– хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является палочка Коха. Пациенты жалуются на ухудшение общего состояния, повышение температуры, вялость. Местно выявляют бугорки, в центральной части которых возникает болезненная неглубокая язвенная поверхность с неровными краями и желтым зернистым дном. Диагностика туберкулеза полости рта включает сбор жалоб, составление анамнеза заболевания, клинический осмотр, цитологическое и бактериоскопическое исследования. Лечение больных с туберкулезом полости рта проводится в туберкулезном диспансере.
Общие сведения
Туберкулез полости рта – специфическое инфекционное заболевание, развивающееся на фоне сниженной резистентности при внедрении в организм микобактерий туберкулеза . Туберкулезную волчанку относят к наиболее часто диагностируемой форме туберкулеза полости рта. Ее выявляют у 18-35% больных. Как правило, при туберкулезной волчанке возникают сочетанные поражения слизистой, кожи околоротовой зоны, а также губ. Милиарно-язвенный туберкулез полости рта диагностируют у 1% пациентов. В остальных случаях обнаруживают первичный туберкулез полости рта и скрофулодерму . Заболевание чаще обнаруживают у представителей мужского пола. Снижение сопротивляемости организма способствует активизации условно-патогенной микрофлоры полости рта, в результате чего нередко возникает дополнительное бактериальное инфицирование язвенной поверхности. В 10% случаев туберкулезные изъязвления малигнизируются .
Причины
Туберкулез полости рта возникает на фоне подавленного иммунного статуса. Возбудителем заболевания является палочка Коха. Как правило, очаги поражения слизистой имеют вторичную природу, так как развиваются в результате распространения инфекционных агентов и их токсинов из основных открытых фокусов воспаления по сети кровеносных или лимфатических сосудов. Также при легочной форме туберкулеза инфицирование слизистой полости рта может возникнуть вследствие проникновения микобактерий, находящихся в мокроте. Туберкулез полости рта диагностируют редко, так как в ротовой полости палочки Коха быстро погибают.
Классификация
Различают четыре основные формы туберкулеза полости рта:
1. Первичный туберкулез полости рта . Во взрослом возрасте встречается редко. Чаще заболевание диагностируют у детей. Основные пути инфицирования – респираторный, фекально-оральный.
2. Туберкулезная волчанка . В стоматологии волчаночную форму туберкулеза полости рта выявляют наиболее часто. Люпозно-эрозивные элементы поражения локализуются преимущественно на деснах. Туберкулезная волчанка склонна к хронизации. Зафиксированы случаи озлокачествления длительно незаживающих изъязвлений.
3. Милиарно-язвенный туберкулез полости рта . Возникает у ослабленных туберкулезом больных. Микобактерии, выделяясь с мокротой во время кашля, проникают вглубь слизистой в местах ее повреждений. Чаще поражаются небо и язык, реже очаги милиарно-язвенного туберкулеза полости рта диагностируют в зоне маргинальной десны, в области щек.
4. Скрофулодерма . Заболевание встречается преимущественно в детском возрасте. Клиника имеет некоторые отличия от других форм туберкулеза полости рта. Сначала возникает не бугорок, а узел достаточно крупных размеров, после размягчения и некроза которого образуются свищевые ходы. Заживление язвенной поверхности происходит с формированием характерных бахромчатых рубцов.
Симптомы туберкулеза полости рта
При первичном туберкулезе полости рта выявляют болезненные язвы с рваными краями и уплотненным основанием, покрытые желто-серыми наслоениями. Со временем участок изъязвления увеличивается. Одновременно с этим увеличиваются и спаиваются в единый конгломерат лимфоузлы. Часто наблюдается гнойный лимфаденит . Первичными элементами поражения у пациентов с туберкулезной волчанкой являются бугорки – безболезненные образования мягкоэластической консистенции диаметром до 3 мм красного цвета. Люпомы увеличиваются в размерах и сливаются между собой, образуя обширные очаги поражения.
После бугорковой стадии волчаночная форма туберкулеза полости рта переходит в язвенную фазу, для которой характерно появление участков изъязвлений. Язвы болезненные, с рваными возвышающимися краями и уплотненным дном серо-желтого цвета. Иногда язвенные поверхности могут быть покрыты кровоточащей грануляционной тканью. Во время 4 фазы туберкулеза полости рта наблюдается рубцевание изъязвлений. Возможно повторное образование бугорков вокруг рубцов, что в дальнейшем приводит к формированию грубой фиброзной ткани, деформирующей слизистую.
При милиарно-язвенном туберкулезе полости рта сначала образуются мелкие люпомы, которые очень быстро распадаются, в результате чего возникают обширные язвенные поверхности. Изъязвления болезненные, неглубокие, с рваными краями. Основание язвы неровное, часто покрыто грануляциями. Вокруг очага поражения образуются микроабсцессы. Присутствует незначительная гиперемия и отечность окружающих тканей. Чаще всего изъязвления локализуются на щеках и небе. Щелевидные язвы выявляют на границе перехода неподвижной слизистой в подвижную, а также на языке. Лимфоузлы при милиарно-язвенной форме туберкулеза полости рта болезненны, спаяны, увеличены.
