Период угасания сыпи и возможных осложнений характеризуется критическим или кризолитическим снижением температуры, улучшением общего состояния, появлением аппетита, желанием двигаться, постепенным уменьшением катаральных симптомов: исчезает светобоязнь, ослабевают конъюнктивит, насморк и кашель.
Параллельно происходит и угасание сыпи в течение 3 дней и в том же порядке, как она появлялась (вначале на лице, затем на туловище и на 3-й день на конечностях).
Элементы сыпи начинают буреть, теряют свой папулезный характер и превращаются в буровато-коричневые пятна, не исчезающие при надавливании или растяжении кожи. Пигментация на коже сохраняется 1,5 — 3 нед и служит важным ретроспективным диагностическим признаком.
В период угасания сыпи начинается ее отрубевидное шелушение в виде мелких чешуек. Наиболее интенсивное и заметное шелушение наблюдается на лице, затем на шее, пояснице и туловище. На конечностях оно больше выражено на разгибательных поверхностях и никогда не бывает на ладонях и подошвах (в отличие от скарлатины). Продолжается 5 — 7 дней, иногда более. При мелком и необильном высыпании оно может отсутствовать, при геморрагической и пузырьковой сыпи бывает сильным.
В данный период состояние ребенка с каждым днем улучшается, но детский организм в это время очень раним и на процесс выздоровления могут повлиять самые разные причины (переутомление, простуда, перекрестная инфекция и др.). Поэтому ребенку необходимо создать исключительно хороший уход, полноценное питание, соблюдать строгий режим дня.
В противном случае могут присоединиться различные осложнения (пневмония, ларингиты, стоматиты и др.). Рассмотрим особенности симптоматики со стороны различных органов и систем. Температура при кори двухволновая. Первый подъем наблюдается в начале болезни, в период катаральных симптомов, второй, более значительный,— в период высыпания. Температура бывает различной — от умеренной до крайне высокой (40—41°),-характеризует тяжесть болезни.
Максимального уровня она почти всегда достигает на 1 — 2-й день высыпания. Температура снижается критически или кризолитически к 8 — 10-му дню от начала болезни и больше уже не повышается.
«Руководство по воздушно-капельным инфекциям», И.К.Мусабаев
Половое созревание и наступление менопаузы представляют собой два критических периода в жизни женщины. Первый из них характеризуется активацией, второй - прекращением функции гонад.
Как формирование, так и выключение циклической функции гонад влечет за собой целый ряд существенных изменений в нейроэндо-кринном статусе организма женщины.
Современные представления о созревании женской репродуктивной системы, о ее взаимодействии с другими системами организма рассмотрены подробно в разд. 1.4. В данном разделе мы проанализируем те процессы в репродуктивной системе, которые происходят в ходе ее угасания. Особое внимание будет уделено особенностям функционального состояния репродуктивной системы на различных ее уровнях и их взаимодействию, ибо эти знания являются основой не только адекватной диагностики и коррекции нарушений собственно репродуктивной системы в этот период, но и определения роли этой системы в возникновении ряда специфических для периода старения патологий. Все эти вопросы важны не только в теоретическом, но и в практическом отношении, так как увеличение продолжительности жизни человека, а тем самым и удлинение реального периода работоспособности, ставит перед биологией и медициной новые задачи. Согласно прогнозам ВОЗ, средняя продолжительность жизни будет возрастать и дальше . Известно, что угасание функции репродуктивной системы женщины сопровождается комплексом вегетососудистых, метаболических, психоневротических и эндокринных нарушений различной степени выраженности. Общепринято считать, что эти нарушения вторичны и причиной их возникновения являются необратимые изменения состояния репродуктивной системы. Вместе с тем накопленные клинические и экспериментальные данные не позволяют считать эту проблему окончательно решенной. Очевидно, что только совершенствование представлений о физиологических параметрах функционирования репродуктивной системы во взаимодействии с другими нейроэндокринными системами в период старения организма женщины позволит разработать адекватные и эффективные пути коррекции разнообразных системных нарушений в указанный период. Наибольшей интенсивности возрастные изменения репродуктивной системы достигают в климактерический период.
Климактерический (от греч. klimakter - ступень лестницы) период - физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне общих возрастных изменений организма преобладают инволютивные изменения в репродуктивной системе,
обусловленные угасанием функции яичников. Климактерический период состоит из трех фаз: 1) пременопаузы; 2) собственно менопаузы, т.е. момента последнего менструальноподобного кровотечения; 3) постменопаузы, которая характеризуется стойким прекращением менструаций в результате потери фолликулярного аппарата яичников. Первая фаза климактерия - пременопауза - это период жизни женщины от начала снижения функции яичников до полного прекращения менструаций. Признаками ее наступления являются изменения менструального цикла, появление эмоциональной лабильности, склонности к увеличению массы тела, колебаниям АД, жара.
Обычно при характеристике женского климактерия условно выделяют перименопаузу - отрезок времени, охватывающий период примерно ± 1 год от менопаузы, наступление которой оценивается ретроспективно; перименопауза простирается на периоды пре-и постменопаузы. Именно в это время усиливаются клинические проявления, сопровождающие угасание репродуктивной функции. Нередко имеет место диссоциация между тремя возрастными категориями - хронологическим, биологическим (иногда его называют менструальным) и социальным возрастом.
Наступление постменопаузы определяют по дате последней менструации, но установление этого срока возможно только по наличию спонтанной аменореи в течение 12 мес. Постменопауза характеризуется развитием атрофических изменений в половой системе на фоне стабильно низкого уровня половых гормонов.
Наряду с традиционной трактовкой понятий, связанных с пери-менопаузальным периодом, иногда можно встретить использование термина «пременопауза» в несколько ином контексте, в частности для характеристики функционального состояния репродуктивной системы женщин после 35-летнего возраста при стабильном ритме менструаций до момента появления его нарушений. Группа экспертов ВОЗ рекомендует более конкретное использование данного термина, т.е. в первом его значении.
В современной женской популяции менопауза наступает обычно в 48-50 лет; продолжительность пременопаузы в соответствии с ее клиническими проявлениями составляет 1-2 года, а первого этапа постменопаузы, при котором сохраняется сниженная гормональная активность яичников (секреция эстрогенов), - до 3-5 лет. Вместе с тем в современных условиях продолжительность указанных этапов
Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте
возрастной инволюции женского организма обладает значительной индивидуальной вариабельностью, что необходимо учитывать в повседневной клинической практике, особенно при попытках трактовать патогенез различных гормонассоциированных патологических состояний репродуктивной системы. Учитывая совокупность возрастных морфофункциональных сдвигов в организме женщины и продолжительность их развития во времени, N. Utian предлагает выделять в периоде климактерия три декады: ранний климактерий (35-45 лет), перименопаузальный климактерический период (46-55 лет) и поздний климактерий (56-65 лет). Более детальное изложение сопутствующих этому периоду клинико-физиологических изменений можно найти в монографии М. Л. Крымской .
