Специальные методы исследования вен. При обследовании больных с заболеваниями вен используются функциональные пробы и инструментальные методы исследований.
Функциональные пробы. Все известные функциональные пробы подразделяются на три основные группы:
- пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен;
- пробы на клапанную недостаточность коммуникантных вен;
- пробы на проходимость глубоких вен.
1. Пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен (Броди — Троянова — Тренделенбурга, Гаккеибруха — Сикара, Шварца — Мак- Келинга — Хейердала):
а) проба Броди — Троянова — Тренделенбурга: больной в горизонтальном положении поднимает ногу: Поглаживая от стопы к паху, добиваются максимального опорожнения поверхностных вен. Пальцем или жгутом сдавливают большую подкожную вену в паху. Больной встает. Быстро снимают жгут и наблюдают за изменением рисунка подкожных вен. Результаты пробы интерпретируются по четырем вариантам:
Нулевой результат — медленное заполнение вей снизу вверх (в течение 3 с до снятия жгута и отсутствие влияния снятия жгута на степень ее заполнения, доказывает состоятельность клапанов поверхностных и перфорантных вей;
Положительный результат — быстрое заполнение вен сверху вниз после снятия жгута. Свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены;
Отрицательный результат — быстрое (за 5-10 с) заполнение большой подкожной вены, без увеличения степени ее наполнения после устранения сдавления в паху. Указывает на несостоятельность клапанов перфорантных вен;
Двойной положительный результат — быстрое заполнение большой подкожной вены и увеличение степени ее наполнения после, прекращения сдавления в паху. Свидетельствует о сочетании недостаточности клапанов коммуникантных вен, устья и ствола большой подкожной вены;
б) проба Гаккенбруха — Сикара: исследующий прикладывает руку к вене. Больного просят кашлянуть. При недостаточности клапанов ощущается толчок крови (положительный результат пробы);
в) проба Шварца — Мак-Келинга — Хейердала (перкусионно- пальпаторный тест): пальцы одной руки помещают в области расширенных вен. Указательным пальцем второй руки наносят толчки по большой подкожной вене в области овальной ямки. При несостоятельности клапанов рука ощущает толчки (проба положительная).
2. Пробы, выявляющие клапанную недостаточность коммуникантных вен (Пратта-2, Барроу — Купера — Шейниса, Тальмана, Фегана):
а) проба Пратта-2: при горизонтальном положении больного конечность бинтуют эластичным бинтом снизу вверх, от стопы до паха. В верхней трети бедра под пупартовой связкой накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены. Больной встает. Бинт постепенно снимают сверху вниз, накладывая следом второй бинт. В промежутках между бинтами определяют несостоятельные коммуниканты по выпячиваемым венам;
б) проба Барроу-Купера-Шейниса, при горизонтальном положении больного на приподнятую ногу накладывают три жгута в верхней трети бедра, над коленом и ниже коленного сустава. Больной встает. При несостоятельности коммуникантов в промежутках между жгутами видны набухшие вены;
в) проба Тальмана: при горизонтальном положении больного на приподнятую ногу накладывают длинный широкий жгут из мягкой резины. Расстояние между витками должно быть не менее 5 — 6 см. Набухание вен на участке, ограниченном жгутом, указывает на наличие несостоятельных перфорантов. Жгут рекомендуется накладывать 2-3 раза, все время меняя его положение;
г) проба Фегана разработана для обнаружения дефектов в апоневрозе в месте прохождения перфорантов. В положении больного стоя на коже отмечают расширенные вены. Затем пациент ложится и приподнимает ногу. Конечность пальпируют, определяют дефект в апоневрозе. Обнаруженные отверстия прижимают пальцем. Больной встает. Поочередно отпуская пальцы, определяют, через какой перфорант появляется ретроградный кровоток.
3. Пробы, выявляющие проходимость глубоких вен (Мейо — Пратта, Дельбе — Пертеса):
а) проба Мейо — Пратта (Пратта-1) — больному в горизонтальном положении производят бинтование всей ноги от пальцев до верхней трети бедра эластичным бинтом. Затем в паху накладывают резиновый жгут, сдавливающий поверхностные вены. После этого пациент ходит 20 — 30 мин. При непроходимости глубоких вен возникают распирающие боли (проба отрицательная);
б) проба Дельбе-Пертеса (маршевая проба): в вертикальном положении больного на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Пациент ходит в течение 10 мин. При хорошей проходимости глубоких вен подкожные вены спадаются в течение одной минуты (проба положительная). При непроходимости магистральных вен появляются распирающие боли, усиливается наполнение подкожных вен. Следует иметь в виду, что чувство тяжести, в ногах при выполнении пробы Дельбе-Пертеса могут быть обусловлены и несостоятельностью коммуникантных вен нижних конечностей.
Инструментальные методы исследования. Для определения объемной скорости венозного кровотока применяется ультразвуковая допплерография для анализа структуры венозной стенки- ультразвуковое сканирование вену в том числе и в двух проекциях; для исследования кожного кровотока — лазерная допплерография.
Функционально-динамическая флеботонометрия (флебоманометрия) дает оценку состояния глубоких вен. В основе метода лежит определение давления в венозной системе путем пункции вены тыла стопы (ранее предлагалась пункция пяточной кости). У здоровых давление в поверхностных венах равняется 100 — 120 мм вод. ст. Внутрикостное давление составляет 87 — 92 мм вод. ст.
При измерении давления в глубоких венах предварительно на ногу больного, лежащего на спине, накладывают эластичный бинт, который сдавливает поверхностные вены. Манометрию проводят в вертикальном положении пациента с функциональными пробами Вальсальвы и мышечной нагрузкой (10 приседаний).
Для определения венозного давления применяют водный манометр Вальдмана. Нулевая отметка манометра устанавливается по нижнему краю большой грудной мышцы у аксиллярной ямки исследуемого. Эта точка соответствует уровню правого предсердия. Определяют исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, при сокращении (систолический подъем) и расслаблении (диастолический спад) мышц голени, систолодиастолический градиент в начале и конце мышечной нагрузки, время возврата венозного давления к исходному. При состоятельности клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен венозное давление при пробе Вальсальвы возрастает на 10-12%. Систолическое и диастолическое давление уменьшается на 45-50%, значительно снижается систолодиастолическая разница. После мышечной нагрузки показатели давления постепенно возвращаются к исходным данным. Варикозная болезнь характеризуется флебогипертензией в нижних конечностях при пробе Вальсальвы. Мышечная нагрузка у лиц с без нарушения функции венозных клапанов и мышечного насоса голени приводит к снижению венозного давления на 30-35 мм вод. ст. В случаях несостоятельности клапанов как поверхностных, так и перфорантных вен венозное давление при ходьбе уменьшается только на 10 — 25 мм вод. ст.
Контрастная флебография является наиболее информативным методом диагностики поражения венозной системы. Флебография выполняется для оценки состояния клапанного аппарата глубоких, коммуникантных и поверхностных вен, для определения проходимости глубоких вен, Противопоказаниями к флебографии служат непереносимость йодсодержащих препаратов, острые заболевания почек и печени. Различают прямую (внутривенную) и непрямую (внутрикостную) флебографию. Последняя в настоящее время практически не применяется. Внутривенная флебография может быть дистальной (восходящей) — пунктируется одна из вен стопы и проксимальной (ретроградной, тазовой) — чрескожная пункция общей бедренной вены, большой подкожной вены. Дистальная флебография дает информацию прежде всего о проходимости глубоких и состоянии клапанного аппарата коммуникантных вен. Проксимальная флебография позволяет определить и состояние клапанов глубоких вен.
При выполнении дистальной флебографии больной находится в вертикальном положении. Голень ротирована кнутри на 45°. Для контрастирования магистральных вен достаточно 40 мл контрастного вещества (верографин, урографин, карднотраст и др.). У здорового человека вены нижних конечностей на рентгенограммах имеют гладкие, ровные контуры с хорошо выраженными клапанами и умеренным расширением просвета вен перед ними. Отсутствует сброс из глубоких вей в поверхностные вены. Глубокие вены хорошо и быстро опорожняются. Клапаны на флебограммах в фасной проекции видны наподобие двух синусов. В боковой проекции клапаны представлены булавоподобным расширением вены.
