Где лечат ретинобластома глаза у детей. Клиника и диагностика ретинобластомы у ребенка. Клиническая картина заболевания

– злокачественное внутриглазное новообразование, развивающееся из нейроэктодермы сетчатки и встречающееся преимущественно у детей раннего возраста. Для клиники ретинобластомы характерна потеря центрального и бинокулярного зрения, боль, лейкокория, развитие косоглазия, экзофтальма, вторичного воспаления и глаукомы. Обследование при подозрении на ретинобластому включает исследование зрения, измерение внутриглазного давления, осмотр глазного дна, проведение УЗИ глаза, рентгенографии орбиты и придаточных пазух носа, КТ головного мозга, люмбальной пункции. Пациентам с ретинобластомой выполняется фотокоагуляция, криотерапия опухоли; при невозможности сохранения органа зрения - энуклеация пораженного глаза с последующим глазопротезированием.

Общие сведения

Ретинобластома – злокачественное новообразование детского возраста, поражающее сетчатку, сосудистую оболочку глаза, орбиту и часто дающее отдаленные метастазы. На долю ретинобластомы приходится 2,5-4,5% случаев всех злокачественных новообразований у детей до 15 лет. В большинстве случаев ретинобластома развивается в возрасте до 5 лет, пик заболеваемости приходится на 2-3 года. В офтальмологии опухоль с одинаковой частотой встречается у девочек и мальчиков.

Причины ретинобластомы

В 50-60% случаев ретинобластомы имеют генетическое (врожденное) происхождение. Более половины детей с ретинобластомой рождается от родителей, имевших в детстве аналогичное заболевание. Врожденная ретинобластома обычно выявляется у детей в возрасте до 30 месяцев. В этом случае ретинобластома, как правило, сочетается с другими врожденными аномалиями – пороками сердца, расщелинами неба («волчьей пастью »), кортикальным детским гиперостозом и др. У больных с генетической формой ретинобластомы имеется повышенный риск развития злокачественных новообразований другой локализации.

Спорадические случаи ретинобластомы встречаются реже и возникают по неизвестным причинам. К числу факторов риска негенетической формы ретинобластомы принято относить высокий возраст родителей, их занятость на металлургических производствах, неблагоприятные экологические и алиментарные факторы, вызывающие аберрации в хромосомах ретинальных и половых клеток. Данная форма опухоли проявляется у детей более старшего возраста и крайне редко - у взрослых.

Современные воззрения на гистогенез ретинобластомы позволяют ее отнести к опухолям нейроэктодермального происхождения. Ретинобластома может исходить из клеток любого ядерного (зернистого) слоя сетчатки. При микроскопическом исследовании определяются отсутствие стромы, очаги некроза и кальцификаты, разная степень дифференцировки опухолевых клеток.

Для ретинобластомы характерен быстрый рост, метастазирование по зрительному нерву в головной мозг, а также гематогенное распространение в костный мозг и трубчатые кости.

Классификация ретинобластомы

По происхождению ретинобластомы делятся на наследственные и спорадические. Наследственные ретинобластомы обычно поражают одновременно оба глаза. Спорадические ретинобластомы, как правило, поражают один глаз и развиваются локально, с образованием единичного (унилатерального) опухолевого узла.

По степени диф­ференцировки опухолевых клеток различают дифференцированную форму опухоли – ретиноцитому и недифференцированную форму – ретинобластому, которая встречается чаще и является более злокачественной.

Ретинобластома может иметь эндофитный тип роста в направлении центра глазного яблока: при этом происходит разрушение слоев сетчатки и стекловидного тела. При другом варианте роста – экзофитном, ретинобластома инфильтрирует сетчатку, распространяясь в субретинальное пространство. Экзофитные опухоли могут вызывать отслойку сетчатки и скопление транссудата в субретинальном пространстве. В редких случаях (1-2%) встречается инфильтративная форма ретинобластомы, которая ведет к диффузному истончению сетчатки, накоплению экссудата в передних отделах глаза, развитию передних спаек и псевдогипопиона.

