Эндоскопические методы диагностики рака пищевода. Эндоскопическое лечение раннего рака пищевода и желудка. Методы лечения рака желудка

Точность диагностики рака пищевода гарантирует правильное лечение. Мы опишем, как диагностика должна проходить в идеальных условиях - при наличии новейшей аппаратуры и профессиональных врачей. Именно так диагностику проводят в нашей клинике Medines.

Если у вас есть , следует в первую очередь обратится к участковому или семейному врачу. Врач может направить вас на анализы крови, чтобы проверить общее состояние здоровья.

Также врач проведет физический осмотр, осмотрит ваш живот, лимфатические узлы на шее и подмышках. После обследования врач направит вас на рентген или непосредственно к специалисту-онкологу.

Методы диагностики рака пищевода

Эндоскопия

Эндоскопическая диагностика - это основной тест на рак пищевода. Эндоскоп – это длинная, гибкая трубка с камерой внутри. Во время эндоскопии обычно дают успокоительное средство, чтобы уменьшить неприятные ощущения. Также вы можете попросить пройти тест без успокоительного. В этом случае врач распылит на горло обезболивающее.

Врач или медсестра вставят трубу в рот и попросят ее проглотить. Эндоскоп поможет осмотреть внутреннюю часть пищевода. Изображение появится на экране. Также у вас возьмут пробы тканей (биопсия) в аномальных областях. Это делают с помощью эндоскопа.

Если для эндоскопии вы принимали успокоительное, то нужно будет, чтобы после процедуры вас кто-то сопровождал домой. Или придется немного подождать в клинике и добираться домой общественным транспортом.

Рентгеноскопия с барием

Для исследования вас попросят выпить белую, как мел, жидкость. В это время вам сделают серию рентгеновских снимков. Барий проявляет контур внутренней стороны пищеварительной системы. И если у вас есть опухоль внутри пищевода, это будет отчетливо видно на рентгене.

После этого теста может быть запор и белый стул. Это пройдет.

Если тесты покажут, что есть рак пищевода, могут понадобиться дальнейшие тесты, чтобы увидеть, как распространился рак.

Наиболее частые места, в которые распространяется рак пищевода - это печень, легкие, желудок и лимфатические узлы. Ваш врач обязан исключить распространение рака. Вы должны доверять вашему врачу и не беспокоится прежде, чем будут известны дополнительные результаты тестов.

Компьютерная томография

Для исследования используют рентгеновские лучи. Вас могут попросить провести компьютерную томографию живота, легких, лимфатических узлов.

Эндосонография

В этом тесте используют эндоскоп и ультразвуковой сканер. Пациент имеет те же ощущения, что и при эндоскопии. Ультразвуковой датчик прикреплен к трубке эндоскопа. Врач использует его для глубокого сканирования стенки пищевода. Это поможет понять, насколько раковые клетки распространены на стенах пищевода.

ПЭТ-КТ

Обследование проводится на позитронно-эмиссионном томографе. Это инновационный диагностический метод. Один из методов ранней диагностики рака пищевода , что позволяет обнаружить раковую опухоль на ранней стадии. Такие приборы доступны не во всех больницах.

Лапараскопия

Это небольшая операция под общим наркозом. Трубка с камерой вводится в живот через небольшой разрез. Ваш хирург должен осмотреть его внутри, чтобы увидеть, есть ли признаки распространения рака. После этого вы будете иметь одну или несколько небольших ран с парой швом на каждой. Этот тест не всегда проводится при раке пищевода, но если рак очень низко расположен в пищеводе, его придется пройти.

Магнитно-резонансная томография

МРТ используется для создания изображения в мягких тканях. Можно получить более ясное изображение, чем на компьютерной томографии.

Дифференциальная диагностика рака пищевода

Для того, чтобы различить разные опухолевые новообразования, проводят дифференциальную диагностику рака пищевода . В этом случае может стоять вопрос о дифференциальном диагнозе между раком пищевода, доброкачественными опухолями и другими патологическими процессами в пищеводе. Это может быть еще не рак, а только предрак. Также могут быть рубцовые изменения в следствии ожога, спазмы пищевода, полипы и папилломы, бородавки слизистой оболочки пищевода, аденома, фиброма, язва, туберкулез, сифилис и так далее. В этом случае используют те же методы диагностики, что и обычно.

Диагноз рака пищевода

Результаты исследований и тестов могут занять какое-то время – около недели. Вы будете чувствовать тревогу в течение этого времени. Поговорите с близкими людьми о том, как вы себя чувствуете. Не держите все в себе.

Если вы решите пройти диагностику или лечение в Израиле, мы будем рады вам помочь. Связаться с нами можно с помощью контактной информации - написать или позвонить.

Диагностическое обследование имеет две задачи: во-первых, подтвердить или опровергнуть факт наличия злокачественной опухоли, и во-вторых, если этот факт подтверждается, определить точное расположение и размер опухоли, из какого типа клеток она развилась и дала ли метастазы.

Содержание темы «Рак пищевода»:

Сбор анамнеза

В ходе консультации и составления истории болезни врач расспрашивает пациента о жалобах и сроках их появления, о ранее перенесенных и сопутствующих заболеваниях, а также о возможных факторах риска.

Необходимо сообщить врачу всю, даже кажущуюся несущественной информацию, так как она может оказаться важной для диагностики и составления плана лечения.

Лабораторные исследования

После консультации врача начинают тщательное обследование. Лабораторные методы диагностики включают различные анализы крови. С их помощью можно получить информацию об общем состоянии пациента, а также о функции различных органов. Для составления плана лечения эти данные очень важны, так как при оперативном лечении рака пищевода обычно необходимо очень обширное вмешательство, а оно возможно только в том случае, если пациент находится в хорошем общем состоянии.

