Алгоритм ведения родильницы. Послеродовый период. Поздний послеродовой период

В настоящее время осуществляется принцип активного ведения родильниц в послеродовом периоде. Родильницам рекомендуется раннее вставание, в том числе тем, у которых имеются швы на промежности при разрыве I-II степени. Кроме того, с первых суток послеродового периода и до вы­писки из акушерского стационара родильницы выполняют комплекс упражнений лечебной гимнастики. Активный ме­тод ведения послеродового периода повышает жизненный тонус родильниц, улучшает функцию сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а также мочевого пузыря и кишечни­ка. Современный метод ведения послеродового периода спо­собствует также оттоку лохий, ускоряет инволюцию поло­вых органов, являясь тем самым эффективной мерой профи­лактики послеродовых септических заболеваний. При со­блюдении принципа раннего вставания родильница пользу­ется комнатой личной гигиены, биде, проводит туалет на­ружных половых органов по мере необходимости. Родиль­ницам, имеющим швы на промежности, до их снятия запре­щают самостоятельно проводить туалет наружных половых органов. Им также не разрешается сидеть. При нормальном течении послеродового периода родильница выписывается из акушерского стационара на 5-6-е сутки послеродового периода. Здоровая родильница не нуждается в специальной диете после родов, кормление ребенка грудью требует лишь умеренного увеличения калорийности пищи и количества выпиваемой жидкости. Не улучшая свойства молока, избы­точное питание является ненужной нагрузкой для организ­ма, нередко приводит к нарушениям общего жирового обме­на, возникновению избыточной массы тела. Родильницам рекомендуются молочные продукты (молоко, кефир, творог, сметана, сливочное масло, простокваша, сыр), а также овощи и фрукты, мясо нежирных сортов, рыба, дичь. Следует ис­ключить из питания консервы, пряности, алкоголь, ограни­чить употребление цитрусовых (лимоны, апельсины, манда­рины). Пища должна быть легкоусвояемой, свежеприготов­ленной, вкусной. Принимать пищу следует 3-4 раза в сутки перед кормлением ребенка.

Во время пребывания в родильном доме родильнице час­то меняют белье. Рубашка, бюстгальтер, полотенце для рук и молочных желез меняются ежедневно, при лакторее (посто­янном подтекании молока из молочных желез) рубашка и бюстгальтер меняются по мере необходимости. Подкладная стерильная пеленка в первые 3-4 дня при большом количе­стве лохий меняется не реже 3-4 раз в сутки, в последующие дни 2-3 раза в сутки. Смена постельного белья проводится не реже 1 раза в 4 дня. Маска меняется после каждого корм­ления ребенка грудью.

Ежедневно утром врач вместе с медицинской сестрой де­лают обход палат послеродового отделения, выясняют общее состояние родильниц, справляются о их самочувствии, аппе­тите, сне, настроении. Медицинская сестра 2 раза в сутки измеряет родильницам температуру тела и заносит сведения в историю родов, ежедневно контролирует артериальное давление, пульс. Температура тела измеряется в 6 ч утра и в 17 ч вечера. У здоровой родильницы температура тела не должна превышать 36,9 °С; если температура тела повышен­ная, необходимо сообщить об этом врачу и после осмотра перевести родильницу в обсервационное (второе акушер­ское) отделение.

Ежедневно у родильниц контролируется процесс инво­люции матки. Правильная инволюция матки является важ­ным критерием нормального течения послеродового перио­да. Для суждения о степени ее выраженности врач ежеднев­но пальпирует послеродовую матку и отмечает ее конси­стенцию, высоту стояния дна матки, отсутствие болезненно­сти. Лучше, если высота стояния дна матки контролируется сантиметровой лентой. Необходимым условием при опреде­лении высоты стояния дна матки над лоном является пред­варительное опорожнение мочевого пузыря. При перепол­ненном мочевом пузыре дно матки находится выше истин­ного его расположения, так как даже хорошо сократившаяся матка приподнимается кверху переполненным мочевым пу­зырем. Если инволюция матки происходит правильно, то она при пальпации плотная, безболезненная. Необходимо также учитывать, что у кормящих грудью женщин матка сокраща­ется активнее, чем у некормящих. В связи с этим некормящим родильницам нередко следует назначать средства, уси­ливающие сокращения матки.

Важным критерием правильности течения послеродового периода является также оценка качества и количества лохий. Если выделения из матки длительно носят характер кровя­нистых и выделяются в большом количестве со сгустками, можно думать о задержке в полости матки кусочков плацен­ты или развитии воспалительного процесса. При появлении у родильницы обильных кровянистых выделений со сгуст­ками медицинской сестре необходимо сообщить об этом врачу, а до его прихода измерить ей артериальное давление, подсчитать пульс, повторно определить температуру тела. Родильницу следует уложить в постель, на низ живота по­ложить пузырь со льдом, приготовить (набрать в шприц) средства, сокращающие матку (окситоцин).

Медицинская сестра первой может отметить у родильни­цы неприятный запах выделений из половых путей; об этом также следует сообщить врачу. Чаще всего появление не­приятного запаха свидетельствует о развитии гнойно-септического заболевания. После осмотра родильницы вра­чом и выявления послеродового заболевания родильницу переводят в обсервационное отделение.

Родильнице рекомендуют каждые 3-4 ч опорожнять мо­чевой пузырь, так как переполненный мочевой пузырь за­держивает инволюцию матки и отток лохий. Если в течение первых 3 суток у родильницы отсутствует дефекация, ки­шечник опорожняют с помощью очистительной клизмы или назначения слабительного. При швах на промежности ки­шечник опорожняют на 5-е сутки послеродового периода.

Туалет родильницы. В уходе за родильницей важное зна­чение имеет туалет наружных половых органов. Выделения из полости матки (лохий) с 3-4-х суток послеродового пе­риода содержат большое количество микробов, которые мо­гут загрязнять белье, наружные половые органы и быть при­чиной развития послеродовых септических заболеваний. В связи с этим содержание в чистоте наружных половых ор­ганов, частая смена подкладной пеленки являются важной мерой профилактики послеродовых септических заболева­ний. Туалет наружных половых органов в физиологическом послеродовом отделении проводят не менее 2 раз сутки - в 7 ч и 17 ч. При трехразовом туалете третий раз его делают в 23 ч, после последнего кормления ребенка грудью. Акушерка (медицинская сестра) заблаговременно готовит все необхо­димое для проведения туалета родильниц. С этой целью она на специальном передвижном столике-каталке, накрыв его двумя стерильными пеленками, располагает набор стериль­ных корнцангов в количестве, соответствующем числу ро­дильниц в послеродовом отделении. Рядом располагается бикс со стерильным материалом - марлевыми шариками и подкладными пеленками, а также набор продезинфициро­ванных клеенок, 1 % или 2% спиртовой раствор бриллианто­вого зеленого. Внизу на той же каталке располагают кувшин с раствором перманганата калия (1:1000) с температурой рас­твора 38-40 °С. Акушерка моет руки, поверх халата надевает чистый фартук, на руки - стерильные перчатки. Санитарка берет в руки кувшин с дезинфицирующим раствором. Туа­лет осуществляют следующим образом: акушерка берет в руки по корнцангу, левой рукой достает из бикса стериль­ный марлевый шарик, перекладывает его в корнцанг правой руки. Санитарка поливает раствор на область лобка, струя при этом должна направляться сверху вниз без затекания во влагалище. Акушерка осторожно моет область больших по­ловых губ, внутренней поверхности бедер и промежности. При наличии швов на промежности старается, чтобы раствор не касался их. Область швов на промежности осушают от лохий стерильным марлевым шариком и обрабатывают дез­инфицирующим раствором (2% спиртовой раствор брилли­антового зеленого, 5% спиртовой раствор йода).

Перед обработкой швов акушерка внимательно осматри­вает их состояние на промежности. При наличии гиперемии, отека кожи вокруг швов или налета гноя на швах акушерка (медицинская сестра) сообщает об этом лечащему или де­журному врачу. После осмотра врачом родильницу, если у нее подтверждается диагноз послеродовой язвы в области промежности, переводят в обсервационное (второе акушер­ское) отделение. По окончании туалета родильницы сани­тарка убирает из-под нее судно, подкладную пеленку и кле­енку, застилает чистую клеенку, а затем стерильную под­кладную пеленку. Грязное белье убирается в специальный бачок. Подкладное судно после туалета родильницы тща­тельно моется, дезинфицируется и, будучи промаркирован­ным, вновь устанавливается для той же родильницы в спе­циальной подставке, прикрепленной к кровати. Подкладные клеенки замачиваются в дезинфицирующем растворе, моют­ся под проточной водой, высушиваются, обрабатываются дез­инфицирующим раствором и только после этого выдаются родильницам. Перед туалетом наружных половых органов ним родильницам предлагают опорожнить мочевой пузырь и кишечник. После окончания туалета родильниц санитарка моет пол, проветривает палаты.

Уход за молочными железами. Должен начинаться во время беременности и продолжаться в течение всего периода лактации. Все процедуры по уходу за молочными железами во время беременности и в период лактации направлены на предупреждение развития воспалительных процессов в мо­лочной железе - маститов.

В родильном доме уход за молочными железами осуще­ствляется следующим образом. Ежедневно утром родильни­ца моет молочные железы проточной теплой водой под кра­ном с мылом: сначала сосок, затем молочную железу, под­мышечную впадину. Затем, пользуясь специальным поло­тенцем для молочных желез, которое меняется ежедневно, тщательно высушивает молочные железы. Перед каждым кормлением родильница проводит комплекс профилактиче­ских мероприятий, направленных на предупреждение инфи­цирования молочной железы. Она моет руки с мылом, на го­лову надевает косынку, на рот и нос - маску, подушку засти­лает медицинской клеенкой и стерильной пеленкой, подго­тавливая место для новорожденного. Маску меняет перед каждым кормлением, полотенце, косынку, клеенку для ново­рожденного - ежедневно. Ногти на руках родильницы долж­ны быть коротко острижены.

