Спаечная непроходимость кишечника. Спаечная кишечная непроходимость Причины спаечной кишечной непроходимости

– расстройство пассажа содержимого пищеварительного тракта в результате образования грубых рубцовых сращений в брюшной полости. Патология вызывается различными причинами, но чаще всего является следствием хирургического вмешательства. Заболевание характеризуется сильными болевыми ощущениями и асимметричным вздутием живота, рвотой, невозможностью отхождения газов и стула, постепенным нарастанием признаков интоксикации. Диагностика заключается в проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ, КТ и МРТ. Тактика зависит от формы патологии и времени ее появления; как правило, выполняется повторная операция.

Общие сведения

Спаечная кишечная непроходимость – нарушение продвижения пищевых масс и пищеварительных соков по кишечнику, связанное с формированием спаек. Это довольно распространенная патология, которая является серьезной проблемой хирургии и гастроэнтерологии , она занимает примерно 30-40% среди всех типов кишечной непроходимости. Проявляется одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, независимо от возраста. Актуальность заболевания в последнее время значительно возросла из-за роста количества и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости. По данным многих авторов, примерно 40% всех операций сопровождаются появлением спаек, при этом до 60% всех лапаротомий выполняется по поводу спаечной кишечной непроходимости.

Причины спаечной кишечной непроходимости

Причинами формирования спаек могут быть травматические повреждения, кровотечение в брюшную полость , ишемия желудочно-кишечного тракта, инородные тела, негативное воздействие токсинов, гнойные процессы брюшной полости (перитонит , аппендикулярный абсцесс и пр.), оперативные вмешательства, в ходе которых происходит пересушивание брюшины (чаще всего это аппендэктомии , операции по поводу патологии матки и придатков), генетическая предрасположенность.

Механизм образования спаек объясняется расстройством процессов рассасывания воспалительных элементов и их замещением соединительной тканью. Известно, что брюшина в ответ на травму и любое воздействие продуцирует экссудат, который обладает клейкими свойствами. Из его клеток образуются соединительнотканные волокна, постепенно выпадает фибрин, который должен рассасываться по окончании процессов заживления. Если этого не происходит, он прорастает коллагеновыми и эластическими волокнами, сосудами – так образуются спайки.

Симптомы спаечной кишечной непроходимости

Спаечная кишечная непроходимость подразделяется на три вида: обтурационную, странгуляционную и сочетанную (с признаками механического и динамического типа: обычно развивается в случае формирования спаек между очагом воспаления в брюшной полости и петлями кишечника). Также выделяют сверхострую, острую и хроническую форму патологии, которые отличаются скоростью развития, степенью тяжести и выраженности симптомов.

Обтурационный тип патологии вызван сдавлением петель кишечника спайками, но при этом они не нарушают его кровоснабжение и иннервацию. Болевые ощущения появляются внезапно, они связаны с усилением перистальтики и носят приступообразный характер. Время появления рвоты с примесями желчи и зелени зависит от уровня препятствия: чем выше непроходимость, тем быстрее развивается рвота. У пациента определяется равномерное вздутие живота, нарушается отхождение газов, возникают запоры . Врач может увидеть перистальтику кишечника через брюшную стенку и определить усиление шумов.

Странгуляция характеризуется сдавлением брыжейки кишечника и осложняется некрозом пищеварительного тракта. Клинические признаки развиваются остро и внезапно: появляется сильная боль в животе без четкой локализации, бледность кожных покровов, пациент не может найти удобное положение, отказывается от еды. Некроз кишечника может вызвать стихание симптомов, но только на короткое время. Рвота без примесей, она имеет рефлекторный характер и вызвана травмой брыжейки. Постепенно появляется задержка отхождения газов и стула. Признаки токсикоза нарастают стремительно (учащение пульса, перепады артериального давления, слабость, головокружение, обезвоживание и т. п.). Вначале живот мягкий, но болевой сидром вызывает напряжение мышц живота. Перистальтика невидима невооруженным глазом.

Спаечная кишечная непроходимость, как правило, является осложнением хирургических манипуляций, при этом она может развиваться в разные сроки. У пациентов с тяжелым перитонитом патология регистрируется в первые дни после операции. Тяжелое состояние больных и выраженные признаки основной патологии маскируют симптоматику непроходимости. Пациентов беспокоят периодические схваткообразные боли, рвота. Постепенно развивается асимметричное вздутие живота. Пальпация болезненна, прикосновения к мышцам вызывают усиление болевых ощущений. Стул отсутствует.

Спаечная непроходимость иногда развивается на 5-13 день после операции и улучшения общего состояния, или же на 3-4 неделе. При этом наблюдаются отчетливые симптомы заболевания: интенсивные периодические боли, частая рвота с примесью желчи, асимметрично вздутый живот, видимая перистальтика, усиленные кишечные шумы. Симптоматика постепенно нарастает, исчезает самостоятельный стул и резко ухудшается состояние пациента.

Если болезнь развилась через длительный промежуток времени после хирургической процедуры, говорят о поздней спаечной кишечной непроходимости. Патология характеризуется внезапным появлением схваткообразной боли, частой рвотой, сильным беспокойством и вынужденным положением пациента. Газы и стул самостоятельно не отходят. Живот асимметрично вздутый, прикосновения к нему усиливают приступы боли, отчетливо видна перистальтика петель кишечника. У пациента быстро нарастают признаки интоксикации.

