Раздел 3.2.5. Ультразвуковая диагностика в нефрологии.
3.2.5.1.
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия почек и мочевого пузыря. Методика проведения исследования.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
2. Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников.
1. Анатомическое строение почек. Почкирасположены в поясничной области по обе стороны от позвоночника, они лежат на внутренней поверхности задней брюшной стенки в почечном ложе, образованном листками почечной фасции и заполненном жировой клетчаткой. Продольные оси правой и левой почек пересекаются друг с другом под углом открытом книзу. Правая почка вверху соприкасается с надпочечником и печенью. Пространство между почкой и печенью называется карманом Моррисона. В области ворот почка прикрыта двенадцатиперстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки, петли тонкой кишки. Левая почка соприкасается с надпочечником, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки, левым изгибом ободочной кишки, а также задней поверхностью желудка и селезенкой.
Почки имеют бобовидную форму, латеральный край почки выпуклый, медиальный край вогнутый. В средней части медиального края имеются почечные ворота, куда вступает сосудисто-нервный пучок и лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную ножку. Кроме этого, в жировой клетчатке ворот располагаются лимфатические узлы. Почечные ворота переходят в обширные углубления, вдающиеся в вещество почки и называемые почечным синусом. В почечном синусе находятся элементы собирательной системы почек - чашечки, лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань.
Сонографическая картина внутренней почечной анатомии сходна со срезом макропрепарата почки. Паренхима почки состоит из коркового и мозгового слоев. Граница между ними прослеживается по линии, соединяющей основания пирамид. Мозговой слой разделяется на 8-18 пирамид, между которыми расположены 10-15 почечных столбов (C olumnae renalis, Bertini ), представляющих собой отроги коркового вещества в пределах мозгового слоя. У каждой пирамиды различаются основание, обращенное к поверхности почки, и вершина, направленная к почечному синусу. Пирамида вместе с примыкающей к ее основанию долькой коркового вещества рассматривается как доля почки. Толщина паренхимы в норме над средней чашечкой почки взрослого обычно составляет 15-16 мм.
Нормально сформированные почки в большинстве случаев имеют бобовидную форму и четкие ровные контуры. Воображаемая линия, соединяющая вершины пирамид, и внешний контур почки всегда параллельны (в рентгенологии - симптом Ходсона). Частой находкой, не имеющей клинического значения, являются остатки эмбриональной дольчатости - неглубокие узкие борозды на поверхности почки, разделяющие ее на сегменты. Компрессия левой почки селезенкой при развитии in utero может привести к формированию «горбатой» почки, что может быть ошибочно принято за ее опухоль. Линия Ходсона при этом параллельна контуру почки, а исследование кровотока выявляет обычную сосудистую архитектонику.
Кора почки в норме гипоэхогенна относительно паренхимы печени или селезенки, а почечные пирамиды гипоэхогенны относительно коры. Более высокая эхогенность коркового вещества почки объясняется преобладанием нефроносодержащей ткани, пирамиды же представлены исключительно канальцами. Собирательная система, сосуды и соединительная ткань определяются как «центральный эхокомплекс», который является наиболее эхогенной частью почки. Объективно величину акустической плотности можно определить с помощью встроенных программ ультразвукового аппарата. Эхогенность коры повышается при диффузных заболеваниях паренхимы почек, слегка снижается при увеличении диуреза. Эхогенность центрального эхокомплекса повышается при увеличении содержания там соединительнотканных компонентов, например, при старении, и снижается при отеке его клетчатки, например, при остром пиелонефрите.
Хирургическая тактика часто зависит от типа строения собирательной системы почки, и в частности лоханки. С учетом ее отношения к почечному синусу принято различать внутрипочечный, внепочечный и смешанный типы. Если лоханка расположена внутри синуса почки и закрыта почечной паренхимой, то она считается внутрипочечной (33%). Внепочечные лоханки полностью выходят за пределы почечного синуса и мало прикрыты паренхимой (38%). Смешанный тип встречается у 28% людей, лоханка при этом частично расположена внутри синуса, частично вне него. Встречается также особый тип строения собирательной системы, при котором лоханка как таковая отсутствует, а две чашки впадают сразу в мочеточник (1%).
Размеры почек оцениваются визуально или могут быть измерены при ультразвуковой биометрии. Длина - наибольший размер, полученный при продольном сканировании почки. Ширина - наименьший поперечный, толщина - наименьший переднезадний размер почки при ее поперечном сканировании на уровне ворот.
Нормальные размеры почек взрослого:
· длина 10-12 см,
· ширина 5-6 см,
· толщина 4-5 см.
Размеры почек в норме неодинаковы у пациентов с различной конституцией, поэтому индивидуальную норму лучше определять, рассчитывая их объем. При этом обычно пользуются формулой объема усеченного эллипса:
Объем почки = Длина х Ширина х Толщина (см) х 0,53
Суммарный корригированный объем почек одинаков у здоровых и равен 256±35 см3. Нормальным соотношением длины, ширины, толщины почки с обычным строением собирательной системы является 2:1:0,8. Данная закономерность не выполняется при удвоении почки, когда ее увеличенная длина сочетается с поперечными размерами.
