Травмы прямой кишки

Причиной травм прямой кишки могут быть : поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректороманоскопии, анаскопии, измерении ректальной температуры, постановка клизмы, огнестрельные ранения.

Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются: боли в области заднего прохода, которые могут привести к обморок, тошнота, рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

При разрыве прямой кишки пострадавшие жалуются на боли в животе. Это происходит из - за пневмоперитонеума - попадание в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы и появляются жалобы на затрудненное дыхание.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние пострадавшего быстро ухудшается. Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмона, сепсис, анаэробная инфекция.

Для диагностики травм прямой кишки применяются: пальцевое исследование, анаскопия, ректороманоскопия. Лечение хирургическое.

Основные заболевания прямой кишки

Неопухолевые заболевания прямой кишки. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Ш Пороки развития. Среди пороков развития наиболее часто встречается атрезия -- полное отсутствие просвета прямой кишки. Различают заращение анального отверстия, тазовой части прямой кишки или заращение обоих отделов.

Атрезия может сопровождаться внутренним или наружным свищом. Внутренний свищ открывается в мочевой пузырь или мочеиспускательный канал, наружный свищ -- во влагалище у женщин и в область мошонки у мужчин.

Клиническая картина . В первые сутки после рождения у ребенка выявляется непроходимость кишечника: рвота меконием, вздутие живота, тяжелая интоксикация. Полная атрезия заканчивается смертью. При наличии свищей кал выделяется с мочой, поэтому явления непроходимости отсутствуют.

Лечение . Показана хирургическая операция.

Клиническая картина . Основным симптомом является боль во время акта дефекации. На каловых массах обнаруживают капельки крови. Кал имеет ленточный вид в результате спазма сфинктера заднего прохода. Больные длительно задерживают акт дефекации из-за боли. При осмотре заднего прохода в области задней спайки обнаруживают трещину щелевидной формы. Края ее могут быть плотными, омозолелыми.

При пальцевом исследовании прямой кишки возникают мучительная боль и спазм сфинктера. Трещины часто сочетаются с воспалением кожи вокруг заднего прохода.

Лечение. Назначают свечи с анестезином, восходящий душ, сидячие ванны, диету, растительные слабительные средства. Хороший эффект дает введение под трещину различных аналгезирующих смесей.

Хирургическое лечение применяют при отсутствии эффекта от лекарственной терапии. Применяют растяжения сфинктера. Поврежденная таким путем слизистая оболочка быстро заживает. При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. В послеоперационном периоде назначают кисель, бульон, чай, соки. Для задержки стула в течение 4--5 дней дают по 8 капель настойки опия 2--3 раза в день, а затем слабительное: касторку, вазелиновое масло. После дефекации больной принимает сидячие ванны с перманганатом калия или гидрокарбонатом натрия.

Ш Геморрой -- варикозное расширение вен прямой кишки, возникающее в результате образования артериовенозных анастомозов и артериализации венозной крови. Застой и нарушение оттока венозной крови по системе воротной и брыжеечной ней также приводят к расширению венозных узлов. В этих случаях говорят о вторичном геморрое.

К числу предрасполагающих факторов относятся: слабость венозной стенки, длительные хронические запоры, поносы, нарушения мочеиспускания, эндокринные нарушения, заболевания кожи в анальной области. Геморрой чаще возникает у лиц, занятых сидячим трудом, у мужчин при постоянном приеме алкоголя, грубой, жирной пищи, а у женщин после беременности и родов.

По расположению различают наружный и внутренний гeморрой. При наружном геморрое узлы располагаются в месте перехода слизистой оболочки в кожу, при внутреннем - над сфинктером прямой кишки.

Вторичный геморрой является следствием заболевания сердца (недостаточность кровообращения III степени), цирроза печени (нарушение портального кровообращения) или опухолей брюшной полости и малого таза (нарушение кровотока в нижней полой вене).

Клиническая картина . В начале заболевания возникают зуд и жжение, чувство полноты в области заднего прохода. Постоянное раздражение слизистой оболочки приводит к повышенному отделению слизи, частым позывам на дефекацию, во время которой наблюдается кровотечение различной интенсивности -- от нескольких капель до струйного. Кровь обычно не смешана с каловыми массами, что позволяет дифференцировать геморроидальные и желудочно-кишечные кровотечения.

Геморроидальные узлы могут выпадать при дефекации, натуживании, физической работе. Вначале узлы вправляются самостоятельно, по мере развития болезни выпадение узлов носит постоянный характер. Они выпадают даже при ходьбе, но после вправления сразу же появляются вновь. Такое течение заболевания может продолжаться длительное время с периодическими обострениями после приема алкоголя, тяжелой физической работы.

Течение геморроя может осложняться. Постоянная, иногда интенсивная кровопотеря приводит к хронической анемии. В запущенных случаях количество гемоглобина снижается до 10-20 г/л.

При инфицировании, травме возникает тромбоз геморроидальных узлов. Геморроидальные узлы становятся плотными, увеличиваются в объеме, цвет их багрово-синюшный. Узлы выпадают из заднепроходного отверстия и в результате отека и рефлекторного спазма сфинктера обратно не вправляются, что дает основание говорить об ущемлении узлов. Нарушение кровообращения сопровождается некрозом слизистой оболочки.

Температура тела повышается, в крови определяется лейкоцитоз, выявляется гиперкоагуляция. Возможно распространение тромбоза на вены таза, что сопровождается интоксикацией и тяжелым состоянием, развитием пиелофлебита, абсцессов печени.

Геморрой может сопровождаться трещинами заднего прохода, язвами, свищами, абсцессами узлов. В области заднего прохода могут возникнуть дерматиты, мокнущая экзема, кондиломы.

Диагноз устанавливают путем осмотра области заднего прохода, при котором выявляют наружные узлы. Обязательно исследование прямой кишки пальцем, проведение ректороманоскопии и аноскопии и по показаниям колоноскопии, так как источником кровотечения могут быть опухоль кишки, полипы, язвенный колит.

Лечение консервативное. Следует добиться регулярного стула назначением диеты, богатой фруктами и овощами, постоянным приемом растительных слабительных (настой александрийского листа), пургена (по 2 таблетки в день) или вазелинового масла, клизм. Назначают свечи "Анузол". Хорошие результаты дают физиотерапевтические процедуры (восходящий душ). Больных обучают правилам личной гигиены.

При тромбозе геморроидальных узлов необходим постельный режим, применяют холод на область заднего прохода, свечи с анестезирующими средствами или смазывают узлы мазью, содержащей анестезин и гепарин. При гиперкоагуляции назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, фраксипарин).

При осложненном геморрое (тромбоз геморроидальных узлов, кровотечение) показано хирургическое лечение. Операцию выполняют под местной анестезией или под наркозом. Применяют два типа вмешательства. Наиболее простым и распространенным методом является перевязка геморроидальных узлов у основания шелковой лигатурой: узлы омертвевают и через 5--8 дней отпадают. Более радикальная операция -- иссечение узлов с наложением швов на слизистую оболочку (геморроидэктомия).

