Пункция сустава и анализ синовиальной жидкости. Общеклинический анализ синовиальной жидкости Физико химические свойства синовиальной жидкости

ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ f^

Лабораторное исследование синовиальной жидкости

доц. Ходюкова А.Б., к.м.н. Батуревич Л.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Khodyukova A.B., Baturevich L.V.

Belarusian Medical Academy of Post-graduate Education, Minsk

Laboratory examination of synovial fluid

Резюме. Лабораторное исследование синовиальной жидкости имеет важное значение для диагностики различных заболеваний, сопровождающихся повреждением суставов, а также для мониторирования проводимого лечения в ревматологии. Ключевые слова: синовиальная жидкость, лабораторное исследование, ревматология.

Summary. Laboratory examination of synovial fluid is of great importance for the diagnosis of various diseases associated with joint damage, as well

as to monitor the treatment in rheumatology.

Keywords: synovial fluid, laboratory examination, rheumatology.

В здоровых крупных суставах, таких как коленный, тазобедренный и др., суставные поверхности изнутри выстланы синовиальной оболочкой, прикрепленной к тканям скелета в области соединения хряща и кости. Синовиальная оболочка выстилает изнутри фиброзную капсулу и не выходит на поверхность суставного хряща. Она богата кровеносными, лимфатическими сосудами и нервными окончаниями. Внутренняя поверхность синовиальной оболочки покрыта синовио-цитами, расположенными на базальной мембране. Синовиальная оболочка вырабатывает синовиальную жидкость (СЖ). В образовании СЖ кроме синовиоцитов участвуют кровеносные и лимфатические сосуды, через полупроницаемые стенки которых происходит ультрафильтрация крови и лимфы. Основные функции СЖ: метаболическая - удаление клеточного детрита, частиц износившегося хряща; локомоторная - обеспечение смазки суставных поверхностей и участие их в плавном, атравматичном скольжении относительно друг друга; трофическая -суставной хрящ не имеет сосудистой сети и синовиальная жидкость участвует в обменных процессах суставного хряща; барьерная - защита суставного комплекса от повреждений .

Синовиальная жидкость обладает постоянством физико-химических и микроскопических свойств и содержит основные компоненты плазмы крови. Любые изменения суставного хряща отражаются на составе СЖ. При увеличении объема СЖ носит название суставного выпота. Практически всегда суставной выпот - это суставной экссудат. При многих заболеваниях, сопровождающихся поражением суставов, изменения сустав-

ной жидкости типичны для той или иной нозологии и наблюдаются до появления развернутой клинической картины, поэтому могут быть использованы в диагностическом процессе.

Получение синовиального выпота осуществляется в специализированном помещении с соблюдением правил асептики и антисептики без предварительной местной анестезии, так как новокаин разрушает хроматин клеточных ядер. Во избежание лизиса клеточных элементов при получении СЖ пункционная игла и емкость для сбора биологической жидкости должны быть стерильными и абсолютно сухими (необходимо предотвратить попадание талька на иглу или в пробирку). Суставную жидкость необходимо собирать в три пронумерованные пробирки. В первую стерильную пробирку помещают синовиальный выпот для микробиологического культурального исследования; во вторую пробирку с добавленным антикоагулянтом (чаще это ЭДТА) набирается синовиальный выпот для подсчета цитоза, проведения цитологического и бактериоскопического исследований. Синовиальный выпот, набранный в третью пробирку, используется для приготовления нативных препаратов и обнаружения кристаллов и рагоцитов, его необходимо подвергать исследованию сразу после доставки в лабораторию. Синовиальный выпот необходимо доставлять в лабораторию в течение 10-15 мин после получения. Допускается его хранение при температуре +4 °С в течение не более 24 ч. Результаты исследования синовиального выпота в значительной степени зависят от того, какие конкретные задачи ставит лечащий врач перед лабораторией. Необходимо помнить, что СЖ может

быть источником заражения сифилисом, вирусными гепатитами, ВИЧ, грибковой и другими инфекциями.

Диагностическое значение имеют физические, химические, микроскопические и микробиологические свойства суставной жидкости. Среди физических свойств суставной жидкости описывают объем, цвет, прозрачность и вязкость.

Объем суставной жидкости в норме зависит от величины сустава. Максимальный ее объем в норме в коленном и тазобедренном суставах достигает 3,5 мл. При воспалительных процессах объем суставного выпота часто увеличивается, но и при нормальном количестве суставной жидкости исключить патологию сустава нельзя.

Цвет и прозрачность суставного выпота зависят от содержания в нем патологических примесей и их характера. Цвет суставной жидкости может меняться от светло-желтого в норме до коричневого при охронической артропатии, наблюдаемой у больных с нарушением обмена аминокислот. Для большинства артритов характерен мутновато-желтый выпот. Мутно-белый выпот с серовато-зеленым оттенком, хлопьями и кровянистой примесью указывает на его гнойный характер и служит типичным признаком острого артрита бактериальной, грибковой и амеби-озной этиологией. Молочно-белый цвет выпота может быть обусловлен присутствием большого количества кристаллов уратов, мочевой кислоты или холестерина. В таком выпоте могут почти полностью отсутствовать клеточные элементы. Равномерное окрашивание выпота в розовый или красный цвет свидетельствует о его геморрагическом характере. Но появление примеси крови в конце пункции

сустава связано с самой манипуляцией. Сливкообразный выпот наблюдается при травматическом артрите в случае внутрисуставных переломов.

В норме суставная жидкость прозрачная. При некоторых заболеваниях она остается прозрачной. Помутнение появляется и усиливается за счет увеличения содержания белка, клеточных элементов, появления и увеличения содержания кристаллов.

Вязкость суставной жидкости зависит от количества глюкозаминогликанов, величины рН, концентрации солей, температуры. При снижении вязкости во время пункции сустава СЖ вытекает из иглы свободно, нити не образуются, или длина их не превышает 3 см. Снижение вязкости СЖ возникает при секреции в суставную жидкость воспалительного экссудата и при нарушении выработки гиалуроновой кислоты, что наблюдается при артритах воспалительного типа. Количественное определение вязкости осуществляется вискозиметром.

Среди химических свойств СЖ, имеющих лабораторно-диагностическое значение, можно выделить исследование образования муцинового сгустка, рН, ряд биохимических и иммунологических показателей.

Образование и характер муциново-го сгустка исследуется при смешивании 1 мл 2-5%-ной уксусной кислоты с 4 мл синовиального выпота и позволяет определить наличие и степень активности воспалительного процесса в суставе. Содержание белка в суставном выпоте в 2-3 раза больше, чем в сыворотке. В связи с этим при длительном стоянии выпота в нем спонтанно образуется муциновый сгусток. Муцин - высокомолекулярное вещество, состоящее из гиалуроновой кислоты, глюкозаминогликанов и белка. Характеристика муцинового сгустка зависит от количества гиалуроновой кислоты, глюкозаминогликанов и белка и хорошо коррелирует с вязкостью СЖ. Плотный сгусток муцина характерен для нормальной СЖ. При наличии воспалительного процесса в суставе образованный муциновый сгусток состоит из нескольких глыбок муцина. При резко выраженном воспалительном процессе в суставной полости сгусток не образуется, а появляются белесоватые тяжи. Необразование или образование рыхлого муцинового сгустка характерно для воспалительных процессов и геморрагических артритов .

