Проблема борьбы со злокачественными новообразованиями является одной из наиболее актуальных в медицине и затрагивает многие аспекты социальной жизни.
Злокачественные новообразования, в отличие от других клеток и тканей организма, характеризуются неудержимым ростом клеток с прорастанием в соседние ткани, метастазированием (перенос опухолевых клеток с током лимфы или крови в другие органы и ткани), рецидивированием (появление опухоли на том же месте после ее удаления). В результате метаболических изменений, происходящих в организме больного, опухолевый процесс чаще всего приводит к общему истощению (кахексии). Злокачественные опухоли из эпителиальной ткани называют раком, а из соединительной – саркомой.
Среди причин, вызывающих злокачественные опухоли, можно выделить влияние факторов внешней среды: химические, физические, биологические агенты и влияние внутренней среды организма. Большое значение имеют косвенные признаки: образ жизни, наследственная предрасположенность, поражение и заболевания различных органов и систем органов.
Степень тяжести злокачественного опухолевого процесса принято обозначать стадиями.
Стадия I – небольших размеров поверхностная язва или опухоль, не прорастающая в глубжележащие ткани и не сопровождающаяся поражением близлежащих регионарных лимфатических узлов. Лечение, проводимое в этой стадии, наиболее успешно.
Во II стадии опухоль уже прорастает в окружающие ткани, имеет небольшие размеры и дает метастазы в ближайшие лимфатические узлы.
Малая подвижность и крупный размер опухоли наряду с поражением регионарных лимфатических узлов характерны для III стадии заболевания. В этой стадии еще возможно провести лечение, особенно с помощью комбинированных методов, но результаты его хуже, чем в I и II стадиях.
В IV стадии имеется обширное распространение опухоли с глубоким прорастанием в окружающие ткани, с метастазами не только в регионарные лимфатические узлы, но и в отдаленные органы, выраженная кахексия. В этой стадии только у небольшого числа больных химиотерапевтический и лучевой методы лечения позволяют добиться длительного клинического эффекта. В остальных случаях приходится ограничиваться симптоматическим или паллиативным лечением. Только при своевременном распознавании злокачественных опухолей можно рассчитывать на успех лечения, иначе прогноз становится крайне неблагоприятным.
Существует группа заболеваний, на фоне которых чаще всего возникают злокачественные опухоли. Это так называемые предраковые состояния. Рак языка или губы развивается чаще всего на местах белых пятен или длительно не заживающих трещин слизистой оболочки; рак легкого – на месте хронических воспалительных процессов, а рак шейки матки – на месте ее эрозий.
В начальных стадиях некоторые формы рака протекают почти бессимптомно, и больные часто не обращаются за врачебной помощью.
Лечение злокачественных опухолей
Лечение злокачественных опухолей мягких тканей включает в себя три основных метода (хирургический, лучевой и химиотерапевтический), использующихся самостоятельно или в комбинации. Среди указанных методов доля хирургических вмешательств составляет до 40–50%. К хирургическим способам лечения относятся ножевое или электрохирургическое иссечение опухолей мягких тканей, методы замораживания опухолевой ткани (криохирургия или криодеструкция) и разрушение опухоли при помощи лазерного луча. Существует комплексный метод, когда применяют все три вида лечения.
При лучевом лечении больных (наружное его применение) возникают повреждения кожи. Может наступить покраснение (эритема), которое соответствует ожогу I степени. В случае получения очень большой дозы облучения наступает отслойка наружных слоев кожи и наконец омертвение ее, соответствующее ожогу III степени.
При уходе за этими больными большое значение имеет профилактика инфицирования лучевой язвы. Для ликвидации местных реакций применяют различные мази, эмульсии и кремы, в состав которых входят эмульсия алоэ или тезана, линол, цигерол, гексерол, масло ягод облепихи, витамины А, Е, высококачественные жиры. При реакции слизистой оболочки прямой кишки или влагалища указанные препараты вводят в виде микроклизм и тампонов. Через несколько недель воспаление полностью исчезает, хотя надолго сохраняется пигментация данного участка кожи.
При распространении ракового процесса по всему организму в виде метастазов, при неоперабельных опухолях, локализующихся в жизненно важных органах, единственно возможным может быть лечение химиопрепаратами и гормонами.
Лучевая терапия, а также химиотерапия могут создать условия для выполнения в дальнейшем и хирургической операции. Так, при раке молочной железы проведение курса лучевой терапии вызывает исчезновение метастазов в подмышечных лимфатических узлах и дает возможность проведения хирургической операции. При тяжелых раковых поражениях пищевода проведение лучевой терапии или химиотерапии способствует восстановлению прохождения пищи по пищеводу. При метастазах в лимфатические узлы средостения, которые сдавливают легкие и сосуды, проведение курса лучевой терапии уменьшает сдавление сосудов, что снижает отек тканей и улучшает функцию дыхания.
Pадикальные операции при опухолях мягких тканей
При этих операциях вмешательства обеспечивают удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарным лимфатическим аппаратом при соблюдении правил абластики и антибластики.
Паллиативные операции при опухолях мягких тканей
Наряду с радикальными производят так называемые паллиативные операции, направленные на удаление основной массы опухоли, чтобы впоследствии воздействовать на оставшиеся опухолевые клетки в ложе новообразования или его метастаза с помощью лучевой терапии или цитостатических препаратов. Паллиативные операции рекомендуются в случае, если организм больного значительно ослаблен и не готов к радикальной операции. Кроме того, паллиативные операции показаны, когда опухоль расположена в сложном для операции месте или достигла неоперабельной стадии. Еще одним показанием к паллиативной операции служит пожилой возраст больного.
Операции по неотложным показаниям и диагностические операции
Выполняют операции по неотложным показаниям при непосредственной угрозе жизни больного в связи с осложненным течением заболевания (в частности, при распаде опухоли с кровотечением). Особое место в хирургическом лечении опухолей мягких тканей занимают диагностические операции, являющиеся, как правило, заключительным этапом диагностики.
Особенности проведения хирургических операций при опухолях мягких тканей
Одним из основных принципов производства хирургических операций при опухолях мягких тканей является принцип зональности, который предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей одного органа единым блоком с регионарным лимфатическим аппаратом либо вместе с органом, в котором она располагается, с одновременным удалением всего регионарного лимфатического аппарата также единым блоком. Всем участникам операции необходимо также выполнять принципы абластики и антибластики, направленные на предупреждение распространения в ране опухолевых клеток, которые являются источником развития рецидивов и метастазов.
Oбязанности медсестры при проведении хирургической операции по поводу опухолей
Даже при абластично выполняемой операции пересечение тканей всегда связано с возможностью попадания на рану элементов опухоли, в связи с чем нужно предпринимать ряд мер, направленных на предупреждение такого попадания. Так же, как и при полостных хирургических вмешательствах, операционная сестра должна знать о необходимости как можно чаще менять салфетки, которые изолируют удаляемый препарат от операционного поля. Для осушивания раневой поверхности не следует применять одни и те же марлевые салфетки, шарики. После каждого употребления инструменты должны быть обработаны спиртом и только после этого вновь поданы хирургу. После каждого этапа операции необходимо не только обрабатывать руки в антисептическом растворе с последующим осушиванием марлевой салфеткой, но и протирать их спиртом.
При раке кожи широко применяется электрохирургическое лечение: электроиссечение и электрокоагуляция. Иссекают опухоль в широких пределах, в частности при карциноме кожи достаточно отступить от края опухоли на 2–3 см, а при меланобластомах – не менее 5 см. В случае удаления больших опухолей может возникнуть необходимость в аутопластике свободным кожным лоскутом или филатовским стеблем для закрытия раневого дефекта после широкого иссечения.
