Catad_tema Анестезиология-реаниматология - статьи

Клиническая значимость и возможные пути коррекции гипергликемии при критических состояниях

Термин "стрессорная гипергликемия" появился в клинической практике с конца XIX века, когда начали регистрировать повышение уровня глюкозы в крови при тяжелых ранениях и инфекциях у лиц, не страдавших прежде сахарным диабетом (СД) .

По некоторым оценкам около половины пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) имеют повышенный уровень глюкозы в крови .

Установленная взаимосвязь тяжести состояния и повышения содержания глюкозы в крови длительное время рассматривалась в качестве адаптивной реакции на повреждение, не требующей неотложной коррекции . В качестве потенциально позитивных эффектов гипергликемии отмечали необходимость повышенного энергетического обеспечения клеток, участвующих в воспалительной реакции и плазмо-экспандерное действие, обусловленное гиперосмолярностью при наличии гиповолемии .

Между тем в последнее время стали накапливаться сведения, обосновывающие необходимость пересмотра устоявшейся позиции .

В этой связи целью настоящей публикации явился анализ современного состояния проблемы, обсуждение целесообразности и путей устранения стрессорной гипер-гликемии(СГ) у пациентов ОРИТ.

Критерии СГ

Диагностические критерии СГ варьируют в достаточно широких пределах.

Согласно мнения большинства специалистов под стрессиндуцированной гипергликемией понимают увеличение содержания глюкозы в крови больных или пострадавших (без указаний на наличие СД в анамнезе) более 110-200 мг/дл (6,1-11,0 ммоль/л) .

Механизмы СГ при критических состояниях

Углубление наших представлений о сути нарушений метаболизма при критических состояниях дало основание считать гипергликемию одним из проявлений синдрома гиперметаболизма, характерного для критических состояний различной природы, обусловленного повышением уровня контринсулярных гормонов, активацией липолиза, протеолиза и цикла Кори. Причиной изменения пострецепторного сигнала в клетках скелетной мускулатуры служит ингибиция пируватдегидрогеназы - ключевого фермента, являющегося посредником между путем гликолиза Эмдена-Мейергофа и циклом трикарбоновых кислот. Снижение активности пируватдегидргеназы ведет к неполному окислению глюкозы, накоплению пирувата и стимуляции глюконеогенеза .

Важную роль стабилизации гипергликемии в условиях стрессорного ответа на повреждение играет резистентность к инсулину клеток скелетной мускулатуры, гепатоцитов, жировой ткани в сочетании с относительной инсулиновой недостаточностью, связанной с ограниченной компенсаторной способностью р-клеток поджелудочной железы . Развитие устойчивости клеток к действию инсулина в свою очередь связано с сопутствующей стрессу "медиаторной бурей" - выбросом в системную циркуляцию контринсулярных гормонов, катехоламинов и провоспалительных цитокинов. Основные механизмы, способствующие формированию СГ, представлены в таблице.

При разных критических состояниях доминируют различные механизмы, реализующие СГ. Так, при механической травме главной причиной является повышение продукции глюкозы в печени, а не повреждение ее утилизации тканями . При тяжелых ожогах, на начальных этапах, глюкагон - ведущий фактор, способствующий поддержанию гипергликемии. В дальнейшем, несмотря на повышение уровня инсулина в крови, сохраняющаяся длительное время СГ (более 3 нед) в большей степени связана с инсулинорезистентностью . У септических больных, а также после травматичных оперативных вмешательств наиболее существенное значение в запуске СГ имеют провоспалительные цитокины .

Гипергликемия, связанная с особенностями терапии

Усилению и поддержанию инициированной эндогенными медиаторами гипергликемии может способствовать ряд лекарственных

Эффекты гормонов, катехоламинов и цитокинов, обусловливающие развитие гипергликемии при критических состояниях средств, широко используемых в практике интенсивной терапии. В первую очередь это относится к эпинефрину/норэпинефрину и другим симпатомиметикам через стимуляцию α-адренорецепторов, глюкокортикостероидам(ГК), некоторым цитостатикам (циклоспорин, такролимус) .

Совместное введение катехоламинов и ГК в 3 раза чаще сопровождается развитием гипергликемии.

Гипергликемия может быть и результатом некорректно проводимого перентерального или энтерального питания, она развивалась у 50% пациентов, получавших при полном парентеральном питании (ПП) декстрозу, вводимую со скоростью более 4мг/кг/мин .

Адекватность анестезиологической защиты и выбор ее метода также влияют на способность организма к поддержанию нормогликемии после хирургической травмы. Эпидуральная анестезия в большей степени, чем ингаляционная анестезия, предотвращает риск развития СГ в послеоперационном периоде . Анестезия изофлюраном одновременно повреждает усвоение глюкозы и повышает ее продукцию. В то же время внутривеннная анестезия с высокими дозами опиоидов в значительной мере ослабляет гипергликемический ответ на операционную травму . Действие операционного стресса может пролонгироваться в условиях отсутствия адекватной аналгезии и нейровегетативной стабилизации на этапе ОРИТ.

Из экспериментальных исследований известно, что освобождению глюкозы в системную циркуляцию способствует интенсивное волемическое возмещение, а выраженность резистентности к инсулину определяется длительностью операции и может сохраняться в течение нескольких недель.

Патофизиологические следствия гипергликемии
Гипергликемия в сочетании с инсулинорезистентностью может оказывать значимое дополнительное повреждающее воздействие, способствуя усугублению органной дисфункции по крайне мере посредством 3 механизмов:

Описание:

Гипогликемия - это состояние, характеризующееся низким уровнем сахара в крови.
Организм человека и особенно головной мозг для нормального функционирования нуждаются в постоянном уровне глюкозы в крови.   Поэтому гипогликемия представляет собой состояние, требующее неотложных мер. При развитии гипогликемии наблюдаются обильное потоотделение, постоянное чувство голода, ощущение покалывания губ и пальцев, бледность, сердцебиение, мелкая дрожь, а также мышечная слабость и утомляемость. При заинтересованности центральная нервная система, возможны затуманивание и двоение зрения, спастические сокращения мышц или частая зевота. Иногда возникают и психические симптомы в виде и раздражительности, дремотного состояния днем и бессонницы по ночам. В связи с этим многим больным ставят ошибочные диагнозы или депрессии.

Причины возникновения:

Снижение содержания сахара в крови может развиться как у здорового человека, так и больного, с нарушением углеводного обмена.
Причины, приводящие к развитию гипогликемии разнообразны.
- обезвоживание;
- нерациональное питание со злоупотреблением рафинированными углеводами, с резко выраженным дефицитом клетчатки, витаминов, минеральных солей;
- лечение инсулином, пероральными сахароснижающими препаратами при передозировке;
- злоупотребление алкоголем;
- необычная физическая нагрузка;
- соматические болезни;
- менструация у женщин;
- недостаточный или поздний прием пищи;
- критическая недостаточность органа: почечная, печеночная или , истощение;
- гормональная недостаточность: кортизол, гормон роста или они оба, глюкагон + адреналин;
- не р-клеточная опухоль;
- опухоль (инсулинома) или врождённые аномалии - 5-клеточная гиперсекреция, аутоиммунная гипогликемия, 7-эктопическая секреция инсулина;
- гипогликемии у новорожденных и детей;
- внутривенное введение физраствора капельницей.

Симптомы:

Для клинической картины гипогликемии характерны разнообразные симптомы.
Вегетативные:
- Адренергические: возбуждение, повышенная агрессивность, беспокойство, страх
- Бледность кожных покровов
- (тахикардия)
- (мышечная дрожь), мышечный гипертонус
- (расширение зрачка)
- Повышенная потливость
- Гипертензия (повышение артериального давления)

Парасимпатические:

Энцефалопатии различной степени тяжести довольно распространенная патология среди собак, но редко встречается у кошек. Проблемы возникают из-за нарушения преобразования в печени кишечного аммиака в мочевину, так что аммиак остается в кровотоке и в центральной нервной системе, что приводит к снижению уровня возбудительных нейротрансмиттеров и повышению уровня ингибиторных нейротрансмиттеров. Абсорбируемые меркаптаны и летучие жирные кислоты, вырабатываемые бактериями в кишечнике, также участвуют в развитии энцефалопатии.

При развитии печеночной комы следует немедленно начать лечение, чтобы уменьшить уровень аммиака в крови. Оно включает перерыв в кормлении, опорожнение толстого кишечника посредством клизм, введение неомицина и лактулозы в лечебной клизме и проведение внутривенной инфузионной терапии для коррекции гипокалиемии, гипогликемии и метаболического алкалоза. Внутривенное введение аминокислот с разветвленной цепью также помогает в лечении.

Если энцефалопатия не угрожает жизни, то лечение следует направить на уменьшение образования и абсорбции аммиака в кишечнике. Этого можно достигнуть, создавая менее благоприятную среду для мочевинообразующих бактерий, редуцируя рН в пределах кишечника, а также ускорив перенос фекального вещества через толстый кишечник без индуцирования выраженной диареи. При низком рН аммиак превращается в аммиачную соль, которая хуже аборбируется. Этого достигают и применением лактулозы (Lactulose Solution BP; Duphar Laboratories), полисинтетического дисахарида, перорально 1-2 мл/кг три раза в день, хотя дозировку следует подбирать для каждого пациента и по характеру испражнений. У кошек доза лактулозы составляет 1 мл дважды в день перорально.

Развитие микрофлоры подавляют применением антибактериальных препаратов. Для этой цели подходит неомицин в дозе 20 мг/кг дважды в день, однако замечены случаи развития резистентности бактерий и токсикоза, особенно у кошек. Метронидазол (Flagyl; RMB Animal Health) также оказывает положительный эффект в контроле за энцефалопатией в дозе 7,5 мг/кг дважды в день. Некоторые авторы для контроля за энцефалопатией рекомендуют пробиотики, однако другие находят эти препараты недостаточно эффективными. Предлагается также пероральное введение лактулозы вместе с неомицином на начальных стадиях энцефалопатии, по достижении же достаточной степени контроля неомицин можно отменить, оставив лактулозу. 10-20 мл 1%-го раствора неомицина с 5-10 мл лактулозы можно вводить ректально. Для уменьшения бактериального роста предлагают также вводить в толстый кишечник 10%-ный раствор повидона и йода в дозе 5-10 мл.

Процесс превращения аммиака в мочевину можно усилить путем поддержания уровня сахара в крови, а дополнительного уменьшения энцефалопатии достигают коррекцией гипокалемии, азотемии и алкалоза. Кроме того, следует направить максимум усилий на уменьшение катаболизма белка, который увеличивает образование аммиака и требования к преобразованию его печенью в мочевину. Наличие аргинина также обязательно в цикле образования мочевины, и его можно применять при острой энцефалопатии. Необходимо избегать использования любых седативных средств, транквилизаторов и анестетиков, так как они еще больше угнетают центральную нервную систему. Не следует также применять метионин и липотропные препараты, так как они увеличивают образование меркаптана. Необходимо контролировать кровотечение в желудочно-кишечном тракте вследствие образования язв, для чего используют циметидин в дозе 4 мг/кг дважды в день перорально, так как при кровотечении появляется источник белка для бактериального брожения и выработки аммиака.

В некоторых случаях энцефалопатии необходимо скорректировать сосудистую патологию, такую как портосистемный анастомоз. При этом до хирургического вмешательства следует провести медикаментозное лечение, чтобы уменьшить риск анестезии.

Лекарственные средства на основе гормонов поджелудочной железы и синтетические гипогликемические (снижающие уровень сахара в крови) препараты

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ГРУППЫ ИНСУЛИНА

ИНСУЛИН (Insulin)

Синонимы: Депо-Н-инсулин, Изофанинсулин, Илетин I, Инсулатард, Инсулин Б, Инсулин-Б S.C. Инсулин БП, Инсулин М, Инсулин актрапид МС, Инсулин актрапид ЧМ, Инсулин актрапид ЧМ пенфилл, Инсулин велосулин, Инсулин ленте, Инсулин ленте ГП, Инсулин ленте МК, Инсулин монотард, Инсулин монотард МК, Инсулин монотард НМ, Инсулин протофан НМ пенфилл, Инсулин рапитард МК, Инсулин семиленте МС, Инсулин суперленте, Инсулин ультраленте, Инсулин ультраленте МС, Инсулин ультратард НМ, Инсулинлонг, Инсулинминиленте, Инсулинсемилонг, Инсулинультралонг, Инсулонг, Инсулрап ГПП, Инсулрап Р, Инсулрап СПП, Инсуман базал, Инсуман комб, Инсуман рапид, Инсуман рапид для оптипена, Комб-Н-инсулин Хехст, Ленте илетин I, Ленте илетин II, Моносуинсулин, Н-Инсулин Хехст, Н-Инсулин Хехст 100, НПХ Илетин I, НПХ Илетин II, Регулар илетин I, Регулар илетин II, Суинсулин, Хоморап-100, Хомофан 100, Хумулин Л, Ху-мулин Mi, Хумулин Mj, Хумулин Мз, Хумулин М4, Хумулин Н, Хумулин НПХ, Хумулин Р, Хумулин С, Хумулин ленте, Хумулин регулар, Хумулин ультраленте.

Инсулин является гормоном, вырабатываемым бетаклетками поджелудочной железы.

Фармакологическое действие. Инсулин является специфическим сахаропонижаюшим средством, обладает способностью регулировать углеводный обмен; усиливает усвоение тканями глюкозы и способствует ее превращению в гликоген, облегчает также проникновение глюкозы в клетки тканей.

Помимо гипогликемического действия (понижения уровня сахара в крови), инсулин оказывает ряд других эффектов: повышает запасы гликогена в мышцах, стимулирует синтез пептидов, уменьшает расход белка и др.

Воздействие инсулина сопровождается стимуляцией или ингибированием (подавлением) некоторых ферментов; стимулируются гликогенсинтетаза, пируватдегидрогеназа, гексокиназа; ингибируются липаза, активирующая жирные кислоты жировой ткани, липопротеиновая липаза, уменьшающая "помутнение" сыворотки крови после приема богатой жирами пищи.

Степень биосинтеза и секреции (выделения) инсулина зависит от концентрации глюкозы в крови. При повышении ее содержания усиливается секреция инсулина поджелудочной железой; наоборот, снижение концентрации глюкозы в крови замедляет секрецию инсулина.

В реализации эффектов инсулина ведущую роль играют его взаимодействие со специфическим рецептором, локализующимся на плазматической мембране клетки, и образование инсулинрецепторного комплекса. Инсулиновый рецептор в комплексе с инсулином проникает в клетку, где оказывает влияние на процессы фосфолирования клеточных белков; дальнейшие внутриклеточные реакции окончательно не выяснены.

Инсулин является основным специфическим средством терапии сахарного диабета, так как снижает гипергликемию (повышение содержание глюкозы в крови) и гликозурию (наличие сахара в моче), пополняет депо гликогена в печени и мышцах, уменьшает образование глюкозы, смягчает диабетическую липемию (наличие жира в крови), улучшает общее состояние больного.

Инсулин для медицинского применения получают из поджелудочных желез крупного рогатого скота и свиней. Существует метод химического синтеза инсулина, но он малодоступен. В последнее время разработаны биотехнологические способы получения человеческого инсулина. Получаемый методами генной инженерии инсулин полностью соответствует аминокислотному ряду инсулина человека.

В тех случаях, когда инсулин получают из поджелудочных желез животных, в препарате вследствие недостаточной очистки могут присутствовать разные примеси (проинсулин, глюкагон, самотостатин, белки, полипептиды и др.). Плохо очищенные препараты инсулина способны вызывать различные побочные реакции.

Современные методы позволяют получать очищенные (монопиковые — хроматографически очищенные с выделением "пика" инсулина), высокоочищенные (монокомпонентные) и кристаллизованные препараты инсулина. В настоящее время все большее применение находит кристаллический инсулин человека. Из препаратов инсулина животного происхождения предпочтение отдается инсулину, получаемому из поджелудочной железы свиней.

Активность инсулина определяют биологическим путем (по способности понижать содержание глюкозы в крови у здоровых кроликов) и одним из физикохимических методов (методом электрофореза на бумаге или методом хроматографии на бумаге). За одну единицу действия (ЕД), или интернациональную единицу (ИЕ), принимают активность 0,04082 мг кристаллического инсулина.

Основным показанием к применению инсулина является сахарный диабет Iтипа (инсулинозависимый), однако в определенных условиях его назначают и при сахарном диабете IIтипа (инсулинонезависимом).

Способ применения и дозы. При лечении сахарного диабета пользуются препаратами инсулина разной продолжительности действия (см. далее).

Инсулин короткого действия применяют также при некоторых других патологических процессах: для вызывания гипогликемических состоянии (снижения уровня сахара в крови) при определенных формах шизофрении, в качестве анаболического (усиливающего синтез белка) средства при общем истощении, недостатке питания, фурункулезе (множественном гнойном воспалении кожи), тиреотоксикозе (заболевании щитовидной железы), при заболеваниях желудка (атония /потеря тонуса/, гастроптоз /опущение желудка/), хронических гепатитах (воспалении ткани печени), начальных формах цирроза печени, а также как компонент "поляризующих" растворов, используемых для лечения острой коронарной недостаточности (несоответствия между потребностью сердца в кислороде и его доставкой).

Выбор инсулина для лечения сахарного диабета зависит от тяжести и особенностей течения заболевания, общего состояния больного, а также от скорости наступления и продолжительности сахароснижающего действия препарата. Первичное назначение инсулина и установление дозы желательно проводить в условиях стационара (больницы).

Препараты инсулина короткого действия — это растворы, предназначенные для подкожного или внутримышечного введения. При необходимости их вводят также внутривенно. Они обладают быстрым и относительно непродолжительным сахаропонижаюшим действием. Обычно их вводят подкожно или внутримышечно за 15-20 мин до еды от одного до нескольких раз в течение суток. Эффект после подкожной инъекции наступает через 15-20 мин, достигает максимума через 2 ч; общая продолжительность действия составляет не более 6 ч. Ими пользуются в основном в стационаре для установления необходимой для больного дозы инсулина, а также в тех случаях, когда требуется добиться быстрого изменения инсулиновой активности в организме — при диабетической коме и прекоме (полной или частичной потере сознания вследствие внезапного резкого повышения уровня сахара в крови).

Кроме тог9, препараты инсулина короткого действия применяют в качестве анаболического средства и назначают, как правило, в малых дозах (по 4-8 ЕД 1-2 раза в день).

Препараты инсулина пролонгированного (длительного) действия выпускаются в различных лекарственных формах, обладающих разной продолжительностью сахаропонижаюшего эффекта (семйлонг, лонг, ультралонг). У разных препаратов эффект длится от 10 до 36 ч. Благодаря этим препаратам можно уменьшить число ежедневных инъекций. Выпускаются они обычно в виде суспензий (взвеси твердых частиц препарата в жидкости), вводимых только подкожно или внутримышечно; внутривенное введение не допускается. При диабетической коме и прекоматозных состояниях пролонгированные препараты не применяют.

Выбирая препарат инсулина, необходимо следить за тем, чтобы период максимального сахаропонижаюшего эффекта совпадал по времени с приемом пиши. В случае необходимости в одном шприце можно ввести 2 препарата пролонгированного действия. Некоторые больные нуждаются не только в длительной, но и быстрой нормализации уровня глюкозы в крови. Им приходится назначать препараты инсулина пролонгированного и короткого действия.

Обычно препараты пролонгированного действия вводят до завтрака, однако при необходимости инъекцию можно сделать и в другие часы.

Все препараты инсулина применяются при условии обязательного соблюдения диетического режима. Определение энергетической ценности пиши (от 1700 до 3000 кхал) должно быть обусловлено массой тела больного в период лечения, родом деятельности. Так, при пониженном питании и тяжелом физическом труде число калорий, необходимое в сутки больному, составляет не менее 3000, при избыточном питании и малоподвижном образе жизни оно не должно превышать 2000.

Введение слишком высоких доз, а также недостаток поступления с пищей углеводов могут вызвать гипогликемическое состояние (снижение уровня сахара в крови), сопровождающееся чувством голода, слабостью, потливостью, дрожанием тела, головной болью, головокружением, сердцебиением, эйфорией (беспричинным благодушным настроением) или агрессивностью. В последующем может развиться гипогликемическая кома (потеря сознания, характеризующаяся полным отсутствием реакций организма на внешние раздражители, вследствие резкого снижения уровня сахара в крови) с потерей сознания, судорогами и резким упадком сердечной деятельности. Для предупреждения гипогликемического состояния больным необходимо выпить сладкий чай или съесть несколько кусочков сахара.

При гипогликемической (связанной с понижением уровня сахара в крови) коме в вену вводят 40% раствор глюкозы в количестве 10-40 мл, иногда до 100 мл, но не более.

Коррекция гипогликемии (снижения уровня сахара в крови) в острой форме может быть проведена с помощью внутримышечного или подкожного введения глюкагона.

Побочное действие. При подкожном введении препаратов инсулина возможно развитие липодистрофии (уменьшения объема жировой ткани в подкожной клетчатке) на месте инъекции.

Современные высокоочишенные препараты инсулина относительно редко вызывают явления аллергии, однако такие случаи не исключены. Развитие острой аллергической реакции требует проведения немедленной десенсибилизирующей (предупреждающей или тормозящей аллергические реакции) терапии и замены препарата.

Противопоказания. Противопоказаниями к применению инсулина являются заболевания, протекающие с гипогликемией, острый гепатит, цирроз печени, гемолитическая желтуха (пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек глазных яблок, вызванное распадом эритроцитов), панкреатит (воспаление поджелудочной железы), нефриты (воспаление почки), амилоидоз почек (заболевание почек, связанное с нарушением обмена белка /амилоида/), мочекаменная болезнь, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, декомпенсированные пороки сердца (недостаточность работы сердца вследствие заболевания его клапанов).

Большая осторожноещребуется при лечении больных сахарным диабетом, страдающих коронарной недостаточнортью (несоответствием между потребностью сердца в кислороде и его доставкой) и нарушением моз| гового кровообращения. Осторожность необходима при применении инсулинг! у больны^ с заболеваниями щитовидной железы, болезнью Аддисона (недостаточной функцией надпочечников), почечной недостаточностью. |

Инсулйнотерапия беременных должна проводиться> под тщательным контролем. Во время Iтриместра беременности потребность в инсулине обычно несколько снижается и повышается во IIи IIIтриместрах.

Альфа-адреноблокаторы и бета-адреностимуляторы (см. стр. 106), тетрациклины, салицилаты увеличивают секрецию эндогенного (выделение образующегося в организме) инсулина. Тиазидные диупетики (мочегонные?редства,-. см. стр. 296), бета-адреноблокаторы (см." стр. 113), алкоголь могут привести к гипогликемии.

Форма выпуска. Инсулин для введения шприцем выпускается в| стеклянных флаконах, герметически укупоренных резиновыми пробками с алюминиевой обкаткой: 1 мл раствора или суспензии содержит обычно 40 ЕД.

В зависимости от источников получения различают инсулин, выделенный из поджелудочных желез животных, и синтезированный при помощи методов генной инженерии. Препараты инсулина из тканей животных по степени очистки делятся на монопиковые (МП) и монокомпонентные (МК). Получаемые в настоящее время из поджелудочных желез свиней обозначают дополнительно буквой С (СМП — свиной монопиковый, СМК — свиной монокомпонентный); крупного рогатого скота — буквой Г (говяжий: ГМП — говяжий монопиковый, ГМК — говяжий монокомпонентный). Препараты человеческого инсулина обозначают буквой Ч.

В зависимости от длительности действия инсулины делятся на:

а) препараты инсулина короткого действия: начало действия через 15-30 мин; пик действия через U/2-2 ч; общая продолжительность действия 4-6 ч;

б) препараты инсулина пролонгированного действия включают в себя препараты средней продолжительности действия (начало через 1 "/2-2 ч, пик спустя 3-12 ч; общая продолжительность 8-12 ч); препараты длительного действия (начало через 4-8 ч; пик спустя 8-18 ч; общая продолжительность 20-30 ч).

Условия хранения. Хранят при температуре от +2 до + 10 "С. Не допускается замораживание препаратов.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.

Необходима консультация врача.

Товар добавлен в корзину

Хумулин мз сусп.д/ин. 100ед/мл флак. 10мл

1 мл суспензии для инъекций содержит:

Действующие вещества
• Инсулина изофана человеческого биосинтетического суспензия 100 МЕ.

Вспомогательные вещества

M-крезол дистиллированный (1.6 мг/мл), глицерол, фенол (0.65 мг/мл), протамина сульфат, натрия фосфат двухосновной, цинка оксид, вода д/и, хлороводородная кислота, натрия гидроксид.

Во флаконе 10 мл суспензии. В пачке картонной 1 флакон.

Стоимость: 570,00 р-.

Показания к применению:

• Сахарный диабет при наличии показаний для проведения инсулинотерапии.
• Впервые выявленный сахарный диабет.
• Беременность при сахарном диабете типа 2 (инсулиннезависимом).

Применение при беременности и кормлении грудью:

При беременности особенно важно поддерживать хороший контроль гликемии у пациенток с сахарным диабетом. При беременности потребность в инсулине обычно снижается в I триместре и повышается во II и III триместрах.

У больных сахарным диабетом в период лактации (грудного вскармливания) может потребоваться коррекция дозы инсулина, диеты или того и другого.

При исследованиях генетической токсичности в сериях in vitro и in vivo инсулин человека не оказывал мутагенного действия.

Противопоказания:

• Гипогликемия.
• Повышенная чувствительность к инсулину или к одному из компонентов препарата.

Побочное действие:

Побочный эффект, связанный с основным действием препарата

Гипогликемия.

Тяжелая гипогликемия может привести к потере сознания и (в исключительных случаях) к смерти.

Аллергические реакции

Возможны местные аллергические реакции — гиперемия, отек или зуд в месте инъекции (обычно прекращаются в течение периода от нескольких дней до нескольких недель); системные аллергические реакции (возникают реже, но являются более серьезными) — генерализованный зуд, затруднение дыхания, одышка, снижение АД, учащение пульса, повышенное потоотделение. Тяжелые случаи системных аллергических реакций могут быть угрожающими для жизни.

Вероятность развития липодистрофии минимальна.

Передозировка:

• Симптомы: гипогликемия, сопровождающаяся вялостью, повышением потоотделения, тахикардией. бледностью кожных покровов, головной болью, дрожью, рвотой. спутанностью сознания.

При определенных условиях, например при большой длительности или при интенсивном контроле сахарного диабета, симптомы-предвестники гипогликемии могут измениться.

Способ применения и дозы:

Дозу устанавливает врач индивидуально в зависимости от уровня гликемии.

Препарат следует вводить п/к, возможно в/м введение.

В/в введение Хумулина НПХ противопоказано!

П/к препарат вводят в область плеча, бедра, ягодицы или живота. Место инъекции необходимо чередовать так, чтобы одно и то же место использовалось не чаще примерно 1 раза/мес.

При п/к введении необходимо проявлять осторожность, чтобы избежать попадания в кровеносный сосуд. После инъекции не следует массировать место введения. Больные должны быть обучены правильному использованию устройств для введения инсулина.

Правила приготовления и введения препарата

Картриджи Хумулина НПХ использовать только с пен-инъектором 3 мл (Шприц-ручка ХумаПен Эрго II 3 мл уп. 1 Эли Лилли).

Картриджи Хумулина НПХ перед использованием следует прокатать между ладонями 10 раз и покачать, переворачивая на 180° также 10 раз для ресуспендирования инсулина до состояния, пока он не приобретет вид однородной мутной жидкости или молока. Не следует энергично встряхивать, т.к. это может привести к появлению пены, которая может помешать правильному набору дозы.

Картриджи следует тщательно проверять. Не следует использовать инсулин, если в нем после перемешивания имеются хлопья, если ко дну или стенкам флакона прилипли твердые белые частицы, создавая эффект морозного узора.

Устройство картриджей не позволяет смешивать их содержимое с другими инсулинами непосредственно в самом картридже. Картриджи не предназначены для повторного наполнения.

При использовании картриджей следует соблюдать инструкцию производителя в отношении заправки картриджа и крепления иглы. Следует вводить препарат в соответствии с инструкцией производителя шприц-ручки.

Используя внешний колпачок иглы, сразу же после введения отвернуть иглу и безопасным образом уничтожить ее. Снятие иглы сразу после инъекции обеспечивает стерильность, предотвращает утечку, попадание воздуха и возможное засорение иглы. Затем надеть колпачок на ручку.

Иглы не следует использовать повторно. Иглы и шприц-ручки не должны использоваться другими лицами. Картриджи используют до тех пор, пока они не станут пустыми, после чего их следует выбросить.

Меры предосторожности:

Перевод больного на другой тип инсулина или на препарат инсулина с другим торговым названием должен происходить под строгим врачебным наблюдением. Изменения активности инсулина, его типа (например, Хумулин Регуляр р-р д/ин 100 МЕ/мл фл. 10 мл фл. 1. Хумулин М3 сусп.д/ин. 100 МЕ/мл фл. 10 мл уп. 1), видовой принадлежности (свиной, инсулин человека, аналог инсулина человека) или метода производства (ДНК-рекомбинантный инсулин или инсулин животного происхождения) могут привести к необходимости коррекции дозы.

Необходимость коррекции дозы может потребоваться уже при первом введении препарата инсулина человека после препарата инсулина животного происхождения или постепенно в течение нескольких недель или месяцев после перевода.

Потребность в инсулине может снизиться при недостаточной функции надпочечников, гипофиза или щитовидной железы, при почечной илипеченочной недостаточности.

При некоторых заболеваниях или при эмоциональном напряжении потребность в инсулине может увеличиться.

Коррекция дозы может также потребоваться при увеличении физической нагрузки или при изменении обычной диеты.

Симптомы-предвестники гипогликемии на фоне введения инсулина человека у некоторых больных могут быть менее выражены или отличаться от тех, которые наблюдались у них на фоне введения инсулина животного происхождения. При нормализации уровня глюкозы в крови. например в результате интенсивной терапии инсулином, могут исчезнуть все или некоторые симптомы-предвестники гипогликемии, о чем больные должны быть проинформированы.

Симптомы-предвестники гипогликемии могут измениться или быть менее выраженными при длительном течении сахарного диабета, диабетической невропатии или при одновременном применении бета-адреноблокаторов.

В ряде случаев местные аллергические реакции могут быть вызваны причинами, не связанными с действием препарата, например раздражением кожи очищающим агентом или неправильным проведением инъекций.

В редких случаях развития системных аллергических реакций требуется немедленное проведение лечения. Иногда может потребоваться смена инсулина либо проведение десенсибилизации.

Применение при нарушениях функции печени

Потребность в инсулине может снизиться при печеночной недостаточности.

Применение при нарушениях функции почек

Потребность в инсулине может снизиться при почечной недостаточности.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Во время гипогликемии у больного может ухудшаться способность к концентрации внимания и уменьшаться скорость психомоторных реакций. Это может представлять опасность в ситуациях, при которых эти способности особенно необходимы (вождение автомобиля или управление механизмами).

Следует рекомендовать больным принимать меры предосторожности во избежание гипогликемии во время вождения автомобиля. Это особенно важно для пациентов со слабовыраженными или отсутствующими симптомами-предвестниками гипогликемии или при частом развитии гипогликемии. В таких случаях врач должен оценить целесообразность вождения пациентом автомобиля.

Условия хранения:

• Хранить при температуре от 2° до 8°C, не допускать замораживания, беречь от прямого воздействия света и нагревания.

Находящийся в употреблении препарат во флаконе по 10 мл следует хранить при комнатной температуре 15-25 С° не более 28 дней.

Для цитирования: Инзуччи C.Е. Лечение гипергликемии в условиях стационара // РМЖ. 2007. №23. С. 1693

До последнего времени гипергликемию у стационар-ных больных, рассматривали в качестве не более чем явления, сопутствующего основному заболеванию. Однако в некоторых случаях интенсивное лечение гипергликемии может иметь лечебный эффект, и это привлекает внимание к проблеме коррекции гипергликемии в условиях стационара .

Взаимоотношения между гипергликемией и острыми заболеваниями сложны . Гипергликемия нередко имеет место у госпитализированных пациентов вследствие повышения уровней гормонов стресса. Исследования в экспериментальных условиях показали, что выраженная гипергликемия [уровень глюкозы крови выше 250 мг/дл (13,9 ммоль/л)] оказывает негативное действие на сердечно-сосудистую и иммунную системы (рис. 1) . В нескольких ретроспективных ис-следованиях показано, что гипергликемия связана с летальными исходами у стационарных больных. Уро-вень глюкозы после операции является важным прогностическим фактором вероятности развития инфекционных осложнений у больных, которым были произведены операции на сердце . По данным исследования, включавшего больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда, повышенный уровень глюкозы при госпитализации был связан со смертностью как в период госпитализации, так и в течение первого года после инфаркта . Сходные результаты были получены у пациентов, находящихся на лечении в палатах интенсивной терапии (ПИТ) , больных после операций , а также людей, перенесших отличные от инфаркта острые сердечно-сосудистые нарушения, включая инсульт . Связь между уровнем глюкозы крови и риском смерти продолжала оставаться достоверной даже с учетом тяжести заболевания .
Подобные наблюдения не ограничиваются больными диабетом . По данным одного из исследований, смертность в период нахождения в стационаре выше у больных, у которых гипергликемия выявлена впервые, по сравнению с имевшими диагноз сахарный диабет . Подобные данные, хотя и интересны, не позволяют говорить о наличии причинно-следственной связи. Вопрос о том, является ли повышение уровня глюкозы потенциально устранимым механизмом развития осложнений или же это просто симптом, сопутствующий тяжелым заболеваниям, продолжает оставаться открытым. Если повышение уровня глюкозы само по себе опасно, то интенсивная его коррекция может быть просто необходимой. Очевидно, что инсулинотерапия и контроль за ее результатами требуют времени и денег. Кроме того, подобное лечение повышает риск развития гипогликемии, способной приводить к серьезным осложнениям. Каковы же доказательства того, что жесткий контроль уровня глюкозы в период нахождения в стационаре улучшает результаты лечения?
Стратегии и доказательства
В нескольких работах изучены эффекты тщательного контроля уровня глюкозы крови в условиях реанимационных отделений, однако в этих исследованиях участ-вовали весьма разнородные группы больных (с и без диабета). Кроме того, сильно различались дизайн исследований, цели лечения и методики введения инсулина. Соответственно и полученные результаты были весьма различными.
В работе, включившей 1499 пациентов, находившихся на лечении в ПИТ отделения кардио-торакальной хирургии, применение инсулина в форме инфузии с целью снижения уровня глюкозы до 150-200 мг/дл (8,3-11,1 ммоль/л) в течение 24 часов после открытых операций на сердце приводило к значительному снижению частоты инфицирования послеоперационных ран по сравнению с больными, которым лечение инсулином проводили по стандартной схеме (0,8% vs. 2,0%). Отсутствие рандомизации осложняет трактовку этих результатов в связи с тем, что контрольная группа была сформирована ретроспективно и за время, прошедшее с момента нахождения этих больных в стационаре, качество оказания медицинской помощи могло улучшиться. Следует, впрочем, отметить, что аналогичные результаты были получены в рандомизированном и нерандомизированном исследованиях меньшего масштаба, в которых также изучалась эффективность контроля уровня глюкозы крови после кардиологических операций.
В исследовании Diabetes Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) 620 больных диабетом, перенесших инфаркт миокарда, были рандомизированы на проведение интенсивной или стандартной коррекции уровня глюкозы в период нахождения в стационаре и в течение 3 месяцев после выписки . Интенсивное лечение с применением инфузии инсулина в течение первых 24 часов после госпитализации с целью снижения уровня глюкозы до 126-196 мг/дл (7,0-10,9 ммоль/л) с последующими многократными инъекциями инсулина для поддержания средней концентрации глюкозы на уровне 173 мг/дл (9,6 ммоль/л) существенно отличалость от стандарного, на фоне которого средний уровень глюкозы составил 211 мг/дл (11,7 ммоль/л) (p<0,001). В группе больных, получавших интенсивное лечение, смертность в течение первого года была на 29% ниже по сравнению с группой, получавшей стандартное лечение (18,6% vs. 26.1%, p=0,03), достоверное различие показателей смертности сохранялось при наблюдении в течение 5 лет . Однако дизайн исследования не позволял сделать определенного вывода о том, какое именно лечение, стационар-ное или амбулаторное, приводило к улучшению выживаемости. Целью исследования DIGAMI-2 являлось разрешение этого вопроса, для чего 1253 пациента с диабетом были рандомизированы на получение трех различных видов лечения после острого инфаркта миокарда: интенсивное стационарное [инфузия инсулина, целевая концентрация глюкозы от 126 до 180 мг/дл (от 7,0 до 10,0 ммоль/л)] и амбулаторное лечение, интенсивное лечение только в условиях стационара и стандартное лечение . Существенных различий в смертности и частоте осложнений между группами не было, однако статистическая достоверность исследования была слабой и различия в средних уровнях глюкозы между группами были небольшими. В связи с этим из результатов данного и еще одного, имевшего те же недостатки исследования, сложно сделать определенные выводы .
Работы, в которых изучалась эффективность инфузии глюкозы, инсулина и калия (ГИК), также дали противоречивые результаты . В этих исследованиях целью являлось не достижение определенного уровня глюкозы крови, а оценка потенциальных положительных эффектов самого введения инсулина во время или вскоре после инфаркта миокарда. По данным наиболее крупного из исследований, включавшего 20 тыс. пациентов, введение ГИК не приводило к улучшению результатов лечения, хотя следует отметить, что уровни глюкозы в основной группе были выше, чем в контрольной.
Тем не менее существуют достаточно убедительные доказательства, что жесткий контроль уровня глюкозы крови в условиях ПИТ улучшает результаты лечения. Так, в рандомизированном исследовании, включавшем 1548 интубированных пациентов, находившихся в хирургической ПИТ (у 13% был диагноз сахарный диабет), сравнивали интенсивное лечение, включавшее инфузию инсулина [целевая концентрация глюкозы от 80 до 110 мг/дл (от 4,4 до 6,1 ммоль/л)] со стандартным лечением [внутривенное введение инсулина только тем больным, у которых уровень глюкозы превышал 215 мг/дл (11,9 ммоль/л)] . В группе, получавшей интенсивное лечение, смертность была на 42% ниже (4,6% vs. 8,0%, p<0,04). Это снижение имело место прежде всего у больных, находившихся в ПИТ более 5 дней. Кроме того, у больных, получавших интенсивное лечение, отмечена достоверно более низкая частота диализа и септицемии, а также возникновения необходимости в переливании крови или искусственной вентиляции легких.
В другом исследовании, включавшем 1200 пациентов общей ПИТ, проведенном по той же схеме, результаты оказались менее однозначными . В целом внутрибольничная смертность не была достоверно снижена у больных, получавших интенсивное лечение, по сравнению со стандартным (37,3% vs. 40,0%, p=0,33). В то же время интенсивное лечение приводило к уменьшению частоты осложнений (включая снижение длительности искусственной вентиляции легких) и более ранней выписке. Кроме того, в группе больных, находившихся в ПИТ в течение 3-х дней и более (767 пациентов), интенсивное лечение приводило к снижению внутрибольничной смертности (43,0% vs. 52,5%, p=0,009). Впрочем, заранее прогнозировать длительность нахождения в ПИТ невозможно, а интенсивное лечение повышало смертность среди больных, находившихся в ПИТ менее 3 дней. Данное повышение, хотя и не оказалось статистических достоверным (относительный риск 1,09; 95%-й доверительный интервал от 0,89 до 1,32), может иметь большое значение.
В обоих исследованиях гипогликемия [определяемая как уровень глюкозы менее 40 мг/дл (2,2 ммоль/л)] значительно чаще встречалась у больных, получавших интенсивное лечение, по сравнению со стандартной терапией (5,2% vs. 0,7% в хирургической ПИТ и 18,7% vs. 3,1% в общей ПИТ ). Хотя гипогликемия не приводила к гемодинамическим нарушениям или судорогам, ее значение у тяжелых больных остается не до конца ясным. Более того, в исследовании, проведенном в общей ПИТ, гипогликемия была независимым прогностическим фактором риска смерти.
Возможности более осторожного интенсивного лечения были изучены в исследовании, включавшем смешанную группу пациентов из хирургической и общей ПИТ, в которой инсулин вводили подкожно с целью достижения уровня глюкозы ниже 140 мг/дл (7,8 ммоль/л). Инсулин в форме инфузии вводили, только если уровень глюкозы превышал 200 мг/дл . Внутрибольничная смертность была значительно ниже среди больных, получавших интенсивное лечение, по сравнению с группой контроля, сформированной по данным историй болезни (14,8% vs. 20,9%, p=0,002). К настоящему времени нет данных относительно эффективности интенсивного лечения гипергликемии у стационарных больных вне ПИТ.
Факторы, влияющие
на выбор метода лечения
На инсулинорезистентность и способность организма больных секретировать этот гормон оказывает влияние ряд факторов, включая тяжесть заболевания, принимаемые препараты (прежде всего глюкокортикоиды и прессорные агенты). Кроме того, питанию больных в стационаре нередко мешают обследования и операции, которые также могут нарушать режим приема медикаментозных препаратов, что препятствует адекватному контролю за уровнем глюкозы крови . Важно знать, есть ли у больного диабет, и если есть - его тип (так как у пациентов с диабетом 1 типа повышен риск развития кетоацидоза), а также то, каким образом проводилась коррекция уровней глюкозы до госпитализации. Следует также обращать внимание на:
- особенности питания больного, которые определяют дозировку инсулина;
- обычный уровень глюкозы крови, который важен для принятия решения об интенсивности лечения и скорости коррекции гипергликемии;
- степень контроля над уровнем глюкозы крови до госпитализации;
- уровень гликированного гемоглобина (может позволить оценить необходимость в более интенсивном лечении у больных с сахарным диабетом, ау больных с впервые выявленной гипергликемией повышение концентрации гликированного гемоглобина указывает на наличие диабета до госпитализации).
При определении целесообразности проведения интенсивной терапии необходимо оценить длительность нахождения больного в стационаре.
Пероральные препараты
Инсулин является предпочтительным препаратом для лечения стационарных больных, так как его доза может быть более тщательно и быстро подобрана и не имеет ограничений. Тем не менее у определенных больных (особенно при нетяжелом состоянии и возможности нормального питаться) можно продолжить прием пероральных препаратов при их эффективности до госпитализации. С особым вниманием следует относиться к назначению метформина, учитывая противопоказания к его применению (включая почечную недостаточность, сердечную недостаточность и необходимость в проведении рентгенологических исследований с введением контрастного вещества). Прием тиазолидиндионов следует прекратить при наличии признаков сердечной или печеночной недостаточности (даже после прекращения приема антигипергликемическое действие этих препаратов может сохраняться в течение нескольких недель). Для пациентов, которые питаются нерегулярно, препараты, вызывающие выделение инсулина (например, из группы сульфонилмочевины), особенно опасны, а ингибиторы альфа-глюкозидазы неэффективны. Умеренное снижение дозировки препаратов может быть произведено у пациентов, находящихся на стационарном лечении и получающих диету с ограниченной калорийностью, так как подобное питание может уменьшать выраженность гипергликемии. Если уровень глюкозы значительно повышен при поступлении или если контроль над ним ухудшается во время нахождения в больнице что бывает довольно часто следует начать лечение инсулином.
Инсулин
В условиях ПИТ инсулин обычно вводят путем длительной внутривенной инфузии. Сущест-вует несколько общепринятых протоколов введения . Наиболее эффективными являются те, в которых применяется динамическая шкала, обеспечивающая изменение дозы в зависимости от изменений уровня глюкозы . Частое измерение уровня глюкозы (обычно каждый час) крайне важно для минимизации риска гипогликемии. По мере улучшения состояния пациента можно перейти к подкожному введению инсулина; при этом для расчетов используют последнюю скорость инфузии, умноженную на промежутки между введениями, итоговую дозу делят на основную и связанную с едой части (рис. 2). Следует отметить, что необходимо избегать больших перерывов между внутривенным и подкожным введением, особенно у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Пациенты с диабетом 2 типа, которые нуждаются менее чем в 2 единицах инсулина в час, могут получать менее интенсивное лечение; для некоторых больных может быть достаточно пероральных препаратов.
За пределами отделений интенсивной терапии все еще широко применяются шкалы для определения дозировки инсулина в зависимости от уровня гипер-гликемии . Применение подобной тактики, как правило, недостаточно эффективно , особенно у пациентов с диабетом 1 типа, которые нуждаются в постоянном поступлении инсулина для подавления кетогенеза. Лучший контроль может быть достигнут при предупреждающей тактике введения. Методы введения, включающие базальный инсулин (среднего или длительного действия) и инсулин короткого действия, который вводят перед едой с целью снизить выраженность постпрандиальной гипергликемии, позволяют достичь результатов, наиболее близких к физиологическому уровню . Быстродействующие аналоги инсулина (лиспро, аспарт и глулизин) следует вводить сразу перед едой. Стандартный человеческий инсулин следует вводить за 30 минут до еды, что часто бывает сложно в условиях стационара в связи с занятостью персонала. Кроме того, быстродействующие препараты лучше контролируют постпрандиальную гипергликемию. У пациентов, диета которых является неопределенной, следует придерживаться консервативной тактики. Альтерна-тивой является введение быстродействующего инсулина сразу после еды, доза определяется в зависимости от объема поглощенной пищи.
Дополнительные корректирующие дозы могут быть введены вместе с прандиальным инсулином с целью компенсации гипергликемии, возникающей перед едой. Чувствительные к инсулину пациенты (большинство пациентов с диабетом 1 типа, худые пациенты, получающие относительно небольшие дозы инсулина (менее 30-40 единиц в сутки), а также склонные к гипогликемии) нуждаются в небольших корректирующих дозах (например, 1 единица для коррекции уровня глюкозы 150 мг/дл (8,3 ммоль/л), 2 единицы для 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) и т.д.). Большинство пациентов с сахарным диабетом 2 типа (имеющие излишний вес или получающие умеренные дозы инсулина - от 40 до 100 единиц в день) нуждаются в умеренных корректирующих дозах (например, 2 единицы для коррекции уровня глюкозы 150 мг/дл, 4 единицы для коррекции 200 мг/дл и т.д.). Некоторым пациентам с диабетом 2 типа и выраженной резистентностью к инсулину (с выраженным ожирением, получающие инсулин в больших дозах (более 100 единиц в сутки) или принимающие кортикостероиды) следует вводить большие корректирующие дозы (например, 4 единицы при уровне глюкозы крови 150 мг/дл, 8 единиц при 200 мг/дл и т.д.). По мере улучшения общего состояния больного может повышаться чувствительность к инсулину.
Как правило, если состояние пациента стабильно, соотношение доз основного и прандиального инсулина составляет 1:1. Дозу основного инсулина подбирают в зависимости от общей динамики изменения концентрации глюкозы. Если применяется гларгин или детемир, определение дозы производят на основании утренних концентраций глюкозы. При применении НПХ его дозировку рассчитывают, отталкиваясь от утренней концентрации глюкозы или же от ее значений перед вечерним приемом пищи. В период подбора дозы можно также включать корректирующую дозу в основную, добавляя 50% от корректирующей дозы, применявшейся в предшествующий день к основной. Дозу прандиального инсулина определяют на основании уровней постпрандиальной гипергликемии. Корректирующая дозировка инсулина может быть подобрана на основании эффективности применявшейся ранее дозы. Для обеспечения безопасности больного его потребность в инсулине должна быть переоценена сразу после любых изменений в диете.
Некоторым больным диабетом 2 типа может быть достаточно проведения менее агрессивного лечения, в частности, введения только основного инсулина (например, гларгин один раз в день, детемир один или два раза в день или НПХ два раза в день) или удобных смешанных препаратов, включающих инсулин среднего и короткого или очень короткого действия (например, «70/30»). Подоб-ный подход может быть оправданным у пациентов с умеренной гипергликемией, особенно если планируется выписка и нет времени для тщательного подбора дозы инсулина.
Если пациент, получающий инсулин, не ест, следует вводить только основную дозу в форме стандартного инсулина каждые 6 часов. Это совершенно необходимо у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и желательно у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. В подобных случаях также можно применять инфузию инсулина, особенно если вызывает сомнение адекватность аб-сорбции из подкожных тканей.
У пациентов, которые самостоятельно питаются и получают инсулин, режим введения препарата, применявшийся до госпитализации, может быть сохранен при его эффективности. Как и в случае пероральных препаратов, в зависимости от клинической ситуации возможно снижение дозы инсулина при уменьшении калорийности питания. Это особенно актуально для больных сахарным диабетом 2 типа. Если концентрация глюкозы при поступлении высока (более 200 мг/дл), дозу инсулина следует увеличить. Следует рассмотреть возможность перехода к корректирующим дозам. Если выраженная гипергликемия [уровень глюкозы от 300 до 400 мг/дл (от 16,7 до 22,2 ммоль/л)] сохраняется в течение более 24 часов и не поддается коррекции увеличенными дозами подкожного инсулина, следует рассмотреть возможность его внутривенной инфузии. Следует отметить, что в связи с коротким периодом полувыведения инсулина при внутривенном введении (5-9 минут), при развитии гипогликемии она может быть быстро устранена. По соображениям безопасности при применении инфузии инсулина в общих палатах (по сравнению с ПИТ) следует стремиться к несколько более высоким концентрациям глюкозы крови.
Контроль за концентрацией глюкозы у пациентов, получающих постоянное энтеральное питание через зонд, лучше всего достигается при применении основного инсулина, с добавлением корректирующих доз по необходимости каждые 6 часов. Если кормление прервано, следует внутривенно ввести то же количество углеводов (например, декстрозы), которое должно вводится энтерально для предотвращения гипогликемии. В случае если пациент находится полностью на парентеральном питании, инсулин можно добавлять непосредственно во флаконы с последним. Дозу титруют с шагом 5-10 единиц на литр для достижения оптимального контроля.
Для хорошего контроля необходима частая оценка концентрации глюкозы крови, на основании которой каждые 1-2 дня следует корректировать дозировку инсулина. Впрочем, прежде чем увеличивать дозировку препарата, следует оценить возможные причины гипер-гликемии (например, пропущенные дозы, излишнее питание, инфекция) и устранить их. Несвоевременный контроль концентрации глюкозы, питание и введение прандиального инсулина также являются частыми причинами колебаний уровня глюкозы в больничных условиях. Для качественного контроля уровня глюкозы необходима координация действий медсестер и сотрудников, обеспечивающих питание больных. В идеале исследование крови из пальца необходимо выполнять каждый раз перед едой и перед сном. Раннее исследование постпрандиальной гликемии (в течение 2-3 часов после еды) может приводить к излишне интенсивному лечению инсулином, чего следует избегать за исключением особых ситуаций (например, лечения беременных женщин).
Перед выпиской схема введения инсулина должна быть упрощена в зависимости от возможностей больного. У некоторых больных сахарным диабетом 2 типа может быть возможным назначение длительнодействующего инсулина 1 раз в день. У других больных, которым в период нахождения в стационаре требовались небольшие дозы инсулина или же при отличном контроле уровня глюкозы крови при введении менее чем 25-30 единиц в день, достаточными могут быть коррекция диеты или пероральные препараты. В случае назначения или отмены антигипергликемических препаратов или изменения их дозировки в период нахождения в стационаре, необходим повторный осмотр пациентов через 1-2 недели после выписки.
Подобным образом следует вести стационарных больных с впервые выявленной гипергликемией, хотя у части пациентов нет необходимости в продолжении лечения, направленного на снижение уровня глюкозы, после компенсации основного заболевания. У таких больных концентрация глюкозы натощак (и, если возможно, гликированного гемоглобина) должны контролироваться через 1-2 месяца после выписки.
Рекомендации
В двух работах представлены рекомендации по контролю уровня глюкозы крови у стационар-ных больных (табл. 1). Эти данные неоднозначны, поскольку проведено небольшое количество рандомизированных исследований. Общепринято, что инсулин следует вводить внутривенно в условиях ПИТ и что другие методы введения инсулина должны быть максимально приближены к физиологическим условиям, особенно у пациентов с сахарным диабетом 1 типа . В связи с отсутствием исследований эффективности подкожного введения инсулина в условиях стационара рекомендации базируются на клиническом опыте.
Неясные области
Накоплено мало данных о роли жесткого контроля уровней глюкозы крови у стационарных больных. Хотя большинство исследований показывают, что снижение уровня глюкозы у тяжело больных пациентов улучшает выживаемость , точная целевая концентрация, оптимальная методика введения и группа пациентов, в наибольшей степени нуждающихся в подобном подходе (как и методы ее определения), продолжают оставаться неизвестными . Поскольку интенсивная инсулинотерапия снижает смертность преимущественно среди больных, находящихся в ПИТ длительное время, можно сделать вывод, что не у всех тяжелобольных пациентов эффективность жесткого контроля уровней глюкозы крови одинакова . Продолжающиеся исследования интесивного лечения инсулином в ПИТ предоставят новую информацию по данному вопросу .
Оптимальный подход к коррекции гипергликемии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, неизвестен . Особого внимания заслуживают данные двух недавних исследований, продемонстрировавших взаимосвязь между развитием гипергликемии в период госпитализации по поводу инфаркта миокарда и повышенным риском смерти . Хотя при острых коронарных синдромах инсулин обладает не только гипогликемическим действием (но еще и антилиполитическим, сосудорасширяющим, противовоспалительным и профибринолитическим) , клиническое значение этого явления неясно и противоречиво .
Неясно, можно результаты исследований в ПИТ распространять на не столь тяжелых пациентов. Следует тщательно оценить соотношение между возможной выгодой и опасностями (прежде всего развития гипогликемии).
Заключение и рекомендации
В хирургических и общих ПИТ концентрацию глюкозы крови следует поддерживать на уровне менее 140 мг/дл и, возможно, даже менее 110 мг/дл . Оптимальные показатели концентрации глюкозы у больных в отделениях кардиореанимации являются более спорными: вполне вероятно, что стремиться следует к более высоким значениям (до 180 мг/дл) . Внутривенное введение инсулина позволяет быстрее подобрать дозу у тяжелобольных пациентов, чем при подкожных инъекциях. У хирургических и терапевтических больных, не находящихся в тяжелом состоянии, целесообразным остается достижение концентрации глюкозы перед едой от 90 до 150 мг/дл (от 5,0 до 8,3 ммоль/л) не только с целью снижения вероятности гипергликемии, но и во избежание гипогликемии. Важно отметить, что жесткий контроль за концентрацией глюкозы должен осуществляться под руководством квалифицированного персонала.
Хотя точные целевые концентрации глюкозы у стационарных больных остаются неопределенными , важно понимать, что во время госпитализации лечение инсулином должно быть активным, с частой коррекцией дозы, в форме внутривенной инфузии. При выписке больному надо разъяснить схему лечения в амбулаторных условиях.

Реферат подготовлен В.В. Иремашвили по материалам статьи Inzucchi S.E. « Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting». New England Journal of Medicine 2006; No.355: pp.1903-1911.

Литература
1. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004; 27:553-91.
2. Garber AJ, Moghissi ES, Bransome ED Jr, et al. American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract 2004;10:77-82.
3. Trence DL, Kelly JL, Hirsch IB. The rationale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-7.
4. Metchick LN, Petit WA Jr, Inzucchi SE. Inpatient management of diabetes mellitus. Am J Med 2002;113:317-23.
5. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997;63:356-61.
6. Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WHL, Brancati FL. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care 1999;22:1408-14.
7. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Ryden L. Glycometabolic state at admission:
important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long-term results from the Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) study. Circulation 1999;99:2626-32.
8. Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003; 78:1471-8.
9. Pomposelli JJ, Baxter JK III, Babineau TJ, et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998;22:77-81.
10. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000;355:773-8.
11. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke 2001;32:2426-32.
12. Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, et al. Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications for patients with and without recognized diabetes. Circulation 2005;111:3078-86.
13. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of inhospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82.
14. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral H, Apstein CS. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 2004;109:1497-502.
15. Hruska LA, Smith JM, Hendy MP, Fritz VL, McAdams S. Continuous insulin infusion reduces infectious complications in diabetics following coronary surgery. J Card Surg 2005;20:403-7.
16. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995;26:57-65.
17. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512-5.
18. Malmberg K, Ryden L, Wedel H, et al. Intense metabolic control by means of in- sulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J 2005;26:650-61.
19. Cheung NW, Wong VW, McLean M. The Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion in Infarction (HI-5) study: a randomized controlled trial of insulin infusion therapy for myocardial infarction. Diabetes Care 2006;29:765-70.
20. Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Glucoseinsulin-potassium therapy for treatment of acute myocardial infarction: an overview of randomized placebo-controlled trials. Circulation 1997;96:1152-6.
21. Mehta SR, Yusuf S, Diaz R, et al. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial. JAMA 2005;293:437-46.
22. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359-67.
23. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354: 449-61.
24. Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000.
25. Moghissi ES, Hirsch IB. Hospital management of diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34:99-116.
26. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, et al. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21.
27. Markovitz LJ, Wiechmann RJ, Harris N, et al. Description and evaluation of a glycemic management protocol for patients with diabetes undergoing heart surgery. Endocr Pract 2002;8:10-8.
28. Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS, et al. Implementation of a safe and effective insulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care 2004; 27:461-7.
29. Goldberg PA, Roussel MG, Inzucchi SE. Clinical results of an updated insulin infusion protocol in critically ill patients. Diabetes Spectrum 2005;18:188-91.
30. Ku SY, Sayre CA, Hirsch IB, Kelly JL. New insulin infusion protocol improves blood glucose control in hospitalized patients without increasing hypoglycemia. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31:141-7.
31. Meijering S, Corstjens A, Tulleken JE, Meertens JHJM, Zijlstra JG, Ligtenberg JM. Towards a feasible algorithm for tight glycaemic control in critically ill patients: a systematic review of the literature. Crit Care 2006;10:R19.
32. Queale WS, Seidler AJ, Brancati FL. Glycemic control and sliding scale insulin use in medical inpatients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 1997;157:545-52.
33. Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med 2005;352:174-83.
34. Riddle MC. Glycemic management of type 2 diabetes: an emerging strategy with oral agents, insulins, and combinations. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34:77-98.
35. Edelman SV, Morello CM. Strategies for insulin therapy in type 2 diabetes. South Med J 2005;98:363-71.
36. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005;28:Suppl 1:S4-S36.
37. Pittas AG, Siegel RD, Lau J. Insulin therapy for critically ill hospitalized patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2004; 164:2005-11.
38. Bryer-Ash M, Garber AJ. Point: inpatient glucose management: the emperor finally has clothes. Diabetes Care 2005; 28:973-5.
39. Inzucchi SE, Rosenstock J. Counterpoint: inpatient glucose management: a premature call to arms? Diabetes Care 2005;28:976-9.
40. Falciglia M, D’Alessio DA, Almenoff PLMD, Freyberg RW, Diab D, Render ML. Hyperglycemia and mortality in 252,000 critically ill patients. Presented at the 66th Scientific Sessions of the American Diabetes Association, Washington, DC, June 9-13, 2006. abstract.
41. ClinicalTrials.gov. Normoglycaemia in intensive care evaluation and survival using glucose algorithm regulation (NICESUGAR study). (Accessed October 6, 2006, at http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00220987.)
42. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999;67:352-62.
43. Pinto DS, Skolnick AH, Kirtane AJ, et al. U-shaped relationship of blood glucose with adverse outcomes among patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005; 46:178-80.
44. Svensson AM, McGuire DK, Abrahamsson P, Dellborg M. Association between hyper- and hypoglycaemia and 2 year allcause mortality risk in diabetic patients with acute coronary events. Eur Heart J 2005;26:1255-61.
45. Chaudhuri A, Janicke D, Wilson MF, et al. Anti-inflammatory and profibrinolytic effect of insulin in acute ST-segmentelevation myocardial infarction. Circulation 2004;109:849-54.
46. Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of the critically ill? Diabetologia 2006;49: 1722-5.
47. Inpatient diabetes and glycemic control: management: a call to action conference, January 2006. AACE-ADA Consensus Development Conference position statement. (Accessed October 6, 2006, at http://www.aace.com/meetings/consensus/IIDC/.)

При таком состоянии, как гипогликемия, лечение требуется на любой стадии.

Экстренное купирование гипогликемии нужно проводить в том случае, если наблюдается тяжелая симптоматическая картина.

Без быстрого и правильного оказания помощи человек может впасть в состояние гипогликемической комы и получить серьезные органические поражения мозга.

Для проведения лечения важно .

В медицине различают два типа гипогликемии:

• тощаковая, то есть возникающая натощак;
• гипогликемия после принятия пищи.

Гипогликемия натощак считается хуже поддающейся лечению. При произошедшем приступе гипогликемии требуется оказание быстрой доврачебной и врачебной помощи.

При проведении дифференциальной диагностики и установления причин возникновения гипогликемического синдрома назначается комплексное лечение.

Тощаковая гипогликемия определяется по анализам на сахар после восьмичасового голодания, а также после 3 суток специальной диеты. Так как она зависит от , то называется также инсулиновая гипогликемия.

Другой тип гипогликемии чаще определяется у женщин астенического телосложения, спустя 2-3 часа после еды. Количество сахара после кратковременного падения вновь поднимается достаточно быстро. Нарушение подтверждается взятием крови на сахар во время приступа.

Каждый из типов гипогликемии может протекать в легкой и тяжелой форме.

Купирование гипогликемии легкой формы

Для лечения легкой формы недуга, как правило, используют легкоусвояемые углеводы:

• продукты, содержащие фруктозу или сахарозу;
• шоколадные батончики;
• мед, продукты пчеловодства;
• белый хлеб.

При прогрессирующем течении болезни срочно требуется диагностика, отслеживание динамики и применение назначенных лекарственных средств.

Купирование гипогликемии тяжелой формы

Симптоматика тяжелой формы заболевания проявляет себя бурно и ярко следующими признаками:

• спутанность сознания, речи и координации;
• судорожные состояния, сокращения мышц;
• обморочное состояние, вплоть до коматозного.

Первой врачебной помощью является применение 50 мл 40% раствора глюкозы, который следует ввести как можно скорее.

Второй вариант оказания помощи — инъекция препарата Глюкагона, действие которого противоположно инсулину.

При возвращении пациента в сознание, необходимо накормить его пищей с высоким содержанием углеводов, малыми порциями с небольшими перерывами между приемами.

Проверку уровня сахара в крови проводят каждые 5-7 часов до полного устранения гипогликемического состояния.

Что делать в крайних случаях?

Как лечить гипогликемию, если человек так и не приходит в сознание?

В этом случае лечащий врач начинает интенсивную терапию гипогликемии следующими мерами реабилитации:

1. На протяжении нескольких суток продолжают вводить пятипроцентный раствор глюкозы с добавлением в него раствора преднизолона.
2. Вводят препарат кокарбоксилазы.
3. Введенный 5% раствор аскорбиновой кислоты повышает уровень глюкозы.
4. Введение подкожно адреналина перед каждой инфузией глюкозы.

При повышении показателей сахара в крови выше 12ммоль/л начинают добавлять дозы инсулина в малом количестве.

Если человек не приходит в себя длительное время, надо провести профилактику отека головного мозга.

Для этого применяют следующие препараты:

• раствор Маннитола;
• препарат Лазикса;
• раствор сульфата магния;
• раствор Преднизолона;
• ингаляции увлажненного кислорода.

После прекращения , используют средства для улучшения метаболизма в клетках центральной нервной системы:

• глутаминовую кислоту;
• Стугерон;
• Аминалон;
• Церебролизин;
• Кавинтон.

Восстановительную терапию проводят в течение месяца.

Лекарственные препараты: таблетки и гели

Для быстрого эффективного купирования гипогликемии в домашних условиях используются следующие таблетки и гели:

1. Блистеры с таблетками Гирофри, в каждой из которых содержится по 4 гр. декстрозы (глюкозы).
2. Быстроза в форме таблеток, по 4 гр. Мягкие таблетки, которые легко разжевывать, приятные на вкус.
3. Декстро 4 таблетки и гель, состоящие из чистой D-глюкозы, обладает быстрым процессом всасывания непосредственно во рту.

Гелеобразные средства для купирования широко применяются для оказания помощи людям, потерявшим сознание.

Такую форму лекарственного средства легко втирать в десны или выдавливать в промежуток между зубами. Гель хорошо растворяется во рту.

Гель Декстро 4 разрешен к применению у новорожденных. Таким образом, предотвращается возможное поражение мозга у только что рожденных детей.

Патологии и пониженное содержание глюкозы

Дифференциальная диагностика гипогликемии заключается в отделении этого патологического состояния от многих других патологий эндокринной системы.

От правильной постановки основного диагноза напрямую зависит вероятность осложнений и прогноз на выздоровление.

Различают следующие предпосылки, которые приводят к гипогликемическому состоянию:

• опухоли островков Лангерганса;
• патологии печени, врожденные и приобретенные;
• у беременных;
• почечная недостаточность;
• ранние стадии сахарного диабета;
• алкогольная или пищевая интоксикация;
• оперативное вмешательство в области органов ЖКТ.

Методом сбора информации о пациенте, можно определить также следующие причины, влияющие на гипогликемический индекс:

• стрессы;
• неврозы;
• психические расстройства.

Помимо истории болезни врачу для дифференциальной диагностики понадобятся данные УЗИ внутренних органов, а также расширенный биохимический анализ крови пациента.

По результатам анализов можно назначить адекватное лечение основного заболевания, которое приводит к падению сахара в крови.

Особенности терапии гипогликемии после еды

Коррекцию гипогликемического состояния, которое начинается после приема пищи, следует проводить с помощью диеты, дробного питания. Главное условие такой тактики — уменьшение количества углеводов в рационе.

Лечение тощаковой гипогликемии

Такой вид недуга корректируют увеличением углеводов в рационе питания. , такие как Дилатин и Анаприлин, хорошо справляются с этой задачей.

Но они лишь убирают некоторые пониженного количества глюкозы в крови, тогда как необходимо заниматься устранением причины.

Лечение пониженного количества сахара у новорожденных

Первоначальная помощь новорожденным с установленной гипогликемией заключается во внутривенном введении раствора глюкозы.

Если происходят рецидивы синдрома пониженного сахара в крови, то могут начать использовать гидрокортизон, доза которого рассчитывается по весу. Его применяют через каждые четыре часа.

При правильном проведении медицинских манипуляций, не тяжелое состояние новорожденных полностью излечивается в течение 1 недели после рождения, так как к этому времени нормализуется инсулярный аппарат.

Какие анализы необходимы?

Для проведения точной диагностики требуется наличие результатов нескольких видов анализов:

• проба с инсулиновой гипогликемией;
• биохимический анализ крови;
• анализ мочи.

Основным для определения тяжести недуга является анализ пробы с инсулиновой гипогликемией. Это специальный тест, который предполагает введение некоторого количества инсулина пациенту и при достижении гипогликемического порога в 2,2 ммоль/л взятие анализа крови на кортизол.

Если количество кортизола будет менее 540 нмоль/л, то подтверждается истинная гипогликемия.

Проведение теста требует особой внимательности от медицинского работника, весь день после пробы пациент находится в стационаре под контролем врачей.

Комплексный подход к гипогликемии

Пациент с диагнозом гипогликемии должен проходить следующие методы лечения:

• общеукрепляющая терапия медикаментозными препаратами;
• лечебная гимнастика;
• диета, насыщенная белковой пищей и углеводами;
• фитотерапия.

Хорошо настойка левзеи, листья лимонника. Настой шиповника не только поднимет сахар, но и добавит необходимых организму витамина С и К.

При гипогликемическом состоянии особенно подходят черная смородина и лимон. Большое количество сахара содержится в этих продуктах, а также особые вещества, которые нормализуют процесс метаболизма.

Можно ли вылечить гипогликемию навсегда? Состояние повышенного сахара в крови в легких формах можно скорректировать и держать под контролем препаратами глюкозы и декстрозы.

Тяжелые формы требуют постоянного контроля. Их устранению способствует успешное лечение основного заболевания, которое является причиной гипогликемического состояния.