Начиная с 3-х суток послеродового периода родильница пользуется бюстгальтером, который ежедневно меняет. Он должен соответствовать величине молочной железы, не стес­нять ее, а лишь поддерживать в приподнятом состоянии. Для правильного функционирования молочных желез чрез­вычайно важным является их регулярное и полное опорож­нение. В акушерском стационаре в настоящее время внедре­ны принципы грудного вскармливания:

♦ строго придерживаться установленных правил грудно­го вскармливания и регулярно доводить эти правила до све­дения медицинского персонала и рожениц;

♦ обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания;

♦ информировать всех беременных женщин о преимуще­ствах и технике грудного вскармливания;

♦ помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первых 30 мин после родов;

♦ показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей;

♦ не давать новорожденным никакой иной пищи или пи­тья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обу­словленных медицинскими показаниями;

♦ практиковать круглосуточное нахождение матери и но­ворожденного рядом в одной палате;

♦ поощрять грудное вскармливание по требованию мла­денца, а не по расписанию;

♦ не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и уст­ройств, имитирующих материнскую грудь;

♦ поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

В последние годы практика совместного размещения ма­тери и новорожденного стала правилом каждого родовспо­могательного учреждения. Совместное размещение имеет ряд важных преимуществ: способствует укреплению связи мать - дитя, позволяет кормить грудью по требованию ре­бенка, создает возможность для более тесного контакта с отцом и другими членами семьи. Поддержание контакта мать - ребе­нок, установившегося сразу же после рождения, благоприятст­вует образованию на коже и в желудочно-кишечном тракте ре­бенка колоний материнских микроорганизмов, которые, как правило, являются непатогенными и против которых мать име­ет антитела в своем грудном молоке. Таким образом, ребенок защищается от организмов, против которых активный иммуни­тет будет выработан лишь позднее в течение его жизни.

Первый день процедура кормления проводится в гори­зонтальном положении родильницы в постели, в последую­щие дни, если в родах не произошло травмы промежности, сидя на кровати. Родильницу необходимо научить технике правильного кормления грудью и технике сцеживания груд­ного молока. В каждом акушерском стационаре работает ме­дицинская сестра, которая контролирует эти процессы, а также собирает сцеженное молоко, проводит его пастериза­цию и использует в последующем в отделении новорожден­ных для кормления ослабленных и травмированных детей. Соблюдение правильной техники кормления грудью преду­преждает образование трещин сосков. Первые несколько кормлений лучше всего проводить в присутствии медицин­ской сестры. Ребенок при кормлении должен захватывать не только сосок молочной железы, но и часть околососкового кружка. При подобном захвате сосок меньше травмируется у своего основания челюстями новорожденного, трещины сос­ков возникают реже. Не менее важно, чтобы сосок захваты­вался новорожденным по всей периферии равномерно. По­сле кормления сосок нужно бережно извлечь из полости рта ребенка, не травмируя его при этом. Если ребенок не выпус­кает сосок изо рта, нужно пальцами зажать носик ребенка и осторожно извлечь сосок. Во избежание мацерации кожи со­ска не следует кормить ребенка более 15 мин. При плоских, втянутых сосках и при возникновении трещин сосков корм­ление производится через стеклянную накладку с резиновой соской. Перед каждым кормлением родильница получает стерильную накладку. Первое прикладывание к груди здоро­вой родильницы здорового ребенка рекомендуется через 20-30 мин после родов. После кормления грудью сосок следует осушить и обмыть проточной теплой водой под краном с мылом. После этого в течение 10-15 мин родильница при­нимает воздушную ванну - лежит в кровати с открытыми молочными железами. Воздушная ванна проводится после проветривания палаты и во время облучения воздушной среды бактерицидной лампой.

После каждого кормления родильница сцеживает молоко из той железы, к которой был приложен новорожденный. Сцеживание можно проводить руками после обучения тех­нике сцеживания. Оставшееся в молочной железе после кормления молоко является благоприятной средой для раз­вития инфекции, и поэтому весь избыток молока после кормления следует сцедить. В процессе сцеживания молока из молочной железы следует избегать травмирования, раз­минания ее долек, мацерации и экскориации кожи молочной железы, так как это способствует развитию маститов. Важ­ной мерой профилактики маститов является предупрежде­ние и своевременное лечение чрезмерного нагрубания мо­лочных желез, патологического лактостаза. При чрезмерном нагрубании молочных желез ограничивают прием жидкости до 600-800 мл в сутки, назначают слабительные и диурети­ческие средства. Патологический лактостаз быстро разреша­ется при назначении спазмолитических средств (папаверина,но-шпы), раствора окситоцина (5 ЕД по 0,5 мл 2 раза в сутки) и папаверина (по 2 таблетки 0,02 г 3 раза в сутки).

Функция мочевого пузыря . Для нормальной инволюции матки родильнице рекомендуют частое, каждые 3-4 ч, опо­рожнение мочевого пузыря. Переполненный мочевой пузырь вследствие общности иннервации матки и мочевого пузыря приводит к задержке обратного развития матки, затрудне­нию оттока лохий. В беседе с родильницей в 1-е сутки после родов в числе других рекомендаций необходимо сообщать ей и эти сведения. При активном ведении послеродового пе­риода затруднения при мочеиспускании у здоровых родиль­ниц встречаются редко.

Функция кишечника . Чаще всего дефекация у родильниц наступает на 2-3-и сутки после родов. При травмах промеж­ности дефекацию искусственно задерживают до 5 суток на­значением щадящей диеты, а перед снятием швов с промеж­ности родильнице назначают слабительное накануне вече­ром. Принцип раннего вставания и активного ведения после­родового периода способствует своевременной нормализа­ции функций кишечника.

Санитарно-просветительная беседа с родильницей при выписке из родильного дома. Перед выпиской родильницы из родильного дома с ней проводится беседа о необходимо­сти выполнения правил личной гигиены в домашних усло­виях. Эти правила сводятся к следующему: родильница должна регулярно и рационально питаться, спать не менее 6-7 ч в сутки, гулять вместе с ребенком на свежем воздухе не менее 4 ч в сутки; так же, как в родильном доме, тща­тельно проводить туалет молочных желез, наружных поло­вых органов. Бюстгальтер и трико следует менять ежеднев­но, стирать с кипячением и гладить утюгом, гигиенические повязки менять по мере загрязнения. В течение 2 месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользо­ваться только душем. Не следует поднимать больших тяже­стей во избежание маточного кровотечения и формирования неправильного положения матки. Половую жизнь можно во­зобновить лишь спустя 2 месяца после родов. При возобнов­лении половой жизни следует предохраняться от нежелае-мой беременности. Способ контрацепции необходимо обсу­дить с участковым врачом женской консультации.

6.3. Уход за родильницей после акушерской операции

Уход за родильницей после акушерской операции во многом зависит от состояния ее здоровья до операции. Если акушерская операция производилась у больной с экстрагенитальным заболеванием (гломерулонефрит, порок сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет), в послеопера­ционном периоде проводят тщательное лечение основного заболевания. У родильницы после кровотечения в родах, по­требовавшего оперативного способа родоразрешения, про­должают интенсивную терапию, направленную на восполне­ние кровопотери, нормализацию объема циркулирующей крови, кислотно-основного состояния и микроциркуляции. У больных с тяжелыми формами позднего гестоза продол­жают интенсивную терапию этого состояния.

После чревосечения с операционного стола больную на каталке перевозят в палату интенсивной терапии, где она находится первые двое суток. Если палата интенсивной те­рапии оборудована функциональными кроватями, то боль­ную сразу перекладывают с операционного стола на функ­циональную кровать. Высота функциональной кровати соот­ветствует высоте операционного стола, что облегчает пере­кладывание больной и проведение в последующем интен­сивной терапии. Предварительно медицинская сестра согре­вает кровать грелками, убирает подушку. Больная первые часы после операции находится в горизонтальном положе­нии без подушки. На область послеоперационной раны кла­дут пузырь со льдом и мешочек из медицинской клеенки, наполненный песком (тяжесть), массой 800 г. Мешочек с песком и пузырь со льдом способствуют развитию спазма сосудов передней брюшной стенки, поврежденных при опе­рации, ускоряют их тромбирование, улучшают гемостаз. Хо­лод и тяжесть назначают в течение 3-4 ч после операции. Медицинская сестра заблаговременно готовит пузырь со льдом. Необходимо убедиться в том, что крышка плотно привинчена и вода не будет вытекать в постель больной. Че­рез 5-6 ч после операции разрешается поворачиваться в по­стели. В последующие дни активность больных после аку­шерских операций во многом зависит от состояния здоровья до операции и течения послеоперационного периода. На 2-3-и сутки при неосложненном течении послеоперационного периода родильницу переводят в палату послеродового фи­зиологического отделения. Уход за родильницами после оперативных способов родоразрешения осуществляют по тем же правилам, что и за здоровыми родильницами: тщательно соблюдают принципы асептики и антисептики, нормы деон­тологии, лечебного охранительного режима. Медицинская сестра регулярно проводит родильницам туалет молочных желез, наружных половых органов. Вопрос о времени перво­го прикладывания ребенка к груди и допустимости лактации решается совместно врачом акушером-гинекологом, терапев­том и неонатологом. У больных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями в ряде случаев лактация может усугу­бить течение основного заболевания, в связи с чем ее подав­ляют, а новорожденного переводят на искусственное вскарм­ливание.

В послеоперационном периоде больные нуждаются в ра­циональном питании, соблюдении особой диеты. В 1-е сутки после операции больным запрещают прием пищи и жидко­сти. Опасаясь возникновения рвоты, им лишь смачивают гу­бы и полость рта влажным тампоном. В последующем, если отсутствует рвота, дают пить небольшими порциями, со 2-х суток больная употребляет 400-600 мл жидкости в сутки. При этом желательно пить щелочные минеральные воды. На 2-е сутки назначают жидкую диету: бульон, кисель, чай, на 3-й - полужидкую диету: слизистые супы, яйцо всмятку, творог, жидкую кашу, простоквашу, кефир; с 5-6-х суток при неосложненном течении послеоперационного периода боль­ных переводят на общую диету.

