Операционная деятельность предприятия: сущность и особенности. Показатели стационарной (больничной) медицинской помощи Как рассчитать оперативную активность в хирургии

Операционной деятельностью предприятия является тот основной вид деятельности, для осуществления которого оно создавалось. Специфика операционной деятельности зависит от того, в какой отрасли работает предприятие. Основными видами операционной деятельности организации, в основном, являются коммерческие, торговые и производственные отношения. Предприятия могут также заниматься дополнительными видами деятельности, но они уже будут второстепенны (например, финансовая или инвестиционная).

Операционная деятельность предприятия является приоритетом, поэтому второстепенные виды деятельности могут носить лишь поддерживающий характер. В отличие от инвестиционной или финансовой, операционная деятельность ориентируется на рынок потребителя товара, производимого непосредственно предприятием, требует значительных затрат труда, частых регулярных хозяйственных операций.

Операционная деятельность является целью всей жизнедеятельности предприятия. Прибыль, полученная от осуществления операционной деятельности, имеет наиболее весомый процент в составе общей прибыли.

Операционный анализ

Для контроля за осуществлением операционной деятельности необходимо применять один из эффективных методов - операционный анализ. Основная задача операционного анализа - это контроль затрат на производство, выпуск продукции, объем продукции, который соответствует затратам, отношение полученной прибыли к .

Кроме того, при проведении операционного анализа, необходимо изучить следующие моменты:

Какое наличие обратного капитала должно быть на предприятии;

Как мобилизовать имеющиеся средства;

Как использовать эффект финансового рычага;

Что выгоднее – аренда или покупка средств производства;

Есть ли смысл реализовывать продукцию по цене, ниже себестоимости;

Если изменить объем реализации, как это отразится на прибыли.

Операционный анализ необходим для поиска наиболее выгодных затрат для предприятия. Он распределяет затраты на:

Переменные - это затраты на материалы и сырье для производства, заработная плата рабочих, которые работают на основном производстве, затраты на сбыт. Чем меньше переменные затраты на предприятии, тем больше прибыль;

Постоянные - это затраты на содержание зданий и сооружений, амортизационные отчисления, зарплата административного корпуса;

Прямые - относятся непосредственно к выпуску продукции;

Непрямые - это затраты на энергоресурсы для вспомогательного производства, зарплата обслуживающему персоналу;

Релевантные – зависят от управленческих решений;

Нерелевантные – данные затраты можно регулировать в производственных возможностях предприятия.

1. Занятость койки больными с пневмонией делится на оборот этих коек

2. Число койко-дней, проведенных в стационаре больными пневмонией, делится на общее число больных пневмонией, выбывших из стационара

3. Число койко-дней, проведенных в стационаре лечившимися больными с пневмонией, делится на число больных пневмонией, выписанных из стационара

328. Как изменится оборот койки при снижении средней длительности пребывания больного на койке (при прочих равных условиях)?

1. Увеличится

2. Уменьшится

3. Не изменится

4. Изменится в обоих направлениях

329. Хирургическая активность – это:

1. Отношение числа оперированных по экстренным показаниям к числу всех оперированных

2. Отношение числа оперированных в плановом порядке к числу госпитализированных больных

3. Отношение числа оперативных вмешательств к числу госпитализированных больных

4. Отношение числа оперативных вмешательств к числу зарегистрированных хирургических больных

330. Хирургическая активность в стационаре характеризуется:

1. Числом операций на 100 оперированных

2. Числом операций на 100 лиц, лечившихся в стационаре

3. Числом операций на 1 врача хирургического профиля за отчетный период

331. Показатель хирургической активности в стационаре – это:

1. Процентное отношение числа прооперированных больных к числу больных, выбывших из хирургического отделения

2. Процентное отношение числа проведенных хирургических операций к числу больных, выбывших из хирургического отделения

3. Процентное отношение числа прооперированных больных к числу больных, выписанных из хирургического отделения

4. Процентное отношение числа проведенных хирургических операций к числу больных, выписанных из хирургического отделения

332. Показатель досуточной летальности определяется:

1. Отношением числа умерших в первые сутки к числу поступивших в стационар

2. Отношением числа поступивших в стационар к числу умерших в первые сутки

3. Отношением числа выбывших из стационара к числу умерших в первые сутки

4. Отношением числа умерших в первые сутки к числу выбывших из стационара

333. Досуточная летальность в стационарных условиях определяется как:

1. Процентное отношение числа умерших в стационаре в первые сутки к числу больных, поступивших в стационар в первые сутки

2. Число умерших в стационаре в первые сутки на 100 больных, поступивших в стационар

3. Отношение числа умерших в стационаре в первые сутки к числу поступивших в стационар в расчете на 1000 больных

4. Число умерших в стационаре в первые сутки от момента поступления к числу населения, обслуживаемого данным лечебным учреждением

334. Послеоперационная летальность – это:

1. Отношение числа умерших после операции к числу госпитализированных больных

2. Отношение числа умерших больных к числу выбывших больных

3. Отношение числа умерших после операции ко всем оперированным больным

4. Отношение числа умерших после операции к числу поступивших больных

Организация медицинской помощи работающим

на промышленных предприятиях

335. Обязанности цехового врача-терапевта, кроме:

1. Оказание первичной медицинской помощи работающим

2. Дообследование и лечение больных, состоящих на диспансерном учете

3. Оказание специализированной помощи

4. Изучение условий труда

5. Санитарно-профилактическая работа

336. Итоговым документом, составленным для анализа причин заболеваемости с ВУТ, является:

1. Форма 16-ВН

2. Статистическая карта выбывшего из стационара

3. Талон амбулаторного пациента

4. Листок нетрудоспособности

337. Обязательный периодический медицинский осмотр не проводится среди контингентов:

1. Работающих с вредными веществами и неблагоприятными производственными факторами

2. Водителей индивидуальных транспортных средств

3. Работников общественного питания и бытового обслуживания

4. Учителей школ и работников дошкольных учреждений

5. Лиц пенсионного возраста

338. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работающего готовится:

1. Администрацией предприятия

2. Территориальным центром гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья

3. Цеховым врачом

4. Профпатологом

5. Профсоюзными органами

339. Разделы комплексного плана оздоровительных мероприятий на промышленном предприятии - кроме:

1. Санитарно-технические мероприятия

2. Санитарно-гигиенические мероприятия

3. Лечебно-профилактическая работа

4. Организационно-массовая работа

5. Составление сметы расходов на технические мероприятия

340. Качество профилактических медицинских осмотров не определяется:

1. Количеством осмотренных обязательных контингентов

2. Четкой организацией

3. Наличием квалификационного медицинского персонала

4. Доступностью и использованием современного оборудования

5. Качеством сбора анамнестических данных

Организация медицинской помощи сельскому населению

341. Факторы, не способствующие сохранению различий в медобслуживании жителей города и села:

1. Низкая рождаемость

2. Особенности сельскохозяйственного труда

3. Более углубленный процесс старения населения на селе

4. Социально-экономические и бытовые трудности на селе

5. Низкий уровень оснащенности сельских организаций здравоохранения

342. На объем и качество медико-социальной помощи населению не влияют:

1. Удаленность медицинских учреждений от места жительства пациентов

2. Соотношение населения по половому признаку

3. Оснащенность медицинских учреждений оборудованием

4. Возможность получения специализированной медицинской помощи

5. Укомплектованность квалифицированными кадрами

VASCULAR SURGERY IN HOSPITALS OF DIFFERENT LEVELS
Zubko A.V., Sabgayda T.P.
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Контактная информация : Зубко Александр Владимирович, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts : Alexander V. Zubko, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения создавались не только при медицинских организациях третьего уровня, что могло отразиться на качестве этой высокотехнологичной помощи.

Цель . Для проверки этой гипотезы проведен анализ данных об оперативной активности по реконструкции сосудов и ее результатов в медицинских организациях различного уровня.

Методы . Анализ проведен на основе данных из сборников Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева о проведенных вмешательствах у пациентов с окклюзирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей за 2010-2014 годы. Данные из 188 сосудистых отделений были разделены на группы двумя способами: по принадлежности к медицинским организациям первого, второго или третьего уровней и по среднегодовому числу проведенных реконструкций сосудов.

Результаты работы . На втором уровне оказания медицинской помощи проводится 51,0% вмешательств по реконструкции сосудов, на первом – 36,2%, на третьем – 12,7%. Частоты ампутаций после проведенных реконструкций сосудов и повторных операций растут по мере увеличения числа проведенных вмешательств от, соответственно, 0,6% и 1,3% в организациях со среднегодовым числом реконструкций менее 20 до 1,9% и 2,5% в организациях со среднегодовым числом реконструкций более 100, а также от 0,3% на третьем уровне до 1.3% на втором и первом уровнях в 2014 году.

Выводы . Перераспределение пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля среди организаций, оказывающих медицинскую помощь различного уровня, не соответствует сегодняшней парадигме трехуровневой организации медицинской помощи. При увеличении потока пациентов (росте хирургической активности) пропорционально растет доля повторных операций, в том числе заканчивающихся ампутациями. Ресурсного обеспечения медицинских организаций второго уровня не достаточно для эффективного лечения пациентов с поздними стадиями сосудистых заболеваний хирургического профиля. Во избежание роста частоты ампутаций нижних конечностей требуются меры по стимулированию медицинских учреждениях третьего уровня увеличить долю вмешательств по реконструкции сосудов.

Ключевые слова : лечение сосудистых заболеваний хирургического профиля; частота реконструкций сосудов, завершившихся ампутацией; частота повторных реконструкций сосудов; отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения.

Abstract. Departments of interventional radiology diagnostics and treatment were set up not only at the third level hospitals, which could have affected quality of this high-tech medical care.

Purpose . To test this hypothesis, we analyzed data on surgical activities for vascular reconstruction and its results in hospitals of different levels.

Methods . Analysis was based on data of the A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery on interventions in patients with occlusive diseases of aorta and arteries of lower extremities in 2010-2014.

Data from 188 vascular departments were divided into groups as follows: by the level of care delivery, i.d. hospitals of the first, second or third levels and by the average annual number of vascular reconstructions performed.

Results . 51.0% of interventions for vascular reconstruction are implemented at the second level of care delivery, 36.2% - at the first and 12.7% at the third level of care delivery. Frequency of amputations after the vessel reconstruction and repeat operations increase along with the increasing number of interventions performed: increase from 0.6% and 1.3% respectively in hospitals with the average annual number of reconstructions under 20 and to 1.9% and 2.5% in hospitals with the average annual number of reconstructions over 100; from 0.3% in the third level hospitals to 1.3% in hospitals of the first and second levels of care delivery in 2014.

Conclusions . Reallocation of patients with surgical vascular diseases across hospitals of different levels does not correspond to the current paradigm of the three-level care organization. The share of repeat operations (including amputations) proportionally increases along with the increasing patient flow (surgical activity). Resource provision of the second level hospitals is not sufficient to effectively treat patients with late stages of surgical vascular diseases. Measures to incentivize the third-level hospitals to increase the share of interventions for vascular reconstruction are required to avoid growth of the lower limb amputations’ frequency.

Keywords : treatment of surgical vascular diseases; frequency of vascular reconstructions ended by amputation; frequency of repeat angioplasty; departments of interventional radiology diagnostics and treatment.

Сосудистая хирургия, включая малоинвазивное рентгенэндоваскулярное лечение, относится к специализированной высокотехнологичной медицинской помощи. При хирургическом лечении окклюзирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей наиболее высокотехнологичным методом являются рентгенохирургические вмешательства. В отличие от открытых операций, при этих вмешательствах ниже летальность и лучше прогноз при послеоперационной реабилитации пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля. При этом проведение рентгенохирургических вмешательств строго лимитировано клинической картиной: в запущенных случаях заболевания проведение таких вмешательств не представляется возможным . Рентгенэндоваскулярная хирургия как выгодная альтернатива открытому хирургическому вмешательству в последнее время успешно развивается во всем мире, при этом успех эндоваскулярных вмешательств достигается в подавляющем большинстве случаев , в том числе за счет существенного роста эффективности медикаментозного лечения облитерирующих заболеваний сосудов .

В последние годы растет число специализированных и многопрофильных клиник, в составе которых функционируют отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения .

В 2010 году в Российской Федерации функционировало 175 центров (отделений) рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, в 2014 – 273, а в 2015 - 299 . Эти центры (отделения) создаются не только при медицинских организациях третьего уровня (медицинские организации, оказывающие преимущественно специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную), но также и первого (участковые, районные и городские больницы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, в том числе специализированную), и второго (многопрофильные больницы, медицинские организации, имеющие в своей структуре специализированные межмуниципальные или межрайонные отделения).

Профильная комиссия по сердечно-сосудистой хирургии при главном специалисте МЗ РФ и Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению производят сбор сведений по проблеме сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии, их анализ и публикацию результатов в статистических сборниках. Информация собирается на добровольных началах, и не все центры (отделения) рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения предоставляют эту информацию. Так, в 2014 году информацию предоставили 237 из 273 учреждений . Анализ хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний проводится достаточно активно как на основе этой информации, так и на основе данных статистической отчетности Минздрава России. В то же время практически отсутствует детальный анализ лечения пациентов с окклюзирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей, хотя реконструкция сосудов является одним из направлений деятельности сосудистых центров.

Для проверки этой гипотезы, что качество данного вида высокотехнологичной медицинской помощи зависит от уровня медицинской организации, мы проанализировали данные об оперативной активности по реконструкции сосудов и ее результатов в медицинских организациях различного уровня.

Методы исследования

Анализ проведен на основе данных из сборников Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева о проведенных вмешательствах у пациентов с окклюзирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей за 2010-2014 годы . Всего проанализированы данные из 188 сосудистых центров (отделений), которые были разделены на группы двумя способами: по принадлежности к медицинским организациям первого, второго или третьего уровней и по среднегодовому числу проведенных реконструкций сосудов. Сравнение групп проводилось по доле среди всех реконструкций рентгенохирургических процедур на аорте и артериях нижних конечностей (как требующих применения наиболее сложных технологий), по доле повторных реконструкций и реконструкций, завершившихся ампутацией (как показателей качества хирургической помощи), а также по динамике этих показателей.

Проводилась выкопировка данных из сборников и формировалась база данных в программе Microsoft Office Excel 2003, с помощью которой проводился анализ информации.

Частоты повторных реконструкций и реконструкций, завершившихся ампутацией, в разных группах организаций сравнивались методом четырехпольных таблиц с использованием χ–квадрат критерия, рассчитывали вероятность различия долей, которую считали достоверной при значении ошибки.<0,05. Расчеты проводили в программе EPI INFO, Version 3 (EPO CDC, 1988).

Для выявления связи переменных «Общее число реконструкций сосудов», «Доля повторных реконструкций» и «Доля ампутаций после реконструкций» в организациях разного уровня рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона и их ошибки с использованием программы STATISTICA 6.1.

Результаты

Анализ операционной активности в сосудистых центрах (отделениях) медицинских учреждений разного уровня за 2010-2014 годы показал, что около шестой части реконструкций сосудов (12,7%) выполняется на третьем (федеральном) уровне, половина – на втором уровне оказания медицинской помощи, более трети - на первом уровне (Табл. 1).

Таблица 1

Средние значения показателей объемов хирургической помощи и ее качества в сосудистых отделениях разного уровня за период 2010-2014 годы, вклад сосудистых центров разных уровней в общее число реконструкций

РХ – рентгенохирургические

Распределение частоты наиболее высокотехнологичных методов (рентгенохирургических вмешательств) несколько иное: на третьем уровне доля таких операций среди всех реконструкций больше, чем в сосудистых центрах первого и второго уровней, в результате чего вклад федеральных сосудистых центров в выполнение рентгенэндоваскулярных процедур на аорте и артериях нижних конечностей российским гражданам несколько больше, чем в выполнении всех реконструкций сосудов. Можно отметить, что чем больше доля рентгенохирургических вмешательств среди всех процедур по реконструкции сосудов, тем меньше доля реконструкций, завершившихся ампутацией (коэффициент корреляции -0,15, .=0,037).

Частота повторных реконструкций в отделениях ангиохирургического профиля меньше на первом уровне, при этом вклад организаций этого уровня в общий объем повторных реконструкций сосудов меньше, чем их вклад в общее число реконструкций сосудов. При этом нет различия этого показателя в сосудистых отделениях организаций второго и третьего уровней. Частота реконструкций сосудов, завершившихся ампутацией конечностей, на третьем уровне наименьшая. На втором уровне частота ампутаций больше, чем на первом уровне, на 20% и больше, чем на втором уровне в 2,7 раза.

За анализируемый период число операций по реконструкции сосудов среди российского населения выросло с 11,6 тыс. до 18,0 тыс. Если проанализировать структуру реконструкций по стране за 2010-2014 годы, то будет очевидно, что в сосудистых центрах третьего уровня с 2012 года объем данного вида хирургической помощи стабилизировался, тогда как в отделениях ангиохирургического профиля первого и второго уровней наблюдается неуклонный рост числа операций по реконструкции сосудов (рис. 1).

Рис. 1. Ежегодная доля операций по реконструкции сосудов от их общего числа за период 2010-2014 годы в сосудистых отделениях разного уровня (% от суммы)

Среди всех операций по реконструкции сосудов за анализируемый период растет доля наиболее высокотехнологичных рентгенохирургических процедур на аорте и артериях нижних конечностей, но в сосудистых отделениях первого уровня наблюдается постоянный рост этой доли, тогда как в организациях второго и третьего уровней в 2014 году наблюдается ее снижение (рис. 2).

Рис. 2. Доля рентгенохирургических процедур на аорте и артериях нижних конечностей за период 2010-2014 годы в сосудистых отделениях разного уровня (%)

Частота повторных реконструкций сосудов в период 2010-2014 годы меняется не линейно (рис. 3). В последний год анализа она снижается в сосудистых отделениях всех уровней. В учреждениях второго и третьего уровней частота повторных реконструкций сосудов в 2014 году меньше, чем в 2010 году, в учреждениях первого уровня – больше.

Рис. 3. Частота повторных реконструкций сосудов в период 2010-2014 годы в сосудистых отделениях разного уровня (%)

Интересно, что типаж кривых, отражающих динамику частоты повторных реконструкций сосудов и динамику частоты реконструкций, завершившихся ампутацией (рис. 4), в медицинских организациях второго и третьего уровней сходен, тогда как в сосудистых отделениях первого уровня типаж сравниваемых кривых разный. В 2014 году доля реконструкций, завершившихся ампутацией, в медицинских учреждениях первого уровня сравнялась с показателем второго уровня (1,3%), хотя до этого больше всего неудачных вмешательств наблюдалось на втором уровне. Частота ампутаций конечностей в сосудистых центрах учреждений третьего уровня была наименьшей за весь период наблюдения и в 2014 году составила 0,3%. В федеральных сосудистых центрах наибольшая доля реконструкций, завершившихся ампутацией, составила 1,08% в 2011 году, тогда как наименьшая доля в организациях первого уровня составляла 1,13% в этом же году, в учреждениях второго уровня – 1,26% в 2014 году.

Рис. 4. Частота реконструкций сосудов, завершившихся ампутацией, в период 2010-2014 годы в сосудистых отделениях разного уровня (%)

Для организаций первого и второго уровней выявлена положительная корреляционная связь показателей качества хирургической помощи между собой: доли повторных реконструкций сосудов и реконструкций, завершившихся ампутацией (Табл. 2). Число всех вмешательств по реконструкции сосудов коррелирует с долей повторных реконструкций в организациях первого уровня. На втором уровне выявлена положительная корреляционная связь доли ампутаций с общим числом реконструкций. На этих уровнях не выявлено ожидаемой связи числа вмешательств со вторым показателем качества хирургической помощи (с числом реконструкций, завершившихся ампутацией, в организациях первого уровне и с числом повторных реконструкций в организациях второго уровня). Что касается организаций третьего уровня, то для них не выявлено статистически значимой корреляционной связи анализируемых показателей.

Учитывая рост числа операций по реконструкции сосудов в сосудистых отделениях организаций первого и второго уровней при стабильном их числе в организациях третьего уровня, выявленная корреляция показателей качества хирургической помощи с общим объемом проводимых вмешательств может быть связана со снижением качества работы из-за перегрузки хирургов и/или ограничения в расходных материалах для специализированных операций в организациях первого и второго уровней.

Таблица 2

Коэффициенты корреляции показателей качества хирургической помощи в сосудистых отделениях разного уровня между собой и с общим за период числом реконструкций

p>0,05 )

Для проверки этой гипотезы мы разделили все сосудистые отделения (центры) на 4 группы в зависимости от числа проводимых вмешательств по реконструкции сосудов. Это деление никак не коррелирует с делением медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи. Так, среди 34 организаций, в которых в год было оказано менее 20 хирургических вмешательств у пациентов с окклюзиями аорты и периферических артерий, было 5 организаций третьего уровня; среди 57 организаций со среднегодовым числом реконструкций сосудов, превышающим 100, число организаций третьего уровня составляет 8, а первого уровня – 18. Из таблицы 3 видно, что частоты ампутаций после проведенных реконструкций сосудов и повторных операций растут по мере увеличения числа проведенных вмешательств. Попарные различия доли реконструкций, завершившихся ампутацией, и доли повторных реконструкций между выделенными группами медицинских организаций статистически достоверны (.<0,05), за исключением групп с операционной активностью от 60 до 100 и более 100 реконструкций в год.

Таблица 3

Средние значения показателей объемов хирургической помощи и ее качества в группах сосудистых отделений с разной оперативной активностью за период 2010-2014 годы

Если при расчетах из группы с самой высокой оперативной активностью исключить организации третьего уровня, то доля повторных реконструкций не изменится (2,5%), а доля реконструкций, завершившихся ампутацией, увеличивается до 2,2%. Статистически значимым (.=0,001) становится различие доли реконструкций, завершившихся ампутацией, между двух групп организаций с высокой операционной активностью (от 60 до 100 и более 100).

В таблице 4 приведены результаты корреляционного анализа качества хирургической помощи для выделенных групп организаций. Положительная корреляционная связь доли повторных реконструкций и реконструкций, завершившихся ампутацией, выявлена для организаций со среднегодовым числом реконструкций от 20 до 100. Если число реконструкций сосудов менее 20 или более 100 в год, то нет связи числа ампутаций после реконструкций с числом повторных реконструкций.

Таблица 4

Коэффициенты корреляции показателей качества хирургической помощи в сосудистых отделениях с разной оперативной активностью между собой и с общим за период числом реконструкций

* - достоверно отлично от нуля (p>0,05 )

Статистически значимая корреляционная связь числа реконструкций с долей реконструкций, завершившихся ампутацией, выявлена только для группы организаций, где среднегодовое число реконструкций не велико (20-60). Если число реконструкций более 60 в год, то связи их числа с долей реконструкций, завершившихся ампутацией, нет.

Выявлены положительные корреляционные связи, числа реконструкций с долей повторных реконструкций для организаций со среднегодовым числом реконструкций от 60 до 100.

Обсуждение

Распределение числа реконструкций сосудов по группам медицинских учреждений разного уровня не соответствует идеологии трехуровневого оказания медицинской помощи, когда высокотехнологичные операции должны проводиться на третьем уровне. Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", выполнение реконструкций сосудов на первом и втором уровнях должно осуществляться лишь в экстренных случаях, плановые операции должны проводиться в медицинских организациях третьего уровня, т.е. в условиях федеральных сосудистых центров с соответствующим оснащением. На практике, наибольшее число вмешательств по реконструкции сосудов проводится на втором уровне оказания медицинской помощи, а среднее число выполненных реконструкций на первом и третьем уровнях близки.

Более высокий процент вмешательств с применением наиболее сложной аппаратуры, рентгенохирургических, на третьем уровне по сравнению с первым и вторым уровнями можно объяснить расположением федеральных сосудистых центров в крупных городах, где первичная выявляемость, а также доступность эндоваскулярного лечения окклюзирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей выше, чем в других городах. Меньшая доля повторных реконструкций в отделениях ангиохирургического профиля организаций первого уровня свидетельствует о наличии тенденции отправлять пациентов с тяжелыми формами заболеваний с первого на более высокий уровень оказания медицинской помощи. Реконструкции сосудов, завершившиеся ампутацией конечностей, чаще всего свидетельствуют о ненадлежащем качестве оказания хирургической помощи. Наименьшая частота ампутаций наблюдается на третьем уровне, что свидетельствует о лучшем обеспечении федеральных центров и более высокой квалификации работающих там хирургов. Оснащение сосудистых центров первого уровня не позволяет проводить высокотехнологичные операции на сосудах с должным качеством, тем не менее, доля ампутаций в организациях второго уровня больше, чем в организациях первого уровня, что может быть объяснено более тяжелыми формами сосудистых заболеваний хирургического профиля в организациях второго уровня. Почти трехкратное превышение частоты ампутаций на втором уровне по сравнению с третьим уровнем не может быть объяснена только необходимостью экстренных операций при тяжелых заболеваниях. По-видимому, сосудистые отделения второго уровня имеют недостаточное оснащение соответствующими инструментами, шовным материалом и протезами. Ведущие специалисты в области сосудистой хирургии отмечают ограничения хирургической активности отделений сердечной и сосудистой хирургии, связанной с неполным финансированием и ограничением в закупках расходных материалов .

Расчет ежегодной доли операций от их общего числа за пять лет для каждого уровня позволил наглядно продемонстрировать снижение потока пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля, госпитализируемых в организации третьего уровня, в то время как количество пациентов кардиохирургического профиля растет . Основная нагрузка ложится на организации второго уровня, не имеющих достаточных мощностей, что влечет рост числа ампутаций конечностей у населения, которых можно было бы избежать при проведении ангиопластики в федеральных сосудистых центрах. Постоянный рост доли наиболее высокотехнологичных рентгенохирургических процедур по реконструкции сосудов в сосудистых отделениях первого уровня означает, что там высокотехнологичная медицинская помощь внедряется все шире.

В 2014 году снижается частота повторных реконструкций сосудов в сосудистых отделениях всех уровней, что может свидетельствовать о повышении качества проведения операций по реконструкции сосудов в результате накопления хирургического опыта на фоне совершенствования средств консервативного лечения и профилактики осложнений. Такое заключение подтверждается данными литературы: выявлена зависимость эффективности кардиососудистых вмешательств от накопленного опыта хирургов .

Частота реконструкций сосудов, заканчивающихся ампутациями, наименьшая в медицинских учреждениях третьего уровня. При этом доля операций по реконструкции сосудов от общего числа операций, проводимых в медицинских учреждениях третьего уровня, снижается, тогда как в медицинских учреждениях первого и второго уровней эта частота растет, что позволяет прогнозировать рост инвалидизации населения.

Результаты корреляционного анализа позволили сделать заключение, что в медицинских организациях первого и второго уровней при увеличении общего количества операций качество хирургического лечения снижается. В медицинских организациях первого уровня при увеличении общего количества операций по реконструкции сосудов растет частота проведения повторных реконструкций, но не меняется частота реконструкций, завершившихся ампутацией. Это можно объяснить фактом перенаправления пациентов с наиболее тяжелым течением заболевания, часто требующим ампутации, с первого уровня оказания медицинской помощи на второй или третий. В организациях второго уровня при увеличении общего количества операций прослеживается тенденция роста осложнений (клинических состояний), влекущих за собой ампутацию. При этом отмечается тенденция к избеганию проведения повторных реконструкций. Отсутствие корреляционной связи показателей качества хирургической помощи между собой и с общим объемом проводимых операций на третьем уровне отражает тот факт, что там ампутации уже мало связаны с качеством хирургической помощи, а определяются стадией заболевания.

Наличие корреляционной связи доли реконструкций, завершившихся ампутацией, с общим числом реконструкций только для группы организаций с малым числом реконструкций (20-60) можно объяснить тем, что именно в таких условиях может проявляться рост уровня квалификации отдельных хирургов при достаточном для этого числе проводимых вмешательств на сосудах. При большем числе реконструкций уже сказываются ограничения в оснащенности расходными материалами и протезами. Отсутствие корреляционной связи числа ампутаций после реконструкций с числом повторных реконструкций в организациях с числом реконструкций сосудов менее 20 связано с трудностью выявления корреляционных связей при анализе малых величин. Отсутствие корреляции между переменными качества хирургической помощи в организациях с числом реконструкций более 100 в год можно объяснить тем, что при большом потоке пациентов высокий темп расходования изделий медицинского назначения для операций на сосудах и, соответственно, перебои с их поставками, ведут к выбору ампутаций вместо проведения повторных реконструкций в случае не эффективно проведенных первичных реконструкций сосудов. Такая тактика не соответствует рекомендации Европейского согласительного документа относительно того, что реконструктивные вмешательства следует предпринимать при 25% шансов на спасение по крайней мере на год функционально пригодной конечности пациента .

Выводы

Перераспределение пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля среди организаций, оказывающих медицинскую помощь различного уровня, не соответствует сегодняшней парадигме трехуровневой организации медицинской помощи.

При увеличении потока пациентов (росте хирургической активности) пропорционально растет доля повторных операций, в том числе заканчивающихся ампутациями.

Ресурсного обеспечения медицинских организаций второго уровня не достаточно для эффективного лечения пациентов с поздними стадиями сосудистых заболеваний хирургического профиля. Направление туда таких пациентов ведет к увеличению числа ампутаций и росту инвалидизации населения.

Во избежание роста частоты ампутаций нижних конечностей требуются дополнительные меры по стимулированию медицинских учреждениях третьего уровня увеличить долю вмешательств по реконструкции сосудов.

Библиография

1. Богачевская С.А., Богачевский А.Н., Бондарь В.Ю. Трехлетний вклад функционирования федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии в развитие высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2016; 47(1). URL: DOI: 10.21045/2071-5021-2016-47-1-2 (Дата обращения 20.09.2016)
2. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2010 год. Москва: «НЦССХ им. АН Бакулева РАМН»; 2011. 142 с.
3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2015. Москва: «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»; 2016. 222 с.
4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Москва: «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»; 2013. 210 с.
5. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Москва: «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»; 2014. 220 с.
6. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2014. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Москва: «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»; 2015. 226 с.
7. Верткина Н., Хамитов Ф., Лисицын Ю. Клинико-экономический анализ лечения больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей в зависимости от метода терапии. Врач 2007; (9): 69-72.
8. Кательницкий И.И., Ливадняя Е.С. Методы лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при критической ишемии. Современные проблемы науки и образования [Электронный научный журнал] 2014; (3): 463. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13206 (дата обращения: 19.09.2016).
9. Об актуальных проблемах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Аналитический вестник [Электронный научный журнал] 2015; 597(44): 1-108. URL: http://www.budgetrf.ru/Publications/Magazines/VestnikSF/2015/44_597/VSF_NEW_44_597.pdf (Дата обращения 6.09.2016)
10. Подзолков В.П., Алекян Б.Г., Кокшенев И.В., Чебан В.Н. Повторные операции после коррекции врожденных пороков сердца. Москва: «НЦССХ им. АН Бакулева РАМН»; 2013. 364 с.
11. Савельев В.С., Кошкин В.М., Кунижев А.С. Критическая ишемия как следствие неадекватного лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе. Ангиология и сосудистая хирургия 2004; 10(1): 6-10.

References

1. Bogachevskaya S.A., Bogachevskiy A.N., Bondar" V.Yu. Trekhletniy vklad funktsionirovaniya federal"nykh tsentrov serdechno-sosudistoy khirurgii v razvitie vysokotekhnologichnoy meditsinskoy pomoshchi patsientam s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami v Rossii [ Three-year contribution of the Federal centers for cardiovascular surgery to the development of high-tech medical care for patients with cardiovascular diseases in Russia]. Sotsial"nye aspekty zdorov"ya naseleniya 2016 ; 47(1). Available from: (in Russian).
2. Bokeriya L.A., Alekyan B.G. Rentgenendovaskulyarnaya diagnostika i lechenie zabolevaniy serdtsa i sosudov v Rossiyskoy Federatsii - 2010 god. . Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN; 2011. 142 p. (In Russian).
3. Bokeriya L.A., Alekyan B.G. Rentgenendovaskulyarnaya diagnostika i lechenie zabolevaniy serdtsa i sosudov v Rossiyskoy Federatsii - 2015. . Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva; 2016. 222 p. (In Russian).
4. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya-2012. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya. . Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva; 2013. 210 p. (In Russian).
5. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya-2013. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya. . Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva; 2014. 220 p. (In Russian).
6. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya-2014. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya. . Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva; 2015. 226 p. (In Russian).
7. Vertkina N., Khamitov F., Lisitsyn Yu. Kliniko-ekonomicheskiy analiz lecheniya bol"nykh obliteriruyushchim aterosklerozom nizhnikh konechnostey v zavisimosti ot metoda terapii. . Vrach 2007; (9): 69-72. (In Russian).
8. Katel"nitskiy I.I., Livadnyaya E.S. Metody lecheniya bol"nykh obliteriruyushchim aterosklerozom arteriy nizhnikh konechnostey pri kriticheskoy ishemii. . Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya 2014 ; (3): 463. Available from: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13206 (in Russian).
9. Ob aktual"nykh problemakh bor"by s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami. . Analiticheskiy vestnik 2015 ; 44(597): 1-108. Available from: http://www.budgetrf.ru/Publications/Magazines/VestnikSF/2015/44_597/VSF_NEW_44_597.pdf (in Russian).
10. Podzolkov V.P., Alekyan B.G., Kokshenev I.V., Cheban V.N. Povtornye operatsii posle korrektsii vrozhdennykh porokov serdtsa. . Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN; 2013. 364 p. (In Russian).
11. Savel"ev V.S., Koshkin V.M., Kunizhev A.S. Kriticheskaya ishemiya kak sledstvie neadekvatnogo lecheniya bol"nykh khronicheskimi obliteriruyushchimi zabolevaniyami arteriy nizhnikh konechnostey na ambulatornom etape. . Angiologiya i sosudistaya khirurgiya 2004; 10(1): 6-10. (In Russian).

Дата поступления: 10.10.2016.

Предприятия функционируют на рынке, как правило, в условиях очень жесткой конкуренции. Если компания оказалась в борьбе проигравшим, оно уходит с рынка и становится банкротом. Чтобы сохранять позицию на рынке, фирме необходимо непрерывно отслеживать любые изменения, происходящие в рыночной среде, вырабатывать собственные способы противодействия негативным воздействиям для сохранения конкурентоспособности.

Операционная деятельность - это деятельность фирмы, которая является основной и приносит организации значительную часть дохода, а также прочая деятельность, за исключением финансовой и инвестиционной. Другими словами, это то, ради чего непосредственно было создано предприятие.

