Ретроградная (восходящая) пиелоуретерография. Пиелография (ретроградная, внутривенная, антеградная): что это, подготовка и проведение Подготовка пациента к пиелографии

ПИЕЛОГРАФИЯ (греч, pyelos корыто, чан + grapho писать, изображать) - рентгенологическое исследование почки после заполнения чашечно-лоханочной системы контрастным веществом.

В зависимости от пути введения контрастного вещества различают ретроградную (или восходящую) и антеградную П. В случае контрастирования только мочеточника говорят о ретроградной уретерографии. При ретроградной П. контрастное вещество вводят в лоханку или мочеточник, при антеградной П.- непосредственно в чашечно-лоханочную систему путем чрескожной пункции или по пиелонефростоме. Ретроградная П. предложена в 1906 г. Фелькером (F . Voelcker) и А. Лихтенбергом. В ряде случаев вместо жидкого контрастного вещества в чашечно - лоханочную систему вводят газ, напр, кислород или углекислый газ (пневмопиелография), используют также двойное контрастирование, основанное на одновременном применении жидких контрастных веществ и газа. Так, по методу, предложенному в 1954 г. Клами (Р. Klami), вводят смесь жидкого контрастного вещества с 3% р-ром перекиси водорода, которая, вступая в мочевых путях в соприкосновение с гнойным экссудатом, разлагается на воду и кислород. С помощью серии последовательно произведенных снимков (серийная П.) можно получить ориентировочные сведения о моторной функции мочевых путей, если противопоказана экскреторная урография (см.). П. дает представление об анатомо-морфол. особенностях собирательной системы почек, а при одновременном контрастировании почек и мочеточника (ретроградная пиелоуретерография) - о верхних мочевых путях в целом. С помощью П. определяют форму, величину, положение лоханки и чашечек, их количество, взаиморасположение (рис. 1), наличие или отсутствие патол, изменений. При этом могут быть выявлены даже незначительные деструктивные процессы в почечных сосочках и чашечках.

Показания и Противопоказания

Ретроградная П. показана при значительном снижении функции почек, так наз. немой почке, а также при неудовлетворительных результатах экскреторной урографин. Антеградную П. путем чрескожной пункции проводят в тех случаях, когда экскреторная урография не эффективна, а для ретроградной П. нет необходимых условий или ее выполнить не удалось. П. с двойным контрастированием показана для диагностики ранних стадий туберкулеза почки, опухолей почки и лоханки, а также форникальных кровотечений.

Противопоказания: гематурия, сужения и непроходимость уретры, малая емкость мочевого пузыря, повышенная чувствительность к препаратам йода.

Техника

После введения в мочевой пузырь катетеризационного цистоскопа (см. Цистоскопия) под контролем зрения в устье соответствующего мочеточника вводят мочеточниковый катетер № 4-6 по шкале Шаррьера. В зависимости от задачи исследования катетер продвигают на различную высоту, но не более чем на 20 см, чтобы не вызвать спазма чашечно-лоханочной системы. Для П. обычно применяют подогретые до температуры тела 20%, 30%, 50% р-ры жидких контрастных веществ (урографина, верогра-фина, триомбрина и др.) в количестве, не превышающем 5 мл. Вводить контрастное вещество целесообразно под рентгеноскопическим контролем (пиелоуретероскопия). При распознавании рентгенонегативных конкрехментов и опухолей почечных лоханок, а также для их дифференциальной диагностики используют 5-10% р-ры контрастных веществ, газ или двойное контрастирование. На фоне газа камень становится различимым (рис. 2), в жидком контрастном веществе он создает дефект наполнения (рис. 3).

При антеградной П. путем чрескожной пункции в положении больного на животе под местной анестезией вводят пункционную иглу под XII ребром на 10-12 см латеральнее средней линии, продвигая ее снаружи внутрь и кверху по направлению почечной лоханки. Появление мочи в присоединенном к игле шприце свидетельствует о попадании в чашечно-лоханочную систему. Мочу аспирируют и в полости почки вводят несколько меньшее, чем объем удаленной мочи, количество контрастного вещества. При антеградной П. через пиело- или нефростому контрастное вещество вводят по дренажу, вставленному в лоханку. Антеградную П. целесообразно проводить под рентгенотелевизионным: контролем.

Рентгенографию в зависимости от задач П. производят на спине, животе, в вертикальном и других положениях больного. В положении на спине лучше контрастируются верхняя и средняя, а в положении на животе- нижние чашечки и лоханочно-мочеточниковый сегмент. При пневмопие-лоуретерографии с целью перемещения газа в вышележащие отделы чашечно-лоханочной системы целесообразно проводить исследование в положении с приподнятой верхней частью тела, а при пневмоуретеро-графии - в положении с приподнятой нижней частью тела больного. П. проводят с особой осторожностью при нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей, при нефроурете-ролитиазе, особенно после приступа почечной колики, из-за опасности пиелоренальных рефлюксов, усугубления нарушений уродинамики, а также при опухолях почек и верхних мочевых путей.

Выполнение П. у детей сопряжено с трудностями, обусловленными возрастными особенностями строения мочевых органов. При введении детского катетеризационного цистоскопа необходимо учитывать большую кривизну уретры у мальчиков, а также то, что треугольник мочевого пузыря расположен у детей под большим углом. В связи с малыми размерами устьев мочеточников не следует применять мочеточниковые катетеры толще № 4 по Шаррьеру. Количество вводимого контрастного вещества зависит от возраста и составляет от 0,5-1 мл у новорожденных до 3-4 мл у детей в возрасте 7-8 лет.

Осложнения могут быть связаны с цистоскопией, катетеризацией мочеточника, ретроградным введением контрастного вещества. К ним относятся травмы, кровотечения, септические осложнения, рефлекторная анурия.

Библиография: Пытель А. Я. и Пытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, М., 1966, библиогр.; D e u t i с k e P. Die Rontgen-untersuchung der Niere und. Harnleiters in der urologischen Diagnostik, Miinchen, 1974; Handbuch der medizinischen Radio-logie, hrsg. v. O. Olsson, Bd 13, T. 1, B. u. a., 1973; Lohr E. u. a. Atlas der urologischen Rontgendiagnostik, Stuttgart, 1972; Voelcker F. u. L i ch-tenberg A. Pyelographie (Rontgeno-graphie des Nierenbeckens nach Kollargol-fiillung), Miinch. med. Wschr., S. 105, 1906.

B. М. Перельман.

4642 0

В последние годы отмечена склонность к уменьшению числа ретроградных пиелоуретерографий и ограничению показаний к ней. Это связано с внедрением в практику инфузионной урографии — метода, более физиологичного, менее опасного и дающего не менее четкое изображение ЧЛС; пересмотром реальных диагностических возможностей метода и большой вероятности осложнений в виде лоханочно-почечных рефлюксов с развитием острого пиелонефрита, острого простатита и эпидидимита.

Однако ретроградная пиелоуретерография имеет свои показания к применению. Она необходима при диагностике туберкулеза почек, так как позволяет выявить ранние деструктивные изменения в чашечках; при медуллярном некрозе, как осложнение острого пиелонефрита; при папиллярной опухоли лоханки и уратном нефролитиазе; стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника; при необходимости уточнить число и локализацию конкрементов и т.д.

Ретроградная уретеропиелография. Туберкулез почки

Ретроградная уретеропиелография, полимегаколикоз

Опасность ретроградной пиелографии обусловлена и возможной травмой уретры при введении цистоскопа. Травма слизистой оболочки уретры, которая лишена подслизистого слоя и непосредственно контактирует с венозными синусами пещеристых тел, может принести к уретровенозному рефлюксу с проникновением в кровь инфекции, развитию септицимии, а у мужчин еще и к острому простатиту и острому эпидидамиту.

Роль инфекции в возникновении осложнений, вероятно, преувеличена. Она представляет опасность при наличии предрасполагающих факторов (дискинезия, пиелоренальный рефлюкс, травма и т.д.). А.Я.Пытель и Ю.А.Пытель (1966) установили, что форникальная зона чашечек вследствие особого ее строения предрасположена к разрыву даже при сравнительно небольшом повышении внутрилоханочного давления.

После нарушения целостности форникса моча или рентгеноконтрастная жидкость проникают в почечный синус. Затекание содержимого лоханки в интерстициальную ткань почки, проникновение в ее сосуды в результате нарушения целостности слизистой чашечки в области форниксов называется форникальным рефлюксом. Если происходит затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки и затем это содержимое проникает из канальцев в межуточную почечную ткань, то такой рефлюкс называется тубулярным.

Рефлюксы приводят к почечным экстравазатам, расстройству гемодинамики почки вследствие ишемии и отека интерстициальной ткани. Высокая температура, особенно сопровождающаяся ознобом и лейкоцитозом после ретроградной пиелографии, указывает на пиелоренальный рефлюкс с проникновением контрастированной мочи по межтканевым пространствам в венозную и лимфатическую систему и опасность развития острого пиелонефрита.

Для профилактики осложнений при катетеризации мочеточника катетер следует вводить на высоту не более 15—20 см. До введения рентгенеконтрастной жидкости необходимо по обзорному снимку мочевой системы установить местонахождение катетера, так как он может быть введен высоко или свернуться в расширенном мочеточнике.

При высоком расположении катетера его следует подтянуть до уровня III—IV поясничного позвонка. Такая коррекция необходима потому, что иногда мочеточниковый катетер, несмотря на поворот цистоскопа на 180° перед тем, как повернуть катетер в мочевом пузыре, не гарантирует от дальнейшего продвижения его вверх по мочеточнику. Особенно велика опасность повреждения почки при ее дистопии.

При нарушенном пассаже мочи ретроградная пиелография таит опасность, которая обусловлена не столько применением рентгеноконтрастной жидкости, сколько проведением катетера мимо камня или стриктуры. Нахождение в мочеточнике инородного тела (катетер) вызывает значительный отек в патологически измененных тканях, подобно отеку уретры в области стриктуры после бужирования, в связи с чем еще более нарушается пассаж мочи Поэтому при гидронефрозе нельзя вводить катетер в лоханку и оставлять его на длительное время после ретроградной пиелографии, чтобы по нему оттекала контрастированная моча.

Необходима низкая катетеризация, при которой введение в лоханку даже большого количества рентгеноконтрастной жидкости не представляет опасности. Кроме того, в лоханке даже при нормальной ее функции после сокращения остается некоторое количество остаточной мочи. Высокое введение катетера, при котором происходит полное опорожнение лоханки, вызывает запороговое ее торможение, растройство функции ЧЛС и в последующем дискинезию. Последнее может явиться причиной лоханочно-почечных рефлюксов и возникновения пиелонефрита.

Не следует вводить катетер и в верхний цистоид мочеточника, так как при повышении внутрилоханочного давления он играет роль гидравлического буфера, куда изливается излишне введенная рентгеноконтрастная жидкость. Это происходит потому, что при достижении порогового давления в лоханке раскрывается лоханочно-мочеточниковый сегмент и излишняя порция мочи поступает в верхний цистоид. Количество рентгеноконтрастного вещества 10—20 % концентрации не должно превышать 4—6 мл, что соответствует нормальной емкости лоханки.

Иногда на пиелограмме при заполнении лоханки 4—6 мл рентгеноконтрастной жидкости не выявляется нижняя чашечка. Отсутствие на пиелограмме изображения тени последней не является показанием к большему наполнению ЧЛС. В этих случаях чашечка расположена кпереди и выявляется при исследовании больного на животе. Подобная методика должна использоваться при отсутствии тени верхней чашечки и незаполнении лоханочно-мочеточникового сегмента.

Одномоментная двусторонняя ретроградная пиелография недопустима, так как при возникновении острого пиелонефрита нередко трудно определить сторону поражения для выбора операции, а при двустороннем пиелонефрите больной оказывается в чрезвычайно тяжелом состоянии. Помимо пиелонефрита, возможно развитие острой почечной недостаточности. Если возникает крайняя необходимость в двусторонней пиелографии, то ее следует провести раздельно, с интервалом в 2—3 дня. Чтобы уменьшить опасность ретроградной пиелографии, ее рекомендуется проводить непосредственно перед оперативным вмешательством.

Ретроградная пиелоуретерография может привести к ошибочной интерпретации пиелоуретерограмм в результате того, что при исследовании рентгеноконтрастное вещество вводится против тока жидкости, а в мочевые пути вводится инородное тело (катетер). Так, ложное представление о стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента может возникнуть из-за спазма сегмента в ответ на высокое введение мочеточникового катетера, особенно при дискинезии и гиперкинезии лоханки, при проекции на мочеточник тени добавочного сосуда, при недостаточном заполнении рентгеноконтрастной жидкостью лоханки и начального отдела мочеточника.

Может наблюдаться несоответствие протяженности стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента на пиелоуретерограмме, обнаруживаемое на операции. Это объясняется тем, что при введении рентгеноконтрастной жидкости в ВМП она заполняет узкий отдел мочеточника не только на месте стриктуры, но и выше ее, так как суженная часть создает препятствие быстрому и тугому заполнению мочеточника выше стриктуры. Поэтому после заполнения лоханки необходимо сделать снимок в вертикальном положении больного, тогда под действием силы тяжести током жидкости заполняется мочеточник до места истинной стриктуры.

Иногда при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и невысокой катетеризации мочеточника при введении рентгеноконтрастной жидкости в лоханки выявляется «фонтанчик», подобно тому, который наблюдается на восходящей уретрограмме при склерозе шейки моченого пузыря.

В случае повреждения почки при ретроградной пиелографии с экстравазацией рентгеноконтрастного вещества в толщу паренхимы возникает необходимость дифференциальной диагностики с опухолью почки. Проникновение контрастной жидкости за пределы лоханки, сообщение перфорированного канала с лоханкой или чашечкой может создать ложную картину опухоли почки. При перфорации мочеточника также иногда трудно интерпретировать рентгенологическую картину.

При неполной перфорации мочеточника тень контрастной жидкости может заполнять не только просвет мочеточника, но и располагаться вдоль него, создавая видимость расширения. Сходная картина может наблюдаться при сворачивании катетера в мочеточнике и чрезмерном его растяжении контрастной жидкостью. В таких случаях жидкость распространяется в ту сторону, куда обращена петля, образованная свернувшимся катетером. Так, если кончик катетера обращен книзу, то контрастная жидкость растягивает нижнюю треть мочеточника.

Итак, при ретроградной пиелоуретерографии достигается четкое изображение ЧЛС и мочеточников. Этот метод позволяет судить о морфологическом строении ВМП и, что особенно ценно, выявляет незначительные деструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике. Отрицательную сторону ретроградной пиелоуретерографии определяет необходимость цистоскопии и катетеризации мочеточника, что сопряжено с опасностью серьезных осложнений.

На первых этапах диагностики большинству больных назначают обзорную рентгенограмму почек и мочевыводящих путей. Однако такая методика позволяет лишь оценить их положение и строение, не давая однозначного ответа на вопрос об их функциональной способности.

Процесс контрастирования

Поэтому одним из основных исследований, которое проводится больным с поражением почек, является пиелография. Данная процедура должна проводиться больному натощак. Осуществляется подготовка в виде очищения кишечника и мочевого пузыря. Внутривенно вводят уротропные контрастные препараты. По пути их введения возможна модификация в виде ретроградной пиелографии или антеградной пиелографии.

Первые снимки делают через одну или две минуты, затем ждут пять минут (по возможности проводят абдоминальную компрессию для задержки мочи в почках) и делают вторую серию снимков. После этого компрессию снимают и делают последнюю серию снимков через 10-15 минут.

Таким методом получают изображение нескольких стадий работы почек.