При физиологическом течении послеоперационного пе­риода обычно перистальтика кишечника бывает активной, на 2-е сутки у больной самостоятельно отходят газы, на 3-4-е сутки возникает спонтанная дефекация. Однако у ряда больных в 1-е сутки послеоперационного периода снижа­ется перистальтика кишечника, развивается его парез. Кли­нически это проявляется вздутием живота, задержкой газов. Развитие пареза кишечника можно предотвратить. Это дос­тигается активным ведением послеоперационного периода (дыхательная гимнастика, активное поведение в кровати, раннее вставание, выполнение комплекса общей лечебной гимнастики). С профилактической целью назначают лекар­ственную терапию: в течение первых трех дней больным вводят внутривенно 40 мл 10% раствора натрия хлорида

1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно 2 раза в день; кроме того, делают гипертоническую клизму. При развившемся парезе эти мероприятия проводят с лечеб­ной целью.

У ряда больных после акушерских чревосечений возни­кают затруднения при мочеиспускании и даже невозмож­ность его осуществления. Медицинская сестра в таких слу­чаях должна принять меры для стимуляции спонтанного мо­чеиспускания: открыть кран с водой для возбуждения реф­лекса на мочеиспускание, подогреть подкладное судно, про­извести орошение наружных половых органов теплой водой. Если эти мероприятия не дают должного эффекта, прибега­ют к медикаментозной стимуляции мочеиспускания: назна­чают отвар медвежьих ушек внутрь, прием повышенного коли­чества жидкости (1000-1500 мл), подкожное введение питуит­рина и др. До возобновления спонтанного мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузыря каждые 3-4 ч.

При возникновении гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде (нагноение кожи и подкожной клетчатки в области послеоперационной раны, эндометрит, мастит, перитонит и др.) больную переводят в обсервацион­ное отделение или специализированное учреждение для продолжения интенсивной терапии.

Уход за послеоперационной раной. Послеоперационная рана у родильниц может располагаться на передней брюш­ной стенке после операции кесарево сечение, ампутации или экстирпации матки и в области промежности после ее рассе­чения (перинеотомия, эпизиотомия) или разрыва. Состояние раны требует тщательного контроля и проведения профи­лактических мероприятий, направленных на предупрежде­ние развития гнойно- септических осложнений. При исполь­зовании поперечного надлобкового разреза передней брюш­ной стенки накладывают подкожный кетгутовый шов, кото­рый впоследствии не снимают. При нижнесрединном чревосечении на кожу накладывают шелковые, которые снимают на 7-8-9-е сутки послеоперационного периода.

Уход за раной на передней брюшной стенке осуществ­ляют следующим образом. Если асептическая повязка, на­ложенная на рану сразу после операции, остается сухой, то ее меняют только на 3-й сутки послеоперационного периода. Медицинская сестра готовит к процедуре осмотра и смены повязки на области раны следующее: почкообразный сте­рильный лоток, в который помещаются 2-3 стерильных пинцета, стерильные марлевые шарики, 5% спиртовой рас­твор йода, большие стерильные салфетки, клеол. После сня­тия повязки пинцетом тщательно осматривают рану, убеж­даются в отсутствии гиперемии и инфильтрации кожи, отека вокруг раны. При нижнесрединной лапаротомии тщательно осматривают швы, убеждаясь в отсутствии гнойного или фибринозного налета на них. Если заживление раны проис­ходит первичным натяжением, перечисленные признаки воспалительной реакции отсутствуют, область раны обраба­тывают 5% спиртовым раствором йода и рану вновь закры­вают асептической повязкой (наклейкой).

При наличии признаков воспалительной реакции, кото­рые свидетельствуют о развитии гнойно-септического ослож­нения в области раны, родильницу переводят во второе аку­шерское отделение для лечения данного осложнения. При поперечном надлобковом чревосечении на 8-9-е сутки по­слеоперационного периода асептическую повязку вновь снимают, осматривают область раны, смазывают ее 5% спир­товым раствором йода и при заживлении раны первичным натяжением повторную повязку не накладывают, а держат область раны открытой и в ближайшие дни родильницу вы­писывают домой. При нижнесрединном чревосечении на 7-8-е сутки повязку с области раны снимают, обрабатывают швы 5% спиртовым раствором йода, пинцетом и острыми остроконечными ножницами последовательно снимают швы. Область швов еще раз обрабатывают 5% спиртовым раство­ром йода, вновь накладывают асептическую повязку, кото­рую через 1-2 дня снимают и в дальнейшем область раны держат открытой. На 8-9 сутки при нормальном течении по­слеоперационного периода родильницу выписывают домой.

К процедуре снятия швов медицинская сестра (акушерка) готовится так же, как к осмотру раны на 3-й сутки после операции, а в лоток кладет еще и стерильные ножницы.

Уходза швами на промежности имеет свои особенно­сти . Риск развития гнойно-септических осложнений в облас­ти раны на промежности значительно выше, чем при ране на передней брюшной стенке. На область раны (промежность) в послеродовом периоде постоянно стекают лохии, которые на 3-4-е сутки послеродового периода теряют стерильность. Кроме того, швы на промежности находятся в непосредст­венной близости к заднепроходному отверстию, следова­тельно, риск попадания кишечной флоры на область швов очень велик.

Все это вызывает необходимость еще более тщательного проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения гнойно-септических осложнений в области раны на промежности. Родильницам со швами на промежности предписывается несколько иной режим в послеродовом периоде. Как и другим родильницам, им разрешают вставать на 2-е сутки послеродового периода, но предупреждают, что сидеть им нельзя, стерильную под­кладную пеленку необходимо менять чаще, по мере ее за­грязнения лохиями. Кроме того, родильницу предупреждают о том, чтобы она не держала пеленку около швов на про­межности. Пеленка должна находиться под ягодицами. Ро­дильнице, имеющей швы на промежности, рекомендуют в течение 5 суток придерживаться жидкой и полужидкой дие­ты (бульон, каша, творог, кисель), чтобы дефекация после родов впервые произошла на 5-е сутки. Родильнице запре­щают есть фрукты, черный хлеб, кефир, простоквашу. Во время туалета наружных половых органов швы в области промежности не обрабатывают дезинфицирующим раство­ром, а лишь осушают от лохий и смазывают антисептиче­ским раствором (1% или 2% спиртовой раствор бриллиан­тового зеленого, 5% спиртовой раствор йода). Врач при еже­дневном обходе тщательно осматривает область послеопера­ционной раны на промежности, медицинская сестра (аку­шерка) во время туалета родильниц также контролирует об­ласть швов на промежности. При заживлении раны первичным натяжением швы с промежности снимают на 5-е сутки послеродового периода. Предварительно у родильницы осво­бождается кишечник с помощью слабительного. К процедуре снятия швов с области промежности акушерка (медицинская сестра) готовится так же, как к снятию швов с раны на пе­редней брюшной стенке. После снятия швов область раны обрабатывают 1% или 2% спиртовым раствором бриллиан­тового зеленого. Родильницу вновь предупреждают о том, чтобы она не садилась еще в течение 1-2 недель.

Послеродовая гимнастика . Послеродовая гимнастика проводится с 1-го дня послеродового периода и продолжает­ся до дня выписки родильницы из стационара. Занятия гим­настикой проводятся ежедневно утром до завтрака (ле­том - при открытых окнах, зимой - после проветривания па­латы). Гимнастику проводит методист, имеющий специаль­ную подготовку для работы в акушерском стационаре с бе­ременными и родильницами. Упражнения могут быть общи­ми для всех родильниц, находящихся в палате. Для родиль­ниц, имеющих швы на промежности, существует специальный комплекс упражнений. Продолжительность занятия с каждым днем послеродового периода не превышает 10-15 мин.

Цели послеродового наблюдения:

· максимально быстрое возвращение родильницы к нормальной жизни, формирование навыков исключительно грудного вскармливания;

· профилактика послеродовых осложнений;

· сохранение здоровья новорождённого и предотвращение его заболеваний.

Хорошая организация работы родовспомогательного учреждения способствует успешному грудному вскармливанию, продолжающемуся долгое время. В родильных домах с совместным пребыванием матери и новорождённого родильницам помогают начать грудное вскармливание в первые минуты после рождения ребенка (при условии физиологического течения родов). Сразу же после пересечения пуповины новорождённого вытирают стерильной тёплой пелёнкой и укладывают на обнажённый живот матери, укрыв одеялом. В таком положении родильница самостоятельно удерживает младенца в течение 30 мин. Затем акушерка помогает осуществить первое прикладывание к груди. Оно не должно быть насильственным, желание сосать может появиться у ребёнка не сразу.

Контакт «кожа к коже», «глаза к глазам» способствует благоприятному чувству психологического комфорта у родильницы, возникновению эмоциональной близости с ребёнком. Важнейший момент этой методики - облегчение адаптации новорождённого к внеутробной жизни путём заселения его кожи и ЖКТ микроорганизмами матери.

После обработки пуповинного остатка здорового ребёнка помещают в палату вместе с матерью.

Первые 2–2,5 ч после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врачакушер внимательно следит за общим состоянием женщины, её пульсом, АД, постоянно контролирует состояние матки: определяет её консистенцию, ВДМ, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких тканей родовых путей. Осматривают наружные половые органы, промежность, влагалище и его своды. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя кровопотеря составляет 250 мл.

Максимальная физиологическая кровопотеря составляет не более 0,5% от массы тела родильницы, т.е. при массе тела 60 кг - 300 мл, 80 кг - 400 мл.

Спустя 2–4 ч родильницу на каталке перевозят в послеродовое отделение.

Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложнённых родов, физиологические, поэтому родильницу следует считать здоровой.

Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, состоянием физиологического иммунодефицита. Поэтому наряду с врачебным наблюдением для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. В одну палату помещают матерей, родивших в течение одних суток. Соблюдение цикличности облегчает наличие небольших палат (2–3х местных), а также правильность их профилизации, т.е. выделением палат для родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м. площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку, проветривание, ультрафиолетовое облучение (до 6 р./сут). После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытьё и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеёнки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутнокварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

Совместное пребывание матери и ребёнка значительно снижает риск послеродовых осложнений у родильниц и новорождённых. Это связано с тем, что мать осуществляет уход за ребёнком самостоятельно, ограничивая контакт новорождённого с персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования госпитальными штаммами условнопатогенных микроорганизмов. В первые сутки уход за новорождённым помогает осуществлять медицинская сестра отделения. Она обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребёнка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами, навыкам кормления и пеленания. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач -педиатр.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 4–6 ч) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника, а также профилактике тромбоэмболических осложнений. Ежедневно за родильницами наблюдают врачакушер и акушерка. Температуру тела измеряют 2 раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желёз, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отёка, гиперемии, инфильтрации.