За 3 дня до операции больного переводят на диету, не содержащую клетчатки: за сутки назначают слабительное, накануне вечером и утром в день операции тщательно очищают кишечник клизмами. В послеоперационном периоде постельный режим необходимо соблюдать 3--4 дня. Жидкую пищу дают 3 раза в день. Слабительное назначают на 7--8-й день. После дефекации больной принимает сидячую ванну с раствором перманганата калия.

Ш Выпадение прямой кишки. Выпадение слизистой оболочки или всей стенки прямой кишки происходит через заднепроходное отверстие. В развитии заболевания имеет значение ослабление тонуса сфинктера заднего прохода. У детей важную роль играет резкое повышение внутрибрюшного давления при кашле, плаче, крике. Выпадению прямой кишки способствуют: длительный понос или запор, ослабление мышц тазового дна, пожилой возраст и исхудание, а также врожденные аномалии (длинная брыжейка верхнего отдела прямой кишки, недостаточная кривизна крестца).

Различают выпадение слизистой оболочки заднего прохода (слизистая оболочка выпадает вместе с мышечным кольцом), прямой кишки (цилиндрической формы выпячивание длиной 6--18 см), заднего прохода и прямой кишки.

Клиническая картина . Вначале прямая кишка выпадает только во время дефекации и вправляется самостоятельно. Через некоторое время кишка начинает выпадать при любом повышении внутрибрюшного давления и, наконец, во время ходьбы. Пациенты жалуются на дискомфорт в области заднего прохода, слизистые и кровянистые выделения. Слизистая оболочка выпадающего отдела изъязвляется, отекает, больной плохо удерживает кал и газы. Выпавший участок может ущемиться и некротизироваться.

Диагноз . Больному предлагают натужиться в положении на корточках и определяют размер выпавшего участка. Необходимо установить тонус сфинктера при помощи пальцевого исследования прямой кишки.

Лечение. Консервативное лечение возможно у детей, если причина выпадения (например, понос) может быть устранена лекарственными средствами. У взрослых консервативное лечение (вправление) применяют при выпадении после поднятия тяжестей или дизентерийном поносе. Вправление может производить фельдшер в положении больного на левом боку с опущенным головным концом стола или в коленно-локтевом положении. Эрозии и язвочки перед вправлением кишки прижигают нитратом серебра (ляписом). Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда выпадение приобретает постоянный характер.

Из многочисленных операций наиболее часто применяют укрепление заднего прохода путем его сужения, фиксацию ректосигмоидного отдела внутри таза, удаление части слизистой оболочки прямой кишки.

В послеоперационном периоде назначают постельный режим, диету с ограничением клетчатки. Тяжелая физическая работа после этих операций противопоказана.

Ш Парапроктит -- воспаление околопрямокишечной клетчатки. Происходит в результате внедрения инфекции через слизистую оболочку или кожные покровы при травме, геморрое, запорах, поносах. В случаях инфицирования анаэробными микробами наблюдается гнилостное течение. Гнойники могут располагаться под слизистой оболочкой или под кожей. Встречается очень глубокое расположение гнойников вдоль прямой кишки до границы малого таза. Гнойное расплавление может захватить всю клетчатку таза.

Клиническая картина . Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 39--40 С, озноба. В области заднего прохода появляется боль, усиливающаяся при дефекации. При осмотре определяются припухлость, болезненность, гиперемия кожных покровов, а при поверхностном расположении гнойника -- флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы увеличиваются.

При глубоко расположенных гнойниках боль локализуется внизу живота, возможны позывы на дефекацию и учащенное мочеиспускание. Болезненность и размягчение определяются только при глубоком пальцевом исследовании стенок прямой кишки. Встречаются диагностические ошибки, когда острый парапроктит принимают за аппендицит или воспаление женских половых органов.

Лечение в начальной фазе консервативное: антибиотики, тепловые ванночки. Не следует медлить со вскрытием гнойника. Если гнойник вскрывается самостоятельно, то образуется свищ, через который гнойная полость опорожняется не полностью, что ведет к возникновению хронического рецидивирующего парапроктита и свищей.

Гнойник вскрывают под местной анестезией или под наркозом, гной удаляют, полость обследуют пальцем, все карманы вскрывают, рыхло тампонируя мазевыми салфетками. Производят периодические перевязки со сменой тампонов и промывают полость антисептическими растворами. При гранулирующей ране применяют теплые ванночки с антисептическими растворами. Необходимо добиваться выполнения грануляциями полости изнутри и не давать кожной ране закрыться раньше времени.

При анаэробной инфекции вводят противогангренозную сыворотку, антибиотики широкого спектра, сульфаниламидные препараты. При тяжелой интоксикации показано переливание жидкостей: 5 % раствора глюкозы, гемодеза, крови. Питание должно быть высококалорийное, бесшлаковое.

Ш Параректальные свищи возникают после нерадикального лечения острого парапроктита, при туберкулезе прямой кишки, в результате травм и повреждений.

Клиническая картина . Свищевые ходы открываются на коже вокруг заднего прохода или внутри прямой кишки на слизистой оболочке, в некоторых случаях свищевой ход может быть полным - открываться на коже и в прямой кишке на слизистой оболочке. Свищи обычно имеют извитой ход, вокруг них развивается грануляционная и рубцовая ткань. Через свищевой ход отделяются гной и кал (при полных свищах). При закупорке свищевого хода возникает воспаление с гиперемией кожных покровов и инфильтрацией окружающих тканей. После прорыва свища и отделения гноя воспаление стихает.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных -- указаний на острый парапроктит, жалоб на постоянное отделение гноя и каловых масс из свища, боль, зуд, жжение в области заднего прохода. Ход свища определяют при помощи фистулографии: вводят контрастное вещество в свищевой ход, после чего производят рентгенограмму. Ход уточняют с помощью зонда.

Лечение. Основным методом является хирургический. Но возможны рецидивы заболевания.

Операцию выполняют под наркозом. Иссекают свищевой ход от внутреннего отверстия до наружного, рану не зашивают. Применяют также лигатурный метод: ход постепенно прорезают шелковой лигатурой, введенной в просвет свища, которую в процессе лечения постепенно затягивают. Можно также рассечь свищ, превратив его в открытую рану, которая заживает вторичным натяжением.

Геморрой - одно из самых распространенных заболеваний человека. Этот термин встречается, начиная с трудов Гиппократа, и в переводе с греческого означает кровотечение, отражая лишь наиболее яркий признак болезни. С современных нозологических позиций к геморрою следует отнести все разнообразные клинические проявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение, выпадение внутренних, тромбоз и набухание наружных узлов, некроз и гнойное расплавление их, мацерацию, сопровождающуюся зудом и т. п.). Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%.

Существует целый ряд теорией развития геморроя. В основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки, которые и являются субстратом геморроидального узла. Естественно, что при повреждении стенки пещеристого тельца, заполняющегося кровью непосредственно из артериального русла, выделяется именно алая кровь.