Изменение нормальных соотношений размеров является частым и специфичным признаком диффузной патологии почек. Особенно полезным является расчет коэффициента соотношения ширины толщины почки, который при ряде нефропатий приближается к единице (симптом «1»). В норме при обычном строении чашечно-лоханочной системы почки соотношение меньше или равно 0,8. Этот симптом можно обнаружить при минимальном, еще диагностически незначимом, увеличении объема почек и использовать как признак нефропатии. Симптом «единицы», по нашим наблюдениям, часто обнаруживается у больных сахарным диабетом II типа, иногда еще до клинических проявлений нефропатии
2. Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников. Мочевой пузырь представляет собой полый орган, расположенный в малом тазу, за лонным сочленением. Емкость пузыря от 200 до 600 мл, в патологических условиях может достигать 1000-2000 мл. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 100-150 мл, выраженный позыв - при заполнении 250-350 мл. Анатомически в мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка - место перехода пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку различима только при его наполнении. Дно - наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка - суженная часть мочевого пузыря, граничит с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и две боковые стенки, переходящие одна в другую без четких границ. Мочепузырный треугольник Льето образован устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала охватывается предстательной железой.
В норме пузырь симметричен относительно сагиттальной плоскости. Толщина передней стенки опорожненного мочевого пузыря у взрослого составляет от 6 до 8 мм, заполненного - 3 мм. Иногда при сонографиии различима слоистая структура стенок, обусловленная наличием слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек.
Внутренний (пограничный со слизистой, слизистая и подслизистая) и наружный (серозный) слои выглядят как структуры повышенной эхогенности, мышечная оболочка (детрузор), расположенная между ними, гипоэхогенна.
При осмотре области мочепузырного треугольника в большинстве случаев можно увидеть устья мочеточников, оценить симметричность их расположения, измерить расстояние между ними.
При ориентации ультразвукового датчика в плоскости газового отдела мочеточника можно детально изучить состояние мочеточникопузырного соустья, измерить длину внутрипузырного отдела мочеточника. Анатомические особенности топографии треугольника чрезвычайно важны для оценки запирательной функции мочеточникопузырного соустья, так как существует тесная взаимосвязь между его морфологическим строением и функциональной компетенцией.
Установить положение точечных устьев помогают выбросы из мочеточников. Это явление можно наблюдать в 30-40 % исследований мочевого пузыря. При форсировании мочевыделения диуретиками выявляемость эффекта достигает 70-80%. В цветном допплеровском режиме выбросы можно обнаружить практически во всех случаях. Визуализация этого сонографического феномена связана с эффектом псевдоконтрастирования турбулентной струи мочи, выбрасываемой в мочевой пузырь при сокращении нижнего цистоида мочеточника. На контрастность визуализации выбросов влияет также разность плотностей пузырной и мочеточниковой мочи.
Мочеточники - парный орган, осуществляющий пассаж мочи из почек в мочевой пузырь. Мочеточник представляет собой тубулярную структуру длиной 30-35 см и внутренним диаметром до 5 мм в момент наполнения при условии обычного диуреза. Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной.
Располагаясь забрюшинно, по передней поверхности большой поясничной мышцы, правый и левый мочеточники приближаются к поперечным отросткам поясничных позвонков, образуя изгиб в медиальную сторону. Правый мочеточник в верхней части лежит позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. С медиальной его стороны расположена нижняя полая вена. Левый мочеточник в верхней части лежит кзади от двенадиатиперстно-тощего изгиба и отделен от аорты небольшим промежутком. Спускаясь вниз, вдоль позвоночника, мочеточники образуют перегиб через подвздошные сосуды и, направляясь к мочевому пузырю, граничат с семенными пузырьками у мужчин и свободными краями яичников, влагалищем у женщин. В полости таза мочеточники изогнуты в латеральную сторону, перед впадением в мочевой пузырь они вновь идут медиально и, прободая стенку пузыря, открываются в виде устьев.
С точки зрения описания уровня патологии, мочеточник удобно делить на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Анатомической границы между верхней и средней третями нет, условно ее можно определить по линии, делящей мочеточник от уровня перекреста с подвздошными сосудами до лоханочно-мочеточникового сегмента пополам. Нижняя треть мочеточника - участок от устья до уровня перекреста с подвздошными сосудами. В нижней трети, в свою очередь, выделяют предпузырный (юкставезикальный), внутрипузырный отделы и устье.
Сонографический осмотр нерасширенных мочеточников является достаточно трудоемким процессом и осуществляется в несколько приемов. Наиболее просто осмотреть нижние отделы мочеточника. Для этого исследование производится при заполненном до 200 - 500 мл мочевом пузыре. Обзорное сканирование позволяет обнаружить устья мочеточников либо по их специфическому виду, либо по исходящим из них выбросам мочи. После этого при косом положении датчика осматривается сам мочеточник, представляющий собой щелевидную структуру, увеличивающую свой просвет при заполнении тазового отдела. При достаточном заполнении мочевого пузыря возможен одномоментный осмотр мочеточника на протяжении от устья до перекреста с сосудами.