При задержке мочеиспускания следует попытаться вызвать его рефлекторно (открыть кран с водой, поливать тёплой водой на область уретры, положить тёплую грелку на лобковую область). При отрицательном результате применяют инъекции окситоцина по 1 мл 2 раза в сутки внутримышечно, 10 мл 10% раствора магния сульфата внутримышечно однократно, катетеризацию мочевого пузыря. При необходимости повторной катетеризации следует применить катетер Фолея на сутки.

При отсутствии самостоятельного стула на третьи сутки после родов назначают слабительное или очистительную клизму.

Для получения точного представления об истинных темпах инволюции матки на 2–3 сутки рекомендуют проводить УЗИ матки, используя специальные номограммы ультразвуковых параметров. Кроме того, этот метод позволяет оценить количество и структуру лохий, находящихся в матке. Задержка значительного количества лохий в матке может послужить поводом для её хирургического опорожнения (вакуумаспирация, лёгкий кюретаж, гистероскопия).

Уход за наружными половыми органами, особенно при наличии разрыва или разреза промежности, включает обмывание слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов на коже спиртовым раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия. Шёлковые швы на кожу промежности в последние годы почти не накладывают, так как уход за ними более сложен и требует их снятия не ранее 4 суток послеродового периода. Кроме того, есть вероятность формирования лигатурных свищей. Альтернативой шёлковым швам служат современные рассасывающиеся синтетические нити (викрил, дексон, полисорб). Их использование не препятствует самой ранней выписке.

При появлении гиперемии, инфильтрации тканей, признаков нагноения швы следует снять.

Для профилактики пролапса гениталий, недержания мочи всем родильницам рекомендуют с первых суток после родов практиковать упражнения Кегеля. Этот комплекс разработан для восстановления тонуса мышц тазового дна и заключается в произвольном их сокращении. Основная сложность этих упражнений - обнаружить необходимые мышцы и почувствовать их. Сделать это можно следующим образом - попытаться остановить струю мочи. Мышцы, которые задействуются для этого, - промежностные мышцы.

Комплекс упражнений состоит из трёх частей: · медленные сжатия: напрячь мышцы, как для остановки мочеиспускания, медленно сосчитать до трёх, расслабиться; · сокращения: напрячь и расслабить эти же мышцы как можно быстрее; · выталкивания: потужиться, как при дефекации или родах.

Начинать тренировки необходимо с десяти медленных сжатий, десяти сокращений и десяти выталкиваний по пять раз в день. Через неделю добавлять по пять упражнений к каждому, продолжая выполнять их пять раз в день. В дальнейшем каждую неделю добавлять по пять упражнений, пока их не станет по тридцать.

Только после восстановления тонуса мышц промежности родильнице разрешают упражнения для восстановления тонуса мышц брюшного пресса.

После родов здоровая родильница может вернуться к привычному для неё рациону питания. Однако до восстановления нормальной функции кишечника (обычно это первые 2–3 дня) рекомендуют включать в рацион больше продуктов, богатых клетчаткой. Очень важно наличие в ежедневном меню молочнокислых продуктов, содержащих живые бифидо и лактокультуры. Кормящим женщинам можно рекомендовать включение в рацион специальных сухих диетических смесей, использующихся в качестве молочного напитка. Весьма полезны кислородные коктейли.

Однако лактация и грудное вскармливание диктует определённые ограничения диеты. Следует помнить, что состав грудного молока ухудшается, если кормящая мать перегружает пищу углеводами, ест много сахара, кондитерских изделий, круп. При этом в молоке снижается количество белка. Необходимо ограничить употребление так называемых облигатных аллергенов: шоколада, кофе, какао, орехов, мёда, грибов, цитрусовых, клубники, некоторых морепродуктов, так как они могут вызвать нежелательные реакции у ребёнка. Следует избегать также консервов, острых и резко пахнущих продуктов (перец, лук, чеснок), которые могут придать молоку специфический привкус.

Категорически запрещен приём алкоголя и табака. Алкоголь и никотин легко переходят в грудное молоко, что может вызвать серьезные нарушения со стороны ЦНС ребёнка, вплоть до отставания в психическом развитии.

Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение строгое соблюдение санитарноэпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорождённого от инфекции. Ежедневно следует принимать душ, менять нательное бельё. Содержание в чистоте наружных половых органов имеет большое значение.

Лохии не только загрязняют их, но и вызывают мацерацию кожи, а это способствует восходящему проникновению инфекции. Для профилактики этого рекомендуют не менее 4–5 раз в сутки проводить обмывание наружных половых органов водой с мылом.

Уход за здоровой родильницей неотделим от ухода за её здоровым новорождённым, его осуществляют в соответствии с современными перинатальными технологиями. В их основе лежит совместное пребывание родильницы и новорождённого, что обеспечивает исключительно грудное вскармливание.

Современные перинатальные технологии включают в себя комплекс мероприятий, базирующихся на традиционных, признанных всеми народами способах выхаживания здоровых детей.

В основе современных перинатальных технологий лежит исключительно грудное вскармливание.

Для обеспечения исключительно грудного вскармливания необходимы:

· немедленное прикладывание ребёнка после рождения к груди матери;
· совместное пребывание матери и ребёнка в родильном доме;
· исключение всех видов питья и кормления, кроме грудного молока;
· недопустимость применения сосок, рожков и «пустышек», ослабляющих оральную моторику новорождённого;
· кормление ребенка грудью по первому требованию, без ночных интервалов;
· максимально ранняя выписка из родильного дома.

Прежде всего совместное пребывание необходимо для уменьшения контактов новорождённого с другими детьми. Даже в четырехместной палате этот контакт ограничивается тремя детьми, а не 20–25 как в «отделениях
новорождённых».

Самое главное - осуществление возможности кормления по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой, глюкозой и т.д.

Не менее важный результат совместного пребывания - формирование у ребёнка общего с матерью биоценоза и обретение родильницей навыков ухода за новорождённым под руководством медицинского персонала.

Выпаивание и докармливание здоровых детей вообще не требуется ни в живой природе, ни в человеческом обществе. Более того, производимое с помощью сосок и рожков выпаивание и кормление приводит к ослаблению оральной моторики - основного фактора полноценного сосания.

При ослаблении сосания не происходит полного опорожнения миоэпителиальной зоны соска, альвеол и нет полноценного стимула для выработки пролактина. Все это приводит к развитию гипогалактии. В полной мере это относится и к использованию «пустышек».

Большая роль в формировании навыков грудного вскармливания и успешной последующей лактации принадлежит медицинскому персоналу (акушерке, неонатальной медсестре).

В основном его задачи сводятся к следующему:

· в большинстве случаев это просто наблюдение, общение, психологическая и эмоциональная поддержка;
· возможно участие совместно с врачом в подготовке к дальнейшему грудному вскармливанию (объяснение преимуществ такого вскармливания, информирование о технике кормления и процессах, происходящих после родов, механизмах лактации, обсуждение возникших вопросов);
· оказание помощи при первом прикладывании новорождённого к груди сразу после родов;
· на раннем этапе кормления грудью при возникновении у матери затруднений - оказание практической помощи (поза матери, захват соска), поощрение кормления по требованию, помощь матери в осознании того факта, что у неё достаточно молозива (молока) для успешного вскармливания.

Медицинский персонал не должен давать новорождённым другой пищи и питья, а также успокаивающих средств.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию:

· употребление наркотиков и алкоголя;
· Тклеточная лейкемия;
· рак молочной железы (РМЖ);
· герпетическая сыпь на сосках;
· активная форма туберкулёза лёгких;
· прием химиотерапевтических средств при онкологических заболеваниях;
· ВИЧ -инфекция;
· галактоземия у ребёнка.

Наличие имплантатов молочных желёз не служит противопоказанием к грудному вскармливанию.

Современные перинатальные технологии предполагают раннюю выписку матери с новорождённым из стационара.

Ускорить выписку из родильного дома позволяет весьма эффективная методика хирургического отсечения пуповинного остатка через 12 ч после родов, обеспечивающая значительное уменьшение инфекции пуповинного остатка.

В России выписка обычно возможна на третьи сутки после вакцинации (противотуберкулёзная вакцина).

В различных странах эти сроки колеблются от 21 ч (США) до 4–5 сут (ФРГ, Италия). Цель ранней выписки -профилактика инфекций у родильниц и новорождённых.

Этой же цели служит проведение родов на дому, возрождающееся, в частности, в Северной Европе (Нидерланды). В силу дороговизны медицинского обеспечения родов на дому в ближайшее время они не станут доминировать в большинстве стран мира.

Перечисленные технологии позволяют свести к минимуму послеродовые осложнения у матерей и новорождённых.

Перед выпиской родильницы из стационара необходимо оценить состояние её молочных желёз, степень инволюции матки и её болезненность, оценить характер лохий и состояние швов. Необходимо пропальпировать мягкие ткани бёдер и голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен. При осложненном течении беременности и родов следует произвести клинический анализ крови и общий анализ мочи. При отклонениях от физиологического течения пуэрперия может возникнуть необходимость влагалищного исследования. Врач должен убедиться, что у родильницы нормальный стул и мочеиспускание, а также информировать о том, что лохии будут выделяться не менее трёх, а иногда и пяти недель. Накануне выписки необходимо провести беседу об особенностях режима в домашних условиях.

Женщина должна соблюдать те же правила личной и общей гигиены, что и в родильном доме. Следует рекомендовать ей уменьшить объём обычных физических нагрузок, обеспечить дневной отдых не менее двух часов и обязательные прогулки на свежем воздухе. Регулярное и сбалансированное питание - важное условие благополучного течения пуэрперия. Сроки возвращения к нормальному образу жизни, обычным физическим нагрузкам и выхода на работу определяются индивидуально. Продолжительность временной нетрудоспособности составляет 6 нед. Обычно в первые сутки после выписки осуществляется активный патронаж родильницы и новорождённого на дому.

При первом посещении женской консультации в течение 4–6 нед после родов следует взвесить пациентку, измерить АД. Большинство родильниц теряют до 60% от набранной за беременность массы тела. Если роды осложнились кровотечением и сопутствующей анемией, следует произвести клинический анализ крови в динамике. При наличии кровянистых выделений необходимо осуществить дополнительные исследования (УЗИ) и назначить соответствующее лечение. При осмотре молочных желёз обращают внимание на состояние сосков (трещины), признаки застоя молока (лактостаз). При этом желательно всячески поддерживать установку на успешное грудное вскармливание. У кормящих женщин в результате гипоэстрогении нередко имеется сухость слизистой влагалища. В этих случаях необходимо назначить крем с эстрогенами местного действия для уменьшения неприятных ощущений при половом акте.

При осмотре наружных половых органов следует обращать внимание на состояние рубца на промежности (в случае разрывов или эпизиотомии) и наличие признаков несостоятельности мышц тазового дна. При осмотре шейки матки в зеркалах нужно провести ПАПтест. При двуручном влагалищном исследовании в послеродовом периоде нередко можно определить незначительное отклонение матки назад, что проходит со временем без лечения. При выпадении матки, стрессовом недержании мочи, цисто и ректоцеле хирургические методы лечения применяют только в том случае, если женщина больше не планирует роды. Пластику влагалища рекомендуют производить не ранее 3 мес после родов.

При посещении врача необходимо также подобрать способ контрацепции, диагностировать такие возможные осложнения родов, как боли в спине и послеродовую депрессию. Доверительные отношения между пациенткой и врачом способствуют сохранению репродуктивного здоровья женщины на долгие годы.

Первые 2 ч родильница находится в родильном блоке, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, гемодинамикой. Для профилакти­ки кровотечений раннего послеродового периода всем родиль­ницам необходимо проводить своевременное опорожнение мо­чевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж мат­ки, прикладывать холод на низ живота (криопрофилактика). Женщинам с крупным плодом, двойней, многоводием в родах, многоплодием, многорожавшим и возрастным первородящим проводят медикаментозную профилактику гипотонии матки на­значением утеротонических средств {окситоцин или его анало­ги, метилэргометрин, эрготал, эрготамин), внутривенным вве­дением 10% раствора глюконата или кальция хлорида. При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного целесообразно раннее прикла­дывание к груди, еще в родзале. Это способствует сокращению матки, оказывает благотворное влияние на лактацию, формиро­вание чувства материнства, состояние новорожденного.

Через 2 ч после родов родильницу переводят в послеродовое отделение. В акушерском послеродовом отделении строго со­блюдается принцип цикличности заполнения палат. За родиль­ницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка: выяс­няют ее общее состояние и самочувствие (сон, аппетит, на­строение); подсчитывают пульс; не менее 2 раз в день измеряют температуру тела; устанавливают степень нагрубания молочных желез, наличие трещин на сосках, их болезненность и т. д.; опре­деляют высоту стояния дна матки, консистенцию матки и ее бо­лезненность при пальпации; осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохий; оценивают функцию мочевого пузыря и кишечника. Акушерка проводит беседы с родильницами на тему «Гигиена послеродового перио­да», «Принципы грудного вскармливания», «Профилактика маститов», «Уход за новорожденными детьми».

Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Через 2 - 4 ч можно есть и пить. Раннее вставание (спус­тя 4 - 5 ч после родов под контролем акушерки) является про­филактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы промежно­сти I-II степени не считаются противопоказанием к раннему вставанию. Но при этом рекомендуется избегать движений, связанных с раздвиганием ног, и не следует садиться.

Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. При затруднении мочеиспускания под таз родильницы подкладывают подогретое судно. Если родильница самостоятельно не может мочиться ле­жа, то иногда достаточно ее поднять. Реже возникает необходи­мость катетеризации и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (прозерпин, ацеклидин, питуит­рин и др.). При задержке стула на 2 - 3-й сутки назначают соле­вое слабительное, при его неэффективности - очистительную клизму. При разрыве промежности III степени (повреждении наружного сфинктера заднего прохода) применяют обезболи­вающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 сут. При болезненных послеродовых схват­ках используют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками,

Нормальное течение послеродового периода возможно при соблюдении режима дня и гигиены, достаточном сне и отдыхе.

Физические упражнения нужно начинать в первые сутки по­сле родов (и после кесарева сечения), они ограничиваются ды­хательной гимнастикой и поворачиванием в постели. Со 2-го дня присоединяют упражнения, связанные с движениями в сус­тавах (в положении на спине), с 4-го дня - упражнения для тазо­вого дна и с 5-го - для мышц передней брюшной стенки и спи­ны. Контроль при раннем вставании и физических упражнениях можно осуществлять по самочувствию родильницы, состоянию ее пульса и артериальному давлению. Продолжительность заня­тия гимнастикой должна составлять 15-20 мин. Противопока­зания к гимнастике: значительная кровопотеря в родах, темпе­ратура тела выше 37,5°С, гестоз тяжелой степени в анамнезе, разрывы промежности III степени, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнения после­родового периода (метроэндометрит, тромбофлебит и др.).

На 2-е сутки и затем ежедневно родильница должна прини­мать душ, менять нательное белье, а подкладные пеленки - не реже 4 раз в день. После кесарева сечения душ можно принять на 3-й сутки. Необходимо строгое соблюдение защиты послеро­довых ран от инфекции. С этой целью в течение первых 3 суток дважды в день наружные половые органы орошают слабодез­инфицирующим раствором калия перманганата с использова­нием стерильных инструментов и материала; линии швов обра­батывают спиртовой настойкой бриллиантового зеленого или йода. Ультрафиолетовое облучение благоприятно для заживле­ния ран и профилактики инфицирования.

При нормальном течении послеродового периода и регуляр­ном кормлении ребенка грудью обратное развитие матки проис­ходит правильно и медикаментозные средства не используют. Замедление обратного развития матки после родов - субинво­люция - проявляется снижением скорости уменьшения высоты стояния дна матки над лоном, более обильным и ярким характе­ром лохий. Другие клинические проявления отсутствуют. Об­щее состояние родильницы не нарушается, лабораторные анали­зы в пределах нормы, при пальпации матка безболезненна. Суб­инволюция способствует развитию внутриматочной инфекции и одновременно может являться одним из ранних ее проявлений. Поэтому в ряде случаев следует прибегать к назначению лекар­ственных препаратов, способствующих сокращению матки (эргометрин, эрготал, настойка водяного перца), улучшающих обменные процессы и лактацию, повышающих резистентность организма к инфекции.

Особое внимание необходимо уделять уходу за молоч­ными железами. Достаточно ежедневного гигиенического душа или обмывания молочных желез теплой водой до кормле­ния. Кормление ребенка проводят в положении сидя или лежа, укладывая его на специальную пеленку и придерживая одной рукой. Свободной рукой захватывают сосок указательным и большим пальцами, выдавливают несколько капель. Вкладыва­ние соска вместе с околососковым кружком в рот ребенку спо­собствует правильному сосанию. Дитя прикладывают при каж­дом кормлении к одной груди. Прикладывание ко второй груди в одно кормление допустимо в первые дни после родов и при пониженной секреции молока. Кормление ребенка должно про­должаться 15 - 20 мин. При втянутых сосках используют на­кладки, которые кипятят после каждого применения.

Достаточно ли ребенок получает молока, можно определить по его хорошему самочувствию, спокойному сну и активному сосанию, а также путем контрольного взвешивания до и после кормления. В течение первых 10 дней количество молока при каждом кормлении должно быть равно числу дней жизни, ум­ноженному на 10,

После кормления соски просушивают чистым тампоном. Для улучшения кровообращения в молочных железах рекомендует­ся косить хлопчатобумажный бюстгальтер, который меняют ежедневно, при загрязнении - чаще. При значительном нагрубании желез ограничивают прием жидкости, назначают одно­кратно слабительное или мочегонное средство. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, необходимо после каждого кормления сцеживать молоко. Сцеживание мо­лока производят чистыми руками, при этом большой и указа­тельный пальцы одной руки ставят за околососковую область и надавливают кнутри, а второй рукой поддерживают грудь в приподнятом состоянии. Время сцеживания - не более 10 -15 мин. Грудь, которую сцеживают, становится мягче и легче молоко выделяется каплями. При сцеживании молокоотсосом требуется обязательное кипячение отсоса перед каждым исполь­зованием.

Застойные явления в железе предрасполагают к ее инфици­рованию и служат одной из причин преждевременного угасания лактации. В результате неправильного прикладывания новоро­жденного к груди возникают трещины сосков, которые, явля­ясь «воротами» инфекции, могут привести к развитию мастита. При правильном гигиеническом уходе небольшие трещины за­живают самостоятельно. Для ускорения их заживления и про­филактики инфекции эффективно применение УФО, гелий-неоновой лазерной или инфракрасной магнитно-лазерной тера­пии, нанесение антибактериальных препаратов и способствую­щих эпителизации средств (метилурациловая, солкосериловая мази, масло облепихи, шиповника, линимент синтомицина, раствор бриллиантовой зелени и др.).

В последние годы во всем мире акцентируется особое вни­мание на существенных преимуществах грудного вскарм­ливания по сравнению с искусственным. В нашей стране (по рекомендации ВОЗ) производится свободное прикладыва­ние ребенка к груди матери по его требованию. Основные по­ложения современной тактики грудного вскармливания:

· прикладывание к груди сразу после нормальных родов или через несколько часов после кесарева сечения;

· грудное кормление (без искусственного прикармливания) возможно до 6 месяцев;

· продолжительность грудного вскармливания - до 2 лет;

· максимальное использование всех мероприятий по актива­ции лактации.

Усилению лактации способствуют сироп смородины или шиповника, сок картофеля, пивные дрожжи, грецкие орехи, пролактин, УФО, ультразвук на область молочных желез, апилак никотиновая кислота, сборы трав. Осуществление прин­ципа грудного вскармливания, близкий контакт родильницы с новорожденным возможны в палатах «Мать и дитя». Это при­водит к положительным результатам: дети практически не дают физиологического снижения массы тела, более спокойны, мамы при выписке более опытны в уходе за новорожденными.

