Этиология отвечает на вопрос: чем вызвана болезнь? Патогенез отвечает на вопрос: как развивалась болезнь, как и почему развиваются заболевание организма в целом и болезненные изменения отдельных органов?
Задача изучения патогенеза - объяснить болезненные явления, а следовательно, и изучить условия, при которых возникают эти явления. Патогенез нельзя изучать без этиологии, они неразрывно связаны.
Изучение и знание патогенеза болезней имеет огромное практическое значение. Только если известно, почему возникает заболевание и при каких условиях оно развивается, можно применять правильное лечение с целью изменения условий, способствующих развитию болезни. Зная физиологические механизмы развития болезни, можно предположить, какое целенаправленное вмешательство предотвратит развитие болезни даже при действии несомненно патогенных раздражителей.
Болезни, даже вызванные одним и тем же фактором, у разных индивидуумов развиваются неодинаково. Это объясняется различной реактивностью организмов. Зная это, врач лечит не болезнь, а больного (М.Я. Мудров). Для правильного патогенетического лечения нужно воздействовать на условия, при которых развиваются болезни. А эти условия у каждого больного имеют свои особенности.
Закономерности патогенеза:
1. Патогенез представляет собой цепь реакций организма, когда первично действовавший раздражитель уже не может оказывать влияния на все последующие проявления болезни.
Болезнетворный раздражитель может действовать кратковременно (ранящий снаряд, высокая или низкая температура, отравляющие химические вещества и т.д.), а вслед за этим действием развивается болезнь.
2. Один и тот же раздражитель может вызывать многообразные формы и варианты болезни.
Например, для действия боевого отравляющего вещества фосгена достаточно кратковременного вдыхания его. В ответ на такое действие рефлекторно развивается отек легких и гибель эпителия дыхательных путей. Отек вызывает нарушения кровообращения. В легких развивается воспаление, и как исход его - развитие соединительной ткани, что ведет к уплотнению и сморщиванию легких и т. д.
3. Разные раздражители могут вызвать одну и ту же или очень близкую по характеру реакцию. При изучении патогенеза заболеваний можно увидеть большое разнообразие их проявлений. Так, при обсеменении организма (с током крови) какими-либо микроорганизмами или раковыми клетками в одних случаях обнаруживается множество патологических фокусов, в других - они не возникают совсем или имеют локализованный очаг в одном из органов.
4. Развитие заболевания зависит не только от свойства раздражителя, но и от исходного состояния организма, а также от ряда внешних факторов, действующих на больного.
Обычно болезнетворный раздражитель действует на организм через нервную систему. Однако раздражители могут и непосредственно повреждать ткани (травма, высокая температура, электрический ток, яды и т. д.), но ответная реакция организма координируется нервной системой. При этом происходят нарушения функций организма, которые, как правило, сначала носят приспособительный защитный характер, но в дальнейшем приводят к ряду болезненных изменений. Реакции эти не всегда целесообразны; именно поэтому они часто ведут к нарушению функций и структур тканей и органов. В свою очередь, патологически измененные органы и ткани могут стать источниками раздражения, которые включаются в цепь патогенеза и могут вызвать проявление новых болезненных процессов.
Составные части патогенеза
Схематически различают составные части патогенеза:
Пути проникновения болезненного агента, «ворота болезни» в организм и место его первоначального воздействия;
Пути распространения болезнетворного агента в организме:
а) путем соприкосновения (контакта);
б) через сосудистые (кровеносную и лимфатическую) системы;
в) через нервную систему (нейрогенный путь);
г) механизмы, определяющие характер и локализацию патологических процессов (одно и то же заболевание может проявляться поражением либо многих органов и тканей, либо какого-нибудь одного органа).
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
ЛЕКЦИЯ 14
Патогенез поражения нервной системы при соматических заболеваниях обусловлен главным образом обменными, токсическими, сосудистыми и рефлекторными расстройствами. Сдвиги гомеостаза, возникающие вследствие нарушения белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена, гипоксемии и тканевой гипоксии, накопления различных шлаков, подлежащих выведению из организма, оказывают токсическое воздействие на нервную ткань (нейроны и глиозные клетки, синапсы, аксоны). Определенная роль принадлежит и рефлекторным расстройствам. Может возникать избыточное выделение нейромедиаторов, а затем истощение их тканевых запасов, например, норадреналин активизирует фермент аденилатциклазу, катализирующий образование из АТФ циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Последний необходим для нормального течения сложных внутриклеточных обменных реакций, так как с уменьшением цАМФ снижается активность генетического аппарата и ферментных систем. Следовательно, в большинстве случаев влияет ряд взаимосвязанных факторов, один - два из которых являются наиболее значимыми. При тромбоэмболиях легочной артерии - это острая гипоксия и рефлекторные нарушения (шоковоаноксический синдром), при длительно текущих неспецифических заболеваниях легких - хроническая гипоксия с тяжелыми изменениями нервных клеток и глии, патологии почек - обменные расстройства и токсикоз (гипо-, а в дальнейшем и гиперкалиемия, креатининемия, азотемия, влияние всего комплекса накапливающихся в крови метаболитов с развитием отека головного мозга), механической желтухе - билирубинемия. Клинические проявления зависят, кроме того, от наследственности, конституции больного, возраста, условий жизни и питания, вредных привычек, предшествующей патологии, особенностей выполняемой работы. Соматогенно обусловленные расстройства регулирующего влияния нервной системы на деятельность внутренних органов и эндокринных желез создают порочный круг, способствуя углублению недостаточности и внутренних органов, и нервной системы. Известная общность клиники нервно-психических нарушений в ответ на патологию внутренних органов, желез внутренней секреции подтверждает, что в их основе лежат близкие патогенетические механизмы - сочетание явлений раздражения и выпадения на различных уровнях нервной системы (кора, подкорка, ствол, спинной мозг и др.) с некоторым акцентом то на одном, то на другом из них.