Модификации метода для тяжелых случаев

К сожалению, ряд патологий может нарушить прохождение контрастного вещества на одной из фаз, что приведет к невозможности получить полную картину мочевых путей.

В таких случаях применяется ретроградная пиелография. Контраст вводят обратным путем, через уретру и вверх, доводя его до чашечно-лоханочной системы. Применяют этот метод у лиц со сниженной выделительной способностью почек, когда контрастное вещество надолго задерживается в сосудах и паренхиме, не поступая в чашечки.

Суть внутривенной пиелографии

Существует модификация методики, называемая антеградная пиелография, при которой в почку вводят иглу или нефростомическую трубку, вводя контраст сначала в чашечки и лоханку. Это позволяет провести исследование, когда имеется и нарушение оттока мочи, и снижение выделительной функции.

Оптимальная методика исследования

Однако обычная внутривенная пиелография не всегда дает точное отображение поврежденных структур. Во время прохождения контраста по мочевым путям может быть сделана дополнительная серия снимков, что будет называться уретерографией, однако изображения часто бывают недостаточно четкими, к тому же часть путей может быть спазмирована и полной картины получить не удастся.

Поэтому для получения более качественных изображений проводится ретроградное введение контрастного средства через наружное отверстие уретры. Такое исследование называется ретроградная уретеропиелография.

С его помощью можно провести диагностику обструктивных заболеваний уретры:

• стриктуры;
• опухоли;
• дивертикулы;
• травматические повреждения мочевых каналов.

С помощью пиелографии можно оценить не только анатомические особенности органов выделительной системы, но и их функцию

Преимущества методики

Кроме того, ретроградная уретеропиелография позволяет осмотреть практически все мочевыводящие пути в ходе одной процедуры, за одно введение контрастного вещества. Благодаря этому, можно снизить время процедуры и количество вводимого контраста. Поэтому применение ретроградной уретеропиелографии снижает нагрузку на почки, уменьшает количество побочных реакций, так как, к сожалению, у некоторых пациентов может развиваться чувствительность к контрастным веществам.

Заключение

Таким образом, пиелография дает возможность оценить строение и структуру мочевыводящих путей и, частично, почечной паренхимы, что помогает диагностировать множество заболеваний. Метод имеет много модификаций, дающих возможность применять его в случаях, когда обычные способы будут невозможны из-за патологии.

С развитием рентгенологии появилось большое количество методов диагностирования почечных заболеваний. В середине XX века наука помогла внедрить рентгенографические способы, позволяющие достоверно изучить строение мочеполовой системы. В настоящее время в каждом городе существуют лаборатории, позволяющие провести такие обследования. Ретроградная урография – способ рентгенологического исследования мочеполовой системы с помощью специального контрастного препарата, который инсталлируется через катетер в уретру. Данное вещество непроницаемо для рентгеновского излучения, поэтому хорошо просматривается на снимках. Способ урографии широко используется для диагностирования заболеваний непроходимости или нарушений функций мочеполовой системы. Проведение ретроградной урографии отличается сниженным риском появления аллергических реакций по причине непроникновения контрастного состава в кровь, в отличие от других видов медицинских обследований.

Преимущества метода

Следует выделить ряд преимуществ ретроградной урографии, заметно отличающих данную методику от других видов исследования мочевыделительной системы. Проведение урографии предоставляет наиболее качественные данные о степени поражения парных органов и с помощью снимков можно получить достоверные сведения паренхимы почки, солевых образований и почечных лоханок, на снимках хорошо различимы очаги воспалений. Метод незаменим при выявлении почечных патологий и удобен для определения степени заболевания. Выполнение процедуры не доставляет неудобств пациенту и не вызывает болей, также не происходит травмирования тканей мочевыделительной системы. Метод широко используется для взрослых и детей, и не имеет опасных побочных эффектов. Подготовка к процедуре не предполагает приема дорогостоящих средств. Отсутствует опасность облучения при проведении урографии, в силу минимальности используемых доз. Метод является наиболее информативным и дает самые достоверные данные.

Показания к проведению

Ретроградная урография назначается по показаниям врача для выявления:

Гидронефроз

• солевых конкрементов в почках;
• пиелонефрита;
• артериальной гипертензии;
• злокачественных или доброкачественных новообразований;
• туберкулеза почек;
• причин гематурии;
• врожденных патологий строения почек;
• инфекционных заболеваний;
• гломерулонефрита;
• структурных нарушений тканей;
• для контроля состояния органов в послеоперационный период.

Противопоказания

Исключается назначение процедуры пациентам, имеющим следующие заболевания:

• аллергия на контрастное вещество;
• внутреннее кровотечение;
• гемофилия;
• нарушение оттока мочи;
• острая почечная недостаточность;
• тиреотоксикоз;
• острая форма гломерулонефрита;
• новообразования надпочечников.

Категорически запрещено проведение урографии беременным женщинам, во избежание поражения ребенка и организма рентгеновским излучением. С особой осторожностью следует проводить процедуру пациентам с сахарным инсулинозависимым диабетом по причине приема препаратов на основе метформина, который в реакции с йодом может привести к ацидозу. Данным пациентам проводится процедура только при сохранении выделительной функции.

В случае когда присутствуют противопоказания к применению урографии, врач назначает другие диагностические исследования, которые являются менее информативными, но отличаются безопасностью для больного.

Подготовка пациента

Подготовка к процедуре ретроградной урографии с введением контрастного состава требует соблюдения некоторых действий. За несколько дней до проведения процедуры следует отказаться от пищевых продуктов, способных вызвать сильное газообразование – капусты, сдобной выпечки, свежих овощей, газированных напитков. При появлении или склонности организма к метеоризму нужно принять несколько таблеток активированного угля. Перед проведением урографии в обязательном порядке следует сдать пробу на аллергию контрастного состава: Визипак, Урографин и Кардиотраст. В случае возникновения ранее аллергических реакций на используемые препараты, следует обязательно сообщить об этом врачу. За 12 часов до проведения исследования следует принять пищу, в течение суток нужно ограничить потребление жидкости, но в день проведения урографии утром есть нельзя. Перед процедурой пациент должен снять изделия из металла и произвести опорожнение мочевого пузыря, а для снятия стрессового состояния рекомендуется принимать перед процедурой седативные препараты.

Процесс проведения

Урография проводится в специальном рентгеновском кабинете. Перед проведением процедуры производится выбор контрастного состава, который не вызывает аллергии у пациента и не является токсичным.

Во время проведения урографии используется вещество, содержащее йод. Заранее устанавливается переносимость пациента к используемому веществу. Для этих целей проводятся специальные пробы. На коже делается царапина и на ранку наносится капля йода. Спустя 20 минут проводится осмотр больного на наличие реакции в форме сыпи, гиперемии или зуда. При отсутствии реакции допускается выполнение урографии.

Проведение процедуры подразумевает соблюдение строгой стерильности для исключения инфицирования уретры. Пациент располагается в положении лежа. Далее с помощью катетера происходит опорожнение от мочи почечной лоханки и по уретре вводится контрастный состав, который заполняет мочеточник и почку.

Достаточно 8 мл вещества. Пациент при проведении урографии чувствует тяжесть в поясничной области. В случае появления боли в почках происходит переполнение почечной лоханки по причине слишком быстрого поступления вещества в избыточном количестве. Такие нарушения техники выполнения урографии могут привести к возникновению лоханочно – почечного рефлюкса.

Производство снимков выполняется в положении лежа и стоя. Данный подход позволяет более объемно заполнить лоханки контрастным веществом и провести качественное обследование. Рекомендуется произвести повторные снимки спустя час после инсталляции вещества для адекватной оценки выделительной функции мочеполовой системы.

Иногда данный метод диагностирования заболеваний называют ретроградной уретеропиелографией для более полной трактовки проводимых исследований. Процедура не выполняется в случае возникновения острых воспалительных процессов отделов мочевыводящей системы.

Есть ли негативные эффекты

В процессе процедуры пациент не испытывает неприятных ощущений, небольшой дискомфорт может возникнуть при выведении вещества. С течением непродолжительного времени побочное действие препарата прекращается. Перед процедурой врач в обязательном порядке предупреждает больного о возможных неприятных ощущениях, таких как головокружение, тошнота, жжение в первое время, неприятный привкус и повышение температуры тела.

Для выведения контрастного вещества после урографии следует больше употреблять зеленого чая, свежих фруктовых напитков и молока.

Во время манипуляций возможно появление некоторых осложнений:

• болевой синдром в пояснице;
• аллергическая реакция вплоть до возникновения анафилактического шока;
• растяжение почечной лоханки;
• лоханочно-почечный рефлюкс.

В случае повреждения мочеточника контрастное вещество может попасть в почечную ткань, что приводит к повышению температуры. Техническое несоблюдение стерильности может повлечь возникновение инфекционного заражения. Введение контрастного препарата способно вызвать острую почечную колику.

Для определения этиологического фактора гидронефроза (периуретерит, фиксированный перегиб лоханочно-мочеточникового сегмента, добавочный сосуд и др.) прибегают к пиелографии в различных положениях больного - вертикальном, горизонтальном и др. Если больной обследуется в положении на спине, при наполнении лоханки контрастным веществом заполняются главным образом чашечки, находящиеся кзади, т. е. дорсальные, наиболее низко расположенные, а таковыми являются чашечки верхней половины почки. Чтобы получить ясное представление о нижних чашечках, т. е. расположенных более вентрально, а также о лоханочно-мочеточниковом сегменте, следует произвести пиелографию в положении больного на животе.

Ретроградную пиелографию целесообразно производить больным и в вертикальном положении. При этом удается гораздо яснее выявить причину обструкции, например сдавление добавочным сосудом лоханки, что убедительнее представляется при исследовании в стоячем, нежели в лежачем, положении больного.

Для пиелографии, помимо жидких контрастных веществ, иногда применяют газообразные (кислород, углекислый газ). Однако при пневмопиелографии наблюдаются менее четкие изображения контуров чашечно-лоханочной системы и особенно мочеточника.

При гидронефрозе лоханка приобретает самые разнообразные формы и очертания (рис. 129): от умеренного расширения без изменения тонуса чашечек до большой шаровидной или овальной полости (рис. 130). Наряду с этим наблюдаются случаи, когда одновременно оказываются расширенными и лоханка, и ее чашечки (рис. 131). По мере все усиливающейся гидронефротической трансформации почечная лоханка в зоне, граничащей с почечной паренхимой, делается шире, что сказывается в увеличении размеров почечного синуса, уплощении сосочков, которые становятся как бы раздутыми; лоханка вследствие этого опорожняется медленнее, чем в норме.

Рис. 129. Ретроградная пиелограмма. Больной 31 года. Гидронефроз на почве камня нижней трети мочеточника.

Исследование с интервалом 1 час от момента начала пиелографии (так называемая поздняя пиелография) позволяет судить об эвакуаторной функции лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента.

Если обструкция верхних мочевых путей интермиттирующая, то изображение на пиелограмме чашечно-лоханочной системы может быть в отдельные периоды болезни нормальным, хотя устанавливаемое при этом сужение лоханочно-мочеточникового сегмента может навести на мысль о возможной временами обструкции.

В зависимости от варианта лоханки, дилятация ее при гидронефрозе проявляется по-разному. Если при внутрипочечной лоханке гидронефротический эффект дилятации сказывается весьма резко и оказывается более тяжелым, проявляясь значительным сдавлением почечного синуса, то при внепочечной лоханке даже большой гидронефроз может протекать без заметного ухудшения почечной функции.

В случае значительного расширения лоханки лоханочно-мочеточниковый сегмент претерпевает значительные топографические отклонения. Это выражается в том, что самая верхняя часть мочеточника, располагающаяся в непосредственной близости к дилятированной лоханке, смещается краниально в вентральную сторону и круто изгибается под углом в каудальном направлении. Рентгенографически это выявляется в небольшом поперечном дефекте наполнения лоханочно-мочеточникового сегмента. При этом не следует смешивать транзиторное сокращение лоханочно-мочеточникового сегмента при мобильной почке со стриктурой мочеточника или сдавлением его извне.

