Под гемолизом (haemolysis, гемо + lysis - распад, разрушение), или эритроцитолизом, понимают разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в окружающую эритроциты среду. В зависимости от места возникновения различают внутриаппаратный, внутриклеточный (intracellularis), внутрисосудистый (intravascularis) и постгепатитный (posthepatitica) гемолиз. При внутриаппаратном гемолизе локализация поражения находится в аппарате искусственного кровообращения во время перфузии, при внутриклеточном - внутри клеток ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в селезенке, при внутрисосудистом - в циркулирующей крови, при постгепатитном - в циркулирующей крови в результате появления в крови аутоантител к эритроцитам (гемолизинов). Гемолитические кризы возникают при гемолитических анемиях, в основе которых лежат повышенная способность эритроцитов к разрушению и уменьшение продолжительности их жизни. Гемолитические анемии разделяются на наследственные и приобретенные (табл. 30). Клиника. Симптомы гемолитической анемии патогенетически связаны с интенсивным разрушением эритроцитов, что наиболее ярко выражено в период гемолитического криза. Криз, как правило, возникает внезапно под воздействием перегревания, переохлаждения, переутомления, травм, инфекционного проиесса и других факторов. Больные жалуются на общую слабость, головокружение, боль в костях, мышцах, животе. Отмечаются повышение температуры, Таблица 30. Гемолитические анемии, сопровождающиеся гемолитическим кризом одышка, тахикардия. При разрушении большого количества эритроцитов общее состояние больных может быть очень тяжелым, сопровождается нарушением сознания вплоть до прострации и развития шока. Гемолиз эритроцитов вызывает повышение содержания непрямого билирубина в крови и развитие желтухи. В кишках образуется большое количество уробилирубиногена и стеркобилирубиногена, что приводит к интенсивному окрашиванию каловых масс. В связи с интенсивным всасыванием стеркобилирубиногенав кишках возрастает содержание уробилирубиногена и уробилина в моче, в результате чего моча приобретет вид пива или крепкого чая. Реакция на билирубин в моче отрицательная, так как непрямой билирубин из крови не попадает в мочу. Значительно снижается количество эритроцитов и гемоглобина в моче, отмечаются высокий ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, может определяться гиперлейкоцитоз. В костномозговом пунктате выявляется гиперплазия эритроидных элементов. При внутрисосудистом гемолизе наблюдается гемоглобинемия. При этом гемоглобин не может быть полностью захвачен гаптоглобином и свободный гемоглобин поступает в мочу; возникает гемоглобинурия, в результате чего моча приобретает черный или бурый цвет. Возможна закупорка почечных канальцев гемоглобином и обломками эритроцитов с развитием ОПН. Кроме клинических проявлений, обусловленных гемолизом, при отдельных формах гемолитических анемий имеются некоторые особенности. Так, при болезни Минковского - Шоффара могут отмечаться другие аномалии развития (башенный череп, седловидный нос, высокое стояние твердого неба), увеличение печени и селезенки, высокий ретикулез, микросфероцитоз (средний диаметр эритроцита уменьшен до 5-6 мкм), сдвиг кривой Прайс - Джонса влево, снижение осмотической резистентности эритроцитов. В связи с тем, что заболевание имеет хроническое течение и характеризуется постоянно повышенным содержанием билирубина, в желчи создаются условия для образования билирубиновых камней и развития желчнокаменной болезни, сопровождающейся печеночной коликой с возможностью возникновения механической желтухи. Для талассемии также характерны аномалии развития, увеличение печени и селезенки. У больных талассемией отмечаются остеонороз трубчатых костей с истончением кортикального слоя и расширением костномозговой полости, «угольчатый» периостоз костей черепа, который на рентгенограмме приобретает вид «щетки» или «ежика». Анемия гипохромного характера, эритроциты имеют своеобразный вид (мишеневидные эритроциты) в связи с расположением гемоглобина в центре, их осмотическая стойкость высокая. Гемолитические кризы возникают уже в раннем детском возрасте. Для серповидноклеточнои анемии характерен феномен серповидности эритроцитов, бледные эритроциты. Осмотическая резистентность не изменена. Гемолитические кризы при серповидноклеточнои анемии возникают у детей раннего возраста. Наследственные гемолитические анемии, обусловленные дефицитом активности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), характеризуются развитием гемолиза, чаше при приеме лекарств (сульфаниламидных и противотуберкулезных препаратов, ацетилсалициловой кислоты и др.) Специальным исследованием устанавливают снижение активности Г-6-ФДГ. Дефицит Г-6-ФДГ в эритроцитах является причиной нарушения пентозофосфатного цикла (аэробный путь окисления глюкозы); в результате не образуется активный водород, необходимый для восстановления глутатиона, защищающего гемоглобин и мембрану эритроцитов от окислителей, которыми могут быть лекарственные препараты. Таким образом, эритроцит, не защищенный глутатионом, гемолизируется. Осмотическая резистентность может быть как пониженной, так и нормальной. Для аутоиммунной гемолитической анемии характерно наличие антиэритроцитарных антител (прямая и непрямая пробы Кумбса положительные). Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная. Болезнь Маркиафавы - Микели (хроническая гемолитическая анемия с пароксизмальной гемоглобинурией) характеризуется гемолизом эритроцитов преимущественно в сосудах почек, выделением гемоглобина и гемосидерина с мочой. Склонность к гемолизу эритроцитов при этом заболевании связана с дефицитом фермента ацетилхолинэстеразы. Гемолиз может быть вызван нормальными компонентами крови, такими, как тромбин, комплемент, пропердин и др. Кроме того, эритроциты очень чувствительны к смещению рН крови в кислую сторону, что отмечается во время сна. Поэтому гемолитический криз возникает, как правило, ночью, а утренняя моча приобретает темный цвет за счет наличия в ней гемоглобина и и гемосидерина. Во время криза у больных повышается температура и возникает боль в поясничной области. Могут наблюдаться тромбозы мезентериальных сосудов и других периферических сосудов. Тромбообразование обусловлено появлением при гемолизе крупных гемоглобино-гаптоглобиновых молекул, в которых могут содержаться форменные элементы крови. При исследовании периферической крови у больных выявляют анемию, ретикулоцитоз, тромбоцитопению, лейко- и гранулоцитопению с относительным лимфоцитозом. Для подтверждения диагноза производят специальные гематологические тесты: пробу Хема и сахарозную пробу. Лечение и оказание неотложной помощи. Во время гемолитического криза образуется большое количество токсических веществ. Следовательно, необходимо провести, в первую очередь, мероприятия, направленные на нейтрализацию и выведение токсических продуктов из организма. С этой целью осуществляют инфузионную и дезинтоксикационную терапию. Внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера или изотонический раствор натрия хлорида. Для обеспечения дезинтоксикационного эффекта назначают гемодез и 10 % раствор альбумина (связывает непрямой билирубин). Нормализация капиллярного кровообращения обеспечивается назначением реополиглюкина. Для предупреждения почечного блока, который развивается в результате образования в почечных канальцах солянокислого гематина, внутривенно вводят 4 % раствор натрия бикарбоната из расчета: Если дефицит оснований не определен, внутривенно вводят 4 % раствор натрия бикарбоната из расчета 3-8 ммоль/ (кг-сут). В 100 мл 4 % раствора содержится приблизительно 44 ммоль бикарбоната натрия. Натрия гидрокарбонат вводят до появления основной реакции мочи (рН = 7,5 -8). На фоне инфузионной терапии показано назначение препаратов, стимулирующих диурез: 2,4 % раствор эуфиллина, 1 % раствор лазикса. При отсутствии эффекта показан гемодиализ. Выраженная анемия требует переливания эритроцитарной массы, отмытых и размороженных эритроцитов (5 мл/кг массы), подобранных индивидуально по результатам непрямой пробы Кумбса. При развитии синдрома гиперкоагуляции назначают гепарин по схеме (см. о лечении ДВС-синдрома). Больным с приобретенными анемиями, особенно иммунного генеза, назначают глюкокортикоиды в дозе 1,5-5 мг/кг массы (по преднизолону), которые вводят парентерально. При болезни Маркиафавы - Микели назначают анаболические гормоны. Метандростенолон (дианобол, неробол) применяют в суточной дозе 0,2-0,4 мг/кг 1-2 раза в день перед едой. Ретаболил вводят внутримышечно 1 раз в неделю в дозе 0,5 -1мг/кг в течение 1,5-2 мес, затем на протяжении 1,5-3 мес вводят уменьшенную (поддерживающую) дозу - от 2,5 до 0,5 мг/кг. Назначают также антиоксиданты. Токоферола ацетат (витамин Е) выпускают в ампулах по 1 мл, содержащих 5 %, 10 % и 30 % раствор его в масле. В 1 капле этих растворов содержится соответственно 1, 2 и 6 мг токоферола ацетата, в 1 мл - 50, 100 и 300 мг витамина соответственно. Токоферола ацетат выпускают также в капсулах, содержащих 0,1 или 0,2 мл 50 % раствора в масле. Токоферола ацетат оказывает выраженное антиоксидантное действие, он угнетает и ограничивает свободнорадикальные реакции и тем самым защищает ненасыщенные жирные кислоты в линидах от псроксидации, т. е. защищает клеточные и субклеточные мембраны от повреждения. Кроме того, токоферола ацетат стимулирует синтез тема, а благодаря этому и синтез гемосодержащих ферментов (гемоглобина, миоглоб"ина, цитохромов, кеталазы, пероксидазы). В. А. Русель, И. В. Маркова (1989) рекомендуют назначать токоферола ацетат в физиологических дозах: детям грудного возраста - по 5-10 мг в сутки, старшим детям - по 10-15 мг в сутки. В таких дозах препарат можно назначать на протяжении 1 -2 мес. После перерыва в 3-6 мес лечение можно повторить. В ситуациях, требующих получения быстрого эффекта, вводят внутримышечно более высокие дозы, но на 5 -7 дней, а затем переходят на прием физиологических доз. При гемолитических анемиях, в том числе у новорожденных, назначают по 10- 15 мг/кг в сутки в течение недели. При склередеме и склереме внутримышечно вводят по 30-100 мг ц сутки в течение недели. Восполнение эритроцитов осуществляется внутривенным введением эритроцитарной массы 7-9-дневного срока хранения (за это время инактивируется пропердин и уменьшается опасность усиления гемолиза) или эритроцитов, трижды отмытых изотоническим раствором натрия хлорида. Благодаря отмыванию удаляются пропердин и тромбин, лейкоциты и тромбоциты, обладающие антигенными свойствами. При тромботических осложнениях назначают антикоагулянты. Для предупреждения развития гемосидероза, возникающего в результате гемолиза и частых трансфузий, внутримышечно вводят дефероксамин (десферол). Десферол является противоядием при интоксикациях, вызванных железом, образует с последним комплексное соединение и способствует выведению его из организма. Десферол назначают внутрь по 5-10 г и внутримышечно или внутривенно каиельно по 60-80 мг/кг в сутки. Вместо десферола можно использовать тетацин-кальций, который вводят внутривенно капельно в дозе 30-75 мг/кг в сутки. Суточную дозу делят на две трансфузии, производимые с промежутком 4-8 ч. Тетацин-кальцнй-комплексон образует плохо диссоциирующие соединения со свинцом, железом, цинком, медью, марганцем, ванадием, хромом, ураном, иттрием, цезием. Используется главным образом при хроническом отравлении свинцом. При болезни Минковского - Шоффара и аутоиммунной гемолитической анемии хороший эффект оказывает спленэктомия.