Установлено, что даже относительно компенсированная недостаточность функций внутреннего органа или эндокринной железы при повышенной предрасположенности может приводить к клинически выраженным изменениям нервной системы (утомляемость, головная боль, головокружение, снижение памяти и др.). На фоне соматических нарушений и сопутствующих им сдвигов гормонально-медиаторно-электролитного равновесия и гипоксии раньше и чаще развиваются нервно-психические расстройства при инфекциях, интоксикациях, травмах, хронические и острые нарушения мозгового кровообращения, тяжелее протекают наследственные и хронически прогрессирующие болезни.
Первые признаки, указывающие на вовлечение нервной системы при соматических заболеваниях, - это повышенная утомляемость, раздражительность, головная боль, нарушение сна, парестезии и дизестезии в зонах Захарьина-Геда.
Так, при поражении сердца боли чаще распространяются на верхнюю часть грудной клетки и на внутреннюю поверхность плеча и предплечья слева (сегмент Cvп-Thi- Thiv), при поражении легких - на область шеи и надплечья (Cш-Civ), печени - на правое подреберье (Thvш-Thix), желудка и поджелудочной железы - на эпигастральную область (Thvп-Thix), почек и мочеточника - на поясницу и передневерхнюю поверхность бедра (Thxп-Li), тонких кишок - на околопупочную область (Thx-Thxi). При вовлечении блуждающего нерва боли нередко ощущаются в лице (тройничный нерв) и затылке (сегмент Сп); диафрагмального нерва - в области надплечья и шеи (Cш-Civ).
Все эти симптомы вначале выражены слабо и непостоянно. В дальнейшем, если дисфункция того или другого органа или эндокринной железы нарастает, то постепенно могут развиваться нарушения органического характера - нистагм, симптомы орального автоматизма, изменения рефлексов, двигательные и чувствительные расстройства. Иногда острое заболевание внутреннего органа (тромбоэмболия легочной артерии, панкреатит, механическая желтуха, гепатит) дебютирует нервно-психическими нарушениями: возбуждением, двигательным беспокойством, галлюцинациями, менингеальными явлениями и т. п. Повышенная нервно-мышечная возбудимость, спазмы и парестезии в конечностях - первые признаки гипокальциемии вследствие недостаточности функции паращитовидных желез и почек. Даже при наличии отчетливой картины заболеваний печени, почек, легких, поджелудочной железы, органов малого таза установление патогенетической зависимости между этим заболеванием и поражением нервной системы должно базироваться на данных анамнеза, клиники и дополнительных методов исследования. Нервно-психические нарушения развиваются, как правило, на фоне уже выявленного соматического или эндокринного заболевания. Последнее может опережать развитие нервно-психической патологии на несколько лет. Реже бывают обратные соотношения: нервно-психические нарушения опережают клинические проявления соматических. В этом случае промежуток между ними обычно бывает короче - он редко превышает срок в 2-3 мес, иногда полгода - год. За этот период времени симптомы соматического заболевания, как правило, становятся достаточно явными. Нужно обращать внимание на зависимость между тяжестью и течением основного заболевания и имеющимися нарушениями со стороны нервной системы.
Заболевания сердца и магистральных сосудов. Болезни сердца и крупных сосудов - врожденные и приобретенные пороки, инфаркт миокарда, расстройства сердечного ритма, септический эндокардит, аневризма и коарктация аорты, неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), облитерирующий тромбоангиит и некоторые другие могут сопровождаться разнообразными нервно-психическими нарушениями. Патогенез этих нарушений обусловлен изменением кровообращения и ликворообращения, окклюзией сосудов, эмболиями, рефлекторными расстройствами, иногда распространением воспалительного процесса на сосуды мозга (например, при васкулитах, септическом эндокардите).
Начальный период болезни сердца и сосудов характеризуется чаще всего астеническими вегетососудистыми расстройствами - общей слабостью, быстрой утомляемостью, нарушением сна, потливостью, неустойчивостью -пульса и артериального давления (так называемая нейроциркуляторная астения). Цефалгический синдром проявляется приступообразными или почти постоянными диффузными или более ограниченными (висок, затылок) болями. При значительной длительности и тяжести заболевания, кроме головной боли и других общемозговых симптомов (тошнота, головокружения), отмечаются небольшие очаговые симптомы - нистагм, рефлексы орального автоматизма, тремор рук, патологические рефлексы и др.
