Артродез смешанный коленного сустава с применением пластины. Современные проблемы науки и образования. Что такое артродез коленного сустава

Боль в ногах, усталость и тяжесть создают человеку некий дискомфорт, в том числе снижается активность движения, что может привести к распространённой болезни – деформирующий остеохондроз. Если болезнь не поддаётся медикаментозному лечению, то единственный выход – оперативное вмешательство.

Артродез – что это?

Артродез – это тип операции в результате которой полностью восстанавливается утраченная опороспособность путём фиксации костных сочленений.

Артродез коленного сустава осуществляют в таких случаях:

• если у больного наблюдается артроз, сильные и острые боли, деформация нижней конечности после перелома или другой травмы;
• разболтанность суставов;
• при параличе мышц бедра если есть синдром неустойчивого коленного сустава;

В чём заключается суть операции? Поражённый сустав полностью удаляют, заменяя на искусственный. Многие врачи считают этот метод оперативного вмешательства эффективным, но не оправданным. Дело в том, что пациент навсегда избавится от болей, дискомфорта ценой коленного сустава. Поэтому артродез назначается только в крайних и тяжёлых случаях.

Проведение операции

Операция сложная, поэтому перед её проведением пациент должен сдать все нужные анализы. Если они хорошие, то только в этом случае проводится артродез.

Во время операции пациент ложится на стол спиной, нога согнута в колене. Её фиксируют и закрепляют. Если у больного нет проблем с сосудистой системой, то на середину бедра накладывают жгут.

После операции накладывается гипсовая повязка на некоторое время. Это зависит от результата проведения операции или от состояния больного. Время может колебаться от одного месяца до одного года.

Артродез – противопоказания и послеоперационный период

Как любая операция, артродез имеет свои противопоказания:

Нужно помнить, что искусственно обездвижение сустава это неполное решение проблемы. На протяжении нескольких лет человек без болей и проблем сможет передвигаться, однако уже так хорошо, как раньше.

После операции пациент должен выполнять все рекомендации врача:

• проходить назначенные физиотерапевтические процедуры;
• заниматься лечебной гимнастикой, которую назначил лечащий врач;
• ходить только с помощью специального ортопедического аппарата;
• при движении быть осторожным, не перегружать конечность.

Важно! На каждом этапе реабилитации нужно осуществлять контроль и обследоваться у лечащего врача!

Последствия в послеоперационный период

Если даже операция прошла успешно, могут появиться осложнения. В таком случае нужно срочно обращаться к врачу.

• кровотечение;
• изменение в походке;
• тромбоз вен на конечности;
• гнойная инфекция;
• повреждённый нерв.

Могут беспокоить следующие недомогания:

• конечность приобрела серый цвет;
• повышение температуры, озноб;
• тошнота, рвота;
• одышка при ходьбе;
• болевой синдром;
• кровотечение;
• онемение конечности, острое покалывание;

Важно! Если у вас совпал хоть один симптом, обращение к врачу обязательное!

И напоследок…

Если артродез прошёл успешно, об этом будут свидетельствовать следующие факторы:

• отсутствие боли;
• быстрая реабилитация;
• ходьба без хромоты;
• нет дискомфорта и хороший косметический вид.

Для того чтобы не прибегать к крайним мерам и оперативному вмешательству, лучше обращаться на ранних стадиях артроза к врачу!

Артродез коленного сустава практикуется в травматологии при ряде патологий, которые сопровождаются дисфункцией нижней конечности или же сильным болевым синдромом, что негативно отражается на качестве жизни человека.

Во время оперативного вмешательства деформируемая хрящевая ткань и нежизнеспособные элементы полностью удаляются, а на их место устанавливают имплантаты из разных материалов: синтетические и металлические, аутокость, донорские или взятые из тела оперируемого ткани.

Важно во время операции закрепить конечность в статистическом положении (5-10 градусов), что обеспечивает оптимальное срастание берцовой кости с надколенником. Суть методики состоит в удалении пораженных тканей.

В ортопедии применяется несколько типов хирургического лечения:

• внутрисуставной - удаление хряща, ростковые ткани не затрагиваются;
• внесуставной - хрящ не удаляется, а фиксация производится с использованием костного имплантата;
• смешанный - после резекции хряща кости соединяют и фиксируют костными, синтетическими или металлическими фиксаторами;
• компрессионный - применяется крайне редко, заключается в сдавливании поверхностей суставов.

Процесс проведения процедуры

Подготовка

На подготовительном этапе производится полное обследование пациента.

Непосредственно перед мероприятием показана очистительная клизма. Приминать пищу нельзя за 10 часов до хирургического вмешательства, а жидкость - за 4-5 часов.

Артродез коленного сустава

Вмешательство выполняют через транспателлярный или U-образный разрез. При этом ногу фиксируют в неподвижном состоянии. После вскрытия связка наколенника захватывается крючком и оттягивается. Намечается линия иссечения хрящей, которые потом удаляются вместе с частью косточки и крестообразной связки. После резекции положение ноги меняют для определения уровня контакта костных поверхностей. После внедрения нижнего края надколенника в желоб верхнего (сделанного искусственно) связку подшивают к большеберцовой кости, накладывают швы и гипсовую повязку. Таким образом анкилоз представляет собой соединительную конструкцию из сращения наколенника, бедренной и берцовой костей.

Реабилитационный период

На протяжении 4-5 недель необходимо соблюдает постельный режим. По истечению этого времени допускается недлительные передвижения с помощью стремени. Снимают гипс через 3-4 месяца, заменяя его тутором, делают рентген. Если противопоказаний нет - можно незначительно нагружать ногу, делать ЛКФ, прочие реабилитационные процедуры.

Тутор снимают после контрольного рентгена, если отмечается полное сращение.

Показания

Назначают вмешательство при таких патологиях:

• неправильно сросшийся перелом;
• патологический вывих;
• контрактуры;
• артроз и ухудшения состояния на его фоне;
• последствия детского паралича;
• туберкулезный артрит.

Противопоказания

Методика не назначается детям до12 лет и людям старше 60 лет, а также при таких патологиях:

• свищи нетуберкулезного происхождения;
• общая слабость, истощение;
• местные кожные поражения, воспаления, нагноения.

Осложнения

Возможные последствия:

• инфицирование и воспаление раны, длительное ее заживление;
• болезненность в месте резекции;
• отечность ноги;
• тромбоз, тромбоэмболия, тромбофлебит;
• нарушение походки.

Цены и клиники

Услугу предоставляет врач травматолог-ортопед в специализированных клиниках Москвы..

Болезни суставов - серьёзная проблема, которая беспокоит многих людей. Боль, дискомфорт, снижение или потеря работоспособности - это всё последствия суставных заболеваний. Чтобы помочь больному, хирурги могут прибегнуть к операции, которая называется артродез.

Операция проводится для того, чтобы полностью обездвижить сустав, зафиксировать его в постоянном, неподвижном положении. Прооперированный сустав представляет собой искусственный анкилоз, то есть «суставное окостенение». Делается это для того, чтобы вернуть суставу опорную способность, то есть дать возможность больному опираться на него при движении.
Существует несколько методик артродеза:

• Внутрисуставной;
• Внесуставной;
• Комбинированный;
• Удлиняющий;
• Компрессионный.

Артродез: этапы проведения операции - резекция суставных головок, фиксация костей и сращение

Внутрисуставной артродез заключается в удалении хрящей и дальнейшем сращивании костных поверхностей.

При проведении внесуставного артродеза хрящевые поверхности не удаляются, кости соединяются и фиксируются посредством специального костного трансплантата.

