Причиной острых нарушений мозгового кровообращения наиболее часто является ишемический (следствие тромбоза или эмболии сосудов) или геморрагический (кровоизлияние) инсульт. Остаточные явления инсультов проявляются парезами (снижение мышечной силы) или параличами (полное отсутствие мышечной силы). Парезы и параличи носят название центральных. Они обусловлены поражением двигательных центров и путей. Пути называются пирамидными (спастическими). Парезы и параличи характеризуются повышенным тонусом мышц, высокими сухожильными рефлексами, патологическими знаками. Первое время после инсульта тонус мышц может быть понижен, но потом он повышается.
При пирамидном парезе рука приведена к туловищу и согнута в локте. Кисть и пальцы согнуты. Нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах. Стопа согнута и повернута подошвой внутрь.
В паретических (ослабленных) конечностях возникают синкинезии (содружественные движения). Они могут быть имитационными и глобальными. При имитационной синкинезии движение возникает на одной конечности при движении другой, при движении здоровой конечности движется и больная. При глобальной синкинезии при попытке выполнить изолированные движения усиливается сгибательная контрактура (напряжение мышц) в руке и разгибательная в ноге: при попытке разогнуть руку рука еще больше сгибается, в ноге – разгибается. Т.к. точки прикрепления отдельных мышц длительно сближены, эти мышцы со временем укорачиваются. Длительный покой приводит к тугоподвижности суставов. Ухудшают движения холод, волнение, усталость.
Цель массажа – снизить рефлекторную возбудимость спастических мышц, ослабить мышечные контрактуры, активизировать растянутые мышцы, способствовать восстановлению движения, трофических нарушений (холодная кожа, отеки, изменение окраски).
Область массажа – паретичные конечности, спина с поясницей и грудь на стороне поражения.
Приемы – поглаживание, спиралевидное растирание. Для антагониста спастических мышц – разминание, лучше всего нежное продольное, валяние и надавливание. Противопоказана прерывистая вибрация. При хорошей переносимости может быть использована непрерывистая вибрация.
Исходное положение – лежа на спине, под коленями – валик. Если появляются синкинезии, то не массируемую конечность фиксируют мешочком с песком. Наружную поверхность ноги можно массировать на здоровом боку, а заднюю поверхность – на животе. Под живот кладут подушку, под голеностопный сустав – валик.
Последовательность массажа . Сначала массируют переднюю поверхность ноги, затем большую грудную мышцу на стороне поражения, руку, заднюю поверхность ноги, спину. Конечности массируют с проксимальных отделов.
До массажа необходимо расслабить мышцы встряхиванием, пассивными упражнениями в медленном темпе (например, катать скалочку ладошкой или подошвой), легким сотрясением мышц бедра и груди, согреванием конечности. Для расслабления мышц стопы используют легкий массаж и потряхивание ахиллова сухожилия.
Методика массажа
1. Массаж нижней конечности.
а) Вначале производится непрерывистое легкое поверхностное плоскостное и обхватывающее поглаживание, спиралевидное растирание бедра, затем избирательный массаж мышц передней, внутренней и задней групп, т.к. тонус мышц высокий, то массируют их щадящее.
б) Массаж ягодичных мышц.
в) Массаж голени. Общее воздействие, поглаживание и растирание, затем избирательный массаж мышц. Мышцы передней и наружной поверхности голени поглаживают, растирают и разминают. Заднюю поверхность голени массируют щадящее поглаживанием и растиранием. осторожно следует массировать ахиллово сухожилие.
г) Массаж стопы. На тыльной стороне стопы применяют поглаживание, растирание, разминание. На подошве тонус высокий, применяют гребнеобразное разминание, не допуская разгибание первого пальца стопы (симптом Бабинского).
2. Массаж большой грудной мышцы. Проводят щадящий массаж, поверхностное плоскостное поглаживание, можно применить легкое растирание и потряхивание.
3. Массаж верхней конечности.
а) Массаж плеча начинают с трапециевидной, широчайшей, дельтовидной и грудной мышц. При массаже спины на трапециевидную и широчайшую мышцу производится специальное воздействие.
Проводится подготовительный массаж плеча, поглаживание и растирание, а затем избирательный массаж мышц.
б) Массаж предплечья. Производится общее воздействие (поглаживание и растирание), затем избирательный массаж. Сначала массируют разгибатели (поглаживание, растирание, разминание), затем сгибатели (поглаживание и растирание).
в) Кисть и пальцы. Сначала проводится массаж пальцев, затем тыльной и ладонной поверхности кисти. На тыльной стороне – поглаживание, растирание и разминание, на ладонной поверхности – поглаживание и легкое растирание.
4. Массаж спины. Используют все известные приемы, но щадящие.
Методические указания.
1. Каждый прием повторяют 3-4 раза.
2. В первые три процедуры в ранние сроки после инсульта проводят только массаж проксимальных отделов конечностей, не поворачивая на живот.
3. На 4-ой – 5-ой процедуре добавляют массаж груди, дистальных отделов конечностей (голень со стопой и кисть с предплечьем) с поворотом на бок.
4. С 6-ой – 8-й процедуры добавляют массаж спины и поясницы. В более позднем сроке используют положение на животе.
5. Через два месяца и более на первых трех процедурах проводят массаж конечностей, после третьей добавляют массаж спины и поясницы.
6. При массаже кисти 3-й – 5-й пальцы удерживают разогнутыми, а первый - отведенным. При массаже ноги приподнимают наружный край стопы и устанавливают стопу под углом 90 градусов к голени.
7. При жалобах на тяжесть в голове, головную боль. головокружение добавляют массаж головы, шеи и воротниковой зоны. методика зависит от артериального давления.
8. В день эпилептического припадка массаж не проводят.
9. Массаж сочетают с ЛФК и лечением положением.
Лечение положением проводят с первых дней заболевания для противодействия образованию контрактур или для их уменьшения.
ü Стопу фиксируют под углом 90 градусов, пронируют и для упора стопы к ножному концу кровати ставят доску, ящик и т.п.
ü Разогнутую руку от туловища до угла 90 градусов или сколько можно.
ü Плечо располагают кнаружи, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. На ладонь кладут мешочек с песком, первый палец отведен, руку укладывают на стул рядом с кроватью.
Лечение положением проводят 3-4 раза в день по 10-40 мин в зависимости от состояния больного. В состоянии сна лечение положением не проводят.
10. Пассивные движения включают на ранних этапах болезни.
Между руками массажиста должен находиться только один упражняемый сустав. Перед пассивными движениями проводят активные движения на здоровой конечности такие же, как последующие пассивные. В дальнейшем активное движение на здоровой конечности совершают одновременно с пассивным движением больной конечности. В последующем эти движения выполняются попеременно: при активном движении здоровую конечность сгибают, больную конечность пассивно разгибают.
11. Активные движения лучше начинать с движения в горизонтальной плоскости, когда не нужно преодолевать силу тяжести. Сгибать-разгибать ногу лучше на боку.
Следует стремиться к сгибанию и наружному повороту плеча, к разгибанию и супинации предплечья, к разгибанию кисти и всех пяти пальцев, к отведению и приведению согнутого бедра, к сгибанию бедра в тазобедренном суставе при внутреннем его повороте, к сгибанию голени, к тыльному сгибанию стопы при одновременном поднимании ее наружного края.
12. Когда разрешено сидеть, проводят пассивные движения для пояса верхних конечностей – поднимание и опускание лопатки, приведение и отведение лопатки к позвоночнику. Предплечье и кисть разогнуты.
13. При ходьбе обращать внимание на положение стопы, не относить ее в сторону, не задевать носком пол. Правильно ставить стопу. Достаточно сгибать ногу в тазобедренном и коленном суставе.
14. Продолжительность процедуры от 5-10 до 15-20 мин (по Машкову – до 25 мин). Курс – 20-30 процедур. Перерыв между курсами – 14 дней.
При спастических параличах
Первые четыре процедуры
Следующие четыре процедуры
Начиная с восьмой процедуры
Передняя поверхность бедра.
- Обхватывающее поглаживание.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Надавливание.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Разминание продольное.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Разминание поперечное.
- Непрерывная лабильная вибрация.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
Задняя поверхность голени.
- Обхватывающее поглаживание.
- Спиралевидное растирание II-V пальцами.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Надавливание.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Штрихование.
- Растирание гребнеобразное.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Разминание щипцеобразное.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Строгание.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Непрерывная лабильная вибрация.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
Массаж тыла стопы.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Обхватывающее поглаживание.
- Обхватывающее поглаживание.
- Надавливание.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Разминание щипцеообразное.
- Штрихование.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Непрерывная лабильная вибрация.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
Массаж подошвенной поверхности.
- Надавливание.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Непрерывная лабильная вибрация.
- Легкое поверхностное плоскостное поглаживание.
Массаж груди
Массаж спины,
Массаж верхней конечности.
Передняя поверхность плеча
Предплечье
Кисть
При вялых параличах
методика М. Я. Леонтьевой
- Точечный массаж.
Разгибание плеча
Отведение плеча.
Вращение плеча кнаружи.