Согласно клинической классификации ретинобластомы по системе TNM, выделяют степени развития первичной опухоли:

  • Т1 – ретинобластома занимает до 25% глазного дна
  • Т2 – ретинобластома распространяется на площадь более 25%, но менее 50% поверхности сетчатки
  • ТЗ – ретинобластома распространяется более чем на половину сетчатки или выходит за ее пределы, но сохраняет интраокулярное расположение
  • Т4 – ретинобластома выходит за пределы орбиты.
  • N1 – имеются метастазы в регионарных (околоушных, подчелюстных, шейных) лимфоузлах.
  • Ml - определяются отдаленные метастазы ретинобластомы в головном мозге, костном мозге, костях, печени и др. органах.

Симптомы ретинобластомы

В клиническом течении ретинобластомы различают четыре последовательные стадии.

I – стадия покоя . В этом периоде субъективные симптомы отсутствуют. При осмотре пораженного глаза выявляется лейкокория (симптом «кошачьего глаза») – белый зрачковый рефлекс, обусловленный просвечиванием опухолевой массы через зрачок. К ранним признакам ретинобластомы относят потерю центрального и бинокулярного зрения, вследствие чего может развиваться косоглазие .

II – стадия глаукомы. Сопровождается воспалительными явлениями в глазу – гиперемией, светобоязнью, слезотечением, развитием иридоциклита и увеита . На фоне опухолевой инвазии отмечается локальный болевой синдром. Разрушение ретинобластомой трабекулярного аппарата приводит к затруднению оттока ВГЖ, увеличению внутриглазного давления и возникновению вторичной глаукомы .

III - стадия прорастания. Характеризуется развитием экзофтальма различной степени выраженности, инвазией мягких тканей орбиты и разрушением ее стенок, прорастанием ретинобластомы в придаточные пазухи и субарахноидальное пространство.

IV – стадия метастазирования. Протекает с выявлением отдаленных диссеминированных очагов в костном мозге, печени, трубчатых костях, головном мозге, костях черепа. Распространение ретинобластомы происходит по мягкой мозговой оболочке, зрительному нерву, лимфогенным и гематогенным путем. На этой стадии страдает общее состояние пациента: развивается интоксикация, слабость, мозговые симптомы (тошнота, рвота, головная боль).

Диагностика ретинобластомы

Дети с семейным анамнезом ретинобластомы должны находиться под постоянным наблюдением офтальмолога . На развитие ретинобластомы обычно указывает триада симптомов: лейкокория, косоглазие, расширение зрачка с ослаблением его реакции на свет. При появлении данных признаков проводится тщательное офтальмологическое обследование ребенка, включающее биомикроскопию , прямую и обратную офтальмоскопию , визометрию , тонометрию , гониоскопию , исследование бинокулярного зрения , экзофтальмометрию , измерение угла косоглазия . При помутнении оптических сред важная роль в выявлении ретинобластомы принадлежит УЗИ глаза .

Интраокулярная биопсия может привести к диссеминации злокачественных клеток внутри глаза, поэтому к ее проведению прибегают только при наличии абсолютных показаний. Для оценки распространенности ретинобластомы используются рентгенография орбиты , рентгенография околоносовых пазух , КТ и МРТ головного мозга , сцинтиграфия печени , остеосцинтиграфия . Для оценки возможного отдаленного метастазирования прибегают к выполнению люмбальной пункции с исследованием цереброспинальной жидкости; пункции костного мозга и исследованию миелограммы.

В процессе диагностики ретинобластому следует дифференцировать от рубцовой ретинопатии , дисплазии сетчатки, гамартом, мягкотканных сарком, метастазов нейробластомы , поражений орбиты при лимфоме и лейкемии.

Дети с ретинобластомой должны быть проконсультированы неврологом и отоларингологом .

Лечение ретинобластомы

Лечение ретинобластомы проводится с учетом стадии опухолевого поражения. При этом может использоваться хирургическое вмешательство, лучевая и лекарственная химиотерапия , лазеркоагуляция, криотерапия, термотерапия. Правильное сочетание этих методов во многих случаях позволяет сохранить глаз и зрение. В случает двусторонней ретинобластомы, в отношении каждого глаза определяется дифференцированная тактика в зависимости от степени его поражения опухолью.

Ретинобластома чрезвычайно чувствительна к лучевому лечению. Лучевая терапия при ретинобластоме позволяет добиться хороших результатов в сочетании с органосохраняющими и хирургическими методами лечения. При этом возможно как наружное дистанционное, так и контактное облучение с помощью аппликаций радиоактивных веществ. Осложнением лучевой терапии может являться развитие постлучевой катаракты, лучевого кератита , ксероза.

Химиотерапия в лечении ретинобластомы используется при массивном внутриглазном поражении, опухолевой инвазии зрительного нерва, региональных метастазах. Наиболее эффективным признано сочетание нескольких цитостатиков (винкристина, этопозида, карбоплатина).

Прогноз и профилактика ретинобластомы

При своевременной диагностике и выявлении ретинобластомы на ранней стадии возможно стойкое излечение пациента с помощью органосохраняющих методов – фотокоагуляции, криотерапии, лучевой терапии. При энуклеации глаза также наблюдается высокая выживаемость, однако данная операция сопровождается потерей глаза как органа зрения и образованием косметического дефекта. Факторами неблагоприятного прогноза ретинобластомы служат прорастание опухоли в зрительный нерв, инвазия хориоидальной оболочки, экстрасклеральное распространение опухоли, двустороннее поражение.

Для профилактики ретинобластомы необходимо медико-генетическое консультирование семей с наследственными случаями рака сетчатки, обследование детей раннего возраста из групп риска.

У детей с ретинобластомой заболевание часто поражает только один глаз. Однако у каждого третьего ребенка с ретинобластомой развивается рак обоих глаз, билатеральная ретинобластома.

Наиболее распространенным первым признаком ретинобластомы является видимая белизна на зрачке, называемая «рефлекс кошачьего глаза» или лейкокория. Эта необычная белизна особенно заметна в тусклом свете или на фотографиях, сделанных со вспышкой.

Другие признаки и симптомы ретинобластомы включают:

    Покраснение, болезненность или отек век

    Проблемы со зрением

    Косоглазие

    Болезненность в области глаза

    Покраснение белой части глаза

    Кровотечение в передней части глаза

    Выпячивание глаза

    Зрачок, который не сокращается при ярком освещении

    Различный цвет в каждой радужной оболочке (цветная часть глаза)

Если рак распространяется за пределы глаза, симптомы зависят от того, где находится рак. Некоторые возможные симптомы включают в себя:

Симптомы Ретинобластомы.

Симптомы ретинобластомы обычно появляются, когда она вырастает, пока опухоль незначительных размеров дети могут ее не замечать и не иметь никаких жалоб и проявлений заболевания.

Диагностика Р етинобластомы.

Ретинобластома часто излечима, когда диагностируется рано. Однако, не выявленная ранно, ретинобластома может распространиться за пределы глазного яблока.

Благодаря своевременному скринингу, диагностике, направленному лечению и последующему наблюдению, проводимому систематически многопрофильной командой, 98% детей с ретинобластомой излечиваются, у многих при этом удаётся сохранить часть зрительной функции.

Многие ретинобластомы рано обнаруживаются родителями, родственниками или педиатром при очередном осмотре.

Во время регулярных осмотров детей врачи регулярно проверяют глаза. Вот некоторые вещи, которые ищут врачи:

    Изменения в том, как выглядят глаза (внутри или снаружи)

    Изменения в том, как двигаются глаза

    Изменения в зрении ребенка

Любой из них может быть признаком ретинобластомы, хотя чаще он вызван чем-то другим.

Иногда родитель или родственник могут заметить, что глаз ребенка не выглядит нормально, и это должно стать поводом обратиться к врачу. Для родителей важно знать о возможных признаках и симптомах ретинобластомы и как можно скорее сообщить врачу о чем-либо необычном. Чаще всего причиной является что-то иное, чем ретинобластома, но важно проверить его, чтобы можно было сразу найти причину и при необходимости устранить ее.

Основным методом диагностики ретинобластомы является офтальмоскопия. Офтальмоскопия (от греч. ophthalmos - глаз и skopeo - наблюдаю) является методом осмотра глазного дна с помощью оптического прибора и пучка направленного света. При офтальмоскопии также можно исследовать состояние зрительного нерва, сетчатки и сосудистой оболочки глаза.

Если по данным офтальмоскопии диагноз подтверждается, то врач назначает дополнительные исследования для оценки распространенности процесса:

    УЗИ

    МРТ

    Анализы крови

    При подозрении на метастазирование, в случае позднего выявления могут назначить сцинтиграфию, для определения состояния костной ткани

Лечение Ретинобластомы.

Как лечится ретинобластома, зависит от опухоли и от того, распространился ли рак на другие области. Цель лечения - полностью удалить опухоль и по возможности сохранить зрение.

    Химиотерапия. Химиотерапия может помочь уменьшить опухоль, чтобы можно было использовать другое лечение для лечения оставшихся раковых клеток. Химиотерапия может также использоваться для лечения рака, который распространился за пределы глазного яблока или в другие области тела.

    Лучевая терапия. Лучевая терапия использует пучки энергии, чтобы убить раковые клетки. В некоторых случаях небольшой диск с радиоактивным материалом помещают в опухоль или рядом с ней - такой вид терапии называется брахитерапия. Этот диск оставляют на некоторое время для уничтожения опухолевых клеток. В других случаях облучение применяется к опухоли извне организма.

    Лазерная терапия. Лазер может быть использован для разрушения кровеносных сосудов, которые питают опухоль, убивая раковые клетки.

    Холодные процедуры (криотерапия). Чрезвычайно холодное вещество (например, жидкий азот) используется для замораживания раковых клеток. Как только клетки замерзают, вещество удаляется и клетки оттаивают. Этот процесс замораживания и оттаивания повторяется, убивая раковые клетки.

    Хирургия (энуклеация). Если у ребёнка односторонняя ретинобластома, то удаление больного глаза (энуклеация) - это самый надёжный и самый оправданный метод лечения. Потому что у ребёнка остаётся второй полностью рабочий глаз и можно отказаться от других видов лечения, которые имеют определённые риски. Если ретинобластома не наследственная, то на этом лечение заканчвается и ребёнок полностью выздоравливает.

    Помимо этого, если опухоль выросла слишком сильно для других методов лечения, также может потребоваться операция по удалению глазного яблока. Это может помочь предотвратить распространение рака на другие части тела.

    Удаление глаза повлияет на зрение ребенка. Однако большинство детей со временем очень хорошо адаптируются. Через некоторе время после операции ребёнку могут провести операцию по имплантации искусственного глаза. Во многих случаях не будет очевидно, что у ребенка искусственный глаз.

    В случае наличия у ребёнка билатеральной ретинобластомы лечение направлено на полное удаление опухоли и сохранения зрения хотя бы на одном глазу.

Ретинобластома является злокачественной опухолью глаза. В народе заболевание называют раком сетчатки. Развивается данная патология в основном у детей из-за эмбриональных тканей. У взрослых людей заболевание диагностируется очень редко. Практически всегда ретинобластома выявляется до пятилетнего возраста. Раком сетчатки болеют мальчики и девочки одинаково. Если у взрослого была диагностирована патология, существует высокий риск рождения у него больных детей.

Причины

Отчего может быть рак сетчатки у детей? В зависимости от причины развития ретинобластомы у ребёнка, различаются две формы заболевания.

  • Врождённая или наследственная патология возникает из-за получения ребёнком мутированного гена от родителей. