Пиелография почек: что это, способы проведения, преимущества метода. Как проводится процедура ретроградной урографии Прямая ретроградная и антеградная пиелография

Проведение внутривенной урографии

После введения контрастного вещества снимки делаются через различные промежутки времени. Для получения снимка в нефрофазу рекомендуется делать снимок сразу после введения контрастного вещества ("на конце иглы"). Но чаще у взрослых первый снимок делается через 5 – 7 – 10 минут, так как на первых снимках нефрофаза хорошо выражена.

Второй снимок – через 10 – 15 – 20 минут. Считается, что в норме наибольшая интенсивность тени наступает через 12 – 15 минут. Обычно после второго снимка уже можно предположить, какие патологические изменения в почке, и от этого зависит дальнейшая тактика, дальнейшие снимки.

Третий снимок – через 30 – 40 минут (при необходимости). На снимке через 20 – 30 минут обычно хорошо виден мочевой пузырь. По окончании всей серии снимок – снимок в вертикальном положении (для исключения нефроптоза) и проведения ортостатической пробы.

На этом исследовании обычно заканчивается, но иногда возникает необходимость в отсроченных снимках . Они могут выполняться через 1, 2, 3 и более часов после внутривенного введения контрастного вещества. Дело в том, что при плохой функции почки контрастное вещество выделяется медленно и полная картина ЧЛС выявляется поздно.

Инфузионная урография – модификация внутривенной урографии. Если функция почек понижена (смотри пробу Зимницкого и другие функциональные пробы), то иногда приходится делать инфузионную урографию.

Этот метод применяется в тех случаях, когда при внутривенной урографии не получается четкого детального изображения чашек и лоханки, таким образом нет достаточной диагностической информации (особенно в начальных стадиях туберкулеза и при хроническом пиелонефрите у больных со слабой концентрационной способностью почек).

Ретроградная пиелография – более сложный, инструментальный метод. Для его осуществления необходим специальный инструментарий и специалист-уролог. В мочевой пузырь вводится прибор – цистоскоп. С его помощью в мочеточник вводится специальный мочеточниковый катетер, а через него контрастное вещество до нужного уровня (вплоть до лоханки) в небольшом количестве – 7 – 8, 5 – 6 мл. Грубое и быстрое введение в лоханку контрастного вещества в больших количествах приводит к резкому повышению внутрилоханочного давления, перерастяжению ЧЛС и возникновению пиелоренального рефлюкса, содержимое лоханки попадает в ток крови, в почке возникают экстравазаты и может возникнуть атака острого пиелонефрита. Иногда бывают рефлюксы и при внутривенной урографии.

При внутривенной урографии контрастное вещество выделяются почками в 5 % концентрации, а при ретроградной пиелографии оно вводится прямо в мочевые пути в большой концентрации (60 – 30 %), поэтому изображение ЧЛС получается более четким и можно выявить уже начальные, небольшие изменения форникального аппарата чашечек. Поэтому ретроградная пиелография применяется тогда, когда с помощью внутривенной урографии анатомические изменения выявляются недостаточно ясно. Функцию почек с помощью этого метода выявить нельзя. У детей ретроградная пиелография применяется редко, так как нужен специальный детский инструментарий, процедура неприятная, болезненная, выполнение ее затруднено у мальчиков. У взрослых этот метод применяется достаточно часто. Ограничение применения связано с необходимостью катетеризации и опасностью инфицирования.

Противопоказания для проведения ретроградная пиелография - острые воспалительные процессы в почках и мочевых путях и макрогематурия.

Пиелография — это информативный метод рентгенологического изучения почек, в частности чашечно-лоханочного аппарата, с помощью введения в полость лоханок жидкого рентгеноконтрастного препарата. Процедура нередко проводится вместе с урографией — рентгенологическим исследованием мочеточников. Оба исследования позволяют выявить изменения формы, положения, размеров лоханки, а также наличие патологических процессов, даже незначительных изменений в контуре лоханки, чашечек, почечных сосочках.

Пиелография почек

Правильнее называть исследование пиелоуретерографией, т. к. зачастую требуется изображение и лоханок, и мочеточников. Разновидностью пиелографии считается пневмопиелография, при которой используется газ (углекислый или кислород, но не воздух). Рентгенография с использованием газа позволяет определить наличие рентгенонегативных конкрементов, туберкулеза почки, опухолей и кровотечений в области форникса (форникальное кровотечение, локализующееся в сводах малых почечных чашечек). Также используют метод двойного контрастирования — двойная пиелография, с одновременным применением газа и жидкого контрастного вещества.

Различают три вида пиелографии, в зависимости от способа введения контрастного вещества:

1. Ретроградная (восходящая).
2. Антеградная (чрескожная или чрездренажная).
3. Внутривенная ().

Проведение пиелографии может сочетаться с операционным вмешательством (интраоперационная). Для проведения процедуры имеется ряд противопоказаний, в основном по способу введения рентгеноконтрастного вещества.

Общим противопоказанием для всех разновидностей пиелографии является индивидуальная непереносимость на препараты йода или повышенная чувствительность к иным составляющим вводимого вещества.

Из вводимых веществ чаще всего используются:

• амидотризоат натрия;
• йодамид;
• йогексол;
• новатризоат;
• йоподат натрия;
• тразограф;
• йопромид.

При отсутствии в анамнезе данных о переносимости препаратов йода необходимо тестовое введение препаратов в объеме не более 1 мл. Возможны побочные эффекты (чувство жара, головокружение, тошнота), о чем необходимо предупреждать пациентов.

Показания к проведению

Основным показанием пиелографии является обследование мочеобразующих структур (чашечек) и мочевыводящего канала (лоханки, мочеточников). Внутривенная пиелография позволяет судить о выделительной способности почек. Вещество вводится непосредственно в кровяное русло, а рентгенография делается во время образования мочи (т. е. препарат попадает в первичную и вторичную мочу, в чашечки, лоханки и мочеточник соответственно).

Пиелография, в зависимости от выбранного метода введения препарата, позволяет выявить:

1. Расширение почечных лоханок.
2. Обструкции мочеточников конкрементами или тромбом.
3. Наличие опухолей в полости мочеточника, чашечек, лоханок.
4. Диагностика гидронефроза.
5. Сужение мочеточника.

Используется как вспомогательная процедура при катетеризации и постановке мочеточникового стента.

Виды

Для каждого из видов пиелографии существует ряд показаний и противопоказаний. Способ введения контрастного вещества определяется врачом исходя из общего состояния пациента, предполагаемого диагноза и собранного анамнеза.

Ретроградная

Ретроградной пиелографией называют способ введения рентгеноконтрастного препарата через мочеиспускательный канал при помощи длинного катетеризационного цистоскопа. В современной диагностики зачастую используются те же препараты, что и для внутривенной пиелографии, но в больших концентрациях, разведенные на глюкозе.

При ретроградной пиелографии изображение получается резко контрастным из-за использования растворов высокой концентрации. Это позволяет выявить мельчайшие изменения почечно-лоханочного рисунка.

Конкременты в почке, выявленные посредством проведения ретроградной пиелографии

Подготовка

Подготовка к процедуре минимальна. Рекомендуется за несколько суток до исследования исключить из рациона газообразующие продукты, а накануне выполнить очистительную клизму. Это необходимо, чтобы содержимое кишечника не мешало получению изображения. Как правило, процедура выполняется утром, поэтому завтракать не рекомендуется. Также следует ограничить потребление жидкости.

Выполнение

В полость лоханки вводится рентгеноконтрастное вещество под давлением не выше 50 мм ртутного столба. Объем лоханки составляет 5-6 мл, поэтому введение большего объема вещества недопустимо. Это может привести к растяжению лоханки и вызвать острый приступ почечной колики.

Нельзя допускать болевых ощущений в области поясницы пациента во время или после введения. Это свидетельствует об осложнении процедуры и развитии лоханочно-почечного рефлюкса (обратный ток содержимого в полость почки).

Рентгенографию необходимо делать в нескольких проекциях:

• стоя;
• лежа на спине;
• лежа на боку;
• лежа на животе.

Антеградная

В большинстве случаев антеградная пиелография используется при невозможности ретроградного введения рентгеноконтрастного препарата. Проводится путем введения контраста в полость лоханки через нефростомический дренаж или чрескожную пункцию.

Показания для антеградной пиелографии:

1. Обструкция мочеточников кистами, тромбом, конкрементами, опухолью.
2. Выраженный гидронефроз.
3. Оценка резервных возможностей почки.
4. Нефроптоз.
5. Пиелонефрит.

Подготовка

Антеградная пиелография требует более тщательной подготовки, нежели ретроградная. Кроме того, после процедуры возможна установка нефростомической трубки и комплексная антибактериальная терапия.

Выполнение

Пациент должен располагаться на животе. Проводится первичная обзорная рентгенография. На основе сделанного снимка врач вводит длинную иглу в полость почечной чашечки или лоханки, что сопровождается непрерывным введением анестетика.

Часть мочи выводится и вводят рентгеноконтрастный препарат, проводят рентгенографию. После этого все содержимое лоханки извлекается с помощью шприца, в полость вводится антибактериальный препарат. Недопустимо проводить чрескожную пункцию при наличии у пациента патологий свертываемости крови.

Введение иглы в полость лоханки почек

Внутривенная

При экскреторной пиелографии (урографии) контрастирование длительное, что позволяет сделать необходимое количество снимков. Это инвазивный метод обследования, при котором контрастное вещество вводится в кровоток через вену. Позволяет определить состояние всех отделов мочевыводящих путей.

Применяется при невозможности проведения антеградной или ретроградной пиелографии, а также по ряду других причин:

• Выявление аномалий и .
• Для диагностики функциональных изменений мочеотводящих путей и мочевого пузыря.
• Определение степени и интенсивности мочекаменной болезни.
• При нефроптозе (опущении почки).
• Непрямой осмотр структуры почки, чашечно-лоханочного аппарата, мочеточников.
• Диагностика гломерулонефрита.

Подготовка

Если в анамнезе пациента отмечается аллергия на препараты йода, за 3-4 дня до проведения назначается антигистаминное лечение. Подготовка пациента к процедуре предполагает введение дозы преднизолона, позволяющей избежать анафилактического шока. Так же как и при других видах пиелографии, пациенту необходимо соблюдать диету на протяжении 2-3 дней до процедуры для предотвращения повышенного газообразования. Рекомендуется клизмирование накануне или утром в день проведения, воздержание от приема пищи.

Выполнение

Контрастное вещество, а именно его количество зависит от массы тела пациента, но не должен составлять менее 40 мл для взрослых.

Из препаратов чаще всего используются:

• Йодамид (60-76%);
• Триомбраст;
• Урографин;
• Верографин.

При нормальной выделительной функции почек процедура занимает полчаса с момента введения препарата. При недостаточности или при проведении последующей фармакоурографии (определение выделительных способностей почек) внутривенно вводят фуросемид, разведенный в изотоническом растворе.

Исследование проводят в горизонтальном и вертикальном положении, что позволяет определить нефроптоз и различные архитектонические изменения под разным углом и в разных плоскостях. Перед введением основного количества рентгеноконтрастного вещества необходимо провести пробу на чувствительность: внутривенно вводится 1 мл препарата.

Состояние пациента оценивается через 5 минут после введения — если нет аллергической реакции, то обследование продолжают.

Противопоказания

Существование нескольких разновидностей процедуры позволяет проводить обследование практически при любом состоянии пациента, выбирая соответствующий способ введения контрастного вещества. К общим противопоказаниям можно отнести:

• Состояние беременности.
• Сепсис (заражение крови).
• Острая и хроническая почечная недостаточность (в основном для экскреторной пиелографии).
• Индивидуальная непереносимость йодсодержащих препаратов.
• Гипертиреоз и тиреотоксикоз (патологии щитовидной железы).
• Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы.
• Тяжелая форма гипертонической болезни.
• Нарушение свертываемости крови (в основном для антеградной формы).
• Воспалительные заболевания нижних отделов мочевыводящих путей — уретры или мочевого пузыря (для ретроградной формы проведения).

4642 0

В последние годы отмечена склонность к уменьшению числа ретроградных пиелоуретерографий и ограничению показаний к ней. Это связано с внедрением в практику инфузионной урографии — метода, более физиологичного, менее опасного и дающего не менее четкое изображение ЧЛС; пересмотром реальных диагностических возможностей метода и большой вероятности осложнений в виде лоханочно-почечных рефлюксов с развитием острого пиелонефрита, острого простатита и эпидидимита.

Однако ретроградная пиелоуретерография имеет свои показания к применению. Она необходима при диагностике туберкулеза почек, так как позволяет выявить ранние деструктивные изменения в чашечках; при медуллярном некрозе, как осложнение острого пиелонефрита; при папиллярной опухоли лоханки и уратном нефролитиазе; стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника; при необходимости уточнить число и локализацию конкрементов и т.д.

Ретроградная уретеропиелография. Туберкулез почки

Ретроградная уретеропиелография, полимегаколикоз

Опасность ретроградной пиелографии обусловлена и возможной травмой уретры при введении цистоскопа. Травма слизистой оболочки уретры, которая лишена подслизистого слоя и непосредственно контактирует с венозными синусами пещеристых тел, может принести к уретровенозному рефлюксу с проникновением в кровь инфекции, развитию септицимии, а у мужчин еще и к острому простатиту и острому эпидидамиту.

Роль инфекции в возникновении осложнений, вероятно, преувеличена. Она представляет опасность при наличии предрасполагающих факторов (дискинезия, пиелоренальный рефлюкс, травма и т.д.). А.Я.Пытель и Ю.А.Пытель (1966) установили, что форникальная зона чашечек вследствие особого ее строения предрасположена к разрыву даже при сравнительно небольшом повышении внутрилоханочного давления.

После нарушения целостности форникса моча или рентгеноконтрастная жидкость проникают в почечный синус. Затекание содержимого лоханки в интерстициальную ткань почки, проникновение в ее сосуды в результате нарушения целостности слизистой чашечки в области форниксов называется форникальным рефлюксом. Если происходит затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки и затем это содержимое проникает из канальцев в межуточную почечную ткань, то такой рефлюкс называется тубулярным.

Рефлюксы приводят к почечным экстравазатам, расстройству гемодинамики почки вследствие ишемии и отека интерстициальной ткани. Высокая температура, особенно сопровождающаяся ознобом и лейкоцитозом после ретроградной пиелографии, указывает на пиелоренальный рефлюкс с проникновением контрастированной мочи по межтканевым пространствам в венозную и лимфатическую систему и опасность развития острого пиелонефрита.

Для профилактики осложнений при катетеризации мочеточника катетер следует вводить на высоту не более 15—20 см. До введения рентгенеконтрастной жидкости необходимо по обзорному снимку мочевой системы установить местонахождение катетера, так как он может быть введен высоко или свернуться в расширенном мочеточнике.

При высоком расположении катетера его следует подтянуть до уровня III—IV поясничного позвонка. Такая коррекция необходима потому, что иногда мочеточниковый катетер, несмотря на поворот цистоскопа на 180° перед тем, как повернуть катетер в мочевом пузыре, не гарантирует от дальнейшего продвижения его вверх по мочеточнику. Особенно велика опасность повреждения почки при ее дистопии.

При нарушенном пассаже мочи ретроградная пиелография таит опасность, которая обусловлена не столько применением рентгеноконтрастной жидкости, сколько проведением катетера мимо камня или стриктуры. Нахождение в мочеточнике инородного тела (катетер) вызывает значительный отек в патологически измененных тканях, подобно отеку уретры в области стриктуры после бужирования, в связи с чем еще более нарушается пассаж мочи Поэтому при гидронефрозе нельзя вводить катетер в лоханку и оставлять его на длительное время после ретроградной пиелографии, чтобы по нему оттекала контрастированная моча.

Необходима низкая катетеризация, при которой введение в лоханку даже большого количества рентгеноконтрастной жидкости не представляет опасности. Кроме того, в лоханке даже при нормальной ее функции после сокращения остается некоторое количество остаточной мочи. Высокое введение катетера, при котором происходит полное опорожнение лоханки, вызывает запороговое ее торможение, растройство функции ЧЛС и в последующем дискинезию. Последнее может явиться причиной лоханочно-почечных рефлюксов и возникновения пиелонефрита.