При скрофулодерме обнаруживаются узлы больших размеров. Со временем узлы распадаются, в результате чего образуются свищи и обширные язвенные поверхности. Рубцевание происходит с формированием грубой фиброзной ткани.
Диагностика туберкулеза полости рта
Постановка диагноза туберкулез полости рта базируется на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, результатов клинического, цитологического, бактериоскопического исследований. Во время физикального обследования врач-стоматолог выявляет небольшие возвышения на слизистой – бугорки. При пальпации люпомы малоболезненные, желто-красного цвета и мягкоэластической консистенции, быстро увеличиваются в размерах и сливаются между собой, образуя рисунки различной конфигурации. Вскоре на их месте обнаруживают неглубокие болезненные изъязвления с зернистым желто-серым дном и рваными возвышающимися краями.
Присутствует незначительное перифокальное воспаление. Лимфатические узлы у больных с туберкулезом полости рта становятся твердыми, бугристыми, болезненными при пальпации. Между поверхностью лимфоузлов и окружающими тканями образуются спайки. Для диагностики туберкулезной волчанки используют 2 дополнительных клинических теста. Методом диаскопии при туберкулезе полости рта определяют симптом «яблочного желе» (от надавливания на участок губ люпомы приобретают светло-коричневый оттенок), также наблюдается положительный феномен Поспелова (при касании кончиком пуговчатого зонда бугорка вершина люпомы разрушается, и зонд проваливается). Во время цитологического исследования соскоба, взятого с участка изъязвления, при туберкулезе полости рта наряду с эпителиальными клетками обнаруживают гигантские клетки Лангханса.
С помощью бактериоскопического метода у больных туберкулезом полости рта не всегда удается выявить микобактерии. Положительный результат анализа чаще наблюдается при милиарно-язвенной форме заболевания, реже в случае туберкулезной волчанки. Дифференцируют элементы поражения при туберкулезе полости рта с сифилисом , актиномикозом , травматической декубитальной язвой , злокачественным новообразованием. Пациента обследует стоматолог-терапевт. При подозрении на наличие туберкулезной инфекции больного направляют на консультацию к фтизиатру .
Лечение туберкулеза полости рта
Лечение больных с туберкулезом полости рта проводится в специализированном туберкулезном диспансере. Для предотвращения присоединения бактериальной инфекции местно назначают антисептические ванночки. С этой целью используют препараты на основе хлоргексидина биглюконата. Для обезболивания применяют гели или спреи, в состав которых входят местные анестетики: лидокаин, анестезин.
После купирования острых явлений больным с туберкулезом полости рта показано проведение санирующих мероприятий: удаление отложений, лечение кариеса и его осложнений. При раннем обращении пациентов в медицинское учреждение и полноценном противотуберкулезном лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный. Позднее выявление туберкулеза полости рта приводит к необратимым изменениям: прогрессирующему разрушению тканей, деформации слизистой.
Туберкулез языка
Собственно туберкулез. Локализация туберкулезных язв на языке является наиболее частой из всех участков слизистой оболочки рта. И, наоборот, по частоте волчаночных поражений язык стоит на последнем месте из всех участков слизистой оболочки рта.
Туберкулезные язвы локализуются на кончике языка, распространяясь оттуда на верхнюю и нижнюю поверхность его на спинке, неподалеку от кончика, соответственно прохождению язычного жолоба и по краям языка.
Поражение начинается с появления еле заметной трещины с вывернутыми к середине краями. Трещина эта настолько узка, что ее с первого взгляда трудно отличить от естественной складки. Затем щель начинает увеличиваться, края становятся изъеденными, подрытыми. Язва приобретает типичные для туберкулеза особенности. Инфильтрация языка при этом весьма незначительна. Лишь в месте расположения язвы прощупывается мягкое, слабо инфильтрированное основание. Уже в самом начале появления язва становится болезненной. Боль нередко является основной причиной, принуждающей пациентов искать врачебной помощи в том периоде, когда присутствие язвы с трудом обнаруживается. Развитие язвы протекает большей частью медленно, но неуклонно.
Помимо язв, на языке могут появляться туберкуломы. Они чаще бывают на краях, хотя могут быть и в толще, и на кончике языка. Вначале появляется небольшой, неправильной формы узел располагающийся под неповрежденным эпителиальным покровом. Затем слизистая над таким узлом начинает воспаляться. Отмечается ограниченная краснота. Возникает эрозия, которая затем превращается в типичную туберкулезную язву.
Третьей формой поражения языка - собственно туберкулезом - являются диссеминированные изъязвления. Язык покрывается рядом милиарных узелков, которые распадаются и образуют сливающиеся язвы, нередко захватывающие значительную поверхность языка. Эта форма встречается при тяжелой туберкулезной кахексии. Помимо языка, в таких случаях поражается мягкое небо и губы.