Нормальный показатель рН СЖ находится в пределах 7,3-7,46 (по данным

некоторых авторов - до 7,6). Изменение величины рН при различной патологии неоднозначно и зависит от количества нейтрофилов и активности кислой фосфатазы. Считается, что при воспалительных процессах рН смещается в кислую сторону, но при высоком цитозе значение рН может сдвигаться в щелочную сторону.

Среди биохимических показателей лабораторно-диагностическое значение имеют концентрации белка, глюкозы и активность ферментов. Содержание основных биохимических показателей суставной жидкости и сыворотки крови не сопоставляют.

Содержание общего белка в СЖ в норме находится в пределах от 10 до 30 г/л, представлен в основном альбумином, в меньшей степени глобулином. Соотношение альбумин/глобулин в норме составляет 2,5-4,0. Увеличение содержания белка выше 30 г/л отмечается при заболеваниях, протекающих с явлениями синовита. При воспалительных процессах среди белковых фракций преобладают глобулины с большим молекулярным весом, и соотношение альбумин/глобулин снижается до 0,5-2,0. Причиной этого является повышение проницаемости синовиальной оболочки и усиление продукции у-глобулинов. В суставной жидкости при воспалительных процессах повышается концентрация и других сывороточных острофазовых белков, таких как а-1-ан-титрипсин, церулоплазмин, компоненты калекриин-кениновой системы, фибриноген, лактоферрин. Качественное определение общего белка проводят в реакции с 20%-ным раствором суль-фосалициловой кислоты. Появление мутности или хлопьев свидетельствует о присутствии белка. Количественное определение белка осуществляют с помощью фотоэлектрокалориметра. Для изучения белкового спектра СЖ применяют метод электрофореза и иммуно-электрофореза.

Концентрация глюкозы в СЖ в норме составляет 3,5-5,5 ммоль/л. При воспалительных процессах в суставной полости за счет гликолиза и жизнедеятельности микробной флоры уровень глюкозы снижается. Для получения более достоверных данных по содержанию глюкозы в суставной жидкости необходимо, чтобы пациент перед исследованием голодал не менее 8 ч, и исследование проводить сразу после получения суставной жидкости и центрифугирования. Концентрация лактата в клинической практике широко не используется, но если по ка-

ким-то причинам микроскопия суставной жидкости откладывается, определение лактата может быть использовано для характеристики выраженности воспалительного процесса. При воспалении наблюдается рост содержания лактата в СЖ.

Концентрация гиалуроновой кислоты и глюкозаминогликанов в суставной жидкости выше, чем в сыворотке крови. Гиалуроновая кислота является специфическим протеогликаном для СЖ, обеспечивающим ее вязко-упругие свойства. В СЖ здорового сустава содержится около 2,45-3,97 г/л гиалуроновой кислоты. Ее концентрация снижается в первые дни после травмы и операции на суставе, так как происходит разведение СЖ экссудатом и угнетение биосинтетической активности синовиоцитов. Параллельно с этим отмечено повышение активности гиалуронидазы, которая по мере утихания воспалительного процесса постепенно уменьшается. Но широкого диагностического использования определение содержания гиалуровоной кислоты не имеет.

Активность сывороточных ферментов в СЖ ниже, чем в сыворотке. Кроме сыворотки крови источниками поступления ферментов в СЖ являются синовиоциты и нейтрофилы. При воспалительных процессах в СЖ наблюдается рост активности лизо-сомальных ферментов. Определение активности ферментов гликолиза, таких как гексокиназы, лактатдегид-рогеназы, фосфогексоизомеразы, су-пероксиддисмутазы, целесообразно при хронических синовитах. Но интерпретация часто затруднена по причине отсутствия норм .

Особое место в диагностике заболеваний суставов занимают иммунологические показатели. Наиболее важно в диагностическом плане определение ревматоидного фактора в СЖ, поскольку в ней он выявляется раньше, чем в крови. Ревматоидный фактор - это 1дМ, имеющий видоизмененный фрагмент Fc, обладающий антигенными свойствами к Fc-фрагментам молекул На сегодняшний день описаны и другие ревматоидные факторы, представленные в виде 1дА. Повышение ревматоиного фактора наблюдается при ревматоидном артрите как в сыворотке крови, так и в СЖ. Содержание его в суставной жидкости целесообразно определять при серонега-тивном варианте ревматоидного артрита, когда ревматоидный фактор отсутствует в сыворотке крови. Ревматоидный фак-

тор является неспецифическим показателем и обнаруживается у пациентов не только с ревматоидным артритом, но и с другими заболеваниями соединительной ткани, гепатитами, туберкулезом.

Определение концентрации СРБ, иммуноглобулинов, иммунных комплексов целесообразно проводить в сыворотке крови. Определение их в СЖ при ревматоидных заболеваниях с поражением суставов несет лишь дополнительную диагностическую информацию и имеет вспомогательное диагностическое значение.

Важное значение в исследовании суставной жидкости имеет распознавание клеточных и неклеточных структур, кристаллов, характеристика морфологии клеток, их количественный подсчет. С диагностической целью выполняют микроскопическое исследование натив-ных и окрашенных препаратов синовиального выпота. Сначала просматриваются нативные препараты. В нативном препарате определяют ориентировочно содержание клеточных элементов, кристаллов, присутствие фрагментов хряща, менисков, связок, капель жира, рагоци-тов. В камере при необходимости проводится количественный подсчет клеточных элементов.

Среди клеточных элементов, определяемых в нативном препарате, дифференцируют эритроциты, лейкоциты, рагоциты. Эритроциты выглядят как двояко вогнутые диски желтовато-розового цвета. В норме в суставной жидкости эритроцитов быть не должно. Лейкоциты имеют вид бесцветных, мелкозернистых, правильной округлой формы клеток, которые подразделяются на полинуклеары и мононуклеары. Более детальная дифференциация этих клеток возможна при окрашивании мазков. Тканевые клеточные элементы в отличие от лейкоцитов крупнее, чаще располагаются группами. В норме суставная жидкость содержит менее 200 лейкоцитов на 1 мкл. Рагоциты (от греческого «рагос» - виноград) - фа-гирующие клетки (макрофаги, нейтрофи-лы), содержащие крупные гранулы, цвет которых зависит от преломления светового луча проходящего через них (меняется от бесцветного до серовато-зеленоватого). Гранулы - это фаголизосомы, содержащие иммунные комплексы, включающие различные иммуноглобулины, в том числе ревматоидный фактор. Количество рагоцитов повышается при всех воспалительных артропатиях и служит признаком иммунологической составляющей в патологическом процессе, диагностическое

значение имеет превышение количества рагоцитов более 40-50%. Количество ра-гоцитов подсчитывается по отношению ко всем клеточным элементам .