Верхняя треть мочеточника и лоханочно-мочеточниковый сегмент осматриваются при физиологическом заполнении верхнего отдела мочеточника в положении пациента на боку или на спине. Мочеточники в средней трети обнаруживаются при продольном сканировании во время заполнения средних отделов, правый - латеральнее нижней полой вены, левый - латеральнее брюшного отдела аорты.
Наличие иных тубулярных структур по ходу мочеточников затрудняет диагностическую задачу, однако их можно идентифицировать по появлению цистоидного расширения, имеющего специфическую динамику. Обнаружение мочеточников упрощается при использовании цветного допплеровского картирования, когда можно надежно выявлять кровеносные сосуды.
Легкое расширение верхних мочевых путей возникает при переполнении мочевого пузыря и высоком диурезе. Расширение симметричное и динамическое. Цистоидная структура мочеточника сохранена, диаметр его увеличивается при заполнении цистоида болюсом мочи, при пассаже мочи стенки мочеточника смыкаются. После микции картина полностью нормализуется.
3. Методика проведения исследования.
Показания к ультразвуковому исследованию органов мочевыделения:
· определение положения, размеров (объемов) почек и особенностей их анатомического строения,
· поиск врожденных аномалий развития,
· выявление признаков уростаза, а также его причин и последствий,
· обнаружение очаговой патологии мочевого пузыря, мочеточников, почек (опухолей, камней, кист, абсцессов, дивертикулов и т.д.),
· обнаружение источника гематурии,
· выявление диффузной патологии почек и дифференциальный диагноз острой и хронической почечной недостаточности,
· обнаружение хронических изменений в почках (рубцов, сморщивания),
· изучение особенностей анатомического строения пузырно-мочеточникового соустья,
· оценка уродинамики верхних мочевых путей,
· оценка состояния трансплантированной почки.
Требования к ультразвуковому оборудованию. Для клинической практики в большинстве случаев достаточно иметь сканер среднего класса, позволяющий производить исследования В- режиме и укомлектованный датчиками от 3,5 Мгц. Удобной является комбинация из конвексного датчика со средней частотой сканирования 3,5 Мгц, используемого для общего осмотра, и линейного датчика 5-7,5 Мгц - для детального изучения зоны интереса.
Для исследования уродинамики необходима аппаратура, имеющая доплеровский режим исследования. Желательно наличие сканера с цветным доплеровским картированием. Его использование упрощает процесс распознавания турбулярных структур и значительно ускоряет исследование.
Особенности исследования органов мочевыделения. УЗИ в экстренных случаях лучше проводить при поступлении больного в приемный покой, на высоте клинических проявлений. Отсутствие расширения мочеточника и собирательной системы почки на высоте болей практически полностью исключает диагноз почечной колики. В межприступный период камень в мочеточнике часто не вызывает явлений уростаза, что может приводить к ложноотрицательному диагнозу отсутствия почечной патологии.
Ультразвуковое исследование может производиться не натощак, без какой-либо подготовки, так как на практике пневматизация кишечника редко препятствует сонографии. Проведение очистительных клизм перед исследованием недопустимо, так это приводит к ухудшению условий визуализации.
Ультразвуковое исследование лучше производить в два этапа: вначале выполнить скрининговый осмотр “сверху вниз”, а затем - детальное исследование в обратном порядке.
Детальное исследование органов мочевыделения необходимо начинать с осмотра мочевого пузыря. Непременным условием является хорошее его заполнение. Тугое заполнение мочевого пузыря приводит к возникновению физиологической гипертензии в верхних мочевых путях, что облегчает осмотр мочеточников. Поэтому лабораторный анализ мочи в экстренных случаях лучше брать после сонографии. Оптимальным для осмотра органов мочевыделения является обьем пузыря 200-300 мл, для осмотра мочеточников необходимо его заполнение до 300-500 мл. На практике это достигается приемом одной таблетки фуросемида (40мг) и 1-2 стаканов жидкости. Можно также использовать фруктовые соки с добавлением раствора лазикса. Обычно на заполнение мочевого пузыря уходит не более 30-40 мин.
После ультразвукового исследования мочевого пузыря производится осмотр почек, а при обнаружении признаков уростаза мочеточников.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.
2.Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. «Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии». Москва.2006 г.
3.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.
4.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.
5.Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Ларионов И.П. и др. «Трехмерная ангиография при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточников». Ангиодоп. 2002г.
6.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии». Москва. Медицина. 1998г.
7.Даренков А.Ф., Игнашевич Н.С., Науменко А.А. «Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний». Ставропольское издательство. 1991
Пациент должен лежать на спине, при этом обследуется весь живот, затем в наклонном положении или в положении на правом или левом боку обследуется каждый бок. При наличии выраженного метеоризма используется коленно-локтевое положение пациента. При поисках жидкости сканируйте наиболее низко расположенные участки живота во всех проекциях. Жидкость визуализируется в виде анэхогенной зоны.