Типичную туберкулезную язву трудно не распознать. Если язва теряет свои типичные свойства, приходится диференцировать ее с травматической язвой языка, сифилисом, раковой язвой. Иногда туберкулому бывает трудно отличить от гуммы или новообразования.
Волчаночныйтуберкулез языка считается редкостью. Проявления волчанки на языке несколько отличаются от других участков. Поражается обычно значительная поверхность слизистой, бугорки проявляют тенденцию к распаду, однако типичные волчаночные язвы не возникают.
Субъективные ощущения, несмотря на широкое поле поражения, незначительны.
Прогноз при волчаночном туберкулезе серьезный, но не угрожающий жизни.
В отношении путей инфицирования языка волчаночным туберкулезом следует допустить, что здесь одинаково вероятно лимфогеняое метастазирование и гематогенное распространение.
Туберкулез полости рта является инфекционным заболеванием, которое развивается при наличии в организме микобактерии туберкулеза. Поражение имеет 4 разновидности, которые отличаются причинами возникновения. Перенос их в большинстве случаев осуществляется лимфогенным или гематогенным путями. Слизистая оболочка рта обладает высоким уровнем резистентности и практически не воспринимает инфекционных возбудителей.
В медицинской практике туберкулез полости рта чаще всего фиксируется как вторичное поражение. Первопричиной образований на языке, рте, слизистой, красной кайме губ являются процессы в костях, лимфатических узлах и легких. Первичная форма туберкулеза встречается у детей и взрослых при повреждениях слизистой оболочки.
Согласно статистике, мужчины подвержены заболеванию чаще, чем женщины. Симптоматика туберкулеза полости рта включает в себя вялость, изменение температуры тела, общую слабость, наличие повреждений с характерными особенностями центральной части. Для лечения проводится комплекс процедур в специализированном диспансере.
Причины
Заболевание развивается при снижении иммунитета. Проникновение палочки Коха может произойти алиментарным или воздушно-капельным путем. Инкубационный период составляет от 8 до 30 дней. Заболевание в большинстве случаев является вторичным, образуется после распространения по лимфотоку и кровотоку вредоносных агентов.
Классификация туберкулеза полости рта
В медицине принята классификация туберкулеза полости рта, которая включает в себя 4 формы заболевания. Она представлена следующими разновидностями:
- Первичная туберкулезная язва. Основная часть пациентов с этим диагнозом – дети. Микобактерии попадают в организм через слизистую оболочку, которая была повреждена. Характеризуется язвами с гноем, есть вероятность прорыва содержимого. Главный путь инфицирования – респираторный.
- Туберкулезная волчанка. Часто встречается на практике, начало характеризуется появлением люпомы. Первоначально она является плоским образованием, диаметр которого не превышает 3-х мм. Цвет образования – красный или желто-красный, консистенция – мягкая. Со временем происходит рост бугорков и последующее слияние. В результате образуются бляшки с центром, который подвержен разрушениям.
После разрушения наблюдается поверхностная язва. Дно имеет желтоватый налет. При туберкулезной волчанке наблюдается поражение слизистой оболочки рта совместно с разрастаниями на коже. В большинстве случаев они локализируются на коже лица. Поражения могут быть комплексными, охватывая большую часть лица и слизистую рта, также наблюдаются случаи, при которых образования фиксируются только на красной кайме верхней губы.
Заболевание в такой форме может быть выявлено по результатам стоматологического осмотра, так как есть вероятность локализации на деснах. Туберкулезная волчанка имеет 4 стадии. Развитие заболевания описывается от инфильтративной до рубцовой стадий. - Милиарно-язвенный туберкулез. Развивается при тяжелой форме заболевания гортани или легких. У пациента наблюдаются выделения с мокротой, которые содержат большую концентрацию микобактерий. Они оказываются в местах повреждения слизистой во время кашля. В результате образуются язвы. Чаще всего подвергаются опасности зубы, щеки, язык, рот и дно полости рта.
- Скрофулодерма. Редкая форма заболевания, которая чаще всего фиксируется у детей. Характерным признаком является формирование узлов. При развитии они не провоцируют воспалительной реакции, практически не ощущаются. На определенном этапе роста узлов происходит спаивание с кожей или слизистой рта. В результате узлы размягчаются и вскрываются, происходит выделение гноя.
Вместе с гноем выходит кровь, заметны частицы некротизированных тканей. В дальнейшем наблюдаются язвы, которые медленно заживляются, оставляя после себя бахромчатые рубцы.
Симптоматика
Туберкулез полости рта в начале развития сопровождается общими симптомами недомогания и слабости (потливость, снижение аппетита, сонливость). На следующем этапе заметны характерные признаки, по которым можно определить форму заболевания.
Первичный туберкулез отличается язвой с подмытыми краями и грязным дном. В ней происходит активная деятельность микобактерий. Находящиеся поблизости от язвы ткани характерны умеренным воспалением. Поражение увеличивается в размерах с каждой неделей. Наблюдается нагноение и воспаление ближайших лимфоузлов.
Главным проявлением туберкулезной волчанки является люпома. Эти возвышения могут быть красного или желтого цветов. Они достаточно быстро распространяются и охватывают большую часть лица, могут быть локализованы на деснах. Наблюдаются отеки на губах, рубцовые деформации. Течение болезни может быть осложнено кандидозом.
При милиарно-язвенном туберкулезе наблюдаются гранулемы, которые преобразуются в микроабсцессы. Наблюдается отечность и гиперемия тканей. Чаще все признаки выражены на щеках и небе. Характерная особенность этой формы – увеличение лимфоузлов.
Скрофулодерма отличается большими узлами, которые предшествуют появлению язвенных поверхностей и выделением гноя. В дальнейшем на теле остаются рубцы.
Заболевание может поразить десна, щеки, губы, язык, небо, полость рта и красную кайму губ. В полости рта поражения чаще всего встречаются на языке. У пациента наблюдается отек, поступают жалобы на изменение вкуса, повышенное слюноотделение, проблемы с артикуляцией, язык не перестает щипать. При осложнениях речь пациента становится непонятной, возникают большие трудности с приемом пищи.
Губы и щеки при развитии заболевания имеют инфильтрат, могут отекать и кровоточить. С течением болезни увеличивается количество бугорков на губах, которые перерастают в крупное образование. На следующей стадии наблюдается язва.
К каким докторам следует обращаться?
Заболевание может быть обнаружено стоматологом во время осмотра. При первых симптомах заболевания нужно обратиться к инфекционисту, который подтвердит или опровергнет наличие палочки Коха. Врач назначает комплекс мероприятий для определения точного диагноза.
Диагностика
На первом этапе диагностики врач должен провести комплексный анализ жалоб пациента. Особое внимание уделяется потенциальному контакту с носителями заболевания.
Если высока вероятность туберкулезного заражения, то выполняется троекратное изучение выделений. Оно направлено на определение микобактерий.
Назначается проведение бактериального анализа, биопсии краев язвенных образований. Дополнительными мерами диагностики являются анализ мокроты, общий анализ крови, мазок из зоны поражений, рентгенография легких.
Врач должен проанализировать ряд факторов перед вынесением итогового решения. При наличии туберкулеза полости рта важно найти возбудителя и первичный очаг заболевания.
Методы лечения
Лечение должно проводиться в специализированном диспансере. Врач назначает комплексное лечение: противотуберкулезные препараты, местные анестетики, антисептики. В состав лечения входят стоматологические процедуры для устранения очагов поражения во рту. Стоматолог обеспечивает борьбу с пародонтозом и поражениями десен.
Результаты и прогнозы
Результаты лечения зависят от своевременности обращения пациента к врачу. При начальных стадиях заболевания обеспечивается комплексная борьба с поражениями, которая ведет к выздоровлению в большинстве случаев. После удачного исхода борьбы с туберкулезом полости рта важно с большим вниманием относится к собственному здоровью, ухаживать за ротовой полостью и проходить обследование. Регулярное исследование состояния организма исключит риск рецидива заболевания в будущем.
При позднем обращении есть вероятность получить необратимую деформацию слизистой и разрушение тканей. Прогрессирующее заболевание опасно для общего состояния здоровья из-за переноса вредоносных агентов по кровотоку и лимфотоку.
Туберкулез слизистой оболочки щек
На щеках туберкулезные поражения редко бывают изолированными. Обычная локализация -- это участок слизистой, соответствующий линии смыкания зубов у углов рта. Здесь образуются как туберкулезные язвы, так и волчаночные поражения. Вообще это место слизистой оболочки щек является излюбленным для ряда поражений. Туберкулезные язвы, кроме того, располагаются на участке слизистой оболочки, покрывающей переднюю поверхность восходящей ветви нижней челюсти. Это та область слизистой оболочки, которая является переходом от щеки к мягкому небу.
Туберкулезные язвы в своем проявлении на щеках никакими особенностями не отличаются. Волчаночный же туберкулез дает особенности, которые иногда выражаются в явлениях некоторого кератоза эпителия. Вследствие этого заболевание становится внешне сходным с рядом поражений, также сопровождающихся кератозом.
Диагностика. Для диагностики того или иного вида туберкулеза слизистой оболочки рта необходимо установить основные элементы поражения.
При диференциальной диагностике туберкулезных поражений слизистой оболочки рта необходимо иметь в виду следующие заболевания: 1). банальные воспалительные процессы", 2) сифилис, 3) красная волчанка, 4) красный плоский лишай, 5) опухоли.
Банальные воспалительные процессы, которые необходимо иметь в виду при диагнозе туберкулезной язвы и волчаночного туберкулеза, включают поверхностные и глубокие стоматиты, травматические повреждения слизистой оболочки, альвеолярную пиоррею.
Поверхностные стоматиты нужно главным образом иметь в виду при подозрении на начальные инфильтративные стадии туберкулеза и волчаночного туберкулеза мягкого неба и десен. Верным отличительным признаком туберкулезного поражения является обнаружение первичного элемента - волчаночного бугорка или туберкулезного узелка. Последний на небе нередко бывает отчетливо -виден. Иногда при проведении туберкулиновой реакции появляются элементы, которые не могли быть обнаружены раньше.
Локализация поражения на слизистой верхней десны и преимущественно в области передних шести зубов при отсутствии аналогичного заболевания нижней десны чаще встречается при специфическом волчаночном гингивите. Поэтому избирательная локализация может быть использована до известной степени как вспомогательный диференциально-диагностический симптом. При наличии специфического волчаночного гингивита следует обращать внимание на избирательную локализацию и реакцию десневого края после удаления зубного камня.
Удаление зубного камня дает иногда ценные данные диагностического характера. Особенно это касается тех форм гингивита, которые заставляют заподозрить начальную инфильтративную стадию. Набухание инфильтрированной каймы десны после удаления камня как при люпозном, так и при банальном гингивите исчезает. Но в первом случае оно не исчезает совершенно и продолжает довольно ясно обозначаться.
При банальном воспалении в течение нескольких дней исчезают основные черты, заставившие заподозрить волчанку.
При туберкулезе мягкого неба иногда возникает картина, внешне напоминающая афтозный стоматит. При более внимательном изучении обычно нетрудно найти отличительные признаки туберкулеза: широкое поле инфильтрации, более насыщенная окраска каймы вокруг поражения и неправильные контуры последней, более глубокое изъязвление, меньшая болезненность, положительные данные бактериоскопии и т. д.
Глубокие стоматиты могут быть смешаны с язвенными формами туберкулеза и волчанки. Однако типичная язвенная форма волчанки с трудом может быть смешана с язвенным стоматитом, так как волчанка в этой стадии дает настолько полиморфную картину с характерными бугорками и рубцами, что правильное распознавание ее не должно представить каких-либо затруднений. Но в нетипичных случаях иногда приходится проводить разграничение: наличие типичных волчаночных бугорков и тех особенностей течения волчаночной язвы, которые описывались выше, подтверждают диагноз.
Большие трудности в отношении диференциальной диагностики с банальным изъязвлением может представить собственно туберкулезная язва, лишенная почему-либо типичных особенностей. Основным отличием в таких случаях, помимо характера возникновения и данных специфических исследований, является фон, на котором находится язва. При туберкулезе окружающие ткани большей частью мало изменены, в то время как при язвенном стоматите воспалительный процесс захватывает значительный участок слизистой и язва является лишь небольшой частью общей картины поражения.
Травматические язвы, особенно на языке, могут симулировать туберкулезное поражение. Часто язвы располагаются на боковой поверхности языка, соприкасающейся с какой-нибудь травмирующей язык деталью, как, например, острый край кариозного зуба, край пломбы, крючок протеза, неровная поверхность металлической коронки и т. д. Вначале травматические повреждения носят характер эрозий и экскориаций, а затем принимают форму глубокой язвы. Иногда туберкулезная язва может также находиться под влиянием травматических воздействий. В таких случаях особенно трудно поставить правильный диагноз. Простым способом, нередко приводящим к цели, является устранение травмирующего фактора. Чисто травматические язвы после этого заживают очень быстро, в то время как туберкулезные протекают хронически. То же относится и к воспалению слизистых желез неба, возникшему под влиянием механического раздражения и несколько напоминающему бугорково-язвенную волчанку. Эти изменения также могут быть причислены к травматическим, так как иногда являются результатом хронического раздражения, вызываемого протезом. Установить истинное происхождение таких поражений обычно не представляет труда, если иметь в виду эту возможность.
Относительно диференциальной диагностики рубцующейся формы люпозного гингивита и альвеолярной пиорреи подробно упоминалось выше.
Сифилитические поражения представляют трудный отдел в диференциальной диагностике туберкулезных поражений слизистой оболочки рта. Основную группу для сравнения дают проявления третичного сифилиса - язвенные формы и отчасти бугорковый сифилис.
Понятно, помимо местных изменений, необходимо учитывать анамнез, кожные поражения, данные лабораторных исследований и т. д.
Красная волчанка. Диференциальная диагностика красной волчанки и туберкулезной волчанки в первой стадии обоих заболеваний представляет значительные трудности, так как эритематозное пятно и инфильтрация мало типичны в обоих случаях. Лишь на основании наличия соответствующих, ярко выраженных поражений можно сделать то или иное заключение. Но и оно не может быть окончательным, так как известны случаи одновременного существования красной и туберкулезной волчанки. В этих случаях рекомендуется обратить внимание на возраст больного: красная волчанка редко появляется до полового созревания, туберкулезная волчанка часто возникает в детском возрасте.
В последующих стадиях развития красной волчанки уже легче найти опорные пункты для диференциальной диагностики. Таковыми могут служить следующие особенности.
1. Нахождение при туберкулезной волчанке типичного волчаночного бугорка.
2. При туберкулезной волчанке края эритематозного пятна не так резко ограничены и никогда не бывают приподняты, как при красной волчанке.
3. При туберкулезной волчанке имеется язва в полном значении этого слова, в то время как при красной волчанке чаще наблюдаются эрозии и экскориации.
