Что такое остеотомия и какова ее роль в стоматологической практике. Исправление неправильного прикуса хирургическим путем — когда показана остеотомия нижней или верхней челюсти? Операция по удалению кисты

Некоторые патологии прикуса невозможно исправить без хирургического вмешательства. Иногда только посредством проведения операции можно добиться гармоничного внешнего вида лица и нормального функционирования зубочелюстной системы. В современной практике достаточно распространена остеотомия нижней челюсти. Чуть реже выполняется она на верхнюю челюсть. Сегодня мы расскажем вам, что представляет собой эта процедура, продемонстрируем на фото результаты до и после хирургических операций.

Что такое остеотомия?

Остеотомия – разновидность операции, которая выполняется на одну из челюстей, а иногда и на обе одновременно. Ее назначают при тяжелых патологиях прикуса, аномальном развитии челюстей, для ликвидации последствий неудачного хирургического лечения врожденных расщелин неба. На нижнюю челюсть операцию часто проводят при переломах и смещениях. Выделяют фрагментарную или полную остеотомию.

Перечисленные дефекты не только отрицательно сказываются на внешности человека и становятся источником психологических проблем, но и провоцируют развитие заболеваний. Они могут стать причиной нарушения дыхательной функции, заболеваний челюстных суставов, проблем с пищеварительной системой. Именно поэтому вовремя проведенная остеотомия значительно улучшает качество жизни человека.

Эффект от операции

Через некоторое время после проведения остеотомии, когда реабилитационный период остается позади, люди отмечают положительный эффект операции.

1. Облегчается откусывание и пережевывание пищи, что хорошо сказывается на функциях желудочно-кишечного тракта.
2. Снижается износ зубов и их разрушение в результате неправильного прикуса.
3. Устраняются эстетические дефекты внешности – нормализуется прикус, достигается гармоничное соотношение нижней и верхней челюстей, скрываются недостатки улыбки. Все это сказывается на повышении самооценки и появлении уверенности в себе.
4. Снижается риск развития заболеваний височно-нижнечелюстного сустава в результате снижения нагрузок на него.
5. Если дефект образовался в результате перенесенных травм, то остеотомия поможет вернуть лицу привлекательный внешний вид.

Высокая эффективность делает остеотомию достаточно распространенной и востребованной операцией. Результаты остеотомии челюсти вы можете увидеть на фото.

Противопоказания

В некоторых случаях проведение остеотомии может быть противопоказано. Она никогда не проводится лицам, не достигшим совершеннолетия, по причине продолжающегося формирования костной ткани. Также в проведении операции может быть отказано по следующим причинам:

• неподготовленные зубные ряды;
• инфекционные заболевания;
• нарушение свертываемости крови;
• сахарный диабет.

Нужно отдавать себе отчет, что первостепенно операция направлена на корректировку положения челюсти с устранением скелетных деформаций. Неправильное расположение зубов она не меняет. Поэтому перед хирургическим вмешательством может проводиться выравнивание зубов брекет-системами, их удаление, протезирование, пластическая коррекция боковых тяжей.

Проведение остеотомии верхней челюсти

Остеотомия верхней челюсти назначается в тех случаях, если наблюдаются аномалии ее развития. Она может быть проведена по следующим показаниям:

• открытый прикус;
• выступающая вперед верхняя челюсть;
• интенсивно развитая или маленькая челюсть.

Часто операция становится частью ортодонтического лечения. Ее выполнение начинается с разреза слизистой рта чуть выше переходной складки. Далее врач раздвигает края разреза, получая доступ к передней стенке челюсти. На ней выполняются распилы по предварительно проставленным разметкам. Отпиленный фрагмент отделяется, перемещается в выбранное положение и фиксируется при помощи титановых пластинок.

Операция продолжается от полутора до трех часов. При этом человек находится под эндотрахеальным наркозом. Примерно в течение месяца, иногда чуть дольше, остается дискомфорт в потревоженной области. Это совершенно нормально и не должно вызывать опасений. Отек может сохраняться длительное время. При необходимости хирурги рекомендуют одновременно с остеотомией проводить ринопластику.

Проведение остеотомии нижней челюсти

Операция показана при деформации нижней челюсти и серьезных нарушениях прикуса. Обычно до и после хирургического вмешательства проводится лечение при помощи ортодонтических конструкций. Операция аналогична предыдущему случаю – выполняется разрез слизистой и надкостницы, чтобы получить доступ к челюсти. Далее делают распилы, фрагменты отделяют, челюсть устанавливают в новое положение и фиксируют титановыми пластинками и винтами.

Отечность может сохраняться до 30 дней, нарушение чувствительности подбородка до 4 месяцев. Эти симптомы не требуют лечения, так как будут постепенно уменьшаться по мере заживления тканей. Иногда для лучшего срастания костей проводится межчелюстное шинирование, то есть фиксация нижней и верхней челюсти. Это сопряжено с некоторыми неудобствами – в течение примерно двух недель приходится употреблять только жидкую протертую пищу из-за невозможности полноценно открыть рот.

В обоих случаях в течение трех дней пациент остается в условиях стационара под пристальным наблюдением врачей. При тяжелом течении послеоперационного периода пребывание в стационаре может продлиться до 10 дней. Окончательный результат проведенной операции можно полноценно оценить только через полгода.

Послеоперационный период и реабилитация

Несмотря на распространенность операции, она отличается длительным и сложным реабилитационным периодом. С первого же дня начинается курс антибиотикотерапии, чтобы избежать инфекционных заболеваний. Также накладывается давящая повязка и снимается только через сутки после проведения операции.

Для фиксации челюстей между зубами размещаются несколько эластичных резинок. Врач должен постоянно наблюдать за их положением, а также состоянием прикуса. До тех пор, пока резинки не извлечены, нельзя жевать, сморкаться и широко открывать рот. Примерно через две недели, иногда чуть раньше, удаляются послеоперационные швы. Винты из десен извлекаются гораздо позже – примерно через 3 месяца.

В целом остеотомия – достаточно безопасная современная операция, помогающая справиться с серьезными дефектами строения челюсти и существенно повысить качество жизни пациента . Внешность при этом меняется в лучшую сторону. В этом вы можете убедиться сами, посмотрев заключительное видео.

В настоящее время имеется довольно большое число вариантов хи­рургических вмешательств на верхней челюсти при злокачественных опухолях данной локализации. Наиболее распространенной опера­цией является удаление верхней челюсти. В зависимости от распро­страненности опухолевого процесса объем вмешательства может быть расширен. Вместе с челюстью удаляют содержимое орбиты, клетки решетчатого лабиринта, производят ревизию основной пазухи, кры-лонебной ямки, резецируют вертикальную ветвь нижней челюсти. Операция довольно травматична. Послеоперационный период про­текает тяжело. Как правило, после этих вмешательств в дальнейшем необходимы пластические операции.

В основном различные варианты операций на верхней челюсти отличаются доступом к удаляемой опухоли. Эндоназальное вмеша­тельство при злокачественных опухолях не дает достаточного обо­зрения и широкого доступа, следовательно, может быть нарушен ос­новной принцип операции - радикальность. Мало отличаются от эн-^оназальных вмешательств доступы с рассечением мягких тканей хрящевой части наружного носа. При таком доступе операционное поле ограничивается размерами грушевидного отверстия. Эндона-зальные вмешательства и доступы с рассечением лишь мягких тка­ней можно применять как исключение при ограниченных новообра­зованиях нижней части перегородки носа.

Наиболее щадящим доступом при ограниченных новообразованиях полости носа является операция по Денкеру. Однако и это вмеша­тельство при злокачественных опухолях имеет очень ограниченные показания. Операция применима только при локальных процессах в передненижней части латеральной стенки носа. При более распро­страненных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой широты обозрения и свободы действий хирурга.

Наиболее распространенными при таких заболеваниях являются вмешательства с наружным доступом, через разрезы на лице. Таких доступов известно довольно много. Б. А. Шварц (1961) разделил эти

Операции при опухолях ЛОР-органов

доступы на ряд групп, положив в основу деления направление до­ступа. В первую группу он отнес упомянутые выше доступы через естественные пути. Следующую группу составляют доступы через наружные разрезы с использованием резекции костей для расшире­ния операционного поля. Сюда автор отнес челюстно-носовой, неб­ный, небно-альвеолярный и лицевой доступы.

Кратко остановимся на каждой из названных групп. К группе челюстно-носовых доступов в первую очередь следует отнести опе­рацию Мура, которую начинают с разреза кожи, который проходит от середины брови, огибает внутренний край глазницы и идет вниз вдоль боковой поверхности носа до нижнего края его крыла (рис. 391, а). Следующим этапом вмешательства является обнаже­ние и резекция грушевидного отверстия и лобного отростка верхней челюсти на стороне поражения. Эта операция обеспечивает доступ к верхним отделам носа и передним клеткам решетчатого лабиринта. Поскольку злокачественные опухоли редко расположены только в данной области, то и операцию производят редко.

Для расширения доступа вскоре это вмешательство было моди­фицировано. Кроме носовой кости и лобного отростка верхней че­люсти, стали резецировать переднюю и медиальную стенки верхне­челюстной пазухи. Мы стали добавлять и рассечение верхней губы (рис. 391, д).

При двустороннем процессе операция Мура и ее модификации не могут быть применены. В этом случае можно применить операцию, предложенную Preising. После Т-образного разреза кожи, горизон­тальная линия которого проходит в области надбровных дуг, произ­водят удаление обеих носовых костей, лобных отростков верхней че­люсти, слезных костей, медиальной части орбиты и передних стенок лобных пазух. По объему операция напоминает вмешательство по Муру, произведенное сразу с двух сторон, отличие лишь в линии кожного разреза и резекции передних стенок лобных пазух. Отнести эту операцию к группе челюстно-носовых можно лишь условно, по­скольку по объему она выходит далеко за пределы носа и верхней челюсти. Мы несколько модифицировали разрез Прайсинга. Гори­зонтальную ветвь проводим по нижнему краю бровей. Линия раз­реза напоминает размах крыльев (рис. 391,в). Это вмешательство, как и операция по Муру, обеспечивает доступ к верхним отделам носа, передним клеткам решетчатого лабиринта и лобным пазухам, однако в чистом виде ее применяют редко. Ни один из перечислен­ных доступов не позволяет осмотреть верхнечелюстную пазуху, зад­ние отделы носа, основание черепа и носоглотку.

Небные доступы (через твердое небо со стороны ротовой полости) при злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух не отве­чают основным требованиям онкологических операций, в клинике эти доступы почти не применяют. Их иногда используют лишь как дополнение (расширение) к другим доступам. То же можно сказать и по поводу небно-альвеолярного доступа [Зимонт Д. И., 1957]. One-

рация трудная, травматичная. Ее можно применять лишь при огра­ниченных опухолях альвеолярного отростка и твердого неба.

В настоящее время наибольшее распространение нашли лицевые доступы, предусматривающие расширение операционного поля за счет резекции или полного удаления верхней челюсти. Нужно под­черкнуть, что резекцию челюсти в том или ином виде применяют значительно реже, чем удаление ее. Это, как правило, связано с рас­пространенностью опухолевого процесса. Резекция не всегда может обеспечить абластичность вмешательства. Основной операцией при опухолях околоносовых пазух до настоящего времени остается уда­ление верхней челюсти.

Мы используем модифицированный и дополненный разрез по Му­ру. Линия такого разреза идет по нижнему краю брови до внутрен­него угла глазницы, затем - вдоль боковой стенки носа, огибает его крыло, доходит до середины верхней губы и рассекает ее сверху вниз. Дальше разрез ведут под верхней губой вдоль альвеолярного отростка по переходной складке спереди назад. Такой разрез создает широкий доступ к верхней челюсти, ее скуловому, альвеолярному и лобному отросткам. При необходимости этот разрез может быть до­полнен ветвью, идущей вдоль нижнего края глазницы, или верти­кальной ветвью, проходящей от угла рта к краю нижней челюсти и кзади вдоль края до ее угла (рис. 391, г).

После разреза и отсепаровки мягких тканей кверху и в стороны так, чтобы полностью обнажить переднюю стенку до нижнего края глазницы, край грушевидного отверстия, лобный, скуловой и аль­веолярный отростки верхней челюсти, приступают к выполнению операции на костных тканях. Проволочной пилой, проведенной че­рез нижнюю глазничную щель под скуловой отросток, разъединяют челюсть со скуловой и частично с лобной костью. В дальнейшем от­деляют челюсть от ложной и носовой костей. Ответственным и труд­ным моментом операции является расчленение челюстных костей по средней линии. Прежде чем приступить к этому этапу операции, следует сделать дополнительный разрез слизистой оболочки и над­костницы вдоль твердого неба по средней линии до мягкого неба, которое отсекают от твердого и отводят кзади. Долотом разъединяют обе кости в области альвеолярного отростка и твердого неба. Поль­зуясь долотом, отделяют верхнюю челюсть от небной кости и кры­ловидного отростка основной.

После разъединения костных швов и сращений верхняя челюсть держится только на мягких тканях. Рассечение мягких тканей, как правило, связано с опасностью кровотечения из ветвей внутренней челюстной артерии. Перевязать сосуды в глубине раны не представ­ляется возможным. Останавливают кровотечение тугой тампонадой послеоперационной полости. После остановки кровотечения осмат­ривают макропрепарат удаленной челюсти, изучают все ее стенки. Если они целы и нет признаков прорастания новообразования за пределы удаленных тканей, то на этом операцию можно закончить. При подозрении, что на каком-то участке опухоль вышла за пределы удаленной челюсти, производят ревизию раны, обращая особое вни-

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

391. Виды разрезов при операциях по поводу злокачественных опухолей носа и верхней челюсти.

а - по Муру; б - по Прайсингу; в - наша модификация разреза по Прайсингу; г, д - модификации разреза по Муру; е - по Головину.

мание на подозрительные участки послеоперационной полости. Та­кой ревизии мешает кровотечение, которое после удаления тампона, как правило, возобновляется. В этих случаях следует применить от­сос, быстро осмотрев послеоперационную полость и исследовать ее с помощью пальца, подозрительные участки дополнительно выскоб­лить, а при необходимости расширить вмешательство. Поскольку кровотечение грозит большой кровопотерей, ограничивает действия хирурга во времени, мешает провести тщательную ревизию раны, мы при всех таких операциях предварительно перевязываем наруж­ную сонную артерию на стороне поражения. Это значительно умень­шает кровопотерю в ходе операции и позволяет провести ее более тщательно.

После удаления челюсти особое внимание при ревизии раны нуж­но обратить на состояние клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи, крылонебной и подвисочной ямок, а также носоглотки. Опу­холи верхней челюсти, как и всякой другой анатомической области, при своем инфильтративном росте редко придерживаются анатоми­ческих границ отдела и области. Иногда имеются какие-то опреде­ленные излюбленные направления роста, но они не соответствуют анатомическим границам органа. Вследствие этого не всегда можно

ограничиться резекцией или полным удалением того или иного ор­гана, в данном случае верхней челюсти. Значительно чаще прихо­дится затрагивать и смежные с ней участки и органы, меняя по ходу операции ранее намеченные планы, отступая от классических описа­ний. Само собой понятно, что чем лучше обследован больной до> операции, тем детальнее можно разработать и заранее предусмотреть, ход вмешательства. Мы всегда стремимся разработать заблаговре­менно план действий, чтобы во время операции не было неожидан­ностей. Любые трудности в ходе вмешательства преодолеть легче, если о них знаешь заблаговременно.

После удаления верхней челюсти послеоперационная рана сооб­щается с полостью рта. Тампон плохо держится в ране и может выпадать в ротовую полость, поэтому для больного заранее, до опе­рации, изготавливают временный протез подлежащей удалению-части альвеолярного отростка и твердого неба. После операции и гугой тампонады послеоперационной полости протез устанавливают на место, фиксируют к зубам здоровой верхней челюсти. Таким об­разом разобщают раневую и ротовую полости. Это облегчает прием пищи, позволяет больному разговаривать. Марлевый тампон пол­ностью удаляем на 3-4-й день после операции. Длительное пребы­вание тампона в полости считаем нецелесообразным, 3-4 дня до­статочно, чтобы сосуды тромбировались окончательно. При удалении-тамдона в такие сроки мы ни разу не отмечали кровотечений. Кро­ме того, раннее удаление тампона способствует раннему гранулиро­ванию раны, уменьшает возможность ее нагноения. Начинаем уда­ление тампона уже на 2-й день после операции (подтягиваем, отрезаем его часть). Это снижает давление на стенки послеопераци­онной полости. Уменьшается напряжение, создаются благоприятные-условия для улучшения лимфостока и кровообращения в окружаю­щих тканях. Уменьшаются боли в области раны и головная боль.

Ортогнатическая операция - это хирургическое вмешательство, проводимое на верхней и нижней челюстях с целью исправления их размера, положения, формы и соотношения. С помощью данной пластики корректируется окклюзия - прикус, а также восстанавливаются пропорции лица, что позволяет значительно улучшить внешний вид пациента. Благодаря ортогнатическому вмешательству можно исправить некоторые важные функции: жевание, дикцию, дыхание. С его помощью также лечатся храп и одышка.

Перед ортогнатическим вмешательством выполняют ортодонтическую коррекцию с целью подготовки зубов для последующего смещения челюстей. Она позволяет избежать возможных проблем: зубоальвеолярной компенсации - необходимости в исправлении наклона смыкания зубов - и выравнивает зубы.

Перед тем как исправить неправильный, глубокий прикус или иные дефекты у взрослых, проводится тщательная диагностика. Она включает в себя выполнение:

• слепков челюстей;
• профилометрии;
• рентгеновского обследования;
• компьютерной томографии с 3D моделированием;
• цефалометрии;
• профилометрии.

Чтобы достичь наилучшего эстетического эффекта, зачастую операцию совмещают с другими видами контурной пластики: хейлопластикой, ринопластикой и гениопластикой. Иногда врачи прибегают к таким хирургическим вмешательствам, как фронтопластика (проекция лба), малярпластика (изменение формы скул) и мандибулопластика (коррекция рельефа контуров нижней челюсти).

Показания:

• наличие аномалии зубных рядов, которая вызвана диспропорцией роста и развития челюстей;
• последствия неудачного хирургического лечения врожденных расщелин неба;
• выраженные нарушения соотношения между челюстями: недоразвитие или наличие массивной нижней челюсти, избыточный рост верхней челюсти.

Противопоказания:

• отсутствие совершеннолетия;
• неподготовленность зубных рядов;
• наличие общих противопоказаний: нарушение свертываемости крови, сахарный диабет, инфекционные заболевания и др.

Перед вмешательством пациент должен понимать, что с помощью данного вида пластики можно исправить прикус хирургическим путем, но нельзя вылечить неправильное расположение зубов. Это значит, что ортогнатическая хирургия только корректирует скелетные деформации. При этом для выполнения операции обязательным условием является правильное соотношение зубных рядов.

Перед операцией необходимо выполнить подготовку зубных рядов. Это делается с помощью установки брекет-системы или протезирования. В некоторых случаях возможно выполнение хирургических подготовительно-профилактических вмешательств: удаление зубов и их зачатков, обнажение коронки, пластическая коррекция боковых тяжей и уздечек и пр.

Методика выполнения

Операция по удалению или уменьшению нижней челюсти, а также устранению других дефектов длится от 1 до 6 часов. Продолжительность зависит от плана лечения и количества костей, которые требуют коррекции.

В ротовой полости делаются надрезы, а все перемещенные сегменты костей фиксируются титановыми шурупами и пластинами. В областях щек и корня носа выполняются небольшие разрезы размером 2-3 ммдля установки дополнительных винтов или маркеров отчета.

В зависимости от наличия определенных дефектов у пациента, выделяют несколько разновидностей ортогнатических вмешательств. Их относят к сегментарной остеотомии, то есть к реконструктивной пластике, которая заключается в рассечении кости челюсти с одномоментным перемещением костного фрагмента и фиксацией его в новом положении.

Выделяют два вида остеотомии верхней челюсти: полную и фрагментарную. В первом случае разрезы выполняются над зубами и ниже глазниц. Это позволяет перемещать всю верхнюю челюсть вместе с верхними зубами и небом в необходимом направлении. При фрагментарной остеотомии можно переместить только отдельные участки, например, скуловые и верхнечелюстные кости, верхнюю зубную дугу и верхнечелюстные кости.

Остеотомия нижней челюсти - это операция, которая проводится зачастую при переломах и смещениях. Во время вмешательства костные разрезы производятся за коренными зубами. Их выполняют вдоль челюсти вниз в нужном направлении. Данный вид остеотомии также может быть полным и фрагментарным.

Послеоперационный период и реабилитация

Восстановление после операции на челюсти довольно сложное и длительное. Для защиты от инфекционных осложнений с первого дня назначается курс терапии с применением антибиотиков. Сразу после операции по наращиванию кости, удалению кисты, остеосинтезу нижней или верхней челюсти, а также коррекции иных дефектов на лоб, подбородок и щеки накладывается давящая повязка. Она снимается через сутки после хирургического вмешательства.

Среди зубов размещают одну или несколько эластичных резинок. Во время их ношения не рекомендуется широко открывать рот, жевать и сморкаться. Весь период ношения резинок врач наблюдает за их положением и состоянием прикуса.

Все оперативные методы лечения открытого прикуса, применяемые на верхней челюсти, можно условно объединить в 5 групп: 1) остеотомия или остэктомия во фронтальном отделе верхней челюсти; 2) перемещение всей верхней челюсти; 3) фрагментарная остеотомия с компак тост ео томней; 4) удаление групп зубов с частичной альвеолэктомией и последующим протезированием (показано при сочетании открытого прикуса с верхней прогнатией); 5) остэктомия боковых отделов верхней челюсти. Такое деление, естественно, условное, но оно объясняет целесообразность применения тех или иных видов операций в зависимости от вида и степени челюстных деформаций, обусловивших открытый прикус.
Операции 1-й группы. К ним относится метод, предложенный


Waismund.
ней челюсти надламывался и смешался книзу и кзади (рис. 75). В после операционном периоде фиксация осуществлялась при помощи наэубных шин. Как отмечали автор и другие хирурги, при данном оперативном методе не исключены такие осложнения, как отхождение секвестров, повреждение корней зубов и др.
М. Wassmund (1935) так же, как и G. Cohn-Stock, устраняя изолированную форму открытого прикуса, не прибегал к удалению зубов верхней челюсти. На пеовом этапе он производил остеотомию фронтального отдела верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон, а на втором, спустя 2 нед после первой операции, осуществлял межчелю^т
ную резиновую тягу при помощи назубных шин. Прикус, по данным М. Wassmund, устанавливается в правильное окклюзионное соотношение через 3 дня. В случае сочетания открытого прикуса с верхней прогнатией автор начинал операцию с удаления обоих премоляров, а затем производил остэктомию при помощи фнссурного бора и остеотома.
Для устранения сочетанной аномалии прикуса (верхней прогнатии с открытым прикусом) Н. Kole (1959) производил остэктомию фронтального отдела верхней челюсти по следующей методике. Вначале он удалял с обеих сторон по одному из премоляров (4-й или 5-й), а затем, несколько отступя от уровня лунки кзади, проводил два вертикальных разреза слизистой оболочки с вестибулярной стороны. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивался, производилась остэктомия альвеолярного отростка на уровне лунок, от верхних участков которых в горизонтальном направлении производилась остеотомия до грушевидного отверстия. Пересекалась перегородка носа. Со стороны неба он производил срединный разрез слизистой оболочки, а затем через тоннели - остэктомию небной кости по направлению к лункам удаленных зубов при помощи фиссурного бора и остеотома. Слизистая оболочка со стороны преддверия рта ушивалась, срединный разрез на небе заживал без наложения швов (см. рис. 57). Начиная с 5-го дня после операции осуществлялась резиновая межчелюстная фиксация с тягой вначале кзади, а затем через несколько дней ~ и вертикальном направлении. После установления зубов в ортогнатическом прикусе Н. Kole проводил дальнейшую фиксацию фрагмента в течение 3--4 нед при помощи жесткого лигатурного межчелюстного связывания или путем фиксации зубов перемещенного фрагмента к пластмассовой небной пластинке; последнему способу фиксации автор отдает предпочтение. Основной принцип остеотомии фронтального фрагмента верхней челюсти сохранили в своих методиках и другие хирурги fPichler Н., Trauner R., ! 959; Reichenbach Е., 1960; Jacobsow U., 1961, и др.].
П. Ф. Мазано в (1961, 1965) внес существенные изменения в приведенные выше методики. При открытом прикусе, развившемся от недоразвития альвеолярного отростка фронтального отдела верхней челюсти, он производил поворот остеотомнрованного фрагмента верхней челюсти 90 фронтальной плоскости. Ось, вокруг которой поворачивается фрагмент верхней челюсти, ориентировочно проходит через точки пересечения осей двух плоскостей: вертикальной на уровне удаленных 4-го или 5-го зубов и горизонтальной на уровне основания сошника. Методика операции заключается в следующем.
Со стороны преддверия рта проводятся вертикальные разрезы слизистой оболочки от переходной складки в направлении пятых зубов, т. е. дистальнее намечаемых к удалению четвертых зубов и предполагаемой линии остеотомии. После этого примерно на 1 см отслаиваются сл из исто-надкостничные лоскуты в медиальном направлении до уровня четвертых зубов (следует помнить о возможности повреждения подглазничного сосудисто-нервного пучка). Затем удаляются четвертые зубы (иногда пятые), г е. те, с которых начинается разобщение прикуса; удалять зубы следует так, чтобы не повредить корни соседних.

От лунок удаленных зубов при помощи узкого распатора образовываются тоннели по направлению к средней линии (рис. 76).
Остеотомию фронтального участка верхней челюсти П. Ф. Мазаное рекомендует проводить при помощи фиссурного бора N* 3 (диаметр 0,5 мм) как со стороны щеки, так и со стороны неба; при остеотомии со стороны неба с целью сохранения слизистой оболочки автор предлагает пользоваться защитной желобоватой металлической пластинкой собственной конструкции. Ширина линии остеотомии на альвеолярном отростке может быть увеличена в случае сочетания открытого прикуса с верхней прогнатией до I см. Верхний уровень вертикального распила соединяется с наружным краем нижнего отдела грушевидного отверстия при помощи бора или остеотома. Повреждение слизистой оболочки верхнечелюстной полости никаких осложнений не вызывало. Для остеотомии перегородки носа н-сошника производится линейный горизонтальный разрез слизистой оболочки у уздечки верхней губы. Через этот разрез отсекается сошник при помощи узкого ступенчатого долота.
Смещение фронтального отдела верхней челюсти книзу осуществляется надавливанием на него пальцами хирурга. На раны слизистой оболочки накладываются швы кетгутом. Смещенный участок верхней челюсти фиксируется при помощи межчелюстной резиновой тяги за крючки паяных шин, наложенных перед операцией на фронтальные и дистальные отделы челюстей. Через 3 нед после операции резиновые кольца снимаются только во время приема пищи. Окончательное снятие резиновой тяги и назубных шин проводится через 4-5 нед после операции.
Операции 2-й группы. Операции перемещения всей верхней челюсти при открытом прикусе в изолированной форме применяются редко. Чаше всего такой метод применяется при верхней прогнатии или ретрогнатии, а также при сочетании их с открытым прикусом.
М. Wassmund (1935) в тех редких случаях открытого прикуса, при которых окклюэируют только последние моляры, рекомендует проводить "тотальную” мобилизацию всей верхней челюсти с последующим ее разворотом до полного сопоставления всех зубов верхней и нижней челюстей. Операция, предложенная М. Wassmund, предусматривает полное отсоединение костей челюсти без повреждения крыловидных отростков (по типу перелома по Jle Фор I). Разрез слизистой оболочки проводится от бугра верхней челюсти до грушевидного отверстия несколько выше переходной складки. На этом же уровне проводится горизонтальная остеотомия верхней челюсти. Пересекаются при помощи долота латеральная стенка носа и костная часть перегородки носа на глубину не более 3 см. Вероятность повреждения при этом верхушек зубов и слизистой оболочки верхнечелюстной и носовой полости невелика. После того как верхняя челюсть становится упруго подвижной, ка слизистую оболочку накладываются швы. Через 2 нед вся верхняя челюсть смещается под действием межчелюстной резиновой тяги до достижения полной окклюзии. В этом положении верхняя челюсть должна удерживаться как минимум в течение месяца.
1. Cupan (1955), F. Celesnik (1959) после тотальной мобилизации

верхней челюсти книзу в линию остеотомии помещали костный трансплантат, предотвращающий возврат фрагмента в прежнее положение.
W. Н. Bell, К. L. McBride (1977) при синдроме удлиненного лица с открытым прикусом проводят горизонтальную остеотомию альвеолярного отростка верхней челюсти до крыловидных отростков с пересечением выступа носовой ости, а для проведения вертикальной остеотомии удаляют премоляры. Отделяются крыловидные отростки от бугров верхней челюсти. Таким образом, альвеолярный отросток челюсти разделяется на три участка: фронтальный и два боковых. Фронтальный отдел смещается книзу, чему способствуют остеотомия лате- ного распила. Со стороны неба проводится остеотомия небного отростка на уровне клыков или моляров. Смещенные кверху латеральные фрагменты верхней челюсти фиксируются костными швами к краю грушевидного отверстия и к скуловой кости, кроме того, металлической проволокой назубная шина фиксируется за нижний орбитальный край (рнсГ. 77).
Операции 3-й г р у п п ы. Г, В. Кручинский (1968) предложил для расширения верхней челюсти метод фрагментарной остеотомии с компактостеотомией, который может быть применен и при устранении открытого прикуса. Автор во время операции расчленяет верхнюю челюсть с обеих сторон на ряд фрагментов в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях. После разреза по переходной складке проводится остеотомия переднебоковой поверхности челюсти от нижнего края грушевидного отверстия и далее - за бугор, Крыловщ- ные отростки пересекаются при помощи долота. Чтобы придать мобильность альвеолярному отростку вместе с зубами, от горизонтального распила производится компактостеотомия в вертикальном направлении на уровне межзубных перегородок. Со стороны неба через два разреза слизистой оболочки у основания альвеолярных отростков бором перепиливают небные пластинки, оставляя небольшой мостик у переднего края (рис. 78). Костные фрагменты надламываются. На слизистую оболочку со стороны преддверия рта накладываются швы кетгутом (на небе раны не зашиваются). Ортодонтическое лечение начинается спустя 10-12 дней после операции. Достоинства метода Г. В. Кручин- ского состоят в сравнительно малой травматичности, широкой возможности смещения отдельных фрагментов и всей верхней челюсти в нужном направлении и сокращении сроков стационарного лечения. Оперативный метод Г. В. Кручинского с успехом применялся и другими хирургами [Арцыбушев В. И., 1968; Богацкнй В. А., 1968, и др.].
Операции 4-й группы. Существует немного приверженцев таких операций, суть которых заключается в удалении отдельных групп зубов (иногда с частичной альвеолэктомией) с последующим протезированием, предусматривающим установление правильного соотношения зубов верхней и нижней челюстей. Так, И, М. Старобинский (192S) у 20-летнего больного при открытом прикусе, обусловленном чрезмерным развитием альвеолярного отростка верхней челюсти, произвел двустороннее удаление верхних моляров с резекцией на этом уровне альвеолярного отростка с последующим протезированием (рис. 79). А, А. Лим-

1. СКтоотомш фронтального отдела верхней челюсти по методу Cohn-Slock.
2. Остеотомия фронтального отдела верхнее челюсти по методу Мазаном
3. Остсотомжя фронтального отпела верхнем челюсти по методу Bell. Me Bride.

1. Celesnik (1959), К. Reichenbach (I960) успешно применяли в своей практике метод, предложенный К. Schuchardt, отмечая при этом чрезвычайно важную роль послеоперационной фиксации костных фрагментов и межчелюстной резиновой тяги, способствующей достижению хорошей окклюзии в короткие сроки.

81 а

83 а

1. Остжтовоа боковых отделов верхней челюсти по методу Kufnei.
2. Остеотомия с частично* реэекцие* боковых отделов верхней челюсти по методу Дмитриевой и Арцыбушеаа.

8J. Устранение открытого прикуса остеотомией фронтального отпала ммжмей челюсти с коспюв пластиков по методу Лрасаицева [Лржаииеа П. 3.. Су ка- чем В А.. 1974].

заключается в одномоментной остеотомии и частичной горизонтальной резекции верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон, а также в том, что линия остеотомии заканчивается не за бугром верхней челюсти, а включает и крыловидные отростки основной кости.
Операция начинается с разреза слизистой оболочки и надкостницы в вертикальном направлении между 3-м и 4-м зубом с вестибулярной стороны длиной 2-2,5 см, а на небе - 1,5 см. От верхнего края разреза делают двусторонний горизонтальный разрез по своду переходной складки до уровня 7-го зуба. Края раны мягких тканей мобилизуются. В сторону бугров верхней челюсти и крыловидных отростков при помощи плоского остеотома формируется тоннель. Точно так же формируют тоннель под слизистой оболочкой неба, отступя на 1 см от срединной линии, до уровня перехода твердого неба в мягкое. Остеотомия переднебоковой поверхности верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон осуществляется при помощи фиссурного бора, остеотома и фрезы. С вестибулярной стороны ширина резецируемой полоски кости должна позволять ввести изогнутый распатор для отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной полости от ее костного дна. Со стороны неба остеотомия (не сквозная, чтобы не повредить слизистую оболочку носа и тем самым не вызвать сильного кровотечения) проводится в тоннелях при помощи удлиненного бора. Долотом осуществляется вертикальная небная остеотомия, а также пересечение крыловидных отростков (с вестибулярной стороны). .
После проведения указанных приемов костные фрагменты дистальных отделов верхней челюсти надламываются рычагообразными движениями рук хирурга. Затем эти фрагменты смещаются кверху; при необходимости проводится дополнительная ре зек идя верхних отделов фрагментов. На сл из исто-надкостничные лоскуты накладываются швы кетгутом. Фиксация костных фрагментов в заданном положении на Ш мес проводится при помощи восьмиобразной лигатурной вязи от 1-го до 6-го зубов и назубными шинами с межчелюстной резиновой тягой (рис. 82).
С учетом утвердившегося мнения многих хирургов [Арцыбушев В. И., 1968; Богаикий В, А. и др., 1968, и др.] при сочетанной форме аномалии прикуса (открытый прикус III степени с верхней ретрогнатией Г степени) мы вначале установили нормальное положение зубов на верхней челюсти, осуществив остэктомию дистальных отделов верхней челюсти по методу, предложенному К. Schuchardt (В. А. Сукачев), а затем провели корригирующую операцию на альвеолярном отросгке фронтального отдела нижней челюсти на уровне 5432ill2345 зубов с сохранением ментальных нервов (П. 3. Аржанцев). Линии вертикальных разрезов при этом проходили на уровне б(б зубов. После смещения фрагмента альвеолярного отростка вместе с зубами кверху до контакта с фронтальными зубами верхней челюсти произведена резекция избыточной части подбородка на уровне 3|3 зубов. Боковые отделы нижней челюсти сведены медиально, а образовавшийся дефект закрыт расщепленным подбородочным трансплантатом [Аржанцев П. 3., Сукачев В. А., 1974] (рис. 83).

Корректирование патологий прикуса и зубочелюстной системы является одним из важнейших направлений в современной стоматологии. Одной из наиболее востребованных методик в ортодонтии по исправлению данных проблем принято считать хирургическое вмешательство. В некоторых случаях операция на челюсть - это единственный способ добиться каких-либо заметных и существенных положительных изменений.

Ортогнатическая хирургия

Обычно под данным понятием подразумевается ряд определенных операций, которые призваны исправить наружную симметрию лица и неправильный прикус. При проведении остеотомии происходит преобразование мягких тканей, что позволяет внешним чертам лица стать более эстетически привлекательными. Изменение костных структур дает возможность произвести некоторые манипуляции, к примеру, удлинить или укоротить челюсти, исправить размеры подбородка, а также переместить челюсти в наиболее подходящее положение.

Подобных изменений нельзя добиться при помощи брекетов, пластин или других специальных устройств. Кроме того, часто возникает необходимость в операции на сломанной челюсти, если повреждения достаточно серьезны. Остеотомия требует наличия четких показаний к проведению и имеет ряд ограничений, связанных в основном с состоянием физического здоровья пациента.

Общие показания к операции

Доктор может порекомендовать хирургическое вмешательство при скелетных деформациях челюсти второго и третьего класса, которые характеризуются визуально различимыми аномальными размерами подбородка и челюстей. Операция на челюсти для исправления прикуса проводится, как правило, лишь после неудовлетворительных результатов лечения другими методами.

Предварительное лечение проходит при помощи ортопедических конструкций вроде коронок и виниров, а также с применением брекетов. Если должного эффекта после лечения не удалось достигнуть, или же оно приводит только к ухудшению самочувствия пациента, то врач принимает решение о проведении соответствующей операции.

Достаточно серьезные аномалии в строении челюстей не исправляются брекетами. Выступающий вперед подбородок или десневую улыбку можно скорректировать только хирургическим методом. В пользу проведения операции выступает еще и тот факт, что исправление скелетных деформаций обычными методами ортодонтического лечения нередко может спровоцировать патологии или В свою очередь, некоторые из патологий ВНЧС вызывают сильные боли в области спины и головы, проблемы с работой желудочно-кишечного тракта, а также сопровождаются другими осложнениями.

Противопоказания к операции

Среди противопоказаний самым основным принято считать возраст пациента. Несовершеннолетним такая операция не проводится, потому что в возрасте до 18 лет активно идут процессы формирования костной ткани. Проблемы и визуальные дефекты, связанные с челюстным аппаратом, могут сами исправиться к моменту окончательного формирования прикуса и завершения процесса роста челюстей. Другие причины возможного отказа в операции на челюсть для исправления деформаций и аномалий включают:

• ВИЧ и туберкулез;
• наличие сахарного диабета;
• любые инфекционные заболевания;
• проблемы со свертываемостью крови или онкология;
• заболевания эндокринной, иммунной и сердечно-сосудистой систем;
• психические отклонения и нарушения в работе ЦНС;
• неполное и медленное заживление костной ткани, наличие связанных патологий;
• неподготовленные к операции ряды зубов.

Последний пункт чаще всего является временной проблемой, для устранения которой применяются брекет-системы. Если простого выравнивания зубных рядов брекетами недостаточно, то врачи назначают удаление и протезирование зубов, а также пластические коррекции боковых тяжей.

Процесс подготовки к операции

После назначения хирургического вмешательства начинается процесс определения необходимых параметров костей челюсти и лица, которые будут сочетать в себе возможность качественной синхронизации работы всего височно-нижнечелюстного сустава, правильное примыкание зубов друг к другу и гармоничное выражение лица с эстетической точки зрения.

Специальное программное обеспечение построит трехмерную модель будущей исправленной челюсти. Данной моделью руководствуются врачи непосредственно во время проведения операции на челюсть. Применение современных технологий дает возможность воспроизвести сделанные ранее расчеты с точностью до 99 процентов.

Составленный план и построенная модель - всего лишь первый этап в процессе подготовки. Далее следует второй и наиболее продолжительный шаг, который требуется практически в каждом случае. Доктор приступает к предварительному выравниванию зубных рядов с помощью брекетов и других необходимых инструментов. Длительность подготовки к операции занимает от 2 до 18 месяцев.

Последствия отказа от операции

Согласно статистике, большинство из пациентов, отказавшихся от рекомендованной стоматологами операции на челюсти для исправления прикуса, рано или поздно сталкиваются с дополнительными осложнениями, усугубляющими патологию. В список осложнений включаются следующие:

• Заболевания десен. Разрушение и потеря некоторых зубов.
• Нарушения в работе ЖКТ за счет неправильного пережевывания пищи.
• Частые боли в районе ушей, висков и челюстей. Зубные боли.
• Появление проблем с речью. Нарушения произношения и дикции.

Методики проведения операции и новейшая аппаратура позволяют максимально быстро и безопасно провести хирургическое вмешательство, поэтому отказ пациента без наличия противопоказаний является крайне сомнительным шагом.

Осложнения в процессе операции и после

Так как считается единственной прогнозируемой хирургией среди всех прочих видов, то риски возникновения любых осложнений закономерно сводятся к допустимому минимуму. Во время работы хирургов пациент находится под общим наркозом. Лишь определенные случаи легкого вмешательства в костную структуру допускают использование местной анестезии.

Некоторые пациенты отмечали, что после операции имело место временное онемение верхней и нижней губ. Доктора называют такой эффект абсолютно безопасным и в чем-то даже полезным: отсутствие чувствительности после операции на прикус челюсти вполне логично приводит к отсутствию болевых ощущений в первое время. К моменту восстановления чувствительности, как правило, боль либо отступает полностью, либо не так ярко выражена.

Стоит отметить, что при изменении размеров челюсти во время операции, процесс восстановления всегда будет проходить дольше, так как врачи вынужденно повреждают целостность костной и мягкой тканей.

Операции при переломе челюсти

Назначают проведение операции только в ситуации, когда все ортопедические методы не приносят положительного результата или неприменимы. При множественных травмах и тяжелых переломах челюсти операция является необходимой мерой. Под данную классификацию попадают следующие случаи:

• дефекты костной ткани;
• недостаточное для наложения шины количество зубов;
• неподдающийся вправлению сложный перелом.

Применяется четыре основных методики оперативного вмешательства:

1. Скрепление челюсти стальной спицей или стержнем через кость.
2. Наложение костных швов капроновой или полиамидной нитью.
3. Крепление к кости и последующая фиксация пластинами или шинами из металла.
4. Накостная фиксация при помощи аппаратов Вернадского, Уварова, Рудько и других подобных устройств.

Операция по удалению кисты

Есть два актуальных метода для проведения такой операции: цистотомия и цистэктомия. При наличии обширных кист, склонных к перерождению и рецидиву, врачи в основном применяют двухэтапную операцию по удалению кисты челюсти. Данный метод включает в себя сразу оба вышеназванных, является сберегающим и нетравматичным. Проведение вмешательства допустимо в амбулаторных условиях. Итогом при успешной операции становится полное выздоровление пациента с сохранением визуальных контуров и размеров челюсти.

Первым этапом операции является декомпрессия - создание сообщения с ротовой полостью по цистотомическому типу. Однако, в отличии от метода цистотомии, канал делается меньшего диаметра, которого при этом будет достаточно для оттока из полости кисты на длительное время. Второй этап - это стандартная цистэктомия. Между этапами выдерживается временной промежуток около 12-18 месяцев.

Остеотомия верхней челюсти

Проводится операция на челюсть в данном случае при наличии одного из следующих показаний:

• слишком маленькая или, наоборот, интенсивно развитая челюсть;
• верхняя челюсть выступает вперед;
• имеется открытый тип прикуса.

Доктор разрезает слизистую рта немного выше переходной складки, раздвигает края разреза и распиливает переднюю стенку челюсти. После отделения отпиленного ранее фрагмента врач фиксирует новое положение челюсти и скрепляет ее титановыми пластинами. Обычно операция на верхней челюсти назначается одним из этапов в комплексном ортодонтическом лечении.

Остеотомия нижней челюсти

Вмешательство рекомендовано при сильной деформации нижней челюсти и значительных нарушениях прикуса. В некоторых случаях врачи накладывают шину между челюстями для их фиксации. Минус в такой манипуляции после операции на челюсти только один - невозможность полноценно открывать рот и необходимость около двух недель питаться исключительно жидкой пищей.

Техника выполнения в целом аналогична Хирург разрезает надкостницу и слизистую оболочку, тем самым получая непосредственный доступ к челюсти. Затем совершаются распилы в заранее намеченных местах, отделяются лишние фрагменты кости, челюсть устанавливается в новое положение и скрепляется титановыми пластинами. При необходимости доктор может дополнительно назначить в сочетании с остеотомией и пластическую операцию на челюсти.

После проведения остеотомии пациент в обязательном порядке содержится в условиях стационара трое суток. Осложнения могут продлить этот срок вплоть до 10 дней. Судить об окончательной успешности операции врачи будут только через полгода с момента ее проведения.

В первый день врачи зафиксируют челюсть давящей повязкой и снимут ее через 24 часа. Во время реабилитации пациенту пропишут антибиотики, чтобы избежать инфекционных заболеваний. Между зубами при этом поставят специальные эластичные резинки для лучшего скрепления челюстей. Послеоперационные швы снимают через 14 дней, а скрепляющие винты - лишь через три месяца.

На протяжении одного месяца будет сохраняться отечность тканей, а нарушение чувствительности подбородка будет присутствовать на протяжении четырех месяцев со дня операции на челюсть. Данные симптомы не являются осложнениями и по ходу выздоровления начнут постепенно исчезать.

На данный момент челюстная хирургия признана одной из самых безопасных для пациентов, а положительные эффекты после необходимой операции - весьма заметными как с точки зрения комфортности жизни, так и в эстетическом плане.