Небольшие количества жидкости будут собираться в двух местах в животе:
- У женщин в позадиматочном пространстве (в пространстве Дугласа).
- У мужчин в гепаторенальном углублении (в кармане Моррисона).
Ультразвук является точным методом определения свободной жидкости в брюшной полости
При наличии большего количества жидкости латеральные карманы (углубления между париетальной брюшиной и толстой кишкой) будут заполнены жидкостью. Когда количество жидкости увеличивается, она будет заполнять всю брюшную полость. Петли кишечника будут плавать в жидкости, при этом газ в просвете кишки будет собираться у передней брюшной стенки и перемещаться при изменении положения тела пациента. При утолщении брыжейки в результате опухолевой инфильтрации или воспаления кишка будет менее подвижна и при этом будет определяться жидкость между стенкой брюшной полости и петлями кишечника.
Ультразвук не может различить асцит, кровь, желчь, гной и мочу. Необходима тонкоигольная аспирация для определения характера жидкости
Спаечный процесс в брюшной полости может давать образование перегородок, при этом жидкость может быть экранирована газом внутри кишечника или свободным газом. Может понадобиться проведение исследования в различных положениях.
Большие кисты могут симулировать асцит. Исследуйте весь живот на предмет выявления свободной жидкости, особенно в латеральных каналах и малом тазе.
Под контролем ультразвука можно аспирировать небольшие количества жидкости, но для проведения аспирации необходимы определенные навыки
Образования кишечника
- Солидные образования в кишечнике могут быть опухолевыми, воспалительными (например, амебные) или образованиями при аскаридозе. Образования в кишечнике обычно имеют форму почки. При ультразвуковом исследовании выявляется утолщение стенки, неровность, отечность и нечеткость контуров. Воспаление или опухолевая инфильтрация могут вызвать фиксацию кишечника, а появление жидкости может иметь место в результате перфорации или кровотечения. Уточнение органопринадлежности может быть сложным.
При выявлении опухоли кишечника необходимо исключить метастазы в печени, а также увеличенные анэхогенные лимфатические узлы брыжейки. Нормальные лимфатические узлы редко визуализируются при ультразвуковом исследовании.
- Солидные образования вне кишки. Множественные, часто сливающиеся и гипоэхогенные образования подозрительны на наличие лимфомы или увеличение лимфатических узлов. У детей в тропиках можно подозревать наличие лимфомы Беркитта, при этом необходимо исследовать почки и яичники на предмет выявления таких же опухолей. Тем не менее ультразвуковая дифференциация лимфомы и туберкулезного лимфаденита может быть очень сложна.
Забрюшинная саркома встречается нечасто и может быть представлена большой, солидной структурой различной эхогенности. В центре опухоли может иметь место некроз. При этом он определяется в виде гипоэхогенной или смешанной эхогенной зоны в результате разжижения.
Подозрение на аппендицит
Ультразвуковой диагноз острого аппендицита может быть сложным и даже невозможным. Требуется определенный опыт.
При подозрении на острый аппендицит обследуйте пациента в положении лежа на спине, используя датчик 5 МГц. Положите подушку под колени для расслабления живота, нанесите произвольно гель на нижний правый отдел живота и начинайте сканирование продольно с легким нажатием на датчик. Для смещения кишечника используйте более ощутимое нажатие. Если кишечные петли воспалены, то они будут фиксированы, в них не будет определяться перистальтика: болезненность поможет определить место поражения.
Воспаленный червеобразный отросток визуализируется в поперечном срезе как фиксированная структура с концентрическими слоями («мишень»). Внутренний просвет может быть гипоэхогенным, окруженным зоной гиперэхогенного отека: вокруг зоны отека визуализируется гипоэхогенная стенка кишки. В продольных срезах та же структура имеет трубчатую форму. При перфорации аппендикса около него может определяться с нечеткими контурами анэхогенная или смешанной эхогенности зона, распространяющаяся в таз либо еще куда-нибудь.
Симптомы желудочно-кишечных заболеваний у детей
Ультразвуковое исследование очень эффективно при следующих педиатрических заболеваниях.
Гипертрофический стеноз привратника
Диагноз в большинстве случаев может быть поставлен клинически при пальпаторном выявлении оливкообразной формы утолщения привратника. Это может быть также легко выявлено и точно диагностировано при ультразвуковом исследовании. В результате утолщения мышечного слоя привратника, который в норме по толщине не превышает 4 мм, будет выявляться гипоэхогенная зона. Поперечный внутренний диаметр пилорического канала не должен превышать 2 мм. Гастростаз будет выявляться даже перед наполнением желудка ребенка теплой сладкой водой, которую необходимо дать ребенку перед дальнейшим исследованием.