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии - это болезни / патологические состояния, в основе развития которых лежит сокращение продолжительности циркуляции эритроцитов в кровяном русле через их разрушение (гемолиз) или иммунный фагоцитоз.

Гемолитические анемии могут иметь много причин (табл. 7.1).

Клинически гемолитические анемии проявляются синдромами - анемичным и гемолиза, а иногда - и т.н. гемолитическими кризами (см. "Скорая помощь").

Причиной наследственного микросфероцитоза (болезнь Минковского - Шоффара) является дефект мембраны эритроцитов - недостаток белков (спектрина, анкирину и др.) Это приводит к потере участков мембраны и уменьшение соотношения площади поверхности эритроцита к его объему, придает клеткам шаровидной формы. Микросфероциты не способны менять свою форму в микроциркуляторном русле, поэтому минимальная их травматизация или изменение среды приводят к их лизиса и сокращение продолжительности циркуляции в крови до 8-15 дней (норма - 100-120 дней). Микросфероциты разрушаются преимущественно в селезенке.

Болезнь наследуется по автосомнодоминантним типу и обычно диагностируется в детском или подростковом возрасте. Для нее характерно волнообразное течение: периоды относительной стабильности чередуются с гемолитическими кризами, которые часто возникают на фоне действия провокационных факторов (инфекции, переохлаждение, физическое пере напряжения и т.д.). Анемия имеет микро- или нормоцитарная и гиперрегенераторный характер (гиперплазия эритроцитарного ростка костного мозга и ретикулоцитоз) и сопровождается желтухой (рост уровня непрямого билирубина), спленомегалией, а иногда - и гепатомегалией.

Минимальная и максимальная осмотическая резистентность эритроцитов снижены: гемолиз начинается в 0,7-0,6%, а заканчивается в 0,4-0,35% растворе NaCl (норма: начало гемолиза - в 0,5-0,45%, полный гемолиз - в 0,32-0,28% растворе NaCl).

Обследуя больных, следует оценивать наличие стигм дисембриогенезу (неровный зубной ряд, высокое небо, раскосые глаза, монголоидный тип лица), а также состояние желчевыводящих путей, потому что у них есть высокий риск развития желчнокаменной болезни.

В случае легкой формы болезни, когда качество жизни пациентов практически не нарушена, лечение не проводят. В случаях гемолитических кризов с развитием тяжелой анемии назначают заместительную (переливание концентрата или консервированных эритроцитов) и детоксикационную терапию.

Для тяжелого течения болезни характерны частые гемолитические кризы, выраженная спленомегалия, инфаркты селезенки, резкое угнетение кроветворения на фоне гемолиза ("арегенераторний криз"), что является показанием к спленэктомии.

Причиной иммунных анемий является чрезмерное разрушение эритроцитов антителами или сенсибилизированными лимфоцитами.

В зависимости от природы антигенов и антител выделяют несколько групп иммунных гемолитических анемий.

Алоимунни (изоиммунные) - связаны с антителами против групповых антигенов эритроцитов (посттрансфузионные иммунные реакции, гемолитическая болезнь новорожденных).

■ Трансимунни - вследствие трансплацентарного попадания от матери в организм ребенка антител к совместным антигенов.

■ Гетероимунни (гаптена) - вызваны комплемент-опосредованным гемолизом, вызванного связыванием атитиламы фиксированных на эритроцитах антигенов, попавших извне (лекарства, антигены микроорганизмов).

■ Аутоиммунные - связанные с действием антител против собственных (негрупових) антигенов эритроцитов больных.

Разрушение эритроцитов может происходить в кровяном русле (ИдМ-антителами посредством комплемента) и внесосудистое - секвестрация в селезенке (при участии IgG-антител, путем фагоцитоза).

Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть первичными (идиопатическими) или вторичными (симптоматическими) и вызываться тепловыми или холодовыми антителами (табл. 7.8). Последние (10-30%) проявляют свое действие только при температуре ниже 37 ° С (обычно <31 ° С). Идиопатическая форма аутоиммунной гемолитической анемии чаще встречается у женщин в период менопаузы.

Вторичные аутоиммунные гемолитические анемии встречаются в 3 раза чаще, чем первичные, и могут быть одним из проявлений

Таблица 7.8. Клинико-иммунологическая систематизация аутоиммунных гемолитических анемий

многих болезней (гепатиты, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, иммунодефицитные, лимфопролиферативными и другие болезни). Поэтому для выяснения причины их возникновения следует тщательно собирать анамнез и проводить комплексное обследование.

Больным гемолитические анемии проводят пробы Кумбса. С помощью прямой пробы Кумбса (эритроциты пациента с антителами + антиглобулиновая сыворотка = агглютинация эритроцитов ) обнаруживают антитела (преимущественно IgG) или комплемент (С5), фиксированные на поверхности эритроцитов. Косвенная проба Кумбса выявляет нефиксированные антитела против эритроцитов в плазме крови (плазма пациента с антителами + эритроциты барана + антиглобулиновая сыворотка = агглютинация эритроцитов). Также нужно исследовать белки крови (протеинограма), иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы и наличие холодовых антител (криоглобулинов).

Лечение должно включать устранение первопричины иммунного гемолиза (лечение основной болезни, отмена медикаментов, провоцирующих гемолиз), а также иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, внутривенный иммуноглобулин).

В тяжелых случаях проводят плазмаферез. При неэффективности глюкокортикоидов рекомедуется спленэктомия (в 2/3 пациентов она эффективна). Трансфузию эритроцитов (подобранных по Кумбсом) проводят в случае тяжелой анемии.

Больным, резистентным к такому лечению, назначают иммуносупрессивную терапию цитостатическими препаратами (циклофосфамид, азатиоприн, 6-меркаптопурин и т.д.).

Гемолитический криз

Гемолитический криз - это острое массивное разрушение эритроцитов в кровяном русле с развитием анемии, желтухи и нарушением общего состояния больных.

Требует оказания неотложной медицинской помощи.

Лечение гемолитического криза предусматривает устранение причины гемолиза, то есть лечение болезни, его спровоцировала, и / или ликвидации звенья патогенеза его возникновения. Проводят адекватную заместительную (переливание консервированных эритроцитов), дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.