В нативном препарате определяют наличие и дифференцируют в СЖ кристаллы уратов и мочевой кислоты, пиро-фосфата кальция, холестерина, жирных кислот, оксалата кальция, гематоидина, цистеина, Шарко-Лейдена.

Кристаллы уратов (натриевые, калиевые и магниевые соли мочевой кислоты) и мочевой кислоты обнаруживают в суставной жидкости при подагрическом артрите. Они выглядят как длинные тонкие и острые иглы, расположенные одиночно или собранные в пучки, чаще внеклеточно. В период приступа подагры кристаллы обычно располагаются внутриклеточно в нейтрофилах и макрофагах. Кристаллы пирофосфата кальция имеют вид мелких прямоугольников, параллелепипедов или ромбов с тупыми концами и наблюдаются при хондрокальцинозе, гипертрофических остеоартритах и возрастных изменениях. У больных, страдающих почечной недостаточностью, в суставной жидкости обнаруживаются кристаллы оксалата кальция. Они могут иметь разнообразную форму (октаэдра, прямоугольника, гимнастических гирь), располагаться внеклеточно или внутри-клеточно при фагоцитировании нейтро-филами.

При нарушении обмена липидов и при травмах с внутрисуставными переломами в суставную жидкость могут попасть жирные кислоты, нейтральный жир и холестерин. Жирные кислоты образуют в суставной жидкости кристаллы в виде игл и капель. При хронических артритах различной нозологической принадлежности в СЖ выявляются кристаллы холестерина. Полагают, что кристаллы холестерина, накапливающиеся в суставах при хроническом воспалении, возможно, играют роль фактора, поддерживающего воспалительный процесс. Большое количество кристаллов холестерина придает синовиальному выпоту хилезный характер: его вид напоминает молоко. Кристаллы холестерина имеют вид крупных, неправильной формы прямоугольников со ступенчато обломанным углом или ромбовидных чешуек, расположенных внеклеточно, одиночно или скоплениями и способных преломлять свет. Гемоглобин в бескислородных условиях образует гематоидин, и появление кристаллов гематоидина является одним из признаков гемартроза. Кристаллы ге-матоидина имеют вид вытянутых ромбов

или игл золотисто-желтого цвета, часто фагируются макрофагами. У больных с аллергическими синовитами можно обнаружить кристаллы Шарко-Лейдена. Кристаллы гидроксиапатита, образующиеся при апатитной подагре, мелкие и при обычных методах микроскопии не обнаруживаются. Их можно выявить в СЖ при окраске ализориновым красным. Обнаружение в суставном выпоте единичных кристаллов не является основанием для диагностики микрокристаллического артрита. При обнаружении большого количества кристаллов на фоне гнойного выпота не исключают диагноз острого бактериального артрита, так как он может развиться на фоне микрокристаллического артрита.

Кристаллические образования в суставной жидкости, образованные вследствие патологического процесса, необходимо дифференцировать с кристаллами экзогенного происхождения, образованными по причине проводимого лечения (внутрисуставные инъекции) и при получении и доставке биологического материала в лабораторию (стабилизация СЖ антикоагулянтами). Стероидные препараты, вводимые в сустав с лечебной целью, могут кристаллизоваться в виде игл, сходных с кристаллами уратов. Но в отличие от них кристаллы стероидных гормонов не обнаруживаются внутрикле-точно. В дифференциальной диагностике играет роль и анамнез (сведения, полученные от врача). Антикоагулянты, стабилизирующие суставной выпот, образуют кристаллы в суставной жидкости уже после получения и помещения ее в емкость с антикоагулянтами. Эти кристаллы необходимо дифференцировать с кристаллами оксалата кальция. Они также могут фагоцитироваться макрофагами. Это необходимо учитывать при заборе материала .

При необходимости подсчет цитоза СЖ производят в камере Горяева и используют при контроле за проводимым лечением и его коррекцией. В норме цитоз СЖ составляет 20-300 клеток в 1 мкл. При острых артритах уровень ци-тоза обычно составляет 10 000-25 000 в 1 мкл, а при остром бактериальном артрите и иногда при подагре превышает 50 000 в 1 мкл, при этом большинство клеточных элементов - полинуклеары. При туберкулезных и сифилитических артритах среди клеточных элементов синовиального выпота отмечается преобладание мононуклеарных лейкоцитов. Преобладание в выпоте мононуклеар-ных лейкоцитов может наблюдаться и

При необходимости дифференцировать лейкоциты и более детального изучения морфологии клеточных элементов готовят окрашенные препараты. При микроскопическом изучении окрашенных препаратов синовиальных выпотов могут быть обнаружены следующие клеточные образования: лейкоциты, эритроциты, тканевые клетки, разрушающиеся клетки и элементы злокачественных новообразований. В норме СЖ содержит 5-30% си-новиоцитов, 5-10% гистиоцитов, 8-50% лимфоцитов, 1-5% моноцитов, 1-2% нейтрофилов, 1-10% недифференцированных леток. Морфология нейтрофилов, моноцитов, плазматических клеток не отличается от таковой в периферической крови. Число недифференцированных клеток является показателем качественности мазков. Недифференцированные клетки - это клетки поврежденные, в состоянии выраженной дистрофии. Эти клетки при цитологическом исследовании не учитываются. Элементы злокачественных новообразований обнаруживают в виде однотипных или полиморфных клеток разных размеров, в цитоплазме которых выявляется вакуолизация или жировая инфильтрация. В зависимости от рака или саркомы клеточные элементы могут располагаться в виде скоплений либо в виде компактных округлых или сосочковидных групп. Некоторые клетки злокачественных новообразований выглядят как перстневидные. При выявлении атипичных клеток необходима консультация цитолога.

Выявление в нативном или окрашенном препарате фагоцитов свидетельствует об активности воспалительного процесса. Активность воспалительного процесса можно определять по формуле: А = цитоз/2000 + нейтрофилы/10 + рагоциты/10. Если А <1,5 - это 0-я степень активности; если А = 1,5-5,0 - 1-я степень активности; если А >18 - это 3-я степень активности воспалительного процесса.

Изменение количественного соотношения клеток СЖ не является специфическим, однако оно позволяет дифференцировать воспалительный и невоспалительный процессы, а также судить о степени воспаления. О воспалительных изменениях свидетельствуют увеличение

содержания нейтрофилов (50-93%), низкое содержание лимфоцитов (0-8%). При обнаружении значительного количества лимфоцитов (свыше 28%) и низкого содержания нейтрофилов (до 10%), от 15 до 55% гистиоцитов можно предположить иммунный характер заболевания. Количество лимфоцитов повышается и при токсико-аллергических, вирусных, туберкулезных поражениях синовиальной оболочки. Появление LEклеток, содержащих в цитоплазме включения гомогенизированного ядерного материала, позволяет предположить системную красную волчанку, особенно при одновременном повышении количества лимфоцитов в СЖ. Плазматические клетки в СЖ редко встречаются при ревматоидном артрите (длительно текущем воспалительном процессе). Клетки Мотта - это клетки гистиоцитарной природы, похожие по строению на гистиоциты. Клетки Мотта содержат в цитоплазме тельца Рассела (округлые голубые включения). Эти клетки встречаются в СЖ при ревматоидных заболеваниях. Среди моноцитарно-мо-нонуклеарных клеток особое место занимают фагоцитирующие макрофаги, количество которых повышается при спон-дилоартропатиях, ревматоидных артритах, травматических артритах. Синовиоциты по морфологии схожи с мезотелиоцитами: имеют низкое ядерно-цитоплазматическое соотношение, плотное, смещенное ядро, широкую базофильную цитоплазму. В дегенеративно измененных суставах в отсутствие обострения синовиоцитограм-ма приближается к нормальной .

В случае подозрения на инфекционное начало СЖ подвергают бактериоско-пическому исследованию, окрашивая по Цилю-Нильсену и по Граму. В окрашенных препаратах могут быть обнаружены стафилококки, стрептококки, диплококки, микобактерии туберкулеза, спирохеты, актиномицеты и др. Для выделения и идентификации возбудителя проводится культуральное исследование Сж. Определяют также чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, это позволяет назначить пациенту этиотропное лечение. Важную роль при этом играет непосредственный контакт лечащего врача с лаборантом, проводящим исследование, так как необходимо выбрать оптимальные условия выделения культуры вероятного возбудителя с учетом клинической картины заболевания. Необходимо также иметь в виду возможность инфицирования сустава одновременно двумя разными видами бактерий. У больных лаймов-ским артритом при иммунологическом

Суставные экссудаты подразделяются на четыре патофизиологических типа. Первый тип - суставной экссудат невоспалительного типа. Синовиальный выпот невоспалительного типа имеет физико-химические свойства, не отличающиеся от нормы, и лишь его объем и количество клеточных элементов, содержащихся в единице объема, незначительно повышены. Невоспалительный тип суставного экссудата наблюдается при остеоартро-зе, травмах, остеохондроматозе, серпо-видноклеточной анемии, амилоидозе и других метаболических заболеваниях, приводящих к поражению суставов. Второй тип - воспалительный синовиальный выпот, характеризуется резким увеличением объема, появлением мутности, окрашиванием в насыщено-желтый или зеленовато-серый цвет. У синовиального выпота воспалительного характера рН смещено в кислую сторону. При нарастании воспалительного процесса увеличиваются в суставном выпоте концентрация белка, активность ЛДГ уровень иммуноглобулинов, наблюдается снижение

уровня глюкозы и увеличение содержания клеточных элементов. Данный тип синовиального выпота наблюдается при ревматоидном артрите, псориатическом артрите, синдроме Рейтера и других заболеваниях, относящихся к системным коллагенозам. Третий тип синовиального выпота имеет септический или бактериальный характер и наблюдается при бактериальном поражении сустава. В нем также наблюдаются воспалительные изменения, но они более выражены по всем показателям. Синовиальный выпот мутный, серовато-желтого цвета, наблюдается цитоз, превышающий 200 000 клеток

в 1 мкм, при этом преобладают нейтро-филы. Уровень глюкозы снижен за счет жизнедеятельности микроорганизмов. Высевается бактериальная флора. Четвертый тип - травматический или геморрагический синовиальный выпот может наблюдаться не только при травмах, но и при опухолях. Такой синовиальный выпот имеет кремово-желтый или кровянистый цвет, он мутный, в нем резко повышено содержание иммуноглобулинов, остальные химические и микроскопические показатели остаются в норме . Каждый тип синовиального выпота оценивается по совокупности результатов лабораторного

исследования и клиническим проявлениям патологического процесса.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Выпотные жидкости. Лабораторное исследование / В.В. Долгов, И.П. Шабалова, И.И. Миронова и др. - Тверь: Триада, 2006. - 161 с.

2. Лабораторные методы клинического исследования / Под ред. М. Тульчинского. - Варшава: Польское гос. мед. издательство, 1965. - 809 с.

3. Методы клинических лабораторных исследований: учебник / Под ред. В.С. Камышникова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 752 с.

4. Справочник по клиническим лабораторным исследованиям / Под ред. Е.А. Кост. - М.: Медицина, 1975. - 382 с.

Поступила 11.05.2011 г.

Современная компрессионная склеротерапия

проф. Баешко А.А., Шестак Н.Г., доц. Тихон С.Н., доц. Крыжова Е.В.,

к.м.н. Юшкевич А.В., доц. Маркауцан П.В., доц. Вартанян В.Ф., доц. Дечко Е.М., доц. Ковалевич К.М.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

A.A. Baeshko, N.G. Shestak, S.N. Tikhon, E.V. Kryzhova, A.V. Yushkevich, P.V. Markautsan, VIF Vartanyan, E.M. Dechko, K.M. Kovalevich

Belarusian State Medical University, Minsk

Modern compressive sclerotherapy

Резюме. Компрессионная склеротерапия - современный, безопасный и эффективный метод лечения недостаточности подкожных вен и венозных мальформаций, альтернативный другим методам эндовазальной абляции (радиочастотной и лазерной внутривенной абляции). Ключевые слова: варикоз, компрессионная склеротерапия, большая подкожная вена.

Summary. Compression sclerotherapyis a modern, safe and effective method for the threatmentof saphenous incompetence and venous. malformations, alternative to other endovenosus ablation methods (Radio Friquency Ablation and Endovenosus Laser Ablation). Keywords: varicose, compression sclerotherapy, greater saphenous vein.

Компрессионная склеротерапия (КС) -нехирургический метод лечения варикозной болезни, позволяющий в амбулаторных условиях добиться превосходных косметических и лечебных результатов. Метод сочетает фармакологическое воздействие на стенку вены с компрессионной терапией, что отражено в его названии . КС основана на облитерации вены после введения в ее просвет химического вещества, вызывающего некроз эндотелия сосуда с последующим эндофиброзом. В результате устраняется вено-венозный рефлюкс, а вена превращается в фиброзный тяж.

Спектр применения компрессионной склеротерапии велик: от лечения расширения внутрикожных вен, телеангиэкта-зий до устранения трансформации стволов большой и малой подкожных вен и их притоков разного калибра.