Клиническое течение и формы. Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами в это время являются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации. Продолжительность этого периода может быть разной - от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотечения во время дефекации, интенсивность которых может быть различной - от следов крови на каловых массах до массивных кровотечений. В некоторых случаях, при длительно существующем геморрое, может развиться анемия, требующая лечения. Хронический геморрой сопровождается болями в области заднего прохода, возникающими при дефекации и нарушении диеты (прием острых и раздражающих желудочно-кишечный тракт продуктов питания). Следующим этапом является выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают три стадии выпадения: при I стадии узлы пролабируют из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются, II стадия характеризуется необходимостью вправления выпадающих узлов, а при III стадии узлы выпадают при малейшей физической нагрузке.

Тромбоз геморроидальных узлов (острый геморрой) сопровождается болями в области заднего прохода. Нередко возникающий при этом отек тканей, а затем и воспалительная инфильтрация их создают впечатление ущемления геморроидальных узлов.

Диагноз. При осторожном разведении краев заднего прохода тонус сфинктера ослабляется и обычно удается осмотреть стенки заднепроходного канала. Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет образований синюшного цвета, мягкопластической консистенции, покрытых слизистой оболочкой. Обязательно проведение пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии. При пальцевом исследовании можно установить наличие уплотненных геморроидальных узлов, определить тонус сфинктера, выявить сопутствующие проктологические заболевания. Мягкие геморроидальные узлы редко удается обнаружить при пальцевом исследовании, но оно является важным методом дифференциальной диагностики. Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании. Во время ректороманоскопии определяют состояние слизистой оболочки прямой кишки, сопутствующие заболевания, в том числе проявляющиеся кровотечениями. При тромбозе геморроидальных узлов ректороманоскопию выполняют после ликвидации острого процесса.

Лечение. Геморрой в начальных стадиях подлежит консервативному лечению, которое включает регуляцию акта дефекации и консистенции кала путем назначения соответствующей диеты, содержащей продукты, обладающие послабляющим действием, в том числе овощи и фрукты. Необходимо соблюдение гигиенического режима, использование восходящего душа или обмывание области заднего прохода после дефекации. Не рекомендуется прием раздражающей пищи и алкоголя.

При лечении острого геморроя большинство проктологов также предпочитают консервативную терапию, направленную на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула. Целесообразно очищение кишечника с помощью клизмы, назначение послабляющих средств, свечей с красавкой, анестезином, новокаином и ксероформом на основе ланолина или масла какао.

Назначают теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия 2 - 3 раза в день. При сильных болях - вначале холод на область промежности, внутрь - амидопирин с анальгином, бутадион, а затем местно компрессы с мазью Вишневского. Можно применять параректальные новокаиновые блокады. Хороший эффект дают свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами.

При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях можно рекомендовать оперативное лечение в остром периоде. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительного лечения в стационаре в течение 5 - 6 дней. Техника оперативного вмешательства при это почти соответствует применяемой при хроническом геморрое. Особенностями являются тщательное выделение тромбированного узла после обязательного прошивания и перевязки сосудистой ножки и не полное, а частичное ушивание перианальных ран после удаления узлов.

При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечениями, без выпадения геморроидальных узлов, возможно применение инъекций склерозирующих веществ.

Следует отметить, что любое лечение геморроя может быть недостаточно эффективным, если не проводить терапии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в первую очередь толстой кишки. Непременными условиями являются лечение колита и проктосигмоидита, регуляция стула, ликвидация запоров.

Таким образом, в этиологии и патогенезе геморроя основное значение имеют гиперплазированные кавернозные тельца прямой кишки, которые подлежат удалению. Именно в этом заключается радикализм геморроидэктомии.

Анальная трещина

Заболевание встречается довольно часто и, в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя. Анальные трещины стоят на шестом месте и составляют 5 - 7%. Более трети больных находится в трудоспособном возрасте; чаще страдают женщины (более 60% от всех больных).

Этиология. Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и поносах, а также, возможно, вследствие травмы содержащимися в испражнениях инородными телами. Предрасполагающими заболеваниями являются колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты, геморрой и др. Почти у 70% больных трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит). У такого же процента больных имеется сочетание анальной трещины и геморроя. При хроническом течении геморроя нередко развивается пектеноз, при котором нарушается эластичность стенок заднепроходного канала, что предрасполагает к повреждению их в области гребешковой линии.

Анальная трещина представляет собой дефект стенки заднепроходного канала линейной или треугольной формы длиной 1 - 2 см, который располагается вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона, доходя до гребешковой линии или распространяясь выше нее. При длительном течении заболевания происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, они уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменениям. В области внутреннего, а иногда и наружного ее края развиваются участки избыточной ткани - анальные бугорки. Вовлечение в процесс нервных окончаний на дне хронической анальной трещины обусловливает возникновение незаживающей язвы.

Клиническое течение. Более чем у 85% больных анальная трещина локализуется на 6 часах (задняя анальная трещина), у 6 - 9%, в основном у женщин, - на передней стенке заднепроходного канала и исключительно редко (0,5%) встречаются трещина на его боковых стенках. Иногда (3 - 4%) отмечается сочетание двух трещин, располагающихся на передней и задней стенках заднепроходного канала. Наиболее часто встречающаяся локализация трещины в области задней стенки заднего прохода объясняется особенностями строения и функции его сфинктера. На 6 и 12 часах, особенно сзади, имеются худшие условия кровоснабжения и существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации вследствие давления на заднюю и переднюю комиссуры при прохождении каловых масс на уровне апоректального узла.

Клиническая картина анальной трещины довольно характерна. Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки при длительном существовании трещин вызывает резкие болевые ощущения и нередко спазм сфинктера заднего прохода. Тонический спазм мышц, наступающий после дефекации, может длиться по несколько часов, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях начинается порочный круг - анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, приводящие к спазму (главным образом внутреннего сфинктера), который в свою очередь препятствует заживлению трещины, обусловливая ишемию тканей.

Для клинической картины анальной трещины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазм сфинктера и скудное кровотечение во время дефекации. Более обильные кровотечения свидетельствуют о наличии других заболеваний - геморроя, опухоли и т. д. Боли могут иррадиировать в крестец и промежность. Они могут вызывать дизурические явления, кишечную колику, дисменорею, провоцировать приступы стенокардии. Боль во время дефекации более характерна для острых трещин, а после нее - для хронических. Необходимо отметить, что интенсивные боли заставляют больных стремиться к более редкой дефекации. В результате этого возникает задержка стула, что способствует развитию запоров. В редких случаях при длительно существующей анальной трещины боли могут отсутствовать. Спазм сфинктера мы наблюдали почти у 60% больных.

Диагноз. Исследований прямой кишки следует начинать с осторожного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода. При разведении стенок заднепроходного канала обычно и обнаруживают трещину. При глубокой «анальной воронке» и у тучных больных с развитым жировым слоем на ягодицах обнаружить трещину удается после длительного и постепенно разведения краев заднепроходного отверстия. В ряде случаев приходится прибегать к пальцевому исследованию, при котором следует, хорошо смазав указательный палец вазелином или, лучше, мазью с местнодействующими анальгетиками, осторожно провести его в прямую кишку, отдавливая противоположную трещину стенку заднепроходного канала. При этом исследовании выявляется спазм сфинктера. Ректоскопию выполняют после предварительной инъекции под трещину 4 - 5 мл 1% раствора новокаина. При лечении трещины в амбулаторных условиях во избежание излишней травматизации целесообразнее отложить эту процедуру до заживления трещины.

Анальную трещину следует дифференцировать от аноректального тромбоза (острый геморрой), прокталгии, кокцитодинии, анальных форм неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки, а также от неполных внутренних свищей прямой кишки.

Лечение. Лечение анальных трещин, учитывая их патогенез, должно быть направлено в первую очередь на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальнейшем на нормализацию стула и заживление самой трещины. Успеха при консервативной терапии удается достигнуть примерно у 70% больных. Длительность заболевания не является решающим фактором при выборе лечебной тактики. Бесперспективность консервативного лечения очевидна при трещинах с каллезными краями и наличием «сторожевого» бугорка, уплотнения гребешковой линии - пектеноза.

Лечение в амбулаторных условиях проводят следующим образом. Ежедневно утром до естественной дефекации ставят клизму с водой комнатной температуры (600 - 800 мл). После дефекации принимают сидячую ванночку со слабым раствором перманганата калия (температура 35 - 36 о С) в течение 10 минут. Область промежности подсушивают марлей или ватой и (после этого вводят свечу с экстрактом белладонны).

Перед сном повторяют сидячую ванну и вводят свечу такого же состава. Назначают жировые микроклизмы, анальгин для снятия боли. Описанный курс продолжают до момента эпителизации трещины, что обычно происходит через 4 - 6 нед. от начала лечения. Для лечения анальных трещин в амбулаторных условиях предложено много различных методик, в частности пресакральные новокаиновые блокады 0,25% раствором по А. В. Вишневскому, инъекции непосредственно под трещину спиртоновокаинового раствора, витамина В 1 , масляно-анестетического раствора, гидрокортизона с новокаином и др. Цель подобных мероприятий состоит в прекращении болевого рефлекса и в воздействии на репаративные процессы в ране. К сожалению, большая часть этих методов не лишена недостатков. Так, при введении спиртоновокаинового раствора и масляного анестетика у некоторых больных наблюдаются частичные некрозы в месте инъекции.

Большинству больных после местного лечения анальной трещины в связи с наличием у них хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, требуется дальнейшая реабилитация, они должны находиться под наблюдением проктолога и гастроэнтеролога.

Острый и хронический парапроктит

Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки - весьма распространенное заболевание прямой кишки. При профилактических осмотрах населения на 1000 практически здоровых людей выявляют 5 больных со свищами прямой кишки (0,5%), причем среди лиц трудоспособного возраста этот показатель, по данным разных авторов, колеблется от 6,1 до 22,4%.

После обычного вскрытия гнойника при остром парапроктите без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50 - 100% больных в последующем формируются свищи прямой кишки. Рецидивы свища прямой кишки развиваются у 15 - 30% больных, уже оперированных по поводу хронического парапроктита, а у 4,9 - 33% больных парапроктитом отмечается недостаточность анального сфинктера заднего прохода.

Уровень микобактерий туберкулеза в этиологии свищей прямой кишки дискутируется на протяжении многих лет. По данным НИИ проктологии, из 40% больных, лечившихся по поводу парапроктита, туберкулезный характер свища установлен у 12 (0,3%).

Роль актиномицетов в этиологии парапроктита сравнительно мало изучена. Из специфических воспалительных поражений прямой кишки и параректальной клетчатки заслуживает упоминания сифилис.

Таким образом, в этиологии парапроктита ведущее значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку.

Острый парапроктит

Острый парапроктит - острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким, не более 3 дней, продромальным периодом, выражающимся в недомогании, слабости, головной боли, появляются озноб, лихорадка, нарастают боли в прямой кишке, промежности или тазе. Это наиболее постоянные симптомы заболевания, степень выраженности которых может быть различной в зависимости от локализации процесса, вида бактерий или их ассоциаций и реактивности организма больного. Порой в клинической картине преобладают общие симптомы, обусловленные интоксикацией, а местные проявления болезни отходят на второй план. Так бывает в тех случаях, когда воспалительный процесс распространяется в клетчаточных пространствах таза по типу флегмоны, не образуя локализованного гнойника. Нередко вторичные признаки заболевания - задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, могут затушевывать основные симптомы, в результате чего диагностика затрудняется. Однако в большинстве случаев местные симптомы парапроктита проявляются с самого начала заболевания и распознавание его не представляет больших трудностей.

Больные отмечают нарастающие, вначале нелокализованные, боли в промежности и повышение температуры тела. С прогрессированием воспалительного процесса ухудшается общее состояние: нарастают слабость, недомогание, пропадает аппетит, появляется бессонница. Вечерами бывает озноб, ночью - усиленное потоотделение. По мере того как процесс отграничивается и формируется гнойник, интенсивность болей нарастает, они становятся пульсирующими и больной может четко определить зону их распространения. В зависимости от активности воспалительного процесса и первичной локализации гнойника этот период заболевания может продолжаться 2 - 10 дней. Затем, если не проводят адекватное лечение, воспаление распространяется на соседние клеточные пространства таза, происходит опорожнение гнойника в прямую кишку или гной прорывается наружу, чаще всего на кожу промежности.

После вскрытия гнойника может отмечаться три исхода заболевания: 1) формирование свища прямой кишки (хронический парапроктит); 2) развитие рецидивирующего парапроктита с более или менее частыми обострениями воспалительного процесса; 3) выздоровление.

Диагностика. Особенности течения острого парапроктита, его клинические формы определяются локализацией гнойного процесса в параректальных клетчаточных пространствах. Как и большинство отечественных и зарубежных авторов, мы выделяем подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный и позадипрямокишечный парапроктит.

Подкожный парапроктит. Подкожный парапроктит - наиболее часто встречающаяся форма заболевания (50% всех больных острым парапроктитом). Появляются и быстро нарастают боли в промежности, у заднего прохода. Одновременно повышается температура тела, достигая по вечерам 38 - 39 о С. Температурная реакция сопровождается ознобом. Боли острые, пульсирующие, усиливаются при движении, перемене положения тела, напряжении брюшного пресса, кашле, во время дефекации. Отмечается задержка стула, а при расположении гнойника спереди от заднего прохода - дизурические расстройства.

Кожа промежности на стороне поражения гиперемирована, радиальная складчатость у заднего прохода сглаживается.

Пальпация вызывает резкую болезненность. Примерно в половине случаев определяется флюктуация. Пальцевое исследование прямой кишки весьма болезненно. При этом удается определить верхнюю границу воспалительного инфильтрата, сглаженность заднепроходного канала.

Подслизистый парапроктит. Подслизистый острый парапроктит встречается у 1,9 - 6,3% больных острым парапроктитом. Это наиболее легкая форма заболевания, протекающая с субфебрильной температурой и не резко выраженными болями в прямой кишке, усиливающимися при дефекации.

Диагностика подслизистого парапроктита не представляет трудностей и основывается на жалобах больного (тупые боли в прямой кишке, субфебрильная температура) и данных пальцевого исследования прямой кишки (выбухание гнойника в просвет кишки, уплощение и инфильтрация одной из ее стенок).

Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит. Седалищно-прямокишечный парапроктит встречается у 35 - 40% больных острым парапроктитом. Заболевание, как правило, вначале развивается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, познабливание, слабость, нарушение сна. Затем появляются неотчетливая тяжесть и постоянные тупые боли в прямой кишке или в тазе. К концу 1-й недели состояние больного значительно ухудшается: температура тела повышается до 39 - 40 о С, отмечаются ознобы. Боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при дефекации, резких движениях. Вначале кожные покровы не изменены, затем появляется небольшая отечность, иногда припухлость, вслед за ней - легкая гиперемия кожи промежности.

Ценные диагностические сведения могут быть получены при пальцевом исследовании прямой кишки. В самые ранние сроки удается выявить вначале уплощение и уплотнение стенки кишки выше заднепроходного канала, сглаженность складок на стороне поражения. Ранняя диагностика часто запаздывает из-за отсутствия в начале заболевания внешних признаков парапроктита, хотя при глубокой пальпации промежность и толчкообразными движениями удается установить усиление болезненности в тазе.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит. Это редко встречающаяся и наиболее тяжелая форма острого парапроктита. Она встречается у 1,9 - 7,5% от общего числа больных. Заболевание начинается исподволь. Медленно ухудшается общее состояние: лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах. Нередко в этот период ошибочно диагностируют грипп или другие простудные заболевания. Затем присоединяются тяжесть и неопределенные боли в тазе или в нижней половине живота. Боли могут полностью отсутствовать.

Продолжительность этого первого периода заболевания может быть различной - от 1 до 3 нед. С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и в тазе, сопровождающиеся интоксикацией, гектическая температура, задержка стула, которую сменяют тенезмы, и, наконец, прорыв гноя и образование свища.

В начальных фазах заболевания симптоматика его настолько неспецифична, что зачастую даже не дает врачу повода для исследования прямой кишки пальцем или ректоскопом. Между тем именно в этот период только исследование кишки позволяет выявить начальные признаки пельвиоректального парапроктита.

При ректороманоскопии обнаруживают, что в ампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка на участке, прилежащем к инфильтрату, гиперемирована, бархатиста, сосудистый рисунок приобретает сетчатое строение. Чем больше времени прошло от начала заболевания, тем более отчетливы результаты пальцевого исследования прямой кишки при этой форме парапроктита.

Лечение. Лечение острого парапроктита хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышечных структур сфинктера, тазового дна и стенки прямой кишки.

Операцию следует выполнять под наркозом в условиях стационара. Подготовка больного к операции должна занимать минимум времени. Первый момент хирургического вмешательства - вскрытие и дренирование гнойника. Второй момент хирургического вмешательства - ликвидация внутреннего отверстия свища.

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки)

Хронический парапроктит является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода с перифокальными воспалительными и рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а также наружного отверстия (отверстий) на коже промежности. Широкое распространение заболевания объясняется поздним обращением больных острым парапроктитом за врачебной помощью и неверно избранной тактикой его лечения.

Клиническое течение. Общее состояние больных при хроническом течении парапроктита страдает мало. Длительное существование воспалительного очага в промежности ведет к появлению раздражительности, бессонницы, головной боли, снижается работоспособность, возможно развитие неврастении, импотенции. Характер и количество отделяемого из свища зависят от активности воспалительного процесса, наличия разветвлений свища и гнойных полостей. Боли нехарактерны для хронического парапроктита. После вскрытия гнойника они, как правило, стихают и появляются вновь при обострении воспалительного процесса.

Хроническому парапроктиту часто сопутствует воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишки. У 71% больных со свищами прямой кишки наблюдаются явления проктита и проктосигмоидита. У 30 - 40% больных наблюдается хроническое течение заболевания, иногда годами не дающее обострений.

Хронический воспалительный процесс в параректальной клетчатке вызывает ряд патологических состояний в организме общего и местного характера, обусловленных интоксикацией из гнойного очага и изменениями соседних с ним тканей и органов.

Диагностика. Диагноз хронического парапроктита часто не представляет трудностей: больной приходит к врачу с жалобами на наличие свища в области промежности. Врач должен правильно определить вид свища. При осмотре следует обращать внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодичной области.

Пальцевое исследование прямой кишки - простой и в то же время один из самых информативных методов, применяющихся у больных хроническим парапроктитом.

Важным и обязательным методом исследования является зондирование - проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие.

Фистулография - рентгенологическое исследование свищей прямой кишки - является обязательным и достаточно информативным диагностическим приемом.

Ректороманоскопия - также обязательное исследование, необходимое для исключения или выявления сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки прямой кишки, а также высоких свищей.

Клинические формы хронического парапроктита. Клиническая картина хронического парапроктита зависит от отношения свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличия гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, активности воспалительного процесса, степени развития рубцового процесса в стенке заднепроходного канала и по ходу свища, реактивности организма.

1) Интрасфинктерные свищи прямой кишки.

2) Транссфинктерные (чрезссфинктерные) свищи прямой кишки.

Лечение. Лечение свищей прямой кишки представляет определенные трудности. Консервативное лечение заключается в следующем: регуляция акта дефекации, сидячие ванны или восходящий душ после стула, повязки на промежность, промывание свищевого хода растворами антисептиков и антибиотиков, а при наличии инфильтратов в области промежности - мазевые повязки, новокаиновые блокады.

Хирургическое лечение. Единственный радикальный метод лечения больных со свищами прямой кишки - хирургический. Наличие свища прямой кишки или выделение гноя из ее просвета (при неполных внутренних свищах) является показанием к хирургическому лечению.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности,

диспансеризация больных

Медицинская часть реабилитации начинается у оперированных больных с первых часов послеоперационного периода и заключается в восстановлении утраченных или ослабленных функциональных и психологических способностей больного помимо уже выполненного хирургического метода путем медикаментозного лечения, физиотерапии, а затем и курортного лечения.

В послеоперационном периоде необходимо проводить регулярное обезболивание (наркотики, анальгетики) в течение примерно недели. Обязательно вводить обезболивающие средства перед каждой перевязкой. Анальгезия дает отдых больному, сохраняет и восстанавливает его силы, нормализует перистальтику кишечника и самостоятельное мочеиспускание.

Режим больного после операций по поводу парапроктита, геморроя должен быть активным. Обычно разрешают вставать с постели уже на второй - третий день (умыться, дойти до туалета, до перевязочной). Естественно, постельный режим значительно дольше после радикальных онкологических операций на прямой кишке (до 9 - 12 дней).

