Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов. Огнестрельные ранения мягких тканей бедра Ампутации конечностей при боевой травме

Огнестрельные переломы бедра принадлежат к числу тяжелых повреждений военного и редко мирного времени. Они сопровождаются шоком, кровопотерей, иногда ведут к развитию инфекции.

Особенности

Огнестрельные переломы бедра составляют 12,5-13% всех ранений на войне. Во время войны огнестрельные переломы бедра сопровождались в 8% случаев повреждением магистральных сосудов и в 10,6% - магистральных нервов. Повреждения мягких тканей могут быть различными: от щелевидных ран на коже до больших массивных размозжений. Наличие мышечного массива по всей длине бедра и плотных апоневрозов и фасций определяет тяжесть огнестрельного перелома. Иногда при малых раневых отверстиях происходит образование гематомы, что наряду с травматическим ведет к сдавлению мышц и ухудшению их кровоснабжения. Кровоизлияния в мышцы, ишемия их являются благоприятной базой для развития инфекции.

Раневой канал, как правило, имеет неправильную форму вследствие сокращения мышц и дополнительных повреждений, нанесенных костными осколками.

Огнестрельные переломы бедра большей частью бывают оскольчатые (39,5%), нередко наблюдаются также раздробленные (14,8%).

Диагностика не представляет особых трудностей. Гораздо труднее правильно оценить степень повреждения тканей. Рентгенологическое об уточняет диагностику огнестрельного перелома в отношении локализации, характера перелома и вида смещений отломков.

Клиническое течение зависит от ряда причин: характера, степени повреждения кости, мягких тканей, от тяжести шока и кровопотери, наличия или отсутствия инфекции. У больных с огнестрельными переломами бедра без большого повреждения тканей, при отсутствии инфекции огнестрельный перелом нередко протекает по типу закрытого перелома бедра.

Лечение огнестрельных переломов бедра

Лечение по опыту войны представляет собой комплекс мероприятий, направленных на:

борьбу с шоком и кровопотерей;
профилактику инфекции и борьбу с развившейся раневой инфекцией;
лечение собственно перелома.

Для борьбы с кровотечением накладывают жгут, а на рану - асептическую давящую повязку. Необходимо применение транспортной иммобилизации, осуществляемой стандартными шинами. Раненого согревают, дают ему алкоголь, вводят морфин, сердечные и тонизирующие средства, профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки и .

Для предупреждения осложнений осуществляют быстрое хирургическое вмешательство, заключающееся в ПХО раны бедра. производится с одновременным переливанием крови.

Обезболивание зависит от характера повреждения кости, мягких тканей, но чаще всего применяют наркоз.

При сквозных ранениях рассекают входное и выходное раневые отверстия, планомерно иссекают все ушибленные, загрязненные и нежизнеспособные ткани, рассекают широкую фасцию в поперечном направлении. Удаляют сгустки крови, инородные тела, мелкие костные осколки. Крупные костные осколки, как и основные отломки бедренной кости, очищают горячим физиологическим раствором, загрязненные концы отломков экономно освежают кусачками. Производят тщательный гемостаз.

При слепых ранениях после хирургической обработки и удаления инородных тел делают контрапертуру.

Первичная хирургическая обработка заканчивается введением в рану антибиотиков. Резиновые применяют по показаниям. После операции накладывают бесподкладочную круговую гипсовую повязку от линии сосков до пальцев стопы.

Под гипсовой повязкой в условиях полного покоя раны быстро происходит процесс отторжения некротических тканей, секвестрация нежизнеспособных участков кости, разрастание грануляционной ткани и эпителизация раневой поверхности. Гипс накладывается на срок не менее 2 месяцев.

В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение раненого: введение антибиотиков, переливание крови небольшими дозами (по 150-200 мл), вливание раствора глюкозы, диета. Как только общее состояние раненого улучшится, начинают занятия лечебной гимнастикой.

Появление болей в области раны, повышение температуры, изменение состава крови, ознобы, потеря сна и аппетита - все это является показанием к снятию гипсовой повязки и контролю состояния конечности и раны. Если необходимо, производят вторичную хирургическую обработку раны. Для этого дополнительно рассекают рану, иссекают некротические ткани, удаляют инородные тела, вскрывают гнойные затеки и накладывают контрапертуры. В заключение вводят антибиотики, делают репозицию отломков, накладывают круговую бесподкладочную гипсовую повязку на всю нижнюю конечность до сосков.

Если огнестрельный перелом протекает без гнойных осложнений, грануляционная ткань быстро изолирует костную рану от раны мягких тканей. У таких раненых, если позволяют условия, лечение может быть с успехом проведено методом скелетного вытяжения по правилам лечения закрытых переломов бедра.

Во время войны скелетное вытяжение применялось:

при огнестрельных переломах бедра, требующих ежедневного наблюдения и повторных оперативных вмешательств по поводу гнойных затеков и флегмон
в случае опасности вторичного кровотечения
при значительном смещении, не поддающемся одномоментному вправлению на ортопедическом столе.

После купирования инфекции и достижения правильного положения отломков скелетное вытяжение заменялось гипсом.

Лечение некоторых раненых может быть проведено методом внутрикостного штифтования. Однако эту операцию не всегда можно производить в момент ПХО раны, так как при тяжелом состоянии раненого есть определенная опасность развития операционного шока. Кроме того, при огнестрельном переломе при операции нельзя сразу учесть степень и характер повреждения мышц. Правильнее будет после ПХО на некоторое время наложить гипс или скелетное вытяжение. В дальнейшем, когда выявится спокойное течение раневого процесса - температура снизится до нормы, общее состояние раненого станет вполне удовлетворительным, можно будет произвести операцию внутрикостного штифтования (после предварительной профилактики антибиотиками).

В технике этой операции при огнестрельном переломе бедра есть ряд особенностей:

введение штифта производят только со стороны вертельной ямки, а не ретроградно;
концы отломков бедра не выводят из раны, а производят осторожную репозицию крючками в глубине раны, стараясь не обнажать отломки от надкостницы и как можно меньше травмировать мышцы.

Костных осколков значительного размера из раны не удаляют. Если операцию производят из уже имеющейся раны на наружной поверхности бедра, то ее после операции не зашивают, а вводят тампон с мазью.

Наличие в вертельной ямке центрального конца полого штифта может использоваться для введения антибиотиков. Гипс накладывается после операции штифтования только при наличии ротационного движения периферического отдела конечности.

К поздним осложнениям огнестрельного перелома бедра относится остеомиелит, который в войну наблюдался у 38,4% всех раненых с такой травмой. Диагноз его устанавливался чаще всего через 2 месяца после ранения. По выявлении остеомиелита больного следует оперировать. При операции рассекают свищи, удаляют секвестры и некротические концы отломков, вводят антибиотики и вновь накладывают глухую бесподкладочную гипсовую повязку.

Длительность лечения огнестрельных переломов бедра во время войны в среднем составляла 183 дня.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

При этой категории травм возникает много проблем, решение которых не всегда простое. Ранения сопровождаются массивной кровопотерей, условия заживления ран хуже, чем ран на верхней конечности. Раны часто осложняются инфекцией. Большие затруднения представляет закрытие кожного дефекта голени.

Возникают затруднения при иммобилизации нижней конечности, особенно при ранах в проксимальной части бедра. Массивное раневое отделяемое ограничивает применение кокситных гипсовых повязок. Лечение вытяжением требует ежедневного ухода, наблюдения и регулярного рентгенологического контроля.

Переломы бедра. Самые частые симптомы огнестрельного перелома бедра - деформация, патологическая подвижность, нарушение функции, наличие костных отломков в ране. Ограничение или нарушение функции поврежденной конечности может быть вызвано самой раной, кровоизлиянием в сухожильные влагалища и суставы, повреждением крупных нервных стволов и кровеносных сосудов, нарушением мышечного тонуса в результате деструкции больших мышечных массивов (рис. 3.9).

Огнестрельный перелом может сопровождаться значительным смещением отломков под углом, а также укорочением конечности. В годы Великой Отечественной войны 1941 -1945 гг. гипсовую повязку не применяли в следующих случаях:
при больших смещениях, когда не удавалось правильно установить отломки;
при ранениях, осложненных инфекцией, при подозрении на анаэробную инфекцию;
при тяжелых сопутствующих заболеваниях внутренних органов, когда нельзя было фиксировать повязкой таз и туловище;
при неуверенности в исчерпывающем характере хирургической обработки при гнойных затеках;
при повреждении крупных магистральных артерий с перевязкой их.

При огнестрельном переломе бедра хирургическая обработка раны значительно сложнее, чем на плече или предплечье. Чтобы обеспечить хороший доступ ко всем поверхностям бедра, можно пользоваться таким приемом: под наркозом проводят через бугристость большеберцовой кости спицу и все бедро подвешивают за нее над операционным столом. Это обеспечивает хороший доступ для бритья, подготовки операционного поля и для хирургической обработки. На бедре особенно важно сделать рассечение на таком протяжении, чтобы при иссечении не оставить нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков. Ничего нельзя делать вслепую, нужно обязательно хорошо видеть все стенки раны.

Заканчивая хирургическую обработку огнестрельного перелома бедра, осуществляют репозицию и сопоставление отломков с фиксацией их стержневым аппаратом для чрескостного остеосинтеза. Рану оставляют открытой (кожу не зашивают) для обеспечения полноценного дренирования.

Не следует забывать о методе скелетного вытяжения, который при огнестрельных переломах может оказаться незаменимым, в особенности при проксимальных переломах. В ряде случаев нельзя отказываться от гипсовой повязки.

Внутрикостный остеосинтез при огнестрельных переломах бедра в настоящее время практически не производят из-за высокого процента развивающихся вследствие этого гнойных осложнений, остеомиелитов, высокой инвалидизации раненых.

Наиболее рациональным может быть способ двухэтапного лечения огнестрельного перелома бедра, заключающийся в следующем. При первичной хирургической обработке раны и последующем лечении, в том числе с использованием новых препаратов, создают условия для максимально быстрого заживления раны, освобождения ее от отторгающихся тканей. Бедро и голень в это время могут находиться на скелетном вытяжении. После того как рана полностью очистилась и закрылась, нормализовались показатели лабораторных исследований, переходят ко второму этапу лечения: перелом фиксируют с помощью пластины для накостного остеосинтеза ЦИТО - СО АН. Разумеется, это можно делать в тех случаях, когда раневой процесс протекает без осложнений, нет длительного нагноения, образования свищей, остита, остеомиелита. Применять пластину целесообразно даже в том случае, если имеется дефект кости, поскольку в любом случае последующее удлинение конечности, вероятнее всего, будет осуществляться за счет голени, а не за счет бедра. Такой подход выгоден в том отношении, что при технически правильно осуществленной фиксации отломков бедренной кости при диафизарном и даже метадиафизарном переломе раненого можно поднять на ноги через 2 - максимум 3 нед после операции погружного остеосинтеза. В любом случае возвращение пострадавшего к нормальному образу жизни происходит значительно быстрее, чем при лечении с помощью гипсовой иммобилизации.

Переломы голени. это тяжелая категория повреждений, в особенности если имеется сопутствующий значительный дефект мягких тканей и болыпеберцовая кость обнажена на значительном протяжении. Иссекать ткани приходится сверхэкономно, особенно кожу, которую в последующем часто необходимо заменять с помощью свободного аутотрансплантата. Практика показывает, что течение раневого процесса зависит не столько от масштаба повреждения, сколько от качества произведенной хирургической обработки и послеоперационного ведения больного.

Огнестрельные ранения голени отличаются также и тем, что при них часто травмированы окружающие кость мягкие ткани, включая сосудисто-нервные образования, вторичными костными осколками. После тщательно проведенной хирургической обработки и сопоставления костных отломков иммобилизацию их осуществляют с помощью аппарата для внеочагового чрескостного остеосинтеза. Следует полагать, что в таких ситуациях это должно быть методом выбора и прежде всего в тех случаях, когда имеется большой дефект костного вещества.

При небольшом дефекте костного вещества может быть рекомендована такая же тактика, как и при переломе бедра: первичная хирургическая обработка раны, фиксация перелома с помощью скелетного

Вытяжения и после заживления раны окончательная фиксация отломков большеберцовой кости с помощью пластины ЦИТО - СОАН. Возможно применение аппаратов чрескостного остеосинтеза (рис. 3.10-3.12). Разумеется, при огнестрельном переломе голени должен быть применен весь арсенал местных и общих средств, о которых шла речь в разделе «огнестрельная рана». Ранения стопы. Относительно редко ранения стопы бывают пулевыми или осколочными, чаще это результат взрывов противопехотных или других типов мин.

Тем не менее при пулевых и осколочных ранениях стопы принцип лечения должен быть приблизительно таким же, как при ранениях кисти. Восстановление разрушенных анатомических структур, остеосинтез осуществляет специалист в специализированном лечебном учреждении. Поэтому такому пострадавшему целесообразно наложить повязку и принять меры профилактики развития раневых осложнений, направить его в специализированный стационар. Следует помнить, что частота гнойных осложнений при ранении стопы велика.

Частота - 75% всех ранений (В. А. Оппель), 50-85% всех ранений на войне (Великой Отечественной).

Эта группа раненых дает наибольший процент возвращения в строй и служит важным источником пополнения личного состава армии.

Классификация

1. Закрытые - переломы, повреждения суставов, ушибы, растяжения.

2. Открытые - огнестрельные, неогнестрельные,

Пулевые, осколочные,

Повреждения мягких тканей, костей, суставов, размозжения, отрывы.

Характер повреждения при огнестрельных ранениях:

Только мягкие ткани - 50 %,

Мягкие ткани и кости-50%,

Повреждения и сосудов - 10%,

Повреждения и нервов - 15%.

Особенности огнестрельных переломов :

Наличие зоны некроза и размозжения, зоны молекулярного сотрясения,

Возможность заноса костных осколков и инородных тел на значительное расстояние от раны,

Возможность вторичных некрозов.

Виды огнестрельных переломов :

Неполные (дырчатые, желобоватые),

Полные: мотыльковые, многооскольчатые, косые, поперечные. Вид перелома зависит от кинетической энергии пули и вида кости.

Непосредственные осложнения огнестрельных ранений конечностей

Кровотечение,

Гнойная инфекция раны - нагноение, флегмона, абсцесс, остеомиелит (50% всех огнестрельных переломов на Великой Отечественной войне), анаэробная инфекция, столбняк.

Поздние осложнения огнестрельных ранений конечностей :

Несращение, неправильное сращение, ложные суставы, контрактуры.

Диагностика переломов

1. Полные : правило “КУБДП” (крепитация, укорочение, боль при осевой нагрузке, деформация, патологическая подвижность).

2. Неполные - этих признаков нет.

В специализированном госпитале обязательно рентгеновский снимок всего сегмента конечности в двух проекциях!

Всегда надо исключать возможность повреждения магистральных сосудов и нервов (см. лекцию о повреждении сосудов).

Принципы сортировки и этапного лечения

Первая помощь (поле боя, БМП):

Остановка кровотечения (жгут, давящая повязка),

Наложение защитной повязки (индивидуальный перевязочный пакет),

Введение анальгетиков из шприца-тюбика,

Иммобилизация подручными средствами (прибинтование руки к туловищу, поврежденной ноги к здоровой, прибинтование случайных жестких предметов, личного оружия). На БМП иммобилизация может быть выполнена и табельными средствми.

Первая врачебная помощь (МПП):

Контроль наложенных жгутов, повязок, шин; исправление их и при необходимости наложение новых,

Транспортная ампутация конечности (отсечение полностью разрушенной, висящей на кожном лоскуте конечности),

Введение антибиотиков, столбнячного анатоксина,

Профилактика и лечение шока и кровопотери - инъекции анальгетиков, 1 % новокаина в место закрытого перелома, проводниковые и футлярные блокады, струйное введение крови и кровезаменителей.

Медицинская сортировка на МПП:

Раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях перевязочной (неостановленное наружное кровотечение, со жгутом, в состоянии шока и недостаточной транспортной иммобилизации, для выполнения транспортной ампутации конечности, при угрозе развития шока, с загрязнением ран и повязок ОВ),

Раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной в порядке очередности (помощь им может быть отложена до следующего этапа): с переломами костей без признаков шока, нуждающиеся в улучшении транспортной иммобилизации, с ранами и повязками, загрязненными 0В),

Легкораненые со сроками лечения от 10 суток до 1,5-2 месяцев, подлежат эвакуации в ГЛР,

Легкораненые со сроками лечения до 4-5 суток, подлежат возвращению в часть или направлению в команду выздоравливающих при МПП,

Агонизирующие.

Квалифицированная хирургическая помощь:

Сортировка:

Нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям: продолжающееся наружное кровотечение, наложенный

жгут, нарастающая гематома, отрыв и размозжение конечности, анаэробная инфекция,

Подлежащие эвакуации в общехирургический госпиталь,

Подлежащие эвакуации в СХПГ для раненых в бедро и крупные суставы,

Подлежащие эвакуации в ГЛР,

Легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих,

Агонизирующие (с тяжелыми сочетанными и множественными повреждениями).

ПХО ран на этапе квалифицированной хирургической помощи выполняется по общим правилам, рассмотренным в лекции по ранам. Недостатком обработки костной раны является отсутствие рентгеновского контроля и невозможность задержать раненого для наблюдения. Прогрессивным в лечении огнестрельных переломов является первичный остеосинтез стержнями или аппаратами внешней фиксации.

Будут использованы для иммобилизации поврежденного сегмента аппараты внешней фиксации, наложенные из двух колец по типу модуля. Во время Великой Отечественной войны в условиях МСБ и специализированных госпиталей для иммобилизации переломов широко применяли гипсовые повязки. Они не утратили своего значения и в настоящее время.

Показания:

После ПХО огнестрельных переломов, повреждений суставов, больших ран,

После шва нервов и сосудов,

После остеосинтеза огнестрельных переломов,

Как средство транспортной иммобилизации.

Противопоказания:

Анаэробная инфекция,

Невскрытые флегмоны,

Сопутствующие глубокие ожоги и отморожения,

Нельзя накладывать глухую гипсовую повязку при закрытых переломах.

Раненым, подлежащим эвакуации в специализированные и общехирургические госпитали или ГЛР без хирургической обработки, производят повторное введение антибиотиков (в окружности раны), применяются обезболивающие средства или пролонгированные внутрикостные блокады, улучшается иммобилизация. Состав смеси для пролонгированного обезболивания - 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатины (или 25% раствор альбумина, аминокровин), 1 млн. ед. пенициллина.

Специализированная помощь раненым в конечности :

Оказывается: госпиталь «Бедро и крупные суставы», общехирургический госпиталь, ГЛР.

Схема оказания специализированной помощи:

Диагноз - клинический (“КУБДП”), рентгенологический,

Обезболивание - общее, местное,

Репозиция открытая или закрытая - одномоментная,

Постепенная,

Фиксация - гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез очаговый накостный и внутрикостный, компрессионно-дистракционный остеосинтез,

Лечебная физкультура, физиопроцедуры.

– это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

МКБ-10

W34 X95

Общие сведения

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки , а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани , печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды , торакальные хирурги , сосудистые хирурги , абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Причины

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Патогенез

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

Классификация

Лечение огнестрельной раны

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран . В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение .

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок . Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки . В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика , пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

Содержание статьи

Закрытые повреждения на войне не отличаются от подобных повреждений мирного времени. Они могут быть различного характера (ушиб мягких тканей, разрывы связочного аппарата и мышц, сухожилий, вывихи, переломы костей и т. д.) и локализоваться в любой анатомической области.

Неогнестрельные переломы костей конечностей. Неогнестрельные переломы костей конечностей делятся на закрытые и открытые.

Классификация неогнестрельных переломов

При их классификации учитывают:
1) анатомическую
локализацию - переломы диафизарные, метафизарные, эпифизарные, внутрисуставные;
2) линию излома - переломы поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые;
3) смещение костных отломков - по ширине, по длине, под углом, вокруг своей оси (ротационно).

Клиника неогнестрельных переломов

Клинические признаки закрытых переломов: острая боль, припухлость, кровоизлияние, деформация конечности, патологическая подвижность в области перелома, при пальпации боль и крепитация отломков, нарушение оси поврежденного сегмента, его укорочение и нарушение функции конечности.
Открытые переломы делят на первично-открытые - перелом и повреждение тканей возникают одновременно под воздействием одной и той же внешней силы - и вторично-открытые - повреждение кожи происходит обычно при транспортировке концом отломка кости на уровне закрытого перелома при отсутствии иммобилизации или неправильно наложенных шинах. В нашей стране принята классификация открытых переломов по А. В. Каплану и О. Н. Марковой (1975), которая учитывает характер перелома, вид и размер раны мягких тканей.
IV тип перелома крайне тяжелый, с нарушением жизнеспособности конечности. Диагноз перелома обязательно должен быть подтвержден рентгенограммами в двух проекциях на этапе специализированной медицинской помощи. В связи с этим при переломах костей конечностей в войсковом районе следует произвести иммобилизацию конечности, ввести аналгетики, при открытом переломе наложить асептическую повязку, ввести столбнячный анатоксин и антибиотики, в показанных случаях провести комплекс противошоковых мероприятий и эвакуировать раненых в ВПТрГ ГБФ.

Огнестрельные переломы костей конечностей

Частота. Во время Великой Отечественной войны 70 % раненых имели огнестрельные ранения конечностей, 1/3 из них - огнестрельные переломы длинных трубчатых костей. Четко прослеживается закономерность: чем больше мягких тканей в сегменте конечности, тем реже повреждается кость. Так, при ранениях бедра повреждение кости имело место только в 16,5 % случаев, голени - в 43,7 %, кисти - в 73,1 %.

Классификация огнестрельных переломов

Огнестрельные переломы делят в зависимости от вида, характера ранения, локализации, сопутствующих повреждений. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные.
По характеру ранения:
сквозные, слепые, касательные.
По виду перелома:
а) неполные (краевые, дырчатые);
б) полные - поперечные, продольные, косые, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные.
По локализации ранения:
плечо, предплечье, кисть, бедро, голень, стопа и т. д.
По сопутствующим повреждениям:
1) мягких тканей:
а) с обширными повреждениями,
б) с незначительными повреждениями;
2) крупных сосудов:
а) с повреждениями,
б) без повреждений;
3) нервов:
а) с повреждением,
б) без повреждения;
4) суставов
а) с повреждением,
б) без повреждения.
Общая характеристика огнестрельных переломов и принципы их лечения. Огнестрельные переломы по морфологической структуре, клиническому течению, особенностям лечения и исходам существенно отличаются от закрытых и даже от первично-открытых переломов.
1. Все огнестрельные переломы являются первично открытыми и первично микробно загрязненными. При больших ранах мягких тканей высок риск вторичного микробного загрязнения.
2. Огнестрельное ранение высокоскоростным огнестрельным снарядом вызывает обшырное повреждение мягких тканей конечности с образованием 3 зон повреждения:
1) раневого канала,
2) первичного травматического некроза,
3) молекулярного сотрясения.
3. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес крупнооскольчатых, мелкооскольчатых, множественных переломов и переломов с большим дефектом костной ткани.
4. При этом на значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге.
Выделяют 4 зоны его поражения (С. С. Ткаченко, 1977):
1) зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга,
2) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга,
3) зона точечных кровоизлияний,
4) зона жировых некрозов.
5. Огнестрельные переломы, особенно длинных костей и крупных суставов, часто сопровождаются разнообразным повреждением сосудов и нервов: полными разрывами, ушибами сосудов и нервов с образованием тромбов в артериях и венах и нарушением проводимости по нервному стволу.
6. При огнестрельных ранениях длинных костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме, например анемии развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения. При огнестрельных переломах бедра могут возникать восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на некотором расстоянии от места перелома. У 22,5-51,9 % раненых с огнестрельными переломами развиваются пневмонии, в основном эмболического характера (О. Н. Федорова, 1951).
7. Огнестрельные переломы, особенно длинных костей, часто осложняются травматическим шоком и раневой, в том числе и анаэробной инфекцией.

Диагностика огнестрельных переломов конечностей

Диагностика огнестрельных переломов основывается, с одной стороны, на признаках, присущих всем переломам длинных костей (нарушение функции конечности и ее оси, укорочение или деформация, патологическая подвижность, крепитация отломков и т. д.), с другой стороны, принимается в расчет локализация входного и выходного отверстий, их размеры. В ряде случаев костные отломки определяются в ране визуально. Тем не менее, как бы ни был ясен диагноз перелома, все детали и масштабы повреждения кости могут быть выявлены только при рентгенологическом обследовании на этапе специализированной хирургической помощи.
Диагноз огнестрельного перелома включает анатомическую локализацию, характер перелома (крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, дефект костной ткани) и наличие или отсутствие других существенных повреждений, в частности, диагноз должен отражать состояние крупных периферических артериальных стволов и нервов.
Учитывая тяжесть и возможные неблагоприятные последствия огнестрельных переломов, к их лечению предъявляют жесткие требования:
1 - раннее и полноценное оказание первой медицинской помощи, включая ранний и щадящий вынос раненых с поля боя,
2 - раннее (начиная с МПБ) применение стандартных шин для транспортной иммобилизации конечностей,
3 - раннее и полноценное проведение мероприятий по остановке кровотечения, восполнению кровопотери, по лечению шока на всех этапах медицинской эвакуации. Важное значение придается применению специфических сывороток и антибиотиков для предупреждения раневой инфекции.
4 - возможно раннее оказание квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Медицинская помощь при закрытых и открытых(огнестрельных) переломах костей конечностей

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на иоле боя (в очаге поражения). При закрытых переломах конечность иммобилизуется подручными средствами. При переломе плеча конечность можно прибинтовать к туловищу. При переломе предплечья рукав раненой руки можно прикрепить английской булавкой к одежде на противоположной стороне груди. При этом ладонь поврежденной конечности ляжет на плечо или на грудь вблизи его противоположной стороны, роль шины будет играть поверхность груди. Для того чтобы на поле боя выполнить иммобилизацию конечностей стандартными лестничными шинами, их следует заранее прикрепить к носилкам, которые санитары доставляют к гнездам скопления раненых.
Отметим, что мнение о правомочности рекомендации при переломах нижней конечности с целью ее иммобилизации прибинтовывать поврежденную конечность к здоровой не является однозначным. «Для нижней конечности все виды импровизированной первичной иммобилизации (привязывание раненой конечности к здоровой, использование в качестве шин винтовки, штыка и т. д.) еще больше усиливают деформацию и приносят больше вреда, чем пользы. Лучше уж при переломе бедра раненого просто положить на носилки, под согнутое колено раненого подложить скатку шинели, тогда получается подобие среднефизиологического положения для конечности и раненый несколько меньше страдает» (М. Н. Ахутин, 1942).
При огнестрельных переломах раненым в показанных случаях осуществляют временную остановку кровотечения (давящая повязка, жгут и т. д.). На рану накладывают асептическую повязку, вводят обезболивающие средства из шприца-тюбика, дают таблетированные антибиотики.
Раненые с огнестрельными переломами костей конечностей нуждаются в скорейшем выносе с поля боя, чтобы дальнейшие мероприятия по профилактике шока и раневой инфекции проводились в более ранние сроки.

Доврачебная помощь

На медицинском пункте батальон осуществляется контроль и исправление повязок в кровоостанавливающих жгутов, улучшение транспортной иммобилизации с помощью табельных шин. Вводят обезболивающие средства и антибиотики.

Первая врачебная помощь

Во время медицинской сортировки на МПП выделяют следующие группы раненых с огнестрельными переломами и пострадавших с закрытыми переломами костей конечностей:
I группа - нуждающиеся в первой врачебной помощи по неотложным показаниям в перевязочной:
а) с неостановленным наружным кровотечением;
б) с ранее наложенным жгутом;
в) в состоянии шока;
г) с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями;
д) с огнестрельными переломами, у которых имеется угроза развития шока;
е) с загрязнением ран и повязок РВ или ОВ (после прохождения площадки специальной обработки).
II группа - нуждающиеся в первой врачебной помощи в порядке очередности: признаки шока отсутствуют, необходимо улучшить транспортную иммобилизацию, исправить повязки, ввести антибиотики, обезболивающие средства и т. д. Медицинская помощь оказывается на сортировочной площадке МПП.
III группа - раненые в терминальном состоянии остаются на МПП для проведения симптоматического лечения.
Противошоковые мероприятия на МПП при закрытых (огнестрельных) переломах:
1) новокаиновая блокада области перелома при закрытых травмах и футлярная блокада конечности при огнестрельных переломах;
2) транспортная иммобилизация конечностей стандартными шинами. Иммобилизация пострадавшей конечности уже на первых этапах медицинской эвакуации необходима не только с точки зрения судьбы конечности, но и как основное противошоковое мероприятие.
Техника новокаиновой блокады при закрытых переломах.
1. Положение лежа на спине.
2. По проекции линии перелома, в стороне от крупных сосудов и нервов, произвести вкол иглы и ввести ее до линии перелома.
3. Отсосав 1-2 мл крови следует убедиться, что игла находится в области перелома (гематома).
4. В гематому ввести 30-40 мл 2 %-го раствора новокаина.
5. Иглу удалить, кожу обработать йодом, клеолом, наложить асептическую наклейку.
Техника футлярной новокаиновой блокады.
1. Положение раненого лежа на спине.
2. Вкол длинной иглы произвести на 10-12 см выше раны до кости на бедре по наружной или передней поверхности, на плече - по задней и передней поверхности его.
3. 150 мл 0,25%-го раствора новокаина ввести вначале в переднийфасциальный футляр, а затем иглу на 3 см извлечь назад и продвинуть по задней поверхности бедренной кости в задний футляр, где расположен седалищный нерв. В задний фасциальный футляр также ввести 150 мл 0,25 %-го раствора новокаина.
4. На плече 100 мл 0,25 %-го раствора новокаина сначала вводят в передний фасциальный футляр, а затем такое же количество новокаина вводят в задний фасциальный футляр. 5. Место пункции обработать иодом, клеолом, наложить асептическую повязку.
Техника наложения шины Дитерихса. Шина Дитерихса применяется при переломах бедра любой локализации.
Составными частями шины Дитерихса являются:
1) наружная шина - костыль,
2) внутренняя шина - костыль (обе из двух фрагментов, что дает возможность удлинять и укорачивать шины),
3) деревянная подошва (стопка) с металлическими проушинами и веревочной петлей,
4) палочка для закрутки.
1. Положение раненого (пострадавшего) лежа на спине.
2. Произвести новокаиновую блокаду области перелома (при закрытой травме) или футлярную новокаиновую блокаду при огнестрельном (открытом) переломе.
3. Подготовить по размеру конечности наружную и внутреннюю раздвижные шины-костыли.
Деревянный шпенек проксимального фрагмента шины вставить в соответствующее отверстие дистального фрагмента шины. Место соединения связать бинтом. Бранши наружного костыля-шины раздвинуть таким образом, чтобы закругленная часть упиралась в подмышечную область, а внутреннего - в промежность.
Периферические части обеих шин-костылей, должны выстоять за край стопы на 10-15 см.
4. На поверхности шин, соприкасающиеся с костными выступами (особенно на опорные поверхности шин, упирающиеся в подмышечную ямку и промежность), подложить и прибинтовать достаточное количество ваты.
5. К сапогу или к босой ноге (в последнем случае обернуть область голеностопного сустава ватой, вату укрепить бинтом) прибинтовать деревянную подошву. Особое внимание обратить на фиксацию пятки.
6. Выстоящие дистальные концы наружной и внутренней шины-костыля ввести в металлические ушки-скобы на деревянной подошве и уложить шины вдоль конечности так, чтобы внутренняя шина упиралась в промежность, а наружная - в подмышечную ямку. Откидную планку на дистальном конце внутренней шины-костыля установить перпендикулярно так, чтобы шип на конце наружной шины-костыля вошел в скобу на ней.
7. Произвести фиксацию шины: через прорезы в верхнем отделе наружной шины пропустить лямку или косынку, которыми верхний конец наружной шипы плотно фиксируется к телу. Таким же образом фиксировать верхний конец внутренней шины-костыля к бедру.
8. К задней поверхности нижней конечности от нижней трети голени до поясничной области подложить отмоделированную шину Крамера (Kramer), и все три шины плотно прибинтовать к ноге широкими бинтами.
9. При помощи прибинтованной деревянной подошвы, шнура и палочки для закрутки осуществить вытяжение конечности.
10. Шину дополнительно фиксировать поясным ремнем на уровне крыльев подвздошных костей.

Квалифицированная медицинская помощь

При сортировке пострадавших с закрытыми переломами и раненых с огнестрельными переломами конечностей выделяют следующие группы.
I группа - раненые (пострадавшие с закрытыми, открытыми и огнестрельными переломами), нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям в ОМедБ:
закрытые переломы, сопровождающиеся повреждением крупных магистральных сосудов и нарастающей гематомой, огнестрельные переломы с продолжающимся наружным кровотечением, наложенным кровеостанавливающим жгутом, отрывы и размозжение конечностей, анаэробная инфекция.
II группа - раненые (пострадавшие с закрытыми и открытыми повреждениями конечностей), подлежащие эвакуации в ВПХГ общего профиля или в травматологические госпитали ГБФ.
III группа - раненые (пострадавшие) с повреждениями бедра и крупных суставов конечностей, подлежащие эвакуации в СВПХГ для раненных в бедро и крупные суставы.
IV группа - раненые (пострадавшие) с повреждениями конечностей, подлежащие эвакуации в госпиталь для легкораненых.
V группа - легкораненые (пострадавшие), остающиеся в команде выздоравливающих ОМедБ.
VI группа - раненные в конечности, находящиеся в терминальном состоянии, остаются для симптоматического лечения в госпитальном отделении ОМедБ Общие положения по оказанию медицинской помощи при закрытых и открытых (огнестрельных) переломах в ОМедБ (ОМО). Пострадавших с закрытыми переломами костей конечностей оставляют для лечения в ОМедБ (0М01 только при наличии шока. Группа пострадавших с признаками травматического шока должна быть направлена в противошоковую палату для проведения комплекса мероприятий по выведению больного из шока. Наиболее часто травматический шок развивается при переломах бедренной кости или множественных переломах костей скелета. После выведения из шока больных эвакуируют по назначению: при переломах бедра - в СВПХГ ГБФ профиля «бедро - крупные суставы», при переломах костей других сегментов больных направляют в ВПТрГ ГБФ.
Больные о закрытыми переломами костей конечностей без признаков шока после улучшения транспортной иммобилизации и проведения других мероприятий (аналгетики, согревающие, кормление и т. д.) подлежат эвакуации в различные госпитали ГБФ. Например, при переломе бедра - в СВПХГ «бедро - крупные суставы», при переломе костей голени - в ВПТрГ и т. д.
При огнестрельных (открытых) переломах костей конечностей в ОМедБ (ОМО) в принципе по показаниям всем раненым должна быть произведена первичная хирургическая обработка ран с целью профилактики раневой инфекции.
Важно правильно установить показания к первичной хирургической обработке раны, так как огнестрельные переломы с малыми раневыми отверстиями и минимальным повреждением мягких и костных тканей имеют тенденцию заживать по типу закрытых повреждений.
Хирургической обработки требуют:
1) все минно-взрывные ранения (отрывы конечностей);
2) осколочные ранения, особенно слепые, с крупными осколками снарядов или мин, застрявшими в области перелома;
3) все сквозные ранения, нанесенные современными высокоскоростными ранящими снарядами, вызвавшими большие разрушения мягких и костных тканей;
4) все раны с малым входным и выходным отверстиями и узким раневым каналом, если есть подозрение на повреждение крупного сосуда. В этих случаях в мягких тканях определяется обширная гематома - объем конечности в области ранения резко увеличен, периферические отделы конечности холодные, пульс в ее дистальных отделах ослаблен или отсутствует.
Хирургическая обработка огнестрельного перелома является сложной и трудоемкой операцией. Особенно это относится к огнестрельным переломам бедра, при которых хирургическую обработку удобнее всего производить на ортопедическом столе с вытяжением. Обязательно участие ассистента.
Хирургическая обработка любого огнестрельного перелома должна быть радикальной, разрез достаточно широким. Кожа иссекается экономно, только ее явно нежизнеспособные участки. В углах рапы фасция рассекается Z-образно. Особенно тщательно иссекают нежизнеспособную подкожную, межфасциальную клетчатку и мышечную ткань. Все мелкие свободнолежащие костные отломки необходимо удалить. Крупные костные отломки следует сохранить, уложить их па место, предварительно промыв раствором антисептика и антибиотика. Тщательно механически очищают концы фрагментов отломков кости от загрязнения землей и обильно промывают (и рану) растворами антисептиков и антибиотиков. При больших разрушениях (дефектах) костной ткани, что характерно для ранений современным огнестрельным оружием, может возникнуть необходимость выполнить экономную резекцию острых выступающих концов фрагментов кости, чтобы в дальнейшем, на этапе специализированной медицинской помощи, произвести костную ауто-или аллопластику дефекта или сблизить концы кости с помощью аппарата для чрескостного комнрессионно-дистракционного остеосинтеза. Хирургическая обработка огнестрельного перелома на этапе квалифицированной медицинской помощи должна быть закончена промыванием раны, репонированием (по возможности) костных отломков, введением в мягкие ткани вокруг раны антибиотиков, установлением дренажных трубок для проточно-промывного дренирования, наложением на рану асептической повязки и иммобилизацией конечности с помощью того или иного вида гипсовой повязки. На этапе квалифицированной медицинской помощи применение погружного и чрескостного остеосинтеза не допустимо. Эти операции являются прерогативой специализированных госпиталей ГБФ (К. М. Лисицын, 1984).
При огнестрельных переломах конечностей возможны тяжелые повреждения, в результате которых они становятся нежизнеспособными. Например, конечность полностью размозжена или почти полностью оторвана, при огнестрельном переломе имеется разрыв магистральных сосудов и нервов в сочетании с массивным повреждением мышц, огнестрельные переломы в сочетании с обширными глубокими (обугливание) циркулярными ожогами конечности и т. д. В этих случаях прибегают к ампутации конечности по первичным показаниям одним из существующих способов. В основном ампутации по первичным показаниям выполняются на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи. В Великую Отечественную войну в ОМедБ ампутации верхних конечностей по отношению к ранениям плеча, предплечья и лучезапястного сустава составили 2,5 %, а ампутации нижних конечностей по отношению к ранениям бедра, голени, коленного и голеностопного суставов составили 9,1 %, из них ампутации бедра - 12,7, а голени -5,5 % (Ю. Г. Шапошников, Н. Н. Кукин, А. В. Низовой, 1980).
Закончив первичную хирургическую обработку огнестрельной раны после непродолжительного отдыха в ОМедБ, раненых эвакуируют в различные госпитали ГБФ: в СВПХГ профиля «бедро - крупные суставы», в ВПТрГ, в ВПХГЛР.

Специализированная медицинская помощь

Оказывается в специализированных госпиталях ГБФ (СВПХГ) «для лечения раненных в бедро и крупные суставы».
1) Рентгенологическое обследование всех пострадавших;
2) Первичная хирургическая обработка костно-мышечных ран всем раненым, нуждающимся в ней;
3) Лечебная иммобилизация конечностей;
4) Операции по поводу различных осложнений, в том числе и ампутации по вторичным показаниям.
После рентгенологического уточнения характера перелома первоочередной задачей этого этапа является выбор метода дальнейшего лечения.
1. При переломах костей без смещения или с незначительным смещением--лечение фиксационным методом (иммобилизация конечности гипсовой повязкой).
2. При многооскольчатых переломах плечевой, бедренной, большеберцовой кости, особенно при наличии гнойной инфекции, выраженном отеке поврежденного сегмента конечности, необходимости репонирования отломков в процессе лечения - метод постоянного скелетного вытяжения.
3. При различных видах огнестрельных переломов плечевой или большеберцовой кости эффективен чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез одним из имеющихся в распоряжении врача аппаратов (Илизарова, Ткаченко, Калнберза). С помощью такого аппарата можно с успехом произвести репозицию и стабилизацию костных фрагментов, а при необходимости (дефект кости) путем компрессии с последующей медленной дистракцией сформировать костный регенерат и тем самым восстановить необходимую длину конечности. Кроме того, с помощью аппаратов внешней фиксации можно создать хорошие условия для лечения раны мягких тканей, включая восстановление утраченных кожных покровов различными методами кожной пластики.
4. После подавления раневой инфекции и заживления огнестрельной раны можно применить погружной стабильно-функциональный остеосинтез без дополнительной внешней иммобилизации. С этой целью используют стержни, винты и накостные пластинки отечественного изготовления или фирм «АО» и др. Остеосинтез позволяет сократить сроки пребывания в постели, становятся возможными ранние активные движения в суставах поврежденной конечности, что предупреждает контрактуры, анкилозы и другие осложнения, связанные с длительной фиксацией и пребыванием раненого в постели.
Эффективными способами профилактики и лечения раневой инфекции при огнестрельных переломах являются внутримышечное введение антибиотиков, в том числе и пролонгированного действия, проточно-промывное дренирование ран растворами антисептиков, внутрикостное промывание антибактериальными средствами по Сызганову - Ткаченко, катетеризация одной из ветвей бедренной артерии для инфузии антибиотиков и спазмолитиков (новокаин, но-шпа, папаверин). Большую роль играет активизация защитных сил организма: переливание крови, парентерально и перорально - витамины, полноценное питание, физиотерапевтические процедуры, массаж и гимнастика.
Инфекция, развивающаяся в ране при огнестрельном переломе (в том числе и анаэробная), представляет чрезвычайно серьезную угрозу. Во времена П. И. Пирогова огнестрельные переломы были столь опасными для жизни раненого, что хирурги видели единственное спасение в ампутации конечности. В наше время исходы огнестрельных переломов не столь фатальны, тем не менее лечение их представляет серьезную проблему Во-первых, огнестрельные переломы, особенно бедра, часто осложняются сепсисом и анаэробной инфекцией. Так, во вторую мировую войну смертность при огнестрельных переломах бедра на этапах медицинской эвакуации колебалась от 14 до 20 %. Во-вторых, при огнестрельных ранах с обширным размозжением мышц заживление перелома затягивается на многие месяцы, нередко развивается остеомиелит, а при значительных дефектах костной ткани образуются ложные суставы. Эти осложнения требуют настойчивого и длительного лечения в госпиталях тыла страны.