Диагностика спаечной кишечной непроходимости

Заподозрить спаечную кишечную непроходимость можно на основании клинических признаков и данных анамнеза о предшествующей операции на органах брюшной полости. Основными методами диагностики считаются рентгенологические: рентгенография брюшной полости обзорная и после контрастирования кишечника взвесью сульфата бария. Эти исследования позволяют определить растяжение петель кишечника, чаши Клойбера (раздутые участки пищеварительного тракта, содержащие жидкость и газы), затемнение нижних отделов живота, задержку контраста в отдельных петлях и пр.

В последние годы все чаще в качестве методов диагностики используются лапароскопия , УЗИ органов брюшной полости , КТ и МРТ. Они помогают гастроэнтерологу и хирургу выявить причину патологии, а также степень тяжести и вид повреждений.

Лечение спаечной кишечной непроходимости

Терапевтические процедуры зависят от типа патологии и времени ее появления, а также общего состояния больного, сопутствующих заболеваний. Лечение ранней спаечной кишечной непроходимости необходимо начать с консервативных методов, которые позволяют восстановить функции пищеварительной системы и нередко являются предоперационной подготовкой. Очень важно правильно вычислить допустимый период консервативной терапии, и при отсутствии положительных результатов сразу провести операцию.

При регистрации ранних признаков болезни всем пациентам назначают парентеральное (внутривенное) питание, а также мероприятия, улучшающие перистальтику кишечника, предупреждающие развитие интоксикации и нормализующие общее состояние. Если симптомы заболевания появились на 2-3 сутки после хирургической процедуры на фоне пареза кишечника и перитонита, то необходимо ликвидировать паретический компонент непроходимости: с этой целью вводят тримекаин в перидуральное пространство. Совместно с этим назначают промывание желудка, сифонные клизмы, внутривенно вливают гипертонический раствор натрия хлорида и неостигмин. Все вышеуказанные процедуры проводят курсами (примерно 2-3) в течение 24 часов. При отсутствии положительной динамики через 5-6 часов после назначения терапии осуществляют лапаротомию.

При подозрении на раннюю странгуляционную непроходимость показано кратковременное консервативное лечение, а затем проведение операции с последующей поддерживающей терапией и уходом. Лечение поздней непроходимости всегда хирургическое, промедление может вызвать некротические изменения стенок кишечника. Перед хирургической процедурой проводят подготовку: промывают желудок, делают сифонную клизму, вводят прозерин. Если через 2-3 часа боль стихает, признаки патологии исчезают, то пациента оставляют в отделении под наблюдением и назначают антиспаечную терапию. В противном случае сразу проводят операцию по разъединению спаек, наложению обходного анастомоза или резекции участка кишечника (вид вмешательства подбирается индивидуально).

Если больного доставили в больницу в тяжелом состоянии, назначают интенсивную терапию для устранения признаков интоксикации, минимальную предоперационную подготовку и сразу же приступают к хирургической процедуре.

Профилактика и прогноз спаечной кишечной непроходимости

Профилактика спаечной кишечной непроходимости заключается в бережном проведении операции, предотвращении пересушивания брюшины и введения сухих препаратов, своевременной эвакуации крови и инородных предметов. После операции хороший эффект дает физиотерапия: УВЧ , электрофорез , а также лечебная физкультура и соблюдение диеты. Прогноз спаечной кишечной непроходимости при проведении своевременной диагностики и рациональной терапии благоприятный, но высока вероятность рецидива патологии.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью (K56.5)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Кишечные сращения с непроходимостью представляют собой полное прекращение или серьезное нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительной трубке вследствие образования фиброзных сращений между органами и тканями в брюшной полости.

Примечание 1. Заболевание является одной из форм спаечной болезни ("Брюшинные спайки" - K66.0), но выделено в отдельную подрубрику в связи с необходимостью дифференцирования с другими причинами синдрома острой кишечной непроходимости и, соответственно, выбора правильной тактики ведения.

Примечание 2

Из данной подрубрики исключены:
- брюшинные спайки без непроходимости (K66.0);
- (K31.5);
- послеоперационная непроходимость кишечника (K91.3);
- непроходимость, связанная с грыжей (K40-K46);
- врожденные стриктуры или стеноз кишечника (Q41-Q42);
- послеоперационные спайки в малом тазу (N99.4).

Классификация

Вопросы классификации кишечных сращений с непроходимостью остаются спорными. Наиболее полной (хотя и не лишенной недостатков) представляется представленная ниже классификация острой спаечной непроходимости (Плечев В.В., Пашков С.А., 2000).

Классификация острой спаечной непроходимости

Вид:
1. Динамическая (частичная).
2. Механическая (полная).

Разновидность:
1. Ранняя спаечная непроходимость.
2. Острая спаечная кишечная непроходимость в брюшной полости.
3. Острая спаечная кишечная непроходимость в грыжевом мешке.

Форма:
1. Обтурационная.
2. Странгуляционная.

Уровень:
1.Тонкокишечная.
2. Толстокишечная.

Стадии:
1. Энтеральная гипертензия (ишемическая).
2. Энтеральная недостаточность (водно-электролитные расстройства).
3. Перитонит (эндотоксикоз).
4. Полиорганная недостаточность.

Этиология и патогенез

Основной причиной спаечной кишечной непроходимости является так называемая "спаечная болезнь" ("Брюшинные спайки" K66.0). В связи с этим прочие заболевания в этиологии приведены как основные причины спаечной болезни.