В лечении опухолей, расположенных на лице, нашел распространение метод криотерапии и лазерной терапии. При первом методе под воздействием низких температур происходит кристаллизация воды в клетках опухоли, приводящая к их гибели. При втором методе опухоль некротизируется под воздействием лазерного облучения. Помимо непосредственного влияния на опухоль, лазерный луч может быть применен в качестве светового скальпеля.
Особенности ухода за онкологическими больными
Особенностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Нельзя допускать, чтобы больной узнал истинный диагноз. Терминов «рак», «саркома» следует избегать и заменить их словами «язва», «сужение», «уплотнение» и т. д. Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для пациента. Следует быть особенно осторожным в беседе не только с больными, но и с их родственниками.
Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслуживания этих больных. Если нужна консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте.
Действительный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного.
Надо стараться отделить больных с запущенными опухолями от остального потока больных. Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы. В онкологическом стационаре вновь прибывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания.
При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухоли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте.
При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит во избежание патологических переломов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в притоке чистого воздуха.
Необходимо обучить больного и родственников мероприятиям гигиенического характера. Мокроту, которую часто выделяют больные, страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хорошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10–12%-ным раствором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха в плевательницу добавляют 15–30 мл скипидара. Мочу и испражнения для исследования собирают в фаянсовое или резиновое судно, которое следует регулярно мыть горячей водой и дезинфицировать хлорной известью.
Важен правильный режим питания. Больной должен получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4–6 раз в день, причем следует обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться каких-либо специальных диет не следует, нужно лишь избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи. На клинически проявляющихся стадиях развития лювых злокачественных новообразований показано усиленное белковое питание. Причиной такой необходимости служит более активный распад белков в организме.
Больных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.). Во время еды обязателен прием 1–2 ст. л. 0,5–1%-ного раствора хлористоводородной кислоты. Выраженная непроходимость твердой пищи у больных с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (сметана, сырые яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др.). Иногда улучшению проходимости способствует следующая смесь: спирт-ректификат 96%-ный – 50 мл, глицерин – 150 мл (по 1 ст. л. перед едой).
Прием указанной смеси можно комбинировать с назначением 0,1%-ного раствора атропина по 4–6 капель на 1 ст. л. воды за 15–20 мин до еды. При угрозе полной непроходимости пищевода необходима госпитализация для паллиативной операции.
Для больного, имеющего злокачественную опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом случае часто приходится пользоваться тонким желудочным зондом, проводимым в желудок через нос. Зачастую приходится переходить на парентеральное введение питательных веществ. Чаще всего используют растворы глюкозы с добавлением витаминов, растворы аминокислот, белковые смеси.
Уход за больными после брюшно-промежностных операций
В послеоперационный период особое внимание необходимо уделить уходу за раной в области промежности. Избыточное промокание кровью повязки в первые часы после операции должно вызвать тревогу.
Если общее состояние больного при этом остается удовлетворительным (пульс достаточного наполнения, нет резкого падения артериального давления) и кровотечение из раны невелико, то по назначению врача вполне достаточно сменить повязку. При продолжающемся кровотечении необходимо переливать кровь и кровезаменители. При неэффективности мероприятий по остановке кровотечения врач производит ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда. Обычно тампоны удаляют не сразу, а постепенно подтягивая их, начиная со 2-х и кончая 4–5-ми сутками после операции.
После удаления тампонов рану в области промежности необходимо ежедневно промывать слабым (бледно-розовым) раствором перманганата калия, 2%-ным раствором борной кислоты с добавлением перекиси водорода, раствором риванола через резиновую трубку или катетер, конец которых должен достигать наиболее глубоких участков дна раны. Больной при этой процедуре должен лежать на левом боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, придерживая рукой правую ягодицу, облегчая этим манипуляции.
При наличии значительного количества гнойных налетов на раневой поверхности перед промыванием полезно произвести ее очистку салфеткой, смоченной 3%-ным раствором перекиси водорода, хлорамином, а после промывания оставить в ране тампон, смоченный раствором фурацилина 1: 1000. Введение тампонов с мазью Вишневского или метилурациловой мазью менее желательно, так как это может привести к задержке отделяемого.
У женщин, кроме приведенной выше обработки, нужно промыть влагалище каким-либо антисептическим раствором (риванол 1: 500 и т. д.), так как скопившийся секрет может оказаться источником инфекции. Завершается перевязка раны обработкой ее краев 3–5%-ным спиртовым раствором йода и наложением Т-образной повязки.
Через 12–15 дней после операции больному при отсутствии осло жнений разрешается вставать. Если рана чистая, то в этот период больной должен 1–2 раза в день применять ванночки с перманганатом калия (вплоть до выписки из стационара). При экстирпации прямой кишки и брюшно-анальной резекции в пресакральном пространстве оставляют резиновый дренаж. Его удаляют только после полного прекращения выделений. При этом предпочтительно позднее постепенное удаление дренажной трубки из пресакрального пространства, так как раннее одномоментное ее удаление может привести к слипанию узкого раневого канала, что повлечет за собой образование гнойника.
Первое подтягивание трубки после передней резекции прямой кишки на 1–2 см производят на 3–4-й день после операции. Полностью трубку удаляют на 10–11-й день после операции.
После экстирпации прямой кишки дренажную трубку удаляют на 4–6-е сутки после операции.
Невакуумный дренаж регулярно промывают раствором фурацилина. При этом следует учитывать, что отсутствие отделяемого из дренажа может быть обусловлено как его закупоркой сгустками крови, так и отсутствием экссудата. При отсутствии экссудата промывание дренажной трубки нецелесообразно, так как это способствует внедрению инфекции через дренаж. Если температура тела больного не высока, общее состояние удовлетворительное, то при отсутствии отделяемого необходимость в промывании отпадает. В противном случае необходимо промыть дренаж антисептическим раствором (фурацилина и др.) через резиновую трубку меньшего размера, которую вводят в дренаж, и при помощи шприца производят промывание. Края кожи вокруг дренажа смазывают 3–5%-ным спиртовым раствором йода.
Послеоперационный период может осложняться нагноением промежностной раны. При открытом методе ведения раны распознавание нагноения не представляет особых трудностей. При зашивании ее наглухо возможно образование слепых недренируемых карманов, заполнение их экссудатом, являющимся хорошей питательной средой для микрофлоры. Для лечения этого осложнения необходимо широко дренировать полость образовавшегося гнойника, промывать ее антисептическими растворами с антибиотиками, а также проводить общие мероприятия для повышения реактивности организма.
Особого ухода за культей низведенной кишки при сфинктеро-сохраняющих операциях не требуется. Необходимо лишь обрабатывать ее 3%-ным раствором перекиси водорода. Через 2–3 дня после операции врач удаляет тампон с мазью Вишневского, введенный во время операции. Нужно отметить, что предоперационное облучение понижает сопротивляемость ткани инфекции, что приводит к раннему и массивному обсеменению послеоперационной промежностной раны микроорганизмами и увеличению частоты гнойных осложнений.
Вяло заживающие раны с некротическими налетами длительное время издают гнилостный запах, резко болезненны, причем боль усиливается по ночам. Для их лечения применяют антибиотики, которые назначают в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры ран, протеолитические ферменты. Уже через 2 суток после применения протеолитических ферментов увеличивается количество гнойного отделяемого, в течение 6–9 дней раны полностью очищаются от некротических масс и гноя, появляются розовые грануляции, уменьшаются боли. После полного очищения промежностной раны можно наложить на нее вторичные швы для ускорения заживления.