Эзофагоскопия и биопсия

В ходе эндоскопического исследования пищевода (эзофагоскопии) пациент «глотает» гибкую трубку эндоскопа, на котором закреплена специальная камера с подсветкой. Изображение стенок органов выводится на экран монитора.

В ходе исследования врач может при помощи небольших щипцов взять пробу из подозрительных участков ткани, чтобы затем провести её гистологическое исследование.

Рентгенологические исследования

При подозрении на рак пищевода обычно проводят рентгенологическое обследование грудной клетки и верхних отделов брюшной полости с контрастом: это позволяет лучше визуализировать сужения пищевода. После проведения эндоскопического и рентгенологического исследований врач обычно имеет точное представление о расположении опухоли.

Ультразвуковое исследование

При подозрении на рак пищевода применяют разные виды ультразвуковых исследований.

В некоторых случаях показано эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндо-УЗИ). В ходе этой процедуры в пищевод вводят ультразвуковой датчик. Его преимущество заключается в том, что стенки пищевода рассматривают напрямую и обзор не закрывают рёбра, лёгкие, брюшная стенка и петли кишки. В большинстве случаев это исследование позволяет определить, какие слои стенки пищевода проросла опухоль. При эндо-УЗИ также можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы.

Иногда применяют и традиционное ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, при котором визуализируется печень, почки, надпочечники, селезёнка и лимфатические узлы. Определённые изменения в этих органах могут указывать на опухоль. Например, увеличение лимфатических узлов может иметь воспалительное или онкологическое происхождение.
Преимущество УЗИ заключается в том, что его можно проводить как угодно часто, так как оно не связано с лучевой нагрузкой. Однако ультразвуковые волны не могут проходить через воздух, который скапливается в кишке, поэтому за день до обследования необходимо отказаться от газированных напитков и продуктов, усиливающих газообразование.

Компьютерная томография

Для более точной диагностики состояния пищевода назначают компьютерную томографию (КТ) грудной клетки — специальное рентгенологическое обследование с низкой лучевой нагрузкой, позволяющее визуализировать опухоль.

При КТ рентгеновская трубка вращается вокруг пациента, и рентгеновские лучи проникают внутрь тканей. Сигналы улавливаются при помощи датчиков, а затем после компьютерной обработки превращаются в изображение. В результате этого исследования врач получает томограммы, которые дают точную информацию о расположении и размере опухоли. КТ также позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы и возможные метастазы. КТ даёт хирургу данные о том, можно ли удалить опухоль оперативным путём и насколько обширной должна быть операция.

При проведении КТ пациент лежит на подвижном столе, который «въезжает» в компьютерный томограф. Во время исследования требуется несколько раз на несколько секунд задержать дыхание. КТ часто называют тоннельным обследованием, хотя на сегодняшний день компьютерные томографы представляют собой скорее не тоннель, а тонкое кольцо. Таким образом, пациенты, страдающие клаустрофобией, также могут без проблем проходить это обследование. Компьютерная томография абсолютно безболезненна.

Позитронно-эмиссионная томография

На сегодняшний день позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является дополнительным методом диагностики онкологических заболеваний. Данный метод позволяет оценивать интенсивность клеточного обмена веществ. Так как опухолевые клетки и метастазы характеризуются усиленным метаболизмом, использование ПЭТ для их диагностики целесообразно.

Для визуализации опухолевых клеток используют специальный индикатор — радиоактивную глюкозу (фтордезоксиглюкозу). Реакция организма на этот индикатор почти такая же, как и на обычный сахар. Специальная камера фиксирует обмен веществ разных клеток организма. Известно, что опухолевые клетки «потребляют» больше глюкозы, чем здоровые, поэтому их сразу видно на изображении.

Сцинтиграфия костей

Сцинтиграфия скелета позволяет сделать выводы о наличии метастазов в костях. Пациенту вводят слаборадиоактивное вещество, которое накапливается в костях особым образом. Полученные после этого снимки дают возможность определить, поражены ли кости метастазами. Этот факт может повлиять на дальнейшую тактику лечения: если злокачественный процесс распространился на костную систему, пациенту могут провести операцию или лучевую терапию, чтобы предотвратить перелом кости.

Основными способами диагностики рака пищевода являются инструментальные методы исследования - рентгенография и эзофагоскопия. Они дают возможность определить локализацию, форму роста, размеры опухоли и состояние стенок пищевода вблизи нее.

Наиболее точным способом диагностики рака пищевода является эзофагоскопия (рис. 51, 52, 53). Данный метод исследования показан при подозрении на любое функциональное или органическое заболевание пищевода. Отказ от применения эзофагоскопии даже при минимальной местной клинической симптоматике следует считать грубой ошибкой.

С развитием фиброволоконной оптики этот метод исследования стал практически безопасным для больных. Различные тяжелые осложнения, наблюдавшиеся раньше при выполнении исследования жестким (тубусным) прибором, встречаются крайне редко при использовании фиброэндоскопов. Эзофагоскопия позволяет выявлять опухоли, язвы, эрозии, стенозы пищевода, объясняющие причину возникновения пищеводных болей. Главным достоинством эзофагоскопии является возможность получения биоптата измененных участков слизистой.

Рис. 51. Эзофагоскопия. Плоскоклеточный рак пищевода с эндофитным ростом

Рис. 52. Эзофагоскопия. Рак пищевода с экзофитным ростом и поверхностный рак пищевода.

Рис. 53. Эзофагоскопия. Инфильтративно-стенозирующий рак пищевода.

В процессе эзофагоскопии решаются следующие задачи:

1) выявление опухолевого поражения пищевода и оценка его макроскопической картины;

2) выявление воспалительных и неопухолевых изменений слизистой оболочки пищевода;

3) определение верхней и по возможности нижней границы поражения;

4) установление наличия циркулярного поражения стенок пищевода;

5) проведение эндоскопической биопсии (щипцо­вая, пункционная, эксцизионная, браш-биопсия);

6) оценка непосредственного эффекта лучевой или химиолучевой терапии;

7) оценка возможности использования фотодинамической терапии или лазерной деструкции опухоли (в случаях малых по протяженности опухолей пищевода, не прорастающих в мышечный слой стенки);

8) выявление наличия раннего рака пищевода с использованием диагностических препаратов гематопорфиринового ряда.

Располо­жение зоны патологических изменений пищевода регистрируется как расстояние от резцов до проксимальной и дистальной ее границ. Если для эндоскопической оценки доступна лишь прок­симальная граница опухоли, важно установить, не являются ли из­менения пищевода вторичными. В подобных случа­ях возрастает значение рентгенологического метода в уточнении особенностей поражения пищевода.

Эзофагоскопическая картина рака пищевода весьма разнообразна и зависит прежде всего от формы роста опухоли и ее размеров (рис. 51, 52).

При эндоскопическом исследовании выделяют следующие типы опухолевого поражения:

1) опухоли с преимущественно экзофитным ростом (рис. 52) - полиповидный, папилломатозный, крупнобугристый, блюдцеобразный рак;

2) опухоли с преимущественно эндофитным ростом (рис. 51) - очаговый плоский инфильтрат, язвенно-инфильтративный рак, инфильтративно-стенозирующий рак;

3) смешанные и язвенные формы опухоли.

При экзофитном росте выявляются бугристые опухолевые массы, выступающие в просвет пищевода (рис. 52), легко кровоточащие при дотрагивании эзофагоскопом. При эндофитной форме (рис. 51) слизистая оболочка длительное время остается интактной, отмечается лишь локальная ригидность стенки пищевода или изменение окраски слизистой оболочки. Изъязвленные формы (рис. 53) характеризуются наличием язв неправильной формы с неровными бугристыми краями.

Хромоэзофагоскопия. Это исследование предназначено для визуализации, уточнения характера, локализации и размеров поражения, а также для выполнения прицельной биопсии. Для витальной окраски слизистой пищевода используют красители, которые по механизму действия подразделя­ются на 3 группы:

I. Контрастные красители (индигокармин) не окрашивают нормальные клетки слизистой оболочки пищевода, распределяясь по поверхности слизис­той, окрашивают только ее измененные участки.

II.Абсорбирующиеся красители:

1) водный раствор Люголя (2-3%) используется для визуали­зации минимальных изменений слизистой оболочки пищево­да, он окрашивает в коричневый цвет нормальный плоский эпителий, измененные участки слизистой оболочки пищевода остаются неокрашен­ными и таким образом визуализируются (рис. 54, 55);

2) раствор метиленового синего абсорбируется клетками метаплазированного и диспластического эпителия, участки измененной слизистой оболочки окрашива­ются в голубой или фиолетовый цвет и становятся отчетливо видимыми на фоне неизмененной бледно-розовой слизистой оболочки пищевода;

3) раствор толуидинового синего прокрашивает ядра призмати­ческого эпителия желудка и цилиндрического интестинального эпителия и используется для выявления участков метаплазированного эпителия при пищеводе Барретта, на фоне которого часто возникает рак пищевода.

III. Реактивные красители (конго красный и фенол красный) не применяются для витальной окраски слизистой оболочки пищевода. Они предназначены для изучения кислотопродуцирующих зон (конго красный) и инфицирования Helicobacter pyloriслизистой желудка (фенол красный).

Рис. 54. Эзофагоскопия. Очаги гликогенового окантоза.

Окраска раствором Люголя 3%.

По данным S. Yoshida, проведение хромоэзофагоскопии радикально изменяет небла­гоприятную ситуацию. Орошение слизистой оболочки пищевода раствором Люголя поз­воляет визуализировать невидимые патологи­ческие очаги, выполнить их прицельную биопсию, получить адекватный биопсийный материал для морфологического исследования, уточнить истинный характер измененных участков слизистой пи­щевода, планировать и провести лечение боль­ного с учетом реальной распространенности опухоли, улучшить результаты лечения и про­гноз заболевания. Использование данной методики дало возможность за счет увеличения доли больных с ранним раком увеличить 5-летнюю выживаемость до 44%.

Рис. 55. Эзофагоскопия. Визуализация невидимых патологических очагов.
Окраска раствором Люголя 3%.

Основой активного выявления рака пищевода является динамическое эндоскопическое наблюдение с повторными биопсиями из участков измененной слизистой оболочки. Поэтому одним из современных скрининговых методов ранней диагностики рака являет­ся эзофагоскопия с витальной окраской слизистой обо­лочки пищевода.

Таким образом, тщательная оценка изменений слизистой оболочки пищевода с использованием хромоэзофагоскопии дает возможность выявлять значительно большее количество больных с ранним раком. Эндоскопическое исследование в качестве скрининга для выявления метаплазии Барретта и раннего рака пищево­да показано: пациентам старше 40 лет с симптомами ГЭРБ более 3 лет, пациентам с эзофагитом, пациентам со стрик­турой пищевода, пациентам после операций на пищево­де и желудке. Проведение массового скрининга остается нерешен­ной проблемой. На сегодняшний день целесообразным является выделение групп риска и проведение диспан­серного наблюдения. При выявлении ПБ проводится тщательный поиск диспластических изменений. Если дисплазия не выявлена, эндоскопическое исследование проводится раз в год. При выявлении дисплазии низкой степени назначается консервативная терапия с повторными биопсия­ми. Выявление дисплазии высокой степени является по­казанием к оперативному лечению.

Всем больным с установленным раком пищевода выпол­няют трахеобронхоскопию. Поскольку стенка пищевода в пределах средостения лишена хорошо выраженной наружной оболочки, инвазивный рост опухоли пищевода до­вольно рано распространяется на трахею и бронхи. Исследование направленно на поиск вовлечения стенок трахеобронхиального дерева в опу­холевый инфильтрат, а также наличия возможной злокачественной пищеводно-респираторной фистулы.

Задачи трахеобронхоскопии:

1. Оценка состояния слизистой бронхиального дерева.

2. Выявление сужений просвета трахеи и бронхов и степень его выраженности за счет прорастания или сдавления извне метастатическими лимфатическими узлами. При выявлении сужения просвета трахеи или бронхов за счет сдавления опухолью более чем на 1/3 резектабельность опухоли весьма сомнительна.

3. Определение расстояния до бифуркации трахеи.

4. Выявление первичной множественности опухолевого процесса (поражения бронхиального дерева синхронными опухолями легкого).

Соноэзофагоскопия. В начале 1980-х годов фирмой Olympus Optical Co. Ltd. был разработан принципиально новый диагностичес­кий прибор - эхоэндоскоп, соединивший в себе ультразвуковой датчик и гибковолоконный эндоскоп. Методика исследования получила название эндоскопическая ультрасонография - соноэзофагоскопия, сино­нимы: эндосонография, эхоэндоскопия, эндоскопический ультразвук, эндо-УЗИ. Сочетание стандартного эндоскопического исследования и сонографии в единой диагностической процедуре дает возможность врачу под визуальным контролем подвести ультразвуковой датчик к объекту исследования и получить эхограмму не только патологически измененного участка стенки органа, но и, в зависимости от применяемой частоты сканирования, прилегающих органов, лимфатических узлов и других анатомических структур.

При использовании эхоэндоскопов возможно изменение частоты сканирования во время исследования от 5 до 20 МГц. Высокочастотное (15-20 МГц) сканирование обладает большей чувствительностью в оп­ределении глубины инвазии опухоли, особенно при поверхностном поражении (раннем раке), но уступает низкочастотному (5-12 МГц) в оценке состояния регионарных лимфатических узлов.

Существуют также УЗ-зонды, проводимые через биопсийный канал стандартных эндоскопов. Это исследование особенно ценно при сужениях пи­щевода различной этиологии. В свою очередь, при применении зондовой методики эндос­копического УЗИ сканирование выполняется только на высоких частотах, что ограничивает его диагностические возможности (рис. 56).

Рис. 56. Эндоскопическая картина и эндосонограмма
при плоскоклеточном раке пищевода.

Ультразвуко­вое исследование в диагностике рака пищевода с разра­боткой внутриполостных датчиков приобретает значи­тельно большее значение, чем компьютерная (КТ), магниторезонансная (МРТ) и позитронная эмиссионная (ПЭТ) томография. Точность данной методики для категории Т колеблется от 77 до 92%, для категории N - 50-88%. Эндосонография особенно инфор­мативна при описании опухолей, ограниченных слизистым и подслизистым слоем, то есть в тех случаях, когда КТ, МРТ, ПЭТ не могут достоверно отразить опухолевое пораже­ние.

При определении состояния регионарных лимфатических узлов точность эндоскопи­ческого УЗИ составляет 81% (чувствительность - 95%, спе­цифичность - 50%). Особо отмечен приоритет внутриполостного УЗИ в определении глубины опухолевого поражения при ранних стадиях, когда КТ и МРТ малоинформативны.

Важность дифференциа­ции слоев состоит в том, что вероятность поражения лим­фатических узлов резко увеличивается для опухолей, ко­торые распространяются на подслизистый слой. При по­ражении только слизистого слоя метастазы в лимфатических узлах, как правило, отсутствуют, в то время как при поражении подслизистого слоя частота метастазирования в лимфатические узлы возрастает до 30-40%.

При радиальном сканировании стенка не­измененного пищевода равномерно 5-слойная, некоторые авторы различают 7 слоев. Первый, тонкий гиперэхогенный слой представляет собой собственно слизистую оболочку. Непосредственно под ним визуализируется тонкий гипоэхогенный слой, что соответствует мы­шечной пластинке слизистой оболочки. Следующий гиперэхогенный слой - подслизистая основа. Мышечная оболочка пищевода хорошо оп­ределяется как гипоэхогенный слой, далее визуализируются гиперэхогенные адвентиция и окружающие ткани (рис. 57). Слоистое строение пищевода при ЭСГ менее четкое, чем желудка. Пассивное движение пищевода, связанное с дыханием и работой сердца, также в некоторой степени иска­жает эндосонограммы.

Рис. 57. Эндосонография. Радиальное сканирование стенки пищевода и соответствующие оболочки органа.

Забор биопсийного материала на гистологию и цитологию. Взятие фрагмента ткани опухоли для гистологического исследования является неотъемлемой частью эндоскопического исследования. Однако далеко не у всех больных удается получить морфологическое подтверждение диагноза. Это связано с тем, что в целом ряде случаев наблюдается преимущественно подслизистый рост опухоли. В подобных ситуациях необходима повторная эзофагобиопсия.

Весьма эффективным является цитологическое исследование промывных вод из пищевода. Многие авторы считают, что данный метод более эффективен в диагностике рака пищевода, чем гистологическое исследование биоптата из опухоли. Особенно велика ценность цитологического исследования в диагностике раннего рака пищевода, когда рутинная рентгенография и эзофагоскопия не в состоянии выявить специфические признаки опухолевого заболевания. При отсутствии выраженного стеноза целесообразно также исследование промывных вод желудка, куда попадают слущенные клетки из опухоли пищевода.

При анализе гистологической картины биоптатов слизистой оболочки пищевода могут быть выявлены выраженные в той или иной степени изменения эпителия. Эпителиальный пласт редко сохраняет обычную толщину, это бывает только при катаральном эзофагите и длительности заболевания от нескольких месяцев до 1-2 лет. Чаще выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта. Слоистость эпителия местами нарушена, при этом эпителиальные клетки (эпителиоциты) находятся в состоянии дистрофии, выраженной в той или иной степени. В отдельных случаях дистрофия завершается некрозом клеток, особенно ярко выраженным в поверхностных слоях эпителия. Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев сохраняет обычные размеры, но у некоторых больных может быть утолщена и склерозирована.

Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов, во всех случаях количество сосочков значительно увеличено, причём у большинства больных с длительным анамнезом количество сосочков увеличено прямо пропорционально давности заболевания. В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов. Инфильтраты располагаются как в области сосочков, так и в более глубоких слоях под эпителием, при этом отмечается разволокнение мышечных волокон. В отдельных случаях длительно текущего заболевания среди воспалительных инфильтратов могут быть обнаружены сосуды с явлениями продуктивного васкулита. Инфильтрат, как правило, чрезвычайно полиморфный, доминируют моноциты, плазматические клетки, лимфоциты, макрофаги, а при длительно текущем эзофагите - фибробласты. При активно текущем эзофагите количество нейтрофилов оказывается значительным, при этом часть нейтрофилов обнаруживается в толще эпителиального пласта внутри клеток (лейкопедез эпителия). Данную картину можно наблюдать преимущественно в нижней трети эпителиального пласта. В единичных случаях наряду с нейтрофилами обнаруживаются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты.

УДК 616.329-006.6-072.1

Б. К. Поддубный, Ю. П. Кувшинов, А. Н. Губин, Г. В. Унгиадзе,

О. А. Малихова, И. П. Фролова, С. С. Пирогов

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПИЩЕВОДА

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Рак пищевода (РП) относится к распространенному виду злокачественных опухолей и имеет неблагоприятный прогноз, что в первую очередь обусловлено его поздней диагностикой. Несмотря на успехи хирургического, лучевого и лекарственного лечения, 5-летняя выживаемость при РП остается низкой. Подавляющее большинство пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу дисфагии разной степени выраженности, что свидетельствует о значительной распространенности опухолевого процесса.

В настоящее время ведущим методом диагностики РП является эндоскопический, позволяющий визуально оценить характер процесса и его распространенность. Следует выделять два принципиально отличающиеся друг от друга раздела эндоскопической диагностики РП: первый - диагностика распространенного, имеющего клинические проявления РП, второй - выявление раннего бессимптомного РП.

Эндоскопическая диагностика распространенного РП в большинстве случаев не представляет трудностей, так как его семиотика хорошо известна. По современной классификации, предложенной Японским обществом по заболеваниям пищевода в 1992 г., выделяют 5 макроскопических типов РП: экзофитный, язвенный, язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный и смешанный (неклассифицируемый тип).

При эндоскопическом исследовании РП определяется в виде экзофитных разрастаний, блюдцеобразного очага или изъязвления с опухолевой инфильтрацией, стенозирующих просвет пищевода. Прицельная биопсия, по нашим данным, дает морфологическое подтверждение диагноза более чем в 90% наблюдений. Трудности дифференциальной диагностики могут возникать при диффузно-инфильтративном типе РП, когда опухоль распространяется в проксимальном направлении по подслизистому слою, приводя к стенозу просвета пищевода в отсутствие визуально определяемой опухоли. В таких случаях биопсия проксимальной границы стенозированного участка пищевода выявляет нормальный плоский эпителий. В этой ситуации необходимо выполнять биопсию более дистальных отделов пищевода, проводя щипцы в стенозированный участок вслепую. Это надо делать с осторожностью, поскольку информативный материал удается получить не всегда, а при наличии глубокого язвенного дефекта возможна перфорация пищевода. Если подтвердить диагноз методом «слепой» биопсии невозможно, просвет стенозированного участка пищевода расширяют с помощью лазерной, электро- или комбинированной деструкции, а затем проводят прицельную биопсию.

© Подцубный Б. К., Кувшинов Ю. П., Губин А. Н., Унгиадзе Г В., Малихова О. А., Фролова И. П., Пирогов С. С., 2003

Диагностика ранних форм РП представляет значительные трудности в связи с бессимптомным течением и минимальными изменениями слизистой оболочки пищевода. Последние не определяются при стандартном исследовании с помощью оптического эндоскопа или трактуются как воспалительные. По нашим данным, за последние 10 лет эндоскопический диагноз «ранний РП» на основании визуальных данных поставлен только 7 больным. При морфологическом исследовании он был подтвержден у 2 пациентов.

К раннему, или поверхностному, РП относят опухоли с инвазией не глубже подслизистого слоя. В соответствии с классификацией Японского общества по заболеваниям пищевода выделяют 6 степеней инвазии поверхностного РП (рис. 1).

Рис. 1. Глубина инвазии при поверхностном РП .

т 1 - опухоль в пределах эпителия; т2 - инвазия в пределах собственной пластинки слизистой оболочки; тЗ - опухоль достигает мышечной пластинки слизистой оболочки; эггИ - инвазия в пределах верхней трети подслизистого слоя; эт2 - инвазия в пределах средней трети подслизистого слоя; этЗ - опухоль занимает большую часть подслизистого слоя, но не достигает мышечного слоя.

По мнению большинства специалистов, значительного улучшения результатов эндоскопической диагностики раннего РП можно добиться только при соблюдении следующих условий:

1) тщательная визуальная оценка минимальных изменений слизистой оболочки пищевода с обязательной биопсией;

2) применение в процессе эндоскопического исследования витальных красителей (хромоэндоскопия) для уточнения характера и размеров поражения;

3) использование для оценки глубины инвазии опухоли и выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах ультразвуковых эндоскопов;

4) применение методик «эндоскопической микроскопии» с помощью современных электронных эндоскопов, обеспечивающих многократное увеличение изображения;

5) разработка новых перспективных методик (оптическая когерентная томография, флюоресцентная эндоскопия и др.).

В соответствии с классификацией поверхностного РП, предложенной в 1992 г. Японским обществом по заболеваниям пищевода, выделяют 3 его макроскопических типа: возвышающийся, плоский и углубленный (рис. 2). Второй тип поверхностного РП делят на 3 подтипа:

Рис. 2. Макроскопические типы поверхностного РП.

I - возвышающийся; II - плоский; III - углубленный .

1) поверхностно-возвышающийся, когда имеется незначительное утолщение слизистой оболочки;

2) плоский, когда определяется лишь изменение структуры и цвета слизистой оболочки;

3) поверхностно-углубленный, когда выявляются изменения в виде плоской эрозии.

Обнаружение изменений, соответствующих I и III типам, позволяет с достаточной долей уверенности говорить о наличии поверхностного РП. Между тем при II, плоском, типе поверхностного РП обычно отмечаются значительные диагностические трудности. Зачастую врач-эндоскопист трактует выявленные изменения как воспалительные и не проводит прицельной биопсии.

В последние годы стали применяться различные методики, повышающие эффективность эндоскопической диагностики поверхностного РП. К наиболее распространенным и дешевым относится витальная окраска слизистой оболочки пищевода раствором Люголя. Метод основан на окрашивании клеток плоского эпителия, содержащих гликоген, в коричневый цвет. Участки, лишенные нормального эпителия вследствие рубцововоспалительных изменений или опухолевого роста, не окрашиваются. Раствор Люголя впервые применил в 1933 г. Shiller для диагностики рака шейки матки. Эта методика была использована в 1966 г. Voegeli, а в 1971 г об ее успешном применении для диагностики патологии пищевода сообщил G. Brodmerkel . Раствор Люголя содержит глицерин. Вязкость последнего затрудняет использование раствора для окрашивания слизистой оболочки пищевода. Раствор, аналогичный раствору Люголя, но не содержащий глицерина, был предложен для эндоскопии Yoshida в Японии, Lambert во Франции и Lightdale в США .

Методика исследования состоит в следующем. После очистки слизистой оболочки изотоническим раствором натрия хлорида или раствором соды ее окрашивают 1,5-3,0% водным раствором Люголя с помощью специального катетера с распылителем на дистальном конце. Сразу после обработки неизмененная слизистая пищевода окрашивается в темно-коричневый цвет, а измененные участки остаются неокрашенными. Таким образом, несмотря на неспецифичность, этот метод позволяет выявлять минимальные патологические изменения в пищеводе для последующего углубленного их исследования. Это значительно повышает возможности раннего выявления РП.

Оценка минимальных изменений слизистой оболочки пищевода методом хромоэзофагоскопии позволяет, по данным Б. Уоз1^а , радикально изменить сложившуюся ситуацию. При анализе результатов лечения РП с 1965 по 1994 г. отмечено, что параллельно с улучшением диагностики поверхностного РП увеличивается и 5-летняя выживаемость больных. За последние 5 анализируемых автором лет частота выявления поверхностного РП достигла 42%, а 5-летняя выживаемость при РП - 44%. Из 241 больного, у которого за последние 10 лет был диагностирован поверх- -ностный РП, у 102 опухоль располагалась интраэпители-ально или в пределах слизистой оболочки. Эти результаты стали возможными благодаря широкому применению окраски слизистой оболочки пищевода раствором Люголя при обнаружении неспецифичных на первый взгляд поверхностных изменений.

Использование специальных ультразвуковых эндоскопов или ультразвуковых зондов, проводимых через биопсийный канал эндоскопа, позволяет в зависимости от частоты ультразвука изучать тонкую структуру стенки пищевода, а также 1 периэзофагеальной области на глубину до 6-10 см. Сравнение высокочастотных (15-20 МГц) ультразвуковых зондов, проводимых через биопсийный канал, с обычными эхоэн-доскопами (7,5-12 МГц) показало, что первые предоставляют более ценную информацию о состоянии стенки пищевода, уступая вторым в оценке состояния лимфоузлов.

С помощью ультразвукового зонда можно выделить 11 слоев стенки пищевода . Точность диагностики составляет в целом 75%, а дифференциальной диагностики поражения слизистого и подслизистого слоев - 94%.

N. "Наящзяа. и соавт. , сравнивая результаты диагностики поверхностного РП с помощью ультразвуковых зондов и эндоскопов, показали, что достоверность определения с их помощью глубины инвазии составляет 92 и 76%:

86 и 71% при инвазии в пределах слизистой оболочки, 94 и, 78% при инвазии в пределах подслизистого слоя соответственно. При оценке состояния лимфоузлов точность диагностики равнялась 56 и 67% соответственно.

Н. УовЫкапе и соавт. , применяя ультразвуковую эндоскопию при раннем РП, показали, что при инвазии в пределах слизистой оболочки пищевода ни в одном случае не наблюдалось поражения лимфоузлов или инвазии сосудов, в то время как при инвазии в пределах подслизистого слоя метастазы в лимфоузлах выявляли у 71% больных, инвазию лимфатических и кровеносных сосудов - у 58 и 21% соответственно.

Перспективным направлением в диагностике раннего РП является применение эндоскопов с увеличением. Это приближает эндоскопическое исследование к прижизненной микроскопии и дает возможность определить характерные для раннего рака изменения, недоступные для изучения при использовании стандартных эндоскопов.

Н. 1поие и соавт. , комбинируя хромоскопию с применением эндоскопов фирмы 01утрш (Япония), обеспечивающих 80- 150-кратное увеличение, выявили характерные изменения капиллярного рисунка при эзофагите, дисплазии и раннем РП. При дисплазии и РП сосудистые изменения сочетались с отсутствием прокрашивания измененных

участков раствором Люгош, что, по данным авторов, является чувствительным и специфичным методом диагностики дисплазии и раннего РП (рис. 3).

Новым перспективным направлением является эндоскопическая оптическая когерентная томография, основанная на выявлении оптической неоднородности тканей при измерении обратного рассеивания низкоинтенсивного инфракрасного излучения в 2 плоскостях с последующей компьютерной обработкой и получением поперечных сечений слизистой оболочки с глубиной проникновения до 1 мм и разрешением до 10 мкм. Облучение поверхности и улавливание отраженного сигнала осуществляется с помощью датчика, вводимого в пищевод через биопсийный канал эндоскопа. Б. 1ак1е и соавт. , изучив с помощью эндоскопической оптической когерентной томографии нормальную структуру стенки пищевода, сообщили, что смогли идентифицировать все слои стенки пищевода вплоть до мышечного, а именно: эпителий, собственную и мышечную пластинки слизистой оболочки, подслизи-стый и мышечный слои. Картина, получаемая при этом исследовании, аналогична ультразвуковому изображению, но

Тип 1 (норма)

Нормальные внутрисосочковые капиллярные

петли на фоне окрашенной слизистой пищевода

Тип 2 (эзофагит)

Удлинение и расширение внутрисосочковых капиллярных петель на фоне окрашенной слизистой пищевода

Тип 3 (умеренная дисплазия)

Минимальные изменения внутрисосочковых капиллярных петель на фоне неокрашенной слизистой

Тип 4 (тяжелая дисплазия)

Выраженные изменения внутрисосочковых капиллярных петель (2-3 признака, характерных для изменений 5-го типа)на фоне неокрашенной слизистой

Тип 5 (рак)

Выраженные изменения внутрисосочковых капиллярных петель на фоне неокрашенной слизистой: расширение; извитой ход; неравномерная толщина разная форма

Рис. 3. Изменения внутрисосочковых капиллярных петель при эзофагите, дисплазии и раннем РП .

дает более детальную информацию вследствие большей разрешающей способности. Позже были получены изображения, характерные для эзофагита, дисплазии пищевода и РП. По мнению авторов , возможность анализа тонкой структуры стенки пищевода и выявления специфичных для предопухолевых состояний и опухолей изменений значительно повышает эффективность эндоскопического исследования и с высокой достоверностью определяет участки для прицельной биопсии. Данный метод, несомненно, является перспективным, однако требует дальнейшей отработки и накопления материала.

Многообещающий метод ранней диагностики РП - флюоресцентная эндоскопия. Это исследование основано на регистрации флюоресценции эндогенных флюорофоров или экзогенных фотосенсибилизаторов, вводимых в организм и накапливающихся преимущественно в опухолевой ткани. Флюоресценцию вызывает свет различной длины волны. Среди эндогенных флюорофоров следует отметить коллаген, НАД/НАДФ, флавины, триптофан, эластин, порфирины, липофусцин и др. Наибольшее клиническое значение имеет определение интенсивности свечения эндогенных порфиринов, концентрация которых в опухоли в 2-4 раза выше, чем в нормальных тканях. В зависимости от типа флюорофора длина волны возбуждающего света колеблется от 300 до 450 нм, при этом длина волны испускаемого излучения составляет 359-600 нм. При изучении флюоресценции эндогенных порфиринов возбуждающий свет находится в синем, а флюоресценция - в красном диапазоне. В качестве источника возбуждающего света используют в основном лазеры, позволяющие получить достаточно интенсивное излучение узкого спектра. Применение экзогенных фотосенсибилизаторов повышает чувствительность флюоресцентной диагностики. В качестве фотосенсибилизаторов чаще всего применяют производные гематопорфиринов и 5-аминолевулиновую кислоту . Спектральный анализ флюоресцентного излучения с помощью специальных зондов, проводимых через биопсийный канал эндоскопа, позволяет получить точные качественные и количественные характеристики этого излучения.

Данные литературы по флюоресцентной эндоскопической диагностике РП, дисплазии и аденокарциномы ранних стадий на фоне пищевода Барретта свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности этого метода. Отмечена высокая корреляция данных флюоресцентной диагностики РП и результатов морфологического исследования биопсийного материала .

Таким образом, современные методы эндоскопической диагностики открывают возможности значительного улучшения диагностики и предраковых изменений слизистой оболочки пищевода и РП, что является основным условием его радикального лечения. Ранняя диагностика РП создает предпосылки для проведения (при соблюдении определенных условий) органосохраняющих эндоскопических вмешательств, например эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода и фотодинамической терапии, которые завоевывают все более прочные позиции в клинической онкологии.

ЛИТЕРА ТУРА

1. Bourg-Heckly G., Blais J., Padilla J. et al. Endoscopic ultraviolet-induced autofluorescence spectroscopy of the esophagus: tissue characterization and potential for early cancer diagnosis // Endoscopy. - 2000. - \bl. 32, № 10. - P. 756-765.

2. Brodmerkel G. J. Schiller"s test, an aid in esophagoscopic diagnosis // Gastroenterology. - 1971. -Vol. 60. - P. 813-821.

3. Endo М., Takeshita K., Yoshida M. How can we diagnose the early stage of esophageal cancer? // Endoscopy. - 1986. -Vol. 18. - P. 11-18.

4. Hasegava N., Niwa Y., Arisawa T. et al. Preoperative staging of superficial esophageal carcinoma: comparison of an ultrasound probe and standard endoscopic ultrasonography // Gastroint. Endosc. - 1996. - \bl. 44. - P. 388-393.

5. Inoue H., Kumagai Y, Yoshida T. et al. High-magnification endoscopic diagnosis of the superficial esophageal cancer // Digest. Endosc. -

2000. - Vol. 12 (suppl.) - P. 32-35.

6. Jakle S., Gladkova N., Feldstein F. et al. In vivo endoscopic optical coherence tomography of the human gastrointestinal tract - toward optical biopsy // Endoscopy. - 2000. - Vol. 32, № 10. - P. 743-749.

7. Jakle S., Gladkova N., Feldstein F. et al. In vivo endoscopic optical coherence tomography of esophagitis, Barrett’s esophagus and adenocarcinoma of the esophagus // Endoscopy. - 2000. - Vol. 32, №10. - P. 750-755.

8. Murata Y, Suzuk S., Ohta M. et al. Small ultrasonic probes for determination of the depth of superficial esophageal cancer // Gastroint.

Endosc. - 1996. - Vol. 44. - P. 23-28.

9. Nagasako K., Fujimori T., Hoshihara Y et al. Atlas of gastroenterological endoscopy / Tokyo- New York, 1998.

10. Panjehpour M., Overholt B. F., Schmidhammer J. L. etal. Spectroscopic diagnosis of esophageal cancer: new classification model, improved measurement system // Gastroint. Endosc. - 1995. - Vol. 41. - P. 577-581.

11. Poneros J. M., Temey G. J. Diagnosis of dysplasia in Barrett’s esophagus using optical coherence tomography // Gastroint. Endosc. -

2001. - Vol. 53, №5. - P. 3420.

12. Stepp H., Sroka R., Baumgartner R. Fluorescence endoscopy of gastrointestinal diseases: basic principles, techniques, and clinical experience // Endoscopy. - 1998. - Vol. 30. - P. 379-386.

13. Vo-Dinh T., Panjehpour M., Overholt B. F. etal. In vivo cancer diagnosis of the esophagus using differential normalized fluorescence (DNF) indices // Laser Surg. Med. - 1995. - Vol. 16. -

14. Vo-Dinh T., Panjehpour M., Overholt B. F. Laser-induced fluorescence for esophageal cancer and dysplasia diagnosis //Ann. N. Y. Acad. Sci. - 1998. - Vol. 838. - P. 116-122.

15. Yoshida S. Endoscopic diagnosis and treatment of early cancer in the alimentary tract // World Congress of Gastroenterology, Vienna, 6-11 Sept, 1998. - P. 502-508.

16. Yoshikane H., Tsukamoto Y., Niwa Y. etal. Superficial esophageal carcinoma: evaluation by endoscopic ultrasonography // Am. J. Gastroenterol. - 1994. -Vol. 89. - P. 702-707.

Является увеличивающаяся дисфагия - затрудненное прохождение пищи по пищеводу.

Если сначала дискомфорт отмечается лишь при употреблении сухой и грубой пищи, то с течением времени возникают трудности даже при глотании жидких каш и жидкостей.

Другие признаки рака пищевода – кашель, частое поперхивание во время еды, осиплость голоса, увеличение лимфоузлов: шейных и надключичных.

Эти признаки не обязательно свидетельствуют о раке пищевода, однако должны послужить поводом для немедленного обращения к специалисту. Нужно помнить, что успех лечения рака пищевода прямо зависит от своевременной диагностики патологии и качественно проведенной терапии.

В диагностических мероприятиях при подозрении на рак пищевода основная роль отводится рентгенографии пищевода, а также эзафагоскопии с .

Рентгенография пищевода

Рентгенологическое исследование позволяет:

Обнаруживать область опухолевого поражения,
- определять ее расположение и размеры,
- определять форму роста новообразования - экзофитная, эндофитная или смешанная форма роста,
- выявлять сужение и расширение просвета пищевода,
- выявлять изъязвления в области новообразования с точным определением их размеров, глубины инвазии,
- выявлять сопутствующие патологии пищевода (дивертикулы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит и др.).

Эзафагоскопия

Видеоизображение передается на другой конец аппарата и выводится на экран монитора. Эндоскопическое исследование в современной медицине – это единственный надежный способ диагностировать опухоль пищевода в начале заболевания, когда оно протекает бессимптомно.

Эндоскоп, в дополнение к этому, располагает устройством для взятия кусочка опухолевой ткани для дальнейшего изучения его в лаборатории.

Биопсия

Эндоскопическая оптическая когерентная томография

Эндоскопическая оптическая когерентная томография абсолютно безвредна для организма. Метод позволяет получить высокоточное изображение структуры клеток тканей и обнаруживать рак пищевода на самых ранних стадиях.

Определение уровня маркеров в крови

Дополнительные методы диагностики

Рентгенография грудной клетки – методика позволяет обнаруживать в ,