Комбинированная методика: удаление хрящевой ткани и применение костного трансплантата или медицинских металлических фиксаторов одновременно.

Компрессионный артродез - производится скрепление костей путём сдавливания (компрессии) суставных поверхностей посредством специального оборудования, например, аппарата Гришина, Илизарова, Калнберза, Волкова - Оганесяна.

Аппарат Илизарова предназначен для наружной фиксации костных элементов

Аппарат Илизарова - это медицинское приспособление, предназначенное для длительной фиксации, дистракции (растяжения) и компрессии (сжатия) костных фрагментов. Устройство было изобретено хирургом Илизаровым ещё в 1952 году и с тех пор успешно применяется в хирургии и травматологии.

В основе удлиняющего артродеза лежит искусственный перелом. После перелома костные элементы фиксируются в физиологически выгодном положении и вытягиваются с помощью аппарата Илизарова.

В каких случаях показан тот или иной вид операции

Внутрисуставное вмешательство проводят при артритах, артрозах в стадии ремиссии, внесуставное - при поражении суставов и костной ткани туберкулёзной инфекцией, когда вскрытие сустава может спровоцировать обострение процесса и перехода заболевания в активную фазу. Комбинированный вид артродезов показан при обширных дефектах суставов, когда площадь соприкосновения суставных концов слишком мала. Компрессионный метод показан, если в суставе на момент лечения или в анамнезе есть инфекция.

У костнопластического типа артродеза, когда применяют донорские или аутотрансплантаты, имеются недостатки в виде высокого риска инфицирования или не приживления пересаженной костной ткани.

У компрессионного метода есть ряд определённых преимуществ перед другими:

• хирургическое вмешательство проводится в меньшем объёме;
• нет необходимости в гипсовой иммобилизации;
• кости сращиваются быстрее за счёт их сжатия.

Однако и у этого вида артродеза есть недостатки в виде риска возникновения спицевого остиомиелита, возможности сдвига фиксирующих стержней, а удаление конструкции - довольно неприятная и болезненная процедура. К тому же пациенты с аппаратами внешней фиксации должны находиться под врачебным контролем.

Любой вид артродеза помогает избавиться от боли в прооперированном суставе и позволяет сделать его опорным, но операция лишает суставное сочленение подвижности, а это ограничивает физические возможности человека и часто влияет на его трудоспособность.

Показания к проведению операции

Артродез - серьёзное хирургическое вмешательство с определёнными негативными последствиями, поэтому врач тщательно взвешивает все за и против перед тем как рекомендовать её проведение пациенту.
Операция проводится в том случае, если нет возможности сделать эндопротезирование больного сустава, что является более передовой медицинской методикой.

Показанием к проведению артродеза являются такие состояния:

• артрит, сопровождающийся сильными болями;
• хронический артроз или остеоартроз;
• неправильно сросшиеся переломы;
• врождённые дефекты развития суставов;
• поражение суставов в результате инфекционных заболеваний, например, полиомиелитом;
• патологические вывихи;
• туберкулёзный артрит (в стадии ремиссии).

Операция может проводиться на крупных и мелких суставах:

• тазобедренном;
• голеностопном;
• коленном;
• подтаранном;
• плюснефаланговом;
• плечевом;
• лучезапястном.

В каких случаях оперировать нельзя

К проведению вмешательства есть определённые противопоказания:

• не проводится в детском возрасте до 12 лет, а также пожилым людям за 60;
• у больного есть незаживающие свищи нетуберкулёзной этиологии;
• имеется воспалительный процесс в суставах со склонностью к нагноениям;
• тяжёлое общее состояние пациента:
  • системные инфекционные заболевания;
  • злокачественные опухоли.

Ограничением к проведению операции являются заболевания опорно-двигательного аппарата, которые быстро прогрессируют: остеопороз, остеомиелит, болезнь Педжета, остеопения.

Как проводится операция

Выбор методики зависит от сустава, на котором будет проводиться операция и от степени его поражения.
За неделю до вмешательства пациент должен прекратить приём лекарств для разжижения крови (например, Варфарин), не принимать Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты. За сутки перед операцией больному можно принимать только лёгкую пищу, а в день проведения есть нельзя.
Длительность процедуры составляет от 2 до 5 часов в общей сложности. Операцию проводят под анестезией - общей или спинальной, когда обезболивается только нижняя часть тела.

Операция длится в общей сложности от 2 до 5 часов в зависимости от применяемой методики

Тазобедренный сустав

Для этого сустава может использоваться любой вид артродеза. Во время манипуляции удаляются все повреждённые ткани, окружающие сустав, обрезаются хрящи с головки бедренной кости и вертлужной впадины. Если головка бедренной кости поражена воспалительным процессом и неработоспособна, её тоже могут удалить. Очищенные от хрящевой ткани кости плотно фиксируют. Для более жёсткого сцепления могут использовать металлические крепления. Для того чтобы избежать сдвига костей, после операции больному накладывают большую гипсовую повязку - от груди до ступни прооперированной ноги и до половины здоровой ноги. Гипс накладывается на 3 месяца. Затем его снимают и делают контрольные рентгеновские снимки. Если сращивание костей происходит благополучно, больному накладывают новый гипс, захватывая тело от груди и больную ногу, без здоровой ноги, ещё на 3–4 месяца. Ходить прооперированный может только через полгода после вмешательства, при этом должен использовать специальное ортопедическое устройство до окончательного образования прочного анкилоза. В это время больному показана специальная лечебная гимнастика.

Артродез тазобедренного сустава с применением фиксатора Ткаченко

Коленный артродез

На колене операция проводится в большинстве случаев внутрисуставным методом. Сустав вскрывают, удаляют хрящевую ткань и совмещают кости, при этом ногу сгибают под углом. Между костей помещают надколенник для более эффективного сращивания. После операции накладывается гипс, который снимают через 4–5 месяцев. Если при операции на колене используют внесуставной метод, то применяют донорский костный материал или аутотрансплантат из собственной большеберцовой кости больного.

Артродез коленного сустава - фиксация костей при помощи стальных спиц

Операция на плечевом суставе

Применяют внесуставной, внутрисуставной или компрессионный артродез.
При внесуставном методе для создания анкилоза используют аутотрансплантат из лопаточной или плечевой кости. Затем на отведённую под углом конечность накладывается гипс сроком на 3–4 месяца.
При внутрисуставном методе вскрывают сустав, срезают хрящевые ткани и фрагменты плечевой кости, фиксируют в определённом положении. Могут использовать для более эффективного сращивания костей трансплантаты, специальные спицы или металлические винты. После послойного ушивания раны накладывают гипсовую повязку.
Компрессионный артродез проводят с помощью аппарата Илизарова. Очищенные от хрящевых поверхностей кости скрепляются специальными спицами и сдавливаются.

Виды фиксации при внесуставном артродезе плечевого сустава

Голеностопный сустав

Применяют все виды операции. Удаляют хрящи и скрепляют кости металлическими спицами, пластинами, стальными стержнями или костными трансплантатами. В ходе операции может быть использован эндоскоп, который вводится в оперируемую область через небольшие разрезы. Артроскопический метод является более щадящим. Гипс накладывается на 3–4 месяца, после больному могут быть назначены физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика.

Фиксация стальными стержнями при артродезе голеностопного сустава

Плюснефаланговый артродез

В этом случае применяют внутрисуставный метод. Операция занимает мало времени - в среднем около 50 минут. Разрез делают со стороны подошвы, срезают хрящевые ткани с костей и плотно фиксируют их посредством стальных пластин или стержней. Прооперированную ногу помещают в специальную пластиковую шину и держат в приподнятом положении несколько дней. Период восстановления после такой операции - 2–3 месяца. В дальнейшем больному нужно носить специальную ортопедическую обувь.