Основной особенностью периода угасания активности репродуктивной системы женщины является изменение функции гонад. Этот возрастной процесс запрограммирован генетически заложенным в них количеством фолликулов. В яичнике плода 20-недельного гестационного возраста содержится около 7 млн ооцитов, к моменту рождения - около 1 млн, к периоду менархе - 300-400 тыс., к возрасту менопаузы - несколько сотен. В репродуктивном возрасте достигают стадии овуляции всего 300-400 ооцитов, причем в течение каждого дня этого периода происходит атрезия 30-40 фолликулов. Таким образом, старение яичника как органа, к числу основных функций которого относятся оогенез и гормонообразование, начинается с формирования женской особи и продолжается в течение всей жизни. Старение органа сопровождается тремя процессами: атрезией и/или дегенерацией фолликулов, образованием желтых тел, трансформацией различных клеточных популяций атретиче-ских и лютеиновых компонентов в клетки стромы. Известно, что средняя масса яичников начинает уменьшаться уже после 30 лет, а после 40 лет яичник женщин превращается в орган, богатый стро-мальными элементами и характеризующийся развитием в нем различного рода регрессивных процессов. На этом фоне наступление менопаузы служит клиническим маркером потери яичниками репродуктивного потенциала. Вместе с тем и в периоде перименопа-узы в яичниках нередко обнаруживаются фолликулы, находящиеся на различных стадиях развития, нередко наблюдаются мелкокистоз-ные изменения.
Литература по изучению функции яичников в климактерическом периоде обширна. Известно, что переход от характерных для
1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции
репродуктивной фазы регулярных менструальных циклов к аменорее сопровождается нарушениями ритма менструаций, причем продолжительность этого этапа климактерия подвержена значительным индивидуальным вариациям. Согласно данным литературы, обобщенным группой экспертов ВОЗ, в годы, предшествующие менопаузе, увеличивается частота появления ановуляторных менструальных циклов. Так, у женщин в возрасте от 26 до 40 лет число их колеблется от 3 до 7 % от общего числа циклов, тогда как между 41 и 50 годами - от 12 до 15 %. Между тем у значительной части женщин в пременопаузе сохраняются регулярные овуляторные циклы с таким же примерно уровнем стероидогенной активности фолликула и желтого тела, как и в активный репродуктивный период .
У женщин, вступивших в перименопаузальный период, состояние активности гонад варьирует в широком диапазоне от ову-ляторных циклов до эпизодов выключения функции яичников по постменопаузальному типу. В интервале между этими крайними ситуациями могут встречаться самые разнообразные уровни гормон-секреторной активности аденогипофиза и гонад. По клиническим и гормональным признакам период перименопаузы имеет отличия от пре- и постменопаузы. Менструальные циклы имеют склонность к большей продолжительности, нередко свыше 50 дней, однако овуляторные циклы встречаются на всех стадиях пременопаузы. Например, по данным М. G. Metcalf, R. A. Donald и J. H. Livesey , у 50 % женщин, находившихся под динамическим наблюдением, овуляторный цикл был зафиксирован за несколько недель до последней менструации.
После менопаузы уровни ФСГ и ЛГ в крови возрастают в несколько раз, что связывают с постепенной утратой функции фолликулярного аппарата яичников (рис. 1.32). В период постменопаузы происходят изменения в источниках секреции циркулирующих в периферической крови половых гормонов. Концентрация Э 2 резко снижается (ниже базального уровня репродуктивной фазы жизни женщины), концентрация же прогестерона сохраняется на базаль-ном уровне. Ряд исследователей описали флуктуации гонадальной активности в первые годы постменопаузы, сопровождающиеся подъемом концентрации эстрогенов в плазме крови и увеличением уровня экскреции эстрогенов с мочой. В связи с этим возникают затруднения в дифференциации по гормональному статусу непосредственно постменопаузального периода от длинных циклов в
Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте
Рис. 1.32. Возрастные изменения содержания ФСГ в плазме периферической крови (по )
период пременопаузы. Хотя циклическая активность репродуктивной системы в постменопаузальном периоде прекращается, это еще не означает полного прекращения процесса гормонообразования в яичниках. Известно, что в организме некоторых женщин в этом периоде отмечаются признаки эстрогенизации и уровень половых гормонов в периферической крови снижается после гонадэктомии . Основным половым гормоном, образующимся в организме женщины в постменопаузе, является Э 1 .
В пременопаузе циркулирующие в периферическом кровотоке эстрогены имеют и яичниковое, и надпочечниковое происхождение. Образующийся в этих структурах андростендион подвергается превращениям в периферических тканях (преимущественно, в жировой ткани) в Э 1 и тестостерон. До 50 % тестостерона образуется в этом возрасте за счет периферического превращения андростендиона, остальное количество гормона образуется поровну в яичниках и надпочечниках. Прогестерон образуется преимущественно в яичниках, в меньшем количестве - в надпочечниках. В перименопаузе снижается продукция эстрогенов, постепенно достигая такого уровня, который недостаточен для запуска пролиферативных процессов в эндометрии, необходимых для обеспечения менструальноподобно-го кровотечения. В постменопаузе почти полностью прекращается выработка эстрогенов фолликулярным аппаратом, но в строме
1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции
яичников продолжается секреция их андрогенных предшественников. Источником циркулирующего в периферическом кровотоке Э 1 является преимущественная конверсия андростендиона в Э 1 в жировой ткани, печени и коже. С увеличением возраста и массы тела постепенно возрастает периферическая конверсия андростендиона в Э 1 . Лишь очень небольшие количества Э 2 , обнаруживаемые у женщин в постменопаузе, образуются путем превращения непосредственно из Э 1 . Секреция тестостерона яичниками в постменопаузе аналогична таковой в пременопаузе, но секреция андростендиона понижена. После менопаузы 85 % андростендиона имеет надпочечниковое происхождение.
Имеются данные, что в постменопаузе с возрастом постепенно снижается секреция -андрогенов, ДЭА и ДЭА-С, в то время как уровни -андрогенов, андростендиона и тестостерона не меняются [ 133]. В приложении 1 представлены возрастные уровни содержания стероидных гормонов в плазме периферической крови. Согласно полученным данным, снижение уровня тестостерона отмечается только в пери-, но не в постменопаузе.
Результаты многочисленных исследований in vitro (инкубация ткани яичников и надпочечников с различными радиоактивными субстратами) и in vivo (сочетанные исследования уровня стероидных гормонов в периферической крови и оттекающей от яичников и надпочечников крови) позволяют сделать следующие заключения:
1. В постменопаузе прогестерон и 17-ОП почти исключительно, а ДЭА преимущественно имеют надпочечниковое происхождение. Значительные количества ДЭА секретируются также яичниками.
2. Андростендион, тестостерон, дигидротестостерон имеют смешанное надпочечниково-яичниковое происхождение. В период постменопаузы яичники секретируют в периферический кровоток около 50 % тестостерона и 30 % андростендиона.
3. Эстрогены являются продуктом периферической ароматизации стероидов, секретируемых в основном корой надпочечников, но отчасти и яичниками.
4. Инкубация жировой ткани in vitro с использованием в качестве субстрата меченого андростендиона и 19 а-гидрокси-андростендиона приводит к образованию Э 1 , в то время как тестостерон превращается в Э 2 .
Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте
5. С возрастом превращение андростендиона в Э 1 прогрессирует.
Вывод об яичниковой природе определенной доли стероидных соединений, определяемых в периферическом кровотоке у женщин постменопаузального возраста, подтвержден в ряде работ. Для изучения этого вопроса обычно определяют содержание половых стероидных гормонов в артериальной и венозной крови сосудов яичников в процессе хирургических вмешательств на органах репродуктивной системы женщин, в этих же условиях используют функциональные пробы, направленные на подавление и стимуляцию надпочечников. Так, например, при комплексном обследовании 79 женщин в постменопаузе, оперированных по поводу рака матки, было установлено, что содержание Э 1 и Э 2 выше в оттекающей от яичников крови, чем в крови кубитальной вены. При этом выявилась положительная корреляция между этими результатами и данными морфологических исследований ткани яичников. Вместе с тем авторы не нашли различий в уровнях Э 1 и суммарных эстрогенов при раке эндометрия и у больных контрольной группы, за исключением несколько более высокого уровня Э 2 у больных раком. Авторы пришли к выводу, что в постменопаузе яичники способны вырабатывать как андрогенные предшественники, так и непосредственно эстрогены . К аналогичным выводам приходят Nocke и другие исследователи.
Результаты многочисленных работ позволяют заключить, что в постменопаузе образование Э 1 не снижается, поскольку усиливается превращение андростендиона в Э 1 . Однако, несмотря на повышение преобразования тестостерона в Э 2 , данный путь стероидогенеза не играет существенной роли из-за малой его интенсивности.
Как уже указывалось, второй особенностью периода угасания репродуктивной системы является изменение уровня продукции гонадотропинов гипофизом.
В исследованиях нашей лаборатории было показано, что у женщин в пременопаузе, у которых гормональные параметры менструального цикла еще не изменены, реализация процесса фолликуло-генеза требует усиления гипофизарного сигнала - концентрация гонадотропинов в периферическом кровотоке оказывается в 2 раза выше, чем у женщин активного репродуктивного возраста, при этом концентрации ЛГ и ФСГ возрастают в равной мере. В последующие годы постменопаузы нарастание секреции гонадотропинов продолжается, причем концентрация ФСГ в периферической крови
1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции
повышается в 6-8 раз, а ЛГ - в 4-4,5 раза по сравнению с периодами пре- и перименопаузы. Однако были опубликованы данные, согласно которым самым ранним сигналом инволюции яичников, даже тогда, когда все еще имеется овуляция и формируется желтое тело, является повышение уровня только ФСГ в крови. Большее повышение уровня ФСГ, чем ЛГ, принято объяснять различиями в метаболическом клиренсе этих гормонов, а в последнее время - снижением секреции ингибина яичниками.
Ранее мы отметили, что у женщин для гонадотропной функции гипофиза в перименопаузе, как и для функции яичников, характерна вариабельность - от овуляторных циклов с нормальными уровнями гонадотропинов до эпизодов состояния постменопаузы с высокими концентрациями ФСГ и ЛГ. В промежутках между этими крайними ситуациями отмечаются эпизоды, редко наблюдаемые в репродуктивном периоде: подъемы уровня обоих гонадотропинов при высоких концентрациях эстрогенов в крови, кратковременные повышения уровней раздельно ЛГ и ФСГ.
Наступлению менопаузы предшествует увеличение количества случаев подъема уровня гонадотропинов до значений, характерных для постменопаузы. У женщин в постменопаузе с возрастом и длительностью периода постменопаузы степень повышения концентрации гонадотропинов в крови практически не меняется, хотя имеется тенденция к ее возрастанию в течение первых 10 лет и к снижению в последующие годы. Максимальное повышение гонадотропинов происходит уже через 3 года после менопаузы. При взятии проб крови в определенном временном интервале был показан пульсирующий характер секреции гонадотропинов с более высокой амплитудой импульсов для ФСГ по сравнению с ЛГ.
Особый интерес вызывают параметры активности других троп-ных функций гипофиза в период климактерия. По мнению ряда авторов, в постменопаузе уровень ПРЛ и ТТГ в крови понижен в сравнении с фертильным возрастом; по мере увеличения длительности постменопаузы уровень этих гормонов нарастает, а затем снижается . В исследованиях, проведенных в нашей лаборатории, не обнаружено достоверных различий в концентрации ПРЛ, СТГ и ТТГ у женщин в периодах пре-, пери- и постменопаузы в сравнении с женщинами активного репродуктивного периода, причем по мере увеличения длительности периода постменопаузы уровень ПРЛ, ТТГ и СТГ практически не менялся . С другой стороны,
Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте
у экспериментальных животных показано снижение уровня СТГ в периферической крови с возрастом . Вместе с тем чувствительность аденогипофиза к действию половых стероидов сохранена или несколько повышена . Приводимые данные свидетельствуют о том, что повышение уровня гонадотропинов в пери- и постменопаузе не является результатом нарушения реактивности гипофиза, а лишь следствием снижения секреции половых гормонов. Высказываются предположения о том, что биологические свойства гонадотропинов в климактерии могут меняться. Не исключено, что гона-дотропины постменопаузальных женщин лишаются биологической активности в результате диссоциации их молекул на биологически неактивные субъединицы . Сохраняется и чувствительность гипофиза к стимулирующему действию ГЛ. Следовательно, в генезе возрастных изменений репродуктивной системы речь может идти о возможности изменения уровня и характера гипоталамического сигнала. Действительно, ряду исследователей при определении ГЛ биологическим и радиоиммунологическим методом в крови женщин в пре- и постменопаузе удалось обнаружить концентрации этого гормона, превышающие в 2 раза таковые у молодых женщин. Однако в дальнейшем это не было подтверждено в основном из-за чрезвычайно низкой концентрации гормона в общем кровотоке.