Радионуклидная флебография дает возможность изучить состояние венозных сосудов путем инъекции в поверхностную или глубокую вену 10 — 15 мБк альбумина сыворотки человека, меченного Тс, в объеме 0,2 мл, с последующей графической регистрацией волны радиоактивности на том или ином уровне. Венозный отток от нижних конечностей по глубоким венозным сосудам у здоровых длится 7,1 — 9,3 с.
Радионуклидная флебосцинтиграфия позволяет обнаружить уровень тромбозов путем внутривенного введения фибриногена, меченного — 125 J (100- 150 мг вещества активностью 3-5 мБк). Достоинство метода заключается в возможности регистрации начального тромбообразования.
Термография основана на регистрации инфракрасного измерения с помощью специального прибора термографа (термовизора), На термограммах расширенные вены, несостоятельные коммуниканты определяются в виде светлых участков на сером фоне.
Контактная электротермометрия кожных покровов проводится электротермометрами (ТСМ-2; ТЭМП-1, ТЭМП-2 и др.). Метод дает информацию, о температуре кожных покровов конечностей.
Исследование мышечного кровотока с помощью клиренс-метода основано на определении содержания 133Хе в крови после его внутримышечного введения (0,1 мл 133Хе активностью 1500 — 3500 кБк) в проксимальную часть передней большеберцовой мышцы. Клиренс изучается в состоянии покоя, физической нагрузки и ишемии нижней конечности (создание компрессии в нижней трети бедра). Клиренс 133Хе находится в прямой зависимости от интенсивности мышечного кровотока и в покое составляет 1,6 — 2,8 мл /мин.
Изучение транскапиллярного обмена методом венозного градиента, полярографии, фотопигментометрии информирует о состоянии микроциркуляции в конечностях.
Эндоскопическое исследование вен (веноскопия) используется для определения мест локализации больших венозных ветвей, венозных клапанов, коммуникантов, оценки состояния клапанов.
КТ и МРТ информативны в диагностике патологии магистральных венозных сосудов, прежде всего полых вен, подключичные и подвздошных. Ценность методов возрастает при их усилении контрастированием венозных сосудов.
Для диагностики болезней вен применяются также лимфография, реовазография, капилляроскопия, осциллография и другие методы исследований.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург5346 0
При изучении анамнестических данных следует учитывать все этиологические факторы посттромботической болезни. Осмотр больной конечности необходимо производить обнаженной, в сравнении со здоровой и в вертикальном положении больного. Некоторые сведения о состоянии глубокой венозной системы конечности могут быть получены при проведении функциональных проб.
Функциональные пробы
Проба Мэйо-Пратта (Mayo-Pratt) заключается в следующем. Больному, находящемуся в горизонтальном положении, накладывают резиновый жгут на верхнюю треть бедра. После этого конечность бинтуют эластичным бинтом от пальцев стопы до верхней трети бедра. Больной ходит в течение 20-30 мин. Отсутствие в ноге неприятных ощущений при ходьбе свидетельствует о хорошей функции глубоких вен. Если при ходьбе появляются сильно распирающие боли в области голени, проходимость глубоких вен нарушена. Однако в клинической практике эта проба не нашла широкого применения, так как основана на субъективных ощущениях больного и не всегда может быть правильно выполнена.
Более достоверные сведения о состоянии глубоких вен дает маршевая проба Дельбе-Пертеса (Delbet-Perthes). Она выполняется следующим образом. В вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах на верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут. После этого больной ходит в течение 5-10 мин или марширует на месте. При хорошей проходимости глубоких вен, полноценности их клапанного аппарата и состоятельности коммуникантных вен полное опорожнение вен наступает в течение одной минуты (положительный результат пробы). Неполное опорожнение вен свидетельствует о несостоятельности клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен (сомнительный результат). При непроходимости глубоких вен отмечается еще большее напряжение расширенных вен, появляется распирающая боль в голени (проба считается отрицательной). При сомнительном результате маршевой пробы в одной трети случаев возможны ошибки. Поэтому сомнительные и отрицательные результаты пробы служат показанием для флебографии.
Флеботонометрия
Измерение давления в венозной системе пораженной конечности дает возможность судить о характере гемодинамических нарушений. Венозное давление может быть измерено водным манометром Вальдмана и с помощью мингографа. В положении лежа в покое на одном уровне измерения давление в глубоких и поверхностных венах приблизительно одинаковое и колеблется в довольно широких пределах - от 6 до 25 мм рт. ст. Давление выше 25-30 мм рт. ст. свидетельствует или о переполнении кровью системы нижней полой вены, или об окклюзии глубоких магистральных вен. Венозное давление в покое при вертикальном положении больного колеблется от 70 до 150 мм рт. ст. в зависимости от места измерения. При измерении венозного давления в горизонтальном положении больного аппаратом Вальдмана давление в поверхностных венах тыла стопы в норме составляет 100-120 мм вод. ст. Подъем давления выше этих цифр свидетельствует о нарушении функции глубоких вен.
Более ценные сведения дает функциональная флеботонометрия, когда венозное давление измеряется с помощью мингографа в покое и при нагрузке (проба Вальсальвы, движение стопой, ходьба на месте и т.д.). Маршевая проба приводит к снижению давления в поверхностных венах здорового человека приблизительно на одну треть исходного уровня.
При реканализованных формах посттромботической болезни ходьба на месте дает быстрый подъем давления (систолический пик до 180 мм рт. ст.), связанный со значительным депонированием крови в глубоких венах и потерей тонуса стенок магистральных вен. Такое же быстрое падение давления до исходных цифр отмечается после прекращения ходьбы.
Венозное давление при распространенных окклюзиях магистральных вен характеризуется более высокими цифрами в горизонтальном и вертикальном положениях, медленным нарастанием давления до высоких цифр (систолический пик до 250 мм рт. ст.) при физических нагрузках и очень медленным возвратом к исходному уровню в конце упражнений.
Таким образом, функциональная флеботонометрия позволяет дифференцировать разные формы поражения глубокой венозной системы нижних конечностей.
Реовазография
Это исследование проводится в основном при сочетанном поражении артериальной и венозной систем конечностей. Целесообразность его выполнения определяется выбором метода лечения и необходимостью назначения соответствующей лекарственной терапии.
Ультразвуковые методы
Как показали исследования последних лет, диагностические возможности ультразвуковых методов во флебологической практике очень высокие (Г.И. Кунцевич, 1996 и 2004 гг.; А.Н. Веденский и др., 1996 г.; К.А. Абалмасов и др., 1996 и 2004 гг.; Н.Ф. Дрюк и др., 1996 г.; и др.). В зависимости от характера патологии задачи ультразвуковой диагностики могут варьировать от определения проходимости магистральных вен и оценки их клапанного аппарата до выявления причин рецидива варикозной болезни (В.Г. Гладких и др., 1995 г.; Г.Д. Константинова и др., 1996 г.; Т.В. Алекперова, 2003 г.; Е.П. Кохан и др., 2003 г.; Y.Y. Bergan, 1996 г.; и др.). Эти задачи решают ультразвуковая допплерография, дуплексное и триплексное сканирование. По достоверности полученной информации ультразвуковые методы не уступают традиционным ангиографическим исследованиям, а в ряде случаев могут их заменить. По данным P.M. Григоряна и соавт. (1995 и 1996 гг.) информативность дуплексного сканирования при варикозной болезни составляет 100%, при посттромботической - 92%.
Исследования проводятся чаще на аппаратах фирмы «Acuson 10М» (США), «Аlоса» (Япония), «Ultramak 4 Plus» (США). Ультразвуковые методы, как показали исследования многих авторов, позволяют определить степень проходимости магистральных глубоких и подкожных вен, состояние их стенок и просвета, характер и протяженность поражения клапанного аппарата, локализацию несостоятельных коммуникантных вен, оценить эффективность произведенной операции, в частности коррекции клапанной недостаточности глубоких вен (И.К. Заварина, М.Е. Саргин, В.Н. Дан, 1986 г.).
Дальнейшее совершенствование ультразвуковой аппаратуры и методик исследования расширит диагностические возможности методов и сделает их в большинстве случаев незаменимыми.
Флебография
Флебография относится к числу наиболее объективных методов оценки состояния глубокой венозной системы при посттромботической болезни. Она дает возможность получить полное представление о локализации, характере, протяженности поражения глубоких вен, функции клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен, а также о развитии коллатерального кровообращения. Однако несмотря на большую ценность этого исследования, флебографию не следует производить в тех случаях, когда хирург уверен в проходимости вен и имеет четкое представление о характере предполагаемого хирургического вмешательства. Даже при соблюдении всех правил выполнения флебографии можно получить серьезные тромботические осложнения.
Флебография показана:
- при сомнительных результатах функциональных методов исследования;
- для установления характера и локализации перенесенного тромботического процесса и выбора тактики хирургического лечения;
- с целью дифференциальной диагностики при отеках конечности неясной этиологии.
Противопоказания к исследованию:
- непереносимость иодосодержащих веществ;
- тяжелое общее состояние больного, исключающее хирургическое вмешательство;
- обострение заболевания, не позволяющее произвести операцию в момент обострения.
Выбор метода флебографии определяется задачами исследования. Дистальная восходящая флебография применяется для изучения проходимости глубоких вен голени, бедра и таза, функции их клапанного аппарата, состояния коммуникантных и глубоких вен. Проксимальная тазовая флебография (илиокавография) осуществляется при наличии клинических признаков поражения тазовых и нижней полой вен. Она выполняется чаще путем введения контрастного вещества через бедренную вену или притоки большой подкожной вены в верхней трети бедра. Бедренную вену можно пунктировать обычной внутривенной иглой или катетеризировать по Сельдингеру. Это наиболее надежный способ контрастирования тазовых вен. Более простой способ - катетеризация через маленький разрез одной из подкожных вен в верхней трети бедра. При показаниях выполняется двусторонняя пункционная или катетеризационная тазовая флебография. Впервые флебографию тазовых вен путем введения контрастного вещества в общую бедренную вену осуществил С. Olivier (1948 г.).
Вертикальная ретроградная флебография нижних конечностей применяется для определения состояния клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей и решения вопроса о необходимости их коррекции при наличии несостоятельности. Ретроградная флебография была предложена в 1941 г. Дж. Люком (J. Luke). Она выполняется следующим образом. Бедренная вена пунктируется или катетеризируется на стороне поражения. На высоте пробы Вальсальвы в вертикальном положении больного вводится контрастное вещество. При дееспособных клапанах контрастируются общая бедренная вена и начальный сегмент поверхностной бедренной вены. При недостаточности клапанов глубоких вен ретроградное распространение контрастного вещества наблюдается до берцовых вен и ниже в зависимости от степени клапанной недостаточности. Верхний уровень окклюзии нижней полой вены определяется ее ретроградным контрастированием через систему верхней полой вены.
Дистальная функционально-динамическая флебография, которая в последнее время заслуженно получила наибольшее распространение, позволяет выявить не только морфологические изменения, но и функциональное состояние венозной системы конечности. Она выполняется на специально оборудованном столе при вертикальном положении больного в различных состояниях и положениях конечности.
Методика дистальной флебографии. Накануне исследования проводится проба на переносимость иодосодержащих препаратов. С этой целью в вену вводится 2,0 мл контрастного вещества. При непереносимости лекарства появляется тошнота, аллергический насморк, крапивница. Пункция вены тыла стопы - наиболее простой способ флебографии. Его применяют в тех случаях, когда нет отека стопы и вены достаточно хорошо выражены. При отеке стопы производится катетеризация одной из подкожных вен тыла стопы или задней большеберцовой вены, выделенной через разрез позади внутренней лодыжки. На стопе катетер целесообразно вводить в дистальном направлении вены, так как контрастное вещество при такой методике попадает непосредственно в глубокую венозную систему. Над лодыжками накладывается венозный жгут.
При выполнении функционально-динамической флебографии также катетеризируются вены тыла стопы или задняя большеберцовая вена. Затем столу придается наклонное или вертикальное положение. Флебоскопия и флебография проводятся с выполнением пробы Вальсальвы и с функциональными нагрузками на мышцы стопы и голени. Дистальная функционально-динамическая флебография с флебоскопией позволяет определить локализацию и характер поражения глубоких, коммуникантных и поверхностных вен конечности на всем протяжении, состояние клапанного аппарата и функциональные возможности мышечно-венозного насоса.
Внутрикостная флебография с введением контрастного вещества в пяточную кость применяется по строгим и ограниченным показаниям, когда имеются выраженные отеки и трофические нарушения в области лодыжек и на стопе.
Количество контрастного вещества, необходимого для заполнения вен одной конечности, составляет 40,0-80,0 мл 50%-ной концентрации. В конце исследования в венозное русло конечности вводится 200,0-300,0 мл физиологического раствора с 5000-10 000 ЕД гепарина. После флебографии конечность бинтуется эластичными бинтами, больному предлагают походить, если позволяет общее состояние. На 3-5 дней назначаются антиагрегантные препараты (аспирин 0,25 г 2 раза в сутки и другие) и подкожные инъекции гепарина по 2500 ЕД или по 5000 ЕД 2 раза в сутки в зависимости от массы тела больного и показателей коагулограммы.
Вены нижних конечностей здорового человека на рентгенограмме изображены нерасширенными, гомогенно контрастированными, с четкими ровными контурами, с хорошо выраженными клапанами на всем протяжении. Кровь из глубоких вен в поверхностные не переходит, глубокие вены хорошо и быстро опорожняются. Флебографическая картина глубоких вен при посттромботической болезни весьма характерна: глубокие вены умеренно извиты, их контуры неровные, видны «дефекты наполнения», клапанный аппарат глубоких и коммуникантных вен не выявляется. Отмечается также выраженная недостаточность коммуникантных вен, выражающаяся в рефлюксе контрастного вещества из глубоких вен в поверхностные. При наличии язв наблюдается несостоятельность коммуникантных вен в месте расположения язвы. Выведение контрастного вещества из глубоких вен замедленно. При окклюзии глубоких вен окклюзированный участок вены контрастным веществом не заполняется (симптом «резинки» по Бауэру), т.е. создается впечатление, что вена как бы стерта резинкой. Контрастируется коллатеральная сеть, причем характер коллатерального кровообращения определяется уровнем и протяженностью окклюзии магистральных вен.
Лимфография
Лимфография проводится в тех случаях, когда необходимо выявить характер поражения лимфатических сосудов и, наряду с хирургическим вмешательством на венах, решить вопрос о целесообразности коррекции лимфооттока. Лимфангиографическое исследование осуществляется, как правило, одновременно с дистальной флебографией. Для контрастирования лимфатических сосудов применяются те же водорастворимые контрастные вещества (кардиотраст, уротраст, верографин, омнипак и др.), что и для флебографии. Окрашивание сосудов поверхностного медиального лимфатического коллектора производится внутрикожным введением 0,5-1,0 мл раствора метиленового синего (Эванса) на уровне первого межпальцевого промежутка непосредственно перед исследованием. На тыльной поверхности стопы под местным обезболиванием на 4-5 см проксимальнее первого межпальцевого промежутка делается разрез кожи в поперечном направлении длиной 2-3 см. Выделяется наиболее крупный лимфатический сосуд и пунктируется тонкой иглой. Далее в него медленно вводится 1 мл 0,5%-ного раствора новокаина, затем 5-6 мл контрастного вещества. Этого количества препарата достаточно для контрастирования поверхностного медиального лимфатического коллектора. Распространение контрастного вещества по лимфатическим сосудам иногда ощущается больными в виде легкого жжения. Снимки целесообразнее делать под контролем лимфоскопии. При отсутствии экрана снимки делают после окончания введения контрастного вещества и спустя 5-10 мин после этого в зависимости от выраженности индуративного процесса или степени нарушения лимфооттока. После окончания лимфографии через этот же разрез выделяется и катетеризируется подкожная вена для флебографического исследования. Глубокий лимфатический коллектор контрастируется через разрез позади внутренней лодыжки. Сосуды этого коллектора окрашивают путем внутримышечного введения синьки в пяточную область на 2-3 см ниже разреза. При одновременном контрастировании венозной системы конечности, глубоких и поверхностных лимфатических коллекторов выявляется их взаимоотношение, развитие коллатералей между лимфатическими сосудами.
В норме лимфатические сосуды ровные, с четкими контурами, гомогенно контрастируются, на всем их протяжении прослеживаются клапаны. В поверхностном медиальном коллекторе на голени имеется 6-7 сосудов, на бедре - от 8 до 12. Глубокие лимфатические сосуды в количестве двух-трех сопровождают глубокие вены, их диаметр несколько больше, чем у поверхностных. Клапанный аппарат также хорошо выражен. Клинические формы посттромботической болезни по характеру изменений в лимфатической системе отличаются друг от друга, но для всех форм характерны такие общие признаки, как расширение и извилистость лимфатических сосудов, увеличение их числа, развитие со временем клапанной недостаточности. В зоне индурации при индуративно-язвенных формах наблюдается экстравазация контрастного вещества в тканях, что является одной из причин прогрессирования индуративного процесса. Экстравазация обусловлена повышенной проницаемостью стенок лимфатических сосудов, гипертензией в венозной и лимфатической системе. Давление в лимфатических сосудах при посттромботической болезни повышается до 20-22 мм вод. ст. при норме 13-14 мм вод. ст. Область плотной индурации и язвы лимфатические сосуды часто обходят. Между сосудами много анастомозов. Анастомозы выявляются также между поверхностными и глубокими коллекторами, что свидетельствует о компенсаторно-приспособительной функции лимфатической системы при нарушениях венозного оттока. Лимфатические сосуды поверхностного медиального и латерального коллекторов повторяют ход расширенных подкожных вен и во время операции удаления большой и малой подкожных вен и операции Линтона повреждаются. Увеличение отечности голени и стопы в послеоперационном периоде может быть обусловлено нарушением лимфооттока и носит чаще временный характер. Соответствующая терапия со временем компенсирует отток.
Более выраженные изменения при посттромботической болезни отмечаются в глубоких лимфатических коллекторах. Расширение лимфатических сосудов и экстравазация контрастного вещества в тканях голени наблюдались нами у всех обследованных больных (И.К. Заварина, 1980 г.), причем отмечалось соответствие между описанными изменениями и степенью субфасци-ального отека.
Для вторичных нарушений лимфооттока по типу псевдослоновости характерно значительное увеличение числа и расширение лимфатических сосудов с развитием их клапанной недостаточности. При таких изменениях показана лимфангиэктомия одновременно с коррекцией венозного оттока.
Таким образом, данные лимфоангиографического исследования указывают на то, что нарушения лимфооттока имеют существенное значение в патогенезе развития симптомов посттромботической болезни и в определенной степени влияют на выбор лечебной тактики.
Флебосцинтиграфия
Метод радионуклидной флебографии применяется или как дополнение к рентгеноконтрастному методу исследования, или в тех случаях, когда прямая флебография по каким-либо причинам противопоказана. Радионуклидный метод позволяет получить изображение вен всей конечности, определить их проходимость, наличие и характер обходного кровотока, выявить патологический рефлюкс из глубокой венозной системы в поверхностную Исследование проводится на гамма-камере. Применяется препарат ТСМК-5, меченный Тс-99 м (макроагрегаты альбумина), активностью 200 МБк, растворенный в 10,0 мл изотонического раствора хлорида натрия. Радиоактивный препарат вводится через подкожные вены тыла стопы дробно по мере этапного выполнения флебосцинтиграмм голени, бедра и таза. С целью повышения качества изображения глубоких вен конечности и таза нога бинтуется эластичным бинтом от стопы до верхней трети бедра.
При интерпретации радионуклидных флебосцинтиграмм следует учитывать то обстоятельство, что интенсивность изображения сосудов и ширина их просвета зависят не только от величины радиоактивного болюса, но и от скорости кровотока. Чем ниже кровоток, тем более интенсивным оказывается изображение сосуда, тем шире будет его просвет на флебосцинтиграммах. И наоборот, ускорение кровотока, например у места впадения в магистральные вены крупных венозных ветвей, приводит к ослаблению интенсивности изображения сосуда и видимому уменьшению его просвета.
Нормальная флебосцинтиграмма представляет собой полосу сцинтилляций, соответствующих магистральным венозным сосудам. Плотность сцинтилляций но ходу этой полосы не вполне равномерна. В области голени наблюдается сгущение сцинтилляций, вызванное суммацией изображения глубоких вен голени. В проксимальном направлении интенсивность изображения сосудов несколько снижается, хотя просвет их закономерно увеличивается. Подкожные вены, как правило, у здоровых людей не визуализируются.
При посттромботической болезни на флебосцинтиграммах облитерированные участки глубоких вен не видны, и на этом уровне выявляется коллатеральное шунтирование. В местах пониженного кровотока, задержки радиоактивного болюса перед частичным препятствием или вследствие возникновения волны ретроградного тока крови отмечаются зоны повышенной сцинтилляции. Этот участок сосуда на флебосцинтиграммах имеет не только усиленное изображение, но и представляется как бы расширенным. Нередко обнаруживается патологический сброс из глубокой венозной системы в поверхностную.
Исследование гемостаза
Гемостаз обусловлен сложной физиологической системой, представляющей совокупность и взаимодействие компонентов крови, стенки сосудов и органов, принимающих участие в синтезе и разрушении факторов коагуляции. На процесс свертывания крови оказывают влияние различные агенты внешней и внутренней среды. Наиболее точное представление о состоянии гемостаза можно получить на основании полной коагулограммы.
Исследование системы гемостаза при посттромботической болезни имеет значение в определении характера лекарственной терапии и сроков хирургического вмешательства. У большинства больных данной патологией наблюдается гиперкоагуляция как в общем, так и в регионарном кровотоке, причем в последнем она выражена в большей степени. Гиперкоагуляция характеризуется укорочением времени свертывания крови, высоким уровнем фибриногена, положительной реакцией на фибриноген В, высокой степенью тромботеста, замедлением фибринолитической активности. Замедление фибринолитической активности при выраженной гиперкоагуляци объясняется снижением уровня местных факторов фибринолитической активности, в чем существенную роль играет венозная стенка. Важный диагностический тест в распознавании тромбофлебитического процесса представляет фибриноген В, который в норме не определяется. Другие показатели коагулограммы имеют меньшую диагностическую ценность - они или не изменяются, или незначительно отклоняются от нормы в сторону гиперкоагуляции.
Подводя итоги диагностическим методам исследования, следует отметить, что все методы исследования имеют вспомогательное значение. Основными в диагностике посттромботической болезни являются тщательно собранный анамнез и правильный осмотр больного. Существенную роль в постановке диагноза и определении лечебной тактики играют ультразвуковые методы исследования и флебография.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
12808 0
Осмотр и функциональные пробы
Диагностика первичного варикозного расширения подкожных вен в большинстве случаев не представляет затруднений. Обследование следует начинать с анамнеза. Осмотр нижних конечностей проводится при вертикальном положении больного. Пальпация вен позволяет установить обширность поражения, характер и степень расширения подкожных вен, наличие трофических нарушений, разницу в объеме конечностей и кожной температуры.
У каждого больного необходимо определить:
1. Локализацию и обширность поражения.
2. Функциональную способность клапанного аппарата в системе большой и малой подкожных вен.
3. Состояние коммуникантных вен.
4. Характер (первичный или вторичный) и выраженность варикозного расширения вен.
5. Функциональные возможности глубоких вен нижних конечностей.
6. Степень выраженности трофических нарушений.
7. Оценить общее состояние больного, возможность и объем операции, метод обезболивания.
Функциональное состояние клапанного аппарата вен определяется с помощью различных функциональных проб. Наиболее широкое применение в клинической практике получили пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гакенбруха-Сикара, Пратта, Дельбе-Пертеса. Они просты для выполнения и наиболее информативны по сравнению с другими функциональными пробами.
Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга определяет состояние остиальных клапанов, клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен. Больного укладывают горизонтально, нога поднимается до полного запустевания вен. Чуть ниже паховой складки накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены, затем больного переводят в вертикальное положение и следят за характером заполнения вен. В оценке этой пробы существуют четыре критерия: положительный, отрицательный, двойной положительный и нулевой результат пробы. Медленное заполнение вен при наложенном жгуте и быстрое заполнение их сверху вниз после снятия жгута свидетельствует о функциональной недостаточности клапанов большой подкожной вены и, прежде всего, остиального клапана. Это положительный результат пробы. Проба считается отрицательной, если при наложенном жгуте в вертикальном положении больного вена быстро (10- 12 с) заполняется кровью снизу вверх, а снятие жгута не увеличивает ее заполнение. Это является свидетельством несостоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен при удовлетворительной функции клапанов большой подкожной вены. Двойной положительный результат пробы будет тогда, когда подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута, а после его снятия напряжение вен усиливается, что обусловлено недостаточностью клапанов подкожных и коммуникантных вен. При нулевом результате пробы вены медленно заполняются снизу вверх при наложенном жгуте, а снятие его не вызывает напряжения вен. Эта картина наблюдается при сохранном клапанном аппарате подкожных и коммуникантных вен.
Для определения функционального состояния клапанов малой подкожной вены жгут следует накладывать на верхнюю треть голени. Оценка результатов пробы проводится по тому же принципу.
Состоятельность клапанного аппарата глубоких и подкожных вен можно определить с помощью пробы «кашлевого толчка» Гакенбруха-Сикара (Hachenbrach-Sicard). При покашливании больного (в вертикальном положении больного - проба Гакенбруха, в горизонтальном - проба Си к ара) в проекции вены пальпаторно или при осмотре отмечается толчок вследствие передачи в диcтальном направлении вены повышенного давления.
Функциональное состояние коммуникантных вен определяется также двухбинтовой пробой Пратта (G.H. Pratt, 1941 г.). Она производится следующим образом. После опорожнения подкожных вен в горизонтальном положении больного ниже паховой складки накладывается венозный жгут и нога бинтуется эластичным бинтом от пальцев стопы до жгута. Затем больной переводится в вертикальное положение. Бинт медленно снимается сверху вниз. По мере освобождения конечности от бинта накладывается встречный эластичный бинт, сдавливающий подкожные вены. Расстояние между бинтами должно быть 5-7 см. На этом участке конечности маркируются коммуникантные вены, локализация которых распознается по выбухающему венозному узлу или стволу. Исследование проводится на всем протяжении конечности.
Состоятельность глубоких вен и их проходимость выявляются маршевой пробой Дельбе-Пертеса (Delbet-Perthes, 1897 г.). В положении больного стоя на верхнюю треть бедра или верхнюю треть голени накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены. Затем больной ходит или марширует на месте. В норме опорожнение расширенных вен наступает в течение одной минуты. Распирающие боли в ноге и увеличение напряжения подкожных вен (отрицательная проба) указывают на нарушение проходимости глубоких и функциональную несостоятельность клапанов коммуникантных вен.
Проба Фегана (W.G. Fegan, 1967 г.) - при вертикальном положении больного отмечают расширенные вены, а затем в горизонтальном положении в этих участках пальпаторно определяют дефекты в фасции и прижимают их пальцами, далее больного переводят в вертикальное положение, пальцы поочередно освобождают прижатые отверстия в фасции. Появление признаков ретроградного кровотока свидетельствует о наличии в этом месте несостоятельной коммуникантной вены.
Проведение перечисленных функциональных проб является обязательным при обследовании больных варикозным расширением вен нижних конечностей.
Флебография
Функциональные пробы не всегда дают достаточно четкое представление о состоянии глубокой венозной системы конечности и не позволяют решить вопрос о возможности хирургического лечения. В таких случаях показана флебография.
Рентгеноконтрастная флебография при варикозном расширении вен нижних конечностей в нашей стране впервые была применена в 1924 г. С.А. Рейнбергом, который предложил вводить в варикозные узлы 20%-ный раствор стронция бромида. V. Drachar (1946 г.) впервые осуществил флебографию нижних конечностей путем введения уроселектата в медиальную лодыжку. В дальнейшем внутрикостную флебографию усовершенствовали В.Н. Шейнис (1950-1954 гг.) и Р.П. Аскерханов (1951-1971 гг.), но этот метод не получил широкого применения в связи с частым развитием остеомиэлита и других осложнений.
В настоящее время существует множество методик выполнения флебографии. В большинстве случаев контрастное вещество вводится внутривенно. Однако следует помнить о том, что рентгеноконтрастный метод не всегда безопасен для больного, и при варикозном расширении вен он имеет свои строгие показания. Применять его следует тогда, когда все известные клинические пробы и неинвазивные методы исследования не позволяют уточнить диагноз.
Особое значение, флебография приобретает при послеоперационных рецидивах варикозного расширения подкожных вен. Ряд авторов (И.И. Затевахин и др., 1983 г.; Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.; Р.И. Енукашвили, 1984 г.; М.П. Вилянский и др., 1985 г.) считает обязательным производить флебографическое исследование при рецидивах варикозной болезни. Г.Д. Константинова и соавт. (1989 г.) свидетельствуют, что флебография позволила улучшить диагностику различных форм поражения вен нижних конечностей на 80%. По мнению К.Г. Абалмасова и соавт. (1996 г.), при рецидиве варикозной болезни и различных типах клапанной недостаточности вен флебографический метод имеет практически 100%-ную информативность.
Мы считаем, что при рецидивах заболевания флебография показана в тех случаях, когда осмотр пациента и функциональные методы исследования не позволяют четко установить причину рецидива и когда необходимо решить вопрос о коррекции клапанной недостаточности глубоких вен. Методы флебографических исследований и меры профилактики возможных тромботических осложнений были подробно описаны в главе «Посттромботическая болезнь». Внутривенная функционально-динамическая флебография, как было сказано выше, наиболее информативна. При отсутствии соответствующей аппаратуры может применяться дистальная восходящая флебография в горизонтальном положении больного. Контрастное вещество вводится через подкожные вены тыла стопы или через глубокие вены, выделенные позади внутренней лодыжки. Количество вводимого рентгеноконтрастного вещества берется из расчета 1 мл на 1 кг массы тела больного. Обычно для получения четкого изображения венозной системы одной конечности при однократном введении бывает достаточно 40,0-50,0 мл 50%-ного раствора контрастного вещества. При выполнении вертикальной ретроградной бедренной флебографии количество контрастного вещества может быть уменьшено до 10,0-20,0 мл. Профилактика тромботических осложнений после исследования является обязательной.
Основным ангиографическим симптомом варикозной болезни (Ю.Т. Цуканов, 1979-1992 гг.) служит ограниченное или распространенное расширение просвета вен при отсутствии признаков их деструкции. Внутренние контуры сосудов ровные, четкие, отсутствуют их стенозы и окклюзии. Для заболевания характерна множественность расширений, захватывающих значительную часть или всю венозную систему конечности. Критерием степени расширения глубоких вен голени может служить сравнение их диаметра с шириной малоберцовой кости, превышение которого свидетельствует о значительной эктазии вен.
По данным Г.Д. Константиновой и соавт. (1976 и 1989 гг.), характерными ангиографическими признаками варикозной болезни являются плохое контрастирование клапанов магистральных вен и уменьшение их числа. Патогномоничными для варикозной болезни могут быть также длительное контрастирование глубоких магистральных вен и замедленная эвакуация контрастного вещества, обнаруживаемые при флебоскопии. В основе этих процессов лежат нарушение эвакуаторной способности эктазированных глубоких вен и снижение функции мышечного насоса голени. Рентгенологическими признаками поражения подвздошных вен являются их удлинение, извитость, S-образная деформация (Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.). Симптом горизонтальных рефлюксов, который наблюдается в стадии суб- и декомпенсации заболевания, обусловлен несостоятельностью коммуникантных вен. Недостаточность клапанного аппарата глубоких вен наиболее отчетливо выявляется в виде симптома вертикальных рефлюксов (Р.П. Зеленин, 1971 г.; Э.П. Думпе и др., 1974 г.; и др.). Ретроградная вертикальная флебография позволяет судить не только о степени патологического рефлюкса, но и о состоянии створок клапанов. Если контуры их прослеживаются, имеет место относительная клапанная недостаточность. Если контуры клапанных синусов не удается обнаружить, то более вероятна анатомическая неполноценность клапанов, что свидетельствует о невозможности полной экстравазальной их коррекции.
Ультразвуковые методы
Ультразвуковые методы исследования, как было сказано выше, во флебологической практике имеют большое значение. При варикозной болезни для определения состоятельности остальных клапанов, состояния клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен, выявления проходимости глубоких магистральных вен и оценки эффективности произведенной хирургической коррекции они являются основными и могут вполне заменить рентгеноконтрастное исследование. Возможности ультразвуковых методов были описаны в главе «Посттромботическая болезнь», поэтому здесь нет необходимости останавливаться на этом вопросе более подробно.
Другие методы исследования (реовазография, лимфография, флеботонометрия и др.) в диагностике варикозного расширения вен имеют вспомогательное значение и выполняются при соответствующих показаниях.
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев распознавание первичного варикозного расширения вен нижних конечностей не представляет больших трудностей. Следует исключить заболевания, которые по клиническим признакам напоминают варикозную болезнь. Прежде всего необходимо исключить вторичное варикозное расширение вен вследствие гипоплазии и аплазии глубоких вен (синдром Клиппель-Треноне) или перенесенного ранее тромбоза глубоких вен, наличие артериовенозных свищей при болезни Паркса Вебера-Рубашова (P.F. Weber, 1907 г.; СМ. Рубашов, 1928 г.).
Для посттромботической болезни характерно увеличение конечности в объеме за счет диффузного отека; кожные покровы конечности имеют цианотичный оттенок, особенно в дистальных отделах; расширенные подкожные вены имеют рассыпной вид, и рисунок их более выражен на бедре, в паховой области и на передней брюшной стенке.
Синдром Клиппель-Треноне (М. Klippel, P. Trenaunay, 1900 г.), обусловленный аплазией или гипоплазией глубоких вен, встречается очень редко, проявляется в раннем детстве, постепенно прогрессирует с развитием тяжелых трофических расстройств. Варикозное расширение вен имеет атипичную локализацию на наружной поверхности конечности. На коже имеются пигментные пятна в виде «географической карты», выражен гипергидроз.
Для болезни Паркса Вебера-Рубашова характерно удлинение и утолщение конечности, атипичная локализация варикозно расширенных вен; вены часто пульсируют вследствие сброса артериальной крови; отмечается гипергидроз, гипертрихоз, наличие пигментных пятен по типу «географической карты» по всей поверхности конечности, часто по наружной поверхности таза, на животе и спине, гипертермия кожи, особенно над расширенными венами, артериализация венозной крови. Заболевание проявляется в раннем детстве.
Пратт (G.H. Pratt, 1949 г.), Пиулакс и Видаль-Барраке (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953 г.) выделяют «артериальное варикозное расширение вен», при котором варикозное расширение вен является следствием функционирования множественных мелких артериовенозных свищей. Эти свищи врожденного характера и открываются в период полового созревания, беременности, после травмы или чрезмерного физического напряжения. Локализуются расширенные вены чаще по наружной или задней поверхности голени или в подколенной ямке. Клапанный аппарат подкожных магистральных вен при этой форме варикозной болезни может быть состоятельным. После операции варикозное расширение вен быстро рецидивирует, и, как правило, радикальное лечение этой формы варикоза невозможно.
Аневризматическое расширение большой подкожной вены у устья необходимо дифференцировать с бедренной грыжей. Венозный узел над пупартовой связкой исчезает при поднятии ноги, иногда над ним выслушивается сосудистый шум, чего не наблюдается при бедренной грыже. Наличие варикозного расширения вен на стороне поражения чаще говорит в пользу венозного узла.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
Система кровообращения является одной из самых сложных и разветвленных во всем организме человека. В разных случаях и под действием ряда факторов может проявляться недостаточность артериального тока крови. В такой ситуации актуальными станут функциональные пробы при диагностике заболеваний сосудов, перечень которых огромен.
Методы при клапанном нарушении поверхностных вен
Самой распространенной является проба по Троянову-Тренделенбургу.
Человек, находясь в горизонтальном положении, поднимает вверх исследуемую специалистом конечность, в результате чего опорожняются ее поверхностные сосуды. После этого на верхнюю бедренную часть помещается жгут, сдавливающий вены.
Поверить то, что данное приспособление наложено по всем правилам, поможет проверка пульсации в периферических артериях дистальнее относительно места его закрепления. Далее человек выпрямляется вертикально. Жгут убирается и визуально фиксируется скорость наполненности в поверхностных бедренных сосудах.
При поступлении крови ретроградной волной можно говорить про клапанную недостаточность.
Часто назначается проба Гаккенбруха, в ходе которой человек пребывает в вертикальном положении. В месте сафено-бедренного анастомоза на проблемной конечности располагаются пальцы специалиста. После этого пациент должен выполнить несколько кашлевых толчков.
Если имеет место несостоятельность клапанов в поверхностных сосудах, специалист в ходе пальпации ощутит отчетливые толчкообразные движения. Они производятся кровяными массами по ходе следования поверхностных вен.
Известной является проба Шварца, во время которой человек располагается вертикально. При этом левая рука размещается на поверхностные сосуды нижней трети бедра.
Далее исследователь при помощи правой руки обеспечивает толчкообразные движения по ретроградному направлению. Это выполняется посредством поколачивания подкожного сосуда, находящегося в верхней бедренной части.
О чем говорит проведение функциональных проб таким способом? По отчетливости пальпаторного прощупывания образованной волны делается вывод про наличие клапанной недостаточности.
Мероприятия, определяющие нарушение в коммуникантных венах
Метод функциональной диагностики по принципу Претта II. Человек удобно располагается в лежачем положении. Далее его исследуемая конечность поднимается на высоту до достижения угла в 60°. Так происходит отток кровяных масс из поверхностных вен.
Врач аккуратно забинтовывает нижнюю конечность специальным эластичным полотном по направлению от пальцев и до бедренного участка (верхняя треть). Когда человек переходит в вертикальную позу, аналогичным бинтом затягивается вторая конечность от паховой части и по направлению к стопе.
Между забинтованными участками постоянно выдерживается промежуток не менее 10 см. Так постепенно снимается нижний бинт и наматывается верхний, исследуя все ногу. При появлении в свободном пространстве венозного узла можно утверждать про наличие коммуникативного нарушенного сосуда.
Стоит упомянуть про модифицированную пробу типа Барроу-Шейниса. Человек занимает горизонтальное положение, как и в вышеописанных случаях конечность поднимается вверх для обеспечения оттока кровяных масс из поверхностных вен.
После это профессионалом накладываются жгута в месте ниже и выше по отношению к коленному суставу, над лодыжкой, на верхней бедренной зоне. Заняв вертикальную позу, пациент выполняет процедуру по поднятию на носочки.
Это делается для сокращения мышечной массы на исследуемой ноге. Когда между перетянутыми линиями проступают венозные уплотнения, можно с уверенностью утверждать про нарушение состояния коммуникантных сосудов. Подобная функциональная диагностика – это отличный способ выявить патологию без инструментальных дорогостоящих процедур.
Обследование проходимости глубоких вен
Проведение пробы Пратта. Пациенту, расположившемуся на горизонтальной плоскости, при помощи эластичного полотна перебинтовывается пораженная конечность. После этого человек на протяжении часа выполняет медленную ходьбу. Если отсутствуют в забинтованной области болевые, распирающие ощущения, в глубоких венах происходит нормальное прохождение крови.
Описание маршевой пробы типа Дельбе-Пертеса. Заключается в вертикальном пребывании человека, которому в месте чуть ниже от коленного сустава закрепляется жгут, перехватывающий поверхностные сосуды.
Обследование верхних конечностей
Во время пробы Ратшова человек в вертикальном положении поднимает над головой руку, согнутую чуть-чуть в локте. В размеренном режиме на протяжении 30 секунд сжимает/разжимает пальцы. Побледнение ладоней и интенсивность данного процесса указывает на сбой кровяного течения в руках.
Выполнение пробы Боголепова требует вытягивания обеих рук перед собой в положении стоя. В этот момент специалист отмечает окрас на тыльной стороне кистей, степень расширенности вен. Далее одна рука опускается вдоль тела, вторая – поднимается вверх.
По истечению 30 секунд человек занимает исходное положение. Далее при помощи секундомера врач наблюдает изменениями оттенка кожи на тыльном покрытии кистей. Если патология в структуре сосудов отсутствует, а кровоток функционирует в нормальном режиме, изменения по кровенаполнению стабилизируются очень быстро (не более 1 минуты).
Если же имеет место венозная недостаточность, побледневшая кожа поднятой конечности и цианотичный кожный покров опущенной вниз руки восстанавливаются медленно. Чем большему поражению подвержены сосуды, тем медленнее медленней происходит данный процесс.
Показатели функциональных нагрузочных проб наглядно демонстрируют общее состояние кровообращения человека.
Так без специальных дорогостоящих методик и аппаратов определяется первичная венозная недостаточность в сосудах.
Что касается противопоказаний функциональных проб, они определяются специалистом во время первичного осмотра пациента.
Полезное видео: Как проходит диагностика вен
Появление ультразвукового дуплексного сканирования фактически полностью вытеснило проведение функциональных проб при подозрении на варикозное расширение вен. Шаговый тест, трехжгутовая, кашлевая и Вальсавы проба не требуют сложного оборудования, проводятся хирургом в рамках физического осмотра.
Суть функциональных проб заключается в оценке нормальной гемодинамики, что позволяет сделать вывод о локализации и источнике проблемы. Некомпетентность перфорантных вен ведет к повышению гидродинамического давления. Обычно опорожнение глубоких вен происходит под действием мышечного насоса голени. Если клапаны перфорантов несостоятельны, то давление, создаваемое в глубокой венозной системе, передается в поверхностные вены. Все функциональные пробы изучают реакцию венозной системы на нагрузку:
- оценивается исходное состояние визуально;
- сравнивается с полученным результатом после теста.
Полученные данные быстро позволяют поставить диагноз, проверить эффективность лечения.
Вены ноги
Пробы, используемые при варикозном расширении вен, разделяют на три категории, в зависимости от проверяемого компонента венозной системы:
- Пробы Геккенбруха-Сикара, Тренделенбурга, Шварца - определяют состояние клапанов поверхностных магистралей.
- Пробы Гаккенбруха, Тальмана, вторая от Пратта и жгутовая от Шейниса - оценивают состоятельность перфорантных вен.
- Проба Мейо-Пратта, Дельбе-Пертеса - направлена на глубокие вены.
Каждый тест, например, маршевая проба, оценивает реакцию поверхностных вен на различные ситуации - сжатие, сдавление, физические нагрузки.
Проба Вальсальвы
Маневр Вальсальвы - это специальная дыхательная техника, которую применяют для диагностики нарушений в автономной нервной системе и восстановления нормального сердечного ритма. Прием назван итальянским врачом 17-го века врачом Антония Марией Вальсальвой. Предполагается, что нужно сделать выдох при блокировке дыхательных путей. Упрощенный вариант маневра применяется для балансировки давления в ушах, чтобы убрать заложенность.
Гемодинамика маневра Вальсальвы
Во время принудительного выдоха при закрытой голосовой щели меняется внутригрудное давление, влияющее на венозный возврат, сердечный выброс, артериальное давление и сердечный ритм.
В первой фазе маневра Вальсальвы внутригрудное (внутриплевральное) давление становится положительным из-за сжимания грудных органов при сжатии грудной клетки. Усиливается внешнее сжатие сердца, сосудов и сердечных камер, уменьшая трансмуральное давление на стенки. Венозная компрессия сопровождается повышением давления правого предсердия, что препятствует венозному возврату в грудную клетку.
Понижение венозного возврата при сжатии камер сердца уменьшает предварительную нагрузку на фоне значительного давления внутри камеры. Согласно закону Франка-Старлинга, снижается сердечный выброс. Происходит сжатие аорты и повышается давление в сосуде. Но на второй фазе теста аортальное сбрасывается из-за падения сердечного выброса. Под действием барорецепторов меняется частота сердечных сокращений: на первой фазе уменьшается из-за роста давления в аорте, а во второй - возрастает.
При восстановлении дыхания давление аорты кратковременно понижается, поскольку исчезает сила внешнего натиска. Сердце рефлекторно начинает биться быстрее - это фаза третья. Повышается давление в аорте, возрастает сердечный выброс и снова замедляется частота пульса - фаза четыре. Аортальное давление увеличивается из-за воздействия на барорецепторы из-за возросшего сосудистого сопротивления.
Подобные изменения происходят всегда, когда человек пытается выдохнуть при сокращенных мышцах живота или рефлекторно задерживает дыхание, натуживается при хождении в туалет и поднимает тяжести.
Использование пробы при варикозе
Проба Вальсавы используется в клинической медицине, чтобы оценить венозный возврат при варикоцеле, абдоминальных грыжах, тромбозе глубоких вен. Тест применяется в дополнение к КТ и МРТ обследованию.
При варикозном расширении вен повышать внутригрудное давление нужно для того, чтобы заблокировать отток венозной крови от нижней части тела из нижней полой вены. Натуживание выявляет несостоятельность клапанов - заброс крови, который регистрируется датчиком УЗИ. Вдох приводит к снижению оттока венозной крови, напряжение - к прекращению, а выдох - к усилению подъема крови к сердцу.
Диаметр сосудов во время маневра Вальсавы повышается на 50%, что при недостаточности клапанов увеличивает давление и выявляет обратный заброс крови. Если клапаны состоятельны, то проба отрицательна. Аналогичным образом можно пальпировать подкожную вену. При появлении волны делают заключение о несостоятельности перфорантных или глубоких вен.
С помощью датчика УЗИ определяется патологический рефлюкс длительностью выше 0,5 секунд. Маневр используют для оценки сафено-феморального соустья, проксимального участка большой подкожной и общей бедренной вены.
Варикоцеле. а — В-режим: расширение вен гроздьевидного сплетения. б — режим ЭК: выраженное расширение вен при пробе Вальсальвы.
Применять натуживание можно не всегда. Проба не работает при слабом тонусе мышц живота, при лишнем весе, а также при отсутствии диафрагмального дыхания (проблема шейного отдела). Пробу модифицируют: при установленном на месте клапана датчике проводят форсированный выдох с одновременным надавливанием врача на брюшную стенку.
Проба Шварца
Проба Шварца была описана французским хирургом во второй половине XIX века. Помогает оценить состояние клапанов длинной и короткой подкожных вен. Пациент находится в положении стоя, чтобы узлы были растянуты. Для проведения теста пальцы правой руки устанавливаются по ходу длинной подкожной вены в проксимальной области бедра, где происходит соединение с глубокой бедренной веной. Затем легкими толчками простукиваются узлы вниз по ноге левой рукой. Если толчки ощутимы правой рукой, то фиксируется недостаточность клапанов.
Тест можно провести другим путем: пальцами правой руки нажимать на расширенные вены в проксимальной части бедра, а левой рукой - прощупывать вены нижней части ноги. Если импульс передается и прослушивается левой рукой с каждым нажатием, это подтверждает некомпетентность клапанов. В случае нормальной работы клапана толчок бы ощущался только в следующем клапане, поскольку венозный просвет ограничивается между ними. Иногда бывают трудности с обнаружением увеличенной вены в верхней части бедра, потому тест не всегда подходит пациентам с избыточным весом или глубоким расположением сосудов.
Можно применять вариант пробы, предложенный Мак-Келингом и Хейердалом. Толчкоподобные движения проводить в зоне овальной ямки, а другой рукой выслушивать их выше голени.
Проба Шварца не имеет отношения к одноименной формуле, связанной с определением объема конечной мочи, - примерно 1,5 литров или 1 мл/минуту. Оценивается скорость реабсорбции в канальцах, при которой обратно в кровь всасывается до 99% первичного вещества. Клубочки фильтруют до 180 литров в сутки. СКФ (клубочковая фильтрация) или клиренс креатинина рассчитывают по формуле Шварца. Нарушается перфузия почек при гиперальдостеронизме, повышенной выработке ренина при гипоксии у новорожденных.
Маршевая проба Дельбе Пертеса
Проба Пертеса - это методика физического осмотра с наложением жгута над проксимальной частью ноги. Пациента укладывают на кушетку, чтобы сосуды наполнились, и перетягивают только поверхностные вены. Потому давление не должно быть слишком сильным. Затем его просят походить 5 минут или выполнять подъемы на носочки. Маршевая проба предполагает активацию мышечного насоса для опустошения поверхностных магистралей. При существовании препятствия (тромбоза или рефлюкса) в системе глубоких вен, активация икроножно-мышечного насоса вызывает парадоксальное наполнение поверхностной венозной системы. Чтобы проверить результат, пациента укладывают на спину, а затем приподнимают ногу. Если варикомы, дистальные к жгуту, не исчезают через несколько секунд, необходимо провести исследование глубоких вен.
Маршевая проба Дельбе Пертеса
Маршевая проба от Дельбе-Пертеса ставится под сомнение многими специалистами, поскольку может давать ложно-отрицательный результат при наложении жгута как ниже, так и выше места блокировки. Ложно-положительный результат возникает при непроходимости перфорантных вен.
Носо-пальцевая проба
Среди тестов носо-пальцевая проба используется в неврологии, является координационной. Она определяет патологию мозжечка и не используется при варикозе. Проба предлагает коснуться отведенной рукой кончика носа с закрытыми глазами.
Проба Троянова-Тренделенбурга
При осмотре хирург отмечает расширенные вены на конечности, затем выполняется проба Троянова-Тренделенбурга. Пациент лежит на спине, а нога поднята на 60 градусов. Врач опустошает варикозные вены, поглаживая ногу от дистального до проксимального конца. Вокруг бедра располагается жгут. Затем пациенту предлагают встать.
Проба Троянова-Тренделенбурга
Результаты сравниваются спустя 30 секунд:
- Нулевой тест - отсутствие быстрого наполнения вен на протяжении 30 секунд со жгутом, так и после его снятия, клапаны глубоких, перфорантных и поверхностных вен компетентны.
- Положительный тест - вены спадаются только после снятия жгута, значит, клапаны в поверхностных венах некомпетентные.
- Двойной положительный - вены остаются вздутыми как со жгутом, так и после его снятия, значит, происходит дисфункция клапанов глубоких и перфорантных сосудов с рефлюксом по поверхностным сосудам.
- Отрицательный тест - глубокая и перфорантная клапанная недостаточность фиксируется, если в течение 30 секунд вена быстро заполняется кровью, а после снятия жгута - отсутствует прирост заполняемости. Однако наполнение спустя 30 секунд при размещении жгута не указывает на компетентность перфорирующих сосудов.
Чем более неполноценны поверхностные вены, тем быстрее они заполняются кровью при тесте со жгутом. Оценивают скорость спадения и увеличения подкожных сосудов.
Проба Пратта
Существует несколько вариантов пробы. Самая простая из них заключается в том, что пациент лежа на спине сгибает ногу в колене, обеими руками захватывая голень и нажимая подколенную вену в проксимальном отделе. Появление боли указывает на тромбоз глубоких вен.
Второй вариант пробы Мейо-Пратта проводят при хорошей проходимости артерий, если пульс на стопе прощупывается. Пациент лежит на спине, поднимает ногу, опустошая вены. Возле паховой складки накладывают повязку, сдавливая поверхностные сосуды. Пациент ходит с фиксацией 30–40 минут. При появлении боли в области икр диагностируют непроходимость.
Третий вариант теста - Пратта-2 - также проводится в положении лежа. Вены опустошаются поднятием ноги. Эластичный бинт накладывают от стопы до паховой складки на ноге, затем затягивают жгут.
Пациент встает. Врач наматывает другой бинт сразу под жгутом, а второй развязывает. Бинты заменяют друг друга до дистальной части голени. Просвет между ними достигает 5–6 см, чтобы увидеть изменения варикозных узлов. При их наполнении фиксируют несостоятельность клапанов перфорантных вен.
Проба Пратта
Проба Гаккенбруха
Проба Гаккенбруха-Сикара, или кашлевая проба, заключается в активности диафрагмы, расслабление которой призвано усиливать венозный отток. Врач ставит руку на сафено-феморальное соустье, где заканчивается большая подкожная вена. Пациента просят кашлянуть несколько раз, чтобы врач выслушал появление пульсации. Повышение внутрибрюшного давления влияет на нижнюю полую вену. Если под пальцами произошел толчок, то это указывает на недостаточность клапана, соединяющего большую подкожную и глубокую бедренную вены - остиального.
Проба Гаккенбруха
Проба Шейниса
Трехжгутовая проба, которая называется тестом Шейниса, проводится в положении лежа. Изучается состояние перфорантных вен, которые обеспечивают отток из поверхностных сосудов в глубокие. Используется три жгута, которые накладываются у паховой складки, на уровне середины бедра и под коленом. Пациента просят подняться на ноги. Если вены набухают ниже наложенного жгута или выше того, что поочередно снимается начиная с нижнего, то это указывает на недостаточность клапанов конкретного участка.
Проба Шейниса
Проба Алексеева
Первый вариант пробы Алексеева-Богдасарьяна с использованием сосуда в виде сапога предложен еще в 1966 году. Емкость, снабженная краном в верхней части, наполняется водой с температурой не выше 34 градуса. Сначала пациента укладывают и просят поднять ноги, чтобы освободить вены от крови. Затем на уровне паховой складки накладывают жгут или повязку. Пациент ставит ногу в сосуд, что приводит к вытеснению воды под весом. Объем вытекающей через кран жидкости измеряется с помощью стоящего рядом сосуда с делениями. Врач снимает жгут, позволяя крови заполнять вены, что увеличивает объем голени. Из сосуда вытекает еще немного жидкости на протяжении 15 секунд. Метод позволяет оценить артериально-венозный приток. Спустя 20 минут повторяют аналогичную процедуру, накладывая под жгутом манжету тонометра с давлением 70 мм рт.ст. За аналогичные 15 секунд определяют артериальный приток. Разница между двумя показателями называется объемом ретроградного венозного заполнения. Скорость заполнения рассчитывают делением объема на 15 секунд. Дальше определяют степень клапанной недостаточности по таблице:
- первая - при объеме 11–30 мл и скорости 0,7–2 мл/сек;
- вторая - 30–90 мл и 2–5 мл/сек;
- третья - более 90 мл и выше 6 мл/сек.
Важно! Пробу Алексеева проводят только после положительного теста Троянова-Трепделенбурга.
Другой вариант пробы Алексеева начинается с измерения температуры тела между большим и указательными пальцами стопы. Затем пациент ходит. Если боль не возникает, то ходьба продолжается до преодоления дистанции 2000 метров. Обычно у больных с тромбозом икры начинают болеть спустя 300–500 метров. Выполняется повторный замер:
- повышение температуры на 1,8–1,9 градуса свидетельствует о здоровье;
- снижение температуры на 1–2 градуса - указывает на нарушение кровообращения.
Данный вариант пробы определяет состоятельность коллатерального кровоснабжения при тромбозе.
Лобелиновая проба Фирта-Хижала
Лобелиновая проба заключается во введении алкалоида (лобелина гидрохлорида) в вену на стопе. Вещество влияет на Н-холиновые рецепторы каротидных клубочков, вызывая возбуждение дыхательного центра. Предварительно ногу оборачивают эластичным бинтом, блокируя ток крови по поверхностным венам. Вещество вводится из расчета 1 мг на 10 кг веса пациента. Если препарат не вызывает кашель спустя 45 секунд, пациента просят походить и снова ждут 45 секунд. Вены считаются непроходимыми, если лоберин не поднимается к сосудам сердца. Если кашель появляется в положении лежа после снятия бинтов, то диагноз подтверждают.
Пациент стоит, врач сдавливает расширенную большую подкожную вену. Не разжимая пальцев, просит больного лечь на кушетку с ногой, поднятой на 60–80 градусов. Если глубокие вены непроходимы, то кровь быстро освобождает подкожную вену. Появляется борозда, будто от вдавливания кожи.
Пациент лежит на спине, нога поднята для освобождения поверхностных вен. Врач определяет угол компенсации, который образуется между поверхностью кушетки и поднятой ногой. Пациента просят встать, дожидаются наполнения вен кровью. Затем среднюю треть бедра перевязывают жгутом. Пациент снова ложится на кушетку, поднимает ногу до угла компенсации. Вены начинают освобождаться. Если они спадаются быстро, то проходимость глубоких сосудов хорошая. Если проходимость нарушена, то вены остаются набухшими.
Другие пробы для диагностики варикоза
Существуют другие модификации проб. Тест Майерса предполагает захват и прижатие одной рукой врача большой подкожной вены к медиальному мыщелку бедра. Одновременно вторая рука находится либо на уровне паховой складки, либо на голени. Проводится удар по венам, расположенным выше и ниже. По силе тока крови судят о состоянии клапанов и устье сосудов. Динамическая проба Мэйо предполагает наложение жгута на уровне паха и бинтование ноги до стопы. При ходьбе на протяжении 30 минут появившиеся боли указывают на непроходимость сосудов. Тест Морнера-Окснера также подразумевает наложение трех жгутов при ходьбе, но в разных локализациях: вверху бедра, в середине и нижней части. Так можно уточнить участок с несостоятельными перфорантными и глубокими венами.
Однако к основному методу диагностики относится ультразвуковое дуплексное сканирование, использование контрастного вещества и цветовое картирование для определения венозного рефлюкса, тромбоза и варикозного расширения вен.
Мнение эксперта
Специально для читателей нашего портала мы попросили дать комментарий доктора флеболога Кирилла Михайловича Самохина из Центра Инновационной Флебологии и рассказать про функциональные пробы и ультразвуковые исследования при варикозе: