В ноябре 2015 г. в г. Флоренция (Италия) состоялась очередная согласительная конференция Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (Hp) принят Маастрихтский консенсус V (Маастрихт V), посвященный современным аспектам диагностики и лечения инфекции Hp. Какие вопросы на конференции рассматривались:
Проблеме повышения резистентности Hp к ранее эффективным схемам антибактериального лечения.
Опубликованы результаты исследований, в которых продемонстрированы новые возможности и высокая эффективность первичной и вторичной профилактики рака желудка (РЖ) как следствия наличия в организме Hр
Представлена публикация нового Киотского консенсуса, в котором дано определение хронического гастрита (ХГ) как инфекционного заболевания, вызванного Hp,
Предложены рекомендации по лечению всех инфицированных Нр независимо от наличия симптомов и осложнений, если нет противопоказаний или конкурирующих соображений.
Важно!
За вклад в изучение бактерии хеликобактер пилори ученые Барри Маршал и Робин Уоррен в 2005 году получили Нобелевскую премию в области медицины. Именно они опровергли медицинскую доктрину о роли стресса, острой пищи и повышенной кислотности в этиологии язвы.
Где прячется инфекция, у кого находят и как распространяется?
Основным резервуаром инфекции являются Нр-положительные лица. Установлено, что Нр довольно широко распространена в слизистой желудка как среди взрослых, так и среди молодых возрастных групп – у детей и подростков.
Заражение чаще происходит внутри семьи или других тесно общающихся групп, так как инфекция распространяется при использовании одной и той же посуды, несоблюдении правил гигиены, скученности проживания. Часто инфекция передается от матери к ребенку (через слюну, попавшую на соску, ложку и другие предметы). Заразиться инфекцией хеликобактер пилори можно даже при поцелуе.
Важной особенностью Hp является тропность к поверхностному эпителию слизистой оболочки желудка. Оптимальной для внедрения и активации Hp в слизистой оболочке является щелочная среда в желудке – рН от 4 до 8. Более кислое желудочное содержание (рН
Нр обычно располагается в слизистой оболочке под слоем слизи.
Почему инфицирование Нр опасно для пациентов?
Попав в организм человека, хеликобактер спускается в желудок. Далее этот микроорганизм – чуть ли не единственная бактерия, которую не уничтожает содержащий соляную кислоту желудочный сок – зарывается в слизистую оболочку желудка, нарушая структуру ее тканей и их функции. Это потенциально приводит к появлению воспаления слизистой желудка (гастрита), эрозий и язв. Кроме того, хеликобактер пилори изменяет местную кислотность желудка, что ведет к нарушению защитных свойств его оболочек.
При ослабленном иммунитете и длительном существовании в организме хеликобактер пилори может распространяться как на вышележащие отделы желудка, так и в луковицу двенадцатиперстной кишки. Это приводит к дальнейшему нарушению структуры и функций слизистой, распространению воспалительного процесса и появлению новых эрозий и язв.
Установлена четкая связь хеликобактерной инфекции с развитием гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка и ряда других заболеваний.
Как диагностировать наличие Нр?
В настоящее время медики разработали 2 диагностических пути:
* Неинвазивная диагностика – без проникновения в желудок
* Инвазивная диагностика (использование эндоскопических методик)
1. Неинвазивные методики.
1.1. Уреазный дыхательный тест (УДТ)
В развитых странах в последние годы стандартным методом контроля за эрадикацией стал уреазный дыхательный тест (УДТ) , который основан на способности уреазы разлагать мочевину до НСО3 ¯ и NH4 +. Из НСО3¯ образуется СО2, который, попадая в кровоток, затем транспортируется в легкие. Для проведения УДТ используется мочевина, чаще меченная радиоактивным углеродом 13С. Изотоп количественно определяют газовым хроматомасс-спектрометром или с помощью инфракрасного и лазерного оборудования. УДТ – быстрый и удобный метод, но ограничен в распространении из-за необходимости использовать дорогостоящее оборудование и изотопные препараты.
1.2 Иммунологические тесты.
Как альтернатива УДТ – использование иммунологических тестов исследования сыворотки пациента на наличие специфических к Нр антител. Такой тест на выявление специфических антител IgG/IgA/IgM является быстрым, высокочувствительным и информативным методом диагностики Hp-инфекции.
Важно! Наиболее распространненым исследованием является выявление Антител IgG, IgM или СУММАРНЫХ к Hр в качестве стандартного инструмента для исследования эпидемиологии инфекции. Тесты, к примеру, используются для скрининга бессимптомных лиц из семей больных с заболеваниями, связанными с инфекцией Hp-инфекции.
Также в ряде случаев используется определение Hр в кале (количественное определение)
1.3 Неизотопный дыхательный тест (хелик-тест).
Диагностическая ценность популярного в Украине неизотопного дыхательного теста (хелик-теста) крайне низка, потому в диагностике Hp этот метод применять не рекомендуется.
2.2. Инвазивные методики.
К инвазивным методикам – с использованием эндоскопии – относятся:
Гистологический
Цитологический
Быстрый уреазный тест
Фазово-контрастная микроскопия
Бактериологический метод
Полимеразная цепная реакция
ВАЖНО! Инвазивные методики хороши для стационаров и специализированных медучреждений, но в работе практического врача в качестве скринингового теста наиболее часто используются иммунологические тесты.
Зачем искать у пациентов Hp?
Наличие Нр – важнейший фактор дальнейшего лечения и прогноза пациентов. Инфицирование Helicobacter pylori является:
1) основной причиной хронического гастрита и язвенной болезни;
2) эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы, подтвердили связь персистирующей инфекции с повышенным риском возникновения рака желудка
3) Нр является причиной большинства случаев лимфомы – формы онкогематологических заболеваний, характеризующихся пролиферацией клеток лимфоидной ткани, связанной с слизистой оболочкой пищеварительного тракта.
Кому показано исследование на наличие Нр?
Анализ на наличие Нр показан всем, кто жалуется на болезненные ощущения и дискомфорт в области желудка. Как правило, поводом для назначения анализа на хеликобактер пилори становятся следующие симптомы:
Боли в желудке после приема пищи.
Частая отрыжка.
Повторяющаяся изжога.
Затруднение во время глотания пищи.
Метеоризм и урчание в животе.
Тошнота и рвота.
Частая диарея и запоры, длящиеся более двух суток.
Нарушение аппетита и потеря веса без видимой причины.
Появление крови во время рвоты и дефекации.
Поскольку хеликобактерная инфекция провоцирует развитие многих поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ее своевременное обнаружение и ликвидация позволяет избежать развития серьезнейших нарушений здоровья, вплоть до онкологических заболеваний – рака желудка и
Как готовить пациентов к исследованию на наличие Нр?
Для исключения ложноотрицательных результатов минимум за 2 недели до диагностики Hp с помощью этих методов прекращается:
1) лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП),
2) минимум за 4 нед – антибиотиками и соединениями висмута.
Что такое стратегии test-and-treat и scope-and-treat?
1. Стратегия test-and-treat
Иммунологические тесты по попределению допустимо использовать только в общеклинической практике для первичной диагностики Hp с использованием стратегии test-and-treat.
Чаще всего при неисследованной ренет диспепсии в работе врача на первичном уровне следует по-прежнему приманять стратегию test-and-treat
(т. е. неинвазивным методом устанавливать наличие Hp и при положительном результате назначать первую линию эрадикации).
У молодых пациентов с неисследованной диспепсией эта стратегия является более предпочтительной, чем назначение ИПП и проведение эндоскопии, поскольку позволяет уменьшить затраты на диагностику и исключить дискомфорт, связанный с использованием инвазивной диа¬гностики.
2. Стратегия scope-and-treat
У пациентов с симптомами тревоги, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также у пациентов пожилого возраста (старше 50 лет) стратегию test-and-treat применять нельзя – вв данных ситуациях рекомендуется стратегия scope-and-treat с обязательным эндоскопическим обследованием и последующим лечением при положительных результатах.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ – что делать семейному врачу при подозрении на наличие Нр – инфицированной патологии желуудка или 12-перстной кишки?
Какой именно метод выбрать для первичной диагностики инфекции, зависит от:
Конкретной клинической ситуации,
возможностей лечебного учреждения,
состояния пациента.
