Постановка диагноза при бронхите начинается с опроса больного и его физикального обследования, важнейшим элементом которого является аускультация, или выслушивание. Врач выслушивает больного с помощь стетоскопа или фонендоскопа и анализирует характер звуков, которыми сопровождается дыхание. Для различных заболеваний дыхательной системы, к которым относится и бронхит, характерны посторонние шумы в легких, бронхах или трахее. Эти шумы, именуемые хрипами, разделяют на сухие и влажные, те и другие подразделяются на разновидности. По их характеру можно судить о форме, стадии заболевания, локализации воспалительного процесса.
Методы проведения аускультации
Аускультация должна проводиться в тихой комнате, предпочтительно в сидячем положении. Если пациент не может принять сидячую позу, поверните пациента с одной стороны на другую, чтобы осмотреть спину. Всегда прогревайте холодный стетоскоп, втирая кусок сундука в руки, прежде чем поместить его на обнаженное тело. Используя диафрагму стетоскопа, начните аускультацию вперед по вершинам и двигайтесь вниз, пока звук воздуха не будет оценен. Затем, послушайте спину, начиная с вершин и двигаясь вниз. На каждом участке должен быть слышен хотя бы один полный дыхательный цикл. Всегда сравнивайте симметричные точки с каждой стороны. Слушайте качество звуков дыхания, интенсивность звука дыхания и наличие случайных звуков.
Механизм производства звуков дыхания
- Аускультацию никогда нельзя делать через одежду.
- Попросите пациента глубоко вздохнуть через открытый рот.
Природа сухих и влажных хрипов
В первые дни развития острого воспаления бронхов выслушиваются рассеянные сухие хрипы в легких. Они возникают потому, что просвет бронхов сужен из-за отечности слизистой, а иногда вдобавок забит вязкой мокротой, и воздуху приходится для преодоления препятствий совершать вихреобразные движения. Эти движения воздуха в процессе выслушивания воспринимаются как хрип. В зависимости от того, бронхи какого калибра вовлечены в воспалительный процесс, меняется тон звучания, по этому признаку хрипы подразделяют на:
Лечение мелкопузырчатых влажных хрипов
Только турбулентный и вихревой воздушный поток отвечают за производство звука дыхания. Потоки воздушного потока параллельны стенкам. Он имеет параболическую форму, так как воздух в центральных слоях движется быстрее, чем воздух в периферийных слоях с небольшим поперечным потоком или без него.
Поэтому существует небольшое перемешивание или столкновение между слоями газа. Ламинарный поток прямо пропорционален давлению движения. В отличие от ламинарного потока, он не имеет высокой осевой скорости потока. Турбулентный поток дезорганизован и хаотичен по своей природе. Это зависит от плотности воздуха больше вязкости. Вдыхание более легкой газовой смеси; например, гелий; уменьшает турбулентный поток и делает ламинарный поток более вероятным. Турбулентность создает шум, когда молекулы воздуха сталкиваются друг с другом и со стенкой дыхательных путей.
- жужжащие, гудящие, басовитые, возникают при нарушении проходимости крупных бронхов, могут быть результатом образования патологической перемычки вследствие воспалительного процесса или попадания инородного тела в дыхательные пути;
- свистящие, высокого тембра, отмечаются при поражении мелких бронхов, бронхиолите, явлениях бронхиальной обструкции.
По мере того, как бронхит прогрессирует, увеличивается выработка жидкой мокроты, она заполняет просвет бронхов.
Независимо от того, будет ли воздушный поток ламинарным или турбулентным, зависит от числа Рейно. Турбулентность возникает, когда число Рейно превышает 2. Вихри или вихревые ванны образуются при потоке газа, который выходит из кругового отверстия в более широкий канал. Это происходит между пятым и 13-м поколениями бронхиального дерева. Респираторные звуки, слышимые в стенке грудной клетки, проходят через легкие и грудную стенку. Паренхима легкого и грудная стенка действуют как фильтр нижних частот, не позволяя проходить высокочастотные звуки.
При прохождении воздуха на вдохе или выдохе мокрота вспенивается, образуются многочисленные пузырьки, которые лопаются под воздействием воздушной струи. Звук лопающихся пузырьков воспринимается как влажные хрипы. Звучание зависит от размера образующихся пузырьков, а он соответствует калибру пораженных бронхов. По характеру и тональности звучания их подразделяют на:
Поэтому звук, слышимый над грудной стенкой, состоит в основном из низких частот. Функция фильтрации нижних частот отвечает за резкое падение звуковой энергии от 100 до 200 Гц. На основании частоты звуки дыхания подразделяются на следующие группы: низкая, средняя и высокая частота. Звуки легких отличаются от передаваемых звуков голоса. Звуки легких генерируются в легких, в отличие от передаваемых звуков голоса, которые генерируются гортанью. Звуки легких состоят из звуков дыхания и случайных или ненормальных звуков, слышимых или обнаруженных над сундуком.
- крупнопузырчатые — прослушиваются, если воспаление локализовано в крупных бронхах. Отличаются клокочущим звучанием, отчетливее слышны на выдохе, их можно услышать даже на расстоянии, без применения специальных приборов;
- среднепузырчатые (трескучие), возникают при бронхите со скоплением жидкости в бронхах среднего калибра;
- мелкопузырчатые звучат как шипение газировки, характерны для заполнения жидкостью бронхиол, соседствующих с альвеолами легких.
Характер хрипов при разных формах бронхита
Для разных форм и стадий бронхита с осложнениями и без типичен разный характер хрипов:
На грудной стенке или трахее слышны нормальные звуки дыхания. В основном звуки дыхания содержат фоновые шумы, на которые иногда накладываются случайные звуки. Звуки дыхания классифицируются как нормальный звук трахеи, нормальный звук легкого или везикулярные звуки дыхания и звук бронхиального дыхания. Бронхиальные звуки дыхания далее подразделяются на три типа: трубчатые, кавернозные и амфорические.
Нормальные легкие или везикулярные звуки дыхания
Везикулярный звук дыхания является неправильным, поскольку везикулы означают альвеолы, и это создает впечатление, что звук дыхания возникает на альвеолярном уровне. Однако звуки дыхания не могут генерироваться на альвеолярном уровне, поскольку воздушный поток является ламинарным в альвеолах. Звук выдоха слышен только на ранней стадии. Короткая фаза выдоха обусловлена пассивным характером истечения, приводящим к образованию менее турбулентного потока воздуха. Происхождение обеих фаз дыхания также равноценно.
- простой острый – разнокалиберные сухие рассеянные, затем влажные;
- бронхиолит – множественные рассеянные влажные мелкопузырчатые и немногочисленные свистящие;
- аллергический – свистящие;
- хронический необструктивный в стадии обострения – сухие;
- обструктивный – свистящие на выдохе (экспираторные), при прогрессировании дыхательной недостаточности свист слышен дистанционно на протяжении всего цикла дыхания.
Легочными и внелегочными хрипами может проявляться не только бронхит, но и ряд других заболеваний.
Точный диагноз может установить только специалист, проанализировав особенности хрипов (распространенность, продолжительность, калибр, тональность, экспираторный или инспираторный характер) в совокупности с другими симптомами. В целом хрипы характерны для таких недугов:
Инспираторный компонент возникает в лобарных и сегментных дыхательных путях, тогда как компонент выдоха возникает из более центральных дыхательных путей. Поэтому турбулентность, возникающая во время истечения, удаляется от стенки грудной клетки и становится слабее. Легкие звуки обычно имеют пики на частотах ниже 100 Гц, при резком падении звуковой энергии, составляющих от 100 до 200 Гц, но все же они могут быть обнаружены с или выше 800 Гц с чувствительными микрофонами. Существуют региональные различия в интенсивности звука дыхания.
Различные типы везикулярного дыхания
На вершине интенсивность уменьшается с прогрессированием вдохновения, происходящим из остаточного объема, тогда как у основания вначале звук менее интенсивный, а с прогрессированием вдоха интенсивность постепенно увеличивается.
Преувеличенные или ребяческие звуки везикулярного дыхания
Это нормальное везикулярное дыхание с относительно большей ясностью. Это обычное явление у детей и тонких людей. Когда часть легких повреждена, другие части функционируют больше; последняя область может создавать преувеличенные везикулярные звуки дыхания.- сухие – ранняя стадия пневмонии на фоне бронхита, ларингит, фарингит, пневмосклероз, эмфизема, рак легких, сердечная недостаточность, инородное тело в дыхательных путях;
- влажные – ОРВИ, разгар пневмонии, туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии, хронические заболевания легких, порок сердца, почечная и сердечная недостаточность, онкология, тиф, болезнь легионеров, бронхоэктатическая болезнь, отек легких.
При бронхиальной астме хрипы чаще свистящие, а после приступа или при наличии патологической жидкости в бронхах становятся влажными.
Звуки с уменьшенным или отсутствующим звуком
Одной из важных особенностей аускультации является запись интенсивности звука дыхания. Различными причинами являются мелкое дыхание, обструкция дыхательных путей, булла, гиперинфляция, пневмоторакс, плевральный выпот или утолщение и ожирение.
Нормальный везикулярный звук дыхания с длительным выдохом
Это может произойти при обструктивных заболеваниях дыхательных путей, таких как астма и хронический бронхит. Иногда вдохновение становится суровым по качеству.Показатель интенсивности звука дыхания
Аускультация сундука делается для того, чтобы отметить интенсивность звука дыхания в шести областях сидящего пациента: над верхней передней частью грудной клетки, средней подмышечной области и задней базальной области на двусторонней основе. Интенсивность звука оценивается в каждой области следующим образом: 0-отсутствующий звук дыхания, 1-едва слышимый звук дыхания, 2-слабый, но точно слышимый звук дыхания, 3-нормальный звук дыхания и 4-громче, чем нормальный звук дыхания. Вдохновение представлено вверх-вниз и истечением вниз по ходу.
Лечение хрипов
Поскольку изменение характера дыхания при воспалении бронхов – это лишь симптом, лечить надо не хрипы, а вызвавшее их воспаление. При заболевании инфекционной природы могут назначаться противовирусные или антибактериальные препараты, при аллергическом – антигистаминные, но главная роль отводится противовоспалительным средствам, уменьшающим отечность. Характер хрипов подскажет, какие именно меры нужно принять. При сухих хрипах и непродуктивном кашле в начальной стадии бронхита необходимо стимулировать выработку жидкой мокроты, этому способствует прием отхаркивающих препаратов прямого или рефлекторного действия. При влажных хрипах нужно принимать отхаркивающие, стимулирующие моторику бронхов и муколитики, разжижающие мокроту.
Длина хода вверх и вниз указывает длину вдоха и истечения, соответственно. Толщина указывает интенсивность звука. Шаг вдохновения измеряется углом, который он делает с перпендикулярной линией. Бронхиальные звуки дыхания содержат гораздо более высокие частотные составляющие, чем обычные звуки дыхания, из-за изменения функции фильтрации низких частот альвеол, как это происходит при консолидации. Он является промежуточным между бронхиальным и пузырчатым дыханием. Он имеет промежуточную интенсивность и шаг с одинаковой продолжительностью вдоха и экспираторной фазы.
Свистящее дыхание с затрудненным выдохом характерно для бронхиальной обструкции, которую можно уменьшить, принимая бронхолитики перорально и делая с ними ингаляции. Если по характеру хрипов можно заподозрить, что воспаление распространилось на легкие, необходима антибиотикотерапия, она же показана при обострении хронического бронхита с явлениями обструкции или без них. Вне сильного обострения параллельно с медикаментозным лечением можно выполнять:
Прерванное или зубчатое дыхание
Обычно она слышится перед 1-м и 2-м межреберными пространствами и между лопатками сзади. Это ненормально в других местах. Иногда везикулярное дыхание прерывается во время вдоха и называется дыханием зубчатого колеса, например, бронхиальной обструкцией средостными лимфатическими узлами или аневризмой аорты или нервозностью и усталостью.
Что вызывает хрипение
Звук дыхания, создаваемый в центральных дыхательных путях, может проходить как вверх, так и вниз. Хотя они происходят с одних и тех же сайтов, они акустически различаются, так как частоты выше 200 Гц отфильтровываются в случае звука, слышимого на стенке грудной клетки альвеолярным воздухом и грудной стенкой. У здорового человека дыхание тихо во рту, но оно легко слышимо даже на расстоянии у пациентов с хроническим бронхитом и астмой. Однако этот знак реже используется в современный день. Одна из причин может заключаться в том, что стридор и хрипы часто путаются с шумным дыханием.
- раздражающие процедуры (горячие ножные ванны, согревающие компрессы, горчичники);
- вибрационный массаж и постуральный дренаж для улучшения отхождения мокроты;
- дыхательные упражнения.
Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Возникновение сухих хрипов в крупных и средних бронхах связано либо с колебаниями язычка или нитевидной перемычки из вязкой мокроты в просвете бронха, либо с завихрениями воздушной струи в местах патологического изменения формы и площади сечения бронха, что может быть обусловлено наличием комка мокроты на его стенке, местным отеком слизистой оболочки бронха, сдавленном его опухолью. В мелких бронхах сухие хрипы связаны с колебаниями стенки бронха и завихрениями струи воздуха при прохождении ее через зону сужения. Т. о., уменьшение просвета бронхов обусловливает образование практически всех сухих хрипов. Этим объясняется преимущественное возникновение сухих хрипов в фазе выдоха, т.к. на вдохе просвет бронхов обычно увеличивается пропорционально расширению объема легких.
Однако этот простой метод наблюдения за шумным вдохновением во рту, услышанный с помощью невооруженного уха, может быть важным клиническим признаком. Шумное вдохновение распространено при хроническом бронхите и астме, но не у пациентов с эмфиземой. Шумное дыхание во рту связано с повышенной турбулентностью, вызванной неровностями поверхности в дыхательных путях, резкими изменениями направления потока или сужением дыхательных путей, что приводит к более быстрому потоку. При эмфиземе звук во рту не слышен или слышен чуть выше нормы.
Вокальный резонанс или звуковые сигналы
У пациентов с эмфиземой развивается обструкция воздушного потока из-за потери упругой отдачи легкого, приводящей к обструкции мелких дыхательных путей, и динамического сжатия центральных дыхательных путей. Однако у пациентов с хроническим бронхитом и астмой калибр центральных дыхательных путей остается нормальным во время вдоха. Голосовые звуки создаются гортанью. Они производятся, когда воздушные пузыри проходят через вокальные складки, вызывая вибрацию. Следовательно; в отличие от звуков дыхания и случайных звуков, они не производятся в легких.
В зависимости от тембра сухие хрипы подразделяют на гудящие и жужжащие, образующиеся в бронхах крупного и среднего калибра а также свистящие, возникающие в мелких бронхах и бронхиолах. Такое подразделение сухих хрипов ориентирует в отношении калибра бронха, в котором они образуются, но не отражает действительного числа музыкальных оттенков, определяемого при аускультации, т.к. каждая из выделенных подгрупп включает хрипы с разнообразными тонами и обертонами.
Голосовые звуки затем модулируются функцией фильтрации супраглагольной дыхательной системы. Голосовые звуки состоят из основной частоты и нескольких обертонов, называемых гармониками. Фундаментальная частота определяется количеством колебаний височных складок за 1 с и измеряется в герцах. Основная частота - самая низкая резонансная частота вибрирующих шнуров. Обертоны являются кратными основной частоте. Звук гласных содержит смесь высоких и низкочастотных обертонов, называемых формантами. Как правило, у здорового человека из-за фильтрующего эффекта заполненных воздухом легких голоса звучат непонятно по мере того, как теряются более высокие частоты.
Низкие (басовые) гудящие и в большинстве своем жужжащие хрипы лучше выслушиваются с помощью стетоскопической головки. Жужжащие и свистящие (дискантовые) хрипы имеют более высокую частоту и в зависимости от состава обертонов лучше выслушиваются с помощью либо стетоскопической, либо фонендоскопической головки. В некоторых случаях локальные сухие хрипы, выслушиваемые на передней поверхности грудной стенки, приходится дифференцировать с сердечными шумами, имеющими музыкальный тембр. Последние в отличие от хрипов имеют четкую связь с определенной фазой сердечного цикла и не претерпевают существенных изменении при смене режимов дыхания, лучше выслушиваясь при ею задержке.
Характер хрипов при разных формах бронхита
Однако, когда воздух в легких заменяется жидкостью или твердыми веществами или легкие подвергаются ателектазу, звуковые сигналы лучше передаются и становятся хорошо различимыми. Существует три типа передаваемых голосовых звуков: шепот, покровный, бронхофония и эгофония.
Попросите пациента произнести слово «девяносто девять» обычным голосом и послушайте сундук через стетоскоп в каждое поле легкого. Бронхофония присутствует, если звуки можно услышать с увеличением интенсивности и ясности. Во время шепота вокальные складки не вибрируют, а удерживаются близко друг к другу. Это создает турбулентный поток воздуха, приводящий к ветренному звуку, характерному для шепота. Обычно слова слышны слабо.
Сухие хрипы указывают на нарушение бронхиальной проходимости, а по их тембру можно судить о калибре суженных бронхов. Анализ характера хрипов и их динамики, в т.ч. под влиянием бронхолитических средств и дренажных процедур (дыхательной гимнастики, постурального дренажа), способствует патогенетической диагностике бронхиальной обструкции и в совокупности с другими клиническими данными постановке нозологического диагноза.
Сухие хрипы выслушиваются при остром и , бронхиолите, интерстициальной перибронхиальной , перибронхиальном пневмосклерозе, опухоли бронха, а также при нарушениях бронхиальной секреции и дренажа бронхов (в том числе в результате воздействия на бронхи сухого воздуха). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста с поверхностным дыханием часто выслушиваются единичные гудящие и низкие жужжащие хрипы, исчезающие после эффективного кашля.