Артродез плюснефалангового сустава проводится с применением стальных стержней для фиксации

Подтаранный сустав

Эффективнее всего малоинвазивный способ проведения операции. Через небольшие разрезы вводят бор, которым обрабатывают суставные поверхности пяточной и таранной костей. Затем между ними формируют полость, в которую вводят аутотрансплантат и фиксируют.

Один из методов артродез подтаранного сустава - применение внешних фиксаторов

Реабилитация после операции

В послеоперационный период больному могут назначить анальгетики, по необходимости - антибиотики для профилактики гнойных осложнений.
Гипсовая повязка обычно снимается через 3–6 месяцев в зависимости от того, на каком суставе проводился артродез. В некоторых случаях гипс нужно носить до года (меняется каждые 3 месяца с проведением контрольной рентгенограммы). Если операция проводилась на нижних конечностях, ходить первые 3 месяца можно только с помощью костылей, затем можно понемногу опираться на ногу.

Гипсовая повязка после артродеза не снимается длительное время

В восстановительный период больному назначают массаж, ЛФК и физиотерапию:

• электрофорез;
• магнитотерапию;
• лазеротерапию.

Все методы физиотерапии направлены на снятие воспаления, устранение болезненности и отёчности, восстановление кровоснабжения и активацию регенеративных процессов в прооперированной области.
Полная реабилитация после хирургического вмешательства может занять от 4 до 8–12 месяцев. В дальнейшем требуется регулярный врачебный контроль за состоянием прооперированных суставов.

Лечебная гимнастика очень важна для восстановления после артродеза

Возможные осложнения и последствия артродеза

В некоторых случаях операция может осложняться:

• кровотечением;
• занесением инфекции и развитием остеомиелита;
• повреждением нервов и парестезией, когда конечность утрачивает чувствительность;
• тромбозом глубоких вен нижних конечностей.

Факторы риска, способствующие развитию осложнений:

• хронические заболевания;
• слабый иммунитет;
• табакокурение;
• приём гормональных препаратов.

Иногда больному необходимо проводить повторную операцию.
Если проводился артродез суставов нижних конечностей, у пациента изменяется походка, он вынужден хромать.
После операции на тазобедренном суставе в процессе ходьбы усиливается нагрузка на поясницу и колени. Подъём и спуск по лестнице серьёзно затрудняются, человек испытывает дискомфорт в положении сидя. Больного начинают беспокоить боли в спине из-за повышенной на неё нагрузки.

При значительных изменениях, когда человек теряет способность самостоятельно себя обслуживать, при потере работоспособности больной получает инвалидность, группа которой устанавливается индивидуально.

Восстановительный период после операции занимает много времени

Заболевания суставов на последних этапах всегда влияют на их подвижность, от чего, в принципе, и зависит жизнедеятельность организма. На более поздних этапах бывает только один вариант лечения – это операция. Артродез, что это такое и как осуществляется в том или ином случае, знают немногие, но иногда – это единственный способ, чтобы вернуть опороспособность человеку.

Артродез: спасение или шаг в никуда?

Суть артродеза состоит в том, чтобы пораженный заболеванием сустав полностью обездвижить. Многим покажется, что же в этом хорошего? Ведь человек уже не сможет двигаться полноценно так, как он делал это раньше, но, увы, иногда спасти его жизнь и проблематичную конечность можно только таким образом.

Причин для потери опороспособности может быть несколько, иногда так происходит в результате неправильно сросшихся переломов, которые касались не только кости, но и суставов. Подобное может случиться как результат осложнения туберкулеза, а также иных острых и хронических воспалений суставов.

Процесс заключается в том, чтобы на месте сустава полностью была удалена хрящевая ткань, после этого поверхности одной и другой кости надежно фиксируют и дают время, чтобы они срослись. Как результат, кости не будут тереться друг о друга, создавая неприятные, а чаще всего болезненные ощущения, а будут, скорее, напоминать одну сплошную кость. Чтобы ускорить процесс, применяется компрессионный метод, который позволяет с помощью сдавливания суставных концов специальным аппаратом достичь скорейших результатов.

Голеностопный сустав

Одной из самых известных операций такого плана является артродез голеностопного сустава. В большинстве случаев такая операция проводится после или во время лечения гнойных остеоартритов. В процессе артродеза врач соединяет большеберцовую и таранную кости, всю зараженную часть в таком случае удаляют, а работают именно с костью.

При таком заболевании пациент хорошо ощущает боль, которая не просто доставляет ему определенный дискомфорт, но иногда и мешает двигаться. После проведения артродеза боль исчезает, но происходит это постепенно, ведь перенесенная операция будет иметь свои последствия. Стоит помнить о проблеме, которая появится после этого – больной не сможет двигать ногой так, как он делал это раньше, ведь место фиксирования двух костей будет полностью обездвижено.

Несоответствующий уход за пораженной ногой после артродеза приводит к тому, что на месте проведения операции происходит рецидив гнойного процесса. И если до операции он затрагивал область сустава, зону соединение костей, то при его отсутствии процесс происходит просто в той области, где были соединены кости.
Чтобы этого избежать, необходимо тщательнее следить за появившейся раной и максимально оградить это место от контакта с любыми микроорганизмами. После операции врач в таких случаях назначает ряд антибиотиков, которые способствуют этому.

Кроме этого, есть операция, которая занимает первое место по распространенности, она схожа с лечением голеностопа, но имеет свои особенности. Называется она «корригирующий артродез голеностопного сустава». Таким способом иногда лечат деформирующий остеоартроз. Главной задачей в процессе лечения становится стабильность сустава после того, как его полностью обездвижили.

Сегодня существует 4 практических метода, которые позволяют добиться таких результатов: внесуставной, внутрисуставной, комбинированный, компрессионный.

Процесс простой в теории, но более сложный на практике. Задача врача заключается в том, чтобы удалить на пораженном участке все части ткани, которые были поражены либо же поддались изменениям. Затем проводится обычный для артродеза процесс и через 3 месяца с помощью рентгена можно определить, срослись кости или нет. Если всё в порядке, то на проблемную область накладывают гипс ещё на 3 месяца, после чего процесс лечения будет завершен.

Коленный сустав

Обычно артродез коленного сустава назначается, если у пациента диагностировали деформирующий артроз. Ведь, кроме того, что это заболевание создает проблемы внутри организма, помимо этого, еще сопровождается невыносимой болью, а такие ощущения практически останавливают процесс передвижения.

Артроз коленного сустава обычно имеет три формы течения заболевания.И если первые две можно лечить консервативным методом, а иногда эффективны даже рецепты народной медицины, то последняя нуждается исключительно в оперативном вмешательстве.
При таком заболевании на запущенной стадии хрящевая ткань отсутствует и дает прямое подтверждение, что пациенту необходимо артродезирование. Ведь в подавляющем большинстве случаев на последней стадии нарастить хрящевую ткань уже не удается.

Подтаранный сустав

Артродез подтаранного сустава делают только в том случае, если результаты диагностики показывают, что бездействие приведет к тому, что появится инвалидность. Причиной для проведения операции могут стать деформация стоп или косолапость, артроз таранно-ладьевидного сустава. И если в повседневной жизни человек может замечать некоторые подобные изменения, не считая артроза таранно-ладьевидного сустава, это не значит, что ему необходимо спешить занимать место на операционном столе. Только в серьезных и запущенных случаях пациенту понадобится операционное вмешательство. Обычно это происходит в тех ситуациях, когда человеку больно ходить, а опорная функция стопы практически потеряна.

Артродезирование помогает избавиться от дефектов и устраняет болевой синдром, который уже практически не покидает пациента. А при повреждении таранно-ладьевидного сустава такие симптомы могут появиться и в молодом возрасте. Как и в случае с другими подобными операциями, реабилитация по времени длится несколько месяцев. Положительным результат операции считается тогда, когда боль не беспокоит пациента при ходьбе около 4-5 км, если отсутствует разница в длине здоровой конечности и той, на которой проводилась операция. Также операция считается успешной, если пациент перешел на обычную обувь и не чувствует дискомфорта, а с косметической точки зрения, ноги практически не отличаются между собой.

Сустав Лисфранка

Изменения и повреждения в суставе Лисфранка обычно связаны с переломами и вывихами плюсневых костей. Такие травмы преимущественно получают мужчины в возрасте от 20 до 30 лет.

Обычно это происходит в результате ДТП, также это может быть спортивная травма, а также неудачный прыжок или падение с высоты.

Артродез сустава Лисфранка будет отличаться в зависимости от уровня повреждения. Но проблемы при лечении такого изменения встречаются крайне редко, дополнительно влияет на течение выздоровления молодой организм, который склонен к регенерации и скорейшему восстановлению функций организма.

Проблемы с позвоночником

Артродез в области позвоночника производят только в отдельных случаях, поскольку в процессе лечения будут обездвижены определенные позвонки. Лечение позвоночника таким образом помогает избавиться от боли в спине. Помимо этого, артродез в области позвоночника позволяет увеличить работоспособность, которая уменьшилась из-за болезни. Иногда проблемы могут касаться головки ребра, тогда процесс лечения уже будет несколько иной.

Сам процесс артродеза позвоночника длится несколько часов и может совершаться разными методами, если операция касается головки ребра, могут использоваться совершенно другие методы.

Первый вариант лечения позвоночника заключается в том, чтобы трансплантатом стала собственная кость пациента, которая будет соединять позвонки и стимулировать рост костной ткани. Также есть вариант лечения позвоночника, когда используются металлические имплантаты, они фиксируют два позвонка до тех пор, пока не срастутся кости.

Артродез в области позвоночника по-другому называют «спондилодезом». Чтобы использовать такой вариант лечения позвоночника, должен быть ряд показаний, это могут быть переломы, грыжи, смещение позвонков или инфекции позвоночника. Артродезирование используют при наличии проблем и в области ребра.

Инвалидность после операции

Как бы ни было хорошо артродезирование, но при неправильном подходе к лечению можно получить инвалидность.Тот факт, что пациент может получить инвалидность ещё в процессе лечения, ни для кого не секрет. Это связано с тем, что восстановление после операции может длиться месяцами, именно на этот период может и приходиться инвалидность, когда человек сам не в состоянии полностью за собой ухаживать.

Артродез на любом из суставов даст частичную инвалидность, ведь суставы не будут двигаться так, как раньше. А соответственно пациент не сможет выполнять часть функций, которые до того были ему доступны.

Если вы решили после такой операции оформить инвалидность, то говорить о стопроцентной уверенности в её получении нельзя. Поскольку положительный или отрицательный результат зависит от степени повреждения и проблем, которые возникли после проведенной операции.

2016-10-07

• Голеностопного сустава
• Подтаранного сустава
• Корригирующий голеностопного сустава
• Коленного сустава

Артродез – это операция, смысл которой заключается в том, что поражённый тем или иным заболеванием сустав полностью обездвиживается. Делается это для того, чтобы вернуть конечности утраченную опороспособность. Чаще всего процедура проводится при наличии болтающегося сустава, при имеющейся контрактуре и других патологических состояниях – сильной боли при артрозе, последствиях паралича, костном туберкулёзе.

Артродез голеностопного сустава

Чаще всего выполняется артродез голеностопного сустава, которое чаще всего проводится при лечении гнойных остеоартритов. Операция основана на полном удалении поражённой части, после чего две кости – большеберцовая и таранная, сопоставляются между собой и хорошо фиксируются.

Если до операции пациент ощущал сильный болевой синдром, то после неё он полностью проходит, правда, для этого необходимо некоторое время. Однако здесь есть один существенный недостаток – процедура предполагает полную фиксацию костей, а это значит, что это место на теле человека станет неподвижным.

При этом к последствиям можно отнести повторный рецидив гнойного процесса, но уже без участия сустава. Он начинает развиваться на месте соединения двух костей. Чтобы этого избежать, надо тщательно следить за асептикой и антисептикой во время процедуры и не допускать заноса в рану микроорганизмов. В послеоперационном периоде используются антибиотики.

Артродез подтаранного сустава

Выполняется в том случае, когда есть поражения, которые могут привести к инвалидности. Во-первых, это болезненные переломы и переломовывихи, которые особенно опасны при наличии артроза таранно-пяточного сочленения. Во-вторых, это всевозможные ортопедические заболевания – вальгусная или варусная деформация стоп, косолапость. При этом пациента постоянно беспокоят боли и потеря опорной функции стопы. Суть же процедуры заключается в том, чтобы избавиться от признаков деформации и купировать болевой синдром, а также восстановить работоспособность стопы.

В зависимости от тяжести и степени повреждения устанавливается срок иммобилизации и правила реабилитации пациентов после перенесённого артродеза.

Положительный результат от операции оценивается далеко не сразу, а только через несколько месяцев. К таким факторам можно отнести:

1. Отсутствие боли в покое и при ходьбе на расстоянии от 4 до 6 км.
2. Укорочение конечности не превышает 3 см или вовсе отсутствует.
3. Использование обычной обуви.
4. Хороший косметический вид голени после оперативного вмешательства.

Корригирующий артродез голеностопного сустава

По популярности занимает первое место. После него идёт операция на тазобедренном суставе. Это один из возможных вариантов лечения деформирующего остеоартроза. Главное здесь – добиться стабильности сустава при его полной неподвижности.

Сегодня на практике применяют четыре метода:

1. Внутрисуставной.
2. Внесуставной.
3. Комбинированный.
4. Компрессионный

Суть процедуры заключается в том, что на поражённом участке удаляются все ткани, которые имеют те или иные изменения. После этого кости соединяются таким способом, чтобы потом было возможно их сращение. Если же головка бедренной кости и часть шейки являются не функционирующими, их также приходится удалять. После операции пациенту накладывают гипсовую повязку. Её не снимают на протяжении 3 месяцев.

После снятия гипса проводится рентген, и если все кости срослись правильно, накладывается новый гипс ещё на 3 – 4 месяца.

Артродез коленного сустава

Операция, которая выполняется в самых критических случаях. Первое показание для применения – это тяжёлый деформирующий артроз с сильными болями и деформацией конечностей. Второе показание – неустойчивость колена при наличии паралича мышц бедра.

После операции на ногу накладывается повязка, которая снимается после полного сращения костей. Реабилитация зависит от индивидуальных особенностей и должна проводиться в специализированном медицинском учреждении.

Артродез всех суставов, включая и стопу, имеет и свои противопоказания, которые обязательно нужно учитывать. К ним относятся:

1. Детский возраст до 12 лет.
2. Возраст пациента старше 60 лет.
3. Риск развития нагноительных процессов в месте операции.
4. Свищи не туберкулёзного происхождения.
5. Тяжёлое состояние пациента.

Именно поэтому операция может быть выполнена только после тщательного обследования и присутствия тех показаний, а особенно болевого синдрома, которые не поддаются лечению лекарствами.

Целью всех ортопедических операций является полное или частичное возвращение утраченной функции опорно-двигательному аппарату. С течением времени эта группа вмешательств непрерывно развивалась, давая всё более физиологичные результаты. С появлением новых полимерных материалов стало доступным эндопротезирование – установка внутренних протезов в любой отдел скелета.

Максимальное применение этот метод нашёл в лечении артроза коленного сустава, когда консервативные методы уже оказываются неэффективными. Раньше в таком случае всем больным выполнялись паллиативные операции – костные резекции либо артродез. Но их последствия были плачевными – хотя пациент избавлялся от боли в суставе, взамен он практически терял подвижность в нём.

Эндопротезирование коленного сустава позволяет устранить не только симптомы артроза, но и при правильной реабилитации полностью восстанавливает функциональные возможности сочленения. Сейчас эта методика не стоит на месте – появляются новые варианты вмешательств и разновидности протезов. Поэтому к каждому больному существует индивидуальный подход, позволяющий выбрать оптимальный вид операции.

Понятие

Все люди хотя бы раз в жизни слышали про протезирование коленного сустава – но что это такое? В сознании обычного человека сразу всплывает образ, в котором сочленение полностью заменено на искусственное подобие. Но, увидев пациентов после операции, они замечают лишь шрам на коже – внешне колено остаётся прежним. Возникает закономерный вопрос – а где же протез?

Эндопротезирование коленного сустава как раз и несёт за собой такую цель – устранение патологических изменений при минимальных последствиях. Поэтому всего лишь одна операция выполняет сразу три задачи:

• Она позволяет избавиться от основного симптома артроза – боли, которая на поздних стадиях становится постоянной. Устраняется её главная причина – разрушенные суставные поверхности, являющиеся источником непрерывного воспаления.
• Достаточно рано восстанавливается способность конечности к выполнению опорной функции. Благодаря этому, нагрузка на другие суставы нижних конечностей и позвоночник становится равномерной, препятствуя их компенсаторной перегрузке.
• Особое физиологичное строение протеза коленного сустава обеспечивает максимальное восстановление подвижности в сочленении. Такая особенность не позволяет мышцам и связкам, окружающим колено, атрофироваться, создавая условия для их постоянной работы.

Эффективность протезирования коленного сустава зависит от нескольких факторов – длительности артроза и причин его развития, возраста пациента, сопутствующей патологии, длительности и полноценности мероприятий реабилитации.

Виды эндопротезов

В производстве протезов используются только материалы, устойчивые к постоянной нагрузке, и не вызывающие воспалительную реакцию организма. Сейчас используются комбинация металла (сплав стали с кобальтом и хромом) и полимера – высокомолекулярного полиэтилена. Вместе они образуют идеальную пару для трения, не нуждающуюся в дополнительной смазке.

Так как практически все протезы изготовлены из одинаковых материалов, различия между ними проводятся лишь по строению. По такому принципу можно выделить только две их разновидности:

1. Тотальный эндопротез коленного сустава подразумевает полную замену сочленяющихся суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости. При этом изменённый хрящ вместе с подлежащей костной пластинкой удаляется, и на его место устанавливается металлический аналог, содержащий полимерные вставки. Также отдельно заменяется внутренняя поверхность надколенника, фиксирующаяся к бедренной кости.
2. Частичный эндопротез подразумевает замену лишь той части сустава, которая подверглась наибольшим дегенеративным изменениям. Поэтому существуют отдельные мыщелковые протезы, обеспечивающие коррекцию нарушений лишь в наружной или внутренней половине сочленения.

Разновидности не имеют значительного преимущества друг перед другом – каждая из них применяется при отдельных клинических вариантах артроза.

Преимущества

Широкое распространение этого вида операций обусловлено его уникальностью – тяжёлое, на первый взгляд, вмешательство даёт в итоге сплошные положительные результаты. В отличие от методик-предшественников, эндопротезирование коленного сустава имеет следующие преимущества:

• Возможность ранней активизации больных позволяет максимально ускорить начало мероприятий реабилитации. Когда человек уже через несколько дней после операции начинает полноценно двигаться – это автоматически ускоряет процессы восстановления в его организме.
• Ранняя нагрузка на нижнюю конечность и восстановление подвижности в оперированном суставе не оставляют без работы мышечный и связочный аппарат. За короткий промежуток времени в них не успевают развиться атрофические изменения, замедляющие возвращение подвижности в сочленении.
• Хороший отдалённый прогноз обусловлен возможностью постоянного модифицирования мероприятий реабилитации. Поэтому даже при незначительной подвижности сразу после операции, функции сустава можно полностью вернуть через несколько месяцев.

Операции костной пластики и артродез – предшественники эндопротезирования – давали лишь симптоматический эффект, лишая человека подвижности в коленном суставе.

Показания

Различные по строению протезы, соответственно, применяются для лечения отдельных форм заболевания. Одномыщелковое протезирование коленного сустава показано при сочетании следующих факторов:

1. Деформирующий артроз второй или третьей стадии, при котором отмечается поражение преимущественно внутреннего либо наружного отдела сочленения.
2. Выраженный болевой синдром, приводящий к значительному снижению повседневной или профессиональной активности пациента. При этом боль не удаётся устранить с помощью консервативной терапии.
3. Возраст больного должен быть не менее 55 лет.
4. Связочный аппарат должен быть не изменён патологическими процессами, а варусные или вальгусные деформации сустава не должны превышать 15 градусов.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава имеет немного иные показания, что вызвано большим объёмом вмешательства. Поэтому его проведение показано только при следующих признаках:

1. Выраженные дегенеративные изменения во всех отделах сочленения, которые сопровождаются значительным нарушением его подвижности.
2. Интенсивный и стойкий болевой синдром, который не удаётся купировать на фоне приёма нескольких комбинаций обезболивающих средств.
3. Угловые деформации в суставе, превышающие 15 градусов, а также сгибательные или разгибательные контрактуры, не поддающиеся консервативной коррекции.
4. Возраст пациента должен составлять более 60 лет.

Вмешательство несёт за собой высокий риск ранних и поздних осложнений, поэтому при его планировании учитываются все факторы, способные привести к неблагоприятному исходу.

Противопоказания

Все медицинские отводы от операции разделяются на две группы, по которым выбирается дальнейшая тактика ведения пациента. Абсолютные противопоказания полностью исключают проведение протезирования в настоящий момент:

• Острый воспалительный процесс в организме пациента, приводящий к формированию системной реакции. Основными критериями при этом являются обнаружение патологического очага и симптомы лихорадки.
• В отдельную группу выделен острый поверхностный тромбофлебит и тромбоз глубоких вен. Причём не имеет значения его локализация – как на здоровой, так и на оперируемой конечности.
• Отсутствие активного разгибания в коленном суставе, связанное с поражением связочного аппарата либо атрофическими процессами в мышцах бедра.

Относительные противопоказания не запрещают выполнение вмешательства, но могут отдалять его сроки проведения. Обычно этот период используется для лечения выявленного заболевания или состояния:

• Остеомиелит бедренной или большеберцовой кости в области сустава, а также активный или перенесённый гнойный артрит. При этом врачи выжидают не менее 12 месяцев, наблюдая за их течением и проводя лечебные мероприятия.
• Трофические язвы на голени, вызванные варикозной болезнью или атеросклерозом артерий нижних конечностей.
• Любые неактивные очаги хронической инфекции в организме, которые требуется устранить.
• Крупные рубцы в области коленного сустава, спаянные с окружающими тканями.
• Любая хроническая патология внутренних органов с неконтролируемым течением, а также психические заболевания.
• Произведённый ранее артродез коленного сустава в функционально выгодном положении.

Такое внимательное отношение к противопоказаниям обусловлено высоким риском осложнений, развивающихся преимущественно в раннем послеоперационном периоде.

Техника проведения

На самом деле, вмешательство не содержит в себе каких-либо сложных приёмов, а вся тяжесть связана лишь с его значительным объёмом. Операция является достаточно длительной, а также проводится под общей анестезией. Собственно в ней можно выделить три основных этапа:

1. Сначала производится широкий доступ к полости сустава, после чего начинают удаляться изменённые суставные поверхности и синовиальные оболочки. Подлежащие костные пластинки также частично разрушаются, чтобы обеспечить полноценную фиксацию протеза.
2. Когда в области мыщелков и суставной поверхности сформированы площадки, то производится их оценка. Дополнительно удаляются некоторые мешающие участки кости. Затем протез надёжно фиксируется в выбранной позиции с помощью специального полимерного клея – цемента.
3. Последним этапом становится пластика связок и мягких тканей вокруг сочленения, позволяющая создать для сформированного вновь сустава надёжную опору.

Основной проблемой операции по-прежнему остаётся широкий кожный доступ, который существенно замедляет темпы восстановления пациента.

После вмешательства

Для максимального снижения риска осложнений всем пациентам после эндопротезирования проводятся профилактические мероприятия. Они направлены на предотвращение развития наиболее распространённых ситуаций – воспаления или венозного тромбоза:

• Назначение антибиотиков до и после операции уменьшает вероятность занесения инфекции в полость сустава. Особенно опасно первичное хроническое течение воспаления, которое может привести к отторжению протеза.
• Также применяются антикоагулянты на весь ранний послеоперационный период, чтобы снизить риск формирования острого тромбоза или тромбоэмболии лёгочной артерии.
• Дополнительно у пациента применяются не медикаментозные мероприятия – ранняя активизация (уже на вторые сутки), возвышенное положение ног в постели, использование эластичных чулок или наложение бинта.

Если у пациента имеются сопутствующие заболевания, то после операции также проводится наблюдение за их течением и профилактическая терапия.

Реабилитация

Благодаря искусственному восстановлению суставных поверхностей, у больных создаются условия для ранней активизации. Чтобы адаптировать мышцы и связки к «новому» сочленению, требуется как можно быстрее включать их в работу. Поэтому ведущим методом реабилитации у таких пациентов становится лечебная физкультура:

1. Занятия гимнастикой начинаются уже на первые сутки после вмешательства, и включают в себя общеукрепляющие упражнения в постели.
2. Со второго дня больным разрешается осуществить осевую нагрузку на конечность – вставание с кровати, а также ходьба с костылями.
3. В течение двух недель нагрузка на оперированный сустав должна постепенно увеличиваться – используя костыли как поддержку, пациент должен потихоньку опираться на ногу всё больше.
4. Когда с послеоперационной раны снимут швы (примерно на 14 сутки), программа реабилитации становится более активной. В неё включаются упражнения, позволяющие укреплять мышцы бедра, а также полностью восстанавливающие амплитуду движений в суставе.
5. С этого времени больные должны полностью избавиться от костылей, заменив их при ходьбе тростью. Она в целях поддержки применяется ещё около 6 недель, после чего человек начинает ходить уже без ортопедических средств.

Вспомогательное значение имеют различные процедуры физиотерапии – сухой и водный массаж, электромиостимуляция, механотерапия и гидрокинезиотерапия.

Сроки восстановления

После завершения реабилитации пациент не уходит от медицинского контроля, чтобы избежать формирования поздних осложнений. Наиболее удобным методом оценки состояния протеза является рентгенологическое исследование:

• В течение первого года после операции снимки сустава в прямой и боковой проекции выполняются на 3, 6 и 12 месяц после вмешательства.
• Затем в течение 5 лет пациент ежегодно должен проходить подобное обследование.
• При отсутствии осложнений в течение этого промежутка времени можно говорить о благоприятном исходе операции. Но всё же рентгенография коленного сустава должна проводиться один раз в 5 лет для динамического наблюдения за состоянием протеза.

Нестабильность эндопротеза – это и есть самое распространённое позднее осложнение, которого опасаются врачи. Причём провести полноценную профилактику его возникновения практически невозможно. Поэтому нестабильность стараются выявить как можно раньше, чтобы вовремя провести меры по её коррекции.

Выполнен анализ результатов оперативного лечения 37 пациентов с различной ортопедической патологией коленного сустава за период с 1995 года в клинике травматологии и ортопедии ГБУЗ МО «МОНИКИ», артродез коленного сустава выполнен в 37 случаях. 18 (48.6%) операций артродеза выполнено интрамедуллярными гвоздями, 13 (35.1%) - аппаратами наружной фиксации (Илизарова), 6 (16.21%) – пластинами с угловой стабильностью. После неудачных артропластик колена выполнено 22 (59.45%) операции артродеза коленного сустава, 5 - аппаратами внешней фиксации, 5 - пластинами, 12 - штифтами. Также показаниями к замыканию коленного сустава (40.54%) явились: гонартроз с контрактурой в порочном сгибательном положении – 5 случаев (3 – при помощи интрамедуллярного штифта, 2 – при помощи аппарата наружной фиксации); несращение диафиза бедренной кости в дистальной части с фиброзным анкилозом коленного сустава - 7 случаев, артродезы выполнены интрамедуллярным штифтом у троих пациентов и у четверых аппаратом наружной фиксации; несостоявшийся анкилоз с болевым синдромом после артродеза коленного сустава винтами - 3 случая, выполнены при помощи блокируемой пластины 1 и 2 – аппаратом наружной фиксации. Анкилоз коленного сустава наступил после первичной операции артродеза в 32 (86.4%) случаях и в 5 (13.51%) случаях – после реартродеза. Средний срок сращения с интрамедуллярным штифтом составил – 5 мес., средний срок сращения с применением аппарата наружной фиксации составил – 5,7 мес., средний срок сращения с применением пластин – 6 мес.

артропластика

артродез

эндопротезирование коленного сустава

несращение

перипротезная инфекция

1. Волошин В.П., Еремин А.В., Зубиков В.С. и др. Место цитологического исследования в диагностике и мониторинге периимплантного воспаления крупных суставов // Вестник травматологии и ортопедии. – 2013. - № 1. - С. 58-62.

2. Горидова Л.Д. Бактериальные артриты крупных суставов (этиопатогенез, диагностика и лечение): дис. … докт. мед. наук. - Харьков, 1994. - 310 с.

3. Засульский Ф.Ю., Новосёлов К.А., Каземирский А.В. и др. Структура осложнений после индивидуального эндопротезирования коленного сустава // Травматология и ортопедия России. – 2003. – № 1. – С. 42–45.

4. Neuerburg C., Bieger R., Jung S. et al. Bridging knee arthrodesis for limb salvage using an intramedullary cemented nail: a retrospective outcome analysis of a case series // Arch Orthop Trauma Surg. 2012; 132: 1183-1189.

5. MacDonald J.H., Agarwal S., Lorei M.P. et al. Knee arthrodesis // J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14: 154-163.

6. Van Rensch P.J., Van de Pol G.J., Goosen J.H. et al. Arthrodesis of the knee following failed arthroplasty // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014; 22: 1940-1948.