4. В случае образования язва при красной волчанке все же остается более поверхностной, чем при туберкулезной волчанке, однако края язвы при красной волчанке более резко выражены.
5. В рубцовой стадии атрофичные гладкие рубцы обоих поражений отличаются друг от друга главным образом наличием или отсутствием радиарно идущих древовидны« разветвлений, характерных для красной волчанки.
Собственно туберкулезные язвы не представляют затруднений при диференцировании от красной волчанки.
Красный плоский лишай обычно не упоминается в числе заболеваний, с которыми приходится диференцировать туберкулезные поражения. Однако, как мы имели возможность убедиться, необходимость в этом имеется при распознавании волчаночного туберкулеза, локализующегося на слизистой оболочке щеки.
Как выше уже упоминалось, волчаночные бугорки на слизистой щеки бывают иногда покрыты слегка ороговевшим эпителием. Это придает картине поражения вид кератоза, но ввиду того, что не все бугорки изменены, слизистая оболочка принимает шагреневый вид, напоминающий красный плоский лишай. Для того чтобы отличить, нужно обнаружить первичный элемент поражения и сличить его с волчаночным бугорком. Основными отличительными свойствами первичного элемента красного плоского лишая на слизистой щеки являются: а) папуль различной величины, в среднем с булавочную головку; б) перламутровый или белый с восковидным оттенком цвет; в) форма коническая или полукруглая; г) полигональное основание папулы; д) плотная, твердая консистенция.
При сравнении первичного элемента красного плоского лишая с волчаночным бугорком ничего общего между ними не отмечается. Впечатление сходства, которое иногда производит общая картина поражения, при детальном анализе элементов поражения оказывается ошибочным. Поэтому исследование поражения всегда необходимо, не ограничиваясь общим осмотром, доводить до анализа и сравнительной характеристики первичных элементов.
Опухоли рта, могущие дать повод к смешению с туберкулезными поражениями, относятся главным образом к разряду раковых.
Особенно часто приходится проводить диференциальную диагностику между раковой язвой губы, языка или щеки и туберкулезными язвами у пожилых субъектов.
В типичных случаях туберкулезная язва дает ряд внешних характерных отличий. В тех случаях, когда эти отличия нерезко выражены, наиболее конкретные, по нашему мнению, результаты дает ощупывание язвы.
У раковой язвы при ощупывании обнаруживаются плотные края. Края эти ощущаются, как хрящевое кольцо. Это ощущение настолько типично и противоположно тому, которое дает ощупывание туберкулезной язвы, что оно может служить надежным диференциально-диагностическим признаком.
Если при подозрении на рак приходится прибегнуть к биопсии, то рекомендуется иссечь всю язву, а не часть ее. Далее возраст больного, его общее состояние и состояние регионарных лимфатических узлов - все это должно дополнить данные местного исследования.
Лечение. При собственно туберкулезе ни одно лечебное мероприятие - местного или общего характера - не должно быть применено без учета общего состояния и, в частности, состояния туберкулезного поражения легких и других внутренних органов.
Лечение смазываниями. Смазывание пораженных мест прижигающими веществами является одним из наиболее простых и распространенных методов лечения язвенных форм туберкулеза слизистых оболочек. В качестве прижигающего вещества рекомендуется применять молочную кислоту. Для первых сеансов употребляется 50% кислота, затем концентрация молочной кислоты может быть повышена до 75-100%. Вместо молочной кислоты можно употребить антиформин. Лучшим средством является пиоцид Лукомского.
Применение молочной кислоты показано при эрозивной форме волчанки и поверхностных туберкулезных и волчаночных язвах. Смазывать следует только свободную от эпителия ткань, т. е. эрозивные и изъязвленные места слизистой оболочки. К участкам с неповрежденным эпителиальным покровом необходимо относиться весьма бережно. Глубокие язвенные поражения бугорковые и узелковые высыпания при туберкулезе и волчанке прижигать молочной кислотой бесполезно, а иногда и вредно.
Лечение лучистой энергией. Лучистая энергия широко и успешно применяется нами при лечении туберкулезных поражений кожи и слизистой оболочки. При местном лечении туберкулеза слизистой оболочки рта мы пользуемся ультрафиолетовыми лучами, лучами Рентгена. Однако в основном используются антибиотики фтивазид и ПАСК.
Мишин В.Ю.
Заболевание различной локализации проявляется в виде специфического поражения самой слизистой, поражения слизистой оболочки и красной каймы губ в форме туберкулезной волчанки, реже в форме милиарноязвенного туберкулеза.
Туберкулезные поражения слизистой оболочки рта могут наблюдаться у 1 % взрослых больных туберкулезом органов дыхания.
Патогенез и патоморфология. Заболевание в основном возникает вторично при эндогенной инфекции у больных, страдающих различными формами туберкулеза легких, гортани или кожи, сопровождающихся массивным выделением МБТ с мокротой, а также в результате распространения МБТ гематогенно, спутогенно или лимфогенно из других органов, главным образом дыхания и пищеварения (интраканикулярный путь), а также вследствие контактного перехода на слизистую оболочку рта.
Первичные туберкулезные поражения крайне редко встречаются в полости рта. Наличие язвы на слизистой оболочке может быть единственным проявлением туберкулезного процесса при проникновении МБТ через поврежденную слизистую оболочку.
Патоморфологически при туберкулезе слизистой оболочки происходит образование типичных эпителиоидных бугорков с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса и пролиферацией соединительной ткани, особенно выраженной при преимущественно продуктивном типе воспалительной реакции.
Образование очагов творожистого некроза, распада, отека окружающих тканей характеризует преимущественно экссудативный тип реакции. Эпителиоидные бугорки чаще лежат поверхностно и непосредственно под эпителием с круглоклеточной инфилтрацией. Вследствие творожистого распада при прогрессирующем развитии инфильтратов образуются язвы, как и вследствие активного пролиферирующего роста грануляционной ткани, разрушающей эпителий.
При преимущественно некротическом типе реакции отторгаются большие участки ткани вместе с эпителием, в результате чего образуются большие глубокие язвы. Гистологически они характеризуются сплошным или гнездным отсутствием эпителия. По краям язв эпителий истончен либо утолщен, метаплазирован, иногда дает отростки в подлежащую ткань.
В целом патологический процесс поражает слизистую оболочку полости рта, десны, щеки, твердое и мягкое небо, язык, красную кайму губ.
Клиническая картина. Симптомы туберкулеза рта различны в зависимости от остроты, характера, формы и локализации процесса. Клинически они характеризуются рядом общих функциональных расстройств организма, свойственных туберкулезной интоксикации, и локальной симптоматикой, включающей в себя проявления легочного поражения и непосредственно картину туберкулеза слизистой оболочки рта.
Визуальные проявления характеризуются полиморфизмом и отсутствием каких-либо признаков, характерных исключительно для туберкулезного поражения.
Основными клинико-морфологическими формами туберкулеза слизистой оболочки рта являются инфилътративная и язвенная.
Инфильтрат может быть ограниченным или распространенным. Иногда имеет характер опухоли (туберкулема). Инфильтрат может быть плотным, мягким, студенистым с гладкой или грануляционной поверхностью.
Цвет туберкулезного инфильтрата варьирует от ярко-красного при острых, преимущественно экссудативных, формах, до серого с соответствующими переходными оттенками.
Туберкулезные язвы имеют вид небольших трещин, скрывающихся иногда в складках слизистой оболочки рта, или обширных изъязвлений, сопровождающихся отеками с высыпанием милиарных сероватожелтых узелков. Дно язв большей частью представляет кровоточащую поверхность, усеянную мелкими зернистыми грануляциями. Края язв неровные, чаще мягкие, но могут быть и плотноватыми.
Болезненность при различных формах туберкулезного поражения отдельных частей полости рта весьма умеренная, зависит от локализации процесса и возникает как самостоятельное явление или при жевании пищи.
При острых и подострых вариантах течения болезни регионарные лимфатические узлы в большинстве случаев плотноватые, увеличенные, болезненные.
Туберкулез языка является частой локализацией туберкулезного инфекционного процесса в полости рта. Туберкулезный очаг чаще поражает корень языка и может развиваться как изолированная форма или возникать при непосредственном распространении специфического процесса из гортани или миндалин.
При осмотре отмечают гиперемию, инфильтрацию с отечностью отдельных участков или всего корня языка. При дальнейшем прогрессировании процесса образуются одиночные или разбросанные язвочки или обширный язвенный процесс с отечностью слизистой оболочки и высыпанием милиарных узелков. При этом язык увеличивается.
Больные отмечают неудобства при жевании, глотании; нарушается артикуляция, речь становится невнятной. Появляется обильное слюнотечение, неприятный вкус во рту, извращение вкусовой чувствительности.
В связи с анатомо-физиологическими особенностями туберкулез кончика и тела языка отличается от поражения корня в клиническом проявлении. Основными формами также являются инфильтративная и язвенная. Чаще поражаются кончик и боковые поверхности языка, реже - верхняя поверхность.
Субъективные симптомы могут быть мало выражены, особенно при трещинах языка, скрывающих в складках язву. При выраженном экссудативном компоненте воспаления возникают резкая боль, слюнотечение, затрудненное движение языка.
Из-за сильной боли нарушается артикуляция, речь становится невнятной, прием пищи для пациента затруднен до такой степени, что он отказывается от еды. Иногда процесс протекает и без выраженного болевого синдрома. В начале процесса образуется плотноватый инфильтрат, который в дальнейшем, распадаясь, трансформируется в язву. Возможны высыпания милиарных узелков.
При преимущественно продуктивном характере процесса язвы обычно выполнены грануляциями, сравнительно ограничены и малоболезненны.
Туберкулез твердого и мягкого неба. Проявления самые разнообразные - от поверхностных, ограниченных в виде трещинообразных язвочек с незначительной инфильтрацией, особенно на мягком небе, до обширного бугристого папилломатозного инфильтрата с характерными неровными язвами.