Характер операционной деятельности, прежде всего, определяется спецификой и особенностями отрасли, к которой принадлежит данной предприятие. Для большинства компаний в ее основе лежит торговая, которая может дополняться осуществляемой финансовой либо инвестиционной.

Особенности понятия

Операционная деятельность характеризуется следующими особенностями:

1. Именно она представляет собой главный компонент хозяйственной деятельности фирмы. Значительная часть персонала компании, значительная доля всех формируемых активов идет на обслуживание этой деятельности. Таким образом, в нормальных условиях прибыль от нее имеет значительный удельный вес.
2. Операционная деятельность предприятия является приоритетной по отношению остальным видам. По этой причине развитие любых других направлений не должно находиться в противоречии с операционной деятельностью.
3. Интенсивность развития приоритетного является главным параметром, используемым для оценки стадий жизненного цикла фирмы.
4. Операционная деятельность ориентирована преимущественно на товарный рынок, тогда как инвестиционная либо финансовая - на финансовый рынок.
5. Все хозяйственные операции, связанные с операционной деятельностью, имеют регулярный характер. По ней частота операций является самой высокой.
6. Осуществление приоритетной деятельности связано с теми средствами, которые уже инвестированы в нее. Будущее инвестирование средств является предметом финансовой либо инвестиционной деятельности. Капитал, инвестированный в приоритетную деятельность, становится операционными активами фирмы. От состава, скорости обращения, сбалансированности и остальных характеристик операционных активов во многом зависит способность организации к генерированию операционной прибыли.
7. Операционная деятельность потребляет большой объем живого труда. В финансовой и инвестиционной деятельности затраты живого труда являются несущественными. Таким образом, способность фирмы генерировать прибыль зависит в значительной степени от квалификационного и профессионального состава персонала, достаточности
8. Приоритетному виду деятельности присущи специфические риски (операционные риски). Уровень должен соотноситься в первую очередь с уровнем операционного риска.

В процессе осуществления приоритетной деятельности генерируются три вида операционной прибыли:

• чистая;
• маржинальная;
• валовая.

Таким образом, операционная деятельность играет главную роль в процессе формирования Именно на осуществление этого вида деятельности расходуется значительная доля материальных и трудовых ресурсов. В том случае, если приоритетная деятельность является неэффективной, предприятие может стать банкротом и будет вынуждено уйти с рынка.

Любая полезная деятельность связана с переработкой чего-либо. Например, переработкой информации на фондовой бирже, в издательском деле или сфере рекламы. При оказании услуг (гостиница, парикмахерская, туризм и т.д.) в процесс переработки привлекаются предлагаем. Операции по переработке чего-либо происходят также в структурных (функциональных) подразделениях предприятия, например, в плановом отделе, службе маркетинга, кадров и т.д.

Современные процессы изготовления продукции характеризуются сращиванием и переплетением основных, вспомогательных и обслуживающих процессов, при этом двум последним отводится все большее место в общем производственном цикле. Это связано с отставанием механизации и автоматизации обслуживания производства по сравнению с оснащением основных производственных процессов. В этих условиях становится все более необходимой регламентация технологии и организации выполнения не только основных, но и вспомогательных и обслуживающих процессов производства продукции.

Основой операционного менеджмента является управление операционными системами. Операционная система - это система, использующая операционные ресурсы для преобразования "входа" в продукцыю на "выходе".

"Вход" может быть представлен сырьем, заказчиком или готовой продукцией, полученной из другой операционной системы, а также клиентом (в сфере услуг), которому необходимо обслуживание .

Операционная деятельность - это деятельность, которая осуществляется в рамках операционной системы с целью создания любой полезности путем преобразования входов (ресурсов всех видов) в выходы (готовые товары и услуги).

Операционная функция включает в себя действия, в результате которых производится продукция и услуги, поставляемые организацией внешнему потребителю. Функцию "операции" выполняют все без исключения организации, иначе они просто не смогут существовать.

Сущность операционной функции заключается в процессе конверсии (трансформации, преобразования), то есть в последовательной череде событий, в ходе которых ресурсы превращаются в готовую продукцию или услуги. Схематически это явление можно передать просто: расходы преобразования результаты.

Различают два основных типа конверсии. Первый, известный под названием аналитического, предполагает, что сырье превращается в один или несколько различных продуктов, которые могут иметь, а могут и не иметь сходство с первоначальным ресурсом по форме и по функциям. Другой тип конверсии, который известен под названием синтетического, предусматривается создание единого вида продукции на базе использования большого количества первоначальных материалов.

Таким образом, операционная деятельность представляет собой процесс преобразования входов в выходы. В состав входов операционной системы относятся:

1) объекты операционной деятельности, на которые направлено усилия системы в процессе трансформации: а) материальные ресурсы; б) клиенты; в) собственность клиентов;

2) средства операционной деятельности;

3) персонал.

В состав выходов операционной системы относятся:

1) основные: а) готовая продукции; б) клиент, состояние которого было подвергнуто изменениям; в) собственность клиента, что была подвергнута изменениям

2) второстепенные: а) материальные; б) энергетические; в) информационные.

Состав основных ресурсов в качестве входных факторов операционной деятельности

Решение с производства принимаются в контексте общего функционирования предприятия в зависимости от его места и роли на рынке и принятой стратегии.

Стратегия основывается на миссии предприятия на рынке и отражает, как именно предприятие планирует использовать все свои ресурсы и функции с целью обеспечения конкурентного преимущества.

Операционная стратегия определяет способ и уровень использования производственной мощности, способствующие реализации стратегии предприятия. Маркетинговая стратегия отражает, с помощью каких методов будет осуществляться сбыт товаров и услуг, а финансовая стратегия определяет наиболее эффективные варианты использования финансовых ресурсов предприятия .