Наиболее частые причины образования спаек:
- операции на брюшной полости, в ходе которых происходит механическое травмирование и высушивание брюшины (прежде всего по поводу острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, заболеваний гениталий);
- кровоизлияния в брюшную полость;
- воспалительные процессы в брюшной полости (аппен-дикулярный инфильтрат, воспаление придатков матки, исход перитонита);
- послеоперационный парез кишечника;
- наличие инородных тел в брюшной полости;
- хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости;
- местная ишемия тканей.
Известны и врожденные формы спаечной непроходимости кишечника (врожденные сращения, мембраны ДжексонаДжексона мембрана - тонкая обильно снабженная сосудами перепонка между внутренним краем восходящей ободочной кишки и париетальной брюшиной; может оказаться причиной кишечной непроходимости
).

Типы спаек брюшной полости:
- плоскостные - сращения по плоскости;

Перепончатые - соединительнотканные мембраны, обычно расположенные в поперечном направлении;

Шнуро-видные - тонкие тяжи между органами;

Тракционные - воронкообразное втяжение кишки в месте крепления спайки;

Сальниковые спайки образованы тракционными спайками.

В большинстве случаев спайки располагаются между кишечными петлями, кишечными петлями и по-слеоперационным рубцом. Более редко спайки фиксируют сегменты кишок к париетальной брюшине или другим органам брюшной полости.

Формы спаечной кишечной непроходимости:
1. ОбтурацияОбтурация - закрытие просвета полого органа, в том числе кровеносного или лимфатического сосуда, обусловливающее нарушение его проходимости.
кишечника. Спайки, сдавливая кишку, не вызывают нарушения ее кро-воснабжения и иннервации.

2. СтрангуляцияСтрангуляция - ущемление, перекрытие путем сдавливания какого-либо отверстия, например, дыхательных путей, кровеносного сосуда или отдела желудочно-кишечного тракта
кишечника. Происходит сдавление брыжейки кишки, что часто осложняется некрозом кишечника.

3. Динамическая непроходимость кишечника. Обширный спаечный процесс в брюшной полости приводит к замедлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.9

Заболеваемость . Спаечная кишечная непроходимость составляет 4,5 % от всех хирургических заболеваний органов брюшной полости и варьирует в пределах 40% - 94,5% от всех видов механической непроходимости неопухолевого генеза.

Связь с патологией . Исследования показали, что риск возникновения острой кишечной непроходимости у лиц со спаечной болезнью колеблется в пределах 10% -22%.

Возраст . Около 30% госпитализаций при спаечной кишечной непроходимости фиксируется в возрастном диапазоне 45-64 лет, 53% - в возрастном диапазоне 65 лет и старше, что по-видимому связано с возрастающим количеством оперативных вмешательств на кишечнике.
Данные по заболеваемости и распространенности у детей отсутствуют. Наиболее частая причина возникновения спаечной непроходимости у детей - инвагинацияИнвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
кишечника, аппендицит.

Пол. Женщины незначительно преобладают. Вероятно это связано с акушерскими, гинекологическими операциями, распространенностью заболеваний органов репродуктивной системы.

Факторы и группы риска

- травмы и воспаления органов брюшной полости;
- эндометриозЭндометриоз - появление в различных органах участков ткани, сходных по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающихся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу
;
- кровоизлияния в брюшную полость.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боль в животе; тошнота; рвота; задержка стула и газов; вздутие живота; ассиметрия живота

Cимптомы, течение

Спаечная непроходимость сочетает в себе элементы динамической и механической кишечной непроходимости.
Динамический элемент обусловлен перегрузкой вышележащего сегмента кишки при отсутствии полного перекрытия кишечного просвета и ишемии кишечника.
Механический элемент обусловлен полным перекрытием просвета кишечника и ишемией его стенки.

Для заболевания характерна классическая триада симптомов:
- боль в животе (возможно - в области имевшего место ранее оперативного вмешательства или травмы);
- тошнота и рвота;
- задержка стула и газов со вздутием живота.

С учетом того, что непроходимость может быть полной и неполной, манифестировать остро и подостро, чувствительность и специфичность симптомов могут значительно различаться.

Другие возможные симптомы:
- кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
- лихорадка (фебрилитет свидетельствует о гангрене и перфорации);
- признаки обезвоживания (олигоурияОлигоурия - уменьшение количества отделяемой почками мочи. Может быть физиологической (при ограничении питьевого режима, потере жидкости в жаркую погоду с потом) и патологической (при длительных рвотах и поносах, высокой лихорадке, кровотечениях, остром гломерулонефрите, образовании отеков, при беременности)
, артериальная гипотензияАртериальная гипотензия - снижение артериального давления более чем на 20 % от исходного/обычных значений или в абсолютных цифрах - ниже 90 мм рт. ст. систолического давления или 60 мм рт.ст. среднего артериального давления
);
- признаки интоксикации (тахикардияТахикардия - повышенная частота сердечных сокращений (более 100 в 1 мин.)
, расстройства психического статуса)
- признаки раздражения брюшины (при перфорацииПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
);
- ассиметрия живота;
- "шум плеска" при аускультацииАускультация - метод физикальной диагностики в медицине, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов.
кишечника и другие физикальные признаки непроходимости.

Варианты течения

1. Острая странгуляционная спаечная непроходимость обусловлена перетяжкой или ущемлением кишки спайками вместе с брыжейкойБрыжейка - складка брюшины, посредством которой внутрибрюшинные органы прикрепляются к стенкам брюшной полости.
. Характерно бурное клиническое течение с развитием всех субъективных и объективных признаков острой кишечной непроходимости. В анамнезе имеется указание на перенесенную ранее операцию, на коже передней брюшной стенки определяется послеоперационный рубец.