Начальные формы имеют вид ограниченного гиперемированного участка слизистой оболочки, в центре которого иногда просвечивает желтовато-белое пятнышко без нарушения целости эпителия. При острых, преимущественно экссудативных, поражениях глотки мягкое небо гиперемировано, инфильтрировано и усеяно милиарными узелками, на месте которых вскоре появляются язвочки.
Туберкулез слизистой оболочки губ и щек редко бывает изолированным, встречаясь чаще в комбинации с туберкулезным поражением верхних дыхательных путей и органов рта. Форма поражения чаще всего язвенная; частая локализация - углы рта. В острой фазе обычно наблюдается значительная болезненность, отечность губ с высыпанием милиарных узелков.
Туберкулез десен изолированно наблюдается редко. В области туберкулезного поражения ткань десны сначала набухает, становится очень рыхлой, болезненной, гиперемированной и кровоточащей. В дальнейшем при прогрессировании процесса образуется туберкулезная язва со значительно выраженными грануляциями.
Туберкулез слизистой оболочки рта и красной каймы губ проявляется в форме туберкулезной волчанки. Процесс на слизистой оболочке полости рта у 75% пациентов сочетается со специфическим поражением кожи лица.
Туберкулезный процесс распространяется с кожи носа на красную кайму верхней губы. Затем поражается и слизистая оболочка рта. Иногда встречается изолированное поражение только красной каймы верхней губы. Наиболее типичная локализация туберкулезных очагов - слизистая оболочка верхней губы, альвеолярные отростки верхней челюсти, область фронтальных зубов, твердое и мягкое небо.
Первичным элементом туберкулезной волчанки является бугорок (люпома), представляющий собой ограниченное безболезненное образование величиной 1-3 мм, желтовато-красного цвета.
Бугорки образуются на периферии очага поражения, могут сливаться, формируя очертания папиллом. Затем центр очага разрушается и образуется первичная туберкулезная язва с мягкими узурчатыми краями. Язва неглубокая, малоболезненная; дно покрыто желтокрасным налетом, по цвету напоминающим малину.
Для туберкулеезной волчанки характерен ряд симптомов:
- надавливание на бугорок предметным стеклом приводит к временному устранению окраски, обусловленной перифокальным расширением сосудов, и становятся видимыми первичные элементы желтовато-красного вида (симптом яблочного желе);
- пуговчатый зонд при надавливании на люпому легко проваливается внутрь (симптом Поспелова).
При локализации туберкулезного процесса на слизистой оболочке альвеолярного отростка разрушается костная ткань межзубных перегородок, зубы становятся подвижными до 2-3-й степени. На красной кайме губ туберкулезная язва покрывается кровянисто-гнойными корками; пораженная губа отечна, увеличена в размерах, имеет трещины и болезненна.
При процессе, протекающем без изъязвлений, может образоваться гладкий атрофический рубец. В местах изъязвлений рубцы плотные, формируются спайки между слизистой оболочкой и подлежащими тканями. Туберкулезная волчанка на губе приводит к деформации губы, затруднению приема пищи, искажению речи.
Течение хроническое, без лечения процесс может продолжаться несколько лет с образованием выраженных рубцовых изменений. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные.
К осложнениям туберкулезной волчанки относятся рожистое воспаление, кандидоз. На слизистой оболочке рта в 1-10% случаев язвы, которые перерождаются в люпус-карциномы.
Милиарно-язвенный туберкулез - редко встречающаяся форма специфического поражения слизистой оболочки рта, также сочетающаяся с туберкулезом кожи.
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки патогенетически связан с периодом заболевания.
Общепринятой классификации туберкулеза кожи нет. К так называемым первичным поражениям обычно относят колликвативный туберкулез, первичную и вторичную скрофулодерму. К диссеминированным - папулонекротический туберкулез, уплотненную эритему, лишай золотушных. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки в форме вторичных поражений включает в себя плоскую, гипертрофическую, язвенную волчанку, бородавчатый и милиарно-язвенный туберкулез.
Диагностика.
Большую роль играет правильный сбор анамнеза (сведения о контакте с больными туберкулезом, перенесенном в прошлом туберкулезе любой локализации, нахождение под наблюдением противотуберкулезного диспансера).
Обязательны рентгенологическое исследование легких для выявления активных специфических изменений или следов перенесенного туберкулеза; постановка туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
При подозрении на туберкулез показаны троекратное микроскопическое исследование гнойного отделяемого язвы или мазка-отпечатка язвы по Цилю-Нельсену для обнаружения МБТ, диагностическая биопсия края язвы для гистологического и бактериологического исследования. При изучении биоптатов слизистой или кожи для подтверждения туберкулезной этиологии наряду с гистологическим исследованием показана ПЦР.
В неясных случаях, когда методы диагностики не дают достаточных оснований для исключения или подтверждения туберкулезной природы процесса, при отсутствии у пациента легочного туберкулеза проводят пробные курсы лечения противотуберкулезными препаратами, комбинацией изониазида, рифампицина пиразинамида и этамбутола (III режим химиотерапии).