Вращение плеча кнутри.
Разгибание кисти.
Сгибание кисти.
Отведение кисти.
Разгибание пальцев кисти .
Противопоставление I пальца
Супинация предплечья.
Пронация предплечья.
Разгибание предплечья.
Сгибание бедра.
Разгибание бедра.
Отведение бедра.
Приведение бедра
Вращение бедра кнаружи.
Вращение бедра кнутри
Сгибание голени.
Разгибание голени
Разгибание стопы
Сгибание стопы ,
Отведение стопы
Пронация стопы.
Разгибание пальцев стопы.
При дизартрии
При вялом параличе
применяют на верхних конечностях
На нижних конечностях:
В связи со значительной утомляемостью паретичных мышц продолжительность массажа должна увеличиваться постепенно - вначале от 5 до 10 мин и затем от 15 до 20 мин. Курс лечения 25-30 процедур. Массаж должен применяться длительно с перерывами между курсами не менее 10-12 дней.
Массаж при последствиях острого нарушения мозгового кровообращения
Причиной острых нарушений мозгового кровообращения наиболее часто является ишемический (следствие тромбоза или эмболии сосудов) или геморрагический (кровоизлияние) инсульт. Остаточные явления инсультов проявляются парезами (снижение мышечной силы) или параличами (полное отсутствие мышечной силы). Парезы и параличи носят название центральных. Они обусловлены поражением двигательных центров и путей. Пути называются пирамидными (спастическими). Парезы и параличи характеризуются повышенным тонусом мышц, высокими сухожильными рефлексами, патологическими знаками. Первое время после инсульта тонус мышц может быть понижен, но потом он повышается.
При пирамидном парезе рука приведена к туловищу и согнута в локте. Кисть и пальцы согнуты. Нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах. Стопа согнута и повернута подошвой внутрь.
В паретических (ослабленных) конечностях возникают синкинезии (содружественные движения). Они могут быть имитационными и глобальными. При имитационной синкинезии движение возникает на одной конечности при движении другой, при движении здоровой конечности движется и больная. При глобальной синкинезии при попытке выполнить изолированные движения усиливается сгибательная контрактура (напряжение мышц) в руке и разгибательная в ноге: при попытке разогнуть руку рука еще больше сгибается, в ноге – разгибается. Т.к. точки прикрепления отдельных мышц длительно сближены, эти мышцы со временем укорачиваются. Длительный покой приводит к тугоподвижности суставов. Ухудшают движения холод, волнение, усталость.
Цель массажа – снизить рефлекторную возбудимость спастических мышц, ослабить мышечные контрактуры, активизировать растянутые мышцы, способствовать восстановлению движения, трофических нарушений (холодная кожа, отеки, изменение окраски).
Область массажа – паретичные конечности, спина с поясницей и грудь на стороне поражения.
Приемы – поглаживание, спиралевидное растирание. Для антагониста спастических мышц – разминание, лучше всего нежное продольное, валяние и надавливание. Противопоказана прерывистая вибрация. При хорошей переносимости может быть использована непрерывистая вибрация.
Исходное положение – лежа на спине, под коленями – валик. Если появляются синкинезии, то не массируемую конечность фиксируют мешочком с песком. Наружную поверхность ноги можно массировать на здоровом боку, а заднюю поверхность – на животе. Под живот кладут подушку, под голеностопный сустав – валик.
Последовательность массажа . Сначала массируют переднюю поверхность ноги, затем большую грудную мышцу на стороне поражения, руку, заднюю поверхность ноги, спину. Конечности массируют с проксимальных отделов.
До массажа необходимо расслабить мышцы встряхиванием, пассивными упражнениями в медленном темпе (например, катать скалочку ладошкой или подошвой), легким сотрясением мышц бедра и груди, согреванием конечности. Для расслабления мышц стопы используют легкий массаж и потряхивание ахиллова сухожилия.
1. Массаж нижней конечности.
а) Вначале производится непрерывистое легкое поверхностное плоскостное и обхватывающее поглаживание, спиралевидное растирание бедра, затем избирательный массаж мышц передней, внутренней и задней групп, т.к. тонус мышц высокий, то массируют их щадящее.
б) Массаж ягодичных мышц.
в) Массаж голени. Общее воздействие, поглаживание и растирание, затем избирательный массаж мышц. Мышцы передней и наружной поверхности голени поглаживают, растирают и разминают. Заднюю поверхность голени массируют щадящее поглаживанием и растиранием. осторожно следует массировать ахиллово сухожилие.
г) Массаж стопы. На тыльной стороне стопы применяют поглаживание, растирание, разминание. На подошве тонус высокий, применяют гребнеобразное разминание, не допуская разгибание первого пальца стопы (симптом Бабинского).
2. Массаж большой грудной мышцы. Проводят щадящий массаж, поверхностное плоскостное поглаживание, можно применить легкое растирание и потряхивание.
3. Массаж верхней конечности.
а) Массаж плеча начинают с трапециевидной, широчайшей, дельтовидной и грудной мышц. При массаже спины на трапециевидную и широчайшую мышцу производится специальное воздействие.
Проводится подготовительный массаж плеча, поглаживание и растирание, а затем избирательный массаж мышц.
б) Массаж предплечья. Производится общее воздействие (поглаживание и растирание), затем избирательный массаж. Сначала массируют разгибатели (поглаживание, растирание, разминание), затем сгибатели (поглаживание и растирание).
в) Кисть и пальцы. Сначала проводится массаж пальцев, затем тыльной и ладонной поверхности кисти. На тыльной стороне – поглаживание, растирание и разминание, на ладонной поверхности – поглаживание и легкое растирание.
4. Массаж спины. Используют все известные приемы, но щадящие.
1. Каждый прием повторяют 3-4 раза.
2. В первые три процедуры в ранние сроки после инсульта проводят только массаж проксимальных отделов конечностей, не поворачивая на живот.
3. На 4-ой – 5-ой процедуре добавляют массаж груди, дистальных отделов конечностей (голень со стопой и кисть с предплечьем) с поворотом на бок.
4. С 6-ой – 8-й процедуры добавляют массаж спины и поясницы. В более позднем сроке используют положение на животе.
5. Через два месяца и более на первых трех процедурах проводят массаж конечностей, после третьей добавляют массаж спины и поясницы.
6. При массаже кисти 3-й – 5-й пальцы удерживают разогнутыми, а первый - отведенным. При массаже ноги приподнимают наружный край стопы и устанавливают стопу под углом 90 градусов к голени.
7. При жалобах на тяжесть в голове, головную боль. головокружение добавляют массаж головы, шеи и воротниковой зоны. методика зависит от артериального давления.
8. В день эпилептического припадка массаж не проводят.
9. Массаж сочетают с ЛФК и лечением положением.
Лечение положением проводят с первых дней заболевания для противодействия образованию контрактур или для их уменьшения.
ü Стопу фиксируют под углом 90 градусов, пронируют и для упора стопы к ножному концу кровати ставят доску, ящик и т.п.
ü Разогнутую руку от туловища до угла 90 градусов или сколько можно.
ü Плечо располагают кнаружи, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. На ладонь кладут мешочек с песком, первый палец отведен, руку укладывают на стул рядом с кроватью.
Лечение положением проводят 3-4 раза в день по 10-40 мин в зависимости от состояния больного. В состоянии сна лечение положением не проводят.
10. Пассивные движения включают на ранних этапах болезни.
Между руками массажиста должен находиться только один упражняемый сустав. Перед пассивными движениями проводят активные движения на здоровой конечности такие же, как последующие пассивные. В дальнейшем активное движение на здоровой конечности совершают одновременно с пассивным движением больной конечности. В последующем эти движения выполняются попеременно: при активном движении здоровую конечность сгибают, больную конечность пассивно разгибают.
11. Активные движения лучше начинать с движения в горизонтальной плоскости, когда не нужно преодолевать силу тяжести. Сгибать-разгибать ногу лучше на боку.
Следует стремиться к сгибанию и наружному повороту плеча, к разгибанию и супинации предплечья, к разгибанию кисти и всех пяти пальцев, к отведению и приведению согнутого бедра, к сгибанию бедра в тазобедренном суставе при внутреннем его повороте, к сгибанию голени, к тыльному сгибанию стопы при одновременном поднимании ее наружного края.
12. Когда разрешено сидеть, проводят пассивные движения для пояса верхних конечностей – поднимание и опускание лопатки, приведение и отведение лопатки к позвоночнику. Предплечье и кисть разогнуты.
13. При ходьбе обращать внимание на положение стопы, не относить ее в сторону, не задевать носком пол. Правильно ставить стопу. Достаточно сгибать ногу в тазобедренном и коленном суставе.
14. Продолжительность процедуры от 5-10 до 15-20 мин (по Машкову – до 25 мин). Курс – 20-30 процедур. Перерыв между курсами – 14 дней.
Точечный массаж при последствиях острого нарушения мозгового кровообращения
Точечный массаж при последствиях острого нарушения мозгового кровообращения
Точечный массаж способствует регулированию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, а также нормализации реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов.
Исходное положение больного при проведении точечного массажа – лежа на спине.
Массаж всегда начинают с верхних конечностей, желательно в сочетании с пассивными движениями в соответствующих суставах массируемой конечности.
Методика, последовательность воздействия (рис. 122, 123 ).
Рис. 122. Топография «точек воздействия» для проведения точечного массажа при реабилитации постинсультных больных: а – на груди, на спине; б – на верхних конечностях
Для расслабления или стимуляции мышц плечевого пояса воздействуют на точки:
1. Цзянь-цзин – на линии, соответствующей середине надплечий, в центральной части надкостной ямки.
2. Цзянь-юй – на плече между акромионом и большим бугром плечевой кости (книзу и кпереди от акромиона).
3. Чжоу-жун – во втором межреберье, по 3-й линии грудной клетки, на большой грудной мышце.
4. Нао-шу – кзади от ямки плечевого сустава на вертикальной линии с подмышечной впадиной (при поднимании руки хорошо определяется).
5. Фу-фэнь – между 2 и 3 грудными позвонками на 2-й линии спины, у внутреннего верхнего края лопатки
6. Гао-хуан – на уровне между 4 и 5 грудными по звонками на 2-й линии спины, у внутреннего края лопаткиD 4–3/2 .
7. Би-нао – на наружной стороне плечевой кости у заднего края дельтовидной мышцы и у наружного края трехглавой мышцы плеча.
8. Цзи-цюань – на плече на уровне подмышечной складки, непосредственно у нижнего края большой грудной мышцы.
9. Цзян-чжень – книзу и сзади от плечевого сустава по задней подмышечной линии, между плечевой костью и лопаткой.
Для расслабления сгибателей и пронаторов верхней конечности воздействуют на точки:
1. Цюй-чи – в области локтевого сустава в конце складки, образующейся при сгибании в локтевом суставе на стороне 1 -го пальца.
2. Чи-цзе – в складке локтевого сгиба у наружного края сухожилия двуглавой мышцы.
3. Шао-хай – спереди от внутреннего мыщелка локтевой кости во впадине, здесь при глубоком надавливании пальпируется локтевой нерв.
4. Нэй-гуань – на 2 цуня выше середины лучезапястной складки в сторону локтевого сустава.
5. Да-лин – в центре между лучезапястными складками на внутренней поверхности лучезапястного сустава.
6. Лао-гун – в середине ладони, при сгибании пальцев кисти между 3 и 4 пальцами (концевыми фалангами).
7. Ши-сюань – кончики всех 10 пальцев (их дистальных фаланг).
8. Шоу-сань-ли – на тыльной стороне предплечья на 2 цуня ниже локтевой складки, в сторону 1-го пальца.
9. Хэ-гу – на вершине холмика, образованного при сжимании между собой 1 и 2 пальцев кисти, на тыле ее.
Для стимуляции отводящих и других мышц руки воздействуют на точки:
1. Сяо-лэ – на середине задней поверхности трехглавой мышцы плеча, на 5 цуней выше локтевого сустава, в направлении плечевого сустава.
2. Янь-чи – на тыльной поверхности лучезапястного сустава, в центре лучезапястной складки.
3. Вай-гуань – на 2 цуня выше точки ян-чи, между сухожилием общего разгибателя пальцев и разгибателя 5 пальца.
4. Е-мэнь – на тыльной поверхности кисти между пястно-фаланговыми суставами 4 и 5 пальцев, в их основании.
5. Ши-сюань – на кончиках всех 10 пальцев кистей.
6. Ян-си – между сухожилиями длинного и короткого разгибателей 1 пальца, в анатомической табакерке.
7. Ян-гу – во впадине между шиловидным отростком локтевой кости и трехгранной костью запястья.
8. Тянь-цзин – над локтевым отростком, во впадине локтевой ямки.
Для расслабления мышц, разгибающих бедро и голень, воздействуют на точки:
1. Би-гуань – на передней поверхности бедра, в середине паховой складки ниже ее на 1 цунь в сторону коленного сустава.
2. Хуань-тяо – во впадине по середине ягодичной мышцы, при сгибании ноги в коленном суставе пятка прижимается к области точки.
3. Фу-ту – на передней поверхности бедра на 6 цуней выше верхнего края надколенника.
4. Ду-би – во впадине кнаружи от надколенника, на уровне нижнего его края.
5. Хэ-дин – в середине верхнего края надколенника, где отчетливо определяется при согнутой в коленном суставе ноге.
6. Чэн-цзинь – ниже середины подколенной ямки, складки на 5 цуней между брюшками икроножной мышцы.
7. Чэн-шань – на 3 цуня ниже точки чэн-цзинь или в центре задней поверхности голени, во впадине в месте соединения обоих брюшков икроножной мышцы.
8. Кунь-лунь – сзади и снизу между наружной лодыжкой и пяточным сухожилием.
Для стимуляции активных сокращений сгибателей голени воздействуют на точки:
1. Чэн-фу – в центре подъягодичной складки.
2. Инь-мэнь – на середине задней поверхности бедра между двуглавой и полусухожильной мышцами, ниже подъягодичной складки на 6 цуней.
Для стимуляции (а чаще для расслабления в зависимости от состояния больного) на внутренней поверхности бедра воздействуют на точки:
1. Инь-бао – на середине боковой поверхности бедра, внутренней стороны его, на 5 цуней выше коленного сустава.
2. Цзи-мэнь – на внутренней поверхности бедра, во впадине у внутреннего края четырехглавой мышцы, на середине расстояния выше верхнего края надколенника на 6 цуней.
Для стимуляции мышц, разгибающих стопу и пальцы, воздействуют на точки:
1. Инь-лин-цюань – на внутренней поверхности голени, у заднего края внутреннего мыщелка большеберцовой кости.
2. Ян-лин-цюань – у переднего нижнего края головки малоберцовой кости, на одной линии с точкой инь-лин-цюань, по сторонам коленного сустава.
3. Цзу-сань-ли (точка долголетия) на 3 цуня ниже нижнего края надколенника и на 1 цунь наружу от средней линии голени, под суставом малоберцовой и большеберцовой кости.
4. Цзе-си – в середине тыльной поверхности голеностопного сустава, в центре ямки, образующейся при сгибании стопы на себя.
5. Шань-цю – на внутренней поверхности стопы, спереди и снизу от внутренней лодыжки.
6. Цю-сюй – на тыльной поверхности стопы спереди и снизу на наружной стороне лодыжки.
7. Пу-шень – ряд точек (5–6) по наружному краю стопы, начинать от пальцев.
8. Юн-цюань – в центре подошвенной поверхности между 2 и 3 пальцами стопы при сжатии пальцев на подошве образуется складка, в центре которой расположена точка.
Массаж при остром нарушении мозгового кровообращения
Классический и ТМ массаж при ОНМК.
Классический массаж при лечении последствий острого нарушения мозгового кровообращения.
Положение больного лежа на спине.
При этом заболевании следует особо следить за тем, чтобы голова, туловище, конечности пациента находились в максимально удобном физиологическом положении.
Начинают массаж с нижних конечностей , причем принято начинать его с пораженной конечности и проводить от проксимальных отделов к дистальным (бедро, голень, стопа).
Затем массируют спину, надплечья (область трапециевидной мышцы), грудь, уделяя преимущественно внимание пораженной стороне.
Определяя набор приемов и их последовательность, необходимо учитывать, что в паретичных мышцах под массажным воздействием быстро наступают явления утомления. Поэтому массаж не должен быть длительным , а приемы должны выполняться в щадящем режиме. В противном случае результатом курса может стать стойкая мышечная слабость, описаны случаи усиления мышечных атрофий.
При спастических параличах , где массаж проводится с целью понижения рефлекторной возбудимости в мышцах, улучшения их трофики, сеанс рекомендуется начинать с упражнений, восстанавливающих способность расслаблять мускулатуру, вырабатывающих способность тормозить мышечные спазмы при движениях. Поэтому на первых сеансах не стоит применять разминание и приемы ударного воздействия, так как они повышают рефлекторную возбудимость. Но и отказываться от них долго нецелесообразно, ибо именно они в большей степени оживляют крово- и лимфообращение в бездействующих мышцах, препятствуют возникновению трофических расстройств. Успех курса зависит от того, насколько быстро больной научится, хотя бы частично, тормозить непроизвольные мышечные сокращения в покое и при движениях и можно будет массировать с применением всех видов приемов и достаточно интенсивно. В любом случае массировать больного в восстановительном периоде острого нарушения мозгового кровообращения необходимо с максимальной осторожностью. Рекомендуется следующая последовательность восстановительного лечения массажем:
Первые четыре процедуры - массировать только проксимальные отделы конечностей, не изменяя положения больного.
Следующие четыре процедуры - массировать конечности полностью и грудь. Если позволяет состояние больного (это решает не массажист, а лечащий врач), можно положить его на здоровый бок и массировать спину и воротниковую зону.
Начиная с восьмой процедуры , можно изменять положение больного (лежа на спине, на животе) и наряду с конечностями и грудью полностью массировать спину и поясницу.
Передняя поверхность бедра.
- Легкое плоскостное поглаживание снизу вверх.