На продольных срезах длина пилорического канала ребенка не должна превышать 2 см. Любое превышение этого размера вызывает сильное подозрение на наличие гипертрофического стеноза привратника.
Инвагинация
При наличии у клинициста подозрения на инвагинацию кишки ультразвуковое исследование может в некоторых случаях выявить инвагинацию в форме сосиски: на поперечных срезах наличие концентрических колец кишки также весьма характерно для инвагинации. Будет определяться гипоэхогенный периферический ободок толщиной 8 мм и более с общим диаметром более 3 см.
У детей ультразвуковой диагноз гипертрофии привратника и инвагинации требует определенного опыта и тщательных клинических корреляций.
Аскаридоз
Появление образования в любой части кишечника может иметь место в результате аскаридоза: при этом при поперечном сканировании визуализируются типичные концентрические кольца стенки кишки и тела содержащихся в просвете гельминтов. Аскариды могут быть подвижными, их движения могут наблюдаться при сканировании в реальном времени. Может произойти перфорация в брюшную полость.
Инфицирование вирусом иммунодефицита человека
ВИЧ-инфицированные пациенты часто лихорадят, однако источник инфекции не всегда может быть определен клиническими методами. Ультразвуковое исследование может быть полезным для выявления абсцессов в брюшной полости или увеличенных лимфатических узлов. При кишечной непроходимости перерастянутые петли тонкой кишки с патологически измененной слизистой оболочкой могут выявляться уже на ранних стадиях при ультразвуковом исследовании.
Ультразвуковое исследование должно включать следующий стандартный набор методик исследования органов:
- Печени.
- Селезенки.
- Обоих поддиафрагмальных пространств.
- Почек.
- Малого таза.
- Любого подкожного образования с выбуханием или болезненностью.
- Парааортальных и тазовых лимфатических узлов.
Когда ВИЧ-инфицированный пациент начинает температурить, необходимо проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза.
Ультразвуковое исследование не поможет отличить бактериальную и грибковую инфекцию. При наличии газа в абсцессе наиболее вероятно наличие преимущественно бактериальной инфекции, хотя может быть и сочетание бактериальной и грибковой инфекции.
При обследовании правого верхнего квадранта определяют наличие жидкости в гепаторенальный кармане и правой плевральной полости.
Поиск жидкости в кармане Моррисона. При поиске свободной жидкости в абдоминальной полости рекомендуют начинать с кармана Моррисона, поскольку в гепаторенальный кармане зачастую скапливается кровь при тупой абдоминальной травме.
Пациент находится в положении лежа на спине. Датчик устанавливают по средньоаксилярний линии на уровне 11-12 ребер (рис. 5.28).
Гепаторенальный карман (карман Моррисона) - это пространство между правой долей печени и правой почкой. В норме окружающие ткани этих органов тесно прилегают друг к другу.
При появлении жидкости в абдоминальной полости карман Моррисона является потенциальным местом ее скопления. При заполнении этого пространства жидкостью печень и почка разделяются анэхогенного пространством (рис. 5.29). чем больше
Рис. 5.28. Положения датчика для пощусь К в жидкости в кармане Моррисона.
Рис. 5.29.
жидкости, тем больше будет сепарация этих органов. В критических ситуациях у пациентов с выраженной нестабильностью гемоди- ми ки жидкость в кармане Мори- сона является показанием для проведения немедленной лапаротомии.
Для исследования пространства, окружающего нижний край печени (поиск жидкости в под- печеночному пространстве), надо сместить датчик вниз от позиции кармане Моррисона, применяя скользящее движение. При этом будет получено изображение нижнего края печени.
Затем датчик надо наклонить или сместить медиально (по направлению к левой доли печени). Все это время внимание должно быть сконцентрировано на поиске жидкости, окружающей края печени.
При медицинских асцитах (цирроз печени, сердечная недостаточность) у пациентов с травмой FAST протокол не может исключить гемоперитонеум и в гемодинамически нестабильных пациентов считается положительным, поэтому в стабильных пациентов с медицинским асцитом выполняют другие диагностические тесты.
Поиск жидкости в правой плевральной полости. Датчик с позиции кармане Моррисона скользящим движением смещается немного вверх. На ультразвуковом изображении диафрагма имеет вид гиперэхогенным дуги. Над диафрагмой расположена плевральная полость и легкое, но в норме при ультразвуковом изображении над диафрагмой видно зеркальное отражение печени (зеркальный артефакт).
При одновременном наличии гемоперитонеума с субдиафрагмальный скоплением жидкости и гемотораксе жидкость, которая окружает печень, визуализуватиметь ся в виде анэхогенного пространства под диафрагмой, а гемоторакс в вид анэхогенного пространства над диафрагмой. Диафрагма будет выглядеть гиперэхогенным дуги, разделяющей эти пространства (рис. 5.30).
Ультрасонографические можно найти наименьшее количество плевральной жидкости, начиная с 5 мл.
При выполнении FAST-npo- протокола количество плевральной жидкости часто оценивается визуально (минимальный, умеренный, массивный гемоторакс).
Исследование левого верхнего квадранта. При исследовании левого верхнего квадранта определяют наличие жидкости в навколоселезинковому пространстве и левой плевральной полости.
Определение наличия жидкости в навколоселезинковому пространстве. Выявление жидкости в левом верхнем квадранте чаще всего связано с разрывом селезенки.
Исследование навколоселезинкового пространства является наиболее сложной частью FAST-протокола. Это связано с техническими особенностями при обследовании этого участка у пациентов в положении лежа на спине из-за ограниченного ультразвуковое окно.
В отличие от исследования правого верхнего квадранта, левый верхний квадрант исследуется по задне- подмышечной линии и несколько выше. Если левую почку определены первой, то для визуализации селезенки датчик немного отклоняют, с краниальным направлением луча (по направлению к голове).
Если тень от ребер ухудшает визуализацию, то датчик можно немного повернуть по часовой стрелке, располагая его непосредственно вдоль межреберных промежутков. Внимание должно быть сконцентрировано на поиске жидкости в спленоренальный кармане, но также необходимо оценить все навколоселезинковий пространство, особенно левый субдиафрагмальный пространство (между селезенкой и диафрагмой), поскольку именно там чаще всего скапливается жидкость при исследовании левого верхнего квадранта. При большем отклонении датчика также визуализироваться левая плевральная полость, расположенная над диафрагмой.
Поиск жидкости в левой плевральной полости. Для поиска левостороннего гемотораксе датчик из положения косого сканирования (вдоль межреберных промежутков), при котором хорошо визуализировалась селезенка, надо наклонить немного больше вверх (по направлению к голове) или назад (зависит от расположения селезенки), или же сместить датчик немного вверх от спленоренальный кармана с направлением луча вперед или назад (рис. 5.31).
Рис. 5.30.
Рис. 5.31. Положения датчика для визуализации жидкости в левой плевральной полости.
Селезенка является акустическим окном при исследовании левой плевральной полости. При этом должны хорошо визуализироваться селезенка, диафрагма и левая плевральная полость, расположенная над диафрагмой.
В норме над диафрагмой, имеет вид гиперэхогенным дуги, визуализируется зеркальное отражение селезенки. При гемотораксе этот зеркальный артефакт исчезает, заменяется на анэхогенный пространство, представленным кровью в левой плевральной полости.
Исследования брюшной полости и её органов применяются приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные линейными, конвексными, секторными и специальными зондами с частотой сканирования 2.6, 3.5, 5 и 7.5 МГц.
В настоящее время существуют четыре вида ультразвукового исследования:
- наружное,
- через промежность,
- внутриполостное,
- интраоперационное.
Из-за отсутствия в комплектности базового прибора специальных зондов для эндокавитарного и интраоперационного исследования на практике чаще всего используется методика наружного исследования, на ней мы остановимся подробнее.
Существуют различные подходы к методике наружного эхографического исследования брюшной полости и её органов, однако в любом случае следует соблюдать определённые методологические правила, которые позволяют максимально приблизиться к желаемому результату: общий обзорный осмотр брюшной полости позволяет оценить состояние и подкожной жировой клетчатки, выявить грыжи и расхождения мышц передней брюшной стенки, состояние париетальной брюшины и наличие свободной жидкости в брюшной полости; целенаправленное исследование отдельных органов брюшной полости позволяет оценить положение органа, его топографо-анатомическое отношение к соседним органам, подвижность, форму, контуры, размеры, состояние , протоков, стенок, а также состояние эхогенности ткани органа в виде очаговых или диффузных изменений; детальный прицельный осмотр позволяет производить исследование болезненных участков, пальпируемых образований и осмотр органов с предполагаемым заболеванием.
Брюшина в целом в норме не лоцируется. Иногда на уровне передней стенки живота удается дифференцировать париетальную брюшину в виде узкой эхогенной полоски. При больших асцитах в виде такой же эхогенной полоски возможна локация висцеральной брюшины петель кишечника.
Патология
Повреждения брюшины
Самостоятельные повреждения брюшины встречаются редко. Эхографический интерес представляет сочетание с ранением или травмой внутренних органов для определения характера повреждения, наличия внутреннего кровотечения, перитонита и др.
Кровотечение в брюшной полости
Может быть обнаружено при закрытых травмах внутренних органов, чаще всего при разрывах кишечника с брыжейкой, и селезенки, а также при апоплексии яичника и разрыве трубной беременности.
В первые часы после травмы жидкая кровь обнаруживается в брюшной полости в виде анэхогенных скоплений, которые в зависимости от изменения положения тела могут менять место и форму. После 24-48 часов с наступлением процесса реорганизации излившаяся кровь меняет свою форму и эхогенность. Лоцируются разных размеров эхогенные плавающие или фиксированные к кишечнику образования (сгустки).
