Первые признаки кишечной непроходимости у взрослого. Симптом кишечной непроходимости, лечение. Кишечная непроходимость у детей: симптомы Высокая и низкая кишечная непроходимость

Сегодня речь пойдет:

Кишечная непроходимость - опасное заболевание, выражающееся нарушением процесса продвижения каловых масс по кишечнику. Непроходимость кишечника может случиться у любого: патологии подвержены все возраста от новорожденных до стариков, при этом проявления недуга остаются приблизительно одинаковыми. При развитии патологии показано срочное хирургическое вмешательство, поэтому важно знать все про непроходимость кишечника симптомы у взрослых, чтобы успеть своевременно обратиться за врачебной помощью. В противном случае болезнь может привести к гибели человека.

Разновидности непроходимости кишечника

По механизму развития выделяются механическая и динамическая непроходимость кишечника. Механическая непроходимость развивается в результате закупорки кишки разнообразными препятствиями.

Причинами закупорки бывают:

• внутри - инородные тела, клубки глистов, камни, рубцы, опухоли, прочие образования;
• снаружи - сдавливающие образования.

Все вышеперечисленные варианты являются обтурационной непроходимостью. Если произошел заворот кишок, ущемление, узлообразование и как следствие - сдавливание брыжейки, диагностируется странгуляционная непроходимость. При врастании одной части кишки в соседнюю петлю развивается инвагинационный вид. Если кишки сдавили спайки - это наиболее распространенная и часто диагностируемая спаечная непроходимость кишечника.

Динамическая непроходимость кишечника происходит в результате нарушения перистальтики кишки. Такое может произойти при его расслаблении или спазме (перенапряжении). Чаще всего именно эта патология чаще диагностируется у пожилых. Спровоцировать её начало может инфаркт кишечника, ложная обструкция.

По течению непроходимость может быть острой и хронической. Также непроходимость кишечника может быть полной или частичной.

Симптомы непроходимости кишечника

Что должно насторожить человека и побудить заподозрить кишечную непроходимость:

• задержка стула;

• Основной отличительный признак непроходимости кишечника - болевые ощущения в кишечнике, появляющиеся независимо от еды. Боль носит схваткообразный, очень выраженный характер. Периодичность болевых ощущ
• ений зависит от перистальтики кишечника: боль усиливается при каждой волне. На лице могут при этом появиться признаки шока - холодный пот, бледность, усиленное сердцебиение. Если к концу дня боль уменьшилось, это может означать омертвение кишки и некроз. При таком симптоме через 2-3 дня можно ожидать развитие грозного осложнения перитонита, которое может привести к летальному исходу.
• При непроходимости кишечника транспорт кала останавливается, из-за чего кал и газы накапливаются и растягивают стенки, что вызывает нестерпимую боль. Снаружи фиксируется вздутие живота.
• Частый спутник патологии - рвота. Сначала она возникает в результате продвижения кала по ЖКТ. Если содержимое кишок возвращается в желудок, рвотные массы будут пахнуть калом. В дальнейшем периоде заболевания рвоту можно считать признаком отравления.

Как определить механическую непроходимость

В преобладающем большинстве случаев диагностируется механическая форма патологии. Если процесс развивается в тонком кишечнике, симптоматика усугубляется очень быстро. Выражено начинают проявляться схваткообразные боли вокруг пупка. Дальше развиваются тошнота и рвота.

При полной непроходимости происходит задержка дефекации, при частичной - понос. В животе усиливаются перистальтические звуки на волне боли. При нарастании некротических явлений они прекращаются.

В толстой кишке патология развивается более долго. Первоначальный запор сменяется полным исчезновением дефекации и метеоризмом. Затем начинается боль, которая постепенно усиливается. Боль может возникнуть в одном месте или разлиться по всей площади. Рвота может проявиться однократно или отсутствовать вовсе.

При завороте кишок болезнь развивается быстро с сильно-выраженными схваткообразными болями.

В развитии механической непроходимости можно выделить этапы:

• Появление перво начальной симптоматики - боль, рвота, метеоризм и пр., что вызывается растяжением кишок.
• К концу первого дня развивается интоксикация организма, что приводит к усилению рвоты, повышению температуры, нарастающей слабости и даже обморокам. Боль постепенно становится меньше из-за начавшегося некрозирования кишок.
• Перитонит - последняя стадия заболевания. В стенках кишечника образуются некротические очаги, что приводит к перфорированию стенок и выходу кала в брюшную полость. Боль возрастает во много раз, живот становится болезненным. Развивается шоковое состояние. Перитонит может развиться уже на следующие сутки от начала заболевания.

Симптомы динамической формы непроходимости

Динамическая форма характеризуется нарушением перистальтики и встречается довольно редко. В кишке прекращаются сократительные движения чаще всего после травмирования или операций. Можно выделить следующие стадии динамической непроходимости:

• спазмирование сосудов после операции компенсаторного характера. Обычно эта стадия не характеризуется какими-либо выраженными явлениями кроме слабости;
• в стадии органических изменений происходят патологии кровоснабжения. Боли носят спастический характер, живот вздутый, усиливается тошнота, начинается рвота;
• при стадии морфологических изменений развивается омертвение кишок. Боли и перистальтики нет. Развивается шок. Требуется оперативное вмешательство, чтобы избежать летального исхода.

Диагностика непроходимости кишечника

При осмотре врач проводит перкуссию и аускультацию живота. Определяется симптом Склярова - наличие всплесков в районе петель кишечника. Дополнительно проводятся рентген с контрастным веществом, УЗИ, МРТ. Биохимия крови и мочи покажет общее состояние. По возможности проводится .

Похожую симптоматику выдают такие распространенные заболевания как аппендицит, язва, холецистит и некоторые гинекологические заболевания.

Лечение

Для терапии заболевания на самых ранних стадиях проводится медикаментозная терапия. При её слабой эффективности, при остром состоянии или при наличии определенных анатомических изменений назначается операция.

Этапы коррекции состояния состоят из:

• обезболивания таблетками, уколами и капельницами;
• введения медпрепаратов, стимулирующих моторику;
• введения медпрепаратов, уменьшающих спазмы;
• восстановления электролитных нарушений, происходящих в результате интоксикации организма;
• восстановления проходимости верхнего участка кишечника зондированием через рот, нижнего участка - клизмированием или оперативным путем.

Оперативное вмешательство обычно эффективно и малотравматично. Оно применяется при:

• заворотах кишки;
• закрытии просвета желчными камнями;
• узлах;
• внедрении участка кишечника в соседний.

При перитоните показана санация и дренирование полости.

После операции назначаются антибиотики для предотвращения воспалительных процессов происходящих в организме. Также нормализуется водно-солевой обмен, нарушенный во время заболевания специальными лекарственными средствами.

Диета при кишечной непроходимости

Для восстановления нормальной работоспособности ЖКТ требуется лечебная диета. После операции в течение 12 часов кушать нельзя вообще, чтобы зажили стенки кишечника.

Если операция прошла успешно назначается диета из:

• нежирных бульонов и овощных отваров;
• слизистых отваров из овса, льна и крахмала.

В дальнейшем, после перенесенной кишечной непроходимости категорически запрещаются продукты, вызывающие метеоризм и провоцирующие запоры.

Нужно исключить из меню:

• жирное мясо и рыбу;
• плохоперевариваемые крупы;
• бобовые;
• копченое, острое, соленое, маринады, печеное;
• кофе, алкоголь, шоколад;
• сдобная выпечка, свежий хлеб;
• яблоки;
• молочные и кисломолочные продукты.

Необходимо ввести в рацион ржаной хлеб и отруби, потреблять ежедневно не меньше одной столовой ложки растительного масла. Будут полезны чернослив, свекла, овсянка.

Физические упражнения

При некоторых патологиях кишечника - например, развитии спаечной болезни, показаны физические занятия хотя бы по полчаса ежедневно. Помогут усилить перистальтику кишечнику такие упражнения, как:

• лежа на спине, на выдохе подвести к голове колено и задержать его. Отвести обратно и повторить со второй ногой. Повторить 20 раз;
• оба колена притянуть к голове и задержать. Вернуть обратно. Повторить 10 раз;
• согнув одну ногу в колене, достать ей пол со стороны другой ноги. Плечи и спина не должны подниматься. Повторить с каждой ногой по 10 раз;
• встав с кровати, ноги поставить на ширину плеч и медленно присесть на выдохе, не отрывая от пола пяток. Повторять до 10 раз.