Как отмечалось в предыдущих разделах, основой операционного менеджмента является управление операционными системами. Такие системы используют операционные ресурсы предприятия для преобразования фактора производства ("входа") в выбранную им продукцию или услугу ("выход"). "Вход" может быть представлен сырьем, заказчиком или готовой продукцией, полученной из другой операционной системы. Как видно на рис. 4.1 операционные ресурсы включают пять основных элементов, которые получили название 5Ps операционного менеджмента (SPs of operational management) от следующих английских слов: персонал (People), заводы (Plants), материалы и комплектующие изделия (Parts), процессы (Processes)и системы планирования и управления (Planning and Control Systems). Персонал - это рабочая сила, непосредственно или косвенно занята в производстве продукции или услуг. Заводы - это фабрики, производственные и сервисные подразделения компании, на которых производится продукция или предоставляются услуги. Материалы и комплектующие проходят преобразования в производственной системе. Процессы охватывают оборудования и этапы производства продукции и услуг. Системы планирования и управления - это процедуры и информация, используемые менеджерами в процессе эксплуатации операционной системы .

Рис. 4.1. в

В процессе производства сырье, материалы изменяют (трансформируют) свое состояние и превращаются в продукт, необходимый человеку. Операционный процесс осуществляется одним или группой работников и состоит из совокупности технологически связанных между собой операций, объединенных единством конечной продукции. Процесс включает рабочие операции, составляющие организационно неделимые повторяющиеся однородные элементы этого процесса . Внешним признак операции является неизменность состава исполнителей, предметов и орудий труда. Каждая операция делится на более мелкие элементы, названные рабочими приемами, которые, в свою очередь, состоят из рабочих движений.

Производственное преобразование может иметь следующий характер.

Физическое преобразование как результат производственного процесса.

Изменение места расположения как результат транспортировки.

Обмен как результат розничной торговой операции.

Складское хранение как результат складского обслуживания.

Физиологическое преобразование как результат медицинского обслуживания.

Информационное преобразование как услуга телекоммуникации.

несомненно, перечисленные выше преобразования не являются взаимоисключающими. Так например, супермаркет одновременно позволяет покупателю 1) сравнивать цены и качество предлагаемых товаров (информационное преобразование), 2) хранить определенные товары на складе до тех пор, пока в них не возникнет необходимость (складирования), и 3) продавать товары (обмен) .

Таким образом, можно сделать следующее определение: ресурсы - это управляемые факторы производства, обладают ценными свойствами и преобразующими возможностями, необходимые для обеспечения функционирования и развития производственных процессов с целью достижения запланированных результатов .

Относительно измерения ресурсов используются следующие понятия:

"Узкое место" или "недостаточный ресурс" - любой ресурс, мощность (пропускная способностью) которого меньше, чем потребность в нем. Это ограничение в пределах системы, которое лимитирует средства в системе. Недостаточным ресурсом может быть станок, части малоквалифицированный персонал или неспециализированный инструмент.

"Избыточный ресурс" - любой ресурс, мощность которого превышает потребность в нем, то есть такой ресурс не может работать непрерывно, поскольку в этом случае будет изготовленных больший объем продукции (услуг предоставлен), чем нужно.

"Ресурс ограниченной мощности" - ресурс, загрузка которого практически соответствует его мощности. Он может стать недостаточным ресурсом при условии нечеткого планирования его работы.

консультация управляют не только рассмотренными выше ресурсами и процессами. Созреют цели возможно только при реализации выпущенной продукции или путем оказания услуг. А это связано с внешней средой, которое является потребителем выпускаемого продукта, и источником поставки ресурсов. Ведь внешняя среда является не только источником угроз, но и возможностей. Иначе говоря, менеджмент не ограничивается управлением ресурсами, производством, но и предприятием в целом. Это понятие связано получение прибыли, то есть достижением цели предприятия . Поскольку мы рассматриваем операционную систему как объект ситуационного управления, нас, в первую очередь, должна интересовать ответ на вопрос о том, какие возможности мы имеем в настоящее время и какие возможности мы должны иметь в перспективе для обеспечения конкурентоспособности предприятия.

Рассматривая операционную деятельность, необходимо отметить различия между процессами производства продукции и предоставления услуг на предприятиях и в организациях. Основное отличие заключается в том, что процесс предоставления услуг характеризуется не имеющейся свойством, тогда как продукция является физическим результатом конкретной производственной операции. Образно выражаясь, услуга - это то, что "падая на ногу, не причиняет боли". Другие отличия заключаются в том, что в процессе предоставления услуг зачастую очень важным фактором является удачное расположение сервисных помещений, а также то, что в нем нередко участвующего сами предлагаем, чего практически не происходит в процессе производства продукции. Однако данное утверждение также не следует воспринимать однозначно. Так например, производители нередко предоставляют услуги в виде сервисного обслуживания выпускаемой ими продукции; много предприятий сферы обслуживания часто проводят физическую продукцию, которую предлагают своим клиентам, или сами в процессе оказания услуг потребляют какие-либо материалы. Достаточно вспомнить компанию mcdonald"s. Она производит продукцию, но, поскольку эта продукция предлагается так, чтобы она обеспечивала определенный контакт с потребителями и тем самым завершала процесс обслуживания, то данная фирма относится к предприятиям сферы услуг.

Далее, если рассматривать вопрос с точки зрения операций, то следует отметить, что в процессе потребления большинства услуг, в отличие от потребления материальной продукции, клиенты находятся непосредственно на месте их предоставления: в зале ресторана, в хирургической операционной, в купе поезда и т.д. (в зависимости от отрасли). Кроме того, существует также немало сфер, в которых материальные "входа" и "выходы" задействованы неявно, скрыто. Так например, крупные авиакомпании, банки и страховые компании, как правило, содержат большие вспомогательные офисы, обеспечивающие контакт с клиентами. В ходе работы таких офисов проводится обработка документов и информации (билетов, чеков, жалоб и т. д.), а следовательно, и процесс управления ими во многом совпадает с процессом управления какой-нибудь фабрикой .