2. Острая обтурационная спаечная непроходимость возникает вследствие перегиба кишечной петли или сдавления ее спайками без вовлечения в процесс брыжейки. Характерное более медленное развитие по сравнению со странгуляционной непроходимостью. Клиническая картина зависит от уровня непроходимости.

3. Интермиттирующая форма спаечной непроходимости характеризуется рецидивирующими приступами нарушения проходимости кишечника. Приступы сопровождаются схваткообразными болями, рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов. В анамнезе: ряд приступов, купированных консервативным лечением или оперативным вмешательством, как следствие, наличие множественных рубцов на коже живота.

Диагностика

Диагностика спаечной кишечной непроходимости основана на:
- наличии в анамнезе спаечной болезни или заболеваний, которые могут привести к ее развитию;
- клинической диагностике;
- визуализации кишечной непроходимости.

1. Рентгенологическое исследование

На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяются:
1.1 У лиц с низ-кой спаечной кишечной непроходимостью:
- интенсивные чаши Клойбера ;
- тонкокишечные аркады, которые в отличие от других видов непроходимости кишечника фиксированы;
- утолщения складок КеркрингаКруговые складки (син. Керкринга складки) - кладки слизистой оболочки тонкой кишки, расположенные циркулярно, увеличивающие рабочую поверхность и помогающие при поглощении и движении химуса
;
- растяжение кишечных петель выше препятствия (локальный метеорит).
1.2 При высоком пере-крытии просвета кишечника:
- чаши КлойбераКлойбера симптом (син. Клойбера чаши) - наличие на рентгенограмме живота (при вертикальном положении больного) теней, напоминающих чаши с жидкостью; признак скопления жидкости и газа в кишечнике при его непроходимости
;
- аркады единичные, но в нижних отделах живота обнаруживают затемнение.

Признаки спаечной кишечной непроходимости при изучении пассажа водной взвеси бария сульфата по кишечнику:
- появление горизонтальных уровней жидкости при отсутствии арок (симптом "горизонтальных уровней"), которые придают “объемность” изображению (симптом "растянутой пружины");
- задержка бариевой взвеси в отдельных тон-кокишечных петлях;
- симптом “провисания” кишечных петель, проявляющийся опусканием терминальных петель под-вздошной кишки в нижние отделы брюшной полости и даже в полость малого таза.

Симптом “горизонтальных уров-ней” образуют разные контрастные среды, но не как обычно - воздух (арка) - жидкость, а только жидкость. Нижний уровень жидкости состоит из более тяжелой бариевой взвеси, верхний - из жидкости, появившейся в результате экссудации. Уровень жидкости без газа появляется на 2-4 часа раньше, указывая на уже наступившие микроциркуляторные нарушения.

Основной симптом спаечной кишечной непроходимости при рентгеноконтрастном исследовании - задержка водной взвеси бария сульфата в тонкой кишке дольше 4-5 часов.
При введении бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку через зонд патологической считается задержка контраста в кишечнике свыше 1,5-2 часов.
При спаечной болезни задержка водной взвеси бария сульфата свыше 9-12 часов наблюдается только в отдельных кишечных петлях (симптом "локального депо”) при своевременном ее попадании в слепую кишку.

2. Компьютерная томография - считается "золотым стандартом" диагностики.

3. ЛапароскопияЛапароскопия (перитонеоскопия) - исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью медицинских эндоскопов, вводимых в брюшинную полость через прокол брюшной стенки.
- применяется в сомнительных случаях.

4. УЗИ брюшной полости позволяет выявить не только наличие жидкости, но и диаметр тонкого кишечника, толщину его стенки, маятникообразный характер перистальтики или отсутствие перистальтических движений.

Лабораторная диагностика

Специфические лабораторные тесты для диагностики спаечной непроходимости кишечника, а также позволяющие различать нозологические виды кишечной непроходимости между собой, отсутствуют. Однако комплексное лабораторное исследование необходимо (особенно у пожилых пациентов и детей) для расчета консервативной терапии и оценки рисков анестезиологического пособия и оперативного вмешательства.

1. Общий анализ крови.
Умеренные изменения: лейкоцитоз , повышение СОЭ, повышение гематокритаГематокрит - определение гематокритного числа (отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы).
(дегидратация вследствие рвоты).
Выраженные изменения: лейкоцитозЛейкоцитоз - повышенное содержание лейкоцитов в периферической крови.
более 18х10 9 свидетельствует о гангренеГангрена - вид некроза, при котором омертвевшие ткани либо мумифицируются (высыхают), либо подвергаются гнилостному распаду
и/или перитоните .

2. Биохимия. Нормальные показатели тестов для печени и поджелудочной железы. Возможны гипопротеинемияГипопротеинемия - пониженное содержание белка в сыворотке крови, наблюдается при его недостаточном поступлении в организм или значительных потерях
, связанная с нарушениями питания; гипокалиемияПониженное содержание калия в сыворотке крови.
, гипохлоремияПониженное содержание хлоридов в сыворотке крови.
, связанные с потерей электролитов при рвоте и депонировании жидкости в третьем пространстве.

3. Кал . Возможно присутствие следов крови (чаще при поражении толстого кишечника).

Дифференциальный диагноз

Спаечную кишечную непроходимость следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
- другие виды кишечной непроходимости;
- аппендицит;
- острый холецистит;
- острый панкреатит;
- ишемия кишечника;
- дивертикулит;
- грыжи с явлениями непроходимости;
- опухоли желудочно-кишечного тракта;
- острый инфаркт миокарда;
- пневмония и/или плеврит.

Основными методами дифференциальной диагностики являются методы визуализации.

Осложнения

- перфорацияПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
кишечника с развитием перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
;
- сепсис;
- обезвоживание с развитием гиповолемического шокаГиповолемический шок - состояние, вызванное уменьшением объема циркулирующей крови. Характеризуется несоответствием потребности ткани в кислороде, метаболическим ацидозом (увеличение кислотности)
и/или токсического шока;
- кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Лечение за рубежом

10346 0

Спаечный процесс сопровождает любое воспаление или травму брюшной полости. Всякая лапаротомия, даже проводимая в асептических условиях, может являться предрасполагающим фактором к спайкообразованию, из-за неизбежного повреждения серозной оболочки тампонами, инструментами и т. п. На эти повреждения организм отвечает следующим механизмом: на поврежденной поверхности тут же появляется защитная пленка фибрина, выполняющая роль пластыря, который мы накладываем на повреждения кожного покрова. Она позволяет регенерирующему плоскому эпителию восстанавливать непрерывность эпителиальной выстилки брюшины. К ней снаружи приклеиваются и близлежащие серозные оболочки кишечника, сальника, париетальной брюшины.

Возникают так называемые склейки (термин введен Г.А. Баировым), которые являются предшественниками спаек. Их организации препятствует другой очень важный защитный механизм - фибринолиз: выпавшие фибринные пленки подвергаются ему, и склейки рассасываются по восстановлении эпителиального покрова брюшины без образования спаек. Спайки образуются тогда, когда фибринолиз недостаточно активен, замедлен или текущий воспалительный процесс способствует наложению новых фибринных пленок. В таких случаях регенерирующий плоский эпителий по поверхности склейки перебрасывается с одной серозной оболочки на другую. Образовавшаяся эпителиальная выстилка склейки фибринолизу не подвергается, а фибринная пленка под ней подвергается рубцовому изменению, и на месте временно существовавшей склейки образуется прочная и долговечная спайка, разрушаемая только механическим путем.

Важно всегда помнить: если у ребенка возникла боль в животе, а в анамнезе имело место любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, необходимо в первую очередь иметь в виду острую спаечную кишечную непроходимость. Наиболее часто спаечная кишечная непроходимость возникает после операции по поводу острого аппендицита (около 80 %), значительно реже - после лапаротомии при пороках развития кишечника, кишечной инвагинации и травматических повреждениях органов брюшной полости.

На выбор методов лечения существенно влияют острота заболевания, выраженность пареза кишечника, распространенность спаечного процесса и частота рецидивов. Разделительным сроком между ранней и поздней кишечной непроходимостью многие авторы считают 4 - 5 недель после первичной лапаротомии. Ранняя и поздняя спаечная непроходимость могут иметь подострое, острое и сверхострое течение. Подострая форма ранней спаечной непроходимости часто наслаивается на течение"послеоперационной болезни". Подозревать возникновение непроходимости следует при нарастании или проявлении вновь после "светлого" промежутка рвоты, вздутия живота, усиления перистальтики, умеренной болезненности при пальпации живота наряду с некоторым ухудшением состояния.

Рентгенологически выявляются нечеткие горизонтальные уровни в петлях кишечника, неравномерность газонаполнения, задержка контрастного вещества в желудке, замедление пассажа по кишечнику. Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий (опорожнение желудка, перидуральная анастезия, медикаментозная стимуляция перистальтики), проводимых на фоне дезинтоксикационной терапии и коррекции нарушений гомеостаза, является наиболее важным признаком механической кишечной непроходимости.

Клиническая картина

Клиническая картина острой формы непроходимости зависят от длительности заболевания. Ее отличительные признаки - более острое начало, выраженная интенсивность болей в животе, увеличение объема рвотных масс, появление примеси желчи. В поздние сроки выражен эксикоз: черты лица заостряются, язык становится сухим, живот увеличивается, может стать ассиметричным, прослушивается усиленная перистальтика кишечника. Через брюшную стенку контурируют раздутые петли кишки (симптом Валя). При ректальном исследовании прямая кишка пуста, баллонообразно раздута (симптом Обуховской больницы). Рентгенологические симптомы становятся более отчетливыми: при низкой непроходимости выявляются множественные уровни в кишечнике (чаши Клойбера, арки, симптом часовых стекол) При высокой - они единичны, и определяется затемнение нижних отделов живота. При контрастном исследовании выявляется неравномерное скопление бариевой взвеси в отдельных петлях тонкой кишки непосредственно вблизи от препятствия.

Для ранней спаечной непроходимости, вызванной воспалительным инфильтратом, также характерно сравнительно постепенное начало. Однако явлениям непроходимости обычно предшествуют ухудшение общего состояния ребенка, повышение температуры тела. В брюшной полости пальпируется болезненный плотный инфильтрат. Результаты анализов крови указывают на гнойный процесс. В редких случаяхинфильтрат (межкишечный абсцесс) формируется без отчетливой общей реакции со стороны больного, и тогда обследование ребенка в связи с явлениями непроходимости позволяет диагностировать основную причину развившейся катастрофы в брюшной полости.