Гематома
Свежая (посттравматическая либо возникшая вследствие нарушения свертывающей системы) гематома лоцируется как анэхогенное образование разных размеров, неопределенной формы и с нечеткими контурами. Процесс старения может протекать в двух фазах: на периферии образуется слабоэхогенная капсула, а посередине округлая анэхогенность — ложная киста, которая в некоторых случаях нагнаивается и превращается в абсцесс. Для второй фазы характерны уменьшение гематомы в размере и повышение ее эхогенности с появлением элементов кальцификации.
Заболевания
Асцит
Это скопление большого количества жидкости в брюшной полости. Частыми причинами асцита являются: , перикарда, почек, алиментарная дистрофия в ее отечной форме, застой в системе воротной вены вследствие цирроза печени или острого гепатита, рак брюшины, карцинома яичника и др.
Следует отметить, что в брюшной полости в норме находится небольшое количество жидкости, в частности у в позадиматочном пространстве и периовариально перед менструацией.
Чистая неинфицированная асцитическая жидкость лоцируется в виде анэхогенных зон, в лежачем положении накапливается в первую очередь вокруг и в воротах печени, в ложе желчного пузыря. При увеличении объема жидкость распространяется на боковые части живота, малый таз и пространство Моррисона. Для обнаружения небольших количеств жидкости исследование проводится в разных положениях тела и стоя. На фоне большого количества асцитической жидкости хорошо лоцируются даже небольших размеров печень, плавающий желчный пузырь с утолщенными удвоенными контурами, петли кишечника с их перистальтикой, аппендикулярный отросток, матка, трубы и яичники. Часто на фоне жидкости можно увидеть плавающие эхосигналы (фибрин). При инфицировании жидкость меняет свою эхогенность в сторону повышения, а на ее фоне лоцируется скопление мелких и более крупных эхогенных плавающих сигналов (гной).
Следует уделить должное внимание хорошей регулировке (контраста и света) аппарата, подбору адекватного месту сканирования зонда, ибо можно искусственно создать иллюзию наличия или отсутствия жидкости в брюшной полости.
Асцит следует дифференцировать от ряда жидкостных образований, таких, как большие кисты яичников, гигантских миксом, эхинококковых кист кишечника, брыжейки, липоматоза и других, которые иногда могут занимать всю брюшную полость, не позволяя увидеть внутренние органы, и, к сожалению, часто таким больным приписывается декомпенсированный . Правда, при помощи эхографии всегда удается исправить эту ошибку. Для дифференциации следует обследовать больного в положении на животе через поясничную область и боковые межреберные промежутки. При этом всегда можно обнаружить внутренние органы и некоторые специфические особенности образований, принимаемых за асцит.
В последнее время при помощи эхографии делаются попытки разграничить асцит доброкачественного и злокачественного происхождения, особенно когда невозможно выявить место ракового поражения. Считается, что если при доброкачественном (цирроз) асците стенка желчного пузыря всегда утолщенная (до 4 мм и более), с удвоенным контуром и наличием холестериновых камней или осадка(правда, это может зависеть от длительности асцита), то при злокачественных образованиях в 97% стенка пузыря одинарная, толщина ее не превышает 3 мм, отсутствует или является находкой холестаз в желчном пузыре. При раковом асците петли кишечника расширены, ригидны, без видимой перистальтики.
Однако эти данные нуждаются в проверке на большом клиническом материале.
Эти предположения может подтвердить цитологическое и лабораторное исследование асцитической жидкости.
Воспаление брюшины (перитонит)
Воспаление брюшины может быть острое или хроническое. По характеру распространения воспалительного процесса на поверхности брюшины различают: перитониты отграниченные и диффузные (разлитой).
Диффузный перитонит
Диффузный перитонит может быть местным, если занимает одну анатомическую область живота и располагается в непосредственной близости от источника инфекции (острый деструктивный аппендицит, острый холецистит, панкреатит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, травма кишечника), и распространенным, если занимает несколько анатомических областей живота, то есть когда имеется несколько инфекционных источников. Поражение всей брюшины называют общим перитонитом. В клинической практике встречаются и перитониты неясной этиологии, когда очаг инфекции не выявляется и на операционном столе.
Эхографическая картина диффузного перитонита (местного или распространенного) зависит от степени вовлечения брюшины в воспалительный процесс. На начальном этапе брюшина мелкозернисто уплотнена, имеет белесоватый оттенок и присутствует симптом эхоотражения от уплотнённой стенки брюшины, из-за чего бывает трудно визуализировать внутренние органы. В разных отделах брюшной полости выявляется жидкость (транссудат или гной), дифференциация представляет трудность.
Отграниченные перитониты (абсцессы)
Эхографическая диагностика отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости представляет значительные трудности и требует от специалиста большого навыка в определении локализации и правильной интерпретации выявленной патологии. Для этого следует соблюдать определенные правила:
- Хорошо знать топографическую анатомию этажей брюшной полости, перитонеальных и ретроперитонеальных пространств — мест, где чаще всего могут быть выявлены скопления жидкости.
- При исследовании следует использовать всевозможные положения тела человека, насколько это позволяет состояние его здоровья.
- Для улучшения визуализации надо использовать физиологические окна (печень, селезенку, мочевой пузырь и др.).