Если острый гемолиз обусловлен тепловыми антителами, назначают глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг / сут), внутривенный гамма-глобулин, а в случае холодовых антител - тепло и плазмаферез.

Стоматологические аспекты гемолитической анемии

Все гемолитические анемии - противопоказания к применению наркоза. Наиболее проблемным является лечение пациентов с серпоподибно- клеточной анемией. Следует избегать назначения аспирина, который может спровоцировать гемолитический криз. Бензодиазепинов следует также избегать. Элективную хирургию следует выполнять в стационаре. Преоперативно необходимо корректировать анемию до уровня 100 г / л. У некоторых пациентов возможно проведение гемотрансфузии, которая может вызвать аллоиммунизации до 20%. Следует приготовить кровь для переливания. В условиях кризиса больному надо дать кислород и выполнить инфузию бикарбоната. Гемотрансфузия нужна, если уровень гемоглобина упадет ниже 50%. Хирургические процедуры следует протектуваты антибиотиками (ванкомицин или клиндамицин).

Серповидно-клеточная анемия может сопровождаться сильной болью в челюстях, который имитирует зубную боль или остеомиелит. Симптомы пульпита возникают без инфекционного процесса, но иногда развивается асептический некроз пульпы. Рентгенографически диагностируются плотные очаги в челюстях и скуловых костях. Эти очаги очень болезненны при кризисах и требуют анальгетиков. Боль контролируют ацетаминофеном и кодеином. Кризисы время сопровождаются остеомиелитом. Возможно развитие гиперпигментации, гипоминерализации эмали.

Анемия хронической болезни

Анемия хронической болезни еще известна как анемия хронического воспаления. Она может возникать в случае:

■ длительного течения инфекционных процессов (остеомиелит, туберкулез, инфекционный эндокардит, эмпиема)

■ системных болезней соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);

■ злокачественных болезней;

■ болезней обмена (сахарный диабет);

■ хронической недостаточности кровообращения

■ цирроза печени и других болезней и состояний.

Эта анемия является следствием иммунных воздействий, при которых цитокины (TNF-α, IL-1, IL-6, INF-α, INF-γ) и острофазовые протеины вызывают расстройства:

■ обмена железа

■ синтеза еротропоетину и чувствительности к нему клеток;

■ пролиферации эритроидных клеток-прогениторы;

■ продолжительности жизни эритроцитов.

Под действием провоспалительных цитокинов макрофаги чрезмерно активируются (еритрофагоцитоз), а в их цитоплазме откладывается гемосидерин. Кроме этого, повышается выработки печенью гепцидину, что вызывает гипоферемию из-за снижения абсорбции железа в двенадцатиперстной кишке и блокировки высвобождение железа из мононуклеарных фагоцитов.

Анемия хронической болезни развивается медленно, и у пациентов преобладают жалобы, связанные с основной болезнью. Это обычно легкая или средней тяжести анемия, нормоцитарная, нормохромная, а в случае длительного течения - микроцитарная и гипохромная. Изменения в костном мозге в начале заболевания практически отсутствуют.

У пациентов с анемией хронической болезни часто наблюдаются нарушения обмена железа, о чем свидетельствует снижение концентрации сывороточного железа и насыщение трансферрина железом. Зато содержимое ферритина в основном нормальный или даже повышенный, поэтому лечение препаратами железа обычно малоэффективно.

В лечении первостепенное значение имеет терапия основной болезни. Анемию лечат в случаях, когда она снижает качество жизни больных или потенцирует течение основной болезни. Применяют человеческий рекомбинантный эритропоэтин (100-150 ЕД / кг).

Наблюдения показывают, что анемия до­стигает особенно резкой степени в том слу­чае, когда гемолитический криз не сопровож­дается ответной ретикулоцитарной волной, а в стернальном пунктате вместо эритробластоза обнаруживается картина острой эритробластопении - так называемый апла­стический (Gasser), вернее, арегенераторный (А. Г. Алексеев) криз. Отличием арегенераторного состояния от истинной аплазии кост­ного мозга (эритробластофтиза) является его принципиально обратимый характер.

«Декомпенсация» гемолитического процес­са, выражающаяся в развитии малокровия, возникает в связи с усилением распада кро­ви и тормозящего влияния селезенки на ко­стный мозг (вторичный гиперспленизм). В пользу такого предположения свидетель­ствует тот факт, что параллельно с разви­тием анемии снижается количество лейко­цитов и кровяных пластинок.

При гистологическом исследова­нии селезенки отмечается резкое кровена­полнение пульпы, тогда как венозные сину­сы бедны кровью. Основа пульпы, так назы­ваемые тяжи Бильрота, буквально нафарши­рована эритроцитами, которые захватыва­ются селезеночными макрофагами. В резуль­тате повышенного гемолиза освобождается,большое количество железосодержащего пиг­мента - гемосидерина, который откладыва­ется в тканях (главным образом в той же селезеночной пульпе). Одновременно обра­зуются безжелезистые продукты распада гемоглобина; по венозным синусам и селезе­ночной вене они поступают в печень в виде динамического (т.е. связанного с глобулина-ми) билирубина, который дает непрямую реакцию ван ден Берга.

Аналогичные, хотя и менее выраженные проявления эритрофагоцитоза и эритролиза с образованием гемосидерина и билирубина обнаруживаются также в купферовых клет­ках печени, костном мозгу, лимфатических узлах.

Табл. 26 а. Картина крови при микросфероцитарной форме гемолитической болезни. Преобладают микросфероциты. Ретикулоциты периферической кро­ви в огромном количестве.

Патогенез. Основным патогенетическим фактором врожденной микросфероцитарной гемолитической болезни является повышен­ный распад ненормальных эритроцитов, вследствие чего нарушается физиологическое равновесие между эритропоэзом и эритролизом. В настоящее время не подлежит со­мнению, что гемолиз в этих случаях явля­ется не внутрисосудистым, а внутриклеточ­ным - он происходит в органах ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом в селезенке и в меньшей степени в купферовых клетках печени, костном мозгу и лим­фатических узлах.

Согласно нашим наблюдениям (1949-1952), эритроциты в крови селезеночной вены (до­бытой во время спленэктомии) у больных сфероцитарной гемолитической анемией обладают более высокой осмотической резистентностью по сравнению с эритроцитами периферической крови. Этот факт подтверж­дает «отсеивающую» роль селезеночного фильтра, заключающуюся в том, что в селе­зенке происходит распад подготовленных к гемолизу осмотически нестойких сферо­цитов.

Повышенное разрушение сфероцитов в се­лезенке обусловливается физическими осо­бенностями последних - их пониженной осмотической и механической резистентностью. Толстые, набухшие эритроциты агглютинируются и с большим трудом про­ходят через узкие устья венозных синусоидов. Они задерживаются в селезеночной пульпе, где подвергаются воздействию селе­зеночного гемолизина - лизолецитина и за­хватываются селезеночными макрофагами. Последнее доказывается опытами с перфу­зией крови через экстирпированную селезен­ку непосредственно после операции - в се­лезеночной пульпе оказалось гораздо больше сфероцитов, чем в периферической крови.

Неполноценность эритроцитов при врож­денной гемолитической болезни доказывается данными, согласно которым в сфероцитах понижено содержание гидрофильных коллои­дов, солей калия и липоидного фосфора (ле­цитина). По данным Young и соавторов, основной генетический дефект эритроцитов при наследственном сфероцитозе заключа­ется в нарушении ресинтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и (или) других фосфорных соединений, необходимых для поддержания нормальной двояковогнутой формы эритроцитов. По мнению Dacie, в основе врожденной неполноценности эри­троцитов имеется еще мало изученная фер­ментная недостаточность, приводящая к рас­стройству внутриклеточного метаболизма углеводов и липоидов. Возможно, что пони­женная осмотическая стойкость эритроцитов, вызывающая их преждевременную сферуляцию с последующим лизисом, связана с боль­шей степенью потери липидов вызревающи­ми эритроцитами.

Как показали японские исследователи (Nakao и соавторы), между энергетическим обменом эритроцитов и их формой суще­ствует тесная связь, осуществляемая за счет АТФ.

При наличии 50% исходного количества АТФ эритроциты сохраняют форму диска; при падении уровня АТФ ниже 10% от нор­мального эритроциты теряют ионы калия и становятся сферичными.

Существует предположение, что снижение уровня АТФ происходит в силу его ускорен­ного распада вследствие повышенной актив­ности аденозинтрифосфатазы (АТФ-аза) - фермента, обеспечивающего проницаемость оболочки эритроцитов для ионов калия.

По данным современных авторов, в мем­бране эритроцитов содержатся актомиозиноподобные белки, обладающие контрактильной функцией и АТФ-азной активностью. На основании этого высказывается предположе­ние, что нарушенный транспорт катионов при наследственном сфероцитозе связан с мутантным белком, а сферическая форма эритроцитов является результатом изменен­ных контрактильных свойств данного белка.

Сфероцитоз и пониженная осмотическая стойкость эритроцитов при гемолитической болезни сохраняются и после оперативного удаления селезенки. Этим фактом, отмечен­ным нами (1949) и многократно подтверж­денным другими авторами, опровергается учение о гиперспленизме как первичной при­чине гемолиза.

Продолжительность пребывания эритроцитов в циркулирующей крови при гемолитической болезни резко уменьшена. Средний срок пребывания эри­троцитов в кровеносном русле может соста­вить всего 12-14 дней (вместо нормальных 120-125 дней). Следовательно, для поддер­жания нормального состава крови при таком интенсивном ее распаде костный мозг дол­жен обновить весь клеточный состав крови в предельно короткий срок - в течение 2 не­дель. В редких случаях гемолитической бо­лезни повышенная эритропоэтическая функ­ция костного мозга настолько перекрывает распад эритроцитов, что развивается даже полиглобулия. Когда же повышенная регене­рация кровяных элементов в костном мозгу не в состоянии компенсировать массовое раз­рушение эритроцитов в селезенке, развива­ется малокровие.

Итак, основная роль в патогенезе семейной гемолитической болезни принадлежит врож­денной неполноценности, resp. пониженной осмотической стойкости эритроцитов, приво­дящей через стадию сфероцитоза к их уско­ренному разрушению в селезенке. Это поло­жение, в частности, доказывается перекрест­ными опытами Dacie и Mollison, которые по­казали, что эритроциты здорового донора, перелитые больному со сфероцитозом, сохра­няют нормальную продолжительность жизни (120 дней). Напротив, эритроциты-сфероциты больных врожденной гемолитической бо­лезнью, в том числе больных в стадии кли­нической ремиссии после спленэктомии, пе­релитые здоровому реципиенту, быстро, в течение 14-20 дней, подвергаются полному разрушению. Те же эритроциты-сфероциты, перелитые здоровому человеку, у которого в связи с травмой была удалена селезнка, еще 32 дня спустя обнаруживаются в крови реципиента в большом количестве (Schrumpf). Таким образом, в силу создающихся после спленэктомии новых условий среды в орга­низме срок пребывания малоустойчивых сфероцитов в кровяном русле значительно возрастает, приближаясь к нормальному сро­ку пребывания их в периферической крови. Поэтому, невзирая даже на некоторое викар­ное усиление кроворазрушающей функции других органов ретикуло-гистиоцитарной си­стемы после спленэктомии, явления гемоли­тической желтухи и анемии резко уменьша­ются и наступает практическое выздоров­ление.

Диагноз. Диагноз врожденной гемолитиче­ской болезни представляет порой известные трудности. Наиболее типичные проявления гемолиза - желтушность склер.и покро­вов - не всегда ярко выражены и могут быть не замечены врачом, особенно если осмотр больного производится при искус­ственном освещении. Для распознавания желтухи в вечернее время рекомендуется осматривать больного при свете синей лам­пы. Еще лучше пользоваться на приеме больных лампой дневного света.