Не следует вводить катетер и в верхний цистоид мочеточника, так как при повышении внутрилоханочного давления он играет роль гидравлического буфера, куда изливается излишне введенная рентгеноконтрастная жидкость. Это происходит потому, что при достижении порогового давления в лоханке раскрывается лоханочно-мочеточниковый сегмент и излишняя порция мочи поступает в верхний цистоид. Количество рентгеноконтрастного вещества 10—20 % концентрации не должно превышать 4—6 мл, что соответствует нормальной емкости лоханки.

Иногда на пиелограмме при заполнении лоханки 4—6 мл рентгеноконтрастной жидкости не выявляется нижняя чашечка. Отсутствие на пиелограмме изображения тени последней не является показанием к большему наполнению ЧЛС. В этих случаях чашечка расположена кпереди и выявляется при исследовании больного на животе. Подобная методика должна использоваться при отсутствии тени верхней чашечки и незаполнении лоханочно-мочеточникового сегмента.

Одномоментная двусторонняя ретроградная пиелография недопустима, так как при возникновении острого пиелонефрита нередко трудно определить сторону поражения для выбора операции, а при двустороннем пиелонефрите больной оказывается в чрезвычайно тяжелом состоянии. Помимо пиелонефрита, возможно развитие острой почечной недостаточности. Если возникает крайняя необходимость в двусторонней пиелографии, то ее следует провести раздельно, с интервалом в 2—3 дня. Чтобы уменьшить опасность ретроградной пиелографии, ее рекомендуется проводить непосредственно перед оперативным вмешательством.

Ретроградная пиелоуретерография может привести к ошибочной интерпретации пиелоуретерограмм в результате того, что при исследовании рентгеноконтрастное вещество вводится против тока жидкости, а в мочевые пути вводится инородное тело (катетер). Так, ложное представление о стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента может возникнуть из-за спазма сегмента в ответ на высокое введение мочеточникового катетера, особенно при дискинезии и гиперкинезии лоханки, при проекции на мочеточник тени добавочного сосуда, при недостаточном заполнении рентгеноконтрастной жидкостью лоханки и начального отдела мочеточника.

Может наблюдаться несоответствие протяженности стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента на пиелоуретерограмме, обнаруживаемое на операции. Это объясняется тем, что при введении рентгеноконтрастной жидкости в ВМП она заполняет узкий отдел мочеточника не только на месте стриктуры, но и выше ее, так как суженная часть создает препятствие быстрому и тугому заполнению мочеточника выше стриктуры. Поэтому после заполнения лоханки необходимо сделать снимок в вертикальном положении больного, тогда под действием силы тяжести током жидкости заполняется мочеточник до места истинной стриктуры.

Иногда при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и невысокой катетеризации мочеточника при введении рентгеноконтрастной жидкости в лоханки выявляется «фонтанчик», подобно тому, который наблюдается на восходящей уретрограмме при склерозе шейки моченого пузыря.

В случае повреждения почки при ретроградной пиелографии с экстравазацией рентгеноконтрастного вещества в толщу паренхимы возникает необходимость дифференциальной диагностики с опухолью почки. Проникновение контрастной жидкости за пределы лоханки, сообщение перфорированного канала с лоханкой или чашечкой может создать ложную картину опухоли почки. При перфорации мочеточника также иногда трудно интерпретировать рентгенологическую картину.

При неполной перфорации мочеточника тень контрастной жидкости может заполнять не только просвет мочеточника, но и располагаться вдоль него, создавая видимость расширения. Сходная картина может наблюдаться при сворачивании катетера в мочеточнике и чрезмерном его растяжении контрастной жидкостью. В таких случаях жидкость распространяется в ту сторону, куда обращена петля, образованная свернувшимся катетером. Так, если кончик катетера обращен книзу, то контрастная жидкость растягивает нижнюю треть мочеточника.

Итак, при ретроградной пиелоуретерографии достигается четкое изображение ЧЛС и мочеточников. Этот метод позволяет судить о морфологическом строении ВМП и, что особенно ценно, выявляет незначительные деструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике. Отрицательную сторону ретроградной пиелоуретерографии определяет необходимость цистоскопии и катетеризации мочеточника, что сопряжено с опасностью серьезных осложнений.

Рентгенологический метод исследования почек с применением контрастного вещества является самым точным и информативным из известных на сегодняшний день способов диагностики. Благодаря его возможностям можно досконально изучить большинство патологий органов мочевыводящей системы.

За последнее время было разработано несколько разновидностей методик проведения рентгена с контрастированием, что позволяет врачу подобрать наиболее подходящий, опираясь на присутствующую у пациента симптоматику. Такой подход помогает специалисту получить исчерпывающую информацию и назначить адекватное лечение.

Виды методов диагностики

Современные разновидности изучения состояния мочевыделительной системы обеспечивают врача практически всеми необходимыми данными о структуре входящих в нее органов – мочевого пузыря, мочеточников и уретры (мочевыводящего канала). Основными методиками, широко применяющими в медицине и отлично зарекомендовавшими себя при постановке диагноза, являются:

• обзорная урограмма (снимок);
• ретроградная пиелография;
• антеградная пиелография;
• уростереорентгенография;
• контрастная пиелоуретерография.

Почти все перечисленные методики подразумевают введение контрастного вещества – урографина внутривенно или при помощи мочевого катетера. При общей схожести в виде изучения мочевыделительной системы они довольно существенно различаются по своей сути и особенностям.

Обзорная урограмма

Этот метод не требует применения контрастного вещества и считается наиболее простым и лояльным из остальных рентгеновских способов. К его назначению прибегают в случае, когда врач уверен, что такого исследования будет достаточно или если у пациента выявилась аллергическая реакция на контрастный препарат. Обзорная урография подразумевает создание снимков органов мочевыводящей системы.

Обзорный снимок почек и других органов мочевыводящей системы, позволяющий оценить состояние здоровья

Снимок позволяет распознать патологические процессы или изменения в структуре органов, такие как:

• конкременты (камни) в почечных лоханках и уретре;
• смещение или опущение почек;
• гипоплазию (недоразвитие) или удвоение почек;
• аномалии мочевого пузыря;
• атипичный ход мочевыводящего канала.

Обзорные снимки позволяет обнаружить присутствие газа в области брюшины, что является опасным симптомом для жизни пациента. Данный признак свидетельствует о прободении (разрушении) стенки кишечника, и больному в кратчайшие сроки необходима экстренная хирургическая помощь.

Применение такого способа помогает специалистам быстро принять решение по поводу необходимости оперативного вмешательства при обнаружении конкрементарных образований в почках или же возможности применить консервативную терапию. Иными словами, способ позволяет понять причины патологических проявлений без использования контраста.

Внутривенная урография с контрастом

Безусловно, введение контраста при проведении урографии дает гораздо больше возможностей для установления достоверного диагноза. Так, называемая внутривенная (ВВ) урография выполняется с использованием Урографина или Омнипака, которые вводится в локтевую вену и служат контрастным окрашиванием для всей мочевыделительной системы. Из-за постепенного вывода препарата из организма и попадания его в мочевыводящую систему процедура проходит на разных временных отрезках.

Так, первый снимок создается на 7 минуте после ввода препарата, второй – на 15, и третий – на 21 минуте. Данные интервалы необходимы для изучения экскреторной (мочевыводящей) деятельности почек. В норме мочевыделительная система через полчаса элиминирует (выводит) контраст в мочевой пузырь, на 7 минуте препарат попадает в почечную лоханку. На 15 – уже лоханки и уретра достигают практически плотного наполнения, что обеспечивает не только их детальный осмотр, но и положение, ход мочеиспускательного канала.

Урография на контрольных временных отрезках с разной степенью контрастного окрашивания

В результате на руках рентгенолога оказываются высокоинформативные данные, которые легко читаются и показывают не только анатомическое строение органов и путей, но также и движение Урографина. На 21 минуте рентген почек с контрастом отражает текущее состояние мочевого пузыря. Данных метод получил среди узких специалистов еще одно название – внутривенный экскреторный рентген.

Пиелоуретерография с контрастированием

Контрастная пиелоуретерография – рентгеновский метод, дающий возможность дать оценку состоянию уретры и почечных лоханок при использовании контрастного препарата. Для ввода вещества в исследуемые органы применяются урологические катетеры разного калибра № 4, 5, 6 по шкале Шарьера. Наиболее предпочтительно использование катетера под номером 5 – его калибра хватает для обеспечения нормального оттока мочи в случае переполнения лоханки.

Перед вводом Омнипака или Урографина выполняется обзорный снимок исследуемого парного органа – почек для уточнения расположения дистальной части катетера. Это станет контрольным моментом для подтверждения или отказа от рентгена почек с контрастированием. Урографин вводится исключительно в чистом виде, что предупреждает возникновение спазмов чашечно-лоханочных отделов.

Данное обследование имеет определенные особенности, точное следование которым обеспечит достоверный и наименее физиологически затратный для пациента результат. К ним относится применение низко концентрированного Урографина, так как при высокой концентрации создаются «металлические» тени, что повышает вероятность диагностических неточностей.

При выполнении процедуры используется 20% раствор, но идеально, если есть возможность провести диагностику с применением жидких или газообразных препаратов для контрастирования – Сергозина, Кардиотраста или Трийотраста. Современные препараты, содержащие три и больше йодистых групп, формируют четкие тени за счет своей многоатомной структуры.

Пиелография

Пиелография, она же и уретеропиелография – это рентгенологическое исследование почечных лоханок и чашечек с применением контрастных препаратов. Ввод вещества для обозначения органов на снимке проводится двумя способами в зависимости от присутствующей симптоматики – по току мочи или же против ее движения.

Обследование с контрастированием, при котором вещество вводится с помощью инъекции или катетера непосредственно в почку, и затем врач наблюдает, как оно будет выходить по току мочи, называется антеградная пиелография. Поступление препарата сначала в чашечки, потом в лоханки и остальные мочевыводящие пути, дает возможность отследить нарушение мочевыделительной функции на различных ее этапах.

Для проведения подобной диагностики необходима пункция почки

Второй способ приходится применять, если у больного присутствует определенный ряд нарушений, препятствующих прохождению мочи привычным путем, или снижение функции почек, приводящее к задержке мочи в сосудах и паренхиме. Тогда исследование проводится с введением контраста против тока мочи, и за это исследование получило название ретроградная пиелография.

Контрастное вещество при помощи катетера вводится в уретральный канал через наружное его отверстие и препарат, поднимаясь, окрашивает мочевыводящие пути, что позволяет исследовать имеющиеся патологии. Поочередно приобретают очертания уретра, мочевой пузырь, затем мочеточники и почечные лоханки с чашками. И уже через 30 секунд делаются рентгеновские снимки.

Такого короткого времени вполне достаточно, чтобы вещество успело заполнить мочеточники, и если время экспозиции увеличивается, то из-за влияния вещества существенно снижается диагностическая ценность исследования.

Диагностика позволяет с высокой точностью определить стриктуры (сужение) путей, наличие дивертикулеза, новообразований или повреждений различного характера. Так как при таком виде процедуры есть опасность внести инфекцию, то пациентам с гематурией (кровью в моче) и воспалениями мочевыводящей системы его не проводят. Ретроградная, также как и андеградная пиелография, позволяет намного лучше визуализировать чашки и лоханки почек, чем урография. Поэтому если у пациента нет противопоказаний к применению этих методов, врач для получения большего количества информации назначит именно один из них.

Уростереорентгенография

Данный метод использования рентгеновских лучей применяется достаточно редко – он заключается в создании целой серии последовательных фотографических снимков со смещением на 6–7 см от предыдущего. В результате при экспозиции врач имеет возможность изучать с помощью стереобинокля целое анимационное изображение. Получение материала идеального качества таким методом весьма затруднено из-за постоянного движения мочи по мочевыводящим путям, что не дает ему преимуществ перед другими диагностиками. Но вместе с тем он способен выявлять мочекаменную болезнь, расширение лоханки и чашечек, новообразования и туберкулез почек.

Из чего состоит подготовка к рентгену почек на контрасте?

Чтобы правильно подготовиться к процедуре исследования мочевыделительной системы с введением контрастного препарата, следует учесть все рекомендации, о которых пациенту сообщат в рентген-кабинете. Подготовка, как правило, включает в себя два основных этапа – соблюдение определенной диеты, снижающей метеоризм и тщательное очищение кишечника.

Что можно, а что нельзя есть в процессе подготовки?

Основная цель питания при подготовительном процессе к рентгену почек заключается в минимизировании образования газа в кишечнике. Так как на изображении, полученном в ходе процедуры, скопление газа или его отдельных частиц можно принять и за новообразование, и за конкременты. Поэтому пациенту следует обязательно отказаться от продуктов, приводящих к метеоризму.

От качества подготовительного процесса напрямую зависит получение достоверных материалов исследования

К ним относятся почти все виды бобовых – горох, бобы, чечевица и фасоль, хлебобулочные изделия, ржаной хлеб и сдоба, сырые овощи и фрукты, а также газированные напитки и вода. Обязательно следует в этот период отказаться от принятия алкоголесодержащих напитков, и хотя бы несколько часов до планируемой процедуры воздержаться от курения.

Эта вредная привычка оказывает негативное действие на организм, и может привести к спазмам гладкой мускулатуры, что непременно скажется на результатах обследования.

Итак, за 3–4 дня до предполагаемой даты диагностирования пациенту следует исключить запрещенные продукты из своего рациона, и заменить их нежирными сортами мяса и рыбы, которые можно запекать, отваривать или готовить на пару. Также можно есть нежирный сыр, кисломолочную продукцию, яйца отварные – не более 1 в день и манную кашу. Можно пить бульоны, но при этом они не должны быть слишком наваристыми и жирными.

Режим питания стоит сделать многократным, но стараться не передать, чтобы пища успевала перевариваться и не накапливаться, вызывая повышение газообразования и вздутие живота. Вечером накануне обследования ужин должен быть не позднее 18.00 и состоять из легкой пищи, желательно жидкой – кефир, молоко, йогурт или бульон. От завтрака же в день проведения процедуры пациенту придется отказаться, чтобы кишечник был чистым к данному моменту.

Очищение кишечника

Подготовка не будет соответствующей, если обследуемый не очистит кишечник от каловых масс, ведь даже небольшие их остатки могут ввести диагноста в заблуждение по поводу обнаруженных патологий. Для чистки толстой кишки есть несколько способов, и у пациента есть возможность выбрать более комфортный для себя.

Очищение можно провести при использовании клизмы, слабительных лекарственных средств или специальных препаратов для избавления от каловых масс. Если пациент выбрал клизменный способ, то ему нужно будет вечером накануне и утром за несколько часов до начала процедуры поставить 2 клизмы, по 1,5–2 литров воды каждая.

Препараты, способствующие очистке кишечника от каловых масс

В случае приема слабительных средств, таких как Сенаде, Гутталакс, Бисакодил, следует их принять вечером, чтобы утром кишечник опорожнился. Если же данные медпрепараты не дадут достаточного очищения, то необходимо сделать клизму. А если обследуемого мучают запоры, то лучше принимать слабительное на протяжении 3–4 дней до диагностики.

Чистка специальными препаратами, такими как Фортранс, Флит, Дюфалак дает оптимальный эффект – после их приема каловых масс в кишечнике не остается, и ничто в этом плане не сможет помешать проведению исследования. Предварительно стоит внимательно изучить инструкцию применения данных средств. Накануне процедуры не стоит принимать слишком много жидкости – это увеличит концентрацию мочи и повысит качество контрастного окрашивания.

Учитывая, что контрастные вещества обладают довольно выраженным диуретическим действием, стоит позаботиться о своевременном опорожнении мочевого пузыря. Обязательно, перед тем как проходить рентген почек с контрастным веществом, нужно сделать тест на возможные аллергические реакции при вводе в организм препаратов, изготовленных на основе йода (одного из составляющих контраста). Об этом, скорее всего, скажет врач или медсестра, но пациенту стоит и самому не забывать о своей безопасности.

Рентген почек с применением контраста – один из самых информативных методов. Тщательное изучение снимков почек и мочевыводящей системы, сделанных при использовании рентгеновских лучей и усиленных контрастным веществом, обеспечивают почти в 100% случаев обнаружение различных патологий. А наличие множества диагностических методов для обследования данных органов позволяет выбрать диагносту именно тот, что станет наиболее подходящим при присутствующих проявлениях определенных нарушений их деятельности.

Для получения четкого изображения верхних мочевых путей, лоханки и чашечек применяют ретроградную (восходящую) пиелографию (рис. 14), для получения изображения мочеточника - уретерографию, а всех верхних мочевых путей - пиелоуретерографию. При этом используют жидкие и газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Воздух не должен применяться, так как может вызвать воздушную эмболию. Получение изображения верхних мочевых путей с использованием газообразных контрастных веществ носит название пневмопиелоуретерографии.

Для выполнения ретроградной пиелографии необходимо произвести катетеризацию мочеточника при помощи катетеризационного цистоскопа. По катетеру вводят жидкое или газообразное контрастное вещество в количестве 5-6 мл. Одновременная двусторонняя катетеризация мочеточников с последующей двусторонней пиелографией чревата тяжелыми осложнениями. Для ретроградкой пиелографии используют те же жидкие контрастные вещества, что и при экскреторной урографии, только в 20-30% концентрации. Введение контрастных растворов производят медленно, под давлением не выше 40-50 мм рт. ст.

Введение контрастного раствора по катетеру до появления болей в пояснице недопустимо; само появление болей следует расценивать как осложнение. Коликообразные боли в пояснице при пиелографии указывают на перерастяжение лоханки и возникновение лоханочно-почечных рефлюксов, которые очень часто осложняются гнойным воспалительным процессом почек. Для получения объемного представления лоханочно-чашечной системы необходимо делать снимки в различных проекциях - в положении больного на спине, косом латеральном и на животе. При положении больного на животе очень хорошо выполняется нижняя почечная чашечка. Для выявления подвижности почек, что важно в диагностике нефроптоза, рентгенограммы выполняют в положении лежа и стоя.

Для получения изображения не только лоханки, но и мочеточника применяют пиелоуретерографию. Существует два приема пиелоуретерографии. Производят катетеризацию мочеточника на высоту 5 см, а затем вводят контрастное вещество. Такое исследование необходимо производить на специальном урорентгенологическом столе. Чаще, однако, производят катетеризацию мочеточника на высоту 20 см, по катетеру вводят 5-6 мл контрастного вещества и после этого катетер медленно извлекают, продолжая одновременно введение контрастной жидкости в количестве еще 2 мл. После извлечения катетера производят рентгеновский снимок. Эта методика позволяет получить изображение не только лоханки, но и мочеточника на всем его протяжении, что особенно важно при аномалиях верхних мочевых путей и различных Рубцовых сужениях мочеточника.

Заслуживает внимания также метод Клами, при котором контрастное вещество смешивают с 3% раствором перекиси водорода и вводят по катетеру в верхние мочевые пути. Образование газа и соответственно его тени на рентгенограмме в одной из чашечек указывает на наличие в ней воспалительного деструктивного процесса или крови, что чаще наблюдается при опухолях и так называемых форникальных кровотечениях.

Для диагностики рентгенонегативных камней верхних мочевых путей применяют пневмопиелоуретерографию. На фоне газа, введенного в мочевые пути, становятся видимыми камни, которые не выявляются на обзорном рентгеновском снимке. Для выполнения пневмопиелоуретерографии по мочеточниковому катетеру вводят 8-10 мл кислорода или углекислого газа. Применяется также антеградная пиелография, которую можно выполнить путем пункции почечной лоханки со стороны поясницы с последующим введением контрастного раствора. Этот метод показан, когда ретроградную пиелографию невозможно выполнить ввиду непроходимости мочеточника, а экскреторная урография не позволяет судить о патологическом процессе в почках из-за резкого снижения ее функции. Порой только антеградная пиелография позволяет установить диагноз (опухоль мочеточника, закрытый туберкулезный пионефроз, гидронефроз и т. п.). Антеградная пиелография может быть выполнена при почечном свище - нефростоме (по почечному дренажу вводят контрастное вещество и делают снимок). Ее применяют и для определения проходимости верхних мочевых путей, для выявления патологических изменений в верхних мочевых путях. Для выявления расположения и причины мочевых свищей в пояснице используют фистулографию (см.) путем введения в свищ жидкого контрастного вещества.

Урография и пиелография позволяют выявить различные поражения почек и верхних мочевых путей. Увеличение размеров одного из полюсов почек с одновременным изменением рисунка лоханочно-чашечной системы в виде дефекта наполнения или смещения чашечки по вертикальной или горизонтальной оси говорит о наличии опухоли или кисты почки (рис.15). Увеличение лоханки с расширением чашечек говорит о гидронефротической трансформации (рис. 16). Пиелография и особенно пиелоуретерография позволяют выяснить и причину гидронефроза (камень, сужение мочеточника). Изменения в зоне почечных чашечек и сосочках в виде их грибовидных расширений указывают чаще всего на пиелонефрит. Наличие изъеденных контуров сосочков с образованием дополнительных полостей, расположенных в почечной паренхиме с сужением чашечек, говорит о наличии туберкулезного процесса (рис. 17).

Пиелография позволяет установить характер и локализацию травматических повреждений почек. При разрыве почки контрастное вещество из лоханки проникает в почечную паренхиму, а иногда и за ее пределы, чаще через зону свода чашечки, в виде неровных линий. При остром гнойном воспалительном процессе в почке (например, карбункул) на пиелограмме зона поражения выглядит как дефект наполнения. При этом ввиду явлений перинефрита почки лишаются своей физиологической подвижности. Это можно установить, выполняя снимки во время дыхания больного. При нормальной подвижности почек контуры лоханочно-чашечной системы на рентгенограмме смазаны, а при воспалительных изменениях в почках и околопочечной клетчатке они отчетливые. Об остром воспалительном процессе свидетельствует и наличие вокруг тени почки зоны разрежения, выявляемой на рентгенограмме при отеке паранефральной клетчатки.

При подозрении на опухоль почки с целью дифференциальной диагностики с опухолями других локализаций наряду с пиелографией применяют пневморен и пресакральный пневморетроперитонеум (см.), основанные на введении газа (кислорода и углекислого газа) в забрюшинное, околопочечное пространство. Пневморен применяют сравнительно редко, чаще используют пневморетроперитонеум, позволяющий получить изображение сразу двух почек (рис.18). Пневморен применяют для выявления контуров почек и надпочечников, особенно при подозрении на опухоль. После паранефральной новокаиновой блокады в околопочечное пространство вводят от 350 до 500 мл кислорода или углекислого газа. Производят рентгенограммы в различных проекциях. При опухоли соответствующий участок почки увеличивается с изменением ее контуров. Нередко пневморен сочетают с экскреторной урографией или пиелографией и томографией.

Однако пневморен и пресакральный пневморетроперитонеум не позволяют дифференцировать опухоль почки от кисты. При подозрении на кисту, особенно если она больших размеров, может быть использована ренокистография. Производят пункцию кисты, удаляют ее содержимое и по игле вводят в кисту раствор контрастного вещества. Этот метод позволяет не только диагностировать кисту почки, но и выявить опухолевые процессы, которые могут в ней наблюдаться. На кистограмме в этих случаях видны неровные контуры с дефектами наполнения. Исследование пунктата позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз опухоли в кисте.

Почти все заболевания почки сопровождаются изменениями ее сосудистой архитектоники. Эти изменения наступают рано и могут быть выявлены почечной ангиографией, в то время как другие методы рентгенологического исследования почек не позволяют поставить диагноз. Почечная ангиография позволяет выявить начальную форму опухоли почки, дифференцировать ее с кистой, выяснить причину гидронефроза, решить вопрос о возможности и характере органосохраняющей операции (резекции почки) и т. п. Большое значение имеет почечная ангиография в распознавании вазоренальной гипертонии. Применяются следующие виды почечной ангиографии: транслюмбальная (путем пункции брюшной аорты), трансфеморальная (зондирование аорты через бедренную артерию; рис. 19), селективная (зондирование почечной артерии; рис. 20), операционная (пункция почечной артерии во время операции). Почечная ангиография позволяет получить изображения почечных артерий (артериограмма) и вен (венограмма), тени почек (нефрограмма), мочевых путей (урограмма). С целью выявления сдавления или прорастания нижней полой вены опухолью почки и метастазов в паракавальные лимфатические узлы применяется венокавография, чаще путем пункции бедренных вен с последующим введением от 25 до 50 мл 70% раствора контрастного вещества. Может быть использована и непосредственная пункция нижней полой вены. При сдавлении и прорастании нижней полой вены опухолью отмечают смещение ее, сужение просвета и развитие коллатералей. Метастазы в паракавальные лимфатические узлы диагностируются по округлым и овальным дефектам наполнения. При варикоцеле с целью выявления нарушения венозного оттока при опухоли почки применяется венография путем пункции одной из расширенных вен яичка с последующим введением рентгеноконтрастного раствора.

Для выявления изменений динамики верхних мочевых путей (так называемых дискинезий), которые нередко сопровождают различные патологические процессы в почках, применяют пиелоскопию, урокимографию (рис. 21), рентгенокинематографию. Пиелоскопия (просвечивание лоханочно-чашечной системы, наполненной контрастным веществом по мочеточниковому катетеру) позволяет наблюдать характер опорожнения верхних мочевых путей и выявить нарушение моторной функции лоханки и чашечек. Более отчетливые данные удается получить при кимографии и особенно при рентгенокинематография, которая благодаря использованию электронно-оптического преобразователя находит все большее применение в клинике. Пиелоскопия, урокимография и рентгенокинематография позволяют диагностировать не только органические изменения в почках и верхних мочевых путях, но и функциональные, т. е. наиболее ранние проявления многих почечных заболеваний.

См. также Ангиография, Аортография.

Рис. 14. Нормальная ретроградная (восходящая) пиелограмма. Четко контурируются большие и малые чашечки, лоханка и мочеточник.
Рис. 15. Дефект выполнения в области нижней чашечки, обусловленный опухолью нижнего полюса правой почки (ретроградная пиелограмма).
Рис. 16. Гидронефроз (пиелограмма).
Рис. 17. Туберкулез правой почки; в верхнем полюсе множественные каверны (пиелограмма).
Рис. 18. Пневморетроперитонеум; резкое увеличение тени левой почки (гипернефроидный рак); тень правой почки нормальна.
Рис. 19. Почечная ангиограмма, выполненная в вертикальном положении больной путем зондирования аорты через правую бедренную артерию: нефроптоз, вазоренальная гипертония; правая почечная артерия отходит от аорты под углом 15°, диаметр ее уменьшен в 2 раза, а длина увеличена в 2,5 раза.
Рис. 20. Нормальная сосудистая архитектоника правой почки (селективная почечная ангиограмма, выполненная путем зондирования почечной артерии через плечевую артерию).
Рис. 21. Нормальная динамика чашечек, лоханки и мочеточника правой почки (урокимограмма).