Объективные и субъективные причины врачебных ошибок. Субъективные причины диагностических ошибок Что относят к субъективным ошибкам врача

Объективные причины диагностических ошибок

1. Кратковременность пребывания больного в стационаре.

2. Тяжесть состояния больного, не позволяющая проводить ему сложные диагностические исследования (исходя из принципа – не навреди), во время которых он может умереть.

3. Прочие объективные трудности диагностики (повреждение или неисправность диагностической аппаратуры в момент исследования, атипичное или стертое проявление симптомов заболевания, крайняя редкость нозологической формы для данного региона, например, для Москвы – описторхоз или болезнь Кавасаки) и т.п. Иными словами, были использованы все диагностические возможности данного медицинского учреждения, но правильный диагноз установить не удалось.

1. Недостаточное обследование больного.

2. Ошибки в сборе анамнеза, недооценка или переоценка анамнестических данных.

3. Неверная трактовка клинических данных, их недооценка или переучет.

4. Недоучет или переоценка лабораторных, электрокардиографических, ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических и других дополнительных, в т.ч. и инструментальных метолов исследования.

5. Недоучет или переоценка заключения консультанта (здесь нужно помнить, что за больного всегда несет ответственность лечащий врач).

6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза (включая отсутствие рубрификации, расположение осложнений в рубрике основного заболевания и т.п.).

При внебольничной летальности – для умерших на дому и направленных для патологоанатомического исследования (при исключении насильственной смерти) с целью установления причины смерти, сопоставление заключительного клинического (написанного в карте амбулаторного больного после посмертного эпикриза) имеет ряд своих особенностей. При этом учитывают, обращался ли пациент в поликлинику за медицинской помощью, пренебрегал ли рекомендациями врача и др. Встречаются случаи, когда пациент за медицинской помощью не обращался и сформулировать заключительный клинический диагноз не представляется возможным. В таких ситуациях сопоставление диагнозов не проводится.

В заключении необходимо отметить, что свое мнение о категории и причине расхождения диагнозов, а также о распознанных и нераспознанных осложнениях и важнейших сопутствующих заболеваниях патологоанатом, проводивший исследование, обязан записать в клинико-анатомическом эпикризе протокола вскрытия. После обсуждения с заведующим отделением, это суждение выносится патологоанатомами на заседание подкомиссии по изучению летальных исходов (ПИЛИ) или далее – на заседание лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) или клинико-анатомическую конференцию больницы (КАК), где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением аргументированно доказывает представленную точку зрения.

Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией или конференцией (ПИЛИ, ЛКК, КАК). В случае несогласия врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением, это фиксируется в протоколе заседания комиссии и вопрос передается в вышестоящую организацию в соответствии с нормативными документами.

1. Автандилов Г.Г., О.В.Зайратьянц, Л.В.Кактурский.- Оформление диагноза.- Москва.-«Медицина».- 2004.- 304 с.

2. Зайратьянц О.В., Кактурский, Л.В., Автандилов Г.Г. – Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.-Методические рекомендации.- Москва.-«Макс Пресс».-2003.-44 с.

3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.- Десятый пересмотр.- том 2.- Методические инструкции.- Женева.- ВОЗ.- 1995.- 180 с.

4. Приказ МЗ РФ от 27.05.1997г. № 170. О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10.

5. Рыков В.А. – Основы медицинского права.- Информационно-справочное пособие.- Новокузнецк.- 2003.- 336 с.

Врачебная ошибка в медицинской практике представляет собой незлоумышленное деяние. Однако нередко под данным определением подразумеваются халатные и недобросовестные действия врача при выполнении профессиональных обязанностей. И в таких обстоятельствах врачебная ошибка становится уголовным преступлением, а врач несет ответственность.

Понятие и статистика врачебных ошибок в России

• Так как зачастую данная ошибка происходит случайно и подразумевает деяние без дурных намерений, ответственность со стороны врача смягчается. Для того чтобы наказание было серьезным, потребуется доказать, что ошибка была злоумышленной.
• Объективные причины врачебной ошибки – это неосторожность, невнимательность и недостаточность опыта. Они учитываются для смягчения приговора.
• Субъективные причины врачебной ошибки – это небрежность при обследовании и проведении медицинских действий, пренебрежение современными медицинскими средствами и т.д. Субъективные причины используются в юридической практике для усугубления приговора.

• В 2015 году 712 человек, включая 317 детей, пострадали от врачебных ошибок и некачественного оказания медицинской помощи.
• В 2016 году вследствие врачебных ошибок погибло 352 пациента, из которых 142 ребенка. При этом в СК поступило более 2500 сообщений о преступлениях, связанных с врачебной халатностью. На их основании было открыто более 400 уголовных дел.

Установленного на сегодняшний день точного определения врачебной ошибки не существует. Именно поэтому при разбирательствах дело обстоит достаточно сложно, ведь требуется доказать сам факт врачебной ошибки.

Классификация врачебных ошибок

• Диагностические . Данного рода ошибки происходят на этапе диагностики и являются наиболее распространенными.
• Организационные . Случаются при недостаточной или неграмотной организации медицинской помощи, а также при недостаточном обеспечении медицинской службы.
• Лечебно-тактические . Как правило, происходят после диагностических. То есть специалист допускает ошибку при диагностике и начинает лечить пациента в соответствии с определенным диагнозом.
• Деонтологические . Касаются психологического характера и поведения врача при общении с сотрудниками, пациентами и родственниками пациентов.
• Технические . Зачастую касаются бумажной работы. Это может быть неправильно заполненная карта пациента, выписка, какая-либо медицинская документация и т.д.
• Фармацевтические . Имеют место быть в ситуациях, когда фармацевт неверно определил показания или противопоказания, а также совместимость с другими препаратами.

Врачебные ошибки в стоматологии

Для того чтобы в будущем избежать проблем при разбирательствах с клиентом, специалисту следует заранее четко и понятно объяснять схему лечения, советоваться с пациентом, уточнять у него любые мелочи. Иногда в стоматологических клиниках, особенно при серьезном лечении, заключается договор, в котором указано, что пациент знает о назначенном лечении и ничего не имеет против него.

Виды ответственности за врачебную ошибку

Если ошибка обнаружена в ходе внешнего расследования, ответственность в данном случае условно можно поделить на два типа, которые рассмотрим далее:

• Гражданско-правовая ответственность . Как правило, она подразумевает денежное возмещение ущерба, что включает в себя моральный вред, потраченные на услугу деньги пациента, стоимость потребовавшегося ухода, цена за дополнительные услуги и т.д. Отметим, что не существует четкого алгоритма для установления размера денежных средств, которые истец может потребовать. Поэтому он в праве сам предъявить сумму, в которой нуждается, но в разумных пределах.
• Уголовная ответственность . Устанавливается за причиненный жизни вред и смерть по врачебной ошибке. В том случае, если пациент получил некачественное медицинское обслуживание, но его здоровью не было причинено существенного вреда, уголовная ответственность невозможна. Чтобы определить степень ущерба, проводится судебно-медицинская экспертиза.

Нередко пострадавшим приходится приложить определенные усилия для получения морального вреда, ведь обычно врачи не соглашаются признать факт ошибки и всеми способами доказывают собственную невиновность.

Статьи УК РФ о врачебных ошибках и уголовная ответственность

Так, если в результате экспертизы установлено, что пациент погиб из-за врачебной ошибки, согласно ч. 2 ст. 109 УК доктор может лишиться свободы до 3-х лет. Если же был причинен тяжелый вред здоровью, виновный осуждается на срок до 1 года. Стоит отметить, что и в первом случае, и во втором, также может предусматриваться лишение прав заниматься медицинской деятельностью.

• Незаконно проведен аборт, и пациентка погибла или получила тяжелый вред здоровью. Рассматривается ч. 3 ст. 123 УК.
• Пациент заразился ВИЧ-инфекцией из-за халатности врача. Ч. 4 ст. 122 УК предусматривает лишение свободы до 5 лет.
• Если в результате незаконно проведенной медицинской или фармацевтической деятельности пациент получил тяжелый вред здоровью, виновный карается ч. 1 ст. 235 УК. Случаи с летальным исходом рассматриваются ч. 2 ст. 235 УК.
• Если пациенту не была оказана помощь, в результате чего он получил вред средней или легкой тяжести, наказание устанавливается ст. 124 УК. Если же вред более существенный или непоправимый, то действует ч. 2 ст. 124 УК.
• Если установлен факт медицинской халатности, результат которого – причинение тяжелого вреда здоровью человека или смерть пациента, то действует ч. 2 ст. 293 УК.

После возбуждения уголовного дела до проведения судебного следствия потерпевший может подать гражданский иск, чтобы получить денежное возмещение за причиненный ущерб. Это право зафиксировано в ст. 44 УПК.

Куда обращаться при врачебной ошибке?

• Управляющие лица лечебного учреждения . Это может быть заведующий отделением/ поликлиникой/ больницей либо главный врач. Ему необходимо подробно рассказать сложившуюся ситуацию и представить доказательства, что факт обращения и врачебной ошибки действительно был. Порой вопросы удается уладить уже на этом этапе. Ответственность врача, совершившего ошибку, может быть в виде лишения премии, вычета из зарплаты, выговора либо штрафа.
• Страховая компания, в которой вы получили страховой полис . Здесь пациенту необходимо будет представить все доказательства, которые у него имеются, а также подробно разъяснить сложившуюся ситуацию. Сотрудники страховой службы должны будут рассмотреть ваше дело и провести подробную экспертизу действий, совершенных врачом. По результатам экспертизы на лечебное учреждение, где была допущена врачебная ошибка, будет наложен штраф.
• Судебные органы . В суд нужно будет принести не только все бумажные доказательства, но и иск, в котором вы подробно пишете свои требования к ответчику. В суде дело будет тщательно рассмотрено. Для этого с большой долей вероятности потребуется посетить ряд судебных разбирательств, результатом которых, скорее всего, будет получение требуемой компенсации.
• Прокуратура . Сюда можно обратиться в том случае, если вы желаете возбудить уголовное дело на лицо, совершившее врачебную ошибку. Будьте готовы к долгим разбирательствам и серьезным последствиям, если окажется, что предоставленные доказательства ложные.

Как доказать врачебную ошибку?

• медицинская карта с соответствующими записями;
• документы с результатами анализов;
• копии бумаг с результатами обследований;
• чеки и квитанции об оплате оказанных услуг;
• чеки и квитанции о покупке прописанных средств для лечения.

1 .Диагностические ошибки - ошибки в распознавании заболеваний и их осложнений (просмотр или ошибочный диагноз заболевания или осложнения) - наиболее многочисленная группа ошибок.

2 .Лечебно -тактические ошибки , как правило, являются следствием диагностических просчётов. Однако, встречаются случаи, когда диагноз поставлен правильно, но лечебная тактика избрана неверно.

3 .Технические ошибки - ошибки в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций.

4 .Организационные ошибки - ошибки в организации тех или иных видов медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы и т.д.

5 .Деонтологические ошибки - ошибки в поведении врача, его общении с больными и их родственниками, коллегами, медицинскими сёстрами, санитарками.

6 .Ошибки в заполнении медицинской документации встречаются довольно часто, особенно среди хирургов. Маловразумительные записи операций, послеоперационного периода, выписок при направлении больного в другое медицинское учреждение крайне затрудняют понимание того, что происходило с больным.

В.Причины врачебных ошибок

1 . Все причины врачебных ошибок можно разделить на две группы:

а .Объективные - причины, которые существуют вне зависимости от человеческой деятельности, т.е. повлиять на которые мы не в состоянии.

б .Субъективные - причины, непосредственно связанные с личностью врача, особенностями его деятельности, т.е. причины, на которые мы можем и обязаны повлиять.

Объективные причины обычно создают фон, а реализуется ошибка, как правило, в связи с субъективными причинами, что открывает реальные возможности сокращения числа врачебных ошибок. Один из путей - анализ врачебных ошибок, требующий соблюдения определённых правил.

Объективные причины

а .Относительность ,неконкретность медицинских знаний . Медицина не является точной наукой. Постулаты и диагностические программы, изложенные в руководствах и монографиях, касаются наиболее частых вариантов клинических проявлений, но нередко у постели больного врач сталкивается с абсолютно неожиданным течением патологического процесса и необычными реакциями организма больного. Приведём пример. У шестилетней девочки, находящейся на плановом обследовании в клинике по поводу левосторонней диафрагмальной грыжи, ночью появились загрудинные сжимающие боли (клиника стенокардии, подтверждённой характерными изменениями на ЭКГ). Вызванный опытный хирург, профессор поставил фантастический диагноз "острый аппендицит в диафрагмальной грыже". При левосторонней торакотомии была выявлена ложная диафрагмальная грыжа. Слепая кишка располагалась в плевральной полости. Червеобразный отросток был флегмонозно изменён, припаян к перикарду, который на прилегающем участке инфильтрирован, воспалён. По-видимому, воспаление локального участка перикарда вызвало спазм подлежащей веточки венечного сосуда, что привело к клинике стенокардии и изменениям на ЭКГ.

б .Различия врачей по опыту, знаниям, уровню подготовки и, извините, уму и способностям. Великий английский драматург Бернард Шоу хорошо подметил: если мы согласимся, что врачи - не кудесники, а обыкновенные люди, то мы должны признать, что на одном конце шкалы находится небольшой процент высокоодарённых личностей, на другом - столь же небольшой процент убийственно безнадёжных тупиц, а все остальные располагаются между ними. Трудно возразить против этого мнения, и никакие усовершенствования учебного процесса и подготовки врачей не могут исключить эту причину.

в .Различия в оснащённости медицинских учреждений безусловно сказываются на уровне диагностики. Естественно, что располагая современными методами диагностики (МРТ, КТ, УЗИ), легче выявить, например , опухоль внутренних органов, чем на основании рутинных рентгенологических исследований. Вышесказанное относится и к неотложной диагностике.

г .Появление новых заболеваний ,или известных ,но давно забытых . Эта причина проявляется не часто, но влечёт за собой значительное число диагностических ошибок. Наиболее ярким примером является ВИЧ-инфекция, приводящая к развитию СПИДа - заболевания, которое поставило врачей перед проблемой его диагностики и неразрешимой проблемой особенно лечения. Появление таких, забытых и редко встречающихся заболеваний, как малярия, сыпной тиф неизбежно влечёт серьёзные диагностические проблемы.

д .Наличие сочетанных заболеваний .Крайне сложно, например , распознавание острого аппендицита у пациента с болезнью Шёнляйна–ГЌноха или гемофилией, выявление инвагинации у ребёнка с дизентерией и т.д.

е .Юный возраст . “Чем младше ребёнок, тем сложнее диагноз”.

Субъективные причины

а .Неполноценный осмотр и обследование больного . Часто ли мы видим полное обследование обнажённого больного? А ведь это должно быть нормой, особенно, когда речь идёт о ребёнке. К сожалению, нормальным стало локальное “обследование”, чреватое реальной опасностью диагностической ошибки. Многие хирурги не считают необходимым пользоваться при осмотре стетофонендоскопом. Известны наблюдения напрасных лапаротомий по поводу острого аппендицита при правосторонней базальной плевропневмонии, по поводу острой кишечной непроходимости при парезе, вызванном эмпиемой плевры и т.д.

б .Пренебрежение доступным и информативным методом исследования - довольно частая причина диагностических ошибок. Наиболее ярким примером служит пренебрежение пальцевым ректальным исследованием у больных с неясными болями в животе. Просмотры тазового острого аппендицита, перекрута кист? яичника, внематочной беременности, апоплексии яичника - вот неполный список типичных ошибок, связанных с недооценкой информативности пальцевого ректального исследования.