- Легкое обхватывающее поглаживание в том же направлении.
- Непрерывная лабильная вибрация.
Задняя поверхность бедра. Выполняют движения более энергично.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Обхватывающее поглаживание.
- Спиралевидное растирание II-V пальцами.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Надавливание.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Разминание продольное.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Разминание поперечное.
- Непрерывная лабильная вибрация.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
Задняя поверхность голени. Комплекс здесь тот же, что и на передней поверхности бедра - предельно щадящий. С особой осторожностью массируют пяточное сухожилие, чтобы не усиливать тонус мышц стопы.
На передней поверхности голени следует рекомендовать более энергичный комплекс.
- Легкое плоскостное поглаживание.
- Обхватывающее поглаживание.
- Спиралевидное растирание II-V пальцами.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Надавливание.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Штрихование.
- Растирание гребнеобразное.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Разминание щипцеобразное.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Строгание.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Непрерывная лабильная вибрация.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
Массаж тыла стопы.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Обхватывающее поглаживание.
- Растирание I пальцами спиралевидно вдоль межплюсневых промежутков.
- Обхватывающее поглаживание.
- Растирание спиралевидное опорной частью кисти.
- Надавливание.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Разминание щипцеообразное.
- Штрихование.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Непрерывная лабильная вибрация.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
Массаж подошвенной поверхности. Движения выполняются мягко, осторожно с небольшой интенсивностью.
- Легкое поверхностное плоскостное поглаживание.
- Растирание I пальцами спиралевидно вдоль межплюсневых промежутков.
- Надавливание.
- Поверхностное плоскостное поглаживание.
- Непрерывная лабильная вибрация.
- Легкое поверхностное плоскостное поглаживание.
Массаж груди выполняется по традиционной схеме в щадящем режиме (здесь тонус мышц достаточно высок) - без разминания и приемов ударного воздействия.
Массаж спины, в том числе широчайшей мышцы спины, надплечья с переходом на дельтовидную мышцу. В этих областях тонус мускулатуры не столь высок, поэтому массаж можно выполнять значительно энергичней, да и набор приемов следует расширять за счет разминания.
Массаж верхней конечности. Можно применять тот же комплекс, что рекомендуется для нижней конечности, применительно к отделам руки.
Массаж с задней поверхности плеча , где движения осуществляют энергично и в полном наборе (как и на задней поверхности бедра).
Передняя поверхность плеча массируется в щадящем режиме с использованием сокращенного комплекса (как для передней поверхности бедра).
Предплечье массируется в щадящем режиме на передней поверхности, энергично - на задней.
Кисть можно достаточно энергично массировать с обеих сторон, но лучше на ладонной поверхности применять щадящий режим.
Продолжительность сеанса 15-20 минут. Курс 12-15 процедур.
При вялых параличах
массажные воздействия осуществляются по стимулирующей методике (энергично, с заметным усилением), в то время как при спастических параличах применяют седативные (тормозящие) методики, при которых усилия массажиста должны быть весьма умеренными. В этом и заключается некоторая уязвимость приемов классического массажа при лечении спастичности, так как даже наиболее щадящие его приемы при определенных условиях или при незначительных ошибках массажиста могут вызывать повышение мышечного тонуса. В этой связи очень показан точечный и линейный массаж как эффективное и безвредное средство релаксации спастической мускулатуры.
Однако методика применения этих видов массажа при центральных (спастических) гемипарезах непроста, так как предусматривает сочетание в одном сеансе лечебной физкультуры с тормозным воздействием на одни точки и со стимулированием других.
Наиболее эффективной представляется методика М. Я. Леонтьевой (1974), которая предусматривает в каждой области тела:
- Точечный массаж.
- Плавные, медленные пассивные движения (3-5) совместно с точечным массажем.
- Аналогичные активные движения теми же сегментами здоровой конечности.
- Активные (при возможности) или пассивные движения с посылаемыми больным синхронными волевыми импульсами (идиомоторные движения, в случае отсутствия произвольных мышечных сокращений).
Активные движения - 6-12 раз, идиомоторные - 3- 5 раз.
Эта часть сеанса также сопровождается точечным массажем.
Последовательность выполнения сеанса следующая:
Верхняя конечность - движения в плечевом суставе, в суставах кисти и пальцев, в локтевом суставе.
Нижняя конечность: бедро - голень - стопа. Длительность сеанса 35-40 минут.
В течение сеанса массируют 8-12 ТА. Курс 15-20 сеансов.
Примерная схема сеанса (ЛФК и точечный массаж)
Сгибание плеча до горизонтали. Перед началом движения тормозной массаж RP20 Чжоу-жун (область БГМ), затем VB21 Цзянь-цзин (надплечье) или GI15 Цзянь-юй (акромион).
Разгибание плеча . В случае его затруднения стимулируют GI14 Би-нао.
Полное разгибание облегчается торможением в момент движения СЗ Шао-хай, Р5 Чи-цзэ, РЗ Тянь-фу.
В случае отсутствия сокращений при идиомоторном движении стимулируют RP20 Чжоу-жун или
Отведение плеча. Перед движением тормозной массаж RP20 Чжоу-жун, С1 Цзи-цюань, IG9 Цзянь-чжэнь.
Вращение плеча кнаружи. Перед движением тормозят мышцы, вращающие плечо кнутри, массажем
С1 Цзи-цюань, IG9 Цзянь-чжэнь, или стимулируют IG10 Нао-шу, IG12 Бин-фэн.
Вращение плеча кнутри. Облегчается стимулированием С1 Цзи-цюань, IG9 Цзянь-чжэнь
или торможением IG10 Нао-шу, IG12 Бин-фэн.
Разгибание кисти. Тормозят одновременно МС7 Да-лин и TR4 Ян-чи
или стимулируют TR5 Вай-гуань, TR6 Чжи-гоу.
Сгибание кисти. Как правило, получается без затруднений.
Отведение кисти. Тормозят GI4 Хэ-гу совместно с GI5 Ян-си.
Разгибание пальцев кисти . Движение дается с трудом. И до и во время движения необходимо тормозить GI4 Хэ-гу, лучше совместно с IG3 Хоу-си. Для I-II пальцев сочетать с торможением GI5 Ян-си.
Противопоставление I пальца облегчается стимулированием PI0 Юй-цзи или торможением MC8 Лао-гун.
Супинация предплечья. В случае высокого тонуса круглого пронатора тормозят Р5 Чи-цзе, Р6 Кун-цзюй, квадратного пронатора Р7 Ле-цюэ, Р9 Тай-юань.
Пронация предплечья. Как правило, точечного массажа не требуется, как и при сгибании предплечья.
Разгибание предплечья. До и во время движения тормозят РЗ Тянь-фу, Р5 Чи-цзэ, лучше совместно с СЗ Шао-хай, МСЗ Цюй-цзэ, GI10 Шо-сань-ли.
Если это позволяет состояние больного, проводить сеанс лучше на боку.
Сгибание бедра. До начала движения тормозят Е35 Ду-би, Е34 Лян-цю, Е32 Фу-ту. Во время движения стимулируют Е31 Би-гуань, Е32 Фу-ту.
Разгибание бедра. До начала движения тормозят Е32 Футу.
Во время движения стимулируют VB30 Хуан-тяо, V36 Чэн-фу.
Отведение бедра. Движение облегчается торможением RP10 Сюе-хай, RP11 Цзи-мэнь, R10 Инь-гу.
Приведение бедра облегчается стимулированием R10 Инь-гу, RP10 Сю-хай.
Вращение бедра кнаружи. Тормозной массаж R10 Инь-гу, RP10 Сю-хай, стимулирующий VB30 Хуан-тяо, Е31 Би-гуань.
Вращение бедра кнутри облегчается противоположным воздействием на те же точки.
Сгибание голени. Перед движением повышенный тонус четырехглавой мышцы бедра нейтрализуется торможением Е31 Би-гуань, Е32 Фу-ту.
Во время движения осторожно стимулируют V40 Вэй-чжун, V56 Чэн-цзинь.
Разгибание голени облегчается до начала движения торможением V36 Чэн-фу,
во время движения - стимулированием V32 Фу-ту, VB34 Ян-лин-цюань.
Разгибание стопы облегчается до начала движения торможением V56 Чэн-цзинь, V57 Чэн-шань,
а во время движения - стимулированием Е41 Цзе-си, Е44 Нэй-тин.
При эквиноварусной установке стопы , для устранения патологической позы тормозят V56 Чэн-цзинь, V57 Чэн-шань, R3 Тай-си,
а затем во время отведения и разгибания стопы (пассивном или активном с помощью) стимулируют
V62 Шэнь-май, V60 Кунь-лунь с VB40 Цю-сюй.
Сгибание стопы , как правило, не требует массажа ТА.
Отведение стопы требует предварительного торможения R8 Цзяо-синь, Р4 Чжун-фэн.
Во время движения стимулируют V60 Кунь-лунь, V62 Шэнь-май, V63 Цзинь-мэнь.
Пронация стопы. Перед движением тормозят RP2 Да-ду, RP3 Тай-бай, RP5 Шан-цю,
во время движения стимулируют V60 Кунь-лунь, V62 Шэнь-май, VB40 Цю-сюй.
Разгибание пальцев стопы. Перед движением тормозят F3 Тай-чун, VB41 Цзу-линь-ци.
Во время движения стимулируют Е41 Цзе-си и Е42 Чун-ян.
При дизартрии
, сопровождающей спастический паралич, хороший эффект оказывает торможение VG26 Жэнь-чжун, VG27 Дуй-дуань, VC24 Чэн-цзянь, ЕЗ Цзюй-ляо, Е4 Ди-цан, Е6 Цзя-чэ, IG18 Цюань-ляо, IG19 Хэ-ляо. В одном сеансе массируют 1-2 срединные точки и две пары симметричных.
При вялом параличе
применяют на верхних конечностях стимулирующий массаж ТА Е12 Цюэ-пэнь, TR14 Цзянь-ляо, TR4 Ян-чи, IG5 Ян-гу, IG9 Цзянь-чжень, СЗ Шао-хай, МС7 Да-лин, Р5 Чи-цзэ, GI11 Цюй-чи, GI4 Хэ-гу.
На нижних конечностях: RP12 Чун-мэнь, RP10 Сюе-хай, VB34 Ян-лин-цюань, VB31 Фэн-ши, VB3O Хуан-тяо, VB29 Цзюй-ляо, Е36 Цзу-сань-ли, Е41 Цзе-си, V40 Вэй-чжун, V57 Чэн-шань, V60 Кунь-лунь, R3 Тай-си.
Массаж при последствиях нарушения мозгового кровообращения
Статья: Массаж при последствиях нарушения мозгового кровообращения
Наиболее частой причиной расстройства кровообращения в сосудах головного мозга является инсульт: геморрагический (кровоизлияние) или ишемический (тромбоз, эмболия). Геморрагический инсульт, вызванный разрывом сосудов, диапедезом, происходит внезапно. При ишемическом инсульте, обусловленном тромбозом, спазмом сосудов, сосудистая катастрофа развивается медленно. Инсульт и его остаточные явления проявляются парезами и параличами.
Параличи и парезы при инсульте обусловлены поражением двигательных центров и путей. Они носят название центральных, или спастических, характеризуются повышенным тонусом мышц, непроизвольными содружественными движениями (синкинезии), высокими сухожильными рефлексами и наличием патологических рефлексов. Поражения пирамидных волокон во внутренней капсуле или пирамидного пучка в мозговом стволе вызывают центральную гемиплегию на противоположной стороне, поражение коры большого мозга - моноплегию. В первое время после инсульта тонус парализованных мышц часто бывает понижен, однако через несколько дней или недель тонус мышц повышается.
Гипертония, или спастичность, мышц является результатом повышения рефлекторного тонуса, что приводит к типичным контрактурам. При пирамидной гемиплегии рука обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе. Кисть и пальцы также находятся в положении сгибания. Нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах. Стопа согнута (тыльное сгибание) и повернута подошвой внутрь (супинация).
Синкинезия возникает в паретичных конечностях рефлекторно. Активное сокращение мышц здоровых конечностей сопровождается сокращением мышц парализованных конечностей. Синкинезия усиливает гемиплегические контрактуры. В верхней конечности отмечается сгибание локтевого сустава, кисти и пальцев, а в нижней - усиливается разгибание. Такую синкинезию называют глобальной, охватывающей всю конечность. Существует также имитационная и координаторная синкинезия.
Массаж при центральном параличе проводят для снижения рефлекторной возбудимости спастических мышц, ослабления мышечной контрактуры, активизации растянутых, атрофичных мышц, что способствует восстановлению двигательной функции и трофических нарушений.
Показания. При отсутствии коматозного состояния массаж и лечение положением возможны уже на второй день после инсульта (Л. А. Гусева, 1962); Г. Р. Ткачева (1964) массаж рекомендует проводить в течение первых 10 дней; А. Ф. Вербов (1966) - через 15-20 дней после инсульта при условии удовлетворительного состояния. 3. С. Мельницкая советует с учетом состояния больного избирательно назначать массаж, пассивные и активные упражнения в сочетании с лечением положением в течение первой недели после инсульта (при тромбозе - на 8-й день, при геморрагии - на 6-7-й день). В. Н. Мошков рекомендует проводить массаж с начала или середины второй недели.
Противопоказания: нарастание гемипареза, сильная головная боль, боль в области сердца, повышенная температура тела.
Массаж при последствиях нарушения мозгового кровообращения - Методика
К назначению массажа при спастическом параличе следует подходить осторожно и доверять его проведение только опытным массажистам. В начальной стадии гемиплегии, когда еще не развилась гипертония мышц, а тонус их понижен, применение каких-либо интенсивных массажных воздействий противопоказано. Прежде чем начать массаж, рекомендуется добиться возможно большего расслабления мышц на больной стороне путем специальных упражнений. Вначале следует проводить упражнения на расслабление мышц здоровой конечности. Затем, придав больному спокойную, удобную позу в положении лежа, обучают его расслаблять мышцы, начиная с дистальных отделов конечности. Это приводит к снижению мышечного тонуса и уменьшению синкинезии. Чтобы не вызывать гиперкинетических рефлексов, массаж рекомендуют производить теплыми руками, а паретичные конечности предварительно согревать.
Некоторые специалисты в первые дни после инсульта для предупреждения или уменьшения трофических нарушений и мышечной контрактуры применяют приемы поглаживания и растирания, стараясь больше массировать разгибатели руки и сгибатели ноги. Для предупреждения контрактуры массаж сочетают с лечением положением. С помощью шин и мешочков с песком конечностям после массажа придают определенное положение. Руку фиксируют при максимальном отведении в плечевом суставе, в положении разгибания локтевого и лучезапястного суставов, несколько суппинированной кисти и максимально разогнутых и разведенных пальцев. Стопу для предупреждения разгибательной контрактуры фиксируют под углом 90°. Время фиксации устанавливается для каждого больного индивидуально.
Опыт лечения больных с постинсультными двигательными расстройствами показал, что массаж в сочетании с лечением положением, пассивными движениями и упражнениями на расслабление мышц является средством, способствующим восстановлению нарушенных двигательных функций и профилактике трофических нарушений. При этом в начальном периоде заболевания, чтобы не вызывать нарастания гемипареза, можно пользоваться только приемами поверхностного поглаживания и неинтенсивного растирания. С целью адаптации больного к экстрапроприоцептивным раздражениям рекомендуется сначала массировать здоровую соименную конечность, применяя также приемы, оказывающие успокаивающее, тормозящее влияние на центральную нервную систему. Массаж начинают с нижней конечности, где рефлекторная нервно-мышечная возбудимость менее выражена, чем на верхней конечности.
В дальнейшем с повышением тонуса мышц, появлением контрактуры и трофических нарушений массаж в комплексном лечении больных гемиплегиями приобретает все большее значение. Правильно проведенный массаж способствует ослаблению процессов возбуждения в коре большого мозга и снижению возбудимости двигательных клеток передних рогов спинного мозга. В этот период он не должен быть интенсивным. Это имеет значение и для тех больных, которым массаж начинают проводить спустя месяцы и годы после инсульта. Интенсивный массаж может усугублять патологическое состояние мышц и отрицательно влиять на нормализацию соотношений тонуса аго- и антагонистов. Даже на малейшие болевые ощущения больной может реагировать усилением спастичности мышц и синкинезией.
Массаж проводят дифференцированно. Мышцы, в которых тонус повышен, массируют мягкими, нежными приемами поглаживания и растирания в медленном темпе. Растянутые, атрофические, ослабленные мышцы массируют такими же приемами, но более интенсивно, не причиняя, однако, болевых ощущений. При первых процедурах приемы обхватывающего и щипцеобразного поглаживания, а также растирания применяют поверхностно. Массаж сочетают с упражнениями на расслабление мышц и пассивными движениями. При хорошей переносимости применяют нежное разминание: не смещая мышцы, прибегают к приемам валяния, продольного разминания и надавливания. Вначале разминание применяют на растянутых гипотрофированных мышцах, а затем на спастических мышцах. Приемы прерывистой вибрации (похлопывание, поколачивание, рубление и др.) противопоказаны. В то же время можно применять нежную непрерывистую вибрацию с помощью электровибратора, если она не вызывает усиления мышечного тонуса и явлений синкинезии. Если у больного развиваются трофические нарушения костей, связок, сухожилий, суставных сумок, что чаще всего отмечается на кисти, плечевом, голеностопном суставах, массаж проводят после согревания суставов.
Для снижения возбудимости двигательных клеток спинного мозга и воздействия на трофические процессы производят массаж паравертебральных спинномозговых сегментов (в областях S5-S1, L5-L1, D12-D10 для воздействия на нижние конечности и D2-D1, C7-С3 для воздействия на верхние конечности).
Продолжительность массажа при спастическом параличе устанавливают строго индивидуально и она зависит от клинической формы, течения заболевания и реактивности организма больного. Первые массажные процедуры не должны превышать 5-10 мин, в дальнейшем длительность их доводят до 15-20 мин.
В стадии развившейся спастичности мышц можно использовать следующую методику, предложенную Л. Л. Гусевой. Массаж паретичной руки начинают с дистальных отделов. Проводят щипцеобразное поглаживание боковых, ладонной и тыльной поверхностей пальцев, циркулярное поглаживание и легкое растирание межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Массаж пальцев завершают пассивными движениями в каждом суставе. Затем массируют тыльную и ладонную поверхности кисти, применяя только поглаживание. Массаж разгибателей предплечья и плеча проводят более энергично, используя поглаживание, растирание и при достаточно развитом мышечном слое - разминание. При массаже разгибателей особое внимание уделяют растиранию сухожилий. Дельтовидную мышцу, обычно растянутую и атрофичную при центральной гемиплегии, массируют приемами поглаживания и энергичным растиранием. Для борьбы с приводящей контрактурой плечевого сустава, обусловленной повышением тонуса большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцы, применяют поглаживание и плавное растирание в круговом направлении. Массаж ноги начинают также с дистальных отделов. Спастически сокращенные мышцы массируют нежными приемами поглаживания, растирания и разминания. На паретичные антагонисты воздействуют такими же, но более энергичными приемами. При значительно выраженном отеке конечности применяют отсасывающий массаж.
Причиной острых нарушений мозгового кровообращения наиболее часто является ишемический (следствие тромбоза или эмболии сосудов) или геморрагический (кровоизлияние) инсульт. Остаточные явления инсультов проявляются парезами (снижение мышечной силы) или параличами (полное отсутствие мышечной силы). Парезы и параличи носят название центральных. Они обусловлены поражением двигательных центров и путей. Пути называются пирамидными (спастическими). Парезы и параличи характеризуются повышенным тонусом мышц, высокими сухожильными рефлексами, патологическими знаками. Первое время после инсульта тонус мышц может быть понижен, но потом он повышается.
При пирамидном парезе рука приведена к туловищу и согнута в локте. Кисть и пальцы согнуты. Нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах. Стопа согнута и повернута подошвой внутрь.
В паретических (ослабленных) конечностях возникают синкинезии (содружественные движения). Они могут быть имитационными и глобальными. При имитационной синкинезии движение возникает на одной конечности при движении другой, при движении здоровой конечности движется и больная. При глобальной синкинезии при попытке выполнить изолированные движения усиливается сгибательная контрактура (напряжение мышц) в руке и разгибательная в ноге: при попытке разогнуть руку рука еще больше сгибается, в ноге – разгибается. Т.к. точки прикрепления отдельных мышц длительно сближены, эти мышцы со временем укорачиваются. Длительный покой приводит к тугоподвижности суставов. Ухудшают движения холод, волнение, усталость.
Цель массажа – снизить рефлекторную возбудимость спастических мышц, ослабить мышечные контрактуры, активизировать растянутые мышцы, способствовать восстановлению движения, трофических нарушений (холодная кожа, отеки, изменение окраски).
Область массажа – паретичные конечности, спина с поясницей и грудь на стороне поражения.
Приемы – поглаживание, спиралевидное растирание. Для антагониста спастических мышц – разминание, лучше всего нежное продольное, валяние и надавливание. Противопоказана прерывистая вибрация. При хорошей переносимости может быть использована непрерывистая вибрация.
Исходное положение – лежа на спине, под коленями – валик. Если появляются синкинезии, то не массируемую конечность фиксируют мешочком с песком. Наружную поверхность ноги можно массировать на здоровом боку, а заднюю поверхность – на животе. Под живот кладут подушку, под голеностопный сустав – валик.
Последовательность массажа . Сначала массируют переднюю поверхность ноги, затем большую грудную мышцу на стороне поражения, руку, заднюю поверхность ноги, спину. Конечности массируют с проксимальных отделов.
До массажа необходимо расслабить мышцы встряхиванием, пассивными упражнениями в медленном темпе (например, катать скалочку ладошкой или подошвой), легким сотрясением мышц бедра и груди, согреванием конечности. Для расслабления мышц стопы используют легкий массаж и потряхивание ахиллова сухожилия.
Методика массажа
1. Массаж нижней конечности.
а) Вначале производится непрерывистое легкое поверхностное плоскостное и обхватывающее поглаживание, спиралевидное растирание бедра, затем избирательный массаж мышц передней, внутренней и задней групп, т.к. тонус мышц высокий, то массируют их щадящее.
б) Массаж ягодичных мышц.
в) Массаж голени. Общее воздействие, поглаживание и растирание, затем избирательный массаж мышц. Мышцы передней и наружной поверхности голени поглаживают, растирают и разминают. Заднюю поверхность голени массируют щадящее поглаживанием и растиранием. осторожно следует массировать ахиллово сухожилие.
г) Массаж стопы. На тыльной стороне стопы применяют поглаживание, растирание, разминание. На подошве тонус высокий, применяют гребнеобразное разминание, не допуская разгибание первого пальца стопы (симптом Бабинского).
2. Массаж большой грудной мышцы. Проводят щадящий массаж, поверхностное плоскостное поглаживание, можно применить легкое растирание и потряхивание.
3. Массаж верхней конечности.
а) Массаж плеча начинают с трапециевидной, широчайшей, дельтовидной и грудной мышц. При массаже спины на трапециевидную и широчайшую мышцу производится специальное воздействие.
Проводится подготовительный массаж плеча, поглаживание и растирание, а затем избирательный массаж мышц.
б) Массаж предплечья. Производится общее воздействие (поглаживание и растирание), затем избирательный массаж. Сначала массируют разгибатели (поглаживание, растирание, разминание), затем сгибатели (поглаживание и растирание).
в) Кисть и пальцы. Сначала проводится массаж пальцев, затем тыльной и ладонной поверхности кисти. На тыльной стороне – поглаживание, растирание и разминание, на ладонной поверхности – поглаживание и легкое растирание.
4. Массаж спины. Используют все известные приемы, но щадящие.
Методические указания.
1. Каждый прием повторяют 3-4 раза.
2. В первые три процедуры в ранние сроки после инсульта проводят только массаж проксимальных отделов конечностей, не поворачивая на живот.
3. На 4-ой – 5-ой процедуре добавляют массаж груди, дистальных отделов конечностей (голень со стопой и кисть с предплечьем) с поворотом на бок.
4. С 6-ой – 8-й процедуры добавляют массаж спины и поясницы. В более позднем сроке используют положение на животе.
5. Через два месяца и более на первых трех процедурах проводят массаж конечностей, после третьей добавляют массаж спины и поясницы.
6. При массаже кисти 3-й – 5-й пальцы удерживают разогнутыми, а первый - отведенным. При массаже ноги приподнимают наружный край стопы и устанавливают стопу под углом 90 градусов к голени.
7. При жалобах на тяжесть в голове, головную боль. головокружение добавляют массаж головы, шеи и воротниковой зоны. методика зависит от артериального давления.
8. В день эпилептического припадка массаж не проводят.
9. Массаж сочетают с ЛФК и лечением положением.
Лечение положением проводят с первых дней заболевания для противодействия образованию контрактур или для их уменьшения.
ü Стопу фиксируют под углом 90 градусов, пронируют и для упора стопы к ножному концу кровати ставят доску, ящик и т.п.
ü Разогнутую руку от туловища до угла 90 градусов или сколько можно.
ü Плечо располагают кнаружи, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. На ладонь кладут мешочек с песком, первый палец отведен, руку укладывают на стул рядом с кроватью.
Лечение положением проводят 3-4 раза в день по 10-40 мин в зависимости от состояния больного. В состоянии сна лечение положением не проводят.
10. Пассивные движения включают на ранних этапах болезни.
Между руками массажиста должен находиться только один упражняемый сустав. Перед пассивными движениями проводят активные движения на здоровой конечности такие же, как последующие пассивные. В дальнейшем активное движение на здоровой конечности совершают одновременно с пассивным движением больной конечности. В последующем эти движения выполняются попеременно: при активном движении здоровую конечность сгибают, больную конечность пассивно разгибают.
11. Активные движения лучше начинать с движения в горизонтальной плоскости, когда не нужно преодолевать силу тяжести. Сгибать-разгибать ногу лучше на боку.
Следует стремиться к сгибанию и наружному повороту плеча, к разгибанию и супинации предплечья, к разгибанию кисти и всех пяти пальцев, к отведению и приведению согнутого бедра, к сгибанию бедра в тазобедренном суставе при внутреннем его повороте, к сгибанию голени, к тыльному сгибанию стопы при одновременном поднимании ее наружного края.
12. Когда разрешено сидеть, проводят пассивные движения для пояса верхних конечностей – поднимание и опускание лопатки, приведение и отведение лопатки к позвоночнику. Предплечье и кисть разогнуты.
13. При ходьбе обращать внимание на положение стопы, не относить ее в сторону, не задевать носком пол. Правильно ставить стопу. Достаточно сгибать ногу в тазобедренном и коленном суставе.
14. Продолжительность процедуры от 5-10 до 15-20 мин (по Машкову – до 25 мин). Курс – 20-30 процедур. Перерыв между курсами – 14 дней.
МАССАЖ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Нарушения мозгового кровообращения могут быть в результате травм черепа, тромбоза, эмболии сосудов головного мозга, в результате кровоизлияния в головной мозг, динамического нарушения мозгового кровообращения (спазм мозговых сосудов). Характерным симптомом острого периода нарушения мозгового кровообращения является паралич мышц конечностей и туловища на стороне, противоположной очагу поражения. Это сопровождается вначале понижением, а затем повышением тонуса мышц. Нарушаются функции дыхания, кровообращения, обмена веществ. В этот период появляется общий вялый паралич с арефлексией (отсутствие сухожильных рефлексов). Это явление объясняется развитием торможения в спинном мозгу. Снижение тонуса мышц и арефлексия на стороне паралича держится более длительно, чем на здоровой стороне. Повышение мышечного тонуса и появление сухожильных рефлексов наблюдаются тогда, когда заканчиваются общемозговые явления. В этот момент появляются симптомы очагового поражения головного мозга с растормаживанием спинного мозга. Через 12-15 дней после острого периода нарушения мозгового кровообращения атонические явления сменяются спастическими в результате отсутствия тормозного влияния коры головного мозга и проявления рефлекторной деятельности спинного мозга. Спастические явления на поражённых конечностях нарастают и постепенно переходят в контрактуру с характерным типом её распределения (контрактура Вернике-Манна). В данном случае при спастическом параличе страдают все мышцы поражённой конечности. На переходном периоде от гипотонии к спастике сильные и функционально развитые мышцы преобладают над своими антагонистами. Таким образом, антагонисты оказываются растянутыми, и конечность застывает в определённом положении. Вследствие нарушения крово- и лимфообращения в поражённой конечности возникает отёк, цианоз. В результате длительного вынужденного бездействия развиваются мышечные атрофии и сколиозы. В мышцах поражённых конечностей наблюдается повышенная рефлекторная возбудимость. Сухожильные рефлексы резко повышены, что необходимо учитывать массажисту при проведении массажной процедуры. В течение первых полутора-двух недель назначают покой. Затем при улучшении состояния применяют избирательный массаж на поражённых конечностях. Его необходимо назначать своевременно для возможно быстрейшего восстановления функции поражённых конечностей. Цель массажа при лечении пациентов с центральными (спастическими) парезами и параличами: уменьшение рефлекторной возбудимости и повышенного тонуса укороченных мышц, укрепление растянутых и ослабленных мышц, улучшение функции суставов и предупреждение их тугоподвижности, профилактика контрактур, улучшение крово- и лимфообращения в поражённых конечностях. На укороченных, напряжённых мышцах вначале применяют лёгкое поглаживание и растирание, а в дальнейшем, по мере улучшения функционального состояния этих мышц, можно применять нежное, лёгкое разминание. Прерывистая ручная вибрация исключается, так как она может ещё больше увеличить мышечный гипертонус. Массаж мышц с повышенным тонусом предшествует массажу растянутых мышц. На растянутых мышцах применяют вначале лёгкое поглаживание и растирание, а затем, на последующих процедурах, постепенно увеличивают силу давления рук массажиста при выполнении указанных массажных приёмов и включают валяние, а потом полукружное, продольное и поперечное разминания. Однако слишком сильные и энергичные массажные приёмы могут вызвать переутомление растянутых мышц. Массаж проводят ежедневно, вначале продолжительностью 6-10 минут на каждую конечность, а затем по 15-20 минут. Учитывая быструю утомляемость поражённых мышц, после занятия лечебной гимнастикой целесообразно провести лёгкий кратковременный восстановительный массаж, состоящий в основном, из приёмов поглаживания. Кроме массажа мышц, необходимо массировать и суставы поражённых конечностей для предупреждения или ликвидации их тугоподвижности. Массаж суставов в этом случае проводят, руководствуясь общим планом массажа суставов, учитывая их анатомо-топографические особенности и применяя, главным образом, приёмы растирания в сочетании с пассивной гимнастикой. Для рефлекторного воздействия на поражённую конечность желательно проводить массаж здоровой конечности по общему плану с применением всех массажных приёмов. Перед массажем верхней конечности вначале целесообразно провести массаж надплечья, области лопатки и большой грудной мышцы. Перед массажем нижней конечности массируют пояснично-крестцовую область и ягодицу. Вначале лечения, когда пациент ещё находится на постельном режиме и ему не разрешают поворачиваться на живот, приходится временно ограничиваться только массажем конечностей. Конечность перед массажем должна быть прогрета, а массаж необходимо делать только тёплыми руками. Курс массажа при спастических параличах должен состоять из пятнадцати- двадцати процедур и регулярно повторяться каждые полтора-два месяца до возможно полного восстановления функции поражённых конечностей. Спастические парезы и параличи могут развиваться при заболеваниях и травмах спинного мозга. При поражении верхнешейных сегментов спинного мозга (C1-C4) возникает паралич диафрагмы. Появляется одышка, икота, спастический паралич мышц всех четырёх конечностей, утрата всех видов чувствительности ниже уровня поражения. Расстраивается мочеиспускание. Появляются корешковые боли, отдающие в затылок. При поражении шейного утолщения спинного мозга на уровне сегментов C5-D2 развивается вялый паралич верхних конечностей и спастический паралич нижних. Утрачиваются все виды чувствительности, расстраивается мочеиспускание. Возможны корешковые боли, иррадиирующие в верхнюю конечность. При поражении грудных сегментов D3-D12 развивается спастический паралич нижних конечностей, расстраивается мочеиспускание, утрачивается чувствительность ниже уровня поражения. Корешковые боли носят опоясывающий характер. Если у пациента развиваются вялые параличи верхних конечностей и спастические нижних, на верхних конечностях применяют методику массажа, как при вялых параличах, а на нижних конечностях применяют методику, которая будет описана в следующей главе.
Классический и ТМ массаж при ОНМК.
стр. из
Классический массаж при лечении последствий острого нарушения мозгового кровообращения.
Положение больного лежа на спине.
При этом заболевании следует особо следить за тем, чтобы голова, туловище, конечности пациента находились в максимально удобном физиологическом положении.
Начинают массаж с нижних конечностей , причем принято начинать его с пораженной конечности и проводить от проксимальных отделов к дистальным (бедро, голень, стопа).
Затем массируют спину, надплечья (область трапециевидной мышцы), грудь, уделяя преимущественно внимание пораженной стороне.
Определяя набор приемов и их последовательность, необходимо учитывать, что в паретичных мышцах под массажным воздействием быстро наступают явления утомления. Поэтому массаж не должен быть длительным , а приемы должны выполняться в щадящем режиме. В противном случае результатом курса может стать стойкая мышечная слабость, описаны случаи усиления мышечных атрофий.
При спастических параличах , где массаж проводится с целью понижения рефлекторной возбудимости в мышцах, улучшения их трофики, сеанс рекомендуется начинать с упражнений, восстанавливающих способность расслаблять мускулатуру, вырабатывающих способность тормозить мышечные спазмы при движениях. Поэтому на первых сеансах не стоит применять разминание и приемы ударного воздействия, так как они повышают рефлекторную возбудимость. Но и отказываться от них долго нецелесообразно, ибо именно они в большей степени оживляют крово- и лимфообращение в бездействующих мышцах, препятствуют возникновению трофических расстройств. Успех курса зависит от того, насколько быстро больной научится, хотя бы частично, тормозить непроизвольные мышечные сокращения в покое и при движениях и можно будет массировать с применением всех видов приемов и достаточно интенсивно. В любом случае массировать больного в восстановительном периоде острого нарушения мозгового кровообращения необходимо с максимальной осторожностью. Рекомендуется следующая последовательность восстановительного лечения массажем:
Первые четыре процедуры - массировать только проксимальные отделы конечностей, не изменяя положения больного.
Следующие четыре процедуры - массировать конечности полностью и грудь. Если позволяет состояние больного (это решает не массажист, а лечащий врач), можно положить его на здоровый бок и массировать спину и воротниковую зону.
Начиная с восьмой процедуры , можно изменять положение больного (лежа на спине, на животе) и наряду с конечностями и грудью полностью массировать спину и поясницу.
Передняя поверхность бедра.
Легкое плоскостное поглаживание снизу вверх.
Легкое обхватывающее поглаживание в том же направлении.
Обхватывающее поглаживание.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
Надавливание.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
Разминание продольное.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
Разминание поперечное.
Непрерывная лабильная вибрация.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
На передней поверхности голени следует рекомендовать более энергичный комплекс.
Легкое плоскостное поглаживание.
Обхватывающее поглаживание.
Спиралевидное растирание II-V пальцами.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
Надавливание.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
Штрихование.
Растирание гребнеобразное.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
Разминание щипцеобразное.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
Строгание.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
Непрерывная лабильная вибрация.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
Обхватывающее поглаживание.
Растирание I пальцами спиралевидно вдоль межплюсневых промежутков.
Обхватывающее поглаживание.
Растирание спиралевидное опорной частью кисти.
Надавливание.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
Разминание щипцеообразное.
Штрихование.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
Непрерывная лабильная вибрация.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
Растирание I пальцами спиралевидно вдоль межплюсневых промежутков.
Надавливание.
Поверхностное плоскостное поглаживание.
Непрерывная лабильная вибрация.
Легкое поверхностное плоскостное поглаживание.
Массаж спины, в том числе широчайшей мышцы спины, надплечья с переходом на дельтовидную мышцу. В этих областях тонус мускулатуры не столь высок, поэтому массаж можно выполнять значительно энергичней, да и набор приемов следует расширять за счет разминания.
Массаж верхней конечности. Можно применять тот же комплекс, что рекомендуется для нижней конечности, применительно к отделам руки.
Массаж с задней поверхности плеча , где движения осуществляют энергично и в полном наборе (как и на задней поверхности бедра).
Передняя поверхность плеча массируется в щадящем режиме с использованием сокращенного комплекса (как для передней поверхности бедра).
Предплечье массируется в щадящем режиме на передней поверхности, энергично - на задней.
Кисть можно достаточно энергично массировать с обеих сторон, но лучше на ладонной поверхности применять щадящий режим.
Продолжительность сеанса 15-20 минут. Курс 12-15 процедур.
При вялых параличах
массажные воздействия осуществляются по стимулирующей методике (энергично, с заметным усилением), в то время как при спастических параличах применяют седативные (тормозящие) методики, при которых усилия массажиста должны быть весьма умеренными. В этом и заключается некоторая уязвимость приемов классического массажа при лечении спастичности, так как даже наиболее щадящие его приемы при определенных условиях или при незначительных ошибках массажиста могут вызывать повышение мышечного тонуса. В этой связи очень показан точечный и линейный массаж как эффективное и безвредное средство релаксации спастической мускулатуры.
Однако методика применения этих видов массажа при центральных (спастических) гемипарезах непроста, так как предусматривает сочетание в одном сеансе лечебной физкультуры с тормозным воздействием на одни точки и со стимулированием других.
Наиболее эффективной представляется методика М. Я. Леонтьевой
(1974), которая предусматривает в каждой области тела:
Точечный массаж.
Плавные, медленные пассивные движения (3-5) совместно с точечным массажем.
Аналогичные активные движения теми же сегментами здоровой конечности.
Активные (при возможности) или пассивные движения с посылаемыми больным синхронными волевыми импульсами (идиомоторные движения, в случае отсутствия произвольных мышечных сокращений).
Эта часть сеанса также сопровождается точечным массажем.
Последовательность выполнения сеанса следующая:
Верхняя конечность - движения в плечевом суставе, в суставах кисти и пальцев, в локтевом суставе.
Нижняя конечность: бедро - голень - стопа. Длительность сеанса 35-40 минут.
В течение сеанса массируют 8-12 ТА. Курс 15-20 сеансов.
Примерная схема сеанса (ЛФК и точечный массаж)
Верхняя конечность.
Сгибание плеча до горизонтали. Перед началом движения тормозной массаж RP20 Чжоу-жун (область БГМ), затем VB21 Цзянь-цзин (надплечье) или GI15 Цзянь-юй (акромион).
Разгибание плеча . В случае его затруднения стимулируют GI14 Би-нао.
Полное разгибание облегчается торможением в момент движения СЗ Шао-хай, Р5 Чи-цзэ, РЗ Тянь-фу.
В случае отсутствия сокращений при идиомоторном движении стимулируют RP20 Чжоу-жун или
С1 Цзи-цюань.
Отведение плеча. Перед движением тормозной массаж RP20 Чжоу-жун, С1 Цзи-цюань, IG9 Цзянь-чжэнь.
Вращение плеча кнаружи. Перед движением тормозят мышцы, вращающие плечо кнутри, массажем
С1 Цзи-цюань, IG9 Цзянь-чжэнь, или стимулируют IG10 Нао-шу, IG12 Бин-фэн.
Вращение плеча кнутри. Облегчается стимулированием С1 Цзи-цюань, IG9 Цзянь-чжэнь
или торможением IG10 Нао-шу, IG12 Бин-фэн.
Разгибание кисти. Тормозят одновременно МС7 Да-лин и TR4 Ян-чи
или стимулируют TR5 Вай-гуань, TR6 Чжи-гоу.
Сгибание кисти. Как правило, получается без затруднений.
Отведение кисти. Тормозят GI4 Хэ-гу совместно с GI5 Ян-си.
Разгибание пальцев кисти . Движение дается с трудом. И до и во время движения необходимо тормозить GI4 Хэ-гу, лучше совместно с IG3 Хоу-си. Для I-II пальцев сочетать с торможением GI5 Ян-си.
Противопоставление I пальца облегчается стимулированием PI0 Юй-цзи или торможением MC8 Лао-гун.
Супинация предплечья. В случае высокого тонуса круглого пронатора тормозят Р5 Чи-цзе, Р6 Кун-цзюй, квадратного пронатора Р7 Ле-цюэ, Р9 Тай-юань.
Пронация предплечья. Как правило, точечного массажа не требуется, как и при сгибании предплечья.
Разгибание предплечья. До и во время движения тормозят РЗ Тянь-фу, Р5 Чи-цзэ, лучше совместно с СЗ Шао-хай, МСЗ Цюй-цзэ, GI10 Шо-сань-ли.
Нижняя конечность.
Если это позволяет состояние больного, проводить сеанс лучше на боку.
Сгибание бедра. До начала движения тормозят Е35 Ду-би, Е34 Лян-цю, Е32 Фу-ту. Во время движения стимулируют Е31 Би-гуань, Е32 Фу-ту.
Разгибание бедра. До начала движения тормозят Е32 Футу.
Во время движения стимулируют VB30 Хуан-тяо, V36 Чэн-фу.
Отведение бедра. Движение облегчается торможением RP10 Сюе-хай, RP11 Цзи-мэнь, R10 Инь-гу.
Приведение бедра облегчается стимулированием R10 Инь-гу, RP10 Сю-хай.
Вращение бедра кнаружи. Тормозной массаж R10 Инь-гу, RP10 Сю-хай, стимулирующий VB30 Хуан-тяо, Е31 Би-гуань.
Вращение бедра кнутри облегчается противоположным воздействием на те же точки.
Сгибание голени. Перед движением повышенный тонус четырехглавой мышцы бедра нейтрализуется торможением Е31 Би-гуань, Е32 Фу-ту.
Во время движения осторожно стимулируют V40 Вэй-чжун, V56 Чэн-цзинь.
Разгибание голени облегчается до начала движения торможением V36 Чэн-фу,
во время движения - стимулированием V32 Фу-ту, VB34 Ян-лин-цюань.
Разгибание стопы облегчается до начала движения торможением V56 Чэн-цзинь, V57 Чэн-шань,
а во время движения - стимулированием Е41 Цзе-си, Е44 Нэй-тин.
При эквиноварусной установке стопы , для устранения патологической позы тормозят V56 Чэн-цзинь, V57 Чэн-шань, R3 Тай-си,
а затем во время отведения и разгибания стопы (пассивном или активном с помощью) стимулируют
V62 Шэнь-май, V60 Кунь-лунь с VB40 Цю-сюй.
Сгибание стопы , как правило, не требует массажа ТА.
Отведение стопы требует предварительного торможения R8 Цзяо-синь, Р4 Чжун-фэн.
Во время движения стимулируют V60 Кунь-лунь, V62 Шэнь-май, V63 Цзинь-мэнь.
Пронация стопы. Перед движением тормозят RP2 Да-ду, RP3 Тай-бай, RP5 Шан-цю,
во время движения стимулируют V60 Кунь-лунь, V62 Шэнь-май, VB40 Цю-сюй.
Разгибание пальцев стопы. Перед движением тормозят F3 Тай-чун, VB41 Цзу-линь-ци.
Во время движения стимулируют Е41 Цзе-си и Е42 Чун-ян.
При дизартрии , сопровождающей спастический паралич, хороший эффект оказывает торможение VG26 Жэнь-чжун, VG27 Дуй-дуань, VC24 Чэн-цзянь, ЕЗ Цзюй-ляо, Е4 Ди-цан, Е6 Цзя-чэ, IG18 Цюань-ляо, IG19 Хэ-ляо. В одном сеансе массируют 1-2 срединные точки и две пары симметричных.
При вялом параличе
применяют на верхних конечностях стимулирующий массаж ТА Е12 Цюэ-пэнь, TR14 Цзянь-ляо, TR4 Ян-чи, IG5 Ян-гу, IG9 Цзянь-чжень, СЗ Шао-хай, МС7 Да-лин, Р5 Чи-цзэ, GI11 Цюй-чи, GI4 Хэ-гу.
На нижних конечностях: RP12 Чун-мэнь, RP10 Сюе-хай, VB34 Ян-лин-цюань, VB31 Фэн-ши, VB3O Хуан-тяо, VB29 Цзюй-ляо, Е36 Цзу-сань-ли, Е41 Цзе-си, V40 Вэй-чжун, V57 Чэн-шань, V60 Кунь-лунь, R3 Тай-си.