Питание кормящей матери должно быть сбалан­сированным и содержать достаточное количество пищевых ве­ществ в оптимальных соотношениях, так как от этого зависит качество и количество грудного молока. Общий пищевой раци­он при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии. Основная роль принадлежит белку. Из 120 г белков, которые женщине следует получать в сутки, не менее 67 г должны составлять белки животного происхождения. Об­щее количество входящих в рацион жиров должно составлять 90 г, из них около 30% растительных. Углеводов требуется в су­тки не более 310 - 330 г. Большое количество легкоусваиваемых углеводов (сахара, сладостей) способствует отложению жира и тормозит лактацию. Потребление жидкости - до 2000 мл/сут. Необходимы витамины А (1,5 мг), Е (15 ME), B 6 (4 мкг), фолиевая кислота (600 мкг), пантотеновая кислота (20 мг), аскорби­новая кислота (80 мг), никотиновая кислота (21 мг), тиамин (1,9 мг), рибофлавин (2,2 мг), пиридоксин (2,2 мг), кальциферол (500 ME). Потребность в минеральных веществах составляет: солей кальция - 1 г, фосфора - 1,5 г, магния - 0,45 г, железа -25 мг. Для профилактики анемии рекомендуется назначать до 60 мг железа в сутки, включая в рацион кормящей матери про­дукты, богатые этим микроэлементом (печень, бобовые, гема­тоген, гречка, зеленый салат, шпинат, укроп, петрушку). Режим питания заключается в 5 - 6-разовом приеме пищи. Пищу следует употреблять за 20 - 30 мин до кормления ребенка грудью. Не ре­комендуются острые блюда, консервы и трудноперевариваемая пища (жирное мясо, горох); алкогольные напитки запрещаются.

Профилактика возможных осложнений в послеродо­вом периоде заключается в рациональном ведении родов, огра­ничении числа влагалищных исследований, устранении анома­лий родовой деятельности, предупреждении патологической кровопотери в родах, своевременном и адекватном ее возмеще­нии, правильном ведении послеродового периода, обучении женщины уходу за молочными железами, рациональном пита­нии.

При нормальном течении послеродового периода выписка повторнорожавших женщин производится на 3 - 4-е сутки, перворожавших - на 5 - 6-е, после операции кесарево сечение - на 8 - 10-е сутки. Перед выпиской родильнице дают подробные указания по уходу за ребенком и гигиенических правилах по­слеродового периода (не жить половой жизнью, не принимать ванны 2 месяца после родов, ежедневный гигиенический душ и смена нательного белья), рекомендуют контрацепцию в течение 2 лет.

Перед выпиской родильница получает обменную карту, в которой отмечены особенности течения родов и послеродового периода. Эту карту родильница сдает не позднее 2 недель после выписки из роддома в женскую консультацию. В детскую поли­клинику и ФАП сообщают сведения о новорожденном. При не­обходимости патронаж женщины передается в женскую кон­сультацию (ФАП). При выписке родильнице выдается справка о рождении ребенка для регистрации в ЗАГСе. Акушерка должна следить за правильностью оформления всех документов.

В послеродовом периоде постепенно исчезают вызванные беременностью изменения во всем организме женщины и, в частности, в ее половом аппарате. Состояние здоровья родильницы, ее устойчивость к возможной инфекции, нормальное течение процессов обратного развития матки и новой важной функции - лактации - в большой мере зависят от правильного гигиенического режима в послеродовом периоде.

Туалет наружных половых органов

В уходе за родильницей весьма существенное значение имеет ежедневный туалет наружных половых органов, или так называемая уборка.

В подавляющем большинстве акушерских стационаров принят наиболее асептический «пинцетный» способ уборки родильниц. Рекомендуют влажную уборку с применением слабых дезинфицирующих растворов для обмывания наружных половых органов и окружающих частей тела.

Для уборки применяют различные антисептические растворы: марганцовокислого калия (1:4000), фурацилина (1:5000), 2% лизола, 1% хлорамина; используют также 0,5% нашатырный спирт, физиологический раствор поваренной соли и пр. При нормальном течении послеродового периода особенно желательно применять 0,5% раствор нашатырного спирта, который, совершенно не раздражая кожу, очень легко отмывает засохшие на коже выделения и кровь. При гнойных выделениях, расхождениях швов предпочитают один из перечисленных антисептиков.

Если имеются выделения с запахом, следует применять раствор марганцовокислого калия (1:4000), обладающий хорошими дезодорирующими свойствами.

При значительном раздражении кожи наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер (что особенно часто наблюдается у полных женщин) хороший эффект оказывает настой ромашки (полную столовую лонжу сухой ромашки заварить в 200 мл кипятка, процедить и добавить до 1 л кипяченой воды).

Обсушив после этого кожу внутренних поверхностей бедер и паховые складки, следует смазать их 0,25% раствором ляписа, или 10 /о сульфатиазоловой мазью, или синтомициновой эмульсией. В подобных случаях необходимо исследовать влагалищную флору па наличие гонококка и трихомонады и при положительном результате применить соответствующее лечение.

Уборку родильниц производят следующим образом. Акушерка или палатная сестра вымывает руки так же, как и перед приемом родов и надевает стерильные резиновые перчатки. Столик (на колесах) накрывают стерильной пеленкой, на которую выкладывают 10-15 прокипяченных корнцангов или длинных зажимов. Здесь же размещают прокипяченный лоток с ватными шариками средней величины, стопку стерильных подстилок, стаканчик с 5% йодной настойкой, несколько прокипяченных пинцетов, достаточное количество простерилизованных деревянных палочек с ватой («помазки») и прокипяченную кружку Эсмарха с резиновой трубкой (без наконечника) или кувшин с дезинфицирующим раствором. Все заготовленное покрывают сверху стерильной пеленкой, и санитарка вкатывает столик в палату.

В уборке участвуют акушерка (сестра) и две (в случае невозможности - одна) санитарка. Одна санитарка убирает грязную подстилку и подставляет (а затем убирает) судно; другая из переданной ей акушеркой кружки (или кувшина) с дезинфицирующим раствором орошает лобок, наружные половые органы и внутренние поверхности бедер роженицы, не прикасаясь к ним. Раствор должен орошать половые органы сверху вниз, не затекая во влагалище. Акушерка захватывает стерильным корнцангом комок ваты и под непрерывной струей раствора осторожно очищает половые органы и соседние участки кожи от присохших сгустков и лохий. Очистку ведут в стороны от входа во влагалище сверху вниз; далее переходят на бедра и ягодицы и заканчивают промежностью.

Не следует разводить половые губы, нужно избегать также сколько-нибудь значительного трения, чтобы не нарушить целости покровов и не повредить заживающие разрывы, трещины и ссадины. После обмывания половые органы обязательно просушивают комками сухой ваты или марлевыми салфетками. Швы на промежности, видимые снаружи трещины, ссадины слизистой смазывают один раз в сутки 2% йодной настойкой. Наконец, предложив родильнице высоко поднять таз, санитарка убирает судно, а акушерка быстро подстилает стерильную подстилку, захваченную за уголки двумя пинцетами.

Таким образом, акушерка во время всей уборки не прикасается руками к роженице. Помыв руки (перчатки) дезинфицирующим раствором или спиртом, акушерка вместе с санитарками переходит к следующей родильнице.

Уборку, как правило, производят два раза в день. У родильниц с обильными выделениями, раздражающими кожу наружных половых органов и бедер, следует проводить дополнительно одну-две уборки в день.

Врач во время обхода должен указывать акушерке родильниц, которым уборку следует производить после всех: это родильницы с подозрением на начинающуюся инфекцию, с небольшой субфебрильной температурой и невыясненным диагнозом, с грязными выделениями. Разумеется, при сохранении, а тем более при усилении и развитии этих явлений, родильницу не позже следующих суток (после очередного обхода врача) переводят во второе (обсервационное) или даже изоляционное отделение.

Рекомендуемые многими авторами стерильные марлевые закладки , которыми прикрывают наружные половые органы и промежность после уборки, можно применять лишь в том случае, если имеется возможность очень часто их менять. В противном случае закладки бесполезны и даже вредны, так как превращаются в своего рода компрессы из лохий; лучше не препятствовать свободному стоку выделений из влагалища на подстилку, нужно лишь часто менять последнюю.

Уход за швами промежности и слизистой влагалища сводится к тому, чтобы содержать их сухими и, как указано выше, смазывать один раз в сутки 2% йодной настойкой.

При появлении покраснения в окружности швов на промежности, а тем более налетов на швах, последние следует немедленно снять, и образовавшиеся язвы лечить антисептическими веществами. Хорошим средством для этого мы считаем 10% (насыщенный) горячий (40°) раствор марганцовокислого калия, оказывающий положительный эффект за счет кислорода, который выделяется при соприкосновении раствора с белками тканей. Благоприятный результат дает также применение 0,05% раствора грамицидина С, спиртового раствора 1: 5000 фурацилина. Марлевые салфеточки или полоски, обильно смоченные указанным раствором, необходимо часто менять или смачивать из пипетки тем же раствором, чтобы избежать быстрого их высыхания. Накладывать салфетки следует ежедневно 3 раза на 1,5-2 ч.

Повышение температуры родильниц

При обнаружении покраснения, а тем более нагноения вокруг швов или появления язв , родильницу следует немедленно перевести во второе отделение. Как правило, переводить родильниц во второе отделение необходимо при первых же признаках инфекции.

Как известно, одним из важнейших признаков развития инфекции является повышение температуры. Однако необходимо помнить, что в послеродовом периоде наблюдаются два «физиологических» повышения температуры, которые нельзя относить за счет развития инфекции, если другие признаки последней отсутствуют. Первое из этих повышений можно назвать «чисто физиологическим»: оно наблюдается в течение первых суток, чаще первых 12 ч после родов, и объясняется перенапряжением в родах вегетативного отдела центральной нервной системы и некоторого нарушения механизмов теплорегуляции организма родильниц. Второе повышение температуры - на 3-4-й день послеродового периода - объясняется тем, что именно к этому сроку микроорганизмы из влагалища проникают в матку, в которой процессы регенерации слизистой оболочки далеко еще не закончены. Защитная реакция против внедрения микроорганизмов в ткани и выражается, в частности, кратковременным однократным повышением температуры.

Из сказанного следует, что второе «физиологическое» повышение температуры уже, по существу, близко к патологии, поскольку речь идет об инфицировании матки. Однако если это повышение температуры непродолжительное, однократное, не превышает 37,5° и не отражается на состоянии пульса и общем самочувствии родильницы, его принято считать физиологическим.

О возможности этих двух физиологических повышений температуры необходимо помнить при определении показаний к переводу той или иной родильницы во второе акушерское отделение.

Однократное повышение температуры до 38° и выше по истечении полных суток после родов, двукратное повышение температуры до 37,6-38° или двухдневная субфебрильная температура, грязные выделения с гнилостным запахом даже при нормальной температуре, налеты на швах или послеродовые язвы, замедленное обратное развитие матки с субфебрильной температурой, не говоря уже о других явных признаках начинающегося эндометрита, требуют немедленного перевода родильницы во второе отделение. После нормальных родов уже через 3-4, а при наличии швов - через 8-12 ч можно разрешить родильнице повернуться на бок. Но это не значит, что нужно непременно заставлять родильниц поворачиваться: если они не хотят повернуться из боязни, настаивать не следует, отложив это на более поздний срок. Родильницу со швами на промежности следует предупредить о необходимости при поворачивании на бок держать бедра сомкнутыми.

При разрыве третьей степени родильница должна оставаться в положении на спине в течение 2-3 сут и в дальнейшем поворачиваться осторожно.

Как чрезмерно раннее вставание, так и слишком длительное удерживание совершенно здоровой родильницы в постели одинаково вредно. Можно разрешить родильнице при нормальной температуре, отсутствии швов и хорошем общем самочувствии на 2-й день сидеть, на 3-й - ходить. При наличии швов все эти сроки отодвигаются: швы снимают на 6-й день, и только через сутки после этого можно разрешить родильнице вставать, немного ходить и меньше сидеть.

Относительно раннее вставание несомненно способствует более быстрому и совершенному течению процессов обратного развития в организме родильницы, а также улучшению кровообращения, дыхания, регуляции функции кишечника, мочевого пузыря и повышению общего тонуса.

Послеродовая гимнастика

Еще в большей мере процессу инволюции способствует послеродовая гимнастика, которую со здоровыми женщинами можно проводить уже со 2-го дня после нормальных родов. Гимнастика, оказывая благотворное влияние на нервную систему, повышает общий тонус организма родильницы, укрепляя мускулатуру брюшной стенки и тазового дна.

После родов внутрибрюшное давление резко уменьшается , мышцы брюшного пресса и тазового дна остаются долгое время перерастянутыми, их первоначальная упругость восстанавливается очень медленно. Результатом этого является венозный застой в брюшной и тазовой полостях. Далее, за время беременности у женщины устанавливается в основном грудной тип дыхания и почти исключается диафрагмальное дыхание вследствие заполнения брюшной полости большой маткой и значительного оттеснения диафрагмы кверху. Между тем именно диафрагмальное дыхание играет важнейшую роль в устранении венозного застоя в брюшной и тазовой полостях, в увеличении дыхательных экскурсий легких, а в связи с этим в улучшении кровообращения и насыщении кислородом крови родильницы. Кроме того, сокращения освобожденной из вынужденного положения диафрагмы и правильное диафрагмальное дыхание благоприятно влияют на функции мочевого пузыря и кишечника.

Из изложенного понятно, какими должны быть послеродовые гимнастические упражнения и характер их. Прежде всего это должны быть дыхательные упражнения в целях усиления и развития правильного диафрагмального дыхания; во-вторых, необходимы упражнения для укрепления мышц брюшного пресса и, в-третьих, для мышц тазового дна. Обычно эти три типа упражнений комбинируют.

В первые дни родильница выполняет гимнастические упражнения лежа в постели; они должны быть несложными и неутомительными.

1. Лежа без подушки с умеренно согнутыми в коленях ногами (стопы стоят на кровати), руки сложены на груди. Медленно отводя вверх и назад руки, выпрямить на кровати ноги - глубокий вдох (рис. 23, а). Затем руки сложить на груди, ноги согнуть в коленях и привести к животу - выдох (дыхательное упражнение).
2. Лежа без подушки со сдвинутыми и вытянутыми ногами и свободно лежащими вдоль туловища руками, сделать глубокий вдох (по брюшному типу) и медленно без помощи рук перейти в сидячее положение, постепенно делая выдох (рис. 23, б); затем так же медленно и без помощи рук возвратиться в исходное положение, делая снова глубокий вдох (упражнение для диафрагмы и мышц брюшного пресса).
3. Лежа на спине, согнуть ноги в коленях, плотно прижать, в то время как сестра, ведущая занятия, пытается их развести (рис. 23, в); и, наоборот, родильница стремится максимально развести согнутые в коленях ноги, а сестра препятствует этому движению, сближая колени родильницы (упражнение для мышц тазового дна).
4. Лежа на спине, согнуть ноги в коленях и приподнять таз. Удержаться полминуты в таком положении (рис. 23, г), втянув anus, затем принять исходное положение (упражнение для мышц тазового дна). Когда родильница начинает вставать, к описанным упражнениям следует добавить следующие два.
5. Перекрестив ноги (рис. 23, д), сделать вдох, и, не меняя положения ног, подняться на носки, причем плотно прижать бедра и втянуть anus. После этого сделать выдох и возвратиться к исходному положению.
6. Слегка раздвинув ноги, положить руки на бедра. Сделать наклон таза вперед до угла 90° при выпрямленных ногах - выдох; затем следует обратное движение, наклон таза назад, насколько возможно - вдох (упражнение для брюшных и спинных мышц).

Рис. 23. Гимнастические упражнения для родильниц.

Помимо улучшения общего состояния родильниц, под влиянием гимнастических упражнений улучшаются сон, аппетит, лактация. Установлены также объективные критерии благоприятного влияния послеродовой гимнастики на организм: увеличивается пульсовое давление, что свидетельствует об увеличении систолического объема сердца; ускоряется ток крови; увеличивается движущая сила крови; исчезают явления венозного застоя; улучшается капилляроскопическая картина (розовая окраска фона, ясные очертания капилляров, отсутствие в них явлений стаза и пр.); нарастает число эритроцитов и процент гемоглобина; улучшаются показатели дыхательной пробы (возможность задержки дыхания на вдохе свыше 30 с).

Таким образом, гимнастические упражнения в послеродовом периоде должны быть обязательными в системе мероприятий по уходу за родильницей во время пребывания ее в акушерском учреждении. Следует также рекомендовать родильнице дальнейшее самостоятельное выполнение их дома после выписки из .

Задержки мочеиспускания

В первые дни после родов, особенно длительных или сопровождавшихся оперативным вмешательством, у родильниц нередко наблюдается задержка мочеиспускания; кишечник также не всегда опорожняется самостоятельно. Оба явления зависят, по-видимому, от некоторого перевозбуждения симпатической иннервации кишечника и жома мочевого пузыря; в первом случае наступает расслабление, гипотония кишечника, во втором - спастическое состояние жома мочевого пузыря.

Для лечения задержки мочеиспускания сначала применяют обычные средства: словесное воздействие (убеждение), тепло на низ живота, нагретое судно (налить теплую воду), орошение наружных половых органов теплой водой. При безрезультатности этих мероприятий вводят под кожу 2 мл 25% магния сульфата, угнетающего симпатическую иннервацию жома мочевого пузыря. Одновременно следует дать внутрь две столовые ложки 20% раствора уксуснокислого калия (Liq. Kalii acetici 20,0, Aq. destffl. 100,0), возбуждающего детрузор мочевого пузыря. В случае необходимости через час оба препарата можно ввести повторно. Еще более эффективно действует подкожная инъекция карбахолина (0,25-0,5 мл раствора 1:2000). К катетеризации следует прибегать в исключительных случаях. После выпускания мочи рекомендуется через тот же катетер ввести в мочевой пузырь с целью профилактики цистита 8-10 мл 1% раствора колларгола или такое же количество риванола 1: 1000.

Действие кишечника у родильницы необходимо вызвать на 3-й день после родов с помощью обычной клизмы из кипяченой воды комнатной температуры. Если к этому времени отмечается значительное нагрубание грудных желез вследствие прилива молока, вместо клизмы назначают слабительное (30 г магния сульфата на стакан воды). В тех случаях, когда в целях профилактики инфекции родильница принимала большие дозы сульфаниламидов, вместо магния сульфата (несовместимые лекарственные средства!) следует дать касторовое масло.

Нередко у родильниц, особенно у повторнородящих, наблюдаются болезненные сокращения матки - схватки, особенно при кормлении ребенка грудью. Лучшими средствами в этих случаях являются платифиллин 0,005 г по 1 порошку 2-3 раза в день, экстракт белладонны (0,02), промедол внутрь по 0,25 г или под кожу 1 мл 2% раствора, беллоид в драже по 0,12 г 2 раза в день. Обратное развитие матки определяется ежедневной пальпацией и измерением ширины и высоты стояния дна ее (обязательно при опорожненном мочевом пузыре) над симфизом. При недостаточном обратном развитии и обильных кровянистых выделениях в первые 4 дня после родов назначают лед на живот, впрыскивание питуитрина, хинин; начиная с 5-го дня, можно давать препараты спорыньи, применение которых в первые дни после родов нежелательно, так как они нередко вызывают спазм круговых мышц шейки матки, способствуя тем самым задержке выделений.

Не следует забывать, что замедленное обратное развитие матки и задержка выделений зависят иногда от запрокидывания большой и тяжелой гипотонической послеродовой матки кзади. Достаточно бывает приподнять матку рукой через брюшную стенку или полежать родильнице, по назначению врача, 2-3 раза в день на животе по 10-15 мин, как появляются обильные выделения; матка при этом хорошо сокращается. Нужно также иметь в виду, что иногда при недостаточной инволюции матки она при наружном исследовании может определяться на уровне лона вследствие резкой гиперантефлексии, что симулирует нормальный ход инволюции. При влагалищном исследовании выявляется эта ошибка. Следует придерживаться правила: накануне дня выписки производить влагалищное исследование.

Состояние молочных желез и сосков у родильниц и уход за ними

Большое значение имеет состояние молочных желез и сосков у родильниц и уход за ними. Необходимо прилагать все усилия к тому, чтобы процесс грудного вскармливания протекал без всяких затруднений.