- Для ориентации надо использовать близлежащие к очагу анатомические образования (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, крупные сосуды, петли кишечника, селезенка, мочевой пузырь, матка и др.).
- Для правильной эхографической трактовки обнаруженного скопления жидкости следует провести сопоставление с клиническими данными больного на день исследования.
Несмотря на определенные сложности, при наличии навыка у исследователя эхография является единственным методом, позволяющим без особого труда диагностировать абсцессы брюшной полости. Лучше визуализируются правая половина брюшной полости и левый нижний квадрант. Диагностика абсцессовлевого верхнего квадранта несколько затруднительна, мешают поперечноободочная кишка и желудок, особенно если имеется содержимое, а также селезенка в случае ее увеличения.
Отграниченные абсцессы брюшной полости делятся по клиническому течению на острые и хронические; по расположению на поддиафрагмальные и подпеченочные — располагаются в верхнем этаже брюшной полости; межкишечные — их локализация может быть самой различной; малого таза — локализуются: у мужчин в прямокишечно-пузырном, у женщин — в прямокишечно-маточном углублениях (Дугласово пространство).
Эхографическая картина полиморфна и во многом зависит от причины, приводящей к развитию абсцесса, и его эволюционной стадии.
Острый абсцесс
Независимо от места локализации, это овально-удлиненное эхонегативное образование с неправильными углами, со слабо очерченной периферией (контуры) и менее эхогенной серединой. Иногда удается лоцировать плавающие мелкоточечные эхогенные включения (гной). Острый абсцесс может закончиться полным рассасыванием или перейти в хроническую стадию.
Хронический абсцесс
В процессе эволюции эхогенность меняется в сторону повышения. Образуется толстая эхогенная капсула, содержимое полиэхогенно, то есть присутствуют очаги высокой и низкой эхогенности, а иногда и кальцификаты.
Правый поддиафрагмальный абсцесс
В классическом варианте располагается между эхогенной полоской диафрагмы и капсулой печени.
Следует дифференцировать:
— от абсцесса, расположенного в печени непосредственно под капсулой. При этом лоцируется неровность контуров капсулы, при изменении положениятела не меняет свою форму, лишь иногда можно заметить движение гнойного содержимого;
— от наличия жидкости в синусе плевральной полости. Последняя при изменении положения тела, особенно в стоячем положении больного, меняет свою форму и положение;
— от неосложненных простых или эхинококковых кист — отсутствует острая клиника;
— от опухолей, расположенных на диафрагмальной поверхности печени, и др.
Левый поддиафрагмальный абсцесс
Встречается очень редко и представляет большие диагностические трудности.
Для исследования применяются всевозможные варианты сканирования. Чаще удается обнаружить при интеркостальном сканировании.
Следует дифференцировать:
— от желудка с наличием небольшого содержимого. После применения водной нагрузки (2 стакана воды) содержимое желудка приводится в движение, тогда как абсцесс не меняет свое положение и форму;
— от расширенных петель кишечника при высокой непроходимости, особенно когда отсутствует перистальтика;
— от кист и дивертикул кишечника;
— от высоко расположенных кист левого яичника при отсутствии селезенки.
Во всех случаях помогают информация о возможной причине инфицирования и острая клиника.
Межкишечные абсцессы
Эхографическая диагностика межкишечных абсцессов иногда очень затруднительна из-за присутствия ряда факторов (большое количество переплетенных петель тонкого кишечника, парез кишечника, приводящий к неравномерным расширениям петель, эхоотражение от газа и стенок кишечника и др.).
Иногда при активном надавливании можно найти болезненную локализацию абсцесса. Обследование следует проводить в разных положениях тела и разными методами сканирования. Лучшие результаты получают при применении мультигерцевого зонда и повторных исследованиях.
Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (Дугласова пространства)
Встречается довольно часто, причинами являются деструктивные формы острого аппендицита, гнойные гинекологические заболевания и перенесенный гнойный разлитой перитонит. Эхография считается высокоэффективным методом выявления и дифференциации гнойных очагов в этой области.
И, несмотря на это, возникает вопрос дифференциации от состояний, похожих на абсцесс, таких, как:
— разрыв трубы при внематочной беременности,
— разрыв фолликулярной кисты,
— инфицирование кисты,
— апоплексия яичника,
— пиосальпинкс,
— уретероцеле, истинные и ложные дивертикулы мочевого пузыря,
— наличие небольшого количества крови после травмы,
— наличие небольшого количества жидкости перед менструацией и другие состояния.
Каждое из этих состояний имеет определенную клиническую картину, а их эхокартины описаны в соответствующих разделах.
Эхография является высокоинформативным методом диагностики большинства послеоперационных жидкостных (абсцессов) и плотных (инфильтратов) образований брюшной полости, дает возможность определить их локализацию, следить за динамикой их развития, осуществлять контроль, включая пункционную биопсию, помочь хирургу в выборе правильной тактики лечения (консервативное или хирургическое).