Течение болезни циклическое; оно харак­теризуется чередованием обострений (кризов) и ремиссий.

Прогноз. Прогноз для жизни обычно бла­гоприятный. Случаи смерти от обострения гемолитического процесса в период арегенераторного криза сравнительно редки. Смерть при гемолитической болезни может насту­пить от холангита (в связи с калькулезным холециститом) или от интеркуррентных инфекций. Своевременная спленэктомия рез­ко снизила летальность.

Лечение. Единственным эффективным те­рапевтическим мероприятием при врожден­ной форме гемолитической болезни является спленэктомия. В принципе следует согла­ситься с положением, высказанным Cazal, что каждый случай врожденной гемолитиче­ской болезни показан для оперативного вме­шательства (с точки зрения профилактики возможных осложнений). Практически, одна­ко, доброкачественное течение болезни, а также, хотя и редкие, летальные исходы от операций ограничивают показания к опера­ции. Спленэктомия безусловно показана при резкой анемизации и частых кризах, при инфарктах селезенки и приступах печеноч­ных колик.

Спленэктомия срочно показана при остром гемолитическом кризе, вызванном внутри­клеточным (селезеночным) гемолизом; чем больше анемизирован больной, тем неотлож­нее операция. Последнюю следует обяза­тельно производить под защитой перелива­ния крови.

Эффект спленэктомии проявляется немед­ленно, через несколько часов после уда­ления селезенки; уже на операционном столе количество эритроцитов циркулирующей крови увеличивается на 1 000 000 и более, что объясняется поступлением депонированной в селезенке крови в общее кровяное русло. Получающаяся таким образом «аутотрансфузия» не исключает необходимости дополни­тельного переливания крови после операции.

Спленэктомия приводит к быстрому исчез­новению симптомов болезни - желтухи и анемии.

По выражению П. А. Герцена, «триумфом спленэктомии можно назвать результаты, полученные при гемолитической желтухе».

После спленэктомии в крови появляются сидероциты, причем этот симптом становится пожизненным; другие изменения крови, на­ступающие после спленэктомии: - гиперлей­коцитоз и особенно гипертромбоцитоз - но­сят временный характер.

У больных микросфероцитарной гемоли­тической анемией, подвергнутых спленэкто­мии, как правило, наступает полное клини­ческое выздоровление (исчезновение желту­хи и анемии), хотя эритроциты пожизненно сохраняют патологические качества. У неко­торых больных в течение ряда лет после произведенной спленэктомии эритроциты оказываются еще менее стойкими и более сферичными, чем до операции (наши наблю­дения, рис. 52, табл. 27).

Факт прекращения повышенного гемолиза в организме после спленэктомии объясняется удалением органа, играющего главную роль в процессах кровяного распада.

Выключение селезеночного фильтра (в результате спленэктомии) способствует сохранению в кровеносном русле наименее устойчивых форм эритроцитов-сфероцитов, которые до операции задерживались в селе­зенке и, подвергаясь распаду, «выходили в тираж».

Иногда наблюдаются рецидивы болезни, однако в меньшей степени, чем до сплен­эктомии, ибо сохранившиеся в других орга­нах ретикуло-гистиоцитарные элементы не в состоянии возместить выпавшую гемолити­ческую функцию селезенки. Патогенез реци­дивов объясняется обычно викарной гипер­плазией сохранившихся добавочных селе­зенок.

Переливание крови (эритроцитарной мас­сы) при врожденной гемолитической анемии следует считать показанным в случае тяже­лого гемолитического криза, при подготовке больного к операции (когда больной резко анемизирован) и в послеоперационном пе­риоде. Гемотрансфузии нужно производить с обязательным учетом резус-совместимости.

При упорно рецидивирующих печеночных коликах показана спленэктомия (не холецистэктомия!), так как в связи с нормализа­цией повышенного гемолиза прекращается образование пигментных камней и исчезают симптомы псевдохолелитиаза. В случае по­казаний к холецистэктомии, диктуемых осложнением истинной желчнокаменной бо­лезнью или холециститом, операция удале­ния желчного пузыря сочетается со спленэктомией.

После операции показано санаторно-курортное лечение минеральными водами (Железноводск).

Гемолитический криз является острым состоянием, которое сопровождает различные заболевания крови, переливания крови, воздействия ядов или прием лекарственных веществ. Кроме того, оно наблюдается у младенцев в первые трое суток после рождения, когда материнские эритроциты уничтожаются, а на их место приходят уже собственные клетки ребенка.

Определение

Гемолитический криз возникает в результате обширного гемолиза красных клеток крови. В переводе с латинского «гемолиз» означает распад или разрушение крови. В медицине различают несколько вариантов этого состояния:

1. Внутриаппаратный, когда поражение клеток происходит из-за подключения АИК (аппарата искусственного кровообращения) во время операции или при перфузии.
2. Внутриклеточный или физиологический, когда разрушение эритроцитов происходит в селезенке.
3. Внутрисосудистый - если кровяные тельца погибают в сосудистом русле.
4. Постгепатитный - организм вырабатывает антитела, которые поражают эритроциты и разрушают их.

Причины

Гемолитический криз - не самостоятельное заболевание, а синдром, возникающий под влиянием различных триггерных факторов. Так, например, его развитие может спровоцировать яд змей или насекомых, но это скорее казуистические случаи. Наиболее распространенными причинами гемолиза являются:

• патология ферментной системы (это приводит к самопроизвольному разрушению клеток из-за их нестабильности);
• наличие аутоиммунного заболевания (когда организм разрушает сам себя);
• бактериальные инфекции, в случае если возбудитель выделяет гемолизин (например, стрептококк);
• врожденные дефекты гемоглобина;
• реакция на прием лекарств;
• неправильная техника переливания крови.

Патогенез

К сожалению или к счастью, но человеческий организм привык довольно стереотипно реагировать на различные раздражители. В некоторых случаях это позволяет нам выжить, но в большинстве своем в таких жестких мерах нет необходимости.