Диета должна быть ограничена в первые 3-е суток бесшлаковыми продуктами, в последующие дни - пищей с минимумом шлаков. Рекомендуют бульоны, яйца, творог, вареное нежирное мясо. Запрещают острые блюда, консервы, спиртные напитки.

Обычно добиваются задержки стула в ближайшие 4 суток после операции путем соблюдения бесшлаковой диеты. Из медикаментов дают настойку опия (8 капель х 3 раза в день) с аскорбиновой кислотой или норсульфазол (0,5) с левомицетином (0,5).

Контрольные вопросы

Среди всех заболеваний прямой кишки ее разрыв является самой опасной патологией, представляющей угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента. Нарушение целостности тканей происходит за счет воздействия на них какой-либо силы извне или изнутри. При разрывах прямой кишки прогноз напрямую зависит от своевременности обращения за медицинской помощью. Согласно статистике, каждый четвертый случай завершается летальным исходом.

Причины

Разрыв прямой кишки (фото, полученное в процессе проведения рентгенологического исследования, представлено ниже) может произойти под воздействием как внешних, так и внутренних факторов.

К ним относятся:

Проникающие ранения в области живота, ягодиц или промежности, нанесенные колюще-режущими предметами или огнестрельным оружием.
Падение на какой-либо твердый предмет, например, на ножку стула, лыжную палку, кол, металлические конструкции.
Переломы костей таза. Как правило, подобного рода травмы возникают при автомобильных авариях и падениях с большой высоты.
Нарушение алгоритма или правил проведения медицинских процедур. Наиболее часто причиной разрыва прямой кишки является неграмотное осуществление электрокоагуляции полипов, ректороманоскопии, очистительной клизмы, ректальной термометрии.
Хирургическое вмешательство в расположенные рядом органы. Например, аборт или проведение операции при наличии патологий урологического или гинекологического характера.
Роды. Нередко нарушается целостность тканей при стремительном течении процесса. Также разрыв прямой кишки при родах может произойти при проведении неправильных действий со стороны акушеров.
Сжатый воздух. Как правило, он появляется и начинает воздействовать на кишку при проведении колоноскопии или при возникновении несчастных случаев.
Грубый сексуальный контакт, особенно с использованием инородных предметов.
Наличие каловых конкрементов. Их образование происходит при сужении просветов рубцами, атонии кишечника и нарушениях иннервации.
Проглатывание чужеродных предметов, особенно острых, например, косточек или морских ракушек.
Резкое повышение уровня внутрибрюшного давления. Подобная ситуация возникает на фоне подъема тяжелых предметов, выпадения прямой кишки, процесса родоразрешения.
Частые и выраженные запоры.
Высокая интенсивность физических нагрузок.
Наличие в кишке геморроидальных узлов.

Кроме того, риск возникновения разрыва прямой кишки сохраняется при аномалиях строения органа.

Классификация

Врачи разделяют все дефекты на простые, вызванные сбоями в работе сфинктера и являющиеся осложнениями патологий внутренних органов. Сложность травмирования тканей напрямую зависит от объема повреждений. Кроме того, разрывы классифицируют согласно их локализации. Они могут образоваться вне зоны брюшной полости или непосредственно в ней.

Повреждения могут иметь несколько степеней тяжести:

Легкую. Примеры: трещины заднепроходного отверстия, незначительное нарушение целостности слизистой оболочки прямой кишки. Подобного рода травмы в большинстве случаев лечатся консервативными методами и не требуют проведения хирургического вмешательства.
Среднюю. Примеры: расслоение кишки, ее повреждения при сохранении целостности мышечной ткани в брюшной полости.
Тяжелую. Характеризуется нарушением целостности тканей в области брюшной полости. При этом происходит присоединение вторичных инфекций и развитие всевозможных осложнений.

В зависимости от глубины повреждения различают разрывы всех слоев или нарушение целостности только слизистой оболочки.

Симптомы

Степень выраженности признаков напрямую зависит от места локализации недуга. Повреждение может произойти в тазовом отделе (в ампуле или надампулярной зоне), нередко возникает разрыв сфинктера прямой кишки (фото патологии носит неэстетичный характер, ниже представлено схематическое изображение).

Любое нарушение целостности тканей сопровождается появлением следующих признаков:

наличие примесей крови в каловых массах;
болезненные ощущения, они носят резкий характер и высокую степень интенсивности;
выделения гнойного секрета;
частые эпизоды ложных позывов к дефекации;
самопроизвольное и неконтролируемое отхождение фекалий.

Специфические симптомы разрыва прямой кишки:

Тахикардия (пульс больного больше 100 ударов в минуту).
Уменьшение показателя артериального давления до критических отметок.
Больной, стремясь уменьшить выраженность болезненных ощущений, принимает позу эмбриона, подгибая под себя ноги.
Потеря сознания (в тяжелых случаях).
При пальпации выявляется сильное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Если надавить пальцами на живот больного, он ощущает выраженные болезненные ощущения. Если после этого резко убрать руку, они значительно усиливаются.
У больного случаются частые эпизоды метеоризма.

При возникновении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо вызвать бригаду скорой помощи или самостоятельно прибыть в медицинское учреждение.

Диагностика

Для выявления разрыва или внутренних тканей врачу достаточно провести пальцевое Суть метода заключается в прощупывании органа и обнаружении повреждений. Исследование позволяет максимально точно выявить локализацию разрыва, его характер, форму и размер.

Дополнительно врач может назначить следующие методы инструментальной диагностики:

Аноскопию.
Обследование с помощью ректального зеркала.
УЗИ брюшной полости.
Рентгенологическое исследование.
Ректороманоскопию.

Врач сам определяет целесообразность проведения тех или иных дополнительных исследований. Его решение зависит от степени тяжести больного, клинических проявлений и причин возникновения разрыва.

Лечение

Травма кишки - главное показание к проведению хирургического вмешательства. Операция осуществляется независимо от того, в каком месте произошел разрыв.

В процессе хирургического вмешательства врач сшивает ткани специальными нитками, которые впоследствии не нужно будет извлекать. Во время операции специалист прикладывает максимальные усилия для того, чтобы сохранить стенки кишки.

В тяжелых случаях используется специальная сетка, которую вшивают в ткани, тем самым ликвидируя разрыв. Приспособление перед установкой обрабатывается антисептическим средством. Сетка постепенно вживается в ткани, ее наличие никак в дальнейшем не влияет на качество жизни человека.

При выраженном повреждении сфинктера искусственным способом создают новое заднепроходное отверстие, используя собственные ткани пациента.

Перед началом проведения любого хирургического вмешательства больному вводится анестезия. Как правило, это общий наркоз. При наличии противопоказаний вводится эпидуральная анестезия. После завершения операции врач устанавливает дренажную трубку. Затем больного укладывают на кровать и просят некоторое время лежать с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями.

Если разрыв прямой кишки незначительный, возможно проведение лечебных мероприятий консервативными способами. Основные этапы терапии - прием медикаментов антибактериального действия и местное использование препаратов.

Особенности послеоперационного периода

Реабилитация после хирургического вмешательства длительная. Пациенту необходимо соблюдать постельный режим, избегать физических нагрузок и придерживаться диеты. Корректировки в рацион питания нужно вносить для того, чтобы не допустить запоров. Акты дефекации должны происходить не реже, чем 1 раз в 2 дня.

Из меню необходимо исключить:

бобовые культуры;
газированные напитки;
мучные, хлебобулочные и кондитерские изделия;
алкоголь;
рисовую и манную крупы;
мясо (за исключением крольчатины и курятины);
жареные, копченые, острые и пряные блюда.

Пища должна быть вареной или приготовленной на пару. В сутки необходимо кушать 6-7 раз. При этом размер одной порции не должен превышать 200 граммов.

Последствия

При внутрибрюшинных разрывах в сжатые сроки развивается острый перитонит. Повреждения вне полости приводят к тому, что каловые массы, находящиеся в прямой кишке, проникают в малый таз, провоцируя возникновение гнилостной флегмоны. Нередко на фоне нарушения целостности возникает вторичный некроз стенки с последующей ее перфорацией. Самое опасное последствие разрыва прямой кишки - летальный исход.

Прогноз

Исход патологического состояния напрямую зависит от характера и причин повреждения, а также от того, насколько своевременно была оказана врачебная помощь.

Если нарушение целостности стенки или заднепроходного отверстия незначительное, прогноз в большинстве случаев благоприятный. При наличии обширных повреждений исход предсказать трудно. Согласно статистическим данным, каждый четвертый пациент погибает.

В заключение

Разрыв прямой кишки - это патология, представляющая опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента. Как правило, повреждение возникает на фоне травм и неправильного проведения медицинских процедур. При возникновении тревожных признаков необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Любой больной с подозрением на разрыв в обязательном порядке госпитализируется. Лечение патологии осуществляется, как правило, оперативными методами.

Наибольшее число травматических повреждений кишечника приходится на период военного времени - это в основном огнестрельные ранения и закрытые повреждения вследствие воздействия взрывной волны. В годы Великой Отечественной войны ранения толстой кишки составили 41,5% всех ранений полых органов. Из числа всех закрытых повреждений органов брюшной полости 36% приходилось на закрытые повреждения кишечника; при этом в 80% случаев повреждалась тонкая кишка, а в 20% - толстая.

В мирное время травмы кишечника встречаются значительно реже.

Предпринимались попытки классифицировать травматические повреждения кишечника. Однако эти классификации не нашли применения из-за своей сложности. Наиболее приемлемой, на наш взгляд, для практической работы является классификация, предложенная А М. Аминевым (1965), в основу которой положены этиологический принцип и анатомическая локализация повреждений прямой и толстой кишки. К недостаткам данной классификации следует отнести отсутствие в ней указаний на повреждение тонкой кишки.

Повреждения кишечника при закрытой травме живота в мирное время наблюдаются при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильном сдавлении, например между буферами вагонов. Степень повреждения кишечника при этом может быть различной: ушиб стенки кишки, множественные и одиночные разрывы вплоть до полного поперечного разрыва кишки.

В тех случаях, когда воздействующая сила приложена неперпендикулярно к животу (косое направление): может произойти отрыв кишки от брыжейки в местах фиксации (проксимальный отдел тощей и дистальный отдел подвздошной кишки).

В связи с тем что при закрытой травме живота повреждения, как правило, бывают сочетанными, в диагностике возникают значительные трудности. К клиническим признакам разрыва кишечника относят острую боль в животе в момент травмы, учащенный пульс, болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота. При перкуссии обращает на себя внимание уменьшение размеров печеночной тупости за счет скопления газа в поддиафрагмальном пространстве. Явные признаки перитонита появляются спустя некоторое время после травмы.

Открытые повреждения кишечника возникают вследствие проникновения ранений живота (огнестрельные, ножевые или ранение любым острым предметом).

В клинической картине острых травм преобладают боль в животе различной интенсивности, рвота, учащение пульса (свыше 100 в 1 мин), напряжение мышц живота, резкая болезненность при пальпации. При перкуссии живота определяется тупость в подвздошных областях в результате скопления жидкости (излившаяся кровь, кишечное содержимое или воспалительный выпот). Отмечается задержка стула. Газы не отходят. О присоединении пареза кишечника свидетельствуют вздутие живота и отсутствие шума перистальтики при аускультации.

Значительное место в диагностике открытых и закрытых повреждений кишечника отводится рентгенологическому обследованию брюшной полости, которое дает возможность выявить появление свободного газа, скопление жидкости в боковых отделах живота, паралитическую непроходимость кишечника.

Лечение травм кишечника хирургическое. Метод оперативного вмешательства выбирают в зависимости от характера повреждений.

Кроме вышеописанных травм кишечника, наблюдаются травмы, отнесенные А. М. Аминевым (1965) и Б. Л. Канделисом (1980) к разряду бытовых (повреждение кишечника при медицинских манипуляциях, переломах костей таза, операциях на других органах, повреждение кишечника инородными телами, ожоги кишки и др.).

Повреждения кишечника при медицинских манипуляциях А. М. Аминев делит на 3 группы:

легкие повреждения (экскориация, трещины, надрывы переходной складки анального кольца и слизистой оболочки). Такие виды травм лечения не требуют, происходит их быстрое заживление;
травмы средней степени тяжести (внебрюшинные расслоения прямой кишки, повреждения кишки без нарушения целостности брюшины);
тяжелые повреждения с нарушением целостности брюшины или окружающих органов, осложненные инфекцией брюшной полости или клетчаточных пространств.

Механические повреждения прямой кишки могут наблюдаться при ректальной термометрии, осмотре в зеркалах, очистительных и лечебных клизмах. Нам нередко приходилось видеть при ректороманоскопическом исследовании поверхностные травматические повреждения стенки кишки, вызванные клизменным наконечником, когда процедура проводилась недостаточно квалифицированно. Как правило, это был дефект слизистой оболочки треугольной формы, располагающийся по передней стенке прямой кишки на расстоянии 7-8 см от ануса.

Несмотря на то что ректоскопия считается исследованием рутинным и широко применяется в клинической и поликлинической практике, в ряде случаев она может сопровождаться осложнениями, наиболее тяжелыми из которых является перфорация прямой и сигмовидной кишки.

Прободению могут способствовать несколько причин: нарушение техники исследования, выраженные патологические изменения в стенке кишки, беспокойное поведение больного во время исследования.

Клинические проявления осложнения зависят от размеров перфоративного отверстия, а также от вирулентности кишечной микрофлоры и степени очищения кишечника перед исследованием.

В момент повреждения кишечной стенки при ректороманоскопии у больного отмечается нерезко выраженная боль внизу живота, иногда тошнота. Вскоре эти явления исчезают. Лишь спустя 2 ч появляются признаки развившегося осложнения.

В последнее десятилетие в клиническую практику широко вошел такой метод, как фиброколоноскопия. Значение этого метода для диагностики заболеваний толстой кишки трудно переоценить. Однако имеются сообщения об осложнениях при проведении колоноскопии, из которых наиболее грозными следует считать перфорацию и кровотечение.

Перфорация кишки может возникнуть при ранении кишки эндоскопом, раздувании кишки нагнетаемым воздухом, патологических изменениях в стенке кишки (рак, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь).

Кровотечение наблюдается при проведении биопсии из сосудистых образований (гемангиомы), после множественных биопсий у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, а также после электрокоагуляции полипов.

Согласно мнению специалистов, любое осложнение после колоноскопии - результат нарушения техники исследования. Практика показывает, что частота осложнений снижается по мере накопления эндоскопистом опыта и усовершенствования техники исследования.

Повреждение анальной области и прямой кишки острыми и тупыми предметами - вид травмы, который встречается довольно редко. Для описания такой травмы в литературе XIX века применялся термин «падение на кол». Описываются случаи падения на ручку швабры, лыжную палку, ручку зонтика. В результате травмы возникают острая боль в заднем проходе вплоть до болевого шока, кровотечение. Отмечаются позывы на дефекацию, отхождение кала и газов через раневой канал. При травмах этого вида развиваются обширные и тяжелые повреждения, такие, как разрыв стенок прямой кишки и сфинктера, перфорация тазовой брюшины, повреждение расположенных рядом органов.

Описываются случаи повреждений прямой и сигмовидной кишки при гинекологических и урологических операциях, медицинских абортах и родовспоможении. Ранение прямой кишки приводит к инфицированию, в результате чего возникают многочисленные осложнения (цистит, пиелит, флегмона, ректовагинальные и другие свищи, перитонит).

Повреждение кишечника инородными телами. Как известно, инородные тела попадают в кишечник при проглатывании, введении через задний проход, проникновении из соседних органов и образовании их в просвете кишки (каловые камни).

Проглоченные мелкие предметы, как правило, беспрепятственно продвигаются по пищеварительному тракту и выводятся естественным путем. Неотложная ситуация возникает в тех случаях, когда инородное тело повреждает кишку или приводит к развитию обтурационной непроходимости.

Острые инородные тела могут вызвать перфорацию любого отдела кишечника с образованием абсцесса, который при обследовании и даже при операции можно принять за злокачественную опухоль.

В прямую кишку через задний проход инородные тела иногда попадают при медицинских процедурах (чаще всего клизменный наконечник), ректальных мастурбациях, а также являются результатом преступных действий. Инородные тела могут проникать в кишечник также из соседних органов и тканей, например при огнестрельных ранениях.

К казуистике относятся случаи, когда оставленные в брюшной полости во время операции салфетки и марлевые тампоны проникали в кишку через образовавшийся пролежень и выходили естественным путем через задний проход.

И наконец, следует сказать об инородных телах, образующихся в просвете кишки, - каловых камнях. Считается, что при нормальной функции кишечника образование каловых камней вряд ли возможно. Требуются определенные условия, чтобы камень мог сформироваться и длительное время находиться в просвете кишки. Одним из главных условий является затруднение эвакуации кишечного содержимого, которое возникает в силу ряда причин (рубцовые стриктуры кишки, нарушение иннервации, атония кишечника).

В центре калового камня находятся плотные непереваривающиеся частицы. Сюда относятся фруктовые косточки, взвесь сульфата бария, желчные камни и др. Постепенно камни «обволакиваются» калом, пропитываются солями, приобретают значительную плотность. Уплотнению камней могут способствовать некоторые виды длительно применяемых медикаментов (бикарбонат натрия, нитрат висмута, соли магния). Такие плотные пропитанные солями камни называются истинными копролитами в отличие от ложных, которые не успевают пропитываться солями и остаются более мягкими. Ложные копролиты могут выйти через задний проход самостоятельно после масляных клизм или могут быть извлечены через задний проход пальцем (полностью или по частям). Примером ложных копролитов являются каловые камни, образующиеся у больных преклонного возраста, страдающих атонией кишечника.

Для удаления истинных копролитов большого размера приходится прибегать к операциям (лапаротомия, проктотомия). Нераспознанные каловые камни могут вызывать перфорацию кишки или привести к кишечной непроходимости.

Спонтанные разрывы прямой кишки. Сюда относятся травматические разрывы прямой кишки вследствие повышения внутрибрюшного давления. Непосредственной причиной такой травмы обычно является одномоментное значительное повышение внутрибрюшного давления во время подъема тяжестей, при дефекации, мочеиспускании, ударе по животу, кашлевом толчке, падении или во время родов. Разрыву легче поддается патологически измененная прямая кишка. Поэтому чаще всего спонтанные разрывы могут наблюдаться у лиц, страдающих выпадением прямой кишки, так как при этой патологии стенка кишки истончается и склерозируется.

Признаками разрыва кишки являются резкая боль внизу живота и заднем проходе в момент разрыва, выделение крови из ануса. Нередко наблюдается выпадение петель тонкой кишки через задний проход.

Химические ожоги прямой и толстой кишки. Ожоги слизистой оболочки прямой и толстой кишки встречаются при ошибочном введении в прямую кишку нашатырного спирта, концентрированной серной кислоты или при введении некоторых веществ с лечебной целью.

К характерным клиническим симптомам химического ожога прямой и толстой кишки относят боль, локализованную внизу живота и по ходу толстой кишки, частые позывы, выделение крови и кровянистых пленок из заднего прохода. При поражениях тяжелой степени наблюдаются рвота, озноб, лихорадка.

Согласно данным В. И. Оскретова и соавт. (1977), введение в прямую кишку в эксперименте 50-100 мл нашатырного спирта вызвало ожог прямой и дистального отдела сигмовидной кишки, 400 мл - ожог всей толстой кишки.

Лечение больных с химическими поражениями слизистой оболочки толстой кишки начинают с промывания кишечника теплой водой (3-5 л) или нейтрализующим раствором (если известно вещество, вызвавшее ожог). Кроме того, вводят анальгетики, седативные препараты, сердечно-сосудистые средства. Затем назначают масляные микроклизмы (рыбий жир, масло облепихи, шиповника, тампоны с мазью Вишневского). При ожогах тяжелой степени (некроз стенки кишки) лечение хирургическое.

Разрывы кишечника от воздействий сжатого воздуха известны в литературе с начала XX в. Впервые эту травму описал Г. Стоун в 1904 г. Чаще всего такое повреждение - результат неосторожного обращения со шлангом от баллона со сжатым воздухом. Струя воздуха проникает через задний проход в кишечник, разрывает его и заполняет брюшную полость. При этом ампула прямой кишки, защищаемая при раздувании стенками малого таза, обычно не повреждается. Разрывы происходят в надампулярном отделе, лежащем выше тазовой диафрагмы, и в различных отделах толстой кишки.

Хирургические заболевания и травмы прямой кишки. Заболевания и повреждения прямой кишки Режим и характер питания