Уход за больными с колостомой и двуствольным анусом
Прежде всего необходимо надежно изолировать колостому от брюшной раны (заклеить брюшную рану не только чистой марлевой салфеткой, но и целлофановой пленкой). При плоской колостоме на ее область в послеоперационный период накладывают повязку с синтомициновой или какой-либо другой мазью. Края кожи при покраснении смазывают крепким раствором перманганата калия. В дальнейшем уход сводится к наложению салфеток с вазелином и замене их по мере необходимости. Ношение калоприемника впоследствии считается не только необязательным, но и нежелательным, так как это ведет к присасыванию и выпадению слизистой оболочки выведенной кишки. Предпочтительнее носить поясок в виде набрюшника с клеенчатым участком слева, куда вставляют пластмассовое кольцо соответственно колостоме, а поверх кольца подшивают резиновый клапан, пристегивающийся к поясу ремешками. Под этот клапан кладут небольшую марлевую повязку, прикрывающую колостому. Повязка придавливается клапаном путем застегивания ремешков. При надобности ремешки отстегивают, производят туалет и меняют повязку.
Двуствольный анус врач обычно вскрывает на 2-й день после операции. Возникающее кровотечение останавливают путем обработки 3%-ным раствором перекиси водорода. При неэффективности этого метода перевязывают кровоточащий сосуд. В дальнейшем осуществляют те же мероприятия по уходу, что и при плоской колостоме.
Большое значение имеет уход за больными с двуствольным а н у сом, наложенным для выключения дистального участка кишки. В этих случаях промывают дистальный участок кишки для освобождения его от застоявшихся каловых масс. Для этого под больного подкладывают резиновое надувное судно, в дистальный конец кишки вводят резиновую трубку, предварительно смазанную вазелиновым маслом, на небольшую глубину и промывают его слабым раствором перманганата калия до чистой воды. Обработка послеоперационной раны сводится к ежедневному смазыванию 3–5%-ным спиртовым раствором йода. В послеоперационном периоде послеоперационная рана может нагноиться (появляются признаки воспаления, инфильтрация тканей вокруг раны, боли, повышается температура тела). Производит диагностическое зондирование раны пуговчатым зондом. При появлении гноя близлежащие швы снимают, рану промывают антисептическим раствором. В дальнейшем ежедневно производят перевязки с наложением на рану стерильных салфеток, смоченных гипертоническим (10%-ным) раствором хлорида натрия с антибиотиками. В ряде случаев во время операции в брюшной полости оставляют дренажи. Нужно следить за их проходимостью и систематически промывать. При отсутствии отделяемого врач удаляет дренажи на 3–4-й день после операции.
При появлении осложнений в послеоперационный период (несостоятельность анастомоза, образование тонкокишечных свищей) на кожу может попадать кишечное содержимое, вызывающее мацерацию и повреждение кожи. Для предотвращения этого окружающие участки кожи защищают толстым слоем пасты Лассара. При длительном нахождении больного в вынужденном положении могут развиться пролежни, пиодермии. Для их профилактики кожу задней поверхности тела систематически протирают камфорным спиртом, при начинающихся пролежнях применяют раствор перманганата калия, метилурациловую мазь, мазь «Ируксол».
Уход за больными после операций мастэктомии
Довольно травматичной операцией является мастэктомия. В результате удаления молочной железы и регионарных лимфатических узлов подмышечной, подключичной и позадилопаточной областей образуется обширный дефект тканей, пересекаются многочисленные лимфатические сосуды, что ведет к длительному выделению раневой жидкости.
Эти операции обычно заканчиваются дренированием раны с принудительным отсасыванием отделяемого вакуум-отсосом. У-образные дренажи из эластичного полиэтилена с множеством боковых отверстий через 2 контрапертуры вводят в область послеоперационной раны так, чтобы один из них располагался в подмышечной области, куда поступает отделяемое из позадилопаточной и подключичной областей, а второй – в области лоскута. При помощи тройника оба дренажа соединяют с резиновой трубкой, которую присоединяют к аппарату Боброва. Для герметизации системы в области выхода дренажей накладывают кожные фиксирующие швы. Обычно при правильно наложенной герметизированной системе кожные лоскуты плотно прилегают к подлежащим тканям. Это делает необязательным наложение бинтовой повязки, можно ограничиться лишь марлевой наклейкой на область послеоперационной раны. Вместо аппарата Боброва иногда используют герметичную емкость и баллон Ричардсона с клапаном или другое приспособление, при помощи которого можно откачивать воздух из резервуара.
Перевязочная медсестра должна следить за герметичностью системы, откачивать воздух из сосуда, сливать жидкость из него и фиксировать ее количество. У больных с незначительно развитым подкожным жировым слоем количество выделяющейся жидкости минимально, однако систему нужно держать в течение 3–5 суток. У тучных больных приходится пользоваться вакуум-отсосом в течение 5 и даже 7 суток.
После удаления дренажей у большинства больных возникает лимфорея в подмышечной и подключичной областях. В этом случае необходимы ежедневные пункции с полной эвакуацией жидкости. Эти пункции обычно производит лечащий врач, однако опытная медсестра онкологического учреждения также должна их выполнять (по согласованию с врачом). Техника этих пункций следующая. Производят обработку кожи в области скопления жидкости спиртом и 3%-ным спиртовым раствором йода, затем определяют пальцем центр полости, куда и вводят иглу, прокалывая лишь кожу. Эту манипуляцию необходимо проводить с максимальной осторожностью, так как в глубине этой полости проходят незащищенные подключичные вена и артерия. Обычно на исходе первой недели после операции количество жидкости составляет 80–100 мл (в некоторых случаях больше). Затем количество жидкости постепенно уменьшается, и обычно через 3 недели ежедневные пункции можно прекратить и перейти лишь на тугое бинтование.
1.Конспект лекции.
2.Дзигуа М.В., Лунякина Е.А. Сестринское дело в Акушерстве и гинекологии: Учебное пособие.-М.: АНМИ, 2005г. , с. 462 – 533.
Вопросы для самоподготовки:
1. Группа риска по развитию фоновых и предраковых заболеваний?
2. Фоновые заболевания?
3. Предраковые заболевания?
4. Диагностика фоновых и предраковых заболеваний?
5. Предрасполагающие факторы по развитию доброкачественных и злокачественных новообразований среди женского населения?
6. Методы диагностики для выявления доброкачественных и злокачественных новообразований женских половых органов?
7. Доброкачественные заболевания женских наружных половых органов?
8. Основные симптомы миомы тела матки?
9. Злокачественные заболевания женских половых органов?
10. Основных симптомы рака тела матки?
10. Симптомы при раке яичника?
11. Методы борьбы со злокачественными заболеваниями женских половых органов?
В целом по Российской Федерации продолжается рост онкозаболеваемости и смертности. Онкологическая заболеваемость на 95% представлена раком шейки матки, эндометрия, яичников. Основной проблемой остается поздняя диагностика злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических учреждениях и рост запущенных форм, что обусловлено недостаточным использованием современных методов ранней диагностики, отсутствием профосмотров, диспансерного наблюдения за больными с хроническими, фоновыми и предраковыми заболеваниями, недостаточной онконастороженностью медицинского персонала.
Медицинская сестра должна уметь выявлять у пациентки нарушенные потребности, связанные с онкозаболеванием, определять действительные проблемы в связи с имеющимися жалобами, потенциальные проблемы, связанные с прогрессированием заболевания и возможными осложнениями онкозаболевания и наметить план сестринского процесса, для решения которого должна осуществлять независимые и зависимые вмешательства.
Медицинская сестра должна быть грамотным, чутким, внимательным и заботливым специалистом, оказывающим помощь женщинам, умеющим провести беседу о ее состоянии, методах обследования, лечения, вселить уверенность в благоприятный исход лечения. Медицинская сестра должна быть настоящим помощником для врача при выполнении назначений, дополнительных методов исследования.
Самостоятельная внеаудиторная работа по теме:
1.Задание 1 уровня:
1. Подготовить информационные сообщения по одной из предложенных тем:
-«Деятельность медицинской сестры в профилактике фоновых заболеваний женских половых органов»;
-«Деятельность медицинской сестры в профилактике предраковых заболеваний женских половых органов».
2.Задание 2 уровня:
1.Составить план беседы по одной из предложенных тем:
- «Профилактика рака молочной железы»;
-«Профилактика эрозии шейки матки».
3.Задание 3 уровня:
1.Подготовить презентацию к выбранной теме беседы.
Решите тестовые задания по теме «Сестринская помощь при доброкачественных и злокачественных опухолях женских половых органов».
Внимательно прочитайте задание.
При выполнении задания необходимо выбрать один правильный ответ.
1.Эндометриоз – это…:
o а) дисгормональная гиперплазия эктопированного эндометрия
o б) опухолевидный процесс
o в) доброкачественное разрастание ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию
o д) все ответы правильные
2.Эндометриоз шейки матки встречается после:
o а) абортов
o б) диатермокоагуляции шейки матки
o в) гистеросальпингографии
o г) правильные ответы а) и в)
o д) все ответы правильные
3.Скрининг-методом для выявления патологии шейки матки является:
o а) визуальный осмотр
o б) кольпоскопия
o в) радионуклидный метод
o г) цитологическое исследование мазков
4. Доброкачественная опухоль:
o а) метастазирует в регионарные узлы
o б) метастазирует в отдаленные органы
o в) метастазирует в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы
o г) не метастазирует
5. Злокачественная опухоль:
o а) ограничена капсулой
o б) не прорастает в соседние ткани
o в) прорастает в соседние ткани
o г) раздвигает ткани
6. Основной метод лечения злокачественных опухолей:
o а) химиотерапия
o б) оперативное лечение
o в) гормонотерапия
o г) физиотерапия
o д) ответы а,б,в
7. При доброкачественной опухоли:
o а) развивается кахексия
o б) развивается анемия
o в) развивается интоксикация
o г) состояние не изменяется
8. Больной считается неоперабельным при:
o а) предраке
o б) I ст. рака
o в) IV ст. рака
o г) II ст. рака
9. Исследование молочных желез при подозрении на рак начинают с:
o а) пункционной биопсии
o б) КТ,МРТ
o в) маммографии
o г) пальпации
10. Характерный признак рака молочной железы:
o а) боль при пальпации
o б) крепитация
o в) повышение температуры кожи
o г) втянутый сосок
11. Злокачественная опухоль из соединительной ткани:
o а) фиброма
o а) киста
o в) саркома
12. Доброкачественная опухоль из соединительной ткани:
o а) фиброма
o а) киста
o в) остеома
13. Доброкачественная опухоль из мышечной ткани:
o а) аденома
o б) миома
o в) нейросаркома
o г) миосаркома
14. Злокачественная опухоль из эпителиальной ткани:
o а) саркома
o в) гемангиома
o г) нейросаркома
15. Достоверная диагностика в онкологии обеспечивается исследованием:
o а) ультразвуковым
o б) радиоизотопным
o в) гистологическим
o г) рентгенологическим
Аудиторная работа по теме:
«Сестринская помощь при доброкачественных и злокачественных опухолях женских половых органов»
Обучающийся должен знать:
Основные виды фоновых заболеваний женских половых органов;
Причины, особенности проявления, принципы диагностики и лечения фоновых заболеваний женских половых органов;
Основные виды предраковых заболеваний женских половых органов;
Причины, особенности проявления, принципы диагностики и лечения предраковых заболеваний женских половых органов;
Роль женской консультации в профилактике фоновых и предраковых заболеваний женских половых органов;
Причины, факторы способствующие появлению доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов;
Основные виды доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов;
Принципы диагностики, лечения доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов;
Роль женской консультации в профилактике доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов.
Обучающийся должен уметь:
Проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента при доброкачественных и злокачественных опухолях ЖПО;
Готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;
Проводить мониторинг жизненно-важных функций организма;
Выполнять назначения врача;
Соблюдать санитарно-эпидемиологический процесс;
Вести утвержденную медицинскую документацию.
Обучающийся должен иметь практический опыт:
Организовывать собственную деятельность при осуществлении сестринского ухода за пациентками при доброкачественных и злокачественных опухолях женских половых органов.
Все задания проверяются и записываются в рабочую тетрадь!!!
Задание №1:
Внимательно посмотрите на схему, расположите заболевания в следующем порядке: фоновые заболевания, предраковые заболевания, доброкачественные опухоли и злокачественные опухоли женских половых органов.
^ Лекция №24. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ
Онкология - это наука, изучающая опухоли.
1/5 случаев выявляется при диспансерных осмотрах.
Чрезвычайно велика роль медицинской сестры в ранней диагностике опухолей, которая тесно общается с пациентами и, обладая определенной «онкологической настороженностью» и знаниями вопроса, она имеет возможность своевременно направлять пациента к врачу для обследования и уточнения диагноза.
Медицинская сестра должна способствовать предупреждению заболеваемости раком, рекомендуя и разъясняя положительную роль здорового образа жизни и отрицательную роль вредных привычек.
Особенности онкологического процесса.
Опухоль - это патологический процесс, который сопровождается безудержным размножением атипичных клеток.
Развитие опухоли в организме:
процесс возникает там, где он совершенно нежелателен;
опухолевая ткань отличается от нормальных тканей атипичностью клеточного строения, которое меняется до неузнаваемости;
раковая клетка ведет себя не так, как все ткани, функция ее не соответствует потребностям организма;
находясь в организме, раковая клетка не подчиняется ему, живет за счет него, забирает все жизненные силы и энергию, что приводит к гибели организма;
в здоровом организме не предусмотрено место для расположения опухоли, для своего существования она «отвоевывает» место и рост ее либо экспансивный (раздвигая окружающие ткани), либо инфильтрирующий (прорастая в окружающие ткани);
сам онкологический процесс не останавливается.
Вирусная теория (Л. Зильбер). Согласно положениям этой теории, вирус рака попадает в организм по типу того, как это делает вирус гриппа, и человек заболевает. Теория допускает, что вирус рака находится в каждом организме изначально, а заболевает не каждый, а только тот человек, который попал в неблагоприятные для себя условия жизни.
Теория раздражения (Р. Вирхов). Теория говорит о том, что опухоль возникает в тех тканях, которые чаще раздражаются и травмируются. Действительно, рак шейки матки бывает чаще, чем рак тела матки, а рак прямой кишки чаще, чем других отделов кишечника.
Теория зародышевых тканей (Д. Конгейм). По этой теории в процессе эмбрионального развития где-то образуется больше тканей, чем требуется для формирования организма, а потом из этих тканей и вырастает опухоль.
Теория химических канцерогенов (Фишер-Вазельс). Рост раковых клеток вызывают химические вещества, которые могут быть экзогенными (никотин, металлические яды, соединения асбеста и др.) и эндогенными (эстрадиол, фолликулин и др.).
Иммунологическая теория говорит, что слабый иммунитет не способен сдержать рост раковой клетки в организме и человек заболевает раком.
^ Классификация опухолей
Основное клиническое различие опухолей - это доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли: незначительное отклонение клеточного строения, экспансивный рост, имеет оболочку, рост медленный, размер большой, не изъязвляется, не рецидивирует, не метастазирует, возможно самоизлечение, не влияет на общее состояние, мешает больному весом, размерами, видом.
Злокачественные опухоли: полная атипичность, инфильтрирующий рост, не имеет оболочку, рост быстрый, большого размера достигает редко, поверхность изъязвляется, рецидивирует, метастазирует, невозможно самоизлечение, вызывает кахексию, угрожает жизни.
Доброкачественная опухоль тоже может угрожать жизни, если она находится вблизи жизненно важного органа.
Опухоль считается рецидивирующей, если возникла снова после проведенного лечения. Это говорит о том, что в тканях осталась раковая клетка, способная дать новый рост.
Метастазом называется распространение ракового процесса в организме. С током крови или лимфы клетка переносится от основного очага в другие ткани и органы, где и дает новый рост - метастаз.
Опухоли различаются в зависимости от ткани, из которой они произошли.
Доброкачественные опухоли:
Эпителиальные:
папилломы" (сосочковый слой кожи);
аденомы (железистые);
кисты (с полостью).
Мышечные - миомы:
рабдомиомы (поперечно-полосатая мышца);
лейомиомы (гладкая мышца).
Жировые - липомы.
Костные - остеомы.
Сосудистые - ангиомы:
гемангиома (кровеносный сосуд);
лимфангиома (лимфатический сосуд).
Соединительнотканные - фибромы.
Из нервных клеток - невриномы.
Из мозговой ткани - глиомы.
Хрящевые - хондромы.
Смешанные - фибромиомы и др.
Эпителиальные (железистый или покровный эпителий) - рак (карцинома).
Соединительнотканные - саркомы.
Смешанные - липосаркомы, аденокарциномы и др.
Экзофитные, которые обладают экзофитным ростом - имеют узкое основание и растут в сторону от стенки органа.
Эндофитные, которые обладают эндофитным ростом - инфильтрируют стенку органа и растут по ней.
Т - обозначает величину и местное распространение опухоли (может быть от Т-0 до Т-4;
N - обозначает наличие и характер метастазов (может быть от N-X до N-3);
М - обозначает наличие отдаленных метастазов (может быть М-0, т. е. отсутствие, й М, т. е. наличие).
Дополнительные обозначения: от G-1 до G-3 - это степень злокачественности опухоли, заключение дает только гистолог после исследования ткани; и от Р-1 до Р-4 - это применимо только для полых органов и показывает прорастание опухолью стенки органа (Р-4 - опухоль выходит за пределы органа).
^ Стадии развития опухоли
Различают четыре стадии:
стадия - опухоль очень маленькая, не прорастает стенку органа и не имеет метастазов;
стадия - опухоль не выходит за пределы органа, но может быть единичный метастаз в ближайший лимфатический узел;
стадия - размер опухоли большой, прорастает стенку органа и есть признаки распада, имеет множественные метастазы;
стадия - или прорастание в соседние органы, или множественные отдаленные метастазы.
1 этап – опрос, наблюдение, физикальное обследование.
Анамнез: давность заболевания; поинтересоваться, что пациент обнаружил (опухоль видна на коже или в мягких тканях, пациент сам обнаруживает некое образование), опухоль найдена случайно при флюорографии, при эндоскопических исследованиях, при диспансерном осмотре; больной обратил внимание на появившиеся выделения (чаще, кровянистые), кровотечения желудочные, маточные, урологические и др.
Симптомы онкологического заболевания зависят от пораженного органа.
Общие симптомы: начало процесса незаметное, нет специфических признаков, нарастающая слабость, недомогание, снижение аппетита, бледность, неясный субфебрилитет, анемия и ускоренная СОЭ, потеря интереса к прежним увлечениям и занятиям.
Необходимо активно выявлять у больного признаки возможного заболевания.
Анамнез: хронические воспалительных заболеваний, по поводу которых он состоит на учете. Такие заболевания считаются «предраком». Но не потому, что они обязательно переходят в рак, а потому, что раковая клетка, попадая в организм, внедряется в хронически измененную ткань, т. е. повышается риск возникновения опухоли. К такой же «группе риска» относятся и доброкачественные опухоли, и все процессы нарушения регенерации ткани. Наличие профессиональной вредности, повышающей онкологическую опасность.
Наблюдение: движения, походка, телосложение, общее состояние.
Физикальное обследование: наружный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация - отмечает отклонения от нормы.
Во всех подозрительных на опухоль случаях сестра должна направить больного на обследование в онкологический диспансер к онкологу.
Пользуясь знаниями медицинской психологии, сестра должна правильно преподнести больному необходимость такого осмотра у онколога и не вызвать у него стрессового состояния, категорически написав в направлении онкологический диагноз или подозрения на него.
2 этап - сестринский диагноз, формулирует проблемы пациента.
Физические проблемы: рвота, слабость, боль, бессонница.
Психологические и социальные - боязнь узнать о Злокачественном характере заболевания, страх операции, невозможность себя обслужить, страх летального исхода, страх потерять работу, боязнь семейных осложнений, угнетающее состояние от мысли остаться навсегда со «стомой».
Потенциальные проблемы: образование пролежней, осложнения химио- или лучевой терапии, социальная изоляция, инвалидность без права работать, невозможность питаться через рот, угроза жизни и др.
3 этап – составляет план решения приоритетной проблемы.
4 этап – реализация плана. Сестра планирует мероприятия в зависимости от сестринского диагноза. Поэтому, соответственно плану мероприятий изменится и план реализации проблемы.
Если у больного «стома», то сестра инструктирует больного и семью как ухаживать за ней.
5 этап - оценить результат.
^ Роль медицинской сестры в обследовании онкологического больного
Обследование: для постановки первичного диагноза или как дополнительное обследование для уточнения заболевания или стадии процесса.
Решение о методах обследования принимает врач, а сестра оформляет направление, проводит беседу с больным о цели того или иного метода, старается организовать обследование в короткие сроки, дает советы родственникам о психологической поддержке пациента, помогает больному подготовиться к определенным методам обследования.
Если это дообследование с целью решить вопрос о доброкачественной или злокачественной опухоли, то сестра из всех проблем выделит приоритетную (страх обнаружения злокачественного процесса) и поможет больному решить ее, расскажет о возможностях диагностических методов и эффективности оперативного лечения и посоветует дать согласие на операцию в ранние сроки.
Для ранней диагностики применяют:
рентгеновские методы (рентгеноскопию и рентгенографию);
компьютерную томографию;
ультразвуковое исследование;
радиоизотопную диагностику;
тепловизионное исследование;
биопсию;
эндоскопические методы.
^ Роль медицинской сестры в лечении онкологического больного
Решение о методе лечения больного принимает врач. Сестра должна понимать и поддерживать решения врача с проведении операции или отказе от нее, о сроках оперативного вмешательства и т. д. Лечение будет во многом зависеть от доброкачественного или зло качественного характера опухоли.
Если опухоль доброкачественная, то, прежде чем дать совет об операции, нужно выяснить:
Расположение опухоли (если она расположена в жизненно важном или эндокринном органе, то ее оперируют). Если она расположена в других органах, то проверить:
б) не травмируется ли она постоянно воротом одежды, очками, расческой и т. д. Если является дефектом и травмируется, то удаляют оперативно, а если нет, то требуется только наблюдение за опухолью.
Влияние на функцию другого органа:
б) сдавливает сосуды и нервы;
в) закрывает просвет;
Если такое отрицательное влияние есть, то опухоль нужно удалить оперативно, а если она не нарушает функцию других органов, то можно не оперировать.
Есть ли уверенность в доброкачественности опухоли: если есть, то не оперируют, если нет, то лучше ее удалить.
Хирургическая операция - наиболее эффективный метод лечения.
Опасность: распространение раковых клеток по организму, опасность удалить не все раковые клетки.
Существуют понятия «абластика» и «антибластика».
Абластика - это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение распространения опухолевых клеток в организме во время операции.
В такой комплекс входит:
не травмировать ткань опухоли и делать разрез только по здоровой ткани;
быстро накладывать лигатуры, на сосуды в ране во время операции;
перевязывать полый орган выше и ниже опухоли, создавая препятствие для распространения раковых клеток;
отграничивать рану стерильными салфетками и менять их по ходу операции;
смена во время операции перчаток, инструментов и операционного белья.
К таким мероприятиям относится:
применение лазерного скальпеля;
облучение опухоли до и после операции;
применение противоопухолевых препаратов;
обработка раневой поверхности спиртом после удаления опухоли.
При невозможности выполнить радикальную операцию делают паллиативную, она не требует абластики, антибластики и зональности.
Лучевая терапия . Излучение действует только на раковую клетку, раковая клетка утрачивает способность делиться и размножаться.
ЛТ может быть и основным и добавочным методом лечения больного.
Облучение может проводиться:
наружное (через кожу);
внутриполостное (полость матки или мочевого пузыря);
внутритканевое (в ткань опухоли).
на коже (в виде дерматита, зуда, алопеции - выпадения волос, пигментации);
общей реакции организма на облучение (в виде тошноты и рвоты, бессонницы, слабости, нарушении ритма сердца, работы легких и в виде изменений анализа крови).
Группы препаратов, применяемых для лечения онкологических больных:
цитостатики, останавливающие клеточное деление;
антиметаболиты, влияющие на обменные процессы в раковой клетке;
противоопухолевые антибиотики;
гормональные препараты;
средства, повышающие иммунитет;
препараты, влияющие на метастазы.
Цитокины - белковые клеточные регуляторы иммунной системы: интерфероны , колониестимулирующие факторы.
моноклональные антитела.
Заболевание считается излеченным, если: опухоль удалена полностью; метастазы при операции не обнаружены; в течение 5 лет после операции больной не предъявляет жалоб.
6 семестр 534 группа (очно – заочное обучение)
Л Е К Ц И Я № 12
« Особенности сестринского процесса при доброкачественных и злокачественных заболеваниях гениталий»
ОПУХОЛИ
(новообразования) – избыточное патологическое разрастание тканей, состоящее из качественно измененных клеток, утративших свою нормальную форму и функцию.
ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ не являются результатом избыточного патологического роста и размножения качественно измененных клеток (тубоовариальное воспалительное образование), кисты яичников.
Различают : 1 . ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ:
– не прорастают другие ткани, а по мере роста раздвигают и сдавливают окружающие ткани.
2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ:
Прорастают окружающие ткани, разрушают их, обладают способностью к метастазированию.
РЕТЕНЦИОННЫЕ КИСТЫ - опухолевидные образования женских половых органов. Это полость, заполненная жидким содержимым, возникает в результате задержки или избыточной секреции жидкости.
Кисты могут встречаться во всех отделах половой системы женщины: вульве, влагалище, шейке матки, яичнике, широкой связке матки.
Наиболее часто локализуются в яичнике и его придатке (параовариальная киста).
Кисты яичника могут образоваться из фолликула – фолликулярные, желтого тела – киста желтого тела, эндометрия, имплантировавшегося на поверхности яичника (эндометриоидные).
КЛИНИКА:
Кисты растут медленно, не достигают больших размеров, часто протекают бессимптомно.
В случае осложнения – перекрут ножки кисты, разрыв капсулы – выражена клиника острого живота.
ДИАГНОСТИКА:
При двуручном влагалищном исследовании, УЗИ, лапароскопия.
ЛЕЧЕНИЕ:
- небольшие кисты, могут рассасываться при противовоспалительном терапии в течение 4 – 6 недель. При отсутствии эффекта – резекция яичника или его удаление.
ЭНДОМЕТРИОЗ - заболевание, при котором вне полости матки образуются включения, по строению и функции напоминающие слизистую оболочку матки и подвергающиеся циклическим превращениям соответственно менструальному циклу. Может быть по локализации: генитальный (матка, шейка, трубы, яичники) и экстрагенитальный (послеоперационный рубец, кишечник, мочевой пузырь и др.).
КЛИНИКА :
Проявляется циклически. Жалобы на боли перед менструацией, проходят после нее, кровотечения в виде полименореи, темные мажущие кровянистые выделения до и после менструации.
Помогают в диагностике кольпоскопия, биопсия шейки матки, гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия.
ЛЕЧЕНИЕ :
Консервативная терапия симптоматическая (обезболивающие, кровоостанавливающие средства) и гормонотерапия.
Объём оперативного вмешательства зависит от распространенности эндометриоза, возраста, состояния других отделов половой системы.
МИОМА МАТКИ - доброкачественная, гормональнозависимая опухоль матки, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов. Возникает в репродуктивном периоде, чаще после 30 лет. В этот период она обычно бессимптомная и выявляется на профилактических осмотрах. В климактерическом периоде рост миомы ускоряется, она сопровождается симптомами, перестает расти с наступлением менопаузы.
Миома матки представляет собой узлы, заключенные в капсулу, величина их различна.
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ : осложнения после операции, химиотерапии, лучевой терапии.
Больную ставят на диспансерный учёт, так как реабилитация носит длительный характер.
При оперативном лечении доброкачественных опухолей и эндометриозе временная нетрудоспособность продолжается 1,5 – 2 месяца со дня операции в зависимости от её объёма и наличия или отсутствия послеоперационных осложнений.
Большое значение имеет трудоустройство – освобождение от подъёма тяжестей, вибрации, работы с ядами на срок до 3 месяцев.
ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ - временная нетрудоспособность при эффективном лечении и благоприятном прогнозе может продолжаться до 4 – 6 месяцев, при неблагоприятном течении устанавливается группа инвалидности. Все это время проводятся реабилитационные мероприятия после лечения химио – и лучевой терапии.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ : угнетение кроветворной системы (снижение лейкоцитов и тромбоцитов), возникают тошнота, рвота, выпадение волос на голове.
ОСЛОЖНЕНИЕ ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ :
Со стороны кишечника – энтероколиты, ректиты;
со стороны мочевыделительной системы – циститы, пузырно – влагалищные свищи;
кожи и подкожно- жировой клетчатки – ожоги (гиперемия, шелушение, пигментация, появление мокнущих участков, язв).
Чёткое и правильное выполнение назначений врача – залог выздоровления и роль медсестры в этом очень велика.
Сестринская помощь при новообразованиях: « » ДИСЦИПЛИНА СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ХИРУРГИИ: СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 060109 СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО 51 Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы Медицинский колледж № 5 Департамент здравоохранения города Москвы
Цели знакомство студентов с ролью медицинской сестры при оказании помощи пациентам с новообразованиями формирование готовности к осуществлению сестринских вмешательств с соблюдением норм профессиональной этики
Цели Знать Основные понятия и термины темы. Принципы организации онкологической помощи в России. Необходимость постоянной онкологической настороженности при работе с пациентами. Принципы лечения опухолей. Сестринский процесс в пред и послеоперационном периоде. Психологические и этические аспекты деятельности медицинской сестры при уходе за онкологическими пациентами Уметь Применять полученные знания при уходе за пациентами с новообразованиями. Различать основные признаки доброкачественных и злокачественных опухолей.
ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ Онкология — раздел медицины, занимающийся изучением, диагностикой и лечением опухолей. Опухоль - патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки, характеризующиеся полиморфизмом строения, особенностью развития, обмена и обособленностью роста Паллиативная операция – операция, при которой хирург не ставит себе цель полностью удалить опухоль, а стремится устранить осложнение, вызванное опухолью и облегчить страдания пациента. Радикальная операция – полное удаление опухоли с регионарными лимфатическими узлами.
Опухоль - патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки, характеризующиеся полиморфизмом строения, особенностью развития, обмена и обособленностью роста
Историческая справка Рак впервые описан в египетском папирусе примерно 1600 года до н. э. В папирусе описано несколько форм рака молочной железы и сообщается, что от этой болезни нет лечения.
Историческая справка Название «рак» произошло от введённого Гиппократом (460- 370 годы до н. э.) термина «карцинома» , обозначавшего злокачественную опухоль. Гиппократ описал несколько видов рака.
Историческая справка Римский врач Корнелий Цельс в I веке до н. э. предложил на ранней стадии лечить рак удалением опухоли, а на поздних - не лечить никак. Гален использовал слово « oncos » для описания всех опухолей, что и дало современный корень слову онкология
Теории происхождения опухолей I. Теория раздражения Р. Вирхова постоянная травматизация тканей ускоряет процессы деления клеток
Теории происхождения опухолей II. Теория зародышевых зачатков Д. Конгейма на ранних стадия развития зародыша может образоваться больше клеток, чем нужно. Невостребованные клетки обладают в потенциале высокой энергией роста
Теории происхождения опухолей III. Мутационная теория Фишера-Вазельса в результате воздействия различных факторов в организме происходят дегенеративно-дистрофический процессы с превращением нормальных клеток в опухолевые
Теории происхождения опухолей IV. Вирусная теория вирус, внедряясь в клетку, действует на генном уровне, нарушая процесс регуляции деления клеток вирус Эпштейна-Барр вирус герпеса папилломавирус ретровирус вирусы гепатитов B и
Теории происхождения опухолей V. Иммунологическая теория нарушения в иммунной системе приводят к тому, что трансформированные клетки не уничтожаются и являются причиной развития опухоли
Теории происхождения опухолей VI. Современная полиэтиологическая теория Механические факторы Химические канцерогены Физические канцерогены Онкогенные вирусы
Мужчины Женщины Распространённые формы Смертность предстательная железа 33 % 31 % молочная железа 32 % 27 % лёгкие 13 % 10 % лёгкие 12 % 15 % прямая кишка 10 % прямая кишка 11 % 10 % мочевой пузырь 7 % 5 % эндометрий матка 6 %
Особенности опухолевых клеток Автономность - независимость темпа размножения клеток и других проявлений их жизнедеятельности от внешних воздействий, которые изменяют и регулируют жизнедеятельность нормальных клеток. Анаплазия ткани — возвращение к более примитивному типу ткани Атипия — отличие по строению, расположению, взаимоотношению клеток.
Особенности опухолевых клеток Прогрессивный рост – безостановочный рост. Инвазивный рост – способность опухолевых клеток врастать в окружающие ткани и разрушая, замещать их. Экспансивный рост – способность опухолевых клеток вытеснять окружающие ткани не разрушая их Метастазирование — образование вторичных опухолей в органах отдаленных от первичной опухоли
Метастазирование Пути метастазирования гематогенный лимфогенный имплантационный. Этапы метастазирования: инвазия клетками первичной опухоли стенки кровеносного или лимфатического сосуда; выход одиночных клеток или групп клеток в циркулирующую кровь или лимфу из стенки сосуда; задержка циркулирующих опухолевых эмболов в просвете сосуда малого диаметра; инвазия опухолевыми клетками стенки сосуда и их размножение в новом органе.
Доброкачественные (зрелые) опухоли не прорастают в окружающие ткани и органы экспансивный рост четкие границы опухоли медленный рост отсутствие метастазов
II. Морфологическая классификация Доброкачественные Ткань Злокачественные Папиллома Полип Эпителиальная Рак Аденокарцинома Плоскоклеточный рак Фиброма Хондрома Остеома Соединительная Саркома Фибросаркома Хондросаркома Остеосаркома Лейомиома Рабдомиома Мышечная Лейомиосаркома Рабдомиосаркома Невринома Нейрофиброма Астроцитома Нервная Нейрофибросаркома Гемангиома Лимфангиома Сосудистая Гемангиосаркома Лимфангиосаркома Невус Пигментная Меланома
III. Международная классификация по Т N М Т (tumor) для описания размеров и распространения первичной опухоли ТХ — оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным; Т 0 — первичная опухоль не определяется; Т 1, Т 2, Т 3, Т 4 — категории, отражающие нарастание размера и/или местного распространения первичного очага опухоли
II. Международная классификация по Т N М N (lymph nodes) для описания поражения регионарных лимфатических узлов NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов; N 0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы; N 1, N 2, N 3 — категории, отражающие различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
II. Международная классификация по Т N М М (metastases) – обозначает, имеются ли у опухоли отдаленные отсевы – метастазы MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; M 0 — нет признаков отдаленных метастазов; M 1 — имеются отдаленные метастазы.
Стадии злокачественных опухолей I. Стадия – опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют II. Стадия – опухоль умеренных размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы
Стадии злокачественных опухолей III. Стадия – опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. IV. Стадия – прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и т. д.), отдаленные метастазы
Диспансерное обслуживание – это система активных медико-санитарных мероприятий, направленных на постоянное наблюдение за состоянием здоровья людей, оказание лечебной и профилактической помощи.
, Исследования при прохождении пациентом диспансерного: обследования флюорография маммаграфия осмотр гинеколога ректальное исследование осмотр уролога (мужчин) эзофагогастродуоденоскопия колоноскопия ректороманоскопия (при хронических заболеваниях ЖКТ).
Онкологическая настороженность знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; знание предраковых заболеваний и их лечение; выявление групп риска; проведение своевременного лечения и диспансерное наблюдение; тщательное обследование каждого пациента; в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложненного течения заболевания.
Предраковые состояния хронические воспаления пороки развития длительно не заживающие язвы эрозия шейки матки полипы желудка рубцы после ожогов
Синдромы злокачественных опухолей Синдром «плюс-ткань» Синдром патологических выделений Синдром нарушения функции органа Синдром малых признаков
Синдром малых признаков дискомфорт повышенная утомляемость, сонливость, равнодушие, снижение работоспособности извращение вкуса или отсутствие аппетита отсутствие удовлетворения от принятой пищи тошнота, рвота без видимых причин сухой надсадный кашель или кашель с мокротой с прожилками кровянистые выделения из влагалища, гематурия, кровь и слизь в кале
Диагностика рентгенологическое исследование компьютерная томография (КТ) магнитно-резонансная томография (МРТ) эндоскопическое исследование ультразвуковое исследование (УЗИ) биопсия опухолевого материала цитологические исследования лабораторные исследования
Злокачественные опухоли комбинированными методами — применение двух разных видов лечения (операция + химиотерапия; операция + ЛТ); сочетанными методами — применение различных лечебных средств (внутритканевое и наружное облучение); комплексным методом — применение всех трех видов лечения (хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия).
Хирургические методы лечения Радикальная операция — полное удаление опухоли с регионарными лимфоузлами. Противопоказания генерализация опухолевого процесса — возникновение отдаленных метастазов, неудалимые опухоли при оперативном вмешательстве. общее тяжелое состояние пациента, обусловленное старческим возрастом и декомпенсированными сопутствующими заболеваниями.
Паллиативное хирургическое вмешательство с целью восстановления утраченной функции или облегчения страдания пациента. при раке пищевода – наложение гастростомы, при раке гортани — трахеостомы, при раке толстой кишки — колостомы.
Лучевая терапия — использование различных видов ионизирующего излучения для разрушения опухолевого очага.
Лучевая терапия Виды излучения: Электромагнитное: рентгеновское, гамма-излучение, бета-излучение. Корпускулярное: искусственные радиоактивные изотопы
Лучевая терапия Способы облучения: дистанционный метод (наружное) – источник излучения находится на расстоянии от больного контактный метод (внутритканевой, внутриполостной, аппликационный)
Лекарственная терапия — применение лекарственных препаратов, оказывающих повреждающее действие на опухолевую ткань.
Лекарственная терапия Виды лекарственной терапии: Химиотерапия — использование химических соединений, разрушающих опухолевую ткань или тормозящих размножение опухолевых клеток. Цитостатики (антиметаболиты), Противоопухолевые антибиотики, Растительные препараты. Гормонотерапия: кортикостероиды, эстрогены, андрогены.
Побочные действия химиотерапии гемодепрессия тошнота, рвота снижение аппетита диарея гастрит кардиотоксический эффект нефротоксичность цистит стоматиты алопеция (выпадение волос)
Симптоматическая терапия Цель лечения — облегчение страданий пациентов. С целью уменьшения боли применяют: наркотические и ненаркотические анальгетики; новокаиновые блокады; невролиз — разрушение болевых нервов путем хирургической операции или воздействием рентгеновских лучей.
Онкологическая этика и деонтология Беседа с пациентом корректная, щадящая психику, вселяющая надежду на благоприятный исход болезни Пациент имеет право на полную информацию о своем заболевании, но эта информация должна быть щадящая.
Историческая справка Древнегреческий историк Геродот (500 лет до н. э.) за 100 лет до Гиппократа повествует предание о принцессе Атосса, страдавшей раком молочной железы. Она обратилась за помощью к знаменитому врачу Демоседесу (525 г. до н. э.) лишь тогда, когда опухоль достигла больших размеров и начала ее беспокоить. Из-за ложной скромности принцесса не жаловалась, пока опухоль была небольших размеров.
Историческая справка Знаменитый врач Гален (131 — 200 гг.), возможно, первый предложил хирургическое лечение рака молочной железы с сохранением большой грудной мышцы.
в мире ежегодно регистрируется более 1 млн. новых случаев рака молочной железы в РФ — свыше 50 тыс.
Факторы риска возраст старше 50 лет аборты менструальная функция – начало в возрасте 10 -12 лет, поздняя менопауза. нерожавшие женщины первые роды в возрасте старше 35 лет продолжительный период кормления детей грудью заболевания женских половых органов наследственность избыточный вес радиационное облучение, курение, употребление алкоголя употребление оральных контрацептивов
Клиническая международная (классификация Т NM) Т 1 опухоль до 2 см Т 2 опухоль 2 -5 см Тз опухоль более 5 см Т 4 опухоль с распространением на грудную клетку или кожу N 0 подмышечные лимфоузлы не пальпируются N 1 пальпируются плотные смещаемые лимфоузлы в подмышечной области той же стороны N 2 пальпируются подмышечные лимфоузлы больших размеров, спаянные, ограниченно подвижные N 3 пальпируются на той же стороне под- или надключичные лимфоузлы, или отек руки Мо отдаленных метастазов нет М 1 имеются отдаленные метастазы
Стадии развития Стадия I: опухоль до 2 см без поражения лимфоузлов (Т 1 , N 0 М о)
Стадии развития Стадия II а: опухоль не более 5 см без поражения лимфоузлов (Т 1 -2 , N о М 0) Стадия II б: опухоль не более 5 см, с поражением одиночных подмышечных лимфоузлов (Т 1 , N 1 М 0)
Стадии развития Стадия III: опухоль более 5 см с наличием множественных метастазов в подмышечных лимфатических узлах (Т 1 N 2 -3 , Мо; Т 2 N 2_3 Мо; Т 3 N 0. 3 Mо, Т 4 N 0. 3 М 0)
Стадии развития Стадия IV: наличие опухоли распространившейся на участки тела, находящиеся на значительном удалении от грудной клетки (любое сочетание Т, N при М +)
Клинические формы узловая форма диффузная форма отечно — инфильтративнвя форма маститоподобный рак рожеподобный рак панцирный рак болезнь (рак) Педжета
Узловая форма Ранние клинические признаки: Наличие четко определяемого узла в молочной железе. Плотная консистенция опухоли. Ограниченная подвижность опухоли в молочной железе. Патологическая морщинистость или втяжение кожи над опухолью Безболезненность опухолевого узла. Наличие одного или нескольких плотных подвижных лимфоузлов в подмышечной области той же стороны.
Узловая форма Поздние клинические признаки: Заметное на глаз втяжение кожи в месте определяемой опухоли Симптом «лимонной корки» над опухолью. Изъязвление или прорастание кожи опухолью. Утолщение соска и складки ареолы — симптом Краузе. Втяжение и фиксация соска. Большие размеры опухоли. Деформация молочной железы Большие неподвижные метастатические лимфоузлы в подмышечной впадине Надключичные метастазы Боль в молочной железе Отдаленные метастазы, выявленные клинически или рентгенологически.
Принципы лечения II. Лучевая терапия Используется дистанционная гамма- терапия, электронный или протонный пучок.
Принципы лечения III. Химиотерапия Цитостатики циклофосфан 5 — фторурацил винкристин адриампицин и т. д. Гормонотерапия андрогены кортикостероиды эстрогены
Сестринская помощь перед операцией радикальная мастэктомия В ечером накануне операции: легкий ужин, очистительная клизма, душ, смена постельного и нательного белья, выполнять назначения врача анестезиолога, Утром перед операцией: не кормить, не поить, побрить подмышечные впадины, напомнить пациентке, чтобы она помочилась, забинтовать ноги эластичными бинтами до паховых складок, провести премедикацию за 30 мин. до операции подавать в операционную в обнаженном виде на каталке, прикрыв простыней.
Сестринская помощь после операции радикальная мастэктомия Сразу после операции: оценить состояние пациентки уложить в теплую постель в горизонтальном положении без подушки, повернув голову набок ингалировать увлажненный кислород положить пузырь со льдом на область операции проверить состояние дренажей и дренажного пакета забинтовать руку на стороне операции эластичным бинтом выполнять назначения врача: введение наркотических анальгетиков, инфузию плазмозаменителей и т. д. проводить динамическое наблюдение
Сестринская помощь после операции радикальная мастэктомия Через 3 часа после операции: дать попить; приподнять головной конец, под голову подложить подушку; поменять пузырь со льдом; заставить пациентку глубоко подышать, откашляться; помассировать кожу спины; проверить бинты на ногах и руке; выполнять назначения врача; проводить динамическое наблюдение.
Сестринская помощь после операции радикальная мастэктомия 1 -е сутки после операции: помочь пациентке провести личную гигиену, сесть в постели; опустив ноги с кровати на 5 -10 минут; покормить легким завтраком; провести массаж спины с поколачиванием и стимуляцией кашля; снять бинты с руки и ног, провести их массаж и вновь забинтовать; провести перевязку раны совместно с врачом; сменить дренажный мешок – гармошку, зафиксировав количество отделяемого в листе наблюдения; проводить динамическое наблюдение
Сестринская помощь после операции радикальная мастэктомия 2 -е– 3 -и сутки после операции помочь пациентке встать с постели помочь походить по палате, провести личную гигиену перебинтовать руку и ноги с легким массажем кормить в соответствии с диетой сопутствующих заболеваний или диетой № 15 начать обучение гимнастике для руки на стороне операции проводить — динамическое наблюдение, профилактику поздних послеоперационных осложнений
Сестринская помощь после операции радикальная мастэктомия С 4 дня палатный режим с постепенным дренажи удаляют на 3 – 5 сутки, а при скоплении лимфы под кожей проводят пункционное ее удаление. швы с раны снимают на 10 – 15 день.