Гемолитический криз начинается с того, что нарушается стабильность мембраны эритроцита. Это может происходить несколькими способами:

• в виде нарушение движения электролитов;
• разрушения белков мембраны токсинами бактерий или ядом;
• в виде точечных поражений от воздействия иммуноглобулинов («продырявливание» эритроцита).

Если стабильность мембраны клетки крови нарушена, то в нее начинает активно поступать плазма из сосуда. Это приводит к увеличению давления и в итоге к разрыву клетки. Другой вариант: внутри эритроцита происходят процессы окисления и накапливаются кислородные радикалы, которые также увеличивают внутреннее давление. После достижения критического значения следует взрыв. Когда подобное происходит с одной клеткой или даже с десятком - это незаметно для организма, а иногда даже полезно. Но в случае, если гемолизу подвергаются одновременно миллионы эритроцитов, последствия могут быть катастрофическими.

Из-за разрушения красных кровяных телец резко возрастает количество свободного билирубина - токсического вещества, которое отравляет печень и почки человека. Кроме того, падает уровень гемоглобина. То есть нарушается дыхательная цепь, и организм страдает от кислородного голодания. Все это вызывает характерную клиническую картину.

Симптомы

Симптомы гемолитического криза можно спутать с отравлением или почечной коликой. Все начинается с озноба, тошноты и позывов на рвоту. Затем присоединяются боли в животе и пояснице, повышается температура, учащается сердцебиение, появляется сильная одышка.

В тяжелых случаях возможно резкое падение давления, острая почечная недостаточность и коллапс. В затяжных случаях наблюдается увеличение печени и селезенки.

Кроме того, из-за высвобождения большого количества билирубина кожа и слизистые приобретают желтый цвет, а также изменяется цвет мочи и кала на более интенсивный (темно-коричневый).

Диагностика

Клиника гемолитического криза сама по себе должна вызвать беспокойство у человека и побудить его пойти к врачу. Особенно если замечены следующие симптомы:

• уменьшение или отсутствие мочи;
• патологическая усталость, бледность или желтушность;
• изменение цвета испражнений.

Врач обязан тщательно расспросить пациента о времени обнаружения симптомов, последовательности их появления и о том, какие заболевания пациент перенес в прошлом. Кроме того, назначаются следующие лабораторные тесты:

• биохимический анализ крови на билирубин и его фракции;
• клинический анализ крови для выявления анемии;
• тест Кумбса для выявления антител к эритроцитам;
• инструментальное обследование брюшной полости;
• коагулограмма.

Все это помогает понять, что именно происходит в организме человека и как можно остановить данный процесс. Но если состояние пациента тяжелое, то наряду с диагностическими манипуляциями проводится и экстренная терапия.

Неотложная помощь

Купирование гемолитического криза при тяжелом состоянии больного состоит из нескольких этапов.

Первая врачебная помощь заключается в том, что человеку предоставляют полный покой, согревают его, дают теплую сладкую воду или чай. Если есть признаки сердечно-сосудистой недостаточности, пациенту назначают введение адреналина, дофамина и вдыхание кислорода. При сильных болях в спине или животе обязательно внутривенно дают анальгетики и наркотические вещества. В случае аутоиммунной причины состояния обязательным является назначение больших доз глюкокортикостероидов.

Как только пациент попадает в больницу, разворачиваются неотложные мероприятия другого уровня:

1. По возможности, устраняется причина гемолиза.
2. Проводится срочная детоксикация плазмозамещающими растворами. Кроме того, введение жидкости помогает удержать давление и диурез в норме.
3. Начинают заменное переливание крови.
4. При необходимости используют гравитационную хирургию.

Лечение

Лечение гемолитического криза не ограничивается перечисленными выше пунктами. Терапия стероидами продолжается от месяца до 6 недель с постепенным снижением дозы. Параллельно используются иммуноглобулины, которые помогают устранить аутоиммунный фактор.

Для уменьшения токсического влияния на печень и почки используют препараты, связывающие билирубин. А образовавшуюся в результате гемолиза анемию купируют препаратами железа или переливанием эритроцитарной массы. В качестве профилактики назначаются антибиотики, витамины и антиоксиданты.

Признаки :

• 
  озноб, повышение температуры тела;
• 
  головная боль, одышка, тахикардия, падение АД;
• 
  рвота, боль в животе и поясничной области, мышцах, костях;
• 
  желтуха, петехии, тромбозы сосудов;
• 
  в тяжелых случаях шок, ОПН, анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, эритро- и нормобластоз, ретикулоцитоз.

• 
  устранение причины
• 
  преднизолон 90-150 мг или гидрокортизон 125-250 мг в/в
• 
  реополиглюкин или полиглюкин 400 мл в/в, при необходимости с норадреналином или мезатоном 2-4 мл, глюкоза 5% 500 мл
• 
  натрия гидрокарбонат 4% 250-400 мл в/в капельно
• 
  маннитол 10% в/в 200-300 мл или лазикс 20-60 мг в/в
• 
  гепарин 5-10 000 ЕД в/в, курантил 0,5% мл в/в капельно в 100 мл изотонического раствора
• 
  при анемии – повторное переливание эритроцитарной массы
• 
  при развитии ОПН – гемодиализ, плазмаферез
• 
  при гемолитическом кризе у больных аутоиммунной гемолитической анемией – эритроцитарная масса, подобранная по пробе Кумбса в/в 150/200 мл, спленэктомия.

Признаки желудочно-кишечного кровотечения:

1. Малого или скрытого кровотечения – «беспричинная» анемия.

2. Явного или массивного кровотечения:

в латентном периоде (длится от нескольких минут до суток) – общие признаки кровопотери:

• 
  головокружение, шум в ушах, слабость, возможен обморок;
• 
  холодный пот, бледность;
• 
  тахикардия, падение АД;
• 
  одышка;
• 
  сухость во рту, жажда;

• 
  рвота кровью темного (реже алого) цвета типа «кофейной гущи», иногда со сгустками крови и остатками пищи, реакция кислая;
• 
  появление мелены при кровотечениях из верхних отделов, свежей крови и сгустков – из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

1. По величине систолического АД и ЧСС – падение систолического АД ниже 90 ммртст и учащение пульса на 20 и более ударов в минуту соответствует примерно потере 25% крови.

2. Определение «индекса шока» (Брюсов П.Г.; 1986): ИШ=ЧСС/сист. АД. В норме это соотношение равно 0,5; повышение ИШ до 1 соответствует потере 30% ОЦК, до 1,5 -40 % ОЦК.

^ Оценка потери на госпитальном этапе (Горбашко А.И., 1983)

ГО – глобулярный объем, равный отношению: ГО=(ОЦКхHt)/(100-Ht), где ОЦП – объем циркулирующей плазмы, Ht – гематокрит.

Тромбоэмболия легочной артерии

Признаки:

Тяжелая форма:

• 
  резкая боль в груди;
• 
  удушье, «чугунный цианоз»;
• 
  шок, может быть потеря сознания;
• 
  на ЭКГ глубокий S 1 , в отведениях V 5-6 , глубокий Q III , появляется блокада правой ножки пучка Гиса, сглаживаются или становятся отрицательными зубцы Т в отведениях III,aVF, V 1-2 , выявляется P-pulmonale, комплекс rR в отведениях aVR.
  Смерть наступает в течение нескольких секунд или минут.

• 
  боль в груди;
• 
  одышка с ЧДД до 30-40 в минуту;
• 
  тахикардия, снижение АД, акроцианоз;
• 
  острая правожелудочковая недостаточность (набухание шейных вен, боль в правом подреберье вследствие увеличения печени и растяжения глиссоновой капсулы);
• 
  повышение температуры тела;
• 
  кровохарканье (поздний признак);
• 
  мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры со 2 дня;
• 
  возможны ЭКГ- изменения (см. «Тяжелая форма»);
• 
  рентгенологические признаки (выбухание конуса легочной артерии, расширение корня легкого, локальное просветление легочного поля, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. При развитии инфаркта легкого – инфильтрация).

1. 
   Переходящая пароксизмальная одышка с тахикардией, потом, небольшим снижением АД (часто ошибочно оценивается как проявление сердечной астмы).
2. 
   Повторные немотивированные обмороки и коллапсы с ощущением нехватки воздуха.
3. 
   Рецидивирующие пневмонии неясной этиологии.

^ Неотложная помощь:

• 
  фентанил 0,005% 2-3 мл (промедол 2% 1-2 мл или морфин 1% 0,5-1 мл) + дроперидол 0,25% 2-3 мл + димедрол 1% (супрастин 2% или пипольфен 2,5%) 1-2 мл в/в;
• 
  стрептодеказа 3 млн ФЕ шприцем в/в в 40мл физ.р-ра, или стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл физ.р-ра за 30 мин (предварительно ввести 30-60 мг преднизолона в/в), или урокиназа 2 млн ЕД в/в 20 мл физ.р-ра за 10-15 мин (или 1,5 млн ЕД в/в шприцем, а 1 млн ЕД в/в капельно за 1 час), или анизолированный плазминоген – стрептокиназный активированный комплекс (АПСАК) 30 мг в/в за 5 мин (предварительно ввести 30 мг преднизолона), или тканевой активатор плазминогена (ТАП, актилизе) 100 мг (10 мг в\в струйно, затем 50 мг в/в капельно за 1 час и 40 мг в/в капельно за 2 ч);
• 
  гепарин 10-15 тыс.ЕД в/в, затем в/в капельно со скоростью 1000 ЕД/ч (24 000 ЕД/сут) 4-5 сут или 5-10 000 ЕД п/к через 6ч 7-8 дней с постепенной отменой. За 3-5 сут до отмены гепарина назначаются непрямые антикоагулянты (финилин, синкумар) на 3 месяца и более;
• 
  кровохарканье при ТЭЛА не является противопоказанием для введения фибринолитических и антикоагулянтных препаратов;
• 
  антиагреганты: тиклид по 0,2 - 2-3 раза в сутки, или трентал по 0,2 - 3 раза в сутки 1-2 недели, затем по 0,1 - 3 раза в сутки или аспирин 125 мг в сутки в течение 6-8 месяцев:
• 
  эуфиллин 2,4% 5-10 мл в/в в 5-10мл 2% новокаина (не вводить при уровне систолического АД менее 100 мм.рт.ст.), но-шпа или папаверина гидрохлорид 2% 2 мл в/в через 4 ч, строфантин 0,05% 0,5-0,75 мл или коргликон 0,06% 1-1,5мл в/в в 20 мл физ. р-ра;
• 
  реополиглюкин 400-800 мл в/в. При падении АД добавить допмин (дофамин) 5% 4-8 мл или норадреналин 0,2% (мезатон 1% 2-4 мл, ввести преднизолон 3-4 мл (60-90 мг) в/в;
• 
  лазикс 40-60 мг в/в;
• 
  оксигенотерапия с 100% увлажненным кислородом, при необходимости интубация трахеи;
• 
  антибиотики;
• 
  хирургическое лечение (эмболэктомия) при тромбоэмболии легочного ствола или его главных ветвей.

Литература:

1. 
   Вебер В.Р. «Неотложные состояния в практике терапевта», Новгород, 1998
2. 
   Соловьев С.К., Иванова М.М., Насонов Е.Л. – Интенсивная терапия ревматических заболеваний, пособие для врачей, Москва, 2001
3. 
   Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней – Шулутко Б.И., Макаренко С.В., М., Медицина, Санкт-Петербург, 2003
4. 
   Салихов И.Г, Ахмеров С.Ф., Латфуллин И.А.»Общие принципы диагностики неотложных состояний», Практическая медицина, 2005, №5, с.12
5. 
   Справочник кардиолога – Джанашия П.Х., Шевченко Н.М. , изд-во «Медицинское информационное агентство», 2006