Ежедневные несложные упражнения во время утреннего подъема или за час перед сном избавят от многих проблем.

Видео - непроходимость кишечника, как от нее избавиться?

Профилактика

Профилактические меры очень просты:

• необходимо следить за состоянием кишечника и своевременно пролечивать все выявленные заболевания - паховые грыжи, опухоли, спайки;
• при необходимости оперативного вмешательства выбирать лапароскопические операции;
• перейти к здоровому питанию: в рационе должны быть разнообразные овощи и пряности, стимулирующие кишечную непроходимость;
• придерживаться принципов дробного питания;
• пить каждый день не меньше 2 литров воды (не чая или сока, а именно воды);
• вести активный образ жизни, по возможности проходить в день пешком не меньше трех километров;
• своевременно лечить глистные инвазии.

Кишечная непроходимость - это нарушение нормального продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту. Развивается в результате обструкции просвета кишечника, его спазма или паралича. Это очень опасное заболевание, так как в большинстве случаев необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Важно знать основные признаки кишечной непроходимости у детей и взрослых, чтобы уметь распознать их и своевременно обратиться к врачу.

Разновидности кишечной непроходимости

Признаки непроходимости кишечника напрямую зависят от ее вида. По механизму развития различают механическую и динамическую формы заболевания.

Механическая кишечная непроходимость возникает при закупорке кишки на любом уровне. Причинами окклюзии изнутри могут быть инородные тела, гельминты, камни из желчного пузыря, рубцы и опухоли стенки кишечника, снаружи - опухоли и кисты.

Все эти варианты относятся к обтурационной механической непроходимости. При завороте, узлообразовании и ущемлении кишки происходит сдавливание брыжейки, развивается странгуляционная непроходимость. Инвагинационный вид наблюдается при инвагинации кишечника - вклинивании одного участка кишки в другой. В случае сдавливания кишечника спайками различают спаечную механическую непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимость развивается при нарушении двигательной функции кишечника. Это может наблюдаться при чрезмерном его расслаблении (паралитическая разновидность) или перенапряжении (спастический вариант).

По течению бывает непроходимость кишечника острая и хроническая. По уровню обтурации - высокая (в тонком кишечнике) и низкая (в толстом кишечнике). Полная и частичная - в зависимости от степени перекрытия просвета кишки. По происхождению - врожденная или приобретенная непроходимость. Врожденный вариант встречается преимущественно у детей вследствие пороков развития желудочно-кишечного тракта.

Признаки кишечной непроходимости

Основные симптомы этого заболевания:

• задержка стула и газов;
• повышенное газообразование и вздутие живота;
• тошнота и рвота.

Боль - первый и постоянный признак этого заболевания. Она появляется внезапно, вне зависимости от приемов пищи. Носит схваткообразный, нестерпимый характер. Периодичность боли обусловлена перистальтикой кишечника, с каждой волной происходит ее усиление. Лицо больного при этом искажается, могут проявляться симптомы шока - бледность, холодный пот, учащенное сердцебиение.

К концу первых суток болезненность может уменьшиться или прекратиться вовсе. Это неблагоприятный признак, так как ослабление боли в данным случае означает некроз и омертвение кишечника. За 2–3 дня мнимого благополучия произойдет развитие перитонита, и шансы на спасение больного станут минимальными даже при проведении операции.

Так как при непроходимости кишечника движение каловых масс по нему прекращается, возникает задержка стула и газов. Они скапливаются в кишке, растягивая ее стенки и усиливая боль. При этом происходит вздутие живота, может наблюдаться его асимметрия. В некоторых случаях через переднюю брюшную стенку визуально просматривается раздутая кишка и ее перистальтика.

Рвота - частый симптом при кишечной непроходимости. Ее периодичность и характер обусловлены видом заболевания. В первые дни рвота возникает из-за нарушения продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту. Из кишечника содержимое может забрасываться в желудок. Тогда рвотные массы имеют цвет и запах каловых масс. В последующие дни тошнота и рвота являются признаками интоксикации организма.

Признаки механической кишечной непроходимости

Механическая кишечная непроходимость встречается примерно в 90% всех случаев. На клиническую картину при этом сильно влияет уровень обструкции.

При развитии процесса в тонком кишечнике симптоматика проявляется и нарастает быстро. Резко появляются боли схваткообразного характера в центральной части живота (вокруг пупка). К ним присоединяется тошнота и рвота. Чем выше обтурация, тем более выраженный характер имеет рвота - неукротимая, обильная, многократная.

При полной непроходимости возникает задержка стула, при частичной - может быть диарея. Характерно усиление перистальтических звуков в животе, которые становятся громче на волне боли. При развитии некроза или инфаркта стенки кишечника звуки в животе, наоборот, отсутствуют. Это неблагоприятный признак.

Непроходимость в толстом кишечнике развивается более длительно, и симптомы у нее менее выраженные. Сначала возникает запор, постепенно сменяющийся полным отсутствием стула и вздутием живота. Потом присоединяется боль и медленно усиливается. Болезненность может быть с четкой локализацией или разлитой по всему животу. Рвота бывает не всегда, чаще однократная.

При завороте кишок начало и развитие заболевания острое, с сильными схваткообразными болями. Процесс быстро прогрессирует и требует неотложной помощи.

В клиническом течении механической кишечной непроходимости выделяют несколько стадий:

Скорость развития симптоматики зависит от конкретного вида механической кишечной непроходимости. В тяжелых случаях перитонит развивается уже на вторые сутки. Поэтому при любой сильной боли в животе нужно обратиться к врачу, не принимая обезболивающих препаратов, чтобы не допустить смазывания клинической картины.

Признаки динамической кишечной непроходимости

Динамическая непроходимость кишечника встречается нечасто - около 10% случаев. При этой разновидности заболевания происходит сбой в моторной функции кишечника. Особенность этого варианта в том, что препятствия для прохождения каловых масс в кишке нет, но есть временное прекращение сократительных движений.

Паралитический вид чаще всего возникает после травм и оперативных вмешательств в брюшной полости как рефлекторная защитная реакция на раздражение нервных окончаний брюшины. В развитии этого варианта кишечной непроходимости выделяют 3 периода:

Спастический вид кишечной непроходимости встречается сравнительно редко (при отравлении ядами, тяжелыми металлами, при порфирии, уремии и др.). При этом возникает спазм мускулатуры стенок кишечника, и перистальтика временно прекращается.

Такое состояние может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Боли при этом резкие, такие сильные, что порой нестерпимые. Четкой локализации у них нет, распространяются по всему животу. Задержка стула бывает не всегда и носит преходящий характер. Общее состояние больного удовлетворительное. Данный вид непроходимости кишечника имеет благоприятный прогноз и лечится консервативно.

Хроническая кишечная непроходимость

Преимущественно встречается острая непроходимость кишечника.
Хроническая форма развивается редко. Причинами чаще всего становятся грыжи, спайки, растущие в просвете кишки или снаружи опухоли.

При этом возникает задержка отхождения стула и газов, сильные боли спастического характера, могут быть тошнота и рвота. Спустя какое-то время (от нескольких часов до 1–2 суток) все симптомы проходят самостоятельно или в результате консервативного лечения. В первые дни после этого часто возникает понос и стул с кровью.

Частичная кишечная непроходимость

Наличие дефекации и отхождение газов не всегда говорит об отсутствии непроходимости кишечника. При частичной обструкции кишки стул в скудном количестве выходит, часто с примесями крови. Сопровождается болями различной интенсивности и локализации. Живот мягкий, но болезненный. Такая клиническая картина может быть признаком хронической формы болезни. При остром варианте постепенно развивается полная обтурация кишки, появляется соответствующая симптоматика.

Острые боли в животе - опасный симптом. Они могут свидетельствовать о разных заболеваниях органов брюшной полости, в том числе, и о таких опасных, как кишечная непроходимость. Благоприятность исхода при этом напрямую зависит от вида болезни и своевременного обращения к врачу.

При динамическом варианте прогноз чаще всего хороший, а лечение - консервативное. При механической непроходимости кишечника практически всегда требуется хирургическая операция. От этого зависит вероятность выздоровления пациента. Поэтому очень важно при появлении признаков кишечной непроходимости не медлить, а сразу обратиться к врачу.

Кишечная непроходимость – синдром, вызывающий нарушение прохождения пищевого комка или каловых масс по тракту. Всегда тяжёлое течение и большой процент летального исхода делает его опасным, поэтому уметь обозначать первые признаки болезни должен каждый человек.

Симптомы

Начинается синдром с внезапной боли, сильной и нетерпимой, похожей на родовые схватки. Больной, пытаясь найти положение, способное облегчить состояние, пробует сесть на корточки или согнуться, касаясь колен локтями.

Развиваются симптомы непроходимости кишечника очень быстро: к концу первых суток боль вводит человека в шоковое состояние, кожные покровы становятся бледными, сердцебиение учащается, выступает холодный липкий пот, изо рта вырывается «илеусный стон». Затем появляется рвота. По её содержимому врач может определить: где возник «затор». Чем выше он находится, тем сильнее позывы. Выворот содержимого желудка не приносит явного облегчения.

Частая рвота становится причиной обезвоживания организма, перистальтика не работает, гнилостные процессы образуют большое количество токсинов. Нарастающая интоксикация делает кровь густой, на фоне этого развивается лейкоцитоз. В зоне поражения скапливаются газы, живот увеличивается в размерах, сквозь брюшную стенку чётко определяется контур сильно раздутой кишки. Если его покачать руками, будет слышен шум, напоминающий плеск воды. Его создаёт пищеварительный сок, скопившийся «во вставшей» кишке.

На вторые сутки после возникновения недомогания появляются другие признаки непроходимости кишечника : у больного перестаёт выделяться моча, повышается температура тела (она указывает на увеличение количества токсинов), дыхание учащается, развивается перитонит или сепсис, состояние больного становится критичным. При отсутствии лечения в течение трёх дней наступает летальный исход. Вот почему так важно доставить больного как можно раньше в хирургический стационар.

Причины заболевания

Спровоцировать задержку или полное отсутствие прохождения содержимого пищеварительного тракта могут следующие факторы:

Тактика лечения разрабатывается с учётом причин непроходимости, а также специфики клинической картины.

Виды и особенности

В зависимости от того, где образовался «затор» пищевого комка или каловых масс, различают две формы заболевания: верхнюю (непроходимость тонкого кишечника) и нижнюю (непроходимость в толстой кишке).

Распознать опасное заболевание тонкого кишечника помогают резкие схваткообразные боли, возникающие в верхней половине живота. Они появляются сразу, в течение двух часов после образования «затора», параллельно возникает рвота, в её массах можно увидеть остатки не переваренной пищи неприятного жёлто-зелёного цвета.

Вторая форма развивается медленнее, она связана с не прохождением уже сформировавшихся каловых масс, предшествуют ей затяжные периоды запоров.

Боли есть, но они не выражены, локализуются в нижней части живота. Тошнота появляется через 10 часов после образования кишечной непроходимости. Она вызывает рвоту, её масса имеет серый или коричневый цвет и зловонный запах кала.

По особенностям клинической картины различают три типа течения болезни. Классификация помогает дифференцировать патологию от других, имеющих похожие симптомы.

Острая непроходимость

Протекает в три этапа. В I фазе совершается стремительное нарушение кишечного пассажа. В течение первых двух часов появляется сильная боль и местные симптомы со стороны живота. Через 10 ч начинается интоксикация организма, наступает период кажущегося благополучия. Больной чувствует себя лучше, но болезнь прогрессирует.

Брюшина вздувается, становится несимметричной, перистальтика ослабевает или прекращается вообще, возникают звуковое сопровождение и признаки обезвоживания организма. Через трое суток при отсутствии лечения начинают проявляться функциональные расстройства гемодинамики, развивается перитонит.

Фазы течения ОКН носят условный характер, но именно такая цепочка состояний позволяет ставить точный диагноз. Осмотр больного даёт возможность выявить усиление кишечных шумов, тимпанит и притупления, защитное напряжение брюшной стенки, выраженную асимметрию и участие дыхания.

Частичная

Это синдром, при котором наблюдается замедленное продвижение каловых масс. Его появление у детей связано с нарушением динамических сокращений стенок кишки, спровоцированных спазмом или параличом гладкой мускулатуры.

У людей в пожилом возрасте задержку стула или неполную обтурацию может спровоцировать ослабление мышц брюшной стенки, дивертикулы, полипы, наличие калового завала или клубка глистов. Подобные провокаторы закрепляют эффект и усугубляют тяжесть состояния.

Проявляется частичная непроходимость характерными симптомами: раздутый живот, переливающиеся боли, постоянная тошнота и рвота. Стул есть, но он редкий.

Хроническая

Диагностируется при нарушении вывода содержимого кишечного тракта, которое сопровождается длительными запорами, сменяющимися поносами. Такое явление связано с нарастанием активности процессов, приводящих к брожению и гнили в местах, где каловые массы «встают» и не двигаются.

Закупорка кишок провоцирует схваткообразную боль. Она возникает в момент волны сокращения стенок тракта, между интервалами перистальтики наступает облегчение. Ещё один характерный признак хронического течения болезни – наличие ложных позывов к дефекации. Скопление газов приводит к вздутию живота.

Если кал стопорится в тонкой кишке, брюшина симметричная, при толстокишечной непроходимости она раздувается асимметрично. Существует несколько причин, способных спровоцировать подобные процессы: спайки, рубцовые стриктуры, опухоли внутри просвета, онкология соседних органов (у женщин матки, у мужчин простаты).

Лечение заболевания

Поскольку непроходимость тракта – тяжёлая форма осложнений различных патологий, нет единой терапевтической схемы. Но сформулированы общие принципы, с учётом которых выстраиваются лечебные мероприятия. Они заключаются в следующем.

Все больные с подозрением на закупорку просвета кишечного тракта должны быть немедленно госпитализированы. Именно сроки поступления таких пациентов в хирургический стационар определяют прогнозы и исход болезни. Чем позже человек поступает в медицинское учреждение, тем выше риск смерти.

При диагностировании динамической непроходимости, используется консервативное лечение, которое направлено на восстановление перистальтики, повышения тонуса мышечного слоя. Основу терапии составляют медикаментозные средства и диета.

Препараты

Для восстановления моторной функции назначаются:

• Нейролептики, тормозящие работу центральной нервной системы («Аминазин»).
• Антихолинэстеразные средства, активизирующие перистальтику («Прозерин» или «Убретид»).

Для того чтобы добиться нужного терапевтического эффекта, важно соблюдать последовательность приёма лекарств: сначала внутривенно водятся препараты первой группы, затем, через 40 минут, второй. Спустя полчаса, назначают очистительную клизму. Для закрепления результатов проводят электростимуляцию кишечника.

Кроме этого, больным ежедневно промывают желудок и все отделы тракта. Таким образом, производится удаление застойного содержимого. Для этого используют трёхметровые зонды с надувными манжетками. Параллельно с основным курсом осуществляются мероприятия, направленные на устранение симптомов интоксикации, купирования боли, восстановления водно-солевого обмена.

Диета

Схема ограничительного питания разрабатывается в каждом конкретном случае с учётом тяжести состояния больного, особенностей клинической картины заболевания. Основная задача – облегчение работы кишечника, восстановление его функций.

Существуют общие правила, они касаются организации рациона.

• Человек должен кушать регулярно.
• Количество приёмов важно разбить на пять частей, размер каждой порции «с кулак».
• Переедание может спровоцировать обострение симптоматики.
• В меню не должно быть продуктов, способствующих газообразованию, жирных блюд.
• Предпочтение отдаётся жидким супам, лакомствам, имеющим слизистую консистенцию (киселям).

Когда возникает острая непроходимость, взрослый человек и ребёнок сам отказывается от еды, для поддержания его сил назначается нулевая (хирургическая) диета. Она помогает минимизировать появление гнилостных процессов, исключает возможность раздражение слизистой тракта. Основной упор делается на восполнение водно-солевого баланса. Разрешены разбавленные свежевыжатые соки, отвары из шиповника и смородины, чай, разваренные каши не на молоке, диетическое мясо, паровая нежирная рыба, сухари из белого хлеба.

Операция

Все виды обструкции и странгуляции (завороты, узлообразование, защемление, сжатие сосудов, нервов брыжейки), любые другие формы, осложнённые перитонитом, подлежат только хирургическому лечению. При его проведении выбирается методика, позволяющая устранить причину заболевания. Подсказать способ решения проблемы способен рентген или колоноскопия, ректальное исследование у мужчин и влагалищное у женщин, лабораторные анализы мочи, крови, патологических выделений.

В острой фазе любому хирургическому вмешательству предшествует период экспресс-подготовки, за это время ведётся тщательное наблюдение за состоянием больного, опытный хирург при помощи осмотра живота может самостоятельно ставить предварительный диагноз, и, опираясь на него, составлять план операции.

После хирургического вмешательства осуществляется интенсивная терапия: больному при помощи капельниц вводятся заменители крови, солевые растворы, реализуется противовоспалительное лечение, лекарственная стимуляция моторной функции тракта. В первые сутки показано голодание, потом питание при помощи зондов и физиологических растворов, после этого пациента переводят на нулевую диету.

Народная медицина

Непроходимость тракта – заболевание, при котором самолечение недопустимо. Даже частичный затор способен спровоцировать опасные осложнения. Поэтому «бабушкины» рецепты нужно принимать крайне осторожно и только после консультации с врачом.

Официальная медицина активно использует некоторые средства в борьбе с хроническими патологиями. Особенно хорошо помогает сок облепихи. Он обладает противовоспалительным и слабительным действием. Для приготовления берут килограмм ягод, толкут их в удобной ёмкости, перемешивают и при помощи марли отжимают сок. Принимают по 100 грамм ежедневно, разово, до еды за полчаса.

Мягким слабительным эффектом, способным улучшить проходимость каловых масс, могут похвастаться сухофрукты. Для приготовления лекарства берут сливу, курагу, инжир и изюм в равных количествах, все ингредиенты предварительно перемешиваются, промываются и на ночь запариваются кипятком. На следующий день вода сливается, косточки удаляются, мякоть перемалывается в мясорубке, смешивается с мёдом по вкусу. Употребляют утром перед завтраком каждый день по столовой ложке.

Непроходимость у детей

Диагностируется две формы заболевания: врождённая и приобретённая. Первая является следствием пороков развития пищеварительного тракта: патологическое сужение просвета кишки, ущемление её петель, удлинение сигмовидного отдела.

У грудничков внезапно начинается острая фаза при увеличении твёрдости мекония (кала). Происходит закупоривание просвета полого органа, у младенца пропадает стул, скапливаются газы, которые раздувают животик до больших размеров. У ребёнка открывается рвота, массы, выходящие наружу, имеют жёлтый цвет. Он указывает на наличие желчи.

Часто у новорождённых наблюдается другой специфичный вид непроходимости – инвагинация. Диагноз ставится тогда, когда часть толстой кишки «наползает и проглатывает» конечный отрезок тонкой. При таком явлении младенец испытывает сильный болевой синдром, его рвёт, кала нет, вместо него выделяется слизь и кровь. Аномалия чаще выявляется у 5–10 месячных мальчиков.

У малышей до года в большинстве случаев диагностируются спаечные процессы. Они могут развиваться вследствие родовых травм, перенесённых инфекций, незрелости пищеварительного тракта, после сильных ушибов и полосных операций. Кроме этого, малыши до трёх лет мобильны, постоянно двигаются, во время активных игр петли тонкого и толстого кишечника могут заворачиваться.

Острый приступ спаечного характера – осложнение, которое нередко приводит к смерти малыша. Лечить его хирургическим способом крайне сложно, так как у детей стенки кишок тонкие, шить их тяжело. Медикаментозное лечение оказывается эффективным, только когда заболевание развивается по причине нарушений функционирования тракта.

Имея сведения о существующих рисках, каждый родитель должен уметь распознавать первые симптомы описываемой патологии:

• Сильная боль, дети не могут сказать о ней, поэтому громко плачут, крутятся, стараясь принять положение, уменьшающее интенсивность проявления синдрома.
• Отказ от еды.
• Отсутствие стула и газов.
• Возникновение рвоты.
• Болезненные позывы к дефекации.
• Выделения из анального отверстия гнойного или кровяного характера.

Наличие совокупности перечисленных признаков – повод для вызова скорой помощи. При отсутствии лечения возможны необратимые последствия.

Профилактика и прогноз

Предсказать результаты терапии сложно, многое зависит от того, когда оно было начато, в каком объёме проведено. Процент летального исхода в острой фазе очень высок. Он возрастает у пожилых людей, при поздно распознанной болезни, выявлении неоперабельных опухолей. Когда диагностируются спаечные процессы, нередко возникают рецидивы. Вылечить больного можно, при условии отсутствия неоперабельных случаев (онкологических опухолей).

Профилактика заболевания заключается в соблюдении принципов правильного питания, в своевременном лечении и устранении процессов, способных его спровоцировать. Для предупреждения спаек после операции проводится ранее восстановление больного, если нет противопоказаний, назначается физиотерапия, лечебная гимнастика, приём протеолитических ферментов.

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Кишечная непроходимость представляет собой тяжелую патологию, заключающуюся в полном нарушении пассажа содержимого по кишечнику. Симптомы кишечной непроходимости включают спастические боли, рвоту, вздутие живота и задержку отхождения газов. Диагноз является клиническим, подтвержденным рентгенографией органов брюшной полости. Лечение кишечной непроходимости состоит в интенсивной инфузионной терапии, назогастральной аспирации и в большинстве случаев полной обтурации, хирургическом вмешательстве.

Код по МКБ-10

K56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи

K56.7 Илеус неуточненный

K56.6 Другая и неуточненная кишечная непроходимость

Причины кишечной непроходимости

Патогенез

В целом, основными причинами механической обтурации являются спаечный процесс брюшной полости, грыжи и опухоли. К остальным причинам относятся дивертикулит, инородные тела (включая желчные камни), заворот (поворот кишки вокруг брыжейки), инвагинация (внедрение одной кишки в другую) и копростаз. Определенные участки кишечника поражаются дифференцированно.

По механизму возникновения кишечная непроходимость делится на два вида: динамическая (спастическая и паралитическая) и механическая (обтурационная - при закупорке просвета кишки опухолью, каловыми или желчными камнями и странгуляционная, сдавлении сосудов, нервов брыжейки кишечника вследствие ущемления, заворота, узлообразования). При спаечной болезни и инвагинации возникает кишечная непроходимость смешанного типа, так как при них имеют место как обтурация, так и странгуляция. По степени - на полную и частичную.

При простой механической обструкции обтурация происходит без сосудистого компонента. Поступающие в кишечник жидкость и пища, пищеварительные секреты и газ накапливаются выше обтурации. Проксимальный отрезок кишечника расширяется, а дистальный спадается. Секреторные и абсорбционные функции слизистой оболочки снижаются, а стенка кишки становится отечной и застойной. Значительное растяжение кишечника постоянно прогрессирует, усиливая нарушения перистальтики и секреции и увеличивая риск дегидратации и развития странгуляционной обструкции.

Странгуляционная кишечная непроходимость представляет собой непроходимость с нарушением кровообращения; это наблюдается почти у 25 % пациентов с тонкокишечной непроходимостью. Это обычно связано с грыжами, заворотом и инвагинацией. Странгуляционная кишечная непроходимость может прогрессировать до развития инфаркта и гангрены менее чем за 6 часов. Вначале развивается нарушение венозного кровотока, с последующим нарушением артериального кровотока, приводя к быстрой ишемии стенки кишки. Ишемизированная кишка становится отечной и имбибированной кровью, приводя к гангрене и перфорации. При толстокишечной непроходимости странгуляция возникает редко (кроме заворота).

Перфорация может произойти в ишемизированном участке кишки (характерно для тонкой кишки) или при значительном расширении. Риск перфорации очень высок, если слепая кишка расширена в диаметре >13 см. На участке обтурации может произойти перфорация опухоли или дивертикула.

Симптомы кишечной непроходимости

Симптомы полиморфные, они зависят от вида и высоты поражения кишечника (чем выше, тем ярче картина и быстрее идет смена стадий), стадии заболевания.

Основным симптомом является боль: схватками, довольно резкая, постоянно нарастающая, вначале в зоне кишечной непроходимости, но может не иметь постоянной локализации, затем по всему животу, становится постоянной и тупой, в терминальную фазу практически исчезает.

Метеоризм (вздутие живота) более выражен при обтурационной форме, хотя имеет место при всех видах, он определяет асимметрию живота при осмотре: при динамической форме толстого кишечника - вздутие равномерное по всему животу, тонкого кишечника - чаще в одной области живота (при высокой - в верхнем этаже, при завороте - в срединной части, при инвагинации - в правой половине). Задержка стула и газов в начале заболевания может не проявляться, особенно при высокой кишечной непроходимости, так как стул и газы отходят из дистальных отделов кишечника, иногда даже самостоятельно или при выполнении клизм. Наоборот, рвота более характерна для высокой кишечной непроходимости, она появляется быстрее и более интенсивная. Рвотные массы вначале желудочным содержимым с примесью желчи, затем появляется содержимое, и, наконец, рвотные массы приобретают каловый запах. Появление непрерывной рвоты, не приносящей облегчения, более характерно для обтурационной и спаечной форме.

Перистальтика зависит от формы и стадии. При обтурационной и смешанной формах вначале отмечается гиперперистальтика, иногда слышимая на расстоянии и видимая на глаз, сопровождается усилением боли. При локализации процесса в тонком кишечнике она возникает рано, одновременно с болью, частая, короткая, в толстом - перистальтика становится усиленной позже, иногда на вторые сутки, приступы редкие, длинные или имеют волнообразный характер. Особенно четко перистальтика определяется при аускультации живота. Постепенно перистальтика стихает и с началом интоксикации сходит на нет и не определяется даже при аускультации. Признаком перехода нервно-рефлекторной стадии в интоксикацию служит появление сухости языка, иногда с «лаковым» ярко-красным оттенком за счет обезвоживания и хлоропении.

Симптомы кишечной непроходимости проявляются вскоре после начала заболевания: появляются спастические боли в области пупка или в эпигастрии, рвота и в случае полной непроходимости - вздутие живота. У пациентов с частичной непроходимостью может наблюдаться диарея. Сильная, постоянная боль предполагает развитие странгуляционного синдрома. При отсутствии странгуляции болевой синдром при пальпации не выражен. Характерна гиперактивная, высокочастотная перистальтика с периодами, совпадающими со спастическими приступами. Иногда пальпируются расширенные петли кишечника. При развитии инфаркта живот становится болезненным и при аускультации перистальтические шумы не выслушиваются или они резко ослаблены. Развитие шока и олигурии является неблагоприятным симптомом, указывающим на запущенную обтурационную непроходимость или странгуляцию.

Признаки кишечной непроходимости толстой кишки менее выражены и развиваются постепенно по сравнению с тонкокишечной непроходимостью. Характерна постепенная задержка стула, приводящая к его полной задержке и вздутию живота. Может быть рвота, но она не характерна (обычно спустя несколько часов после появления других симптомов). Спастические боли внизу живота рефлекторные и вызваны скоплением каловых масс. При физикальном обследовании определяется характерно вздутый живот с громким урчанием. Болезненность при пальпации отсутствует, а прямая кишка обычно пуста. Можно пропальпировать объемное образование в животе, соответствующее зоне обтурации опухолью. Общие симптомы выражены умеренно, а дефицит жидкости и электролитов незначительный.

Стадии

В динамике выделяют три стадии: нервно-рефлекторную, проявляющуюся синдромом «острого живота»; интоксикации, сопровождающейся нарушением водно-электролитного, кислотно-основного состояний, хлоропенией, нарушением микроциркуляции из-за сгущения крови в большей степени в системе портального кровотока; перитонита.

Формы

Обтурационная кишечная непроходимость разделяется на тонкокишечную обтурацию (включая двенадцатиперстную кишку) и обтурацию толстой кишки. Обтурация может быть частичной или полной. Приблизительно 85 % случаев частичной тонкокишечной непроходимости разрешается консервативными мероприятиями, в то же время приблизительно 85 % случаев полной тонкокишечной обтурации требует операции.

Диагностика кишечной непроходимости

Обязательная рентгенография в положении пациента на спине и в вертикальном положении обычно позволяет диагностировать обтурацию. Однако только при лапаротомии можно окончательно диагностировать странгуляцию; полное последовательное клинико-лабораторное обследование (напр., общий анализ крови и биохимический анализ, включая уровни лактата) обеспечивает своевременную диагностику.

В диагностике большую роль играют специфические симптомы.

• Симптом Матье-Склярова - пальпаторно, при легком сотрясении брюшной стенки, выявляется шум, плеска жидкости, скопившейся в растянутой петле кишки, - характерно для обтурационной кишечной непроходимости.
• Симптом Шимана-Данса - характерен для илеоцекальной инвагинации - при пальпации правая подвздошная ямка становится пустой.
• Симптом Чугаева - при положении на спине с подтянутыми к животу ногами на животе выявляется глубокая поперечная полоса - характерно для странгуляционной формы.
• Симптом Шланге - при пальпации живота отмечается резкое, усиление перистальтики в начальную стадию обтурационной и смешанной форм.
• При аускультаций живота с одновременной перкуссией можно выявить симптомы: Кивуля (металлический звук), Спасокукоцкого (шум падающей капли), Вилъса (шум лопнувшего пузыря).

При исследовании прямой кишки, а это обязательно во всех случаях абдоминальной патологии, можно выявить опухоль, наличие жидкости в малом тазу, симптом Обуховской больнице (ампула прямой кишки расширена, анус зияет - характерно для обтурационной или странгуляционной форме), симптом Гольда (пальпаторное определение раздутой петли тонкой кишки). При проведении клизм можно выявить симптом Цеге-Мантейфеля - при кишечной непроходимости сигмовидной кишки в прямую не удается ввести более 500 мл воды; симптом Бабука - характерен для инвагинации - при первичной клизме крови в промывных водах нет, после пятиминутной пальпации живота при повторной сифонной клизме промывные воды имеют вид «мясных помоев».

Если подозревается кишечная непроходимость, обязательно проверяют состояние всех грыжевых ворот для исключения ущемления. Вторым обязательным исследованием, еще до проведения клизм, является обзорная рентгенография брюшной полости. Патогномоничными для кишечной непроходимости являются: чаши Клойбера, арки, поперечная исчерченность раздутой газами тонкой кишки (выявляется лучше в лежачем положении в виде симптома Кейси - вид круговой ребристости, напоминающей «скелет селедки»). В неясных случаях проводят контрастное рентгенологическое исследование кишечника (больному дают 100 мл бариевой взвеси) с повторными исследованиями пассажа контраста каждые 2 часа. Признаками являются: задержка контраста в желудке или тонкой кишке более 4 часов. При неполной кишечной непроходимости пассаж контраста прослеживают до его выведения к депо над местом препятствия - на это иногда уходит до двух суток. При кишечной непроходимости толстой кишки желательно провести колоноскопию. Если возникла динамическая кишечная непроходимость, необходимо выявить причину, вызвавшую спазм или парез: аппендицит, панкреатит, мезентериит, тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов и другая острая абдоминальная патология.

При обычной рентгенографии отображение ряда раздутых петель тонкой кишки, напоминающих лестницу, характерно для тонкокишечной непроходимости, но такая картина может также наблюдаться и при непроходимости правого фланга толстой кишки. Горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника могут быть выявлены при вертикальном положении пациента. Аналогичные, однако менее выраженные рентгенологические признаки могут наблюдаться и при паралитической кишечной непроходимости (парез кишечника без обтурации); дифференциальная диагностика кишечной непроходимости может быть затруднена. Раздугые петли кишечника и уровни жидкости могут отсутствовать при высокой обтурации тощей кишки или при странгуляционной обтурации замкнутого типа (что может наблюдаться при завороте). Измененная инфарктом кишка может создавать эффект объемного образования на рентгенограмме. Газ в стенке кишки (пневматоз кишечной стенки) указывает на гангрену.

При толстокишечной кишечной непроходимости рентгенография брюшной полости выявляет расширение толстой кишки проксимальнее зоны обструкции. При завороте слепой кишки может определяться большой газовый пузырь, занимающий середину брюшной полости или левый верхний квадрант живота. При завороте слепой и сигмовидной кишки с помощью рентгеноконтрастной клизмы можно визуализировать деформированную зону обтурации в виде участка закручивания подобно «клюву птицы»; данная процедура иногда может фактически разрешить заворот сигмы. Если контрастная клизма невыполнима, может использоваться колоноскопия с целью декомпрессии сигмовидной кишки при завороте, но данная процедура редко эффективна при завороте слепой кишки.

Лечение кишечной непроходимости

Пациенты при подозрении на кишечную обтурационную непроходимость должны быть госпитализированы. Лечение кишечной непроходимости должно проводиться одновременно с диагностикой. Всегда в данный процесс должен вовлекаться хирург.

Метаболическая терапия обязательна и аналогична как при тонко-, так и толстокишечной обтурационной непроходимости: назогастральная аспирация, внутривенное переливание жидкостей (0,9 % физиологический раствор или лактатный раствор Рингера для восстановления внутрисосудистого объема) и катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза. Переливание электролитов должно контролироваться лабораторными исследованиями, хотя в случаях повторной рвоты Na и К сыворотки, скорее всего, будут снижены. Если имеется подозрение на ишемию кишечника или инфаркт, необходимо назначение антибиотиков (напр., цефалоспорин 3-го поколения, типа цефотетан 2 г в/в).

Специфические мероприятия

При обтурации двенадцатиперстной кишки у взрослых выполняется резекция или, если зона поражения не может быть удалена, паллиативная гастроеюностомия.

При полной обтурации тонкой кишки предпочтительно раннее выполнение лапаротомии, хотя в случае дегидратации и олигурии операция может быть отсрочена на 2 или 3 часа для коррекции водно-электролитного баланса и диуреза. Зоны специфического поражения кишечника должны быть удалены.

Если причиной обтурации был желчный камень, холецистэктомия может быть выполнена одновременно или позже. Должны быть выполнены хирургические пособия для профилактики рецидива обтурации, включая пластику грыж, удаление инородных тел и устранение спаек. У некоторых пациентов с признаками ранней послеоперационной обтурации или рецидивом обтурации, вызванной спаечным процессом, при отсутствии абдоминальных симптомов вместо операции может быть предпринята простая интубация кишечника длинной кишечной трубкой (многие считают стандартом назогастральную интубацию кишечника как наиболее эффективную).

Диссеминированное раковое поражение брюшной полости, обтурирующее тонкую кишку, является главной причиной летальности взрослых пациентов со злокачественными заболеваниями ЖКТ. Обходные анастомозы, хирургическое или эндоскопическое стентирование могут кратковременно улучшить течение заболевания.

Раковые заболевания, обтурирующие толстую кишку, наиболее часто подлежат одномоментной резекции с наложением первичного анастомоза. Другие варианты включают разгрузочную илеостомию и дистальный анастомоз. Иногда необходима разгрузочная колостомия с отсроченной резекцией.

Если обтурация вызвана дивертикулезом, часто наступает перфорация. Удаление пораженной зоны может быть достаточно трудным, но оно показано в случае перфорации и общего перитонита. Выполняются резекция кишки и колостомия без наложения анастомоза.

Копростаз обычно развивается в прямой кишке и может быть разрешен пальцевым исследованием и с помощью клизм. Однако формирование одно- или многокомпонентных каловых камней (т. е. с барием или антацидами), вызывающих полную обтурацию (обычно в сигмовидной кишке), требует лапаротомии.

Лечение заворота слепой кишки состоит в резекции вовлеченного участка и формировании анастомоза или в фиксации слепой кишки в ее нормальном положении с цекостомией у ослабленных пациентов. При завороте сигмовидной кишки с помощью эндоскопа или длинной ректальной трубки часто можно вызвать декомпрессию петли, а резекцию и анастомоз выполнить в отсроченном периоде в течение нескольких дней. Без резекции кишечная непроходимость почти неизбежно рецидивирует.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа содержимого по пищеварительному тракту, вследствие механической обструкции или угнетения двигательной функции кишечника. Первыми работами по кишечной непроходимости, дошедшими до наших дней, являются труды Гиппократа. В его же сочинениях впервые встречается название ileus, которое служило собирательным термином для различных заболеваний брюшной полости, в том числе и непроходимости.

В настоящее время по частоте возникновения заболевание занимает пятое место среди основных форм «острого живота». ОКН встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации чаще наблюдается у детей, странгуляции - у больных среднего возраста, обтурации - у пациентов старше 50 лет. Важной особенностью, отмечаемой в последнее время, является перераспределение по частоте возникновения отдельных форм ОКН. Так, значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация и заворот. При этом возросла частота обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии. В 75-80% случаев причиной возникновения механической кишечной непроходимости является спаечный процесс брюшной полости. Несмотря на эволюцию взглядов на этиологию и патогенез ОКН, развитие современных методов диагностики, совершенствование хирургических технологий и реанимационно-анестезиологического пособия, послеоперационная летальность колеблется от 10% до 25%. Наибольший процент послеоперационной летальности при ОКН приходится на возраст до 5 лет и старше 65 лет.

Классификация

Еще в первой половине 19 столетия было выделено два вида непроходимости кишечника - механическая и динамическая. В последующем механическую кишечную непроходимость Валь (Wahl) предложил разделить на странгуляционную и обтурационную. Наиболее простой и целесообразной в настоящее время можно считать классификацию, в которой ОКН подразделяется по морфофункциональной природе:

1. Динамическая (функциональная) непроходимость (12%):
2. Cпастическая, возникающая при заболеваниях нервной системы, истерии, дискинезии кишечника, глистной инвазии и т.д.
3. Паралитическая (инфекционные заболевания, тромбоз мезентериальных сосудов, забрюшинная гематома, перитонит, заболевания и травмы спинного мозга и т.д.
4. Механическая непроходимость кишечника (88%):
5. Cтрангуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление)
6. Обтурационная:

а.интраорганная (инородные тела, каловые и желчные камни, глистная инвазия, находящиеся в просвете кишки)

б. интрамуральная (опухоль, болезнь Крона , туберкулез, рубцовая стриктура, поражающие стенку кишки)

в. экстраорганная (кисты брыжейки и яичника, опухоли забрюшинного пространства и органов малого таза, оказывающие сдавление кишки из вне).

1. Смешанная:

а. Спаечная непроходимость

б. Инвагинация

По происхождению:

1. Врожденная.
2. Приобретенная.

По уровню обструкции:

1. Тонкокишечная: а. высокая б. низкая
2. Толстокишечная - По динамике развития патологического процесса

(на примере спаечной кишечной непроходимости)

I стадия. Острое нарушение кишечного пассажа - стадия «илеусного крика» - первые 12 часов от начала заболевания)

II стадия. Острое нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции

(фаза интоксикации) - 12-36 часов.

III стадия. Перитонит - более 36 часов от начала заболевания.

Значительные разногласия встречаются в литературе по вопросу определения степени выраженности толстокишечной непроходимости. Данное обстоятельство породило множество классификаций клинического течения заболевания. Наиболее часто употребляемой в ургентной колопроктологии является классификация, разработанная в НИИ колопроктологии РАМН. Согласно предлагаемой классификации различают 3 степени выраженности толстокишечной непроходимости:

I степень (компенсированная). Жалобы на периодически возникающие запоры , продолжающиеся 2-3 дня, которые могут быть ликвидированы с помощью диеты и слабительных. Общее состояние больного удовлетворительное, отмечается периодическое вздутие живота, симптомы интоксикации отсутствуют. Результаты колоноскопии и ирригографии свидетельствуют, что опухоль суживает просвет кишки до 1,5 см, обнаруживается небольшое скопление газов и кишечного содержимого в ободочной кишке.

II степень (субкомпенсированная). Жалобы на стойкие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен и дает временный эффект. Периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов. Общее состояние относительно удовлетворительное. Заметны симптомы интоксикации. Опухоль суживает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка расширена, заполнена кишечным содержимым. Могут определяться отдельные уровни жидкости (чаши Клойбера).

III степень (декомпенсированная). Жалобы на отсутствие стула и отхождения газов, нарастающие схваткообразные боли в животе и его вздутие, тошноту, иногда рвоту. Выраженные признаки интоксикации, нарушение водно-электролитного баланса и КОС, анемия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании петли кишечника расширены, раздуты газом. Определяется множество уровней жидкости. Как правило, большинство больных поступивших в ургентный стационар по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии имеют декомпенсированную степень заболевания, что и определяет, в конечном итоге, высокую частоту послеоперационных осложнений и летальность.

В последние годы все чаще упоминается так называемый синдром ложной обструкции толстой кишки, впервые описанный Н.Ogilvie в 1948 году. Данный синдром проявляется чаще всего в виде клиники острой динамической непроходимости кишечника вследствие нарушения симпатической иннервации. Нередко это состояние наблюдается в раннем послеоперационном периоде, что приводит к повторным лапаротомиям. Большинство авторов отмечают диагностические сложности в установлении синдрома Огилви. Положительный эффект оказывает двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

Когда клинические проявления заболевания сопровождаются неярко выраженной симптоматикой, мы не выставляем диагноз «частичная непроходимость кишечника», считая его неоправданным в тактическом плане. При этом речь, чаще всего, идет о неполном закрытии просвета кишки растущей опухолью, о спаечной непроходимости либо о рецидивирующем завороте. Такой диагноз дезориентирует хирурга и приводит к запоздалым операциям.

Причины острой кишечной непроходимости

ОКН может обусловливаться множественными причинами, которые выделяют как предрасполагающие и производящие факторы. К первым относят аномалии развития кишечника и его брыжейки, наличие в брюшной полости спаек, тяжей, карманов, патологические образования в просвете кишки (опухоль, полипы), дефекты передней брюшной стенки, воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки или окружающих ее органов. Ко вторым относятся причины, способные при наличии предрасполагающих факторов вызвать развитие ОКН. Это, прежде всего, остро развивающиеся нарушения моторной функции кишечника в виде гипер- или гипомоторных реакций либо их сочетания. Такое состояние может быть обусловлено повышенной пищевой нагрузкой, расстройством нервной регуляции двигательной активности кишечника, раздражением рецепторов внутренних органов возникшим патологическим процессом, медикаментозной стимуляцией, либо внезапным повышением внутрибрюшного давления при физической нагрузке.

Форма возникшей ОКН будет зависеть как от характера предрасполагающих причин, так и от вида нарушений моторной функции кишечника.

Патогенез острой кишечной непроходимости

Патогенез и причины смерти при ОКН, не осложненной некрозом кишечника и перитонитом, бесспорно, принадлежат к одним из самых сложных и трудных разделов хирургической патологии. Изучению этих вопросов посвящено большое количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных как в нашей стране, так и за рубежом. В таблице 1 схематично представлены основные слагаемые патогенеза ОКН, развитие и значение которых прямо пропорционально длительности заболевания. Начальные проявления ОКН (I стадия) связаны с нарушением пассажа по кишечнику. Острота их возникновения и интенсивность развития зависят от морфологических и функциональных особенностей заболевания. Так, в случаях динамической, странгуляционной и обтурационной непроходимости длительность I стадии будет различной. Известно, что препятствие по ходу желудочно-кишечного тракта не вызывает каких-либо тяжелых последствий, если создан обходной путь для эвакуации кишечного содержимого. Исключением является странгуляционная форма кишечной непроходимости, когда в патологический процесс с самого начала вовлекается брыжейка кишки и в патогенезе заболевания превалируют не столько эвакуаторные, сколько сосудистые нарушения.

В I стадии не происходит грубых морфофункциональных изменений в стенке кишки, нет нарушений водно-электролитного баланса и синдрома эндогенной интоксикации. Таким больным, за исключением случаев странгуляционной кишечной непроходимости, показана консервативная терапия. Для второй стадии ОКН характерно острое расстройство внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Это уже не просто реакция организма на прекращение кишечного пассажа, а глубокие патологические изменения, в основе которых лежит гипоксия тканей и развитие бурных аутокаталитических процессов. Установлено, что при увеличении внутрикишечного давления до 30 мм. рт. ст. полностью прекращается капиллярный кровоток в стенке кишки. Все вышесказанное дает основание трактовать вторую стадию ОКН как процесс острых нарушений внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Принимая во внимание его прогрессирующий характер, в этой стадии уже нельзя придерживаться тактики динамического наблюдения за больным и проведения настойчивого консервативного лечения. Необходимо ставить показания к неотложному оперативному вмешательству.

Выделение III стадии ОКН с клинических и патофизиологических позиций связано с развитием перитонита вследствие проникновения микроорганизмов через кишечную стенку в свободную брюшную полость и прогрессирующим синдромом полиорганной недостаточности.

Симптомы острой кишечной непроходимости

Клиническая картина острой кишечной непроходимости складывается из 2 групп симптомов. Первая группа связана непосредственно с изменениями, происходящими в желудочно-кишечном тракте и брюшной полости при ОКН. Вторая группа отражает общую реакцию организма на патологический процесс.

I группа. Наиболее ранним и одним из самых постоянных признаков заболевания является болевой синдром. Возникновение схваткообразных болей характерно для острой обструкции просвета кишки и связано с ее перистальтикой. Резкие постоянные боли чаще сопровождают остро развившуюся странгуляцию. Если ОКН своевременно не диагностируется, то на 2-3 сутки от начала заболевания двигательная активность кишечника угнетается, что сопровождается уменьшением интенсивности боли и изменением ее характера. При этом начинают превалировать симптомы эндогенной интоксикации, что является плохим прогностическим признаком. Патогномоничным симптомом при ОКН является задержка стула и неотхождение газов. Однако, при высокой тонкокишечной непроходимости вначале заболевания может наблюдаться отхождение газов и стула вследствие опорожнения дистальных отделов кишки, не приносящие облегчение больному, что часто дезориентирует врача. Одним из ранних клинических признаков ОКН является рвота. Частота ее зависит от уровня препятствия в кишке, вида и формы непроходимости, длительности заболевания. Вначале рвота носит рефлекторный характер, а в последующем возникает вследствие переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Чем выше кишечная непроходимость, тем более выражена рвота. В начальной стадии толстокишечной непроходимости рвота может отсутствовать. При низкой тонкокишечной непроходимости наблюдается рвота с большими промежутками и обилием рвотных масс, которые приобретают характер кишечного содержимого с «каловым» запахом. На поздних стадиях ОКН рвота является следствием не только застоя, но и эндотоксикоза. В этот период устранить рвотные движения не удается даже интубацией кишечника.

Одним из местных признаков ОКН является вздутие живота. «Косой живот» (симптом Байера), когда вздутие приводит к асимметрии живота и располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области, характерно для заворота сигмовидной кишки. Кишечная непроходимость, вызванная обструкцией просвета проксимальных отделов тощей кишки, приводит к возникновению вздутия живота в верхних его отделах, тогда как нарушение проходимости в подвздошной и толстой кишке приводит к вздутию всего живота. С целью диагностики механической формы кишечной непроходимости была описана триада клинических признаков (симптом Валя):1.Асимметрия живота; 2. Пальпируемая вздутая кишечная петля (эластический цилиндр) с высоким тимпанитом; 3. Видимая на глаз перистальтика. Для выявления возможной ущемленной грыжи, сопровождающейся клиникой острой кишечной непроходимости , необходимо внимательно осмотреть и пропальпировать эпигастральную, пупочную и паховые области, а также имеющиеся послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. При обследовании пациентов с ОКН очень важно помнить о возможном пристеночном (Рихтеровском) ущемлении кишки, при котором «классическая» клиническая картина полной кишечной непроходимости, равно как и наличие опухолевидного образования, характерного для ущемленной грыжи отсутствуют.

При пальпации живот до развития перитонита остается мягким и малоболезненным. Однако, в период активной перистальтики, сопровождающейся приступом болей, возникает напряжение мышц передней брюшной стенки. Для заворота слепой кишки патогномоничным считается симптом Шимана-Данса, который определяется как ощущение пустоты при пальпации в правой подвздошной области вследствие смещения кишки. При толстокишечной непроходимости определяется метеоризм в правой подвздошной области (симптом Аншютца). Значительную диагностическую ценность имеет симптом, описанный И.П. Скляровым («шум плеска») в 1922 г., выявляемый при легком сотрясении передней брюшной стенки. Его наличие свидетельствует о переполнении жидкостью и газами приводящей кишки, что возникает при механической кишечной непроходимости. Воспроизводить данный симптом следует до постановки очистительной клизмы. При перкуссии передней брюшной стенки определяются участки высокого тимпанита с металлическим оттенком (симптом Кивуля), как следствие развивающегося пневматоза тонкой кишки. Это всегда является настораживаюшим признаком, поскольку газ в тонкой кишке в нормальных условиях не накапливается.

При аускультации передней брюшной стенки в начале заболевания выслушиваются различные по высоте и интенсивности кишечные шумы, источником которых является раздутая, но не потерявшая еще двигательной активности тонкая кишка. Развитие пареза кишечника и перитонита знаменует ослабление кишечных шумов, которые появляются в виде отдельных слабых всплесков, напоминающих звук падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или шум лопающихся пузырьков (симптом Вильмса). Вскоре перестают определяться и эти звуки. Состояние «молчащего живота» свидетельствует о развитии тяжелого пареза кишечника. Вследствие изменения резонирующих свойств содержимого брюшной полости, на фоне увеличенного в объеме живота начинают отчетливо выслушиваться сердечные тоны (симптом Бейли). На этом этапе клиническая картина острой кишечной непроходимости все больше сочетается с симптоматикой распространенного перитонита.

Диагностика острой кишечной непроходимости

В диагностике острой кишечной непроходимости большое значение имеют тщательно собранный анамнез, скрупулезное выявление клинических симптомов заболевания, критический анализ рентгенологических и лабораторных данных.

Обследование больного ОКН необходимо дополнить пальцевым исследованием прямой кишки, которое позволяет определить наличие в ней каловых масс («копростаз»), инородных тел, опухоли или головки инвагината. Патогномоничными признаками механической кишечной непроходимости являются баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки и снижение тонуса сфинктеров заднего прохода («зияние ануса»), описанное И.И. Грековым в 1927 году как «симптом Обуховской больницы».

II группа. Характер общих расстройств при ОКН определяется эндотоксикозом, дегидратацией и метаболическими нарушениями. Отмечается жажда, сухость во рту, тахикардия, снижение диуреза, сгущение крови, определяемое по лабораторным показателям.

Очень важным диагностическим этапом является рентгенологическое исследование брюшной полости, которое подразделяется на:

1. Бесконтрастный метод (обзорная рентгенография брюшной полости). Дополнительно выполняют обзорную рентгенографию грудной полости.
2. Контрастные методы для изучения продвижения бариевой взвеси по кишечнику после перорального приема (проба Шварца и ее модификации), введения ее через назодуоденальный зонд и ретроградного заполнения толстой кишки контрастной клизмой.

На обзорных снимках брюшной полости могут быть выявлены прямые и косвенные симптомы острой кишечной непроходимости . К прямым симптомам относятся:

1.Скопление газа в тонкой кишке является настораживающим признаком, поскольку в нормальных условиях газ наблюдается лишь в желудке и толстой кишке.

1. Наличие чаш Клойбера, названных по имени автора, описавшего этот признак в 1919 г. считается классическим рентенологическим признаком механической кишечной непроходимости. Они представляют горизонтальные уровни жидкости, находящиеся в растянутых петлях кишечника, которые обнаруживаются спустя 2-4 часа от начала заболевания. Обращается внимание на соотношение высоты и ширины газовых пузырей над уровнем жидкости и их локализация в брюшной полости, что имеет значение для дифференциальной диагностики видов ОКН. Однако, следует помнить, что чаши Клойбера могут образовываться и после очистительных клизм, а также у ослабленных больных, длительно находящихся в постели. Горизонтальные уровни видны не только при вертикальном положении больного, но и в латеропозиции.

1. Симптом поперечной исчерченности просвета кишки, обозначаемый как симптом Кейса (1928), «растянутой пружины», «рыбьего скелета». Этот симптом рассматривается как проявление отека керкринговых (циркулярных) складок слизистой тонкой кишки. В тощей кишке указанный симптом проявляется более рельефно, чем в подвздошной, что связано с анатомическими особенностями рельефа слизистой этих отделов кишечника.. Отчетливо видимые складки тонкой кишки являются доказательством удовлетворительного состояния ее стенки. Стертость складок свидетельствует о значительном нарушении интрамуральной гемодинамики.

В случаях, когда диагностика ОКН представляет большие затруднения, применяют второй этап рентгенологического исследования с использованием контрастных методов.

Рентгеноконтрастный способ. Показания к его использованию могут быть сформулированы следующим образом:

• Обоснованные сомнения на наличие у больного механической формы ОКН.
• Начальные стадии спаечной кишечной непроходимости, когда состояние пациента не внушает опасения и имеется надежда на ее консервативное разрешение
• Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим исследованием состояния больного и проведением консервативных лечебных мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости. В случае усугубления местных признаков ОКН и нарастания эндотоксикоза исследование прекращается и ставится вопрос о проведении неотложного оперативного вмешательства.

При проведении перорального контрастирования и интерпретации получаемых данных необходимо учитывать сроки продвижения контрастного вещества по кишечнику. У здорового человека бариевая взвесь, выпитая per os, достигает слепой кишки через 3-3,5 часа, правого изгиба толстой кишки - через 5-6 часов, левого изгиба - через 10-12 часов, прямой кишки - через 17-24 часа. Использование пероральных рентгеноконтрастных методов не показано при толстокишечной непроходимости ввиду их малой информативности. В таких случаях выполняется экстренная колоноскопия.

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости дополняет рентгенологическое исследование, особенно в ранние сроки ОКН. Оно позволяет многократно наблюдать за характером перистальтических движений кишечника, не подвергая больного радиационному излучению, определять наличие и объем выпота в брюшной полости, исследовать больных в раннем послеоперационном периоде. Наиболее важными признаками в оценке стадии ОКН является диаметр кишки, который может находиться в интервале от 2,5 до 5,5 см. и толщина ее стенки, составляющая от 3 до 5 мм. наличие свободной жидкости в брюшной полости. При развитии деструктивных изменений петель кишечника толщина из стенки может достигать 7-10 мм, а ее структура становится неоднородной с наличием включений в виде тонких эхонегативных полосок.

Лапароскопия. Развитие эндоскопических методов исследования в неотложной хирургии позволило использовать лапароскопию в диагностике ОКН. Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на возможности метода для дифференциальной диагностики механической и динамической формы острой кишечной непроходимости, для рассечения единичных спаек. Однако, как показывает накопленный нами опыт использования лапароскопии, применять ее в условиях выраженного пареза кишечника и спаечного процесса в брюшной полости в большинстве случаев не только малоинформативно, но и опасно в связи с возможным возникновением тяжелых осложнений. Поэтому, основным показанием к использованию лапароскопии при ОКН являются объективные трудности в дифференциальной диагностике острой хирургической патологии.

Лечение острой кишечной непроходимости

Консервативная терапия. Исходя из представлений о сосудистом генезе нарушений при странгуляционной ОКН и стремительности их развития, единственным способом ее лечения является экстренное оперативное вмешательство с проведением корригирующей терапии на операционном столе и в послеоперационном периоде. Во всех остальных случаях лечение ОКН должно начинаться с консервативных мероприятий, которые в 52%-58% случаев дают положительный эффект, а у остальных больных являются этапом предоперационной подготовки.

В основе консервативной терапии лежит принцип «drip and suck» (капай и отсасывай). Лечение начинают с введения назогастрального зонда для декомпрессии и промывания верхних отделов пищеварительного тракта, что уменьшает внутриполостное давление в кишке и всасывание токсических продуктов. Не утратила своего лечебного значения и околопочечная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому. Постановка клизм имеет самостоятельное значение лишь при обтурационной толстокишечной непроходимости. В остальных случаях они являются одним из методов стимуляции кишечника, поэтому возлагать большие надежды на них эффективность не приходится. Проведение медикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта оправдано только при снижении двигательной активности кишечника, а также после устранения препятствия на пути кишечного пассажа. В противном случае такая стимуляция может усугубить течение патологического процесса и привести к быстрому истощению нервно-мышечной возбудимости на фоне нарастающей гипоксии и метаболических нарушений.

Обязательным компонентом консервативного лечения является инфузионная терапия, с помощью которой восстанавливают ОЦК, стабилизируют кардиогемодинамику, корригируют белковые и электролитные нарушения, проводят детоксикацию. Ее объем и состав зависит от тяжести состояния пациента и составляет в среднем 3,0-3,5 литра. При тяжелом состоянии больного предоперационная подготовка должна проводиться хирургом совместно с анестезиологом-реаниматологом в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении.

Оперативное лечение. Консервативную терапию следует признать эффективной, если в ближайшие 3 часа с момента поступления больного в стационар после клизм отошло большое количество газов и был обильный стул, уменьшились боли в животе и его вздутие, прекратилась рвота и улучшилось общее состояние больного. Во всех остальных случаях (за исключением динамической кишечной непроходимости) проводимую консервативную терапию следует признать неэффективной и ставить показания к оперативному лечению. При динамической кишечной непроходимости длительность консервативного лечения не должна превышать 5 суток. Показанием к оперативному лечению в данном случае служит неэффективность проводимых консервативных мероприятий и необходимость в интубации кишки с целью ее декомпрессии.

Успехи в лечении ОКН имеют прямую зависимость от адекватной предоперационной подготовки, правильного выбора хирургической тактики и послеоперационного ведения больных. Различные виды механической острой кишечной непроходимости требуют индивидуального подхода к оперативному лечению.