В связи с особой ролью надпочечников в реализации специфической функции репродуктивной системы заслуживает внимания вопрос о состоянии системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников в период ее старения. Литература, посвященная характеристике функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в период угасания репродуктивной функции, не очень многочисленна. В основном имеются лишь экспериментальные данные относительно возрастных особенностей гипоталамического контроля адренокортикотропной функции гипофиза. С одной стороны, в этих исследованиях показано, что при старении снижается кортиколибериновая активность гипоталамических экстрактов. С другой стороны, при проведении функциональных проб у старых животных обнаружены инертность включения центральных регуляторных механизмов и нарушение взаимодействия (рассогласование) центрального и периферического звена гипота-ламо-гипофизарно-адреналовой системы. Адренокортикотропная функция гипофиза, тестируемая по уровню АКТГ в плазме крови, по данным ряда авторов, в пери- и постменопаузальный периоды
1 6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции
практически не меняется. Вместе с тем в литературе приводятся данные о снижении функции надпочечников с возрастом. Показано, что у людей старше 50 лет масса надпочечников достоверно снижается. Инволюция надпочечников происходит в основном за счет сетчатой и клубочковой зоны; пучковая зона, продуцирующая преимущественно глюкокортикоиды, сохраняется .
Представления о функциональном состоянии надпочечников неоднозначны. В ряде работ имеются указания на стабильность глю-кокортикоидной функции надпочечников в возрастном аспекте; в то же время имеются данные о снижении в постменопаузе андро-генной функции надпочечников. Однако степень снижения уровня секреции отдельных андрогенов неодинакова - в большей степени снижается синтез ДЭА и ДЭА-С, в меньшей - андростендиона. A. Tolino и соавт. показали, что по мере увеличения постме-нопаузального возраста (до 5 лет) уровень ДЭА-С и 17-ОП в крови достоверно возрастает, а в дальнейшем (после 5 лет) начинает снижаться. В противоположность этому D. R. Meldrum и соавт. не обнаружили у женщин в постменопаузе изменений концентрации 17а-гидроксипрегненолона, 17-ОП, кортизола в крови. Одновременно авторы обнаружили достоверное снижение в крови тех же женщин концентраций ДЭА и ДЭА-С. Поскольку снижение уровня -андрогенов имело место без соответствующих изменений содержания их предшественников, авторы исследований делают вывод о возрастных изменениях ферментативной активности (17,20-дес-молазы) в надпочечниках. Есть указания и на снижение минерало-кортикоидной функции надпочечников - уменьшение с возрастом концентраций альдостерона и активности ренина плазмы.
Согласно результатам исследований, проведенных в НЦ АГ и П РАМН, адренокортикотропная функция гипофиза снижается у женщин в пременопаузе и, наоборот, увеличивается в пери- и постменопаузе. При этом глюкокортикоидная функция коры надпочечников оказывается сниженной только в период перименопаузы, в постменопаузе она возвращается к уровню функционирования, характерному для активного репродуктивного периода. Концентрация 17-ОП в крови в постменопаузе остается на уровне базальной секреции гормона в репродуктивном возрасте, в то время как уровень ДЭА в периферической крови женщин в постменопаузе снижен. Приводимые данные (см. прил. 1) подтверждают высказанную ранее в литературе точку зрения, опирающуюся на экспериментальные
Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте
исследования, о дискоординации взаимодействия центрального и периферического звена гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Итак, согласно современным данным, в периоде климактерия происходит снижение андрогенной функции надпочечников, снижение или неизменность глюкокортикоидной функции надпочечников при возрастающей или стабильной адренокортикотропной функции гипофиза, что может свидетельствовать как о дискоординации взаимодействия в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, так и о возрастных изменениях биологических свойств АКТГ по аналогии с гипотезой, сформулированной для гонадотро-пинов постменопаузального гипофиза.
Таким образом, в противоположность периоду становления репродуктивной системы, которому предшествует фаза активации функции коры надпочечников, наступление менопаузы не связано с какими-либо заметными изменениями в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Скорее изменения появляются как следствие прекращения циклического функционирования гонад.
В то время как причины выключения функции гонад не требуют объяснения вследствие своей генетической заданности, представляется крайне важным и необходимым понимание процессов, являющихся следствием этого биологического феномена. Как отмечалось выше, в период постменопаузы реактивность гипотала-мо-гипофизарной оси практически не меняется. Снижение, а затем выключение функции гонад периферии по принципу обратной связи должно вести (и действительно приводит) к максимальной активности гипофиза. Возникает вопрос, чем обеспечивается и как объясняется активация гонадотропной функции гипофиза.
В последнее время определяющая роль в гипоталамической регуляции тропных функций гипофиза отводится взаимодействию трех групп биологически активных соединений: адренергическим соединениям, катехолэстрогенам, опиоидным и опиатным пептидам. Как говорилось выше, нейроны, продуцирующие эти пептиды, локализуются в той же области гипоталамуса (аркуатные ядра), где и ГЛ-нейроны, и имеют с ними тесный контакт. Общепринятой ныне точкой зрения является представление о том, что катехоламинергические вещества являются необходимыми компонентами системы стимуляции синтеза и секреции гипота-ламических факторов (либеринов). Катехолэстрогенам отводится особая роль в функционировании гипоталамуса в связи с их
1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции
уникальными структурными свойствами, благодаря которым эти соединения могут выступать в качестве буферной системы, меняя тем самым функциональную активность гипоталамуса (продукцию и секрецию специфических либеринов, в том числе ГЛ). В связи с этим можно предположить, что снижение секреции эстрогенов в период климактерия приводит к дефициту катехолэстрогенов, образующихся из них, повышению «адренергического» тонуса гипоталамуса и увеличению продукции ГЛ.
Поскольку гипоталамус является структурой, не только связанной с эндокринными функциями организма, но и средоточием различных центров, регулирующих вегетососудистые реакции организма, повышение его «адренергического» тонуса может стать причиной появления у женщин в пре- и постменопаузальном периодах вегетососудистой гиперреактивности и ряда других симптомов, характерных для климактерического синдрома (КС). Представляется, что осложнение физиологического течения периода возрастной инволюции репродуктивной системы КС, отличающимся от физиологического только степенью выраженности характерных для этого периода реакций организма на действие неблагоприятных факторов, является индивидуальной реакцией, связанной с особенностями состояния организма в этот период (соматического, эндокринного, психического).
Известно, что группа опиоидных и опиатных пептидов способна подавлять адренергическую активность гипоталамуса и, в конечном итоге, блокировать секрецию гонадотропинов гипофизом. В ряде работ показана эстрогенная зависимость эффективности действия опиатов, опиоидов и их блокаторов. В связи с этим можно полагать, что одним из следствий дефицита эстрогенов в постменопаузе может оказаться изменение уровня продукции этих соединений. Действительно, в плазме крови женщин в постменопаузе показано снижение концентрации в-липотропина и в-эндорфина . Были обнаружены различия в поведении опиоидных пептидов и АКТГ у женщин в постменопаузе. В то время как уровень опиатов и опиоидов снижается, содержание АКТГ в крови остается стабильным и уменьшается только в старости. С другой стороны, при введении опиатов отмечено блокирование выброса ЛГ . Роль эстрогенов в развитии дефицита опиатов и опиоидов подтверждается тем фактом, что кастрация женщин фертильного возраста сопровождается 50 % падением уровня опиоидов в крови. Аналогичны и опубликованные
Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте
в литературе экспериментальные данные, согласно которым после кастрации самок Масаса rhesus в их портальной крови снижается уровень опиатов и опиоидов, а ЗГТ эстрогенами сопровождается восстановлением уровня этих соединений. Имеются данные, что в постменопаузе «опиоидный» тонус организма, оцениваемый по реакции ЛГ на действие блокатора опиоидов налоксона, нарушается или полностью исчезает. Подобным образом в условиях кастрации у женщин или экспериментальных животных не отмечается адекватной реакции со стороны лютеинизирующей функции гипофиза на введение налоксона.
ЗГТ эстрогенами у женщин со спонтанной или хирургической менопаузой либо у кастрированных животных сопровождается значительным увеличением содержания опиоидов в периферическом кровотоке и «опиоидного» тонуса ЦНС, что подтверждает концепцию о роли половых гормонов в этом феномене.
Таким образом, на фоне дефицита эстрогенов в климактерии, сопровождающегося уменьшением выработки как катехолэстро-генов, так и опиоидных и опиатных пептидов, создаются благоприятные условия для повышения «адренергического» тонуса гипоталамуса, с одной стороны, и снятия блокады гипоталамического индуктора опиатами и опиоидами - с другой, что в конечном итоге проявляется в виде гиперпродукции ГЛ и, как следствие этого, гона-дотропинов. Изложенная схема пока еще в значительной части гипотетична и требует дальнейшего углубления экспериментального и клинического анализа. Многообразные клинико-физиологические изменения, развивающиеся в организме женщины в периоде климактерия, дали возможность Utian на основании собственного 20-летнего опыта изучения постменопаузы выдвинуть положение о том, что сопутствующие ей изменения функции яичников с потерей циклической гормональной активности протекают по типу истинной эндокринопатии. С точки зрения автора, критериями эндокринопатии в этих условиях являются морфологические изменения, функциональные, а также изменения в уровне гормонов, сопровождающиеся соответствующими сдвигами в состоянии гор-монозависимых органов.
Как известно, в рамках репродуктивной системы такими органами являются: вульва, влагалище, шейка и тело матки, маточные трубы, яичники; гормонозависимы также и внерепродуктивные системные структуры - молочные железы, нижние отделы моче-
1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции
выделительной системы. Кроме того, половые гормоны оказывают определенное влияние на ЦНС, кожу, мышцы, печень, костную ткань, сердечно-сосудистую систему. В связи с развивающимися в периоде климактерия патофизиологическими системными сдвигами возникают факторы риска развития ряда патологических состояний, являющихся следствием как дефицита эстрогенов (КС, дистрофические заболевания нижних отделов мочеполовой системы, системный остеопороз, атеросклеротические изменения сердечнососудистой системы), так и повышенной продукции половых гормонов (гиперпластические процессы и опухоли гормонозависимых органов).
К факторам риска указанных изменений, имеющих отношение к упомянутым выше состояниям избытка и дефицита гормонов, с равной степенью значимости относятся изменения липидного обмена. Возрастные изменения липидного спектра крови развиваются как у мужчин, так и у женщин (рис. 1.33), что является дополнительным доказательством протекторной роли половых гормонов. К числу довольно распространенных и постоянных признаков постменопаузы относится увеличение массы тела, с которым в определенной мере связано поддержание адекватного гормонального гомеостаза в организме женщины в переходные годы ее жизни. С другой стороны, у женщин, вступающих в период климактерия с выраженным ожирением, резко возрастает риск сердечно-сосудистой патологии. Получены
Рис. 1.33. Соотношение липидов низкой и высокой плотности у лиц различного возраста (по )
Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте
доказательства того, что при ожирении угасание функции яичников наступает заметно раньше, чем у женщин с нормальной массой тела. Согласно данным К. Klinga, Th. Hoist и В. Runnebaum , полученным при обследовании 186 здоровых женщин и 176 страдающих тяжелым ожирением, у женщин с ожирением и повышенным уровнем
ФСГ климактерий наступает д на 4 года раньше.
Параллельно с повышением ФСГ отмечено преждевременное снижение уровня Э 1 и Э 2 и при одинаковом уровне ЛГ - пониженный уровень андростендиона в сравнении с таковым при нормальной массе тела у женщин различных возрастных категорий в пределах от 40 до 60 лет. Параллельно с увеличением массы тела отмечаются возрастные изменения типа телосложения, характеризующиеся увеличением окружности грудной клетки и межвертельного размера (рис. 1.34). В процессе общего осмотра женщины в климактерическом периоде обращают на себя внимание возрастные изменения кожных покровов, характеризующиеся истончением эпидермиса, снижением общего тургора, появлением морщин, наличием симптома «стеганого одеяла» и другими типичными признаками старения организма.
К числу наиболее типичных возрастных изменений органов репродуктивной системы непосредственно отно-
1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции
сятся атрофические изменения вульвы, прогрессирующее выпадение волос на лобке, истончение кожи наружных гениталий. В результате постепенного исчезновения подкожной жировой клетчатки уменьшаются большие половые губы и исчезают малые половые губы. Отсутствие эстрогенной стимуляции проявляется нарушениями процесса созревания многослойного плоского эпителия стенок влагалища, в результате чего кольпоцитограмма приобретает вначале промежуточный характер, а в последующем характеризуется преобладанием клеток парабазального типа. В результате снижения количества гликогена во влагалищном эпителии рН влагалищного содержимого возрастает до 6,0-8,0. Соответственно этому снижается сопротивляемость к микробному фактору и создаются условия для развития старческого кольпита. Влагалище становится уже и короче, происходит облитерация влагалищных сводов, потеря складчатости, может возникать диспареуния.
Уменьшаются размеры матки, масса ее снижается со 120 до 50-60 г и позже даже до 25-30 г. Слизистая тела матки истончается, железы ее становятся короткими, окружены фиброзированной стромой. Вместе с тем в течение длительного времени она сохраняет способность реагировать на эндо- и экзогенные эстрогенные влияния. Атрофия эндометрия в сочетании с олигоменореей и эпизодами аменореи
text_fields
text_fields
arrow_upward
С момента проникновения возбудителя в организм до клинического проявления симптомов заболевания проходит определенное время, получившее название инкубационного (скрытого) периода. Длительность его различна. При одних заболеваниях (грипп, ботулизм) он исчисляется часами, при других (бешенство, вирусный гепатит В) – неделями и даже месяцами, при медленных инфекциях – месяцами и годами. Для большинства инфекционных болезней длительность инкубационного периода составляет 1–3 нед.
Продолжительность инкубационного периода обусловлена несколькими факторами. До некоторой степени она связана с вирулентностью и инфицирующей дозой возбудителя. Инкубационный период тем короче, чем выше вирулентность и больше доза возбудителя.
Для распространения микроорганизма, его размножения, выработки им токсичных веществ необходимо определенное время. Однако главная роль принадлежит реактивности макроорганизма, от которой зависят не только возможность возникновения инфекционной болезни, но также интенсивность и темпы ее развития.
С начала инкубационного периода в организме меняются физиологические функции. Достигнув определенного уровня, они выражаются в виде клинических симптомов.
Продромальный период, или период предвестников заболевания
text_fields
text_fields
arrow_upward
С появлением первых клинических признаков болезни начинается продромальный период, или период предвестников заболевания.
Симптомы его (недомогание, головная боль, разбитость, расстройства сна, снижение аппетита, иногда небольшое повышение температуры тела) свойственны многим инфекционным заболеваниям, в связи с чем установление диагноза в этот период вызывает большие трудности.
Исключение составляет корь: обнаружение в продромальном периоде патогномоничного симптома (пятна Бельского – Филатова – Коплика) позволяет установить точный и окончательный нозологический диагноз.
Длительность периода нарастания симптомов обычно не превышает 2–4 дней.
Период разгара заболевания
text_fields
text_fields
arrow_upward
Период разгара имеет различную продолжительность – от нескольких дней (при кори, гриппе) до нескольких недель (при брюшном тифе, вирусных гепатитах, бруцеллезе).
В период разгара наиболее ярко проявляются характерные для данной инфекционной формы симптомы.
Периодо угасания заболевания
text_fields
text_fields
arrow_upward
Разгар болезни сменяется периодом угасания клинических проявлений, на смену которому приходит период выздоровления (реконвалесценция).
Период выздоровления (реконвалесценция) заболевания.
text_fields
text_fields
arrow_upward
Длительность периода реконвалесценции широко варьирует и находится в зависимости от формы болезни, тяжести течения, эффективности терапии и многих других причин.
Выздоровление может быть полным, когда все нарушенные в результате заболевания функции восстанавливаются, или неполным, если сохраняются остаточные (резидуальные) явления.
Осложнения инфекционного процесса
text_fields
text_fields
arrow_upward
В любой период болезни возможны осложнения – специфические и неспецифические.
К специфическим относят осложнения , вызванные возбудителем данного заболевания и являющиеся следствием необычной выраженности типичной клинической картины и морфофункциональных проявлений инфекции (перфорация язвы кишечника при брюшном тифе, печеночная кома при вирусном гепатите) или атипичной локализации тканевых повреждений (сальмонеллезный эндокардит).
Осложнения, вызванные микроорганизмами другого вида, являются не специфическими для данного заболевания. Исключительное значение в клинике инфекционных болезней имеют опасные для жизни осложнения, требующие неотложного вмешательства, интенсивного наблюдения и интенсивной терапии. К ним относятся печеночная кома (вирусный гепатит), острая почечная недостаточность (малярия, лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, менингококковая инфекция), отек легких (грипп), отек головного мозга (фульминантный гепатит, менингиты), а также шок.
В инфекционной практике встречаются следующие виды шока:
- циркуляторный (инфекционно‑токсический, токсико‑инфекционный),
- гиповолемический,
- геморрагический,
- анафилактический.
Преагония - начальная стадия процесса умирания, характеризующаяся тяжелым нарушением деятельности ЦНС, дыхания и кровообращения обратимого характера. На этой стадии происходит постепенное угнетение сознания и снижение рефлексов, нарушение паттерна дыхания (поверхностное учащенное или замедленное), развивается артериальная гипотензия и выраженные нарушения микроциркуляции, проявляющиеся появлением гипостатических пятен на конечностях, нарастает цианоз или бледность кожных покровов.
При этом стадия преагонии может отсутствовать при быстром умирании (поражение электротоком) или продолжаться несколько часов (кровопотеря).
Терминальная пауза - переходный период между преагонией и агонией, характеризующийся угасанием рефлекторной деятельности, временным апноэ, критической артериальной гипотензией, выраженной брадикардией, дальнейшим углублением торможения коры головного мозга и выключением ее из регуляции жизненно важных функций организма. Это период «безвластия», когда высшие отделы головного мозга уже выключены из процесса управления жизненно важными функциями организма, а эволюционно древние стволовые структуры еще не взяли на себя регулирующие функции. Именно в этот момент происходит временное усиление вагусного влияния, которое и обуславливает развитие апноэ и резкой брадикардии.
Агония - последняя «вспышка» жизни, характеризующаяся кратковременной активацией всех структур мозга, направленной на борьбу с угасанием жизненных сил организма. После периода апноэ появляются сначала редкие, а затем все более частые дыхательные движения с участием вспомогательной мускулатуры. Может отмечаться патологическое дыхание типа «гаспинг» - короткий максимальный вдох с быстрым полным выдохом. Отмечается учащение пульса и подъем АД. В ряде случаев эта активация жизненных функций приводит к восстановлению рефлекторной деятельности, а иногда (очень редко) и сознания. Однако на определенном этапе дальнейшее поддержание жизнедеятельности становится невозможным, происходит прогрессивное угнетение рефлекторной деятельности, дыхания и гемодинамики с последующим развитием клинической смерти.
Клиническая смерть - обратимое состояние, начинающееся с момента прекращения витальных функций (кровообращения, дыхания) до наступления необратимых изменений в коре головного мозга. Другими словами, это период сохранения своей жизнеспособности нейронами коры головного мозга в условиях аноксии (поскольку содержание 02 в ткани головного мозга снижается до нуля в течение 1 мин с момента остановки кровообращения).
Длительность клинической смерти, прежде всего, зависит от температуры тела пострадавшего: при повышении температуры период клинической смерти сокращается до 1-2 мин за счет увеличения потребления кислорода тканями вследствие превалирования процессов диссоциации оксигемоглобина над его образованием.
Наоборот, при понижении температуры (в условиях гипотермии) период клинической смерти удлиняется в среднем до 12 мин за счет снижения потребления кислорода тканями (в исключительных случаях, например при утоплении в ледяной воде он может быть 30-60 и более минут).
В условиях нормотермии период клинической смерти составляет 3-5 мин, выступая лимитирующим фактором реанимации (рис. 5.2). Так, если СЛР была начата в течение 5 мин с момента остановки кровообращения и закончилась восстановлением спонтанного кровообращения и дыхания, то имеются все шансы на восстановление полноценного мышления без неврологического дефицита. В случае, если СЛР начата через 10 мин с момента остановки кровообращения, то восстановление сознания будет сопровождаться неврологическими нарушениями той или иной степени выраженности; а если через 15 мин - возможно восстановление только вегетативных функций, в то время как восстановление сознания становится невозможным (то есть в большинстве случаев будет иметь место т. н. социальная смерть, синоним - вегетативное состояние). СЛР, начатая через 20 и более минут с момента остановки кровообращения, ассоциируется с тотальной гибелью всех отделов головного мозга, включая стволовые структуры (децеребрация), когда становится невозможным восстановление даже вегетативных функций.
Социальная смерть - частично обратимое состояние, характеризующееся необратимой потерей функций коры головного мозга (декортикацией) при сохранении вегетативных функций.
Биологическая смерть - необратимое состояние клеток жизненно важных органов, когда оживление организма как целостной системы невозможно.
Смерть мозга - полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце, на фоне ИВЛ, инфузионной и медикаментозной терапии.
Еще по теме Основные этапы угасания жизненных функций организма:
- 3-1 Основные этапы угасания жизненных функций организма
- 3.1 Основные этапы угасания жизненных функций организма
- 1.6. Нейрогуморальная регуляцияи состояние репродуктивной системы женского организма в период угасания ее функции
В период угасания функции яичников, когда происходит быстрое снижение уровня эстрогенов, у женщин значительно возрастает частота развития артериальной гипертензии и кардиалгий, в половине случаев сопровождающихся изменением конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Нагрузочные тесты обычно не выявляют ишемии миокарда, а коронарография — стенозирующего поражения артерий. Несмотря на это, у женщин часто необоснованно диагностируется ишемическая болезнь сердца. Нередко боли расцениваются и как проявление дисгормональной вегетативной дистонии или психовегетативного синдрома .
В происхождении болевого синдрома в груди могут принимать участие разные патофизиологические механизмы. Причиной возникновения кардиалгий, в частности, становятся гиперактивность симпатической нервной системы, вазомоторные расстройства или расстройства микроциркуляции . В последние годы в литературе уделяется большое внимание эндотелиальной дисфункции и нарушению тромбоцитарного гемостаза в постменопаузе . Эстрогены оказывают существенное влияние на тонус сосудов, стимулируя образование эндотелием оксида азота (NO) и препятствуя действию на сосудистую стенку ангиотензина II. Это позволило предположить, что возникновение дисфункции эндотелия и вазомоторных расстройств на фоне дефицита эстрогенов может являться одной из причин болевых ощущений в груди . Эта концепция подтверждается и высокой эффективностью заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
У обследованных нами 297 женщин в постменопаузе (средний возраст 54,9 ± 1,08 лет) сжимающие, давящие и щемящие болевые ощущения в груди провоцировались главным образом (93,1%) психоэмоциональными факторами и сопровождались повышением артериального давления (АД). У всех женщин отсутствовал положительный эффект от приема нитратов. Как правило, боли сопровождались вегетативной реакцией — ощущением нехватки воздуха (62,0%), сердцебиением (58,6%), потливостью (48,3%), снижением настроения и быстрой утомляемостью (34,5%).
При выполнении нагрузочной пробы (тредмил-тест) у всех женщин была достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений, при которой диагностически значимой депрессии сегмента ST не выявлено.
Не выявлялось депрессии сегмента ST и при проведении информационно-нагрузочной, холодовой и гипервентиляционной проб.
У всех пациенток исходно наблюдалось уменьшение амплитуды фотоплетизмограммы (ФПГ) пальцев рук — 5,75 ± 0,6 мм (в контрольной группе — 8,1 ± 0,5 мм), свидетельствующее о снижении пульсового кровотока в подкожных артериолах. При проведении холодовой и гипервентиляционной проб, провоцирующих вазоспазм, отмечалось дополнительное, существенно более выраженное, чем в группе контроля, уменьшение амплитуды ФПГ. Эти изменения можно рассматривать как свидетельство повышения тонуса сосудов и их гиперреактивности в ответ на суживающие стимулы. При проведении пробы с реактивной гиперемией (манжеточная проба) выявлялось также нарушение сосудистой реакции, проявлявшееся в недостаточном расширении плечевой артерии у 50,8% пациенток, отсутствии реакции — у 7,8% или ее сужении — у 41,4%.
Такую сосудистую реакцию принято рассматривать как проявление дисфункции эндотелия. Нарушение функционального состояния эндотелия подтверждается и повышением уровня фактора Виллебранда — 87,4 ± 0,1 (в контрольной группе — 75,2 ± 0,3) и ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов — 7,5 ± 2,7% (в контрольной группе — 3,5 ± 0,75%). В ответ на пережатие сосудов (манжеточная проба) у женщин с кардиалгиями было отмечено возрастание ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов, уровень же фактора Виллебранда существенно не изменялся.
У женщин с нарушенной сосудодвигательной функцией эндотелия преобладали боли сжимающего и давящего характера. Систематическое выявление характерных нарушений тромбоцитарного гемостаза и сосудистой реактивности у женщин с кардиалгиями давящего и сжимающего характера позволяет предположить их участие в происхождении болевого синдрома.
Изменения сосудистого тонуса имеют отчетливые половые различия. У женщин с возрастом отмечается нарастание общего сосудистого сопротивления в покое, между 3-й и 6-й декадами жизни оно увеличивается почти на 50%. У мужчин общее системное сосудистое сопротивление в покое практически не изменяется с возрастом. При выполнении же физической нагрузки общее сосудистое сопротивление нарастает с возрастом и у женщин, и у мужчин. Причем у женщин сосудистое сопротивление при максимальной работе возрастает значительно в большей степени, чем у мужчин (56 против 30%).
На фоне ЗГТ системное сосудистое сопротивление, в сравнении с контрольной группой, достоверно снижается ( ), что подтверждает участие эстрогенов в регуляции сосудистого тонуса.
Субъективное улучшение самочувствия пациенток на фоне ЗГТ наблюдалось уже к концу первого месяца лечения. Через 3 мес наряду со статистически достоверным снижением количества приливов, потливости, индекса Купермана (р < 0,01) были отмечены регресс болевого синдрома в груди (р < 0,001): выраженность болевого синдрома в груди к концу первого месяца лечения по ВАШ составила 21,09 ± 1,9%, после 3 мес терапии — 10,8 ± 1,6% (p < 0,01).
После 3 мес ЗГТ у всех женщин при манжеточной пробе отмечалось увеличение диаметра плечевой артерии. Возросла амплитуда ФПГ как в покое, так и на пике действия факторов, провоцирующих спазм сосудов. Регистрировалось снижение спонтанной, АДФ-индуцированной и ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов.
У 55-58% женщин повышение АД хронологически совпадает с началом постменопаузы . Существенную роль в развитии гипертонической болезни в этом возрастном периоде играют те же факторы, что и при кардиалгии (рост периферического сосудистого сопротивления, повышение симпатической активности и усиление гемодинамического ответа на стресс), а также гиподинамия, ожирение и инсулинорезистентность, склонность к задержке натрия. Роль дефицита эстрогенов в генезе гипертонической болезни подтверждается постепенным снижением АД на фоне ЗГТ, которое становится статистически значимым обычно после 4-6 мес лечения ( ).
К женским особенностям артериальной гипертензии следует отнести форму климактерического синдрома (КС), характеризующуюся кризами, возникающими только в определенные дни месяца, циклически. «Кризовая» форма имеет тенденцию к циклическому повторению первые 4 года менопаузы. Эта форма КС рассматривается как трансформированный предменструальный синдром . У женщин с такой формой артериальной гипертензии ЗГТ может быть основным методом лечения.