Сверхострая форма заболевания отмечается при странгуляционной непроходимости, которая протекает очень бурно. С самого начала боли носят схваткообразный характер, ребенок не находит себе места, у него страдальческое лицо, постоянные позывы на рвоту, рвотные массы необильные, содержат съеденную пищу, слизь. Быстро нарастают явления токсикоза, эксикоза. Живот в ранние сроки не вздут, симметричен, мягкий, но очень болезненный, особенно в проекции странгуляции. Обычно хорошо прослушиваются перистальтические шумы кишечника. В поздние сроки больной становится адинамичным, усиливается токсикоз, водно - электролитные нарушения, появляются симптомы перитонита.

Лечение

Лечение ранней спаечной непроходимости требует индивидуального подхода в зависимости от общего состояния ребенка, развития основного заболевания, сочетанных осложнений и сроков, прошедших от момента первой операции. Во всех случаях, лечение начинают проведением комплекса консервативных мероприятий, которые, являясь предоперационной подготовкой, сравнительно часто позволяют ликвидировать непроходимость. Очень важна последовательность проведения консервативных мероприятий: опорожнение желудка (постоянный зонд) с периодическим промыванием (через 2 - 3 часа), двусторонняя паранефральная, пресакральная (у детей до 5 лет), внутривенная стимуляция кишечника (2 мл 10% раствора хлорида натрия на год, 0,1 мл 0, 05% раствора прозерина на год жизни). Через 30 - 40 минут после стимуляции делают сифонную клизму. Одновременно проводят рентгенологический контроль пассажа бария по кишечнику. Описанные назначения проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, гемодинамики, периферической микроциркуляции.

При положительной динамике отмечается уменьшение симптомов интоксикации, стабилизаця показателей гемодинамики, отхождение стула и газов. Такая ситуация предопределяет дальнейшее консервативное лечение и позволяет увеличить сроки динамического наблюдения до 24 - 36 часов. Отсутствие положительных сдвигов или ухудшение состояния больного на фоне проводимой терапии в течение 8 - 12 ч диктует показания к операции.

При поздней спаечной непроходимости в подострой и острой фазах консервативные мероприятия с параллельным рентгенологическим контролем проводят в течение 4-6 ч. Если в течение этого срока, несмотря на 2 - 3 кратную медикаментозную стимуляцию, пассаж по кишечнику не восстанавливается, больной подлежит оперативному лечению.

При ранней и поздней спаечной непроходимости хирургическая тактика определяется операционными находками. Единичные спайки рассекают, при сплошном спаечном процессе проводят полный висцеролиз и горизонтальная интенстинопликация клеем МК. При параличе кишечника указанные мероприятия дополняют ретроградной декомпрессивной интубацией, при спаечной непроходимости, обусловленной инфильтратом, накладывают подвесную энтеростому на приводящую петлю - до купирования воспалительного процесса в брюшной полости. У детей не накладывают швы при интестинопликации, поскольку стенка кишки у них тонкая и возможна ее перфорация - целесообразно использовать медицинский клей. Нецелесообразно также выполнять частичную интестинопликацию, так как она не исключает возможности развития рецидива.

В последние годы в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости во многих клиниках с успехом применяется лапароскопическое исследование. Разработанная методика пункционной лапароскопии позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой спаечной непроходимости. Выполнение лапароскопических операций с использованием эндовидеосистемы дает возможность купировать кишечную обструкцию и избегать лапаротомии более чем у 90% больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода.

Наиболее часто встречаются паретические варианты нарушения пассажа содержимого кишечника, что развивается как сопутствующий синдром, обусловленный основным заболеванием. В этих случаях необходимо проводить весь комплекс антипаретических мероприятий. Лечение паралитической непроходимости кишечника слагается из коррекции системных нарушений гомеостаза и борьбы с локальными проявлениями пареза. В ликвидации системных нарушений ведущая роль принадлежит рациональной инфузионной терапии. Мероприятия по лечению локальных проявлений пареза условно делятся на три группы:

1. Мероприятия, направленные на пассивную эвакуацию застойного содержимого: постоянное зондирование желудка; оперативные методы декомпрессии кишечника путем его зондирования через гастростому, через энтеростому, цекостому; ретроградное введение зонда через прямую кишку.

2. Мероприятия, направленные на усиление моторики кишечника за счет непосредственной активации его нервно - мышечного аппарата: а) усиление тонуса парасимпатической инервации с помощью ингибиторов холинэстеразы (прозерин), б) усиление «местных» рефлексов: клизмы, электростимуляции кишечника; в) воздействие на осморецепторы кишечника внутривенным введением гипертонического раствора хлористого натрия.

3. Мероприятия, направленные на улучшение регионарного кровотока, на прерывание потока патологических импульсов из воспалительного очага и создание « функционального покоя « кишечника: а) повторные однократные паранефральные блокады; б) продленная перидуральная блокада; гипербарическая оксигенация.

Лечение больных детей с паретической формой кишечной непроходимости проводится дифференцированно; эти больные нуждаются в интенсивной терапии, проводимой совместно хирургом и реаниматологом. Спастическая непроходимость кишечника встречается сравнительно редко. Обычно причиной ее возникновения является глистная инвазия.

Клиническая картина спастической непроходимости кишечника характеризуется возникновением кратковременных приступов сильных болей в животе без определенной локализации. В подавляющем большинстве случаев общее состояние ребенка не страдает. Температура тела нормальная или субфебрильная. Иногда возникает однократная рвота. Живот не вздут, симметричен, иногда запавший, при пальпации мягкий во всех отделах. Аускультативно отчетливо выявляются перистальтические шумы. Рентгенологическое исследование брюшной полости имеет только дифференциально - диагностическое значение. Дифференциальный диагноз проводят с механической непроходимостью и почечной коликой.