Возможность правильной интерпритации результатов дагностики во многом зависит от соблюдения правил забора биологического материала, условий и сроков его хранения, консервации и транспортировки в лабораторию для каждого конкретного исследования. Даже при соблюдении этих правил, каждый из методов имеет свои пределы диагностических возможностей, которые отражены в их основных рабочих характеристиках.
* Если имеются показания к проведению диагностической эндоскопии
(язвенная болезнь желудка, язвенное кровотечение, геморрагический гастрит, новообразования желудка и др.), то на фоне прицельной биопсии слизистой оболочки из преддверия привратника (из одного участка) и тела (из двух участков – передняя и задняя стенки) желудка – наиболее предпочтительными методами для выявления Hp считаются:
– проведение гистологического исследования – фиксация и окраска препаратов для гистологического исследования обычно занимают несколько дней
– проведение ускоренного уреазного теста) – оценка результата уреазного теста занимает несколько часов
* По особым показаниям могут быть проведены (перечисленные исследования являются трудоемкими, дорогостоящими и пока еще используются редко):
– посев бактериальной культуры
– полимеразная цепная реакция (ПЦР)
– уреазный дыхательный тест
* При непонятной ситуации, в качестве скринингового обследования, при ситуации, когда диагноз был установлен ранее (например- диагноз язвенная болезнь желудка – был установлен ранее, во время эзофагогастродуоденоскопии, то тестированием выбора для выявления инфицирования слизистой оболочки желудка Hp может быть:
– иммунологический тест
– уреазный дыхательный тест
Наиболее доступным, быстрым и информативным, а также наименее связанным с хранением и подготовкой материала является иммунологический тест.
Результаты анализа на антитела готовятся в течение одного дня, не считая дня сдачи анализа. При необходимости возможна срочная подготовка результатов, она займет всего 2–3 часа. В разных лабораториях могут использоваться разные единицы измерения. Одна из наиболее распространенных - Ед/мл. Результаты трактуются следующим образом:
Антитела IgG к Hр:
менее 0,9 – отрицательный результат; 0,9-1,1 – сомнительный результат; более или равно 1,1 – положительный результат.
Антитела IgM к Hp:
менее 0,9 — отрицательный результат; от 0,9 до 1,1 – сомнительный результат; более 1,1 — положительный результат.
Суммарные антитела к Helicobacter pylori
(SCREEN)
Дети: менее 0,8 – отрицательный результат; 0,8-0,9 — сомнительный результат; более 0,9-положительный результат.
Взрослые: менее 0,9 – отрицательный результат; 0,9-1,1 – сомнительный результат; более 1,1-положительный результат.
Трактовка результатов при исследовании кала – Специфичность: 96,0%)
При трактовке результатов нужно учитывать следующие особенности:
Положительный результат указывает на наличие текущей Нр – инфекции или перенесенной инфекции, поэтому иммунологический тест не обладает диагностической точностью у лиц, которые уже перенесли инфекцию.
У пациентов с острой инфекцией на ранней стадии могут не обнаруживаться уровни антител IgG.
Не существует возможной корреляции между титром IgG и степенью тяжести гастрита, вызванного Hp.
У пациентов с ослабленным иммунитетом полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью.
Какие скрипты использовать практическому врачу для назначения иммунологического теста для определения инфицирования Нр:
Свойство – иммунологический тест – это исследование крови пациента на наличие специфических к Нр антител.
Преимущество – тест на выявление специфических антител IgG/IgA/IgM/суммарных является:
1) информативным – дает ответ на наличие или отсутствие инфицирования
2) быстрым – делается в отличие от других методов в течение суток
3) высокочувствительным – особенно высокая чувствительность отмчается у антител IgG
методом диагностики Hp-инфекции
Выгода для доктора – использование данного теста позволит убедиться в наличии или отсутствии Нр-инфицирования желудка или 12-перстной кишки, в случае наличия Нр-иннфекции назначить современную терапию с целью предотвращения прогрессирования гастрита или дуоденита, профилактики язвенной болезни и защиты от развития рака желудка.
Выгоды для пациента:
1) Прохождение исследования крови на наличие Нр-инфицирования позволит пациенту знать о наличии или отсутствии у него Нр в желудке и 12 – перстной кишке, правильном лечении при инфицировании и профилактике возможных серьезных заболеваний, в том числе и онкологических.
2) При при положительном результате исследования пациент должен проинформировать остальных членов семьи, чтобы понимать риск распространения Нр-инфицирования в семье.
Важно! Само по себе выявление Нр в слизистой оболочке не всегда свидетельствует о наличии заболеваний желудка или двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с этой инфецией. Обсеменение слизистой оболочки может встречаться и у совершенно здоровых людей, генетически невосприимчивых к Hр, у которых бактерия не способна к адгезии на эпителии.
Клиническое значение имеют случаи сочетания инфицирования Hp и характерных эндоскопических признаков хронического антрального гастрита, пангастрита, хронического активного дуоденита, язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Почему важно лечить патологию желудка и 12-перстной кишки, связанную с
Нр-инфицированием?
Положение 17 Киотского консенсуса говорит о том, что всем пациентам с положительными результатами на Нр необходимо проводить эрадикационную терапию, если нет обоснованных иных мнений.
Нр-инфекция и риск возникновения рака желудка.
В 1994 году экспертная группа IARC (Международное агентство по изучениюрака) признала Нр канцерогеном 1-го класса, повторно эта классификация была подтверждена в 2009 году
89 % некардиального рака желудка связаны с хронической инфекцией Нр
Инфекция в 5.5 % ассоциирована с различными видами рака и в 65 % случаев с раком желудка
ВАЖНО! Положение 20 Киотского консенсуса констатирует тот факт, что эрадикационная терапия Нр уменьшает риск развития рака желудка. Степень уменьшения риска зависит от наличия, тяжести и выраженности атрофического поражения в момент проведения эрадикации.
Может ли произойти самоизлечение от Нр-инфекции?
Не может. Это объясняется “недоступностью” бактерии для антител в слое желудочной
слизи, невозможностью выделения IgG в просвет желудка при относительном дефиците секреторных IgA, а также “антигенной мимикрией” бактерии Нр.
Выводы :
1. Для практического доктора все клинически важные проявдения патологии желудка и 12-перстной кишки должны являться поводом для скрининговых исследований на наличие Helicobacter pylori, поскольку само по себе наличие Нр может являться фактором развития рака желудка.
2. Наиболее простім и достуупнім методом определения Нр является иммунологический тест (Антитела IgG, IgM или СУММАРНЫЕ к Hр)
3. При обнаружении инфекции Нр врачу нужно принимать решение о назначении эрадикационной терапии.
В настоящее время Нp-инфекция является одной из наиболее широко распространенных на земном шаре инфекций. Согласно некоторым оценкам, до 50% населения во всем мире инфицированы этим микроорганизмом. У большинства людей заражение происходит в молодом возрасте (до 20 лет), в то время как частота инфицирования взрослого населения составляет около 0,5% в год. Наблюдается обратная зависимость между социально-экономическим положением человека и распространенностью инфекции, вызванной Hp. В США, странах Европы и Океании инфицировано около 1/3 населения, большую часть которой составляют лица старшей возрастной группы. В России процент инфицированных - 85%, В Америке среди белого населения - 50% и среди черного - 70%, в Индии - 100%. Несколько крупных эпидемиологических исследований указывают на более высокую распространенность инфекции у мужчин, чем у женщин (в среднем на 5-20%) . В некоторых развивающихся странах большинство детей инфицируется H.pylori уже к 10-летнему возрасту, а к середине жизни возбудитель обнаруживается практически у каждого человека.
Helicobacter pylori - грамотрицательная микроаэрофильная бактерия, имеющая изогнутую S-образную или слегка спиралевидную форму с 4-6 жгутиками, обуславливающими способность чрезвычайно быстро двигаться даже в густой слизи или агаре. При культивировании на искусственных питательных средах принимает форму палочки, а при длительной культивации - коккоидную форму. Длина бактерии составляет 2,5-3,5 мкм, ширина - 0,5-1,0 мкм. Наиболее благоприятными условиями существования Нр являются температура 37-42oС и рН среды 6-8. При более низких значениях рН (4-6) бактерии сохраняют свою жизнеспособность, но прекращают рост и размножение.
Бактерия Нр открыта в 1979 году австралийским патологом Робином Уорреном и Барри Маршаллом. Им удалось выделить и изолировать этот микроорганизм из проб слизистой оболочки желудка человека, а также они были первыми, кому удалось культивировать этот микроорганизм на искусственных питательных средах. В оригинальной публикации Уоррен и Маршалл высказали предположение, что большинство язв желудка и гастритов у человека вызываются инфицированием микроорганизмом Helicobacter pylori, а не стрессом или острой пищей, как предполагалось ранее. В 2005 году Робин Уоррен и Барри Маршалл были удостоены Нобелевской премии по медицине.
Источником инфекции, вызванной H.pylori, является человек - больной или бактерионоситель. Нр могут обнаруживаться в слюне, испражнениях, зубном налете. Возбудитель передается орально-оральным, фекально-оральным, контактно-бытовым путем. Орально-оральный путь передачи инфекции реализуется при зондировании желудка и фиброгастроскопии в том случае, если для стерилизации эндоскопов и зондов применяются несовершенные методы дезинфекции. Не исключается попадание H.pylori в организм с микроаэрозолем, который образуется при разговоре или кашле. Как правило, все члены семьи бывают инфицированы одним штаммом Hp, что доказывает контактно-бытовой путь передачи.
Несмотря на высокий процент инфицирования населения Hp подавляющее большинство инфицированных лиц не имеют клинических проявлений на момент диагностики, но они представляют собой группу риска, в которой с течением времени развивается ряд заболеваний. У большинства инфицированных лиц клинические проявления болезни не развиваются в течение всей жизни.
*Инфицирование H.pylori является причиной как минимум 327 тыс. новых случаев рака желудка в год.
Инфицирование H.pylori обычно происходит в молодом возрасте, однако то или иное заболевание обычно развивается только спустя несколько десятков лет. В течение этого длительного периода инкубации в организме хозяина развивается иммунный ответ на проникновение возбудителя. Иммунные реакции не в состоянии ликвидировать инфекцию, однако могут иметь важное значение в развитии болезни. В процессе жизнедеятельности микроба в желудке образуется аммиак защищающий его от переваривания желудочным соком, аммиак попадая в кровь разносится по всему организму, повреждая практически все внутренние органы и вызывая нарушения в работе сердечно - сосудистой системы, центральной нервной системы, мочеполовой и эндокринной систем. Во многих случаях инфекция может протекать бессимптомно. Клиническая картина соответствует развившемуся заболеванию.
Показаниями к назначению анализа для выявления НР являются: язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки; неязвенная диспепсия; гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь; атрофический гастрит; рак желудка у ближайших родственников; впервые выявленная хеликобактер-инфекция у совместно проживающих лиц или родственников; профилактические обследования, для выявления людей с риском развития язвы или рака желудка; оценка эффективности эрадикационной терапии; невозможность проведения инвазивных методов диагностики (эндоскопия).
Диагностика инфекции Нelicobacter pylori возможна при использовании целого ряда методов, которые позволяют выявить сам микроорганизм, признаки его жизнедеятельности или иммунологический ответ организма на инфекцию (антитела в сыворотке крови). Как правило, пациента направляют на исследование при обнаружении активного воспалительного процесса в желудке или двенадцатперстной кишке.
1) Обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов в крови больного.
2) Дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности (углекислый газ, аммиак)
3) Обнаружение ДНК бактерии методом ПЦР в анализах кала, слюны, зубном налете.
4) Обнаружение микроорганизмов при микроскопическом исследовании биоптата слизистой оболочки, взятого при ФЭГДС.
Диагностикой и лечением этой инфекции занимается врач-гастроэнтеролог.
Выявление инфекции Helicobacter pylori в отсутствие воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта не является показанием к терапии. Для лечения хеликобактерной инфекции разработано несколько терапевтических схем, включающих один, два или три антибактериальных препарата (амоксициллин, кларитромицин, фуразолидон и др.), антисекреторные средства (омепразол, ранитидин) и препараты висмута.
Контроль за эрадикацией (уничтожением) Helicobacter pylori осуществляют через 2-6 недель после проведенного лечения как минимум двумя методами диагностики из приведенных выше.
В 1994 году Нelicobacter pylori (Hp) - эта инфекция признана международным агенством по изучению рака канцерогеном, способствующим развитию не только хронического гастрита, но и рака желудка. В Маастрихтском конценсусе 1V (2015 г) указано, что риск развития рака желудка увеличивается при тяжелом атрофическом антральном гастрите в 18 раз, а при атрофии антрального отдела и фундального отдела желудка - в 90 раз. Эрадикация (уничтожение после курса антихеликобактерной терапии) Нр является экономически эффективной стратегией профилактики рака желудка и должна рассматриваться во всех популяциях. Из сведений литературы (Hooi , J. K Y. et. al., Gastroenterology.2017 Apr 26), в 2015 году в мире было инфицировано Hp желудка примерно 4,4 млрд человек, что соответствует больше половины всей мировой популяции.
Я, доктор медицинских наук, гастроэнтеролог высшей категории Васильев В.А. принял участие в работе 24-Й ЕВРОПЕЙСКОЙ ГАСТРОНЕДЕЛИ, КОТОРАЯ СОСТОЯЛАСЬ 15 - 19 ОКТЯБРЯ 2016 ГОДА В ВЕНЕ (АВСТРИЯ), общался с профессорами гастроэнтерологии из стран Европы, США, Австралии, Японии и других стран по вопросам современной диагностики и лечения пилорических хеликобактерий-H. Pylori. Мы с профессиональным интересом обсудили с ведущими гастроэнтерологами мира (эти ученые принимали активное участие в октябре 2016 года в создании Маастрихт - 5, в котором говорится все о современных подходах к диагностике и ликвидации пилорических хеликобактерий-H. Pylori в желудке) современные схемы антихеликобактерной терапии, что стало полезным для меня по внедрению новых сведений в мою гастроэнтерологическую практику в Одессе. В частности, эффективность современной эрадикации H. Pylori с использованием в терапии пациентов лекарств: vonoprazan +amoxicillin. Я в свою очередь рассказал о накопленном опыте антихеликобактерной терапии в условиях Гастро-центра в г. Одессе.
Фото 1. Слева на право: д. мед. н. врач гастроэнтеролог Васильев В.А. (г. Одесса., Украина), профессор гастроэнтерологии Emeritus (Канада), профессор гастроэнтерологии Peter Malfertheiner (Германия), справа- профессор гастроэнтерологии из Австралии. Участники 24-ой Европейской гастронедели (г. Вена., 15-19 октября 2016 г.)
Хеликобактериоз желудка - наличие инфекции Н.pylori (Нр) в желудке. Инфекция Н.pylori (Нр) желудка является причиной 100% случаев хронического антрального гастрита, 95% случаев дуоденальной язвы, 80-90% случаев добракачественных немедикаментозных язв желудка, МАLТ- лимфом желудка, 70-80% случаев некардиального рака желудка.
Наличие инфекции Нр в желудке способствует прогрессированию хронического гастрита, в том числе бессимптомно протекающего, с развитием в динамике атрофии слизистой оболочки желудка (предраковое состояние) и в последующем - кишечной метаплазии и дисплазии (предраковые изменения) в слизистой оболочке желудка, а затем - рака желудка.
В связи с вышеизложенным, диагностике Н.pylori (Нр) желудка придается в гастроэнтерологической практике большое значение, как и эрадикации Нр (уничтожение и выведение Нр из желудка).
Helicobacter pylori (Нр),
хеликобактерии желудка - это спиралевидные грамотрицательные бактерии, в длину 3 мкм, диаметром около 0,5 мкм. Бактерия имеет 4-6 жгутиков и способна быстро передвигаться по слизистой оболочке желудка. Кокковые формы бактерий обнаруживали в водоемах различных стран. Заражение происходит от человека к человеку.
Хеликобактерии
(микроорганизмы) попадают
с инфицированными продуктами, водой в желудок и сохраняются на слизистой оболочке желудка. На период нахождения хеликобактерии в желудке сохраняется воспаление слизистой оболочки с вероятным развитием эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом хеликобактерии (хеликобактеры, пилорические хеликобактерии) могут являться пусковым фактором в развитии предрака (атрофический гастрит с метаплазией, дисплазией) желудка. При попадании хеликобактерии (Нр) в желудок она адаптируется к жизни на слизистой оболочке желудка. Helicobacter pylori (Нр) является фактором риска для развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, предраковой патологии желудка (атрофический гастрит, метаплазия, дисплазия) с исходом в рак желудка (многолетний процесс).
Таким образом, длительное нахождение пилорических хеликобактерий в желудке (над слизистой оболочкой) последовательно запускает процессы: хроническое воспаление, гастрит, атрофический гастрит, рак желудка или процессы: хроническое воспаление, гастрит (гастродуоденит), язва желудка (язва двенадцатиперстной кишки).
Еще более поражающим действием на слизистую оболочку желудка (развитие эрозий, язвы, кровотечения) пилорические хеликобактерии оказывают при употреблении пациентом нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак и др.), аспирина, гормонов и других лекарств.
 |
 |
Рис.1 Рис. 2
Рис.1 Электронно-микроскопическое изображение пилорических хеликобактерий (Нр)
Рис.2 Пилорические хеликобактерии (Helicobakter pylori - Нр) при гистологическом изучении биоптатов слизстой оболочки желудка (Окраска по Романовскому-Гимзе)
Методы диагностики Helicobacter pylori (Нр):
Гистологический метод (в срезах окрашенных биоптатов слизистой оболочки желудка при микроскопии)
- быстрый уреазный тест (в биоптатах слизистой оболочки желудка)
- культуральный (бактериологический) метод (в биоптатах слизистой оболочки желудка)
- дыхательный тест с мочевиной
- микроскопия среды (биоптат, мазок) слизистой оболочки желудка
- определение ПЦР антигена Нр в кале («стул-тест»)
- определение антител к Нр в крови (малопригоден для контроля эффективности лечения)
- качественное обнаружение ДНК (ПЦР-диагностика) к Нр в биоптатах слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, десен, слюне, копрофильтрате
- генотипирование позволяет дифференцировать рецидив инфицирования Нр и повторное заражение.
Среди 62 генов патогенности выделены наиболее патогенные 1-й тип, способствующий развитию язвы, рака и менее патогенный 2-й тип.
Рис.1 Рис.2
Рис.1 Молекулярная модель Нр (ДНК - возбудителя)
Рис.2 Модель молекулярного изображения уреазы Нр
К методам диагностики пилорических хеликобактерий (Н.pylori) врача гастроэнтеролога в обычной практике следует отнести:
1. Быстрый уреазный метод, который выполняется в эндоскопическом кабинете, с использованием прицельно взятого биоптата со слизистой оболочки желудка (чувствительность - 90,0%,специфичность - 95,0%)
2. Гистологический метод, с определением Нр в гистологических срезах,прицельно взятого биоптата со слизистой оболочки желудка, в лаборатории (чувствительность - 90,0-93,0%, специфичность - 90,0-95,0%)
3. Определение антигена Нр в кале (стул-тест), который определяется в лаборатории (чувствительность - 97,0%, специфичность -98,0%)
Лечение лиц с хеликобактерной инфекцией (Нр)
Врач гастроэнтеролог назначает (индивидуальный подход) антихеликобактерную терапию (одну из схем на протяжении 14 дней) пациентам (первый уровень терапии, второй уровень, сложные случаи, при непереносимости пенициллина и т д.)Среди пациентов - лица с диспепсией, хроническими гастритами (в т.ч. атрофическим), с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д. Врач гастроэнтеролог использует алгоритм применения схем антихеликобактерной терапии, рекомендуемые Маастрихтским консенсусом 1V (2015 г) с дополнениями (2016г и 2017г: ИПП+ 3 антибиотика; увеличение дозы ИПП и т.д.), которые включают: первую линию, вторую линию (фторхолинолонсодержащий режим) и т.д.
Показания для эрадикации (уничтожение) Нр:
-
- диспепсия неисследованная
-
- ,
- необъяснимая железодефицитная анемия
- длительное применение аспирина, диклофенака и др.
- другие заболевания, согласно полного перечня, о чем знает врач гастроэнтеролог
В случае неудачи второй линии антихеликобактерной терапии рекомендовано исследование чувствительности Нр к антбиотикам:
1) с помощью культурального метода
2) или молекулярного определения резистентности генотипа для подбора индивидуальной терапии
Непосредственно автором - гастроэнтерологом Васильевым В.А. эффективность эрадикации (не выявление антигена Нр в анализе кала после антихеликобактерной терапии) пациентов с диспепсией, хроническими гастритами, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки составила более чем 90% (в период 2014 -2017 гг)
Следует выделить кислотозависимые заболевания, ассоциированные
HELICOBACTER PYLORI
(Нр - хеликобактерии желудка)
: диагностика и лечение
В гастроэнтерологической практике к врачу гастроэнтерологу часто обращаются пациенты с жалобами на изжогу, горечь во рту, отрыжку воздухом, тошноту или рвоту, чувство тяжести или боли в подложечной области, связанные с приемом пищи, нуждающиеся в обследовании и лечении. У некоторых больных, находящихся на лечении у семейного врача, терапевта, кардиолога, пульмонолога, невропатолога, травматолога, эндокринолога или/и принимающих самостоятельно нестероидные воспалительные препараты: диклофенак и другие), аспирин развиваются эрозии, язва желудка или двенадцатиперстной кишки (высокий риск кровотечения на фоне обезболивающего эффекта лекарств).
Среди кислотозависимых заболеваний выделяют следующие заболевания:
-
- хронический гастрит (в том числе антральный, химический гастрит при рефлюксах желчью)
- (язва),
- НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) - (гастродуоденопатия)
Диагностика кислотозависимых заболеваний:
- клиника заболевания
- эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ЭФГДС) с прицельной биопсией для выявления эррозии, язвы, гастрита (после гистологического заключения)
- рентгеноскопия (графия) пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью диагностики пептической язвы/ или пептической структуры пищевода скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также пенетрации и малигнизации желудка
- рН - метрия пищевода, желудка, в том числе с целью определения кислотообразующей функции желудка и т.д.
- анализы крови (гемоглобин, железо и др.)
- другие исследования.
Диагностика HELICOBACTER PYLORI
(хеликобактерии на слизистой оболочке желудка правоцируют и поддерживают хронический воспалительный процесс, способствуют некоторые типы формированию эрозии, язвы, аденокарциномы - рака желудка):
1. Биохимические методы:
- быстрый уреазный тест
- уреазный дыхательный тест с С- мочевиной
- аммонийный дыхательный тест
2. Морфологические методы:
- гистологический ((Нр в биптатах слизистой оболочке желудка)
- цитологический метод (Нр - хеликобактерии желудка в пристеночной слизи желудка)
3. Бактериологический метод
4. Иммунологические методы
:
- антигены Нр в кале, слюне, зубном налете, моче
- антитела к Нр в крови с помощью иммуноферментного анализа
5. Молекулярно-генетические методы:
- полимеразная цепная реакция (ПЦР) для исследования биопсийного материала слизистой оболочки желудка, в том числе для верификации штаммов Нр -хеликобактерии желудка (генотипирование), определения степени чувствительности к кларитромицину
К методам контроля эрадикации врача гастроэнтеролога в обычной практике следует отнести методы, которые выполняются через 4 недели и более после курса антихеликобактерной терапии, с учетом того, что пациент не будет принимать в этот период ингибиторы протонной помпы,Н-2 гистаминые блокаторы, препараты висмута. Это следует учитывать.
Лечение кислотозависимых заболеваний + Нр (хеликобактерии желудка):
А. Медикаменты, дифференцированно назначаемые для лечения пациента с одним (несколькими) заболеванием:
- ингибиторы (блокаторы) протонной помпы: рабепразол и другие
- висмут трикалия дицитрат (табл. 120 мг)
- сукральфат (табл. 500 мг)
- препараты урсодезоксихолевой кислоты
- прокинетики
- регуляторы моторики
- пробиотики
- антибиотики (амоксициллин и др.)
- другие медикаменты
Б. Хирургическое лечение:
- ляпароскопическая фундопликация при осложнениях ГЭРБ: пищевод Баррета, рефлюкс -эзофагит III - IV степени и другие
- при осложнениях язвенной болезни (пенетрация, прободение язвы, кровотечение)
Примечание
:
1. Диагностику и лечение кислотозависимых заболеваний с Нр (хеликобактерии желудка) с использованием антихеликобактерной терапии проводит гастроэнтеролог, с учетом рекомендуемых международных стандартов, соглашений и рекомендаций, показаний и противопоказаний.
2. Гастроэнтеролог оценивает результаты эффекта непосредственного лечения (первой, второй или третьей линии антихеликобактерной терапии, проводит динамическое наблюдение).
3. Несвоевременное обращение пациента к гастроэнтерологу, как и самолечение, может привести к непредсказуемым последствиям.
По всем вопросам диагностики хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, предраковой патологии желудка, назначения эффективной антихеликобактерной терапии, профилактики обращайтесь к гастроэнтерологу.
Helicobacter pylori (Нр), хеликобактерии желудка - это спиралевидные грамотрицательные бактерии, в длину 3 мкм, диаметром около 0,5 мкм. Бактерия имеет 4-6 жгутиков и способна быстро передвигаться по слизистой оболочке желудка. Кокковые формы бактерий обнаруживали в водоемах различных стран. Заражение происходит от человека к человеку.
Инфекция Н.pylori (Нр) желудка является причиной 100% случаев хронического антрального гастрита, 95% случаев дуоденальной язвы, 80-90% случаев доброкачественных немедикаментозных язв желудка, МАLТ- лимфом желудка, 70-80% случаев некардиального рака желудка. Хеликобактериоз желудка - наличие инфекции Н.pylori (Нр) в желудке.
Наличие инфекции Нр в желудке способствует прогрессированию хронического гастрита, в том числе бессимптомно протекающего, с развитием в динамике атрофии слизистой оболочки желудка (предраковое состояние) и в последующем - кишечной метаплазии и дисплазии (предраковые изменения) в слизистой оболочке желудка, а затем - рака желудка.
В связи с вышеизложенным, диагностике Н.pylori (Нр) желудка придается в гастроэнтерологической практике большое значение, как и эрадикации Нр (уничтожение и выведение Нр из желудка).
Хеликобактерии (микроорганизмы) попадают с инфицированными продуктами, водой в желудок и сохраняются на слизистой оболочке желудка. На период нахождения хеликобактерии в желудке сохраняется воспаление слизистой оболочки с вероятным развитием эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом хеликобактерии (хеликобактеры, пилорические хеликобактерии) могут являться пусковым фактором в развитии предрака (атрофический гастрит с метаплазией, дисплазией) желудка. При попадании хеликобактерии (Нр) в желудок она адаптируется к жизни на слизистой оболочке желудка. Helicobacter pylori (Нр) является фактором риска для развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, предраковой патологии желудка (атрофический гастрит, метаплазия, дисплазия) с исходом в рак желудка (многолетний процесс).
Таким образом, длительное нахождение пилорических хеликобактерий в желудке (над слизистой оболочкой) последовательно запускает процессы: хроническое воспаление, гастрит, атрофический гастрит, рак желудка или процессы: хроническое воспаление, гастрит (гастродуоденит), язва желудка (язва двенадцатиперстной кишки).
Еще более поражающим действием на слизистую оболочку желудка (развитие эрозий, язвы, кровотечения) пилорические хеликобактерии оказывают при употреблении пациентом нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак и др.), аспирина, гормонов и других лекарств.
Диагностика хеликобактерной инфекции обычно производится путём опроса больного на наличие диспептических жалоб и симптомов и затем выполнения тестов, подтверждающих или опровергающих наличие инфекции:
1.Бактериологический метод. С поверхности желудка или кишечника берется мазок-отпечаток и исследуется под микроскопом. Метод имеет большой размах по чувствительности в хеликобактеру, потому что в случае небольшой концентрации на мазок может и не попасть ни одна колония.
2.Серологический метод. В данном случае применяется иммуно-ферментный анализ. Исследуются антитела к хеликобактеру, которые вырабатываются в крови.
3.Морфологический метод. Заключается в исследовании участка биоптата, который окрашивается специальными красителями.
4.Исследование кала. В испраженниях методом иммуно-ферментного анализа ведутся поиски хеликобактера.
5.Полимеразная цепная реакция.
6.Биохимические методы. Они являются экспресс-методами и в настоящее время самыми популярными. Достаточно высокая чувствительность при определении микроба. Первый из них - уреазный тест исследования биоптата. Это выпускаемый в промышленности специальный тест, в который помещается участок желудка и автоматически производится реакция. Второй тест - дыхательный. Основывается на выдыхании воздуха в специальный пакет после приема мочевины. Чувствительность этого метода одна из самых высоких.
Подготовка пациента к проведению уреазного дыхательного теста.
С целью правильного выполнения уреазного дыхательного теста и получения достоверного результата необходимо соблюдать несколько простых правил:
1. Исследование выполняется строго натощак и утром. Накануне возможен легкий ужин, не позднее 22-00. Возможно употребление воды, не позже чем за 1 час до исследования и не более 100 мл.
2. Тест не проводится, если пациент принимает антибиотики, антисекреторные, противовоспалительные препараты, антациды и анальгетики. Выполнить исследование можно по прошествии 2-х недель после завершения приема антисекреторных препаратов и антибиотиков. После приема остальных указанных препаратов перерыв должен быть не менее 5 дней.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Этиологическая роль бактерий в развитии пептической язвы предпологается уже давно. В 1893 году впервые заговорили об обнаружении спирохет в желудке животных, а в 1940-х годах данные микроорганизмы были обнаружены в желудках лиц, страдающих язвенной болезнью или раком этого органа.
Лишь в 1983 году было подтверждено наличие патогенетической связи между бактериальной инфекцией и пептической язвой.
Исследователи Робин Уоррен и Барри Маршалл из Австралии сообщили о наличии бактерий спиралевидной формы, в дальнейшем полученных ими в культуральной среде, у больных с хроническим гастритом и пептической язвой. Первоначально полагали, что указанные бактерии принадлежат к родуCampylobacter, однако позднее они были отнесены к отдельному, новому роду. С 1989 года во всем мире этот микроорганизм называют Helicobacter pylor (Нр).
БИОЛОГИЯ МИКРООРГАНИЗМА
Нр — грамотрицательная микроаэрофильная бактерия изогнутой или спиралевидной формы с множеством жгутиков. Она обнаруживается в глубине желудочных ямок и на поверхности эпителиальных клеток, в основном под защитным слоем слизи, выстилающим слизистую оболочку желудка. Несмотря на столь необычное окружение, конкуренции Hp со стороны других микроорганизмов нет.
рН среды обитания Нр примерно равно 7, концентрация кислорода низкая, а содержание питательных веществ вполне достаточно для жизнедеятельности микроба.
ВИРУЛЕНТНОСТЬ
Сегодня известно несколько факторов вирулентности, позволяющих Нр заселять, а затем персистировать в организме хозяина:
· Спиралевидная форма и наличие жгутиков
· Наличие ферментов адаптации
· Адгезивность
· Подавление иммунной системы.
Спиралевидная форма и наличие жгутиков
Спиралевидная форма Нр хорошо приспособлена к передвижению в вязком слое желудочной слизи, что позволяет микроорганизму полностью заселять слизистую оболочку. Кроме того, наличие покрытых оболочкой жгутиков позволяет быстро передвигаться как в желудочном соке, так и в слизи.
Ферменты адаптации
Нр вырабатывает ферменты — уреазу и каталазу. Уреаза, содержащаяся в желудочном соке, катализирует мочевину в диоксид углерода (СО2) и ион аммония (NH4+), что еще больше нейтрализует рН непосредственного окружения микроба и защищает Нр от бактерицидного действия соляной кислоты желудка. Таким образом, микроорганизм, сохранившись в желудочном соке, проникает в защитный слой слизи на поверхности эпителия желудка.
Выделение каталазы, а также, возможно, и супероксиддисмутосмутазы, позволяет Нр подавлять иммунный ответ организма хозяина. Эти ферменты катализируют реакцию превращения бактерицидных соединений кислорода, высвобождаемых активированными в результате инфекции нейтрофилами, в такие безвредные вещества, как кислород и вода.
Адгезивность
Способность Нр прикрепляться к олигосахаридным компонентам специфических фосфолипидов и гликопротеинов на мембранах эпителиальных клеток желудка обусловливает его избирательное заселение этих слизесекретирующих клеток. В некоторых случаях слипание ведет к образованию характерной структуры, называющейся «пьедесталом». В тех местах, где мембраны бактериальных клеток примыкают друг к другу, наблюдается разрушение микроворсин и разрыв компонентов цитоскелета. Другими возможными рецепторами связывания Нр являются внеклеточные компоненты матрикса, например, ламинин, фибронектин и различные виды коллагена.
Предполагают, что лишь очень небольшая часть микроорганизмов (менее 10%) имеющихся в желудке, находится в связанном состоянии в каждый конкретный момент времени. Относительно необходимости адгезии Нр не существует единой точки зрения, и уж если адгезия не является обязательным условием колонизации слизистой оболочки желудка, то ее, по-видимому, можно рассматривать как чрезвычайно важный этап развития заболевания.
Подавление иммунной системы
Нр стимулирует иммунную систему организма хозяина к выработке системных антител. Однако, как показали результаты исследований, микроорганизмы способны подавлять клеточные реакции иммунитета.
Защита организма от инфекции осуществляется фагоцитами, которые способны захватывать и переваривать чужеродные вещества, в том числе бактерии. В обычных условиях фагоциты не могут пройти сквозь слизистую оболочку желудка, но если это тем не менее происходит, гемаглютинины, находящиеся на поверхности клеток Нр, могут затормозить процесс адгезии или фагоцитоза полиморфно-ядерными лейкоцитами. Кроме того, аммиак, вырабатываемый Нр, способен повредить мембраны фагоцитов. Как уже отмечалось, активность каталазы Нр позволяет ему избежать деструктивного воздействия со стороны нейтрофилов.
Липополисахариды (ЛПС) выступают в роли гидрофильного барьера, связанного с поверхностью бактериальных клеток. ЛПС Нр сформировались в процессе эволюции для защиты от гиперактивности иммунного ответа, что позволяет микроорганизму выжить в желудке. Взятые от больных язвой ЛПС Нр способны стимулировать секрецию пепсиногена, ведущую к избытку пепсина, который является фактором риска в развитии язвенной болезни.
Патогенность
Существует несколько механизмов, с помощью которых Нр вызывает развитие заболевания:
· Токсины и токсические ферменты
· Стимуляция воспаления
Изменение физиологии желудка
Токсины и токсические ферменты
Цитотоксины
Около 65% штаммов Нр вырабатывает вакуолизирующий цитотоксин (Вак А), который способствует образованию вакуолей в эпительных клетках, что ведет к их смерти. Почти все больные с дуоденальными язвами инфицированы Вак А-образующим штаммом Нр. Цитотоксическая активность выше у тех микроорганизмов, которые были получены от больных с дуоденальными язвами, по сравнению с теми, что были взяты от лиц, не страдающих язвенной болезнью. Вак А-образующие штаммы Нр также вырабатывают цитотоксин-ассоциированный белок (ЦагА). Антитела к ЦагА были обнаружены в сыворотке почти всех больных с карциномой и язвенной болезнью желудка.
Уреаза
Кроме фактора вирулентности, активность уреазы может быть связана с токсическими эффектами вырабатываемого аммиака. В высоких концентрациях аммиак вызывает вакуолизацию эпителиальных клеток, аналогичную той, что наблюдается при воздействии вакуолизирующего токсина Нр.
Фосфолипазы А2 и С
Мембраны клеток желудочного эпителия состоят из двух фосфолипидных слоев. В результате действия фосфолипаз А2 и С, вырабатываемых Нр, в них наблюдаются изменения in vitro.
Фосфолипазы из бактериолизатов переводят гидрофобную поверхность фосфолипидного биослоя во «влажное» гидрофильное состояние. Таким образом, в результате действия указанных бактериальных ферментов целостность мембран эпителиальных клеток и их резистентность к повреждениям, например, к соляной кислоте желудка, нарушается.
Фосфолипазы также способны нарушать защитную функцию желудочной слизи. Гидрофобность и вязкость слизи в равной степени зависят от содержания в ней фосфолипидов. В присутствиии Нр слизь становится менее гидрофобной, а ее вязкость при этом уменьшается. Эти изменения могут вести к тому, что в слизистую оболочку из просвета желудка поступает большое количество ионов водорода, что вызывет ее повреждение.
Стимуляция воспаления
Воспалительная реакция, протекающая в организме хозяина в ответ на внедрение Нр, сама по себе способствует нарушению целостности желудочного эпителия. Хемотактические белки, высвобождаемые Нр, привлекают большое число нейтрофилов, лимфо- и моноцитов. Итак, наличие большого количества нейтрофилов в эпителии желудка является типичным для инфекции Нр. Мононуклеары выделяют интерлейкины, факторы некроза опухоли и супероксидные радикалы. Интерлейкины и факторы некроза опухоли не позволяют мононуклеарам мигрировать от места протекания воспалительной реакции. Кроме того, они запускают образование супероксидных радикалов, которые затем превращаются в другие активные промежуточные метаболиты кислорода, токсичные как для Нр, так и для клеток слизистой оболочки.
Другими медиаторами воспаления, связанными с инфекцией Нр, являются, по-видимому, фосфолипаза А2 и фактор активации тромбоцитов (ФАТ). Фосфолипаза А2 участвует в распаде фосфолипидов клеточных мембран организма хозяина, что ведет к образовангию соединений, вызывающих хемотаксис клеток воспаления, а также нарушающих проницаемость мембран. ФАТ способен также вызывать серьезные патологические изменения, в частности, изъязвление желудка, а предшественники ФАТ обнаруживаются в биоптате желудка у больных с Нр-положительными дуоденальными язвами.
Изменение физиологии желудка
Гастрин — пептидный гормон , секретируемый антральными G-клетками. Повышение уровня сывороточного гастрина у больных с Нр — положительными дуоденальными язвами ведет к увеличению секреции кислоты либо непосредственным повышением выработки париетальных клеток, либо увеличением количества обкладочных клеток.
Увеличение высвобождения гастрина антральным отделом желудка в результате инфицирования Нр происходит по следующим причинам:
· Аммиак, образующийся под влиянием уреазы Нр, увеличивает рН слизистого слоя эпителия желудка, вмешиваясь таким образом в физиологичесий механизм отрицательной обратной связи между секрецией гастрина и соляной кислоты желудка.
· Слизистое воспаление у Нр-инфицированных лиц способно стимулировать секрецию гастрина.
· Соматостатин, секретируемый D-клетками антрального отдела, тормозит синтез и секрецию гастрина G-клетками. Исследования, проводимые с участием Нр-инфицированных лиц, выявили у них снижение концентрации антрального соматостатина.
Содержание пепсиногена в крови также повышено у Нр-положительных больных с дуоденальными язвами. Пепсиноген вырабатывается кислотообразующими клетками слизистой оболочки дна желудка и секретируется как в его просвет, так и в кровь. Для образования протеолитического фермента — пепсина — необходима активация его предшественника в кислом содержимом желудка. Увеличение сывороточного уровня пепсиногена I является важным фактором риска развития дуоденальной язвы, это имеет место у 30-50% пациентов.
Эпидемиология
Инфицирование Нр обычно происходит в детстве и при отсутствии лечения персистирует в организме неопределенно долго. Частота инфекции Нр среди детей от 2 до 8 лет в развивающихся странах составляет 10% в год и достигает почти 100% к взрослому возрасту. В развитых странах распространенность Нр также увеличивается с возрастом, однако инфицированность у детей относительно невысокая.
Кроме возраста, важным эпидемиологическим фактором Нр является социально-экономическое положение. В целом, чем ниже социально-экономический статус населения, тем выше риск инфицирования. Существует предположение, что преобладание детского населения в обществе является единственным значимым фактором риска, при этом обеспеченность чистой питьевой водой и соблюдение санитарных норм также важны в профилактике Нр-инфекции.
На основании результатов нескольких исследований эксперты пришли к заключению, что на распространенность Нр влияет профессиональный фактор. Было показано, что работники скотобоен (контакт с инфицированными животными) и врачи-гастроэнтерологи являются группами высокого риска.
2.6. Пути передачи
Естественным резервуаром Нр прежде всего является человек, однако инфекция обнаруживается также у домашних кошек, нечеловекоподобных обезьян и свиней. Существуют два возможных пути передачи: фекально-оральный и, в меньшей степени, орально-оральный.
Фекально-оральный путь
· Через зараженную питьевую воду (Нр способен выжить до 2 недель в холодной морской и речной воде).
· При употреблении в пищу сырых овощей, для поливки которых используется необработанная сточная вода.
Орально-оральный путь
· Имеются данные с высокой выживаемости Нр на зубном налете и в слюне.
· В результате заглатывания рвотных масс; Нр способен сохраняться некоторое время в желудочном соке.
· Наименее частый — через недостаточно продезинфицированные эндоскопы и щипцы для биопсии (ятрогенный путь передачи).
Реинфекция
Рецидив дуоденальной язвы после проведения терапии, направленной на эрадикацию Нр, часто связан с реинфекцией (повторным инфицированием).
Из результатов исследований частоты реинфекции в течение первого года после проведения соответствующего лечения (больные повторно обследовались каждые 12 месяцев), вытекает, что она колеблется в пределах от 0 до 35%. Ежегодный процент реинфекции имеет тенденцию уменьшаться до 3% и ниже спустя первый год.
Более высокие цифры частоты реинфекции в течение первого года, приводимые рядом исследователей, можно объяснить тем, что они наблюдали ложную реинфекцию, то есть обострение «старой» инфекции. Ложная реинфекция может наблюдаться:
· Когда после проведения эрадикационной терапии небольшое число микроорганизмов остается, но не выявляется при контрольном обследовании.
· В результате сохранения Нр в других отделах желудочно-кишечного тракта (например, на зубном налете, в слюне или фекалиях), что ведет к аутоинфекции желудка.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НELICOBACTER PYLORI
Hp обнаруживается у лиц, страдающих следующими заболеваниями:
· Пептическая язва (язвенная болезнь; ЯБ)
· Гастрит
· Неязвенная диспепсия (НЯД)
· Рак желудка
Убедительных данных, свидетельствующих о причинной связи между Hp и развитием рефлюкс-эзофагита, а также язв, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в настоящее время не существует.
Пептическая язва
От 90 до 100% лиц с дуоденальными язвами инфицировано Hp.
Изъязвление двенадцатиперстной кишки у Hp- отрицательных лиц обычно является результатом приема НПВП либо проявлением синдрома Золлингера-Эллисона.
При ЯБ желудка инфицированность Hp приближается к 85%.Прием НПВП- еще один важный этиологический фактор ЯБ желудка.Распространенность инфекции Hp становится еще выше, если ринимать в рассчет только подгруппу лиц с ЯБ желудка, отрицающих прием НПВП.
Самым убедительным доказательством роли Hp в патогенезе пептической язвы является положительная динамика в течении заболевания после проведения эрадикационной терапии. Прием антисекреторных препаратов быстро и эффективно заживляет язвы, но сразу после окончания их приема наблюдается рецидив.
Результаты многочисленных исследований подтверждают, что после успешного заживления дуоденальной язвы в течение первых 12 месяцев рецидив наблюдается примерно у 80% лиц, а через 1-2 года после окончания лечения он достигают 100%
После проведения эрадикационной терапии рецидив отмечается не более чем у 10% лиц в течение 1 года после окончания терапии
Гастрит
Чаще всего обострение хронического гастрита связано с Hp.
В ответ на внедрение Hp нейтрофилы мигрируют в интраэпителиальные и интерстициальные пространства, сюда же поступают лимфоциты, в том числе плазматические клетки. В биоптате, полученном в период обострения гастрита, когда в значительном количестве обнаруживаются нейтрофилы, неизменно выявляется Hp. Данная форма гастрита чаще локализуется в антральном отделе и отличается наиболее злокачественным течением. В тяжелых случаях в процесс может вовлекаться и тело желудка.
Неязвенная диспепсия (НЯД)
НЯД определяется как рецидивирующее чувство дискомфорта в области эпигастрия, часто связанное с приемом пищи без наличия морфологических признаков пептической язвы.
По данным статистики, НЯД страдает от 20 до 30% населения планеты.
Этиологическая роль Hp при НЯД остается неясной, существующие по этому поводу данные неоднозначны. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о большей частоте обнаружения Hp у лиц с НЯД по сравнению с теми, у кого последней нет. Однако достоверность результатов большинства этих исследований подвергается большому сомнению вследствие недостаточного количества исследуемых в контрольных группах.
Рак желудка
Между инфицированностью Hp и развитием хронического гастрита существует сильная корреляционная связь. При хроническом гастрите наблюдаются атрофия желудка и кишечная метаплазия, являющаяся предраковым состоянием. Однако обнаружение Нр в биоптатах рака желудка очень проблематично в связи с выраженной атрофией желудка и кишечной метаплазией, при которых невозможно поддержание популяции микроорганизма.
При этом эпидемиологические исследования показали, что распространенность Hp часто выше в регионах с высокой распространенностью рака желудка.
Из результатов проспективных исследований вытекает, что у лиц с серологически доказанным наличием инфекции риск развития рака желудка достоверно выше.
Более того, серологические исследования позволили выявить факт инфицирования Hp в прошлом у большого числа страдающих раком желудка. В связи с наличием вероятной связи между инфицированностью Hp и развитием рака желудка в 1994 году экспертами ВОЗ этот микроорганизм заненсен в 1 класс канцерогенов (класс достоверных канцерогенов).
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ДИАГНОСТИКА
Диагностические тесты, направленные на выявление Hp,сведены в таблице 3.1.
Существует два типа тестов — инвазивные и неинвазивные. Для подтверждения успешности эрадикационной терапии указанные исследования должны проводиться не ранее пятой недели после ее завершения
Инвазивные тесты
Все эти исследования требуют проведения гастроскопии с биопсией желудка, при этом имеется три метода выявления Hp:
· культуральный
· гистологический
· быстрый уреазный тест
Культуральный метод
Наличие даже одной бактерии в биоптате ведет к росту нескольких колоний,что позволяет установить точный диагноз. Культуры бактерий инкубируются в микроаэробной среде при температуре 370 С в течение 10 дней после чего проводится микроскопическая или биохимическая идентификация вида выросших бактерий.
Гистологический метод
Гистологичсекое исследование позволет установить точный диагноз, особенно в сочетании с культуральным методом или быстрым уреазным тестом.
При этом необходимо иметь в виду, что результаты исследований зависят от опытности специалиста, который их проводит. Специфичность гистологического исследования зависит от присутствия в биоптате бактерий других видов и от количества бактерий Hp.
Биоптат фиксируется в формалине. При использовании, например, серебросодержащих красителей, в частности красителя Вартина-Старри, и ткани и микроорганизм селективно окрашиваются, что помогает идентификации. В случае микроскопического исследования биоптата обычно просматривают несколько полей зрения. Исследование более одного препарата увеличивает чувствительность исследования.
Быстрый уреазный тест
Используемый в качестве скринингового метода во время проведения эндоскопического исследования уреазный тест позволяет получить результат в течение часа.
При инкубировании биоптата в течение 24 часов чувствительность теста увеличивается.
Биоптат желудка инкубируется в агаровой среде, содержащей мочевину. При наличии в биоптате Hp его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора. Тест-система CLOtest™ (Campylobacter-like Organism test, Delta West Ltd) позволяет производить уреазный тест.
Неинвазивные тесты
Существует 2 разновидности неинвазивных метода выявления микроорганизма:
· обнаружение в биологических жидкостях антител к нему
· уреазный тест
ОБНАРУЖЕНИЕ АНТИТЕЛ К Hр
Антитела, вырабатываемые в ответ на инфицирование Hp, могут обнаруживаться в сыворотке и плазме крови, слюне и моче.
Данный метод наиболее информативен для выяснения инфицированности микроорганизмом при проведении крупных эпидемиологических исследований. Клиническое применение данного теста ограничивается тем,что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия Hpв настоящий момент.
Имеется несколько модификаций этого теста, а именно- ELISA (ферментный иммуносорбентный метод), реакции фиксации комплемента, бактериальной и пассивной гемагглютинации, а также метод иммуноблоттинга.
Список коммерческих серологических китов включает в себя Quick Vue™(Quidel Corporation), Helistal ™(Cortecs Diagnostics), Helitest Lab™(Cortecs Diagnostics) и Pylori Tek ™(Bainbridge Sciences, дистрибьютер- Diagnostic Products Corporation).
УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ
Наличие инфекции Hp в желудке определяется по активности специфичной для данной бактерии уреазы. Пациенту перорально вводится раствор, содержащий меченную 13С или 14С мочевину. В присутствии Hp фермент расщепляет мочевину, в результате чего выдыхаемый воздух содержит СО2 с меченным изотопом углерода (13С или 14С), уровень которого и определяется методом массовой спектроскопии или с помощью сцинтилляционного счетчика соответственно.
Таблица 3.1 Сравнение диагностической ценности тестов для вывления Hp
Метод Преимущества Недостатки Применение
Культуральный Биопсия Точность идентификации Чувствительность к антибиотикам может быть определена in vitro Необходимость неоднократного проведения исследования Высокая стоимость Необходимость наличия специальных сред, требущих много времени для получения результата Прием антибиотиков последнего поколения или ИПН может вести к ложноотрицательным результатам Установление диагноза Диспансерное наблюдение после проведения эрадикационной терапии
Гистологический Биопсия Доступность «Золотой стандарт» Необходимость неоднократного проведения исследования Высокая стоимость Необходимость наличия специальных сред, требущих много времени для получения результата Прием антибиотиков последнего поколения или ИПН может вести к ложноотрицатель-ным результатам Установление диагноза Оценка состояния слизистой оболочки желудка Диспансерное наблюдение после проведения эрадикационной терапии
ИПН- ингибиторы протонового насоса
Схемы, используемые для эрадикации Нр
ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ
«Золотым стандартом» в эрадикации Hp ранее считалась комбинация коллоидального субцитрата висмута (например Де-Нол), назначаемого в течение 4 недель, с антибактериальными препаратами (амоксициллин и метронидазол или тетрациклин), назначаемых в течение первых двух недель лечения. Такая схема показала высокую эффективность в отношении удаления Hp, однако ее нельзя считать идеальной в связи с большой частотой развития побочных эффектов и сложной схемы приема препаратов, что может привести к отказу пациента от лечения.
ДВУХКОМПОНЕНТНАЯ СХЕМА
При поиске оптимальных схем лечения (высокая эффективность при низкой частоте побочных эффектов и удобстве приема) изучали двухкомпонентные схемы. Результаты, полученные при использовании комбинации омепразола с амоксициллином, были очень противоречивы. Уровни эрадикации Hp составили от 0 до 92% (средний 60%). Однако среди специалистов возросло мнение, что омепразол в комбинации с амоксициллином не дает высокой частоты эрадикации бактерии.
Другими двухкомпонентными режимами являются комбинация препарата ПИЛОРИД с клартиромицином и комбинация омепразола с кларитромицином.
· комбинация ПИЛОРИДа с кларитромицином показала эффективность в 82 — 96% случаев, что соспоставимо с эффективностью трехкомпонентных схем.
· Комбинация омепразола с кларитромицином показала значительно более низкую эффективность (в среднем 66%).
ТРЕХКОМПОНЕНТНАЯ СХЕМА
Недавно в Европе появилась тенденция к использованию более коротких курсов лечения, направленных на эрадикацию Hр. Исследование МATCH-1, проводило сравнение пяти различных режимов комбинации омепразола с двумя антибиотиками, показавших эффективность в 79 — 96% случаев. Данные схемы лечения были зарегистрированы в некоторых странах Европы и других частях мира.
Обзор литературы
Ниже приводятся наиболее широко используемые схемы, направленные на элиминацию Hр. Следует отметить, что помимо отличий в дозах и продолжительности лечения, исследования имеют популяционные отличия, различные диагностические методики (типы и количество проводимых тестов), а также разные методы анализа, используемые для подсчета уровня элиминации.
· Монотерапия
Кларитромицин 1000 -2000 14 11 — 54 34
КСВ* 480 — 720 14 -28 19 -33 25
Амоксициллин 50 -1500 14 — 28 0 — 28 13
ССВ** 900 — 2100 21 — 42 0 — 56 10
Омепразол 20 — 40 14 — 28 0 — 17 4
Лансопразол 30 — 60 14 — 56 0 — 10 3
Ранитидин 300 28 — 56 0 — 4 1
* КСВ- коллоидный субцитрат висмута; ** ССВ- субсалицилат висмута
· Двухкомпонентная схема
Препарат Суточная доза (мг) Продолжите-льность (дни) Уровень эрадикации (%) Обобщен-ные данные (%)
Омепразол + Кларитромицин 20 -40 1000 -1500 14 — 28 14 27 — 88 66
Ранитидин + Кларитромицин 300 — 1200 1000 — 2000 12 — 14 12 — 14 50 — 84 70
Метронидазол + Амоксициллин 1000 — 2000 50 0 — 2000 5 — 30 7 — 30 56 — 80 68
КСВ + метронидазол 480 600 — 1500 7 — 56 38 — 9168
Омепразол + амоксициллин 20 — 40 1500 — 2000 14 — 28 14 0 — 92 60
Ранитидин + амоксициллин 300 — 1200 2000 10 — 14 10 -14 32 — 65 57
· Трехкомпонентная схема
Препарат Суточная доза (мг) Продолжите-льность (дни) Уровень эрадика-ции (%) Обобщен-ные данные (%)
Омепразол+ Кларитромицин + метронидазол 40 1000 -1200 500 -1000 14 — 28 7 — 14 7 — 14 86 — 92 89
КСВ* + метронидазол + тетрациклин 480 600 — 1200 14 -28 7 — 14 7 — 14 40 -94 86
Омепразол + метронидазол + Амоксициллин 20 — 40 800 — 1500 1500 — 3000 14 — 28 7 — 15 7 — 15 43 — 95 77
Ранитидин + метронидазол + Амоксициллин 300 — 1200 100 — 1500 1500 — 2250 21 — 42 12 — 14 12 — 14 44 — 88 78
КСВ + метронидазол + Амоксициллин 480 750 — 2000 1500 — 2250 14 — 28 7 — 14 7 — 15 43 — 95 77
КСВ + тинидазол + амоксициллин 480 1000 1000 — 3000 10 — 28 7 — 13 7 — 13 59 — 83 70
Однонедельная трехкомпонентная схема
омепразол + амоксициллин + кларитромицин 20 — 40 1500 — 2000 500 — 1000 7 76 — 100 89
Омепразол + метронидазол+ кларитромицин 20 — 40 800 500 — 1000 7 79 — 96 89
КСВ + метронидазол + тетрациклин 480 1200 — 1600 1000 — 2000 7 71 — 94 86
Омепразол + метронидазол + амоксициллин 40 800 — 1200 1500 — 2000 7 78 — 91 83
КСВ + Омепразол + кларитромицин 480 20 — 40 500 — 1500 7 40 — 92 77
Омепразол + тинидазол+ Кларитромицин 20 — 40 1000 500 — 1000 7 50 — 95 76
Какова эффективность комбинации Пилорид + кларитромицин?
Препарат суточная доза (мг) продолжите-льность (дни) Уровень эрадикации (%) Обобщен-ные данные (%)
ПИЛОРИД + кларитромицин 800 1000 — 1500 14 — 28 14 82 — 96 90
Какова эффективность комбинации Пилорида с другими антибиотиками?
Препарат суточная доза (мг) продолжите-льность (дни) Уровень эрадикации (%)
Пилорид + кларитромицин + амоксициллин 800 1000 -1500 1500 — 2000 7 — 14 96
Пилорид + тетрациклин + метронидазол 800 1000 1000 — 1200 7 — 14 88
Пилорид + кларитромицин + метронидазол 800 500 1000 7 86
ВЛИЯНИЕ НА ЯЗВЕННЫЙ ПРОЦЕСС
Учитывая, что большинство публикаций посвящены Hр, следует напомнить, что эрадикационная терапия должна быть направлена не только на уничтожение возбудителя, но и на заживление язвы и купирование связанных с ней симптомов. Поэтому рекомендуют продолжать антисекретоную терапию в течение 4 недель при язве двенадцатиперстной кишки и в течение 8 недель при язве желудка.
Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:
· Постоянно высокий уровень эрадикации Hр
· Простой режим приема (удобство)
· Низкая частота побочных эффектов
· Экономичность
· Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации· Эффективное воздействие на язвенный процесс.
Считается, что эрадикационная терапия переместит короткие или длительные курсы антисекреторных препаратов с позиции предпочтительной терапии у большинства пациентов с язвенной болезнью. У врачей накапливается опыт использования эрадикационной терапии, все чаще лечение назначают эмпирически (без лабораторного подтверждения диагноза). Быстро повышается потребность в препаратах, которые не только обладают высокой активностью в отношение Hр, но и удобны для приема, быстро купируют симптомы, имея при этом незначительные побочные эффекты.
Нет сомнений в том, что ПИЛОРИД займет достойное место в лечении заболеваний ЖКТ, связанных с Нр-инфекцией