7. Parcel T.W., Levering M., Polikandriotis J.A. et al. Failure analysis of knee arthrodesis with the WichitaFusion Nail // Orthopedics. 2013; 36: e1336-1339.

9. Leroux B., Aparicio G., Fontanin N. et al. Arthrodesis in septic knees using a long intramedullary nail: 17 consecutive cases // Orthop Traumatol Surg Res. 2013; 99: 399-404.

10. Reddy V.G., Kumar R.V., Mootha A.K. et al. Salvage of infected total knee arthroplasty with Ilizarov external fixator // Indian J Orthop. 2011; 45: 541-547.

11. Kuchinad R., Fourman M.S., Fragomen A.T., Rozbruch S.R. Knee arthrodesis as limb salvage for complex failures of total knee arthroplasty // J Arthroplasty. 2014; 29: 2150-2155.

12. Rohner E., Windisch C., Nuetzmann K. et al. Unsatisfactory outcome of arthrodesis performed after septic failure of revision total knee arthroplasty // J Bone Joint Surg Am. 2015; 97: 298-301.

Операция артродеза коленного сустава впервые была выполнена Альбертом в 1878 г. по поводу нестабильности сустава при резидуальном полиомиелите. Hibbs выполнил артродез при туберкулезном гоните в 1911 г. Key описал операцию артродеза коленного сустава с применением внешнего фиксирующего устройства в 1932 г. Этот способ был модифицирован Charnley в 1948 г. и послужил основой для многочисленных способов артродеза коленного сустава с использованием аппаратов внешней фиксации. Внутрикостная фиксация для артродеза колена впервые была описана в 1948 г. Chapchal. Он предложил вводить гвоздь через переднюю стенку бедренной кости выше коленного сустава в большеберцовую кость и получил костный анкилоз в 85% случаев. Brashear и Hill модернизировали технику артродеза, введя гвоздь через большой вертел, с целью предупреждения перелома диафиза бедренной кости. Knutson et al. использовали длинный внутрикостный штифт от большого вертела до дистальной части большеберцовой кости, что и явилось предвестником современного артродеза интрамедуллярным штифтом.

Charnley et al. в 1958 г. в 171 случае выполнили артродез коленного сустава методом внешней фиксации (зажим Чанли) и в 99% получили анкилоз.

В 1987 г. Figgie et al. в 27 случаях после глубокой перипротезной инфекции выполнили артродез коленного сустава, 16 - методом внешней фиксации, 1 - интрамедуллярным штифтом, 8 - гипсовой иммобилизацией, 4 - пластинами и получили сращение в 70%.

В 1988 г. Pritchett et al. в 26 случаях (9 - посттравматический гонартроз, 6 - септическая нестабильность тотального эндопротеза коленного сустава, 4 - связочная нестабильность коленного сустава, методом компрессирующей пластины) получили анкилоз в 100%.

В 1991 г. Donley et al. в 20 случаях (8 - септическая нестабильность тотального эндопротеза коленного сустава, 1 - связочная нестабильность коленного сустава, 3 - опухоли, 2 - после неудач методом внешней фиксации, 4 - асептические нестабильности компонентов эндопротезов) при помощи интрамедуллярного штифта достигли сращения в 85%.

В 1999 г. Waldman, в 1997 г. Arroyo et al. при помощи модульных штифтов в 21 случае после неудачи при тотальном эндопротезировании коленного сустава получили 95% и 90% положительных результатов соответственно.

Knutson et al. в 1985 г., Fahmy в 1984 г. в 20 случаях при помощи комбинированных методов артродеза (интрамедуллярная фиксация совместно с внешней) получили анкилоз коленного сустава в 85% и 100% случаев.

В лечении последствий травм и дегенеративных заболеваний коленного сустава широко применяется эндопротезирование коленного сустава. По данным Hanssen, Thornhil, частота выявления перипротезной инфекции коленного сустава после первичного эндопротезирования составляет 1,6-2,5% и после ревизионного - 3-5%. Частота неудач после повторной ревизии инфицированного тотального эндопротеза коленного сустава значительна, тогда как функциональные результаты у этой группы пациентов могут быть ниже, чем у успешного артродеза коленного сустава. Именно в этих сложных случаях артродез коленного сустава можно считать единственным надежным вариантом лечения. Значительную часть вмешательств при гнойных осложнениях после замещения коленного сустава составляют операции артродеза .

Неоднократные ревизионные вмешательства при перипротезной инфекции коленного сустава с применением различных антибактериальных препаратов приводят к формированию костных и мягкотканных дефектов, а также резистентной микрофлоры, тем самым ограничивая сферу применения эндопротезов .

В настоящее время важным показанием к проведению артродеза коленного сустава являются неудачи при этапных ревизионных артропластиках, а также при гнойных осложнениях после других операций на коленном суставе. Замыкание коленного сустава используется при инфекциях, в том числе специфических (костно-суставной туберкулез) и другой, редко встречающейся в настоящее время патологии (тяжелые паралитические деформации; нейрогенные артропатии и злокачественные или потенциально злокачественные поражения области коленного сустава).

Цель: совершенствование метода артродеза коленного сустава.

Клинические материалы и методы. С 1995 года в клинике травматологии и ортопедии ГБУЗ МО «МОНИКИ» артродез коленного сустава выполнен в 37 случаях. 18 (48.6%) операций артродеза выполнено интрамедуллярными гвоздями, 13 (35.1%) - аппаратами наружной фиксации (Илизарова), 6 (16.21%) - пластинами с угловой стабильностью. После неудачных артропластик колена выполнено 22 (59.45%) операции артродеза коленного сустава, 5 - аппаратами внешней фиксации (рис. 1), 5 - пластинами (рис. 3), 12 - штифтами (рис. 2). Также показаниями к замыканию коленного сустава (40.54%) явились: гонартроз с контрактурой в порочном сгибательном положении - 5 случаев (3 - при помощи интрамедуллярного штифта, 2 - при помощи аппарата наружной фиксации); несращение диафиза бедренной кости в дистальной части с фиброзным анкилозом коленного сустава - 7 случаев, артродезы выполнены интрамедуллярным штифтом у троих пациентов и у четверых - аппаратом наружной фиксации; несостоявшийся анкилоз с болевым синдромом после артродеза коленного сустава винтами - 3 случая, выполнены при помощи блокируемой пластины 1 и 2 - аппаратом наружной фиксации.

Клинические примеры

Артродез коленного сустава с использованием аппарата внешней фиксации.

a) б)

в)

Рис. 1. Глубокое перипротезное инфицирование коленного сустава с дестабилизацией компонентов эндопротеза: а) контрастная фистулограмма коленного сустава; б) удаленные компоненты эндопротеза LIMA (Италия); в) рентгенограмма коленного сустава после удаления эндопротеза и компрессионного артродеза с применением аппарата внешней фиксации

Артродез коленного сустава с использованием интрамедуллярного штифта.

а) б)

Рис. 2. Глубокое перипротезное инфицирование коленного сустава с дестабилизацией компонентов эндопротеза: а) рентгенограмма коленного сустава до операции;

б) рентгенограмма после удаления эндопротеза и артродеза с использованием внутрикостного штифта с блокированием

Артродез коленного сустава с использованием чрезмыщелковой пластины.

а) б)

Рис. 3. Глубокое перипротезное инфицирование коленного сустава с дестабилизацией компонентов эндопротеза: а) рентгенограмма коленного сустава до операции; б) рентгенограмма коленного сустава после удаления эндопротеза и артродеза блокируемой пластиной (авторский патент РФ № 2438610)

Результаты и обсуждение

Анкилоз коленного сустава наступил после первичной операции артродеза в 32 (86.4%) случаях и в 5 (13.51%) случаях - после реартродеза. Средний срок сращения с интрамедуллярным штифтом составил - 5,0 мес., средний срок сращения с применением аппарата наружной фиксации - 5,7 мес., средний срок сращения с применением пластин - 6 мес.

В группе пациентов с применением интрамедуллярного стержня (рис. 2) сращение достигнуто в 100% случаев, в группе с применением аппарата наружной фиксации (рис. 1) - в 61.5%, в группе с применением блокируемых пластин (рис. 3) - 100%. Суждение результатов не может быть однозначным, потому как в выборке пациентов присутствует разное количество пациентов. Сложно объяснить, почему скорость сращения в группе фиксаторов была настолько низкой, но одной из причин может быть разная степень воспаления и нагноения в области оперируемого сустава.

Из осложнений наблюдались следующие: в 3 случаях - перелом бедра на уровне проксимального кольца аппарата Илизарова. В 2 случаях выполнен одновременный реартродез с остеосинтезом внутрикостным блокируемым штифтом, в 3-м случае - реартродез при помощи пластины с угловой стабильностью винтов. Воспаление периспицевых ран бедра и голени купировалось консервативным лечением или перепроведением спиц. В двух случаях артродеза аппаратом наружной фиксации развились артериальные тромбозы, выполнены ампутации конечностей на уровне верхней трети бедра (анкилоза не наступило). Методики артродеза колена хорошо освоены, но частота осложнений колеблется от 20% до 84% . Большинство современных исследований результатов артродеза коленного сустава сообщают о 80-98% положительных результатов .

При правильном определении показаний к операции пациенты довольны результатом лечения. Это связано с восстановлением опороспособности конечности и исчезновением боли после операции. Некоторые трудности после операции артродеза коленного сустава пациенты испытывают в общественных местах (поездка на общественном транспорте, посещение театра, стадиона). Также сложно подняться после падения без посторонней помощи. Больной должен быть осведомлен об этих трудностях перед операцией. Пациенты, имевшие длительную иммобилизацию колена (гипсовая повязка, брейс) до операции артродеза, имеют психологическое преимущество, так как успевают узнать недостатки «прямой ноги» и могут принять решение: смогут ли они справиться с анкилозированным суставом. Harris провел сравнительное исследование функции конечности пациентов после ампутации, артродеза и артропластики коленного сустава по поводу опухолевых поражений области коленного сустава. Он обнаружил, что скорость и эффективность ходьбы была похожей после всех трех процедур. У пациентов с артродезом была самая стабильная конечность, они могли выполнять самый тяжелый физический труд, но им было неудобно сидеть, и они испытывали большие трудности с ногой, чем больные после артропластики.

Помимо интра- и послеоперационных осложнений общего плана, тромбоза сосудов, тромбоэмболии после артродеза коленного сустава могут наблюдаться нейропатия малоберцового нерва, местная инфекция и вторичное заживление операционной раны. Предупреждение осложнений заключается в рациональном отборе пациентов с учетом сопутствующей соматической патологии, снижении травматичности и времени операции, профилактическом назначении антикоагулянтных и антибактериальных средств. Специфическими осложнениями использования аппаратов внешней фиксации могут быть спицевые повреждения магистральных сосудов конечности и местные воспалительные явления вокруг спиц (стержней), которые требуют консервативного лечения или замены этих фиксирующих элементов. Как специфическое осложнение аппаратного метода мы наблюдали перелом бедренной кости на уровне верхней опоры аппарата при травме в послеоперационном периоде.

Schwarzkopf et al. продемонстрировали 81.5% (22 из 27 пациентов) сращения с помощью длинного интрамедуллярного стержня, который был сопоставим с темпами сращения, о которых сообщалось в исследованиях (88.9-100%). Показатели осложнений на 40% соответствовали этим исследованиям и включали в себя 4 случая инфекции, 1 - с хронической болью и 1 - нуждающийся в повторном артродезе вследствие несращения .

Leroux et al. ретроспективно оценили 17 пациентов, перенесших односторонний двухэтапный артродез коленного сустава с длинным титановым штифтом и аутологичным костным трансплантатом. Сращение достигнуто у 16 (94.1%) пациентов, а среднее время сращения 5 месяцев было сопоставимо с другими исследованиями . 15 из 17 пациентов были удовлетворены этим лечением, несколько осложнений были замечены у 7 пациентов.

Преимущество применения аппаратов внешней фиксации при артродезировании коленного сустава включает в себя экономичность, универсальность, способность восстанавливать большую разницу в длине ног, а также способность производить пространственные корректировки без каких-либо дополнительных хирургических процедур, таких как изменение оси и силы сжатия. Однако поддержание гигиены аппарата внешней фиксации, косметического дискомфорта, менее предсказуемых скоростей синтеза, частых периспицевых воспалений и длительных сроков лечения - это лишь некоторые из недостатков этого метода .

Kuchinad et al. исследовали 16 пациентов, перенесших артродез коленного сустава с использованием аппарата Илизарова, сращение достигнуто в 93,8% (15 из 16 пациентов), оба значения сопоставимы с предыдущими исследованиями (71,4-93,8%; 28-45). У 3 больных развилась послеоперационная инфекция; у 2 пациентов выполнены ампутации, связанные с незаживающими ранами; у 1 пациента - ТЭЛА. Почти у всех пациентов в ходе лечения было отмечено поверхностное воспаление вокруг периспицевых ран .

Компрессионные пластины предполагают использование одно- или двусторонних вариантов в качестве внутреннего метода фиксации. Пластины размещаются на передней, латеральной и/или медиальной сторонах артродезируемого сустава. По сравнению с внешними фиксаторами наблюдается лучшее сращение и комфорт пациента. Кроме того, для удаления предыдущих имплантатов, подготовки места сращения и имплантации пластин необходим только один разрез. Вместе с тем, как и в других внутренних фиксационных устройствах, наблюдается повышение частоты инфицирования, а также невозможность нагрузки на оперированную конечность сразу после операции по сравнению с внутрикостными штифтами и аппаратами наружной фиксации.

В недавнем исследовании сравнений артродеза от Schwarzkopf и др. в 77.8% (7 из 9) сращение наблюдалась в 40% при использовании компрессионных пластин. В аналогичном сравнительном исследовании Van Rensch et al. частота сращения достигла 50% (3 из 6 пациентов) у пациентов с артродезом двумя пластинами .

Заключение

Наш опыт, согласующийся с опытом других исследователей, подтверждает, что артродез коленного сустава при помощи интрамедуллярного штифта после неудач в тотальном эндопротезировании коленного сустава обеспечивает надежную скорость срастания даже при больших дефектах костной ткани и воспалительных явлениях, удобен для пациента и имеет преимущества перед аппаратами внешней фиксации. Артродез колена является приемлемой альтернативой в лечении последствий неудавшегося тотального эндопротезирования коленного сустава. Существуют различные методы, со своими преимуществами и недостатками. Важно, чтобы хирург был знаком с этими процедурами и их различными техниками и возможными сложностями, с которыми пациенту предстоит столкнуться. Данные, полученные в ходе исследования, подтверждают многочисленные результаты, полученные в более ранних исследованиях, в частности более высокие темпы сращения при помощи интрамедуллярного способа артродеза по сравнению с другими методами, более низкий риск развития осложнений по сравнению с аппаратами внешней фиксации.

Библиографическая ссылка