой кривизной
желудка и начальной частью двенадцатиперст­
ной кишки расположен малый сальник
(omentum minus), состоящий из печёночно-
желудочной связки (lig. hepatogastricum) и пе-
чёночно-дуоденальной связки (lig. hepato-
duodenale), в которой проходят:

♦ справа общий жёлчный проток (ductus choledochus);

♦ слева собственная печёночная артерия (a. hepatica propria);

♦ между ними и позади воротная вена (v. portae).

Между диафрагмой и печенью расположены
следующие образования:

♦ Серповидная связка (lig. falciforme) - дуп-
ликатура брюшины, тянущаяся от диаф-
рагмальной поверхности печени к перед­
ней стенке живота до пупка, снизу
прикрепляется к круглой связке печени
(lig. teres hepatis), являющейся облитери-
рованной пупочной веной (v. umbilicalis)
и тянущейся от ворот печени к пупку.
Пупочная вена может быть облитериро-
вана не на всем её протяжении, кроме

того, она сопровождается околопупочны­ми венами (vv. paraumbilicales). Эти вены и вены брюшной стенки образуют порто-кавальный анастомоз. Проходимость пу­почной вены может быть восстановлена путём введения канюли через пупок (ис­пользуют для введения лекарств, измере­ния давления и исследования крови в во­ротной вене).

Венечные связки (lig. coronarium) также образованы переходом брюшины с диаф­рагмы на печень, однако в результате ро­ста печени листки венечной связки раз­двигаются и задняя часть диафрагмальной поверхности оказывается лишённой брю­шинного покрова, образуя внебрюшинное поле (area nuda), вследствие чего печень относят к органам мезоперитонеальным. Границы внебрюшинного поля: серповид­ная связка, левый передний листок венеч­ной связки, левая треугольная связка, где левый передний и задний листки объе­диняются, задний листок венечной связ­ки, правая треугольная связка, правый передний листок венечной связки, серпо­видная связка.

Листки венечной связки у краев печени сближаются с образованием дупликатуры и переходят в правую и левую треуголь­ные связки (lig. triangulare dextrum et sinistrum).

Кровоснабжение, иннервация, крово-и лимфоотток

В печень поступает артериальная кровь из собственной печёночной артерии и венозная кровь, содержащая продукты всасывания из желудочно-кишечного тракта, по воротной вене. Печень имеет обильное кровоснабжение, и её повреждение сопровождается опасным для жизни кровотечением.

Артериальное кровоснабжение печени (рис. 11-48). Собственная печёночная артерия (a. hepatica propria) отходит от обшей печёноч­ной артерии (a. hepatica communis), являющейся ветвью чревного ствола (truncus coeliacus), и проходит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale, располагаясь левее общего жёлчного протока (ductus choledochus) и ворот­ной вены (v. portae). Она делится на:

Правую печёночную артерию (a. hepatica

dextra), которая вступает в ворота печени и кровоснабжает правую долю (V, VI, VII, VIII сегменты) и правую половину хвостатой доли (I сегмент) печени;

Левую печёночную артерию (a. hepatica
sinistra), которая вступает в ворота печени и
кровоснабжает левую долю (II, III сегмен­
ты), квадратную долю (IV сегмент) и левую
половину хвостатой доли (I сегмент) печени.
Нередко встречаются варианты ветвления

кровоснабжающих печень сосудов.

Уровень разделения собственной печёночной

артерии на левую и правую может быть раз­личен.

Правая печёночная артерия может отходить

(в 15% случаев) от нижней панкреатодуоде-нальной артерии, отходящей от верхней бры­жеечной артерии.

Рис. 11-48. Варианты (а, б) отхождения добавочных печёночных артерий. 1 -

общий жёлчный проток, 2 - гастродуо-денальная артерия, 3 - собственная печёночная артерия, 4 - пузырный про­ток, 5 - пузырная артерия, 6 -добавоч­ная печёночная артерия, 7 - левая же­лудочная артерия, 8 - чревный ствол, 9- селезёночная артерия, 10- верх­няя брыжеечная артерия, 11 - общая печёночная артерия, 12 - нижняя панк-реатодуоденальная артерия.

Левая печёночная артерия может отходить (в 25% случаев) от левой желудочной артерии. Этот вариант часто сочетается с отхождени-ем правой печёночной артерии от верхней брыжеечной артерии.

Ветви правой и левой печёночных арте­рий кровоснабжают различные области па­ренхимы печени. Внезапная окклюзия этих сосудов может приводить к ишемическому некрозу участка печени. Однако если зак­рытие просвета сосудов развивается в тече­ние длительного времени, то, как правило, успевает развиться адекватное внутрипечё-ночное и внепечёночное коллатеральное кровообращение.

Агенезия (аплазия) большого сальника - полное отсустствие сальника, редкая аномалия.
Аплазия связок селезенки - отсутствие диафрагмально-селезеночной связки. Может способствовать повышенной подвижности селезенки.
Брыжейка восходящей ободочной кишки длинная - приводит к мобильности слепой китттки.
Брыжейка общая - сохранение дорсальной брыжейки китттки на всем протяжении.
Гидроцеле женское (син.: нукков дивертикул, шины углубляется по ходу круглой связки лищному отростку брюшины у мужчин.
Г идроцеле возникает при накоплении жидкости в этом дивертикуле.
Гипоплазия желудочно-ободочной связки и большого сальника - наблюдается при параумбиликальном дефекте передней брюшной стенки. Большой сальник представляет собой рудиментарную бахромку, прикрепляющуюся вдоль большой кривизны желудка (рис. 176).
Дефект большого сальника - может быть одиночным или множественным. Встречается с одинаковой частотой во всех отделах сальника. Большие дефекты в желу- дочно-ободочной связке могут сопровождаться внутренними грыжами и перемещением кишечника в сальниковую сумку (рис. 177).

Рис. 177. Врожденный дефект большого сальника (Liebemiaim-Meffert D., White Н., 1989)

Джексона мембрана - сохранение остатков вентральной брыжейки между восходящей ободочной кишкой и париетальной брюшиной (рис. 178, 179).
Незаращение влагалищного отростка брюшины - сообщение между полостью брюшины и серозной полостью между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка. Является причиной развития мошоночных и паховых грыж (рис. 180, 181).
Отверстие в брыжейке - может быть изолированным или множественным.
Полость большого сальника - редкий вариант.
Складка брюшины добавочная:
а) складка брюшины Lane - идет от брыжейки тонкой кишки к матке;
б) складка брюшины Jecksoni - идет от задней брюшной стенки к печеночному изгибу ободочной кишки;
в) складка брюшины Рауг - идет от задней брюшной стенки к селезеночному изгибу ободочной кишки.

Рис. 179. Схема прикрепления большого сальника к слепой кишке (а), мембрана Джексона (б), вентральная илеоцекальная брыжейка (в) (Liebermann-Meffert D., White Н., 1989)

Рис. 181. Незаращение влагалищного отростка брюшины (LittmannL, 1970): а - средняя часть влагалищного отростка брюшины закрыта, верхняя часть его расширена и образует врожденную косую паховую грыжу; б - полностью открытый влагалищный отросток брюшины, брюшная полость сообщается с перитестикулярной серозной полостью; е - незаращенный влагалищный отросток брюшины

Сращение большого сальника аномальное - прикрепление большого сальника в необычном месте брюшной полости. Прикрепление нижнего края сальника к поперечной ободочной кишке при одновременной мальротации кишечника встречается редко. Сальник может прикрепляться к восходящей ободочной кишке и в некоторых случаях достигать слепой китттки В случаях мальротации кишечника сальник, если он сохранен, может свободно флотировать в брюшной полости, иметь сращения с одним изгибом толстой китттки или только с правой половиной толстой кишки, прикрепляясь, таким образом, лишь к слепой и восходящей ободочной кишке (рис. 182, 183, 184).


Рис. 182. Нарушения прикрепления большого сальника при нарушении поворота кишечника (Liebermann-Meffert D., White Н., 1989): а - свободно свисающий сальник; б - фиксация сальника к тонкой кишке и сигмовидной кишке; в - сальник фиксирован к тонкой кишке и подвижной восходящей ободочной кишке

Рис. 183. Прикрепление нижнего края большого сальника Рис. 184. Атрезия поперечной ободочной кишки
к толстой кишке (Liebemann-Meffert D., White Н., 1989) и отсутствие прикрепления к ней большого сальника
(Liebermann-Meffert D., White Н., 1989)
Удвоение большого сальника - встречается весьма редко.