Симптоматология врожденных пороков сердца проявляется в детском возрасте, при этом наблюдаются отставание в физическом и умственном развитии, синкопальные состояния или эпилептиформные припадки, парезы и другие очаговые симптомы. Нередко отмечаются неврозоподобные расстройства - страх, тревога, постоянное внутреннее беспокойство, расстройства сна, общая слабость. Выраженность симптомов зависит от тяжести основного заболевания, преморбидных особенностей личности, возраста и пола.
Обширный инфаркт миокарда может осложниться различными расстройствами мозгового кровообращения (заторможенность, вялость, сонливость или возбуждение, головная боль, менингеальные симптомы, угнетение рефлексов и др.), переходящими иногда в кардиогенный шок, кардиоцеребральный синдром (головокружение, нарушение сознания, двигательные и чувствительные расстройства, патологические рефлексы) или кардиоспинальный синдром (слабость в конечностях, изменение сухожильных и периостальных рефлексов, проводниковые или сегментарные нарушения чувствительности и тазовые расстройства). Одним из последствий инфаркта миокарда может быть рефлекторный синдром плечо-кисть, который характеризуется сильными болями в плечевом суставе, руке, особенно в кисти, отечностью мягких тканей, вазомоторными расстройствами. В дальнейшем выявляются трофические расстройства - атрофия мышц и кожи рук, остеопороз и др.
Нарушения мозгового кровообращения возникают особенно часто на фоне расстройства гемодинамики у детей с врожденными пороками сердца или у больных более пожилого возраста, страдающих приобретенными пороками сердца, гипертонической болезнью или церебральным атеросклерозом.
У больных с врожденными пороками сердца нередко возникают парадоксальные эмболии в мозг, источником которых являются тромбозы вен нижних конечностей или геморроидальных вен. Развитию острых нарушений мозгового кровообращения в этих случаях способствуют как экзогенные факторы (физическое напряжение, нагибание или повороты тела и др.), так и наблюдаемые при врожденных пороках сердца компенсаторная полицитемия и повышение вязкости крови. У этих больных нередки ранние и поздние постинсультные пневмонии, которые развиваются соответственно в первые 3 дня или на 2-6-й неделе после инсульта, а также нарушение углеводного обмена (постинсультный диабетический синдром).
Быстрота развития ранней пневмонии, возникновение ее преимущественно при обширных очагах с воздействием на гипоталамус и ствол мозга, более частое развитие на стороне, контралатеральной очагу в мозге, наличие в легких признаков расстройства кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияния и отека свидетельствуют о важной роли центральных нейротрофических нарушений в патогенезе осложнения.
Фактор гипостаза играет меньшую роль в развитии ранней пневмонии, но очень важную, а в некоторых случаях решающую роль в развитии поздних форм осложнения. У больных инсультом, активизация которых по тем или иным причинам задерживается (сердечная патология, тромбофлебит), длительное пребывание в постели почти всегда ведет к нарушению вентиляционной способности легких.
Кроме того, для развития как ранних, так и поздних форм пневмоний имеет значение исходный фон состояния здоровья больного. Они чаще возникают у лиц с повторными нарушениями мозгового кровообращения и псевдобульбарным и бульбарными синдромами. Нарушения глотания у этих больных способствуют аспирации слюны, кусочков пищи, слизи, рвотных масс в дыхательные пути.
Важным провоцирующим фактором является ишемическая болезнь сердца с мелко- и крупноочаговым ангиогенным кардиосклерозом, хронические заболевания легких (бронхит, бронхиальная астма) с исходом в пневмосклероз (диффузный или ограниченный) и эмфизему, что приводит к развитию легочно-сердечной недостаточности. Возникновение инсульта у этих больных еще больше ухудшает и без того нарушенную аэрацию легких.
Нарушения углеводного обмена в остром периоде инсульта развиваются очень часто. Они отличаются лабильностью и отсутствием явлений кетоацидоза. Выраженность нарушений зависит от тяжести инсульта, размеров очага и характера процесса, а также от исхода состояния поджелудочной железы. В восстановительном периоде после инсульта углеводный обмен постепенно нормализуется, однако если имеется компенсированная недостаточность органов (прежде всего поджелудочной железы), участвующих в регуляции гликемии, то при выживании больного усугубляется опасность развития сахарного диабета. Перенесенный инсульт является, таким образом, одним из факторов риска, способствующих началу заболевания, особенно у лиц пожилого возраста.
Изменения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, брадикардия) являются нередкой причиной развития обмороков.
Обморочные (синкопальные) состояния возникают чаще всего при атриовентрикулярной блокаде (синдром Морганьи-Адамса-Стокса) на фоне урежения пульса до 30 - 10 уд/мин. Возникают ощущение дурноты, головокружение, общая слабость, затем потеря сознания. Объективно - лицо бледное, пульс очень редкий, слабого наполнения. В тяжелых случаях развиваются тонические и клонические судороги, упускание мочи. Частые пароксизмы постепенно приводят к формированию энцефалопатического синдрома.
Для церебральной формы облитерирующего тромбангиита характерно одновременное вовлечение сосудов мозга, конечностей и внутренних органов, для болезни Такаясу - облитерация отходящих от дуги аорты сосудов. Обе формы проявляются симптомами дисциркуляторной энцефалопатии и повторными транзиторными ишемическими атаками, сопровождающимися головокружением, нарушениями сознания, речевыми, зрительными и двигательными расстройствами.
При септическим эндокардите возможны поражения нервной системы вследствие мозговой эмболии. Попадание инфицированных эмболов в сосуды мозговых оболочек может привести к развитию гнойного менингита, а в глубоко расположенные сосуды мозга - единичного или множественных абсцессов мозга.
Коарктация аорты вследствие усиленного кровоснабжения верхней половины тела и недостаточного нижней половины приводит к гипертрофии грудной клетки, плечевого пояса, кистей рук и атрофии тазового пояса и ног. На этом фоне обычно развиваются симптомы дисциркуляторной энцефалопатии и острые нарушения мозгового кровообращения - плеторические кризы, паренхиматозные и субарахноидальные кровоизлияния. Симптомы аневризмы аорты - опоясывающие боли на уровне ее расположения, интенсивность которых может изменяться в зависимости от положения больного; в дальнейшем появляются признаки ишемической миелопатии.
В случае локализации аневризмы в области дуги аорты могут сдавливаться находящиеся рядом образования - левый возвратный нерв (охриплость голоса, приступы кашля, удушья), диафрагмальный нерв (одышка, икота), пограничный симпатический ствол (симптом Горнера, жгучие боли в половине лица, слезотечение и покраснение глаза, ринорея).
Клиническая картина расслаивающейся аневризмы аорты - резчайшие радикулярные боли в области груди или спины с иррадиацией в нижнюю часть живота и ноги, иногда развитие коллапса или шока.
Острая окклюзия брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей характеризуется выраженным побледнением ног и болями в них, исчезновением пульсации крупных сосудов, развитием нижнего вялого паралича или параплегии с нарушением функции тазовых органов, а также расстройствами чувствительности по проводниковому типу.
Хроническая облитерация брюшной аорты, бифуркации аорты и магистральных сосудов нижних конечностей проявляется постепенным развитием симнтомов дисциркуляторной миелопатии. При этом вегетативно-трофические, чувствительные и двигательные нарушения особенно выражены в дистальных отделах конечностей (вплоть до гангрены стоп).
Лечение и прогноз. Наиболее рациональна комплексная схема лечения с учетом особенностей и основного заболевания и имеющегося осложнения. Если неврологические нарушения развиваются на фоне инфаркта миокарда или врожденных и приобретенных пороков сердца, то лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на компенсацию сердечно-сосудистой недостаточности. При нарушениях сердечного ритма показаны антиаритмические средства. Больным с резким урежением пульса (атриовентрикулярная блокада) назначают холинолитики, а в случаях недостаточной их эффективности при соответствующих показаниях - электростимуляцию. Септический эндокардит лечат большими дозами антибиотиков.
Терапия системных заболеваний с нарушением проходимости сосудов (болезнь Такаясу, атеросклеротическая облитерация сосудов конечностей) на начальном этапе обычно консервативная с использованием спазмолитиков” сосудорасширяющих средств, ганглиоблокаторов, симпатических блокад, оксигенотерапии. При эпилептических припадках - противосудорожные средства, нарушениях мозгового кровообращения - лечение, соответствующее клинической картине инсульта.
Прогноз определяется течением основного заболевания, характером нервно-психического осложнения, своевременностью и объемом лечебных мероприятий. Он относительно менее благоприятен при тяжелых хронических заболеваниях сердца и магистральных сосудов, осложненных кардиогенным шоком, нарушением мозгового кровообращения, при дисциркуляторной энцефалопатии II-III стадий.
Заболевания легких. Неврологические нарушения могут развиваться на фоне как острых заболеваний легких (тромбоэмболия основного ствола, крупных, средних и мелких ветвей легочной артерии, инфарктная пневмония, тяжелая двусторонняя пневмония), так и хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) (эмфизема легких, хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз).
Патоморфологически в головном мозге больных, умерших от острых заболеваний легких, определяются отек, диапедезные геморрагии и плазморрагии, очажки тромботических и нетромботических размягчений, сочетание очаговой ишемии в корковых отделах с участками полнокровия в более глубоких, а также венозного застоя с артериальной ишемией. Наблюдаются гиалиновые и кольцевидные тромбы в капиллярах, дистрофические изменения нервных клеток и глии, участки массивного первичного кариоцитолиза.
Хроническая гипоксия проявляется прежде всего нервно-клеточной патологией - тяжелой формой поражения нервных клеток с медленно нарастающим дистрофическим процессом в ядре и цитоплазме невронов и клеток глии.
В патогенезе поражения нервной системы при заболеваниях легких ведущую роль играет воздействие факторов гиперкапнии и гипоксемии, которые возникают вследствие расстройств вентиляции и газового обмена в легких. При исследовании функции внешнего дыхания в зависимости от характера и тяжести патологии отмечается уменьшение жизненной емкости (ЖЕЛ) до 2400-1900 мл; максимальной вентиляции легких (МВЛ) до 50-30 л и коэффициента использования кислорода (КИ02) до 30-28 мл; увеличение минутного объема дыхания (МОД) до 8-10 л и величины поглощения кислорода в минуту (ПОг) до 240-270 мл/мин. Укорачивается длительность задержки дыхания (пробы Штанге-Генча) до 10-15 с. Парциальное давление углекислоты (рС02) повышается до 50-60мм рт.ст., величина рН смещается в сторону ацидоза (до 7,3). Насыщение артериальной крови кислородом (НЬ02) постепенно уменьшается (до 80%), изменяя уровень стандартных бикарбонатов (SB) и буферных оснований (ВВ).
Развиваются глубокие нарушения обмена веществ (увеличивается количество фибриногена, a- и g-глобулинов и аминокислот, молочной кислоты, аммиака, неорганического фосфора, уменьшается количество АТФ, фосфокреатина и т. д.). При тромбозах и эмболиях легочной артерии важная роль принадлежит и выраженным гемодинамическим нарушениям, возникающим вследствие закупорки легочного сосуда и распространенного сосудистого спазма. Вслед за этим развиваются артериальная ишемия и венозное полнокровие головного и спинного мозга, повышается проницаемость сосудистых стенок с выходом эритроцитов per diapedesem в субарахноидальное пространство и вещество мозга, что обусловливает массивный первичный кариоцитолиз с образованием обширных очагов выпадения нейронов в коре.
Сложность патогенеза мозговых нарушений (гипоксемия, падение АД в большом круге кровообращения, сосудистый спазм, нарушения гомеостаза) приводит к большей, чем при других видах гипоксии, частоте очаговых поражений головного мозга, разнообразию их характера (менингеальный синдром, энцефалопатия с судорожными припадками, нетромботические размягчения, кровоизлияния и др.).
Появление локальной неврологической симптоматики (нередко при отсутствии макроскопического очага в мозге) объясняется явлением капиллярной ишемии, носящей неравномерный характер, с массивным первичным кариоци-толизом и зонами выпадения клеток в коре. Глия более устойчива к действию гипоксии, хотя и обнаруживает при этом грубую пролиферативно-дистрофическую реакцию, но в основном сохраняет свою структуру.
Клиника. Неврологические нарушения в виде нерезко выраженной головной боли, светобоязни, общей гиперестезии, небольших вегетодистонических проявлений обычно входят в клиническую картину неосложненной пневмонии и имеются в той или иной мере практически у всех больных. Более выраженные неврологические симптомы, которые следует расценивать как нервно-психические осложнения, наблюдаются примерно у 6-8% стационарных больных пневмонией. Эти осложнения проявляются общемозговыми, оболочечными, очаговыми и вегетативными симптомами, в том числе резкой головной болью, головокружением, психомоторным возбуждением, болезненностью при движении глазных яблок, резкой общей гиперестезией, эпилептиформными припадками, нистагмом, анизорефлексией, патологическими симптомами, расстройствами чувствительности, изменением АД, пульса, потоотделения и т. д.
Энцефалопатический и менингеальные синдромы развиваются чаще при тяжелых формах крупозной пневмонии. Энцефалопатический синдром проявляется полиморфными нервно-психическими расстройствами: интенсивной головной болью, чувством тяжести в голове и заложенности в ушах, тошнотой, психомоторным возбуждением, нерезко выраженными очаговыми симптомами - нистагмом, оживлением сухожильных рефлексов, анизорефлексией, повышением мышечного тонуса, а также проявлениями вегето-сосудистой дистонии в виде неустойчивости АД, лабильности пульса, акроцианоза и т. п. Нередко на стороне соматической патологии в зонах Захарьина-Геда определяются гиперестезия, гиперпатия или гипестезия.
Менингеальный синдром проявляется умеренно выраженной головной болью, тошнотой, позывами на рвоту или рвотой, болезненностью при движениях глазных яблок, светобоязнью, общей гиперестезией, иногда психомоторным возбуждением, тоническими симптомами (ригидность мышц шеи, скуловой симптом Бехтерева и др.). В спинномозговой жидкости обычно отмечается только повышение давления при неизмененном содержании клеток и белка. Течение недлительное (3-5 дней). Указанный симптомокомплекс (оболочечный синдром с нормальной ЦСЖ) носит название менингизма. Однако тяжелые формы пневмонии могут осложниться гнойным менингитом вследствие диссеминации внедрения возбудителей (чаще всего пневмококков) в субарахноидальное пространство. В этих случаях наблюдается резкое ухудшение состояния больных - новый подъем температуры до высоких цифр и выраженные общемозговые, менингеальные, а иногда и очаговые симптомы. В спинномозговой жидкости наблюдаются нейтрофильный плеоцитоз и гиперальбуминоз. Течение более длительное (2-4 нед), прогноз, особенно у пожилых, не всегда благоприятен.
Чрезвычайно полиморфна клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии. Она может проявляться следующими неврологическими синдромами - психомоторного возбуждения, менингеальным, очагового поражения головного мозга, эпилептиформным. Следует помнить, что тромбоэмболия может быть причиной острого развития комы.
Синдром психомоторного возбуждения встречается особенно часто. Для тромбоэмболии основного ствола или крупных ветвей легочной артерии характерно острое развитие выраженного психомоторного возбуждения: больные вскакивают, пытаются бежать, не узнают родственников, галлюцинируют, не ориентируются в окружающей обстановке. При пролонгированных формах тромбоза и инфарктной пневмонии такие приступы возникают периодически, чаще в ночное время. Обычно пароксизмы возбуждения сменяются адинамией, снижением эмоциональных реакций, вялостью, сонливостью, заторможенностью. В части случаев периоды двигательного возбуждения сопровождаются появлением очаговой симптоматики.
Менингеальный синдром наблюдается при подострой и острой формах заболевания. Чем тяжелее легочно-сердечная недостаточность, тем обычно большее количество оболочечных симптомов обнаруживается. Менингеальный синдром у больных с тромбозом легочной артерии и инфарктной пневмонией появляется при нарастании отека мозга и служит плохим прогностическим признаком.
Очаговое поражение головного мозга наблюдается у больных с преимущественно пролонгированными формами заболевания. Из преходящих симптомов поражения нервной системы наиболее часто встречаются нистагм или нистагмоидные подергивания глазных яблок, анизокория, анизорефлексия, патологические рефлексы, интенционное дрожание при выполнении координаторных проб. Нередко на фоне ухудшения состояния больного возникают расстройства речи по типу сенсорной и моторной афазии, парезы, параличи и т. д. Общемозговые локальные симптомы в отдельных случаях появляются на несколько часов раньше выраженных дыхательных и сердечных расстройств. Необходимо отметить, что благоприятная динамика легочной патологии сопровождается быстрым полным или частичным регрессом неврологической симптоматики. Если нарастанию тромбоза в легочных сосудах сопутствует углубление церебральных расстройств, то в случае летального исхода трудно выявить непосредственную причину смерти (нарушение мозгового кровообращения или процесс в легочной артерии). Поражение спинного мозга развивается реже и преимущественно у больных с подострой и затяжной формами заболевания. Отмечаются угнетение или полное угасание сухожильных рефлексов на нижних конечностях (особенно часто коленных) и расстройства чувствительности по сегментарному типу. Характерна положительная динамика симптомов при нормализации функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Торпидность коленных рефлексов является важным симптомом, указывающим на тяжесть легочного процесса даже при относительно удовлетворительном общем состоянии больного. Прогрессирование спинальных расстройств является плохим прогностическим признаком, так как обычно свидетельствует о нарастании тромботического процесса в легочных артериях.
Эпилептический синдром характеризуется развитием генерализованного судорожного припадка. Он также может осложнять течение тромбоэмболии легочной артерии (острую и подострую формы). Иногда после приступа у больных отмечается появление или нарастание очаговой неврологической симптоматики, что симулирует острое нарушение мозгового кровообращения. Важно помнить, что постприпадочная симптоматика обычно сглаживается в течение ближайших суток.
Полиневропатический синдром изредка наблюдается у больных с пролонгированной формой тромбоэмболии легочной артерии. Эти расстройства имеют преходящий характер и относительно хорошо регрессируют под влиянием лечения, направленного на нормализацию газового состава крови и гемодинамики.
Синдром “декомпенсации старого очага” развивается у больных с подострой и затяжной формами тромбоэмболии легочной артерии, перенесших ранее инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения. Поражение нервной системы вполне компенсировано и до начала легочного заболевания не проявляется. Внезапное развитие очаговой неврологической симптоматики (парезов, расстройств чувствительности, речи и т. п.) симулирует повторное нарушение мозгового кровообращения. Дифференциальный диагноз основывается на данных анамнеза и клиники (тромбофлебит, одышка, цианоз, тахикардия и т. д.) и наличии симптомов, указывающих на локализацию поражения в бассейне того же сосуда. Подтверждает диагноз декомпенсации кровоснабжения мозга на фоне наличия в мозге кисты от ранее перенесенного инсульта быстрая благоприятная динамика неврологических симптомов при купировании леточной недостаточности. У больных, страдающих атеросклерозом или гипертонической болезнью, нарастающая легочная недостаточность может завершиться нарушением мозгового кровообращения - ишемическим размягчением или кровоизлиянием.
Синдром хронической энцефалопатии развивается у больных ХНЗЛ при длительной легочной недостаточности и характеризуется диффузной тупой головной болью, особенно интенсивной по утрам, при физическом напряжении, кашле, повышенной утомляемостью, раздражительностью, вспыльчивостью и небольшой рассеянной очаговой симптоматикой (гиперрефлексия, анизорефлексия, атаксия, дрожание пальцев вытянутых рук). Иногда наблюдаются синкопальные состояния и пароксизмы по типу кашлеобморочного синдрома (бетолепсии).
Воспалительные заболевания легких с наличием гнойного очага (эмпиема, бронхоэктатическая болезнь и др.) могут привести к формированию в мозге метастатического абсцесса (единичного или множественых), что выражается нарастанием общемозговых и очаговых симптомов, эпилептическими припадками и т. д.
Туберкулез легких проявляется обычно симптоматикой общей интоксикации и вегетативной дисфункцией: головной болью, слабостью, потливостью, тахикардией, неустойчивостью АД. Туберкулезная интоксикация может привести к возникновению менингизма (более резкая головная боль, светобоязнь, тошнота). В случае генерализации туберкулезной инфекции возможно развитие туберкулезного менингита, туберкуломы головного или спинного мозга, туберкулезного спондилита.
Диагностика рассматриваемых заболеваний представляет известные трудности, особенно в начальных стадиях заболевания или атипичном его течении. Реакция нервной системы в какой-то мере может быть опережающей, так, например, при пролонгированном тромбозе легочных сосудов в ряде случаев на первый план могут выступать нервно-психические нарушения (головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, менингеальные симптомы, парезы), а легочно-сердечные расстройства (одышка, цианоз, тахикардия, снижение АД) становятся выраженными в более далеко зашедшей стадии заболевания.
Появление общемозговых и очаговых нарушений на фоне легочной недостаточности вслед за синдромом психомоторного возбуждения (типичный признак тромбоэмболии легочной артерии или инфарктной пневмонии), нестойкость симптомови их зависимость от динамики легочно-сердечной недостаточности являются основными диагностическими признаками гипоксической энцефалопатии. При исследовании цереброспинальной жидкости отмечается только повышение ликворного давления (до 200-300мм вод.ст. и более) без цитоза и гиперальбуминоза.
И отдельных её проявлений. Рассматривается на различных уровнях - от молекулярных нарушений до организма в целом. Изучая патогенез, медики выявляют, как, каким образом развивается болезнь.
Эволюция учения о патогенезе - крайне важная часть развития медицины в целом. Именно наличие описания патогенетических процессов, на различных уровнях, позволяло всё глубже проникать в причины развития заболеваний и подбирать для них все более эффективную терапию. Вопросы патогенеза изучаются патологической физиологией, патологической анатомией, гистологией и биохимией, любая медицинская специальность не обходится без рассмотрения вопросов патогенеза. И хотя количество типовых патогенетических процессов ограниченно, но их сочетания и соотношения выраженности их течения формируют уникальные клинические картины для множества известных заболеваний.
Зная типовые патогенетические реакции, их течение и взаимодействие между собой, становится возможным назначение адекватной терапии, даже в тех случаях, когда диагноз заболевания ещё не установлен, но патологические изменения, происходящие в организме, чётко определяются. Таким образом, стала возможной стабилизация состояния больного до момента установки диагноза и начала этиотропной терапии.
Общие сведения
Главное звено
Это процесс, необходимый для развёртывания остальных и определяющий специфику болезни . На его своевременной ликвидации основано патогенетическое лечение , так как при этом болезнь не будет развиваться.
Периоды
Этиопатогенез
Ввиду наличия взаимосвязи между этиологией и патогенезом, в медицинской литературе появился термин «этиопатогенез» (aetiopathogenesis, от греч. αἰτία - причина), определявщий совокупность представлений о причинах и механизмах развития болезни, но поскольку он способствовал смешению понятий причины и следствия в патологии, широкого распространения не получил. Тем не менее, есть 3 общепризнанных варианта связи этиологии и патогенеза :
- Этиологический фактор инициирует патогенез, сам при этом исчезая (ожог);
- Этиологический фактор и патогенез сосуществуют (большинство инфекций);
- Этиологический фактор персистирует, периодически инициируя патогенез (малярия).
Кроме того, зависимость патогенеза от этиологии можно продемонстрировать на примере причинно-следственных взаимоотношений :
- «Прямая линия»: употребление большого количества жиров → атеросклероз → недостаточность венечного кровообращения → инфаркт миокарда → кардиогенный шок → смерть .
- Разветвлённые типы (дивергенция и конвергенция).
Специфические и неспецифические механизмы
Местные и общие явления
Литература
- Зайчик А. Ш. , Чурилов Л. П. Механизмы развития болезней и синдромов // Патофизиология. - Санкт-Петербург : ЭЛБИ-СПб, 2002. - Т. I. - С. 63-79. - 240 с. - 90 000 экз. ;
- Атаман А. В. Механизмы развития болезней и синдромов // Патологическая физиология в вопросах и ответах. - 2-е, дополненное и переработанное. - Винница : Нова Книга (укр.) русск. , 2008. - С. 27-31. - 544 с. - 2000 экз. - ISBN 978-966-382-121-4 ;
- Воробьёв А. И., Мороз Б. Б., Смирнов А. Н. Патогенез // Большая советская энциклопедия .
См. также
Примечания
Wikimedia Foundation . 2010 .
Синонимы :Смотреть что такое "Патогенез" в других словарях:
Патогенез … Орфографический словарь-справочник
ПАТОГЕНЕЗ - ПАТОГЕНЕЗ. Содержание: Общая характеристика патогенетических механизмов и их возникновение......... 96 Значение данных патогенеза для терапии и профилактики................... 98 Проблема «местного и общего» и патогенез.... 99… … Большая медицинская энциклопедия
Происхождение, причины болезней. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910. патогенез (гр. pathos страдание + ...генез) раздел патологии, изучающий все биологические (физиологические, биохимические и др.)… … Словарь иностранных слов русского языка
И ПАТОГЕНЕЗИС, патогенезиса, мн. нет, муж. (от греч. pathos болезнь и genesis рождение) (мед.). Последовательность в развитии какого нибудь патологического (болезненного) процесса. Патогенез брюшного тифа. Толковый словарь Ушакова. Д.Н. Ушаков.… … Толковый словарь Ушакова Справочник технического переводчика
патогенез - патологический генез
3. Общий патогенез ненаследственных болезней
3.1. Контрольные вопросы
1. Понятие "патогенез". Основная структура патогенеза болезни. Принципы патогенетической терапии болезней. 2. Основные пути распространения повреждающих факторов (и повреждений) в организме. 3. Основные механизмы повреждения организма и нарушения его функций при возникновении и развитии болезней. 4. Приспособительные явления в патогенезе, их виды. 5. Стресс как общий адаптационный синдром и его роль в патологии. 6. Диалектическая оценка приспособительных явлений в патогенезе болезни.
3.2.1. Понятие "патогенез". Основная структура патогенеза болезни
Патогенез - механизм развития патологических процессов и болезней.
Это не хаотический процесс, так как тесно связан с причиной, вызвавшей патологию, и с анатомическими, биохимическими, физиологическими особенностями организма.
Патогенез болезни представляет собой сложную разветвленную структуру причинно-следственных связей, Где следствия сами становятся причинами других следствий (рис. 2).
При рассмотрении патогенеза болезни необходимо выделить ряд явлений.
1. Пути распространения повреждающих факторов в организме. 2. Механизмы повреждения и нарушения функций организма. 3. Основные звенья (А), обычно одни из первых, воздействием на которые можно прекратить развитие болезни (патогенетическая терапия). 4. Порочные круги (Б), то есть такие явления, когда последующие звенья усиливают предыдущие, создавая неблагоприятную тенденцию в развитии болезни. Их следует разрушать. 5. Приспособительные (саногенетические) процессы (В), которые, если они недостаточны, следует усиливать, если избыточны - ограничивать.
3.2.2. Основные пути распространения повреждающих факторов (и повреждений) в организме
1. По продолжению ткани (например, из верхних дыхательных путей вниз по слизистой трахеобронхиальной системы). 2. При соприкосновении (например, с висцерального на париетальный листок плевры или брюшины). 3. Интраканаликулярный (например, бацилл Коха по бронхам, кишечнику, мочевыводящим путям). 4. С током крови или лимфы (микробы, токсины, эмболы, опухолевые клетки). 5. По нервным стволам (вирус бешенства, полиомиелита, столбнячный токсин, многие немикробные яды, которые могут повреждать нервные волокна).
3.2.3. Основные механизмы повреждения организма и нарушения его функций при возникновении и развитии болезни.
Непосредственное повреждение клеток, тканей в месте действия патогенного фактора им самим, например, при механической, термической, химической травме. При этом могут изолированно повреждаться мембраны, ферменты, органеллы, генетический аппарат либо целые клетки, тканевые структуры (см. раздел Повреждение клетки).
Опосредованное повреждение.
А. Нейрогенные механизмы .
Безусловные патологические рефлексы, вызывающее нарушение регулируемых функций (например, удар в область эпигастрия - остановка сердца).
Безусловные патологические рефлексы, вызывающие трофические расстройства (нейрогенные или нервные дистрофии) при избыточном раздражении рецепторов или нервных центров, особенно гипоталамической области.
3. Расстройства на периферии (двигательные, секреторные) при поражении (выключении) соответствующих нервных центров регуляции.
4.Денервация ткани (перерезка, разрушение афферентных, эфферентных или смешанных нервов), вызывающая нейрогенные дистрофии.
В механизмах развития рефлекторных нервнодистрофических процессов (нейрогенных тканевых нециркуляторных расстройств) важную роль играет усиленный выброс норадреналина в синаптическую щель симпатических терминалей с последующим истощением его резервов.
При перерезке афферентных нервов, когда патологический процесс течет наиболее тяжело, имеют место: во-первых, неадекватные эфферентные влияния в результате патологической афферентной импульсации с центральной культи перерезанного нерва; во-вторых, беззащитность органа, лишенного чувствительности, против травм, инфекций и т.д.; в-третьих, отсутствие полноценной информации о сдвигах метаболизма, что ограничивает возможность его коррекции; в-четвертых, патологические антидромные влияния, передающиеся иннервируемым тканям, как видно, посредством синтеза простагландинов группы Е.
При деэфферентации прекращается импульсная активность нерва, передающаяся через медиаторы, что неблагоприятно сказывается на обмене веществ и вызывает атрофию от бездействия. Прекращается и неимпульсная активность, которая заключается в том, что в иннервируемую ткань постоянно поступает жидкость (аксоплазматический ток) с необходимыми для нормального метаболизма веществами. Среди них главную роль играют нейротрофические факторы, разные у разных типов нейронов. Это пептиды или белки с молекулярной массой от 5 до 300 тыс. Д. Они влияют на метаболизм, деление, дифференцировку клеток и регенерацию тканей. Кроме того, денервированный орган неадекватно (обычно усиленно) реагирует на гуморальные раздражители.
В клетках денервированной ткани изменяется функция генетического аппарата, что приводит к дисферментозу и даже к появлению аутоантигенов с последующим отторжением.
Условные патологические рефлексы, например, условнорефлекторно могут возникать рвота, приступы стенокардии, бронхиальной астмы.
Опосредование через психо-эмоциональную сферу (психотравмы, ятрогении и др.).
Б. Гуморальные механизмы : посредством увеличения или снижения выработки биологически активных веществ. Имеется в виду гипо- или гипернейросекреция, гипо- или гиперсекреция эндокринных желез, гипо- или гиперпродукция тканевых биологически активных веществ.
В. Аллергические механизмы .
Г. Сочетание механизмов , например, непосредственного повреждения, рефлекторных и гуморальных расстройств.