В зависимости от инъекционной формы вводимого в вену склеропрепарата различают «классическую», или жидкостную (ликвидную), и пенную (foam-form) виды склеротерапии. В зависимости

от того, как осуществляется контроль за пункцией вены и введением препарата - визуально либо с помощью ультразвукового оборудования, выделяют обычную склеротерапию (склерообли-терация телеангиэктазий, ретикулярных и варикозных вен) и эхосклеротерапию (склерооблитерация стволов большой и малой подкожных вен и их притоков, либо перфорантных вен).

Классическая склеротерапия имеет ряд недостатков, основной из которых -выполнение процедуры фактически «вслепую». Кроме того, в связи с уменьшением концентрации препарата из-за разбавления его в токе крови эффективность процедуры снижается. Значительную сложность представляет склерозирование проксимальных участков большой и малой подкожных вен, особенно сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий - основных точек ретроградного сброса. Также существует опасность попадания препарата в глубокую венозную систему с развитием тромбоза магистральных вен.

Одним из самых значительных достижений, можно сказать, революцией во флебологии, и в частности в инъекционном лечении различных форм варикоза стала разработка и внедрение в клиническую практику пенной (foam-form) скле-ротерапии. Она проще по технике выполнения, чем классическая или ликвидная, эффективнее, более патогенетически обоснована с научной точки зрения, менее опасна (реже встречаются побочные эффекты и осложнения), прогнозируема . Благодаря большей эффективности метода по сравнению с классической методикой и меньшему числу сеансов лечения и возрос в целом престиж самой склеротерапии.

Использование пенной формы скле-ропрепарата в сочетании с ультразвуковым контролем позволило перевести метод склеротерапии из категории «слепых», не контролируемых в группу инновационных - теле (эхо) управляемых.

Термин foam-form дословно переводится с английского как пенная форма, а в сочетании со словом склеротерапия

[02-049 ] Микроскопическое исследование синовиальной жидкости

635 руб.

Заказать

Исследование синовиальной жидкости с описанием ее физико-химических свойств и характеристикой клеточных элементов, котороепроводится для диагностики различных воспалительных заболеваний суставов и дистрофических процессов.

Синонимы русские

• Пункция сустава
• Диагностика артритов

Синонимы английские

• Microscopic examination of synovial fluid
• Synovial fluid examination - Pathology Test

Метод исследования

Микроскопия.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Синовиальную жидкость.

Общая информация об исследовании

Анализ показан больным с поражением одного или нескольких суставов неясного генеза, проявляющихся болезненностью суставов и их отечностью, в случае когда исследование синовиальной жидкости (СЖ) поможет в постановке диагноза. Анализ включает в себя определение физико-химических свойств жидкости и микроскопическое исследование клеточных элементов. Наиболее серьезным основанием для его назначения является необходимость исключить инфекционный процесс в суставе. В случае воспаления синовиальная жидкость часто собирается в верхнем суставном этаже, образуется "суставной выпот". Синовиальная жидкость берется путем пункции сустава. Инфекционные осложнения при этом бывают крайне редко.

Синовиальная жидкость служит "смазкой" для хрящей и связок. По изменению ее клеточного состава и физико-химических свойств можно судить о патологических процессах в суставе. Например, известно, что синовиальная жидкость в суставах, пораженных остеоартрозом, имеет более низкую вязкость и эластичность, чем синовиальная жидкость в здоровых суставах.

В частности, одним из критериев такого воспалительного заболевания суставов, как подагра, является обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости. Причем определение мочевой кислоты в синовиальной жидкости имеет большее прогностическое значение, чем анализ сыворотки крови, так как концентрация мочевой кислоты в сыворотке в период острого приступа может быть в пределах нормы, а кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости обнаруживаются даже в межприступном периоде.

У больных с ревматоидным артритом исследование синовиальной жидкости имеет большое значение для подтверждения диагноза и определения местной активности воспалительного процесса. При ревматоидном артрите количество лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25 000 в 1 мкл за счет нейтрофилов (25-90 %), содержание белка достигает 40-60 г/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал – липидные или белковые вещества, ревматоидный фактор, иммунные комплексы, комплемент. Рагоциты обнаруживают и при других заболеваниях – ревматическом, псориатическом артритах, системной красной волчанке, бактериальных артритах, подагре, – но не в таком количестве, как при ревматоидном артрите.

Наиболее выраженные изменения в синовиальной жидкости обнаруживают при бактериальных артритах. Внешне синовиальная жидкость может иметь вид гноя; содержание клеток достигает 50 000-100 000 в 1 мкл, из них нейтрофилы составляют более 80 %. Иногда в первые 24-48 ч. острого артрита количество клеточных элементов может быть меньше 25 000 в 1 мкл.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики (в том числе дифференциальной) заболеваний суставов,
• для оценки эффективности вне- и внутрисуставной терапии,
• для того чтобы установить степень местной воспалительной активности и характер воспалительного процесса,
• для наблюдения за динамикой патологического процесса в суставах.

Когда назначается исследование?

• При распознавании суставных заболеваний и особенностей их течения, когда синовиальная жидкость есть в избыточных количествах: при выраженной боли в суставах и затрудненности движения, видимом поражении сустава (опухании).

Что означают результаты?

В здоровом суставе синовиальная жидкость является прозрачной. При ревматоидном, псориатическом или септическом артрите происходит ее помутнение.

Цвет жидкости в норме светло-желтый. При воспалении он меняется в зависимости от характера изменений в синовиальной оболочке, например, при ревматоидном и псориатическом артрите окраска колеблется от желтого до зеленого цветов.

Число клеток в препарате в норме – до 200 клеток/мкл. Увеличение количества клеток (цитоз) позволяет дифференцировать воспалительные и дистрофические заболевания и оценивать динамику воспалительного процесса. Выраженный цитоз (30 000 – 50 000) характерен для острого периода воспаления при любых артритах, умеренный цитоз (до 20 000 – 30 000) отмечен при псевдоподагре, синдроме Рейтера, псориатическом артрите. Незначительный цитоз характерен преимущественно для микрокристаллических артритов. Цитоз более 50 000 в большинстве случаев указывает на наличие бактериального артрита.

В синовиальной жидкости может быть идентифицировано большое количество разнообразных кристаллов. Однако диагностическую ценность представляют только два типа из них. Кристаллы урата натрия являются признаком подагры, а кристаллы дигидропирофосфата кальция обнаруживаются при псевдоподагре. Эти кристаллы могут быть выявлены при поляризационной микроскопии.

В норме в синовиальной жидкости обнаруживаются и клетки тканевого происхождения (синовиоциты, гистиоциты), а также элементы крови. Это преимущественно лимфоциты, реже – нейтрофилы и моноциты. При воспалении в синовиальной жидкости могут встречаться особые формы нейтрофилов – рагоциты. Их клетки имеют "ячеистый" вид за счет включения иммунных комплексов в цитоплазму. Это наиболее характерные признаки при ревматоидном артрите. При некоторых состояниях (аллергические синовиты, туберкулезный процесс, артриты на фоне новообразований) в синовиальной жидкости преобладают мононуклеары.

Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах

Изменения синовиальной жидкости при артрите и артрозе

Важные замечания

• Окончательные выводы для постановки диагноза необходимо делать, исходя из комплексного учета все данных, включающего сопоставление результатов лабораторных анализов и клинической картины в целом.

• Выявление гена гистосовместимости HLA-B27. Определение предрасположенности к развитию спондилоартропатий (в т.ч. анкилозирующего спондилита - болезнь Бехтерева)

Кто назначает исследование?

Ортопед, хирург, ревматолог, артролог.

Литература

• Tercic D & Bozic B: The basis of the synovial fluid analysis. Clin Chem Lab Med 2001; 39(12):1221-1226.
• Garcia-De La Torre I: Advances in the management of septic arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2003; 29:61-73.
• Захарова М.М. Исследования синовиальной жидкости. В кн.: Ревматология. Национальное руководств. Под ред. академика РАМН Е.Л. Насонова и академика РАМН В.А. Насоновой. М., "ГЭОТАР-Медиа", 2008, с. 62-66.

6852 0

Нормальная СЖ стерильная, светло-желтая, прозрачная и вязкая, цитоз не превышает 0,18 . 109/л. Клеточный состав СЖ представлен клетками покровного слоя синовиальной оболочки и лейкоцитами, при этом в норме преобладают моноциты и лимфоциты (до 75%), количество полиморфно-ядерных нейтрофилов колеблется от 0 до 25%, а синовиоцитов — от 0 до 12%.
Количество. В норме 0,2—2 мл, при суставных заболеваниях 3—25 мл и более.

Цвет. В норме светло-желтый; при дегенеративно-дистрофических заболеваниях — светло-желтый, желтый, соломенный; при воспалительных — от светло-желтого до бурого, лимонный, янтарный, серый, розоватый.

Прозрачность. Различают четыре степени прозрачности СЖ: прозрачная, полупрозрачная, умеренно мутная, интенсивно мутная. В норме СЖ прозрачная, при невоспалительных заболеваниях суставов — прозрачная, полупрозрачная, при воспалительных — умеренно или интенсивно мутная.

Осадок. В норме осадка нет; при воспалительных заболеваниях суставов осадок обнаруживается практически всегда. Как правило, это обрывки клеточных мембран, фибриновых нитей, коллагеновых волокон, фрагменты хряща и синовиальной оболочки, образующиеся в процессе деструкции, в ряде случаев также кристаллы.

Плотность муцинового сгустка. В норме муциновый сгусток плотный, при невоспалительных заболеваниях суставов — умеренно плотный, при воспалительных — рыхлый или умеренно рыхлый.

Вязкость. Вязкость СЖ определяют различными способами. В рутинных исследованиях вязкость СЖ принято определять по длине муциновой нити. Различают три степени вязкости: низкая — до 1 см, средняя — до 5 см и высокая — свыше 5 см. В норме вязкость СЖ высокая, при невоспалительных заболеваниях суставов — средняя, при воспалительных — низкая.

Существуют также инструментальные методы оценки вязкости СЖ с применением вязкозиметров Оствальде или Бишоффа.
Цитоз. В пробирки, содержащие 0,4 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляют по 0,02 мл СЖ. Подсчет общего числа клеток производят в счетной камере. При невоспалительных заболеваниях суставов общее число клеток не превышает 3 . 109/л, при воспалительных — колеблется от 3 . 109/л до 50 . 109/л. В септической СЖ цитоз превышает 50 . 109/л.
Синовиоцитограмма. При невоспалительных заболеваниях суставов в СЖ преобладают лимфоциты (до 80%), при воспалительных — полиморфно-ядерные нейтрофилы (до 90%).

Рагоциты. В нормальной СЖ рагоцитов нет. При невоспалительных заболеваниях суставов и серонегативных спондилоартритах количество рагоцитов составляет от 2 до 15% от общего числа клеток. При РА количество рагоцитов достигает 40% и более в зависимости от степени местной воспалительной активности.

Кристаллы. Кристаллы в СЖ идентифицируют при помощи поляризационного микроскопа. Довольно надежно идентифицируются кристаллы уратов и пирофосфата кальция, имеющие противоположные оптические свойства. Кристаллы гидроксиаппатита в связи с небольшими размерами могут быть выявлены только при электронной микроскопии.
Общий белок. В норме содержание белка в СЖ составляет 15—20 г/л, при воспалительных заболеваниях — 35—48 г/л, при РА — до 60 г/л.

Ревматоидный фактор, С-реактивный белок. В нормальной СЖ ревматоидный фактор не обнаруживается, при невоспалительных заболеваниях суставов может определяться в небольшом титре — 1:20—1:40; при серопозитивном РА титр ревматоидного фактора в СЖ существенно превышает 1:40. Уровень СРБ в СЖ при невоспалительных заболеваниях суставов составляет 0,001 г/л, при воспалительных — от 0,01 до 0,06 г/л и выше.

В.И. Мазуров

Исследование синовиальной жидкости с анализом ее физических свойств и описанием клеточных элементов выполняется с целью диагностики различных суставных патологий и мониторинга проводимого лечения. Манипуляция довольно болезненна, но необходима пациентам с поражениями неясного генеза для исключения инфекционного фактора как причины недомогания. Проводится в амбулаторных условиях методом пункции (прокола) сочленения с дальнейшим извлечением содержимого. Не вызывает осложнений, за исключением кратковременного дискомфорта и припухлости.

Синовий - тягучая, прозрачная или слегка желтоватая субстанция, заполняющая внутреннюю полость сочленения. Играет роль внутрисуставной смазки, не допускает трения головок кости и их раннее изнашивание, улучшает подвижность соединения, служит амортизатором и обеспечивает трофику гиалинового вещества.

В норме количество синовиального экссудата не превышает 2–5 мл. Но при различных травматических, инфекционных и асептических поражениях наблюдается появление «выпота» - излишнего количества внутрисуставной жидкости.

К основным причинам, способным спровоцировать подобное состояние, относят:

• артриты, в том числе подагрический;
• бурсит;
• синовит;
• гемартроз;
• рассекающий остеохондрит;
• гонартроз;
• ревматизм;
• кисту Бейкера;
• вирусные инфекции;
• опухоли;
• псевдоподагру;
• травмы суставных костей, повреждение коленного мениска.

Накопление экссудата может быть спровоцировано проникновением в синовиальную полость патогенных бактерий из внешней среды в результате травмы или посредством крови и лимфы из соседних очагов воспаления.

Симптомами накопления суставного экссудата являются:

• боль во время движения или при попытке согнуть конечность;
• припухание пораженного соединения;
• локальная гиперемия и повышение местной температуры.

Все эти признаки лишь указывают на патологические изменения в сочленении. Для точного определения причины их возникновения требуется ряд диагностических мероприятий, одним из которых и является пункция сустава.

В каких случаях назначается исследование синовиальной жидкости

Основным показанием к проведению артроцентеза считается неясная этиология суставных болей. Потребность в исследовании может возникнуть и при необходимости дифференцировать артрит и артроз либо для контроля эффективности назначенной терапии.

Основными показаниями к исследованию синовия принято считать боль и опухоль в суставе

Очень важным диагностическим моментом является исключение инфекционного начала, поскольку своевременное выявление и лечение недуга во многом определяет исход недомогания.

Особенности диагностики синовиальной жидкости

Важным условием получения достоверных результатов исследования является стандартизация технологий обработки лабораторного анализа. К сожалению, сегодня не приходится говорить о единых методах изучения суставного экссудата. Не существует и общих принципов организации контроля над качеством диагностики. Поэтому так часто наблюдается вариабельность результатов исследования синовиальной жидкости.

Возможно, к единой диагностической технологии поможет прийти новая Литос-система. Комплексное обследование всего организма позволяет получить целостную картину недуга, а не набор отдельных, иногда трудно трактуемых, результатов. Кроме того, методика способна выявить нарушения в доклинической стадии и провести мониторинг патологического процесса в развитии.

Процедура исследования

Артроцентезу должна предшествовать специфическая подготовка пациента. Кортикостероиды, вводимые в полость сустава, могут закристаллизоваться и привести к неправильной трактовке анализа. Поэтому гормональные инъекции прекращают за неделю до пункции.

Если лечение стероидами отменить невозможно, врач отмечает это в карточке больного, указав, в какой сустав и сколько было введено препарата.

Техника аспирации не сложна и подробно описывается во многих медицинских инструкциях. Манипуляция проводится в процедурном кабинете поликлиники или стационара с соблюдением всех рекомендаций асептики. Кожу в зоне вмешательства обрабатывают антисептиком, высушивают и прокалывают иглой 18 калибра, надетой на шприц емкостью 10 мл.

Введение местного анестетика при заборе пунктата обычно не применяют, поскольку раствор новокаина или другого обезболивающего лекарства может исказить результаты диагностики. Для цитологического исследования экссудат забирают с антикоагулянтом.

Визуальный анализ синовиальной жидкости

Получив пункцию, можно визуально оценить ее физико-химические параметры и определить, какой процесс проходит в полости сустава. Обращают внимание на цвет, прозрачность и консистенцию жидкости. Далее экссудат отправляют на химическое исследование, но именно общеклинический анализ позволяет сделать предположения о воспалительном или не воспалительном течении заболевания.

Основные параметры исследования

Физические свойства суставного экссудата оценивают в проходящем свете. Прозрачность сравнивают по отношению к дистиллированной воде, вязкость изучают по длине муцинового сгустка - в норме она не должна быть короче 3 см.

У здорового человека суставной экссудат на 1/3 состоит из белков и гиалоруната, фибриновых остатков в ней нет. Может содержать клетки эпителия и лейкоциты (<200 в 1 мкл) и нейтрофилы <25%).

Объем

В норме объем синовия не превышает 4 мл, в коленном суставе содержится до 5 мл экссудата. При поражении сочленений объем жидкости может увеличиться до 25 мл.

Цвет

При воспалительных поражениях здоровый цвет синовия меняется в зависимости от типа недуга и может стать зеленым, серым, ярко-желтым, мутно-белым, розовым. Красный и коричневый оттенок пунктата говорят о кровоизлиянии в сустав, чаще в результате травмы.

Прозрачность

Изучение прозрачности также помогает обозначить предварительный диагноз. Посторонние вкрапления, взвеси или общая замутненность указывают на высокую концентрацию клеток, присутствие липидов или кристаллов.

Вязкость

Исследование густоты проводят методом перелива из шприца в сосуд или путем нанесения капли пунктата на стеклянную пластину.

Существует 3 типа густоты:

• низкая - при длине муциновой нити ≤1 см;
• нормальная - волокно растягивается до 3 см;
• высокая - протяженность слизистого экссудата ≥ 3 см.

Степень вязкости зависит от насыщенности синовия гиалуроновой кислотой. Во время воспалительного процесса проницаемость суставной оболочки возрастает и содержимое разбавляется плазмой.

Примеси

Кровь в пунктате появляется в результате травм, виллезонодулярнго синовита, остро развивающихся артритов или у людей, страдающих гемофилией.

Кроме того, в экссудате могут присутствовать и другие посторонние включения. Например, для ревматоидного артрита типичны свободно плавающие рисовые тела - фрагменты выпавших нитей фибрина.

Цитоз

Цитологическое обследование экссудата проводится в счетной камере. Клеточное содержимое синовия представлено эпителием суставной капсулы и лейкоцитами. Последних не должно быть более 600 в мм 3 .

При умеренном воспалении лейкоцитоз поднимается до 2000 в 1 мкл, при сильном может достигать 76000 в мм 3 . Для септического артрита характерно повышение количества белых кровяных телец до 100 000. Возрастает и число нейтрофилов - до 90%.

Бактериологическое исследование

В случае подозрения на бактериальную причину пунктат подвергают бактериоскопическому изучению. Для этого каплю жидкости помещают на стеклянную пластину и окрашивают по методике Грамма и Циля-Нильсена.

В готовых мазках могут проявиться спирохеты, палочки Коха, диплококки, стрептококки или стафилококки. Для выделения и установления типа возбудителя выполняют бактериологическое исследование. Анализ помогает выявить чувствительность патогена к конкретной группе антибиотиков и назначить этиотропное лечение.

Поляризационная микроскопия для выявления кристаллов

Этот вид исследования необходим для обнаружения и идентификации содержащихся в суставной жидкости кристаллов. Однако диагностическую ценность для ревматолога представляют только ураты и соли пирофосфата кальция.

Кристаллы мочевой кислоты напоминают длинные тонкие шипы

Первые имеют форму острых игл и являются симптомом подагры, Вторые напоминают короткие палочки или ромбы и обнаруживаются при псевдоподагре.

Как диагностировать заболевание по результатам исследования

Развитие воспалительного очага в суставе приводит к мгновенному изменению в составе синовиальной жидкости. Причем некоторые заболевания имеют очень характерные и легко узнаваемые отклонения, применимые в дифференциальной диагностике.

Объединим все аномалии физико-химических показателей и их трактовку в сравнительную таблицу.

Для окончательной постановки диагноза, помимо изучения синовиальной жидкости, требуются и другие данные, а именно: лабораторные анализы крови и мочи, результаты инструментальных исследований. Только сопоставление всех итогов даст клиническую картину болезни в целом.

Цена на общеклиническое исследование суставной жидкости не превышает 1 тыс. руб. Микробиологический анализ обойдется в 800–900 руб., изучение поляризатором - в 1500 рублей.