в .Чрезмерная самоуверенность врача ,отказ от совета коллеги ,консилиума . Эта причина свойственна как молодым хирургам (страх уронить свой авторитет, своеобразный синдром молодости ), так и многоопытным специалистам (синдром собственной непогрешимости ), и часто приводит к трагическим ошибкам, причём действия врача нередко граничат с преступлением, Мыслители прошлого и современности многократно предупреждали об опасности убеждённости в собственной непогрешимости: “Чем меньше знаешь ,тем меньше сомневаешься !” (Робер Тюрго); “Только глупцы и мертвецы никогда не меняют своего мнения ” (Лоуэлл); “Умный врач ,то есть чувствующий малость своих познаний и опытов ,никогда замечаний сиделок не презрит ,но паче воспользуется ими ” (МЯ Мудров). Но как часто приходится видеть опытного пожилого хирурга, резко обрывающего молодого коллегу: “Хватит, знаю сам, яйца курицу не учат!”

г .Использование устаревших методов диагностики и лечения - как правило, удел хирургов старшего поколения, когда разумная осторожность незаметно переходит в неприятие всего нового. Нередко это - результат неинформированности врача, не читающего современной специальной литературы, отставшего от прогресса современной хирургии. “Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку” (МЯ Мудров). “Учиться всю жизнь для пользы общества - таково призвание врача” (АА Остроумов).

д .Слепая вера во всё новое , бездумные попытки внедрения новых методов в практику без учёта обстоятельств, необходимости, сложности и их потенциальной опасности. На заре отечественной кардиохирургии в широкой печати появились заметки о хирургах, успешно выполнявших митральную комиссуротомию в условиях районной больницы (!). Безусловно, риск, которому подвергались недостаточно обследованные и подготовленные больные, абсолютно неоправдан. Иногда подобные действия молодого коллеги продиктованы неопытностью, искренним желанием внедрить нечто новое; хуже когда потаённой причиной является желание увидеть в газете своё имя: “впервые в Колдыбанском районе хирургом К. . и т.д.”

е .Чрезмерная вера в интуицию ,поспешное ,поверхностное обследование больного нередко являются причиной тяжких диагностических просчётов. Под врачебной интуицией следует понимать сплав опыта, постоянно пополняемых знаний, наблюдательности и уникальной способности мозга выдавать молниеносное решение на подсознательном уровне. Коллегам, злоупотребляющим этим даром, нужно помнить слова академика АА Александрова о том, что интуиция подобна пирамиде, где основание - огромный труд, а вершина - озарение. “У меня не так много времени, чтобы торопливо смотреть больных” (ПФ Боровский).

ж .Чрезмерное увлечение хирургической техникой в ущерб воспитанию и совершенствованию клинического мышления. Это явление можно считать “патогномоничным” для молодых хирургов. По-видимому, операция сама по себе настолько впечатляет воображение молодого врача, что отодвигает на второй план будничную многотрудную работу по поиску правильного диагноза, обоснованию показаний к операции, выбору оптимального её плана, подготовке к послеоперационному выхаживанию больного. Часто приходится видеть, как начинающие хирурги искренне радуются, когда выясняется, что больному предстоит операция, и огорчаются, когда становится ясно, что можно обойтись без вмешательства. А ведь должно-то быть всё наоборот! Высшей целью хирургии является не только разработка новых ,более совершенных операций ,но и прежде всего поиск нехирургических методов лечения тех заболеваний ,которые сегодня излечиваются только ножом хирурга . Не случайно столь стремительно внедряются в практику методы малотравматичной эндоскопической хирургии. Любая операция - всегда агрессия; об этом хирург не должен забывать. Известный французский хирург Тьери де Мартель писал, что хирург познаётся не только по тем операциям, которые он сумел сделать, но и по тем, от которых он сумел обоснованно отказаться. Немецкий хирург Кђленкампфф говорил, что “выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от неё - результат искусной работы утончённой мысли, строгой самокритики и точнейшего наблюдения”.

з .Стремление врача прикрыться авторитетом консультантов . По мере всё большей специализации медицины эта причина встречается всё чаще. Лечащий врач-хирург, не утруждая себя анализом клинических проявлений, приглашает консультантов, исправно фиксирует в истории болезни их суждения, подчас весьма противоречивые, и совершенно забывает, что ведущей фигурой в диагностическом и лечебном процессе является не врач-консультант, вне зависимости от его титула, а именно он - лечащий врач. То, что консультанты не должны отодвигать на второй план личность лечащего врача, отнюдь не противоречит разумной коллегиальности, консилиумам. Но абсолютно не допустим такой “путь” к диагнозу, когда хирург заявляет: “Пусть терапевт снимет диагноз правосторонней базальной плевропневмонии, инфекционист исключит кишечную инфекцию, уролог отвергнет заболевание почек, вот тогда я подумаю, нет ли у больного острого аппендицита.”

и .Пренебрежение необычным симптомом очень часто является причиной ошибок. Необычный симптом - признак, не характерный для данного заболевания или данного периода его течения. Например , у больного, несколько часов назад перенесшего экстренную аппендэктомию под общим обезболиванием, появилась рвота. Скорее всего это обычная постнаркозная рвота плохо подготовленного к операции больного. Совсем другое дело, когда рвота появляется на пятые сутки у того же пациента, что может быть признаком перитонита, ранней спаечной непроходимости или иной катастрофы в брюшной полости. Каждый необычный симптом требует экстренного выявления его истинной причины и выработки дальнейшей тактики, учитывающей эту причину. Лучше в подобных ситуациях созывать экстренный консилиум.

к .Увлечение разнообразными специальными методами исследования в ущерб клиническому мышлению - причина всё чаще встречающаяся в последние годы. Само по себе внедрение современных технологий в медицинскую практику прогрессивно; оно открывает новые диагностические возможности, меняя саму идеологию диагностического и лечебного процессов. Однако, у этого процесса есть и реальные нежелательные стороны, зависящие исключительно от врача. Во-первых, необоснованное назначение больному всех возможных в данной клинике исследований. Во-вторых, назначая инвазивные, потенциально опасные для жизни больного методы (зондирование полостей сердца, ангиография, лапароскопия и т.д.), врач не всегда задумывается о возможности их замены более безопасными. Наконец, стали появляться специалисты новой формации - своеобразные "компьютеризированные медики", опирающиеся в своих суждениях исключительно на данные "машинного" обследования и пренебрегающие анамнезом и физикальными методами исследования. АФ Билибин, выступая на Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии (1969), сказал: "Самое печальное состоит в том, что развитие техники не совпадает с развитием эмоциональной культуры врача. Техника в наше время получает овации; мы не против этого, но мы бы хотели, чтобы овации получала также общая культура врача. Следовательно, речь идёт не о боязни техники, а о боязни того, что за увлечением техникой врач потеряет умение управлять своим клиническим мышлением." Прочтите, коллега, ещё раз эти слова и задумайтесь, насколько они актуальны именно сегодня!

Похожая информация.

В очень сложной и ответственной профессиональной врачебной деятельности, мо­гут встречаться случаи неблагоприятных исходов медицинского вмешательства. Чаще всего они обусловливаются тяжестью самого заболевания или травмы, индивидуальными особенностями организма, поздней, не зависящей от врача, диагностикой и, отсюда, за­поздалым началом лечения. Но иногда неблагоприятные исходы медицинского вмеша­тельства оказываются следствием неправильной оценки клинической симптоматики или неправильных лечебных действий. В этих случаях речь идет о ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ.

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебную ошибку как ошибку врача при исполнении своих профессиональных, обязанностей, являющуюся следствием добросовестного заблуждения и не содержащую состава преступления или признаков проступков. (Давыдовский И.В.с соавт, «Врачебные ошибки» БМЭ-МЛ976. т.4. С 442-444).

Следовательно, основным содержанием понятия «врачебная ошибка», является ДОБРОСОВЕСТНОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ ВРАЧА в своих суждениях и действиях. Это оз­начает, что в конкретном случае врач убежден, что он прав. При этом он делает так, как требуется, делает добросовестно. И все-таки ошибается. Почему? Различают объективные и субъективные причины врачебных ошибок

Объективные причины не зависят от уровня подготовки и квалификации врача. При их наличии врачебная ошибка может возникнуть и тогда, когда врач использует все имеющиеся возможности для ее предупреждения. К ОБЪЕКТИВНЫМ причинам появле­ния врачебных ошибок относят:

Ø недостаточное развитие самой медицины, как науки (имеется ввиду недостаточная изученность этиологии, патогенеза, клинического течения ряда заболеваний),

Ø объективные трудности диагностики (необычное течение заболевания или пато­логического процесса, наличие у одного больного нескольких конкурирующих заболева­ний, тяжелое бессознательное состояние больного и отсутствие времени на обследование, отсутствие требующейся диагностической аппаратуры).

К СУБЪЕКТИВНЫМ причинам врачебных ошибок, зависящих от личности врача и степени его профессиональной подготовки, относятся:

Ø недостаточный практический опыт и связанные с этим недооценка или переоценка анамнестических данных, результа­тов клинического наблюдения, лабораторных и инструментальных методов исследова­ния,

Ø переоценка врачом своих знаний и возможностей.

Практика показывает, что опытные врачи ошибаются только в очень сложных слу­чаях, а молодые врачи ошибаются и тогда, когда случай следует считать типичным.

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА - категория не юридическая. В действиях, врача, привед­ших к врачебной ошибке, не содержится признаков преступления или проступка, т.е. общественно опасных деяний в форме действия или бездействия, причинивших существен­ный (для преступления) или несущественный (дня проступка) вред, охраняемым законом, правам и интересам личности, в частности - здоровью и жизни. Поэтому за ошибку врач не может быть привлечен ни к уголовной, ни к дисциплинарной ответственности. В пол­ной мере это относится лишь к врачебным ошибкам, имеющим в своей основе ОБЪЕК­ТИВНЫЕ причины. Если же причины являются СУБЪЕКТИВНЫМИ, т.е. связанные с личностными или профессиональными качествами врача, то прежде чем сто неправиль­ные действия признать ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКОЙ, необходимо исключить элементы не­брежности и халатности, или таких недостаточных знаний, которые могут считаться ме­дицинским невежеством. Нельзя называть врачебной ошибкой дефекты медицинской дея­тельности, вызванные недобросовестными действиями врача или неисполнением им своих возможностей и возможностей лечебного учреждения.

Все врачебные ошибки можно разделить на следующие группы:

Ø диагностические ошибки;

Ø ошибки в выборе метода и проведения лечения;

Ø ошибки в организации медицинской помощи,

Ø ошибки в ведении медицинской документации.

Некоторые авторы (Н.И. Краковский и Ю.Я. Грицман «Хирургические ошибки» М. Медицина, 1976 -С 19), предлагают выделить еще один вид врачебных ошибок, кото­рые они назвали, ошибками в поведении медицинского персонала. Ошибки этого рода целиком относятся к ошибкам деонтологического характера.

Говоря о проблеме врачебных ошибок в целом И.А. Кассирский пишет: «Врачебные ошибки - это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания. Надо признать, что как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, - который в своей деятельности мог бы безо­шибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать иде­альные операции... Ошибки - неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки - это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии вра­чебных ошибок это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, что бы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться и виноват не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». (Кассирский И.А. «О врачевании» - М- Медицина, 1970 С,- 27).

Из сказанного можно выделить два важных положения. Во-первых, признание то­го, что врачебные ошибки неизбежны во врачебной деятельности, поскольку они вызы­ваются не только субъективными, но и объективными причинами. Во-вторых, каждая врачебная ошибка должна анализироваться и изучаться с тем, чтобы она сама стала ис­точником предупреждения других ошибок. В нашей стране разработана и применяется система анализа врачебных действий вообще и врачебных ошибок в частности, в форме клинико-анатомических конференций.

Практика показывает, что в значительном проценте случаев претензии к врачам и среднему медицинскому персоналу обусловлены, прежде всего, неправильным поведением медицинского персонала по отношению к больным, нарушением ими деонтологических норм и правил.

Диагностические ошибки

Диагностические ошибки являются самыми частыми. Формирование клинического диагноза - весьма сложная и многокомпонентная задача, решение которой основывается с одной стороны, на знании врачом этиологии, патогенеза, клинических и патоморфологических проявлений заболеваний и патологических процессов, с другой стороны, на учете индивидуальных особенностей их течения у данного конкретного больного. Наи­более частой причиной диагностических ошибок являются ОБЪЕКТИВНЫЕ трудности, а иногда и невозможность ранней диагностики заболевания.

Многие болезненные процессы имеют длительное течение со значительным по вре­мени латентным периодом, и практически, бессимптомным течением. Это относится к злокачественным новообразованиям, хроническим отравлениям и.т.п.

Большие диагностические трудности возникают и при молниеносном течении бо­лезней. Как указывалось, объективными причинами врачебных ошибок могут быть атипичное течение заболевания или комбинированные конкурирующие заболевания, тяжелое состояние больного при недостаточном на обследование времени. Значительно за­трудняет диагностику алкогольное опьянение больного, которое может маскировать или извращать симптоматику заболевания или травмы.

Причинами диагностических ошибок могут быть недооценка или переоценка анамнестических данных, жалоб больного, результатов лабораторных и инструменталь­ных методов исследований. Однако эти причины нельзя рассматривать как объективные, ибо они упираются в недостаток квалификации и опыта врача.

Приведем примеры некоторых диагностических ошибок:

У мальчика 10 лет появились боли в животе, тошнота, повторная рвота, жидкий водянистый стул. На другой день в каловых массах появилась примесь слизи, температу­ра тела повысилась до 38 град. Начало заболевания родители и мальчик связывали с приемом пищи в столовой. Через два дня ребенок был госпитализирован. Предъявлял жалобы на разлитые боли в животе. При осмотре отмечено, что живот несколько напря­жен и болезненен во всех отделах. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. После стула живот стал мягче, боли локализовались по ходу восходящего и нисходящего отде­лов кишечника. В крови лейкоцитоз (16 500), СОЭ - 155 мм / час. Выставлен диагноз: острый гастроэнтерит. Назначено консервативное лечение. В дальнейшем состояние маль­чика не улучшилось. На третий день стационарного лечения мальчик был осмотрен хи­рургом, который исключил острые хирургические заболевания. Однако, на следующий день предложил перевести мальчика в хирургическое отделение. Состояние ребенка ухудшилось, появились признаки перитонита. Произведена лапаротомия. В брюшной полости обнаружен жидкий гной. Источником перитонита оказался гангренозно изме­ненный аппендикс, расположенный в полости малого таза, в инфильтрате между слепой и сигмовидной кишками. Спасти мальчика не удалось. По заключению судебно-медицинской экспертной комиссии причиной поздней диагностики аппендицита явилось его атипичное течение, обусловленное необычным расположением червеобразного отро­стка в полости малого таза.

В другом случае у женщины 76 лет флегмонозный аппендицит с инфильтрацией ок­ружающих тканей был ошибочно принят за раковую опухоль слепой кишки. Этому во многом способствовало атипичное, подострое течение болезни, повторные рвоты, похудание больной, отсутствие характерных симптомов раздражения брюшины, при наличии четко определяемого пальпаторно опухолевидного образования в правой подвздошной области и явлений кишечной непроходимости. Женщину оперировали дважды. Первая операция - паллиативная "формирование илиостомы". Вторая радикальная - резекция толстой кишки. Правильный диагноз был установлен после исследования биопсийного материала и на основании данных секционного материала, т.к. больная погибла в ре­зультате сепсиса, явившегося осложнением высокотравматичной операции.

Данный пример приведен как иллюстрация диагностической ошибки. Однако, при более серьезном подходе здесь можно обнаружить нарушение действующих инструкций, в частности, больную нельзя было брать на операцию без данных биопсии т.к. состояние пациентки позволяло не брать ее на операционный стол в экстренном порядке. То есть, в данном случае, можно было бы говорить об имевшем место, врачебном преступлении. Ка­тегория проступка не подходит, т.к. ошибка диагностики повлекла тяжкое последствие - смерть.