Необходимо также указать на другой возможный источник диагностической ошибки. Так, в случае короткого, но значительно выраженного стеноза, располагающегося вблизи лоханочно-мочеточникового сегмента, при введении по нему контрастного вещества, притом под большим давлением, вещество это будет проходить узкой и длинной струей. Вначале контрастное вещество пройдёт по стенозированной зоне, а затем по неизмененному мочеточниково-лоханочному сегменту и лоханке, но также узкой струей, наподобие того, как выбрасывается моча из мочеточникового устья в мочевой пузырь. На рентгенограмме это может выявиться узкой длинной тенью и, следовательно, может быть ошибочно принято за стеноз на большом протяжении.

Иногда гидронефроз обусловлен наличием клапана в лоханочно-мочеточниковом сегменте, и такой клапанный гидронефроз может быть распознан по наличии на ретроградной пиелограмме симптома Лихтенберга (рис. 132). Этот симптом заключается в том, что при хорошо наполненной контрастным веществом лоханке мочеточник совершенно не содержит контрастного вещества, а по всему его протяжению видна лишь тонкая тень катетера: симптом пустого мочеточника. Клапанный симптом Лихтенберга выявляется на пиелограмме лишь тогда, когда мочеточниковый катетер введен в лоханку, т. е. его верхний конец находится выше лоханочно-мочеточникового сегмента. Необходимо указать, что симптом Лихтенберга иногда может наблюдаться и при стриктуре, и даже спазме лоханочно-мочеточникового сегмента.

Рис. 132. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 19 лет. Правосторонний инфицированный гидронефроз на почве клапана в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Симптом Лихтенберга. Краевой псоас-симптом. Нефрэктомия.

Расширенная при гидронефрозе лоханка и ее чашечки выстланы гладкой слизистой и на пиелограмме или урограмме имеют гладкие, резко очерченные, круглые контуры (рис. 133). Наоборот, при воспалительных процессах и пионефрозе лоханка уменьшена, имеет маленькие размеры, края ее неровные, изъеденные, а в почечной паренхиме имеются полости с такими же неровными, изъеденными контурами.

Рис. 133. Экскреторная урограмма (выполненная с двухатомным контрастным препаратом). Гидронефроз правой половины подковообразной почки.

Пиелографические признаки в большинстве случаев гидронефроза столь характерны, что редко дают повод к смешению их с другими заболеваниями. Однако диагностика значительно усложняется при так Называемых выключенных гидронефрозах, когда контрастное вещество не проникает в лоханку из-за препятствия в мочеточнике. В таких случаях приходится прибегать к антеградной пиелографии (рис. 134).

Рис. 134. Антеградная пиелограмма. Мужчина 47 лет. Левосторонний гидронефроз. Облитерация мочеточника. Нефрэктомия.

Несмотря на высокую четкость результатов ретроградной пиелографии в диагностике гидронефроза, этот метод не лишен некоторых осложнений и недостатков. Пиелографию при гидронефрозе следует производить с большой осторожностью вследствие риска инфицирования гидронефротического мешка, опорожнение которого резко нарушено. Внесение инфекции приводит к острому пиелонефриту и нередко требует срочного оперативного пособия. А. Я. Абрамян (1956) прав, подчеркивая необходимость введения в гидронефротическую лоханку для пиелографии малых количеств контрастного раствора, не более 10 мл. Это количество, разбавляясь с содержимым гидронефротического мешка, вполне обеспечивает ясное изображение гидронефроза на рентгенограмме. Если в лоханку почему-либо было введено большое количество контрастного вещества, то следует не извлекать мочеточниковый катетер, а в течение 1/2-1 часа оставить его in situ. Это будет содействовать опорожнению лоханочного содержимого и тем самым явится профилактикой постпиелографических осложнений.