В случаях остро и тяжело протекающих спазмов кишечника иногда трудно исключить механическую непроходимость. Тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования (отсутствие видимой перистальтики, локальной болезненности или " опухолевидных " образований) позволяют думать о спазмах кишечника. Значительную помощь в диагностике оказывают рентгенологическое исследование брюшной полости и двусторонняя паранефральная блокада по А.В. Вишневскому. Стойкое исчезновение болей после блокады позволяет исключить механическую непроходимость кишечника.

Лечение спастической непроходимости обычно складывается из консервативных мероприятий. Больному назначают антиспастические средства, очистительную клизму, на живот кладут грелку. В тяжелых случаях несколько раз проводят двустороннюю паранефральную блокаду. Выявленная при обследовании ребенка причина спастической непроходимомсти (аскаридоз и др.) является показанием к проведению соответствующего лечения (под наблюдением хирурга).

Циркулярные стенозы кишки

Клиническая картина зависит от степени сужения и его локализации. Первые признаки непроходимости при значительных сужениях просвета тонкой кишки наблюдаются в раннем грудном возрасте. У ребенка появляются периодические приступы беспокойства, вздутие живота, рвота. Стул редкий, но самостоятельный, газы отходят. Постепенно приступы болей становятся более интенсивными, появляется задержка стула, общее состояние ухудшается. При осмотре больного обращают на себя внимание вздутие и некотороя ассиметрия живота. Обычно определяется видимая перистальтика. Выслушиваются кишечные шумы, перкуторно - тимпанит. Живот мало болезненый, напряжение мышц не выявляется. При ректальном исследолвании, ампула пустая, может быть небольшое количество каловых масс. После гипертонической клизмы может наступить временное улучшение, отойти газы. Перерастяжение престенотической части приводит к частичному некрозу стенки кишки и развитию перитонита.

Рентгенологическое исследование помогает в постановке диагноза. На обзорных рентгенограммах видны множество горизонтальных уровней в верхних отделах кишечника и растянутые газом петли тонкой кишки. Исследование с контрастным веществом возможно только в " светлый " промежуток.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

10346 0

Клиническая картина

Лечение

Циркулярные стенозы кишки

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

(СКН) у детей - довольно распространённое в абдоминальной хирургии тяжёлое заболевание, требующее экстренного оперативного вмешательства. Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости составляет 30-40%. До 60% всех релапаротомий у детей выполняют по поводу острой СКН. В последние годы отмечен рост числа детей с СКН, по мнению ряда авторов, связанный с увеличением количества и объёмов оперативных вмешательств, количества ошибочных диагнозов и необоснованных операций.

Кроме того, спаечный процесс в брюшной полости в 7-10% наблюдений приобретает прогрессирующий злокачественный характер, обусловливая клиническую картину редецидивирующей СКН.

Острая СКН реже возникает у детей до 3 лет; в более старших возрастных группах она развивается с одинаковой частотой. Мальчики болеют несколько чаще девочек.

Наиболее часто СКН возникает после операции по поводу острого аппендицита (около 80%), значительно реже - после лапаротомии при пороках развития кишечника, инвагинации кишечника и травматических повреждений органов брюшной полости.

Важно всегда помнить: если у ребёнка возникла боль в животе, а в анамнезе есть указание на любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, необходимо в первую очередь иметь в виду острую СКН.

Классификация

В клинической практике выделяют две основные формы острой СКН - раннюю и позднюю . Ранняя возникает в первые 3-4 нед, поздняя развивается спустя месяцы и годы после операции. Подобное разделение обусловлено тем, что при каждой из указанных форм СКН есть некоторые особенности клинических проявлений и врачебной тактики при выборе методов лечения.

Этиология и патогенез

Один из существенных факторов образования спаек - инфицирование брюшной полости микрофлорой, устойчивой к действию антибиотиков . Длительно сохраняющийся воспалительный процесс в брюшной полости приводит к усиленному образованию спаек. Все виды СКН чаще возникают после острых заболеваний (аппендицита, инвагинации кишечника) и повреждений органов брюшной полости, реже они развиваются в связи с плановыми лапаротомиями.

Есть публикации, указывающие на роль иммунных нарушений в генезе спаечной болезни брюшной полости.

Важные факторы образования спаек - сама интраоперационная травма кишечника и нарушение целостности париетальной брюшины на большом протяжении при широкой лапаротомии.

У детей со спаечной болезнью довольно часто послеоперационные рубцы на коже бывают грубыми, гипертрофированными, что подтверждает теорию об общем нарушении процессов репарации в организме больного. В послеоперационном периоде детям этой группы следует назначать препараты, замедляющие синтез коллагена и ускоряющие его утилизацию.

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления острой СКН у детей довольно разнообразны и во многом зависят от формы и длительности заболевания, уровня ущемления кишечника, распространённости спаечного процесса, возраста ребёнка и других факторов.

Ранняя СКН

обычно представлена спаечно-паретической формой, развивающейся на фоне выраженного пареза кишечника. Клиническая симптоматика на этом этапе заболевания бывает неясно выражена из-за тяжёлого общего состояния больного. Постепенно болевой синдром принимает чёткий приступообразный характер, присоединяется обильная многократная рвота, нарастают явления эксикоза и . Живот становится болезненным при пальпации, появляются признаки . Аускультативно выявляют усиленные перистальтические кишечные шумы. Самостоятельного стула нет. Повышение температуры тела наблюдают при некупированном воспалительном процессе.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при наличии СКН можно обнаружить уровни жидкости с газовыми пузырьками разного калибра). В сомнительных случаях проводят динамическое рентгеноконтрастное исследование.

Поздняя СКН

чаще всего проявляется внезапными резкими болями в животе. Временами боль несколько стихает, но затем вновь возвращается. Особенно сильными боли бывают при завороте кишки вокруг спаечного тяжа, что связано с выраженным странгуляционным компонентом. В ранние строки отмечают , быстрое нарастание эксикоза. Развиваются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. Рентгенологически выявляют множественные горизонтальные уровни и газовые пузырьки в умеренно растянутых петлях кишечника. В некоторых случаях СКН начинается вяло, постепенно, как бы исподволь. Боли слабые, редкие. Резкого ухудшения состояния не происходит. Тем не менее патологический процесс может зайти очень далеко, вплоть до гангрены кишечника и .

Диагностика острой СКН

традиционным рентгенологическим методом в среднем занимает не менее 8-9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить факт механической непроходимости кишечника. Если же диагноз подтверждают, оптимальный момент для выполнения оперативного вмешательства всё равно уже упущен: за это время в стенке ущемлённой кишки могут произойти значительные микроциркуляторные нарушения вплоть до некротических изменений.

Необходимо также учитывать, что рентгеноконтрастный метод исследования при диагностике острой СКН суммарно даёт значительную дозу ионизирующего облучения, что небезразлично для растущего организма ребёнка. Поэтому целесообразно применять новые высокоинформативные объективные методы. Для диагностики различных видов кишечной непроходимости применяют эхографическое исследование. К сожалению, при этом интерпретация получаемых данных не всегда бывает объективной, особенно при выраженном парезе ЖКТ. Частота гипо- и гипердиагностики составляет 5-10%. В этом отношении неоспоримые преимущества имеет лапароскопия, позволяющая в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН.

Необходимо отметить, что эндоскопическая семиотика ранней и поздней СКН имеет характерные особенности.

При ранней острой СКН

в брюшной полости обнаруживают умеренное количество прозрачного желтоватого выпота, иногда мутного, с геморрагическим оттенком. Чаще всего место непроходимости находится в области послеоперационного рубца, где определяется конгломерат кишечных петель, подпаянный к передней брюшной стенке. Обычно спайки рыхлые, отёчные, но у некоторых больных уже на 10-12-й день после операции они отличаются значительной плотностью. Вздутые и спавшиеся петли тонкой кишки имеют характерное расположение в брюшной полости (в зависимости от уровня непроходимости) и фиксированы в месте операционной травмы. Место непроходимости обычно прикрыто вздутыми петлями кишечника, и обнаружить этот участок часто бывает достаточно сложно, а без применения манипулятора практически невозможно.

Эндоскопическая картина при поздней острой СКН

также имеет свои особенности, главная из которых - наличие хорошо сформированных плотных спаек). Почти всегда есть сращения в области послеоперационного рубца. При смещении зондом чрезмерно растянутых петель кишечника возникает ощущение их ригидности и фиксации. Манипулятор проводится по кишечнику с некоторым усилием, раздвигаемые петли следуют за ним, а при устранении зонда тотчас возвращаются на прежнее место. Указанный эндоскопический признак (симптом фиксации кишечных петель ) обусловлен неподвижностью кишки в зоне обструкции вследствие её деформации и фиксации спайками. Особенно отчётливо этот симптом выявляется при завороте или странгуляции. Ригидность кишечной стенки обусловлена её отёком, повышенным внутрикишечным давлением и скоплением в её просвете содержимого.

Лечение

Больных с крайне острой формой заболевания оперируют в экстренном порядке после кратковременной предоперационной подготовки. При подострой или острой форме лечение необходимо начинать с комплекса следующих консервативных мероприятий:

I опорожнение желудка (при помощи постоянного зонда) с периодическим его промыванием через 2-3 ч;

Ганглионарная блокада;

Внутривенная стимуляция кишечника:

10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни;

0,05% раствор неостигмина метилсульфата по 0,1 мл на 1 год жизни;

Сифонная клизма через 30-40 мин после стимуляции.

Одновременно рентгенологически контролируют пассаж взвеси сульфата бария по кишечнику. Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. Применение указанной тактики при подострой и острой форме позволяет купировать СКН консервативными мероприятиями более чем у 50% больных.

Хирургическое лечение при безуспешности консервативных мероприятий заключается в устранении препятствия (рассечении спаек ). При этом принимают во внимание такие факторы, как распространённость спаечного процесса, выраженность пареза кишечника и частота рецидивов.

При тотальном спаечном процессе даже в остром периоде возможно выполнение полного висцеролиза и горизонтальной интестинопликации (операция Нобля ) с помощью медицинского клея без наложения шов. Детям не накладывают швы при интестинопликации, поскольку стенка кишки у них тонкая, возможна её . Нецелесообразно также выполнять частичную интестинопликацию, так как она не исключает возможности развития рецидива.

В последние годы в диагностике и лечении острой СКН во многих клиниках с успехом применяют лапароскопическое исследование. Разработанная методика пункционной лапароскопии позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН. Выполнение лапароскопических операций с использованием эндоскопической видеосистемы даёт возможность купировать кишечную обструкцию и избежать лапаротомии более чем у 90% больных с острой СКН, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода.