Метод гипотермии. Терапевтическая гипотермия. Последствия и осложнения

Недостаток кислорода (гипоксия) до и / или во время родов может вызывать поражения мозга новорожденного, приводящие к его смерти или тяжелой инвалидности.

По статистике, ежегодно один миллион родившихся детей страдает нарушениями неврологического развития вследствие гипоксически -ишемической энцефалопатии (ГИЭ), возникшей, собственно, в результате перенесенной асфиксии. У 20% детей, рожденных в асфиксии, диагноз детского церебрального паралича (ДЦП).

К сожалению, специфического лечения такого поражения не существует, а стандартные лечебные мероприятия предусматривают лишь поддержание функционирования жизненно важных органов. Но в мире разработали новый метод лечения - гипотермию.

Что это такое?

Лечебная гипотермия - это искусственное контролируемое охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов в головном мозге и повышения устойчивости к гипоксии. Системная (охлаждение всего тела) и селективная (охлаждение головного мозга) гипотермии являются одинаково эффективными и рекомендуются в качестве стандарта лечения новорожденных с умеренной или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией.

За рубежом в лечебной гипотермии используется дорогостоящее оборудование, которое для нашей страны, к сожалению, не слишком доступно, поэтому в Украине чаще пользуются простыми методами охлаждения: гелевые пакеты, мешки со льдом, грелки, бутылки или резиновые перчатки, наполненные холодной водой, вентилятор.

Показания к лечению

Когда рождается ребенок в асфиксии, медики на основании клинических и лабораторных данных, принимают решение о необходимости проведения лечебной гипотермии. Показаниями для применения такого рода лечения являются: менее 5 баллов по шкале Апгар; метаболический ацидоз в крови; в очень тяжелых случаях - судороги. К слову, немало младенцев, нуждающихся в лечебной гипотермии, появляются на свет в акушерских стационарах I-II уровня помощи, не имеющие в своей структуре отделений интенсивной терапии, а соответственно - возможностей использования этого метода лечения. В то же время, одной из самых необходимых предпосылок его эффективности является начало охлаждения в первые 6 часов после рождения ребенка.

Системная гипотермия с использованием простых средств охлаждения используется у новорожденных с гестационным возрастом более 35 недель и массой тела более 1800 грамм. Во всех случаях перед проведением лечебной гипотермии необходимо письменное согласие обоих родителей.

Как это происходит?

Сразу после рождения, ребенок, нуждающийся в лечебной гипотермии, переводится в отделение интенсивной терапии новорожденных, где ему проводят искусственную вентиляцию легких, а также медикаментозное поддержание гемодинамики.

На реанимационном столе к малышу прикрепляются датчики контроля температуры - кожной и в прямой кишке. Главная задача медиков - достичь показателя температуры тела новорожденного 33,0-34,0 С в течение 1 часа. Общая продолжительность периода вмешательства - 84 часа, состоящий из двух фаз: активное охлаждение - 72 часа от момента начала; согревание - 12 часов активного постепенного согревания после фазы охлаждения.

И чем раньше будет достигнут оптимальный температурный уровень (центральная температура 32-34°C), тем лучше исходы. По оценке специалистов, каждый час задержки с выполнением гипотермии приводит приблизительно к 20% увеличению смертности . Противопоказанием служат: наличие
глубокой гипотонии, необходимость использовать высокие дозы вазопрессоров для поддержания гемодинамики, бесперспективность реанимационных мероприятий, коагулопатии.
Блокирование центра теплорегуляции
Дрожь - естественная реакция организма на охлаждение, увеличивает скорость обмена веществ и предотвращает или замедляет достижение заданной температуры. Обычно наблюдается при изменении температуры от 37°С к 35°C. При более низкой температуре дрожь обычно прекращается. Седация должна предотвратить возникновение дрожи и блокировать центр терморегуляции, но для этого она должна быть достаточно глубокой. Следует также обратить внимание, что гипотермия снижает клиренс седативных средств, анальгетиков, мышечных релаксантов.
Внимание. Фактически должна проводиться самая обычная общая внутривенная анестезия с использованием наркотических анальгетиков (фентанил), мышечных релаксантов, гипнотиков (пропофол). При этом
(1
для заметокпациент, пусть медленно, будет пассивно охлаждаться, даже если не принимать специальных мер.
Магния сульфат эффективно устраняет дрожь. Вызывая периферическую вазодилатацию, увеличивает скорость теплоотдачи. Вводят в/в 4-5 г магния сульфата за 10-20 минут. Затем в/в инфузия со скоростью 1 -2 г/ч, пока температура пациента не снизится до 33°C;
Методика проведения гипотермии
Внимание. Всем пациентам, которым планируется использовать гипотермию, требуется проведение искусственной вентиляции легких.
Определенная проблема заключается в том, как при отсутствии специальной аппаратуры для гипотермии быстро снизить температуру тела до оптимального уровня.
Рекомендуется такой порядок действий:
1. Внутривенно вводится приблизительно 20-35 мл/кг охлажденного до 2-5°C 0,9% раствора натрия хлорида за максимально короткий срок. Что позволит снизить температуру тела больного приблизительно на 1°C. Как правило, больные после СЛР имеют определенную степень гиповолемии. И большинство пациентов, даже с кардиальной патологией, хорошо переносят этот объем инфузии. Но у больных с выраженной сердечной недостаточностью, при наличии почечного повреждения, введение столь больших объемов жидкости может быть противопоказано.
Внимание. В отделении надо иметь постоянный запас охлажденных до 2- 5°C солевых растворов.

Используют другие доступные способы охлаждения:
Ч
Обкладывают пациента, используя всю поверхность тела, пластиковыми мешками со снегом или льдом;
Стараясь покрыть всю поверхность тела, используют пропитанные водой, а потом замороженные, полотенца, простыни; Проводят обдувание возможно большей поверхности тела охлажденным воздухом (бытовой кондиционер); Понятно, что если имеются штатные устройства поверхностного или внутрисосудистого охлаждения, используют их. Измеряется центральная температура. Датчик для измерения температуры, в зависимости от его назначения, устанавливается в пищеводе, носоглотке или в наружном слуховом проходе или в мочевом пузыре. При снижении температуры тела до 33°C охлаждение прекращают. В дальнейшем колебания температуры стараются свести к минимуму - Внимание. Измерение температуры тела в подмышечной впадине не должно использоваться для контроля при проведении гипотермии. Спустя 12-24 часов охлаждение, седа- цию и введение релаксантов прекращают. Больной пассивно согревается. В редких случаях приходится использовать активное согревание - см. стр. 289. Оптимальным вариантом считается, когда скорость подъема температуры не превышает 0,25-0,5°С/час. После достижения нормальной температуры тела оценивают неврологический статус больного. При необходимости се- дацию и ИВЛ продолжают.
Гипертермия
Гипертермия увеличивает метаболизм мозга и негативно влияет на исходы реанимации. Особенно важно не допускать развития гипертермии в ближайшие 72 часа после СЛР. Назначают: метамизол (Анальгин) 1,0 три раза в сутки в/в, или парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд. Используют физические методы охлаждения.
Судороги
Эпилептические приступы и/или миоклония развивается в постреанимационном периоде у 5%-15% пациентов. Эпилептические приступы значительно увеличивают мозговой метаболизм. Миоклония может плохо поддаваться лечению - фенитоин часто неэффективен. Клоназепам, натрия валпроат и леветирацетам - приблизительно одинаково успешно применяют при этих состояниях. Препараты вводят энтерально. При резистентных к лечению судорогах используют тиопентал натрия, диазепам в/в.
Введение вазопрессоров
Введение вазопрессоров (или их сочетаний) показано в случае, когда адекватная инфузионная терапия не в состоянии восстановить нормальное кровяное давление и перфузию внутренних органов. При назначении вазопрессоров ориентируются на значения АД, упомянутые в начале этой главы.
Норэпинефрин (Норадреналин) является препаратом выбора. Фенилэфрин (Мезатон) несколько снижает ударный объем, но в наименьшей степени, по сравнению с другими вазопрессорами, вызывает тахикардию.
Хотя в последние годы появилось довольно много публикаций, где было показано, что допамин не является оптимальным препаратом у пациентов с поражением мозга, его продолжают достаточно широко использовать.
Некоторые специалисты предпочитают начинать терапию с введения эпинефрина (Адреналина). После стабилизации гемодинамики, и улучшения общего состояния больного, скорость введения вазопрессоров снижать постепенно (за 10-24 часов).
Проведение антибактериальной терапии
Гипотермия значительно увеличивает частоту инфекционных осложнений. Особенно - пневмоний. Хотя эффектив-

ность профилактического назначения антибиотиков неизвестна, обычно назначается бета-лактамный антибиотик широкого спектра. Чаще используются це- фалоспорины третьего поколения (например - цефтриаксон 1,0 в/в 2 раза в сутки).
Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА
Во время проведения гипотермии не проводится. Назначается со вторых суток при отсутствии противопоказаний. Использование низкомолекулярных ге- паринов, по сравнению с нефракционированным гепарином, ассоциируется с меньшей частотой геморрагических осложнений.
Профилактика стрессовых язв ЖКТ
Показана больным при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявление, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д.). Применяют ингибиторы протонной помпы (омепра- зол и др.) или блокаторы H2- гистаминовых рецепторов;
Контроль уровня глюкозы в крови
Снижение температуры уменьшает секрецию и увеличивает резистентность тканей к инсулину. У пациентов, получавших инсулин, во время согревания возможно развитие гипогликемии. Поэтому уровень глюкозы в крови должен контролироваться через 1-4 часа. В настоящее время считается, что инсулин для коррекции гипергликемии должен быть назначен, если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Другие нарушения терморегуляции у новорожденного (P81)

Неонатология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

По вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Умеренная терапевтическая гипотермия - контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела у больного до 32 —34°С, с целью снижению риска ишемического повреждения тканей головного мозга после периода нарушения кровообращения

Доказано, что гипотермия оказывает выраженный нейропротективный эффект. В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как основной физический метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции. Терапевтическая гипотермия входит в стандарты лечения: Международного Комитета Взаимодействия по Реанимации (ILCOR), Американской Ассоциации Кардиологов (AHA), а также клинические рекомендательные протоколы: Ассоциации Нейрохирургов России.

Применение умеренной терапевтическая гипотермии, для снижения рисков возникновения необратимых изменений в мозге, рекомендуется при следующих патологических состояниях:

Энцефалопатии новорожденных

Остановка сердца

Инсульты

Травматических поражений головного или спинного мозга без лихорадки

Травмы головного мозга с нейрогенной лихорадкой

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гипотермия (лечебная) новорожденного

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

P81.0 Гипотермия новорожденного, вызванная факторами внешней среды

P81.8 Другие уточненные нарушения терморегуляции у новорожденного

P81.9 Нарушение терморегуляции у новорожденного неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе:

ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия

КП - клинический протокол

CFM - мониторинг церебральных функций путем αЭЭГ

ЭЭГ - электроэнцефалография

αЭЭГ - амплитудно-интегрированная ЭЭГ

ЯМР - ядерно-магнитный резонанас

Дата разработки протокола: 2014 год

Пользователи протокола: неонатологи, анестезиологи-реаниматологи (детский) педиатры, врачи общей практики

Классификация

Клиническая классификация:

Терапевтическая гипотермия новорожденных - метод контролируемого охлаждения тела ребенка. Различают:

Системная гипотермия;

Краниоцеребральная гипотермия;

Терапевтическая гипотермия проводится детям с гестационным возрастом более 35 недель и массой тела более 1800 г.

Терапевтическая гипотермия снижает смертность и частоту неврологических нарушений у детей с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Методология терапевтической гипотермии

Перед началом лечения гипотермией следует ввести фармакологические средства для контроля дрожи.

Температура тела больного снижается до 32-34°С градусов и поддерживается на таком уровне 24 часа. Врачи должны избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже порога в 32°C.

Затем температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня в течение 12 часов, под контролем компьютера блока управления системы охлаждения/согревания. Согревание пациента должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов.

Методы осуществления терапевтической гипотермии:

Инвазивный метод

Охлаждение осуществляют через катетер, введенный в бедренную вену. Жидкость, циркулирующая в катетере, выводит тепло наружу, не попадая в пациента. Метод позволяет контролировать скорость охлаждения, устанавливать температуру тела в пределах 1°C от целевого значения.

Проводить процедуру должен только хорошо подготовленный и владеющий методикой врач.

Основным недостатком методики являются серьезные осложнения - кровотечения, тромбоз глубоких вен, инфекции, коагулопатия.

Неинвазивный метод

Для неинвазивного метода терапевтической гипотермии сегодня используются специализированные аппараты, состоящие из блока системы охлаждения / согревания на водной основе и теплообменного одеяла. Вода циркулирует через специальное теплообменное одеяло или облегающий жилет на торсе с аппликаторами на ноги. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 % площади поверхности тела пациента. Для локального снижения температуры мозга используют специальный шлем.

Современные системы охлаждения / согревания с микропроцессорным контролем и обратной связью с пациентом, обеспечивают создание управляемой терапевтической гипо/ гипертермии. Прибор контролирует температуру тела пациента с помощью датчика внутренней температуры и корригирует ее, в зависимости от заданных целевых значений, изменяя температуру воды в системе.

Принцип обратной связи с пациентом обеспечивает высокую точность достижения и контроля температуры в первую очередь тела пациента, как во время охлаждения, так и во время последующего согревания. Это важно для минимизации побочных эффектов, связанных с гипотермией.

Нельзя проводить терапевтическую гипотермию новорожденных без инструмента для продолжительного динамического анализа мозговой активности, эффективно дополняющий систему мониторинга жизненных показателей.

Динамика изменения мозговой активности новорожденного, которую невозможно отследить при кратковременном ЭЭГ-исследовании, наглядно представляется при длительном мониторировании ЭЭГ с представлением на экране трендов амплитудно-интегрированной ЭЭГ (аЭЭГ), сжатого спектра и других количественных показателей ЦНС, а также исходного сигнала ЭЭГ по малому количеству отведений ЭЭГ (от 3 до 5).

Паттерны аЭЭГ имеют характерный вид, соответствующий различным нормальным и патологическим состояниям головного мозга.

Тренды аЭЭГ отображают динамику изменения амплитуды ЭЭГ при многочасовых исследованиях в сжатом виде (1 - 100 см/час) и позволяют оценить выраженность гипоксически-ишемических нарушений, характер сна, выявить судорожную активность и дать прогноз неврологического исхода, а также отслеживать изменения аЭЭГ при состояниях, приводящих к гипоксии мозга у новорожденных и наблюдать динамику состояния пациента при лечебных воздействиях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

АЭЭГ проводят через 3 часа и 12 часов при проведении процедуры терапевтической гипотермии.

Таблица 1. Типовые варианты схем отведений ЭЭГ при мониторинге церебральных функций

Таблица 2 . Примеры паттернов аЭЭГ

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».

Физикальное обследование: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».

Лабораторные исследования: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».

Инструментальные исследования: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация детского невропатолога с целью оценки динамики состояния новорожденного до и после терапевтической гипотермии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: нет.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Снижение частоты тяжелых осложнений у новорожденного со стороны центральной нервной системы, после перенесенной асфиксии и гипоксии в родах.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Уровень охлаждения при проведении краниоцеребральной гипотермии 34,5°С±0,5°С.

Уровень охлаждения при проведении системной гипотермии 33,5°С (рис. 3).

Поддержание ректальной температуры 34,5±0,5°С в течение 72 часов.

Длительность процедуры 72 часа.

Скорость согревания не должна превышать 0,5°С/часов

Медикаментозное лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Мониторинг состояния ребенка находящегося в ПИТ/ОРИТ.

Диспансерное наблюдение у невропатолога в течение 1 года.

Иммунизация профилактическими прививками по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Проведение гипотермии при лечении ГИЭ сочетается с меньшим поражением серого и белого вещества головного мозга.

У большего числа детей, которым проводится гипотермия, отсутствуют изменения при ЯМР;

Общая гипотермия в момент реанимационных мероприятий уменьшает частоту летальных исходов, и умеренных и серьезных нарушений психомоторного развития у новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией вследствие острой перинатальной асфиксии. Это подтверждено на целом ряде мультицентровых исследований в США и Европе;

Селективное охлаждение головы вскоре после рождения может применяться для лечения детей с перинатальной энцефалопатией средней и легкой степеней тяжести для предотвращения развития тяжелой неврологической патологии. Селективное охлаждение головы малоэффективно при тяжелой энцефалопатии.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации *** (плановая, экстренная):

Критерии группы «А»:

Оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10 минуте или

Сохраняющаяся потребность в ИВЛ на 10 минуте жизни или

В первом анализе крови, взятом в течение первых 60 минут жизни, (пуповинной, капиллярной или венозной) рН <7.0 или

В первом анализе крови, взятом в течение 60 минут жизни (пуповинной, капиллярной или венозной), дефицит оснований (ВЕ) ≥16 моль/л.

Критерии группы «В»:

Клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или

Мышечная гипотония и гипорефлексии или

Выраженный гипертонус и гипорефлексии или

Нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).

Критерии группы «С» основываются на результатах CFM

Верхний край зубцов кривой более 10мкВ, нижний край зубцов кривой менее 5 мкВ. Кривая может прерываться пиками или сериями пиков более 25мкВ или

Верхний край зубцов менее 10мкВ, кривая прерывается и периодически выглядит изолинией и/или прерывается сериями пиков менее 10 мкВ или

Сплошные серии пиков с вольтажом более 25 мкВ или

1. 1) Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Cooling for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003311. 2) Hypothermia for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy A Peliowski-Davidovich; Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee Paediatr Child Health 2012;17(1):41-3). 3) Rutherford M., et al. Assessment of brain tissue injury after moderate hypothermia in neonates with hypoxic–ischaemic encephalopathy: a nested substudy of a randomised controlled trial. Lancet Neurology, November 6, 2009. 4) Horn A, Thompson C, Woods D, et al. Induced hypothermia for infants with hypoxic ischaemic encephalopathy using a servo controlled fan: an exploratory pilot study. Pediatrics 2009;123: e1090- e1098. 5) Sarkar S, Barks JD, Donn SM. Should amplitude integrated electroencephalography be used to identify infants suitable for hypothermic neuroprotection? Journal of Perinatology 2008; 28: 117-122. 6) Kendall G. S. et al. Passive cooling for initiation of therapeutic hypothermia in neonatal encephalopathy Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. doi:10.1136/adc. 2010. 187211 7) Jacobs S. E. et al. Cochrane Review: Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy The Cochrane Library. 2008, Issue 4. 8) Edwards А. et al. Neurological outcomes at 18 months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data. BMJ 2010; 340:c363


Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.




Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Терапевтическая гипотермия

Умеренная терапевтическая гипотермия – контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела у больного до 32- 34°С , с целью снижению риска ишемического повреждения тканей головного мозга после периода нарушения кровообращения .

Доказано, что гипотермия оказывает выраженный нейропротективный эффект. В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как основной физический метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции.

Терапевтическая гипотермия входит в стандарты лечения:

• Международного Комитета Взаимодействия по Реанимации (ILCOR)
• Американской Ассоциации Кардиологов (AHA)
  

• Ассоциации Нейрохирургов России

Применение умеренной терапевтическая гипотермии, для снижения рисков возникновения необратимых изменений в мозге, рекомендуется при следующих патологических состояниях:

1. Энцефалопатии новорожденных

2. Остановка сердца

3. Инсульты

4. Травматических поражений головного или спинного мозга без лихорадки

5. Травмы головного мозга с нейрогенной лихорадкой

Методология терапевтической гипотермии

Перед началом лечения гипотермией следует ввести фармакологические средства для контроля дрожи.

Температура тела больного снижается до 32- 34°С градусов и поддерживается на таком уровне 24 часа. Врачи должны избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже порога в 32 °C .

Затем температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня в течение 12 часов, под контролем компьютера блока управления системы охлаждения / согревания. Согревание пациента должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов.

Методы осуществления терапевтической гипотермии :

• Инвазивный метод

Охлаждение осуществляют через катетер введенный в бедренную вену. Жидкость, циркулирующая в катетере, выводит тепло наружу, не попадая в пациента. Метод позволяет контролировать скорость охлаждения, устанавливатьтемпературу тела в пределах1 °C от целевого значения.

Проводить процедуру должен только хорошо подготовленный и владеющий методикой врач.

Основным недостатком методики являются серьезные осложнения - кровотечения, тромбоз глубоких вен, инфекции, коагулопатии.

• Неинвазивный метод

Для неинвазивного метода терапевтической гипотермии сегодня используются специализированныеаппараты, состоящие из блока системы охлаждения / согревания на водной основе и теплообменного одеяла. Вода циркулирует через специальное теплообменное одеялоили облегающий жилет на торсе с аппликаторами на ноги. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 %площади поверхности тела пациента. Для локального снижения температуры мозга используют специальный шлем.

Современные системы охлаждения / согревания с микропроцессорным контролем и обратной связью с пациентом, обеспечивают создание управляемой терапевтической гипо / гипертермии. Прибор контролирует температуру тела пациента с помощью датчика внутренней температуры и корригирует ее, в зависимости от заданных целевых значений, изменяя температуру воды в системе.

Принцип обратной связи с пациентом обеспечивает высокую точность достижения и контроля температуры в первую очередь тела пациента, как во время охлаждения, так и во время последующего согревания. Это важно для минимизации побочных эффектов связанных с гипотермией.

Система гипо-гипертермии пациента BLANKETROL (CSZ, USA)

Протокол управляемой гипотермии в неонатологии

Практика в США

Практика в Великобритании

Протокол терапевтической гипотермии при неонатальной г ипоксическ ишемической энцефалопати и (ГИЭ)

Показатели заболеваемости и смертности новорожденных являются одними из важнейших критериев уровня состояния здравоохранения. В качестве наиболее частого патологического состояния неонатального периода диагностируется гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – 47% , или гипоксическое поражение ЦНС. По данным различных авторов, она может выявляться у 6-8% новорожденных.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) у доношенных новорожденных, возникающая вследствие острой перинатальной асфиксии, является важной причиной последующих нарушений их нервно-психического развития. Риск смертельного исхода у младенцев с умеренной ГИЭП составляет 10%, а у выживших детей в 30% случаев выявляются нарушения нервно-психического развития. При тяжелой ГИЭП 60% младенцев умирают и практически все выжившие дети становятся инвалидами.

Клинические синдромы, ассоциированные с перинатальной гипоксией, зависят от периода ГИЭ: к синдромам острого периода относятся повышенная нейрорефлекторная возбудимость, синдромы общего угнетения центральной нервной системы, вегетовисцеральных дисфункций, гидроцефально-гипертензионный, судорожный, коматозное состояние; в структуру восстановительного периода ГИЭ входят синдромы задержки речевого, психического, моторного развития, гипертензионно-гидроцефальный, вегетовисцеральной дисфункции, гиперкинетический, эпилептический, церебрастенический. Некоторые авторы в восстановительном периоде выделяют синдромы двигательных нарушений, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

К. Nelson и соавт. в своих работах отметили, что у детей, имеющих оценку по шкале Апгар менее 3 на 10, 15, 20-й минутах и выживших, чаще, чем у детей с более высокой оценкой, наблюдались детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития, судороги. Прогностические признаки зависят от тяжести клинических проявлений. Смертность новорожденных при перинатальном поражении ЦНС гипоксической природы составляет 11,5 % (среди детей с умеренными церебральными нарушениями - 2,5 %, тяжелыми - 50 %). У детей с легким течением гипоксически-ишемической энцефалопатии в неонатальном периоде осложнений не возникает. По данным М.І. Levene , у 80 % доношенных новорожденных тяжелые ГИП ЦНС приводят к смерти или тяжелым неврологическим нарушениям.

В оздействия на мозг ребенка повреждающего фактора (травма, кислородное голодание и т. д.) начинается острый период энцефалопатии, который длится 3-4 недели. Именно в остром периоде необходима активная терапия, которая способна серьезным образом повлиять на исход болезни.

Известно, что общая гипотермия (ОГ) в момент реанимационных мероприятий уменьшает частоту летальных исходов, и умеренных и серьёзных нарушений психомоторного развития у новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) вследствие острой перинатальной асфиксии. Это подтверждено на целом ряде мультицентровых исследований в США и Европе. Более того селективное охлаждение головы вскоре после рождения может применяться для лечения детей с перинатальной энцефалопатией средней и легкой степеней тяжести для предотвращения развития тяжелой неврологической патологии. Селективное охлаждение головы малоэффективно при тяжелой энцефалопатии.

Проведение гипотермии при лечении ГИЭ сочетается с меньшим поражением серого и белого вещества головного мозга. У большего числа детей, которым проводится гипотермия, отсутствуют изменения при ЯМР (Rutherford M., et al. Assessment of brain tissue injury after moderate hypothermia in neonates with hypoxic–ischaemic encephalopathy: a nested substudy of a randomised controlled trial. Lancet Neurology, November 6, 2009).

«Накопление доказательств поддерживает преимущества нейропротективной терапевтической гипотермии у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией» (Сьюзен Е. Джакобс (Susan E. Jacobs) (Neonatal Services, Royal Women"s Hospital, Victoria, Australia) .

Гипотермия всего тела состоит из обеспечения новорожденному целевой температуры 33,5°C в течение 72 часов.

Терапевтическая гипотермия, как было обнаружено, уменьшала риск смерти или главной сенсоневральной инвалидности в возрасте 2 года

Отмечаются только минимальные отрицательные воздействия гипотермии. У младенцев с гипотермией был удлинен интервал QT, по сравнению с младенцами контроля, но никакой аритмии, требующей лечения или прекращения гипотермии, не наблюдается.

«Пятнадцатипроцентное сокращение сложного первичного исхода - смерти или главной сенсоневральной инвалидности является и статистически существенным и клинически важным»

Итогом работы специалистов, стало создание ряда клинических протоколов США и Великобритании. В настоящее время этот метод также принят неонатологами Австралии.

В соответствии с национальными мультицентровыми исследованиями в которых участвовали ведущие клиники США (500 новорожденых, система Blanketrol ® II , СSZ), Американская Академия Педиатрии (AAP ) вынесла резолюцию в 2005 году о необходимости использования гипотермии при ГИЭ в неонатальном периоде для снижения неврологических осложнений в более позднем возрасте.

В 2007 году врачами Детского Госпиталя в Бостоне разработан Национальный протокол с применением одеял устройства Blanketrol ® II Hypo ‐ Hyperthermia System , при котором новорожденный охлаждался до 33.5° C (92.3°F ) в течение 72 часов с последующим плавным повышением температуры до нормальной. В разработке Национального протокола США участвовала Медицинский директор и профессор педиатрии Гарвардской медицинской школы Анна Хансен (Anne Hansen , MD , MPH ).

Результаты аналогичной работы в клиниках Европы отражены в мультицентровом исследовании TOBY (Национальный Институт Стандартов в здравоохранении Великобритании), которые легли в основу Клинического протокола Великобритании. В исследовании участвовали клиники Великобритании, Швеции, Израиля, Финляндии. Подробнее о данном протоколе вы можете ознакомиться по ссылке http://www.npeu.ox.ac.uk/toby

Терапевтическая гипотермия сегодня – Национальный стандарт лечения для соответствующих групп риска новорожденных и утвержден Британской Ассоциацией Перинатальной медицины.

«Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ» (БРЗ) Департамента репродуктивного здоровья и исследований штаб - квартиры ВОЗ в Женеве (Швейцария) опубликовала следующий обзор: «Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией», в котором отмечено, что терапевтическая гипотермия у родившихся в срок новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией оказывается эффективной. Л.В. Усенко
Член Европейского Совета по реанимации
А.В. Царев

Метод гибернотерапии , заключающийся в применении нейровегетативных блокад и общего охлаждения организма, впервые был использован А. Лабори и П. Гюгенаром в середине прошлого века . Гибернотерапия позволила существенно улучшить эффективность лечения шоковых состояний и значительно удлинить время сохранения обратимых изменений центральной нервной системы при тотальной ишемии и нейротравме. Возможность обеспечить защиту мозга в крайне тяжелых состояниях обусловила применение терапевтической гипотермии (ТГ) в реаниматологии, кардио– и нейрохирургии, при черепно–мозговой травме (ЧМТ) . Общее охлаждение тела пациентов при ишемическом инсульте (ИИ) сопровождалось значительным числом осложнений, а клинически значимого влияния общей ТГ на результат терапии не было продемонстрировано .

В качестве основных механизмов церебропротективных эффектов ТГ при тотальной ишемии рассматривали развивающиеся по мере снижения температуры угнетение метаболизма, уменьшение потребления нейронами кислорода и повышение устойчивости их к гипоксии, снижение отека мозга . Обнаружение фактов метаболической депрессии и снижения уровня потребления кислорода головным мозгом на 5–7% при понижении температуры на 1ºС позволило доказательно рассматривать ТГ как эффективный способ предупреждения гибели нейронов при терминальных состояниях.

Период увлечения гибернотерапией в западной медицине завершился в 1970–х гг. в связи с большим числом тяжелых осложнений и побочных эффектов общей ТГ. Понижение температуры тела до +32ºС и ниже приводит к нарастающей кардиоваскулярной депрессии, проявляющейся в уменьшении сердечного выброса, падении артериального давления (АД), угнетении автоматизма, замедлении проведения возбуждения и развитии блокад, появлении потенциала повреждения Осборна, фибрилляции и асистолии. Также проградиентно нарастают электролитные нарушения и расстройства кислотно–основного состояния, расстройства, обусловленные подавлением функции почек и печени. Удлиняется период элиминации лекарственных препаратов, увеличивается число гнойно–септических осложнений .

ТГ широко применяли преимущественно в кардиохирургии и при ЧМТ вплоть до 1980–х гг. . Позднее фактически единственным центром, применяющим ТГ, оставался НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина, где при хирургической коррекции гигантских аневризм аорты была продемонстрирована возможность безопасного тотального прекращения кровообращения более чем на 60 мин. без применения искусственного кровообращения .

Несмотря на снижение интереса к проблеме в конце ХХ в., исследования эффектов ТГ в эксперименте и клинике не прекращались, а первое десятилетие ХХI в. справедливо можно назвать периодом ренессанса ТГ. Причиной возвращения ТГ в клиническую практику является признание факта того, что до настоящего времени не созданы достаточно эффективные средства и методы церебропротекции.

Значение, которое придается в настоящее время ТГ, можно проиллюстрировать тем, что общее охлаждение организма выделено как необходимый компонент лечения в рекомендательном протоколе по ведению больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами (V съезд нейрохирургов, 2009). В рекомендациях Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association–2010) общую ТГ рассматривают в качестве важной составляющей сердечно–легочной реанимации (СРЛ).

В методических рекомендациях по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (Reanimation–2010) прямо указано, что единственным средством с доказанным нейропротективным эффектом является ТГ, тогда как на сегодняшний день не существует ни одного фармакологического препарата, обладающего доказанным нейропротективным действием после тотальной остановки кровообращения. Там же общая ТГ определена в качестве необходимого звена выживания при СЛР, направленного на уменьшение неврологических последствий клинической смерти и сохранение аутентичности.

Отечественные, европейские и американские рекомендации подразумевают индукцию мягкой общей ТГ, то есть понижение базальной температуры тела пациентов в наименее опасных пределах и не ниже +32ºС.

ТГ является обязательной и рутинной методикой в большинстве крупных госпиталей развитых стран мира. American Society of Hypothermic Medicine (Intensive Cold Emergency Care) объединяет клинические учреждения, ведущие свою работу по специально разработанным протоколам. Объем применения ТГ, качество исследований и особенности методики представлены на сайте ассоциации и в материалах на http://www.med.upenn. edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml. Весьма огорчительно констатировать практически полное игнорирование отечественной медициной ТГ, особенно при наличии того огромного опыта, который был накоплен в ХХ в.

Наиболее популярные современные технологии общей ТГ основаны на контактном отведении тепла от покровов тела большой площади. Получили распространение методики охлаждения крови при помощи внутривенных теплообменных катетеров, а также сочетанные способы понижения температуры тела, включающие внутривенные инфузии холодных растворов . Более 30 лет назад были разработаны и успешно применялись аппараты «Холод–2Ф» и «Флюидкраниотерм», позволяющие индуцировать локальную краниоцеребральную гипотермию (КЦГ) путем охлаждения поверхности волосистой части головы. Опыт применения КЦГ продемонстрировал высокую эффективность данной методики, в том числе в сочетании с мягкой общей ТГ, для предупреждения осложнений ЧМТ и последствий тотальных нарушений кровообращения . Весьма успешно КЦГ применяли и применяют в неонатологии при асфиксии и родовой травме новорожденных . Тем не менее большинство специалистов отдают предпочтение общей ТГ, и это связано с распространенным мнением о том, что понизить температуру в объеме головного мозга можно только при понижении температуры основного тепло/хладоносителя организма – крови, то есть только при общей ТГ.

В то же время известно, что при средней температуре около +37ºС головной мозг в норме термогетерогенен . В зависимости от функциональной активности градиент температур между участками коры может достигать 1ºС. Известно, что локальная гипертермия головного мозга развивается при ЧМТ , а в области травмы и асфиксии коры мозга температура нейронов повышается на 1,5ºС и выше . Отметим, что прямые измерения температуры мозга и неинвазивная радиотермометрия при КЦГ проводились . Было показано снижение температуры коры при транскраниальном охлаждении у животных и применении КЦГ у пациентов в неотложных состояниях. Кроме того, при индукции КЦГ ориентируются на температуру в наружном слуховом проходе, рассматривая ее как достаточно точный коррелят температуры височных отделов коры. Применение КЦГ выглядит методически предпочтительнее общей ТГ при церебральных катастрофах, что нашло отражение в более поздних рекомендациях . Однако опыт применения КЦГ при ИИ не систематизирован, детали методики не отработаны, что и побудило провести настоящее исследование .

Цель работы : выявить основные эффекты КЦГ у больных в остром периоде ишемического инсульта.

Материал и методы исследования. Исследования проведены на базе отделения острых нарушений мозгового кровообращения больницы № 1 УДП. Для КЦГ использовали отечественный аппарат «АТГ–01», позволяющий длительно поддерживать температуру области скальпа на уровне +3±2ºС при помощи шлемов–криоаппликаторов. Мониторировали температуру в области теплоотведения, наружном слуховом проходе, регистрировали базальную температуру. Длительность процедуры КЦГ составила от 4 до 24 ч.

КЦГ индуцировали 25 пациентам в острейшем периоде ИИ. Критерием включения являлся ИИ, подтвержденный методом нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга), сроком не более 72 ч.

Средний возраст пациентов составил 70,6 года (20 пациентов с ИИ в бассейне правой и левой среднемозговых артерий, 5 – вертебро–базилярной системы).

Критерием исключения являлась брадикардия (ЧСС ниже 50 уд./мин). Проводили оценку неврологического дефицита по шкале NIHSS (шкала инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale). Brott T., Adams H.P., 1989). Все пациенты получали стандартную терапию, не включающую дополнительную седацию. Оценивали параметры мозгового кровотока методом транскраниальной допплерографии (ТКД) на аппарате «Ангиодин–ПК». Рассчитывали уровень внутричерепного давления (ВЧД) по формуле (Klingelhofer J.).

Результаты и их обсуждение. Все пациенты находились в сознании и удовлетворительно переносили процедуры КЦГ. Исходный уровень дефицита по NIHSS составил 11,3±0,26 балла.

КЦГ при длительности процедуры не менее 4 ч приводила к выраженному регрессу неврологического дефицита. По окончании процедуры средний балл по NIHSS понизился до 6,8±0,1 (p<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2–3–кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.

Применение метода ТКД позволило выявить значительные изменения мозгового кровотока, вызываемые КЦГ и проявляющиеся в увеличении пиковой систолической скорости кровотока на 69% (23,88±9,1 см/с) и средней скорости кровотока на 59% (14,06±4,1 см/с) в заинтересованном полушарии у пациентов с давностью инсульта до 48 ч. Среднее снижение уровня ВЧД составило 31%, а статистически значимыми различия были только у пациентов с исходно высоким уровнем ВЧД (у 5 пациентов – более 50 мм рт.ст). Показатели системного АД при КЦГ практически не изменялись.

В контрольную группу были включены 10 пациентов, не получавшие КЦГ, с областями локализации ишемического очага и объемом неврологического дефицита (11,4±0,41 балла по NIHSS) таким же, как и в основных группах. Изменения неврологического статуса и мозгового кровотока фиксировали при поступлении и через 24 ч. Статистически значимого изменения неврологического статуса и мозгового кровотока в контрольной группе отмечено не было, регресс неврологического дефицита составил 1,08±0,66 балла по NIHSS.

У пациентов с исходно нормальной базальной температурой температура в слуховом проходе спустя 4 ч от начала охлаждения понижалась до +35–33°С. Более длительные процедуры приводили к снижению аурикулярной температуры до +30°С. Длительная (более 12 ч) КЦГ обеспечивала развитие мягкой ОТГ (~ +36°С) без мышечной дрожи и не требовала дополнительной седации. Средний градиент базальной температуры и температуры в слуховом проходе составлял 2,6°С.

У 12 пациентов течение заболевания сопровождалось повышением базальной температуры до +38–40°С, при этом аурикулярная температура была всегда на 0,5–1°С выше. Индукция КЦГ в течение 4–6 ч позволяла купировать пиретические состояния и достичь обратного градиента температуры (базальная температура выше аурикулярной на 2–3°С).

Полученный материал дает основания заключить, что КЦГ в варианте использованной методики позволяет достичь позитивных клинических результатов у больных с ИИ. Развивающийся регресс неврологического дефицита, по–видимому, является следствием уменьшения отека мозга, снижения ВЧД, что влечет за собой улучшение кровотока в магистральных сосудах заинтересованного полушария, косвенно свидетельствуя об улучшении кровоснабжения области «полутени» и уменьшении объема повреждения.

Представленные результаты можно аргументировать известными данными, полученными в экспериментальных исследованиях при воспроизведении общей гипотермии на моделях ишемии и нейротравмы, где показано, что гипотермия мозга способствует торможению выброса глутамата, угнетению процессирования и взаимодействия сигнальных молекул, факторов апоптоза, снижению оксидантного стресса, лежащих в основе эффектов эксайтотоксичности. Понижается ВЧД, уменьшается объем повреждения аксонов и улучшаются аксональный транспорт, пиальная микроциркуляция. Гипотермия способствует уменьшению объема потери мозговой ткани и гибели нейронов при повреждении мозга, ускоряет восстановление АТФ при реперфузии . Иначе говоря, понижение температуры мозга способно ограничить развитие всех основных патогенетических механизмов повреждения нейронов при ишемии, реперфузии и нейротравме, демонстрируя тем самым нейропротективные эффекты.

Методика КЦГ выгодно отличается от известных методик воспроизведения общей гипотермии, не требует седации и дополнительной коррекции терморегуляции, очень проста в исполнении и не вызывает развития общей гипотермии ниже +35ºС даже при экспозиции до 24 ч. По указанным параметрам КЦГ вполне отвечает отечественным и зарубежным рекомендациям по использованию ТГ. КЦГ оказывается эффективной в коррекции пиретических состояний, которые существенно отягчают течение ИИ.

В наших исследованиях не отмечено каких–либо осложнений или побочных эффектов от применения КЦГ на протяжении всего периода госпитализации пациентов, а использование аппарата «АТГ–01» обнаруживает определенные преимущества перед методиками общего охлаждения организма.

Литература

1. Арутюнов А.И., Семенов Н.В. О температуре мозга и ликвора его полостей в клинике и эксперименте // Тр. Киевского нучно–исследоват. психоневр. института. К., 1949. Т.12. С. 150–157.

2. Буков В.А. Холод и организм. Вопросы общего глубокого охлаждения животных и человека. Л., 1964. С. 216.

3. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии. М., 2006. С. 231.

4. Генов П.Г., Тимербаев В.Х. Интраоперационная защита мозга в остром периоде после разрыва аневризм головного мозга: Материалы 6–й науч.–практ. конф. «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». М., 2008. С. 15–16.

5. Иващенко Е.И. Изменение УПП головного мозга у больных геморрагическим ОНМК при воздействии локальной кранио–церебральной гипотермии в первые часы инсульта: Материалы лаборатории возрастной физиологии мозга ГУ НИИ мозга РАМН. М., 1995. С. 23.

6. Колесов С.Н., Лихтерман Л.Б. Функциональное нейротеплорадиовидение (диагностика, прогноз, контроль лечения) при неврологической и нейрохирургической патологии // Тепловидение в медицине: Сб. тр. Всесоюз. конф. Л.: ГОИ, 1990. Ч. 1. С. 91–95.

7. Копшев С.Н. Краниоцеребральная гипотермия в акушерстве. М.: Медицина, 1985. С. 184.

8. Лабори А., Гюгенар П. Гибернотерапия в медицинской практике. М., 1956. С. 281.

9. Литасова Е.Е., Власов Ю.А., Окунева Г.Н. с соавт. Клиническая физиология искусственной гипотермии / под ред. Е.Н. Мешалкина. Новосибирск, 1997. С. 564.

10. Литасов Е.Е., Ломиворотов В.М., Постнов В.Г. Бесперфузионная углубленная гипотермическая защита / под ред. Е.Н. Мешалкина. Новосибирск, 1988. 206 с.

11. Ломиворотов В.М., Чернявский А.М., Князькова Т.А. с соавт. Ретроградная перфузия головного мозга как компонент противоишемической защиты мозга при реконструктивных операциях на дуге аорты // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. №1. С. 44–49.

12. Неговский В.А. Оживление организма и искусственная гипотермия. М.: Медгиз, 1960. С. 302.

13. Ловцевич И.В., Гутников А.И., Давыдова Л.Г. Гипотермия как метод нейропротекции у пациентов с повреждениями структур задней черепной ямки: Материалы 6–й науч.–практ. конф. «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». М., 2008. С. 43–44.

14. Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга / под ред. В.М. Угрюмова. М.: Медицина, 1974. С. 318.

15. Усенко Л.В., Царев А.В. Искусственная гипотермия в современной реаниматологии // Общая реаниматология. 2009. Т. V. № 1. С. 21–23.

16. Шевелев И.А., Кузнецова Г.Д., Цыкалов Е.Н. Термоэнцефалоскопия. М.: Наука, 1989. 224 с.

17. Шульман Х.М., Ягудин Р.И. Электротермический способ локализации очагов размозжения головного мозга: Материалы 4–го Всесоюз. съезда нейрохир. М., 1988. С. 103–105.

18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. Hypothermia. Its possible role in cardiac surgery // Ann. Surg., 1950. Vol. 132, N 5. P. 849–866.

19. Correa M., Silva M., Veloso M. Cooling therapy for acute stroke (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 4, 2002.

20. Kees H. Polderman et al. Induction of hypothermia in patients with various types of neurologic injury with use of large volumes of ice–cold intravenous fluide // Crit. Care Med. 2005 Vol… 33. N 12. P. 2744–2751.

21. Мirto N., Prandini Е. Mild hypothermia reduces polymorphonuclear leukocytes infiltration in induced brain inflammation // Arquivos de Neuro–Psiquiatria. 2005. Vol. 63. N 3b. P. 18–24.

22. Laxorthes G., Campan L. Hypothermia in the Treatment of Craniocerebral Traumatist // J. Neurosurg. 1958. Vol. 15. Р. 162.

23. Lyden P.D., Krieger D. et al. Therapeutic hypothermia for acute stroke // International Journal of Stroke. 2006. Vol. 1 (1). Р. 9–19.

24. Thomas M. Hemmen Cooling therapy in stroke // J Neurotrauma. 2009. Vol. 26 (3). P. 387–391.

25. Hertog H., Worp B., Tseng M.–C., Dippel D. The Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009. hub 2.

26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Сlinical Monitoring // International Anestthesiology Clinics. 1996. Vol. 34. N 3. P. 23–30.

27. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest // NEJM. 2002. Vol. 364 (8). P. 549–556.