Симпатоадреналовыми кризами с подъемом АД может проявляться КС у больных с гиперпролактинемией, которую важно диагностировать, так как терапия эстрогенами способна спровоцировать гипертонический криз и ухудшить течение заболевания .
При проведении ЗГТ у пациенток с артериальной гипертензией, как и у всех больных с этим заболеванием, необходим регулярный контроль АД и регистрация его значений в дневнике, для контроля адекватности проводимой антигипертензивной терапии и при необходимости ее коррекции.
Симптомы, рассматриваемые как климактерические, необходимо тщательно оценивать на предмет сроков возникновения, частоты и условий проявления и в зависимости от этого определять лечебную тактику. Так, за климактерические приливы могут быть приняты гиперемия лица при эмоциональном напряжении или подъемах АД у пациенток с гипертонической болезнью.
В этом случае нормализация уровня АД может привести к устранению головных болей и кардиалгий, уменьшению выраженности или исчезновению приливов, улучшению психического статуса. Дизурические симптомы не обязательно служат проявлением дефицита эстрогенов, они могут также быть следствием мочевой инфекции или родовой травмы. Психоэмоциональные расстройства частично могут быть связанными с тяжелым течением климакса, могут быть следствием стрессов (смерть родителей, уход из семьи детей, проблемы на работе и т. д.), а также психических заболеваний, манифестирующих в этот период. У женщин с высокой тревожностью и депрессией может проявляться целый комплекс симптомов, сходных с климактерическими; в этом случае терапевтический эффект достигается с помощью антидепрессантов, а ЗГТ может оказаться малоэффективной. Если же речь идет о психических и соматических расстройствах, обусловленных климаксом и эстрогендефицитом, значительного терапевтического эффекта позволяет достигнуть именно ЗГТ.
При выборе препарата для ЗГТ у пациенток с гипертонической болезнью следует учитывать, что сосудорасширяющий эффект наиболее выражен и быстрее проявляется при монотерапии натуральными эстрогенами (монотерапия эстрогеном допустима только у женщин с удаленной маткой). Сегодня в центре внимания исследователей использование низких доз эстрогенов. Полученные к настоящему времени данные свидетельствуют об их благоприятном влиянии не только на психовегетативные симптомы и процессы резорбции костной ткани, но и на реактивность сосудов, липидный профиль, при снижении частоты и выраженности неблагоприятных эффектов в сердечно-сосудистой системе, в первую очередь тромбозов.
У женщин с интактной маткой для ЗГТ применяются комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Гестагены могут усиливать или ослаблять сосудорасширяющий и антигипертензивный эффект эстрогена, что зависит от спектра фармакологических эффектов гестагенов. Гестагены с минералокортикоидным действием, к которым относится медроксипрогестерон, несколько сдерживают проявление антигипертензивного эффекта: в течение первых 3 мес приема могут вызывать увеличение концентрации альдостерона в плазме крови и приводить к задержке жидкости, препятствуя развитию антигипертензивного эффекта, несмотря на отчетливое снижение периферического сосудистого сопротивления. Задержку жидкости и некоторое повышение АД в первые месяцы терапии мы наблюдали также при использовании тиболона, однако после 1 года терапии АД у пациенток нормализовалось.
Наиболее предпочтительным для применения у женщин с артериальной гипертензией в постменопаузе, по нашему мнению, является анжелик, препарат для ЗГТ, содержащий натуральный эстрадиол в низкой дозе (1 мг/сут) и дроспиренон (2 мг/сут) — гестаген с антиминералокортикоидным эффектом, который увеличивает выведение натрия и воды. При применении анжелика у пациенток отмечались уменьшение выраженности отечного синдрома, снижение веса и более выраженное антигипертензивное действие ( ).
Следует отметить, что антиальдостероновый эффект дроспиренона имеет важное значение в постменопаузе не только для женщин с уже развившейся гипертонической болезнью, но также и для тех, у кого показатели АД нормальные. Препарат препятствует задержке натрия и воды, как правило имеющей место у женщин с климактерическим симптомокомплексом, а также влиянию альдостерона на рецепторы в головном мозге (центральный механизм развития артериальной гипертензии), тем самым позволяя снизить риск развития гипертонической болезни . Имеются также данные о том, что избыток альдостерона оказывает повреждающее действие на сосуды, миокард и почки, стимулируя развитие фиброза. Препараты с антиальдостероновым эффектом, к которым относится и дроспиренон, оказывают антигипертензивное действие, а также могут блокировать патофизиологические эффекты альдостерона, предотвращая повреждение органов-мишеней, что, безусловно, важно для женщин этой возрастной группы.
Литература
- Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение/под ред. А. М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. С. 53-57.
- Неврология для врачей общей практики/под ред. А. М. Вейна. М.: Эйдос Медиа, 2002.
- Гуревич В. С., Кулешова Э. В., Михайлова И. А., Цибина Т. Г. Исследование функциональной активности тромбоцитов как способ повышения чувствительности и безопасности провокационных проб при диагностике коронарной вазоконстрикции//Кардиология. 1997. № 3. С. 8-11.
- Златопольска Э. Патофизиология обмена кальция, магния и фосфора. М.: Медицина, 1987. С. 217-278.
- Золтан П. А. и др. Предменструальный синдром//Журнал венгерских гинекологов. 2003. № 66. С. 217-221.
- Карпов Р. С., Павлюкова Е. Н., Таранов С. В. и др. Синдром Х: клинико-функционально-морфологическое исследование//Кардиология. 1999. № 8. С. 19-26.
- Кириченко А. А., Панчук Л. Н., Новичкова Ю. Н., Виноградова И. В., Зубкова Л. В. Комплексная оценка вазодвигательной функции эндотелия и ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов у женщин с болевым синдромом в груди, страдающих артериальной гипертензией, в постменопаузе//Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2003. № 3(7). С. 44-49.
- Рудакова Т. П. Особенности ишемической болезни сердца у женщин//Новые Санкт-Петербургские Врачебные Ведомости. 2000. № 1. С. 47-50.
- Сергиенко В. Б., Саютина Е. В., Самойленко Л. Е. и др. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями//Кардиология. 1999. № 1. С. 25-30.
- Born G., Schwartz C. (Ed.) Vascular Endotelium. Stuttgard, 1997.
- Quyyumi A. A., Cannon R. O. III, Panza J. A. et al. Endothelial dysfunction in patients with chest pain and normal coronary arteries//Circulation 1992; 86: 1864-1871.
- Руководство по климактерию/под ред. В. П. Сметник и В. И. Кулакова. М., 2001.
- Charles T. Stier et al. Aldosterone and Aldosterone Antagonism in Cardiovascular Disease//Heart. Dis. 2003; 5: 102-118.
А. А. Кириченко
, доктор медицинских наук, профессор
О. Н. Флегентова
РМАПО, Москва