Практически это требование сводится, в основном, к профилактике, а в случае необходимости - к раннему правильному лечению: а) трещин сосков; б) чрезмерного нагрубания молочных желез; в) пониженной функции их; г) мастита.

Наиболее действенной оказывается профилактика всех заболеваний и нарушений функции молочных желез еще в дородовом периоде, лучше - с самого начала беременности по указанию врача женской консультации.

При поступлении роженицы в стационар, а затем после родов, перед переводом ее в послеродовую палату, следует обрабатывать молочные железы женщины 70% спиртом, а соски обтирать спирт-глицерином. Тотчас после родов женщине надевают свежевыглаженный, а еще лучше предварительно простерилизованный лифчик, не стесняющий молочных желез, но высоко поддерживающий их. В дальнейшем обтирают молочные железы спиртом ежедневно 1 раз в сутки. Лифчик сменяют 2 раза в сутки.

Соски после кормления обрабатывают ватным шариком (отдельным для каждого соска), смоченным раствором грамицидина (0,05%), риванола (1: 1000) или фурацилина (1: 4200).

Перед каждым кормлением родильницы обязательно моют руки с мылом.

Два раза в день, в промежутках между кормлениями ребенка, родильницам следует рекомендовать снимать лифчик и лежать 10-15 мин с открытой грудью. Особенно полезно действие воздуха на грудь (соски) тотчас после проветривания палаты и в период облучения ее кварцевой лампой.

Необходимо запретить родильницам излишне часто и слишком энергично сцеживать молоко, что нередко приводит к травматизации молочной железы, инфицированию соска и, как следствие - к маститу. Сцеживание излишков молока, несомненно, полезное мероприятие лишь тогда, когда оно производится правильно, при наличии необходимых показаний и противопоказаний. Это значит, что родильницы не должны сами, без назначения врача и без предварительного обучения акушеркой или сестрой, сцеживать молоко. Вообще молоко рекомендуют сцеживать:

• не ранее чем через 2 сут после родов;
• лишь при действительном наличии излишков молока, не высасываемых ребенком;
• при отсутствии болезненности, инфильтрации, покраснения молочной железы.

При наличии трещин сосков следует предпочесть ручной способ сцеживания. Если же трещин нет или они незначительны, родильницы пользуются молокоотсосом, который перед каждым сцеживанием необходимо тщательно мыть и кипятить. При трещинах сосков широко используют стеклянные накладки на сосок; их дезинфицируют так же, как и молокоотсос.

Для лечения трещин сосков можно рекомендовать прикладывание 5% преднизолоновой мази или 1% риваноловой мази (Rivanoli 0,1, Lanolini, Vaselini albi aa 5,0), или синтомициновой эмульсии, компрессы с грамицидином С (0,05%) и другими антибиотиками.

Лечение трещин сосков грамицидином проводят по следующей методике. 2% спиртовой раствор грамицидина С разводят дистиллированной или кипяченой водой в соотношении 1: 40, получая таким образом 0,05% раствор. Тотчас после кормления на соски накладывают в пять слоев марлевые салфеточки, обильно пропитанные указанным раствором. Салфеточки нужно либо часто менять, либо время от времени смачивать их из пипетки, не снимая с сосков, тем же раствором. Салфеточки остаются на сосках в течение 1 или 1,5 ч. Затем их снимают, и молочные железы подвергают действию окружающего воздуха до следующего кормления. Лечение повторяют после каждого кормления, за исключением ночного времени.

По данным К. Н. Цуцульковской, ценность метода заключается в том, что он оказывается весьма действенным при наиболее тяжелых, чрезвычайно трудно поддающихся излечению, язвенных формах трещин сосков. Хорошие результаты дает лечение трещин сосков галаскорбином. Галаскорбин состоит из натриевых и калиевых солей аскорбиновой и галловой кислот и является мощным биологическим стимулятором, обладающим С- и Р-витаминной активностью. Он в высокой степени способствует активации окислительно-восстановительных процессов и заживлению ран. По Т. М. Николаевой, наиболее эффективный метод лечения трещин сосков - местное применение галаскорбина в виде порошка. Болеутоляющий эффект наступает уже в первые 6-12 ч после начала лечения. Заживление трещин наблюдалось у 98,2% женщин в течение от 1 до 5 сут в зависимости от степени повреждения сосков.

Лечение галаскорбином применяют одновременно с ультрафиолетовым облучением и аэрацией сосков при регулярном прикладывании ребенка к груди. Рекомендуется также использовать 1% раствор метиленового синего в 60% спирте.

При чрезмерном нагрубании молочных желез вследствие быстрого прилива молока однократно назначают внутрь слабительную соль (магния сульфат - 30 г) или тиреоидин (0,1 г 3 раза в день), тугое бинтование груди и ограничение питья; в трудно излечимых случаях - повязку из камфорного масла и камфору внутрь (Camphorae tritae 0,2 г 3 раза), внутримышечные инъекции фолликулина (40 000-60 000 ед. в день).

При пониженной функции молочных желез следует рекомендовать обильное питье (чай, молоко), облучение молочных желез небольшими (субэритемными) дозами ультрафиолетовых лучей (кварцевая лампа), подкожные инъекции прокипяченного коровьего или женского молока (1-2 мл ежедневно), малые дозы фолликулина (500-100 ед.) внутримышечно 2-3 дня подряд, назначение пролактина.

Профилактика мастита, помимо рекомендованных выше общих мероприятий, заключается в лечении самых ранних стадий этого заболевания, то есть при первых признаках болезненности, инфильтрации, покраснения кожи (лимфангоит) молочных желез с повышением или без повышения температуры. В этих случаях необходимо: высоко подбинтовать больную железу, выключить ее на сутки из кормления, поверх повязки положить мешок со льдом, дать слабительное, после действия которого назначить этазол или сульфадимезин по 1 г через 4 ч. При большом приливе молока рекомендуется, кроме того, внутрь йодистый калий (2% раствор по столовой ложке 3 раза в день), применение эритемной дозы ультрафиолетовых лучей (кварцевая лампа).

Одновременно с этими мероприятими можно применять антибиотики широкого спектра действия: эритромицин, мономицин, тетрациклин и др.; при серозном мастите - новокаиновую блокаду с одним из антибиотиков.

Питание родильниц

Питание родильниц в первые 2 сут после родов должно быть ограничено легко усвояемыми и достаточно питательными блюдами: сладкий чай, кофе, варенье, не слишком свежий белый хлеб или сухари, творог, сливочное масло, сметана, простокваша, компот, кисель, овощной суп, салаты, молочные каши, творожники, овощные котлеты. Со 2-го дня можно добавить мясные паровые котлеты, вареное мясо, ветчину, С 3-х суток, после действия кишечника, родильнице можно разрешать есть все, что она хочет и к чему привыкла, за исключением острых блюд, консервов, колбас, сала и пр. Количество жидкости регулируется в зависимости от количества молока у родильницы.

Совершенно необходимо вводить в рацион родильницы достаточное количество витаминов. Здоровой родильнице с первого же дня послеродового периода вводят с пищей и в виде препаратов витамины A, B1 и С примерно в следующих суточных количествах: витамина А - до 50 000 ME, витамина Bi - до 20 мг, витамина С - до 300 мг.

При наличии послеродовых заболеваний дозировку витаминов увеличивают в зависимости от характера и тяжести заболевания.

Распорядок дня родильниц следует строить так, чтобы они имели достаточный ночной и дополнительный дневной отдых (сон), принимали пищу 4-5 раз в день, кормили ребенка 6 раз в сутки и занимались лечебной гимнастикой.

Можно рекомендовать следующий примерный распорядок дня послеродовых отделений (палат):
6 ч. Пробуждение родильниц.
6 ч - 6 ч 10 мин. Проветривание палат.
6 ч 10 мин - 6 ч 30 мин. Умывание, подготовка к кормлению детей.
6 ч 30 мин - 7 ч. Первое кормление детей.
7 ч - 8 ч 30 мин. Измерение температуры, уборка родильниц, уборка
палат, раздача лекарств.
8 ч 30 мин - 9 ч. Первый завтрак (чай).
9 ч - 9 ч 10 мин. Проветривание палат.
9 ч 30 мин - 10 ч. Второе кормление детей.
10 ч - 11 ч. Обход врача.
11 ч. Второй завтрак.
11 ч 30 мин -12 ч 30 мин. Выполнение назначений врача, манипуляций и подготовка к кормлению детей.
12 ч 30 мин. Третье кормление детей.
13 ч -14 ч. Выполнение назначений врача. Лечебная гимнастика.
14 ч. Обед.
14 ч 45 мин - 15 ч. Проветривание палат.
15 ч - 16 ч 30 мин. Дневной отдых (сон).
16 ч 30 мин - 17 ч. Четвертое кормление детей.
17 ч -19 ч. Измерение температуры, вечерняя уборка родильниц, уборка палат, раздача лекарств, манипуляции.
19 ч - 19 ч 30 мин. Ужин.
19 ч 40 мин - 20 ч. Подготовка к кормлению детей.
20 ч - 20 ч 30 мин. Пятое кормление детей.
20 ч - 21 ч. Вечерний обход врача.
21 ч - 21 ч 30 мин. Чай, молоко или простокваша.
21 ч 30 мин - 22 ч. Раздача лекарств.
22 ч - 22 ч 20 мин. Подготовка к кормлению детей. 22 ч 20 мин - 22 ч 50 мин. Шестое кормление детей.
22 ч 50 мин - 23 ч. Проветривание палат.
23 ч. Ночной сон.

При таком распорядке дня значительно удлиняется ночной сон родильниц: родильницы имеют 7 ч ночного сна и 1,5 ч дневного.
Удлиненный сон - один из важнейших компонентов .

Необходимо включить в распорядок дня беседы врачей с родильницами. Педиатр проводит их во время утреннего и дневного кормления детей, акушеры - до или после третьего кормления детей. Кроме плановых бесед, в вечерние часы, например после ужина, проводят беседу - ответы на вопросы: в течение дня у родильниц возникает немало вопросов, относящихся как к их собственному здоровью, так и здоровью новорожденного, на которые они хотят получить авторитетные ответы врача.

Эти беседы, помимо их образовательного и воспитательного значения, дают возможность установить тесный, дружеский контакт и взаимное доверие между родильницами и врачами.