Лечение избытка синовиальной жидкости

На первой стадии терапии чаще всего прибегают к проколу сочленения с целью выведения излишнего экссудата и очистки синовиальной полости. Затем вводят противомикробный препарат для предотвращения инфицирования.

В период лечения необходимо уменьшить нагрузку на пораженную конечность. Для этих целей применяют бандажи или фиксирующие повязки, иногда накладывают лангет. Делают это после аспирации, носят устройство не менее недели.

Для уменьшения риска осложнений назначают медикаментозное лечение. Оно включает в себя следующие группы препаратов:

• НПВС в таблетках и мазях - Диклофенак, Индометацин, Найз, Ибупрофен;

• иммуностимулирующие и общеукрепляющие средства - Активанад-Н, Витамакс, Кропанол, ФиБС;
• препараты кальция.

При инфекционной природе недуга назначают противомикробные лекарства широкого спектра влияния: Кларитромицин, Амоксиклав, Азитромицин. Подагрический артрит нуждается в дополнительной базисной терапии урикодепрессантами и урикозуриками.

Если речь идет о хроническом накоплении экссудата с постоянными обострениями, то все указанные меры должны стать пожизненными.

Во избежание очередного рецидива пациенту рекомендуют соблюдать диету, беречь сустав от травмирования и переохлаждения, заниматься ЛФК и регулярно проходить курс физиотерапии.

Заключение

К исследованию синовиальной жидкости необходимо относиться очень серьезно - подобная проблема может быть признаком тяжелых суставных патологий. А потому любая самодеятельность и использование народных рецептов в этом случае не уместно и опасно. Все действия должны быть согласованы с врачом и проводиться только под его наблюдением.

4292 0

Синовиальная жидкость играет исключительную роль в функционировании суставов и сухожилий. Ее образование идет постоянно из веществ плазмы и продуктов клеток покровного эпителия синовиальных образований. Количество СЖ в разных суставах разное.

У здорового человека СЖ имеет светло-желтый цвет, она прозрачная, очень вязкая, стерильная. До 1/3 ее состава представляют белки, фибрина в ней нет, но имеется глюкуроновая кислота в виде комплекса с белками (муцин). Нормальная СЖ содержит клетки покровного эпителия синовии и лейкоциты, из которых количество лимфоцитов достигает 75%, нейтрофилов мало — 0-25%, синовиацитов - 0- 12%.

Возникающая суставная патология приводит к почти мгновенной реакции синовиальной оболочки, что существенно меняет состав СЖ. Для некоторых видов патологии можно выделить очень характерные ее отклонения, что используется как важный дифференциально-диагностический критерий. Получить СЖ для визуального и лабораторного исследования можно только с помощью пункции сустава или синовиального образования и при артроскопии.

После получения наливная СЖ оценивается по количеству, цвету, прозрачности, плотности муцинового сгустка, вязкости, общему цитозу. При необходимости проводится поиск кристаллов в поляризованном свете, бактериоскопия с окраской по Грамму и микробиологический посев.

Физические свойства СЖ в норме и при основных ревматолошческих процессах представлены в табл. 11.

Таблица 11. Физические свойства синовиальной жидкости (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997)

Таблица 12. Визуальные и лабораторные признаки СЖ при различных заболеваниях

Содержимым синовиального образования может быть кровь, что наблюдается при травме, а также гной.

Цвет СЖ в норме и при нсвоспалительных заболеваниях суставов светло-желтый, соломенный. При воспалительных заболеваниях он может быть лимонным, янтарным, зеленоватым, серым, бурым, молочно-желтым, белым, розовым.

Прозрачность. Нормальная СЖ прозрачная, при невоспалительных заболеваниях она может быть также прозрачной или полупрозрачной, при воспалительных — умеренно или интенсивно мутной.

Вязкость. Ее можно определить визуально по тягучести при переливании из шприца в пробирку или по длине муциновой нити на предметном стекле. Для этого 1 -2 капли пуиктата наносят на стекло и стеклянной палочкой его оттягивают в сторону. Различают 3 степени вязкости: низкая, когда длина нити будет 1 см, средняя — до 5 см, высокая — длина нити более 5 см. Нормальная СЖ имеет высокую вязкость. Вязкость СЖ обусловлена концентрацией и степенью полимеризации содержащейся в ней гиалуроиовой кислоты. Вязкость снижается при воспалительных процессах за счет уменьшения концентрации в СЖ и деполимеризации гиалуроиовой кислоты.

Муциновый тест. При добавлении к нормальной СЖ уксусной кислоты в ней образуется сгусток муцина или осадок. Если имеется воспалительное заболевание, то сгусток будет меньшим по величине, рыхлым или умеренно рыхлым.

Примесь крови. Кровь в СЖ появляется при травматических повреждениях сустава и других синовиальных образований, при травме сустава у больных гемофилией, при очень остро протекающем артрите любого генеза, при пигментном виллезонодуляриом синовите. Примесь крови в СЖ из поврежденной синовии пунктирующей иглой бывает редко и лишь при грубом выполнении манипуляций.

Цитоз. Подсчет общего числа клеток в СЖ производится в счетной камере. Клеточный состав в нормальной СЖ представляется клетками покровного слоя синовиальной оболочки и лейкоцитами. В норме количество лейкоцитов может быть в пределах 200-600 в мм3. При слабом воспалении оно достигает 2000 в мм3, при выраженном — от 2000 до 75 000 в мм3, при септическом артрите — более 100 000 в мм3. В норме в СЖ преобладают лимфоциты, нейтрофилов не более 25%.

Подобное бывает и при невоспалительных процессах. При синовите резко возрастает (до 90%) количество полиморфно-ядерных нейтрофилов.

Рагоциты. Эти клеточные элементы в нормальной СЖ отсутствуют. При воспалительных заболеваниях и серонегативиом спондилоартрите их количество составляет 2-15% от общего числа клеток, а при ревматоидном артрите их может быть до 40% и более, что зависит от выраженности местной воспалительной активности.

Общий белок. В норме СЖ содержит 15-20 г/л белка. При невоспалительных артритах его количество увеличивается до 22-37 г/л, при воспалительных — до 35-48 г/л, а при ревматоидном артрите и кристаллическом синовите его может быть до 70 г/л.

Ревматоидный фактор и С-реактивный белок. В норме РФ в СЖ не содержится, а количество СРВ не более 0,001 г/л. При невоспалительных заболеваниях суставов и серонегативиых спондилоартритах РФ не определяется или обнаруживается в титре 1/20—1/40 серогюзитивпых артритах его титр превышает 1/40. Воспалительные заболевания суставов сопровождаются увеличением СРВ от 0,01 до 0,06 г/л и более.

Кристаллы. Они исследуются с помощью поляризационной микроскопии. Надежно идентифицируются только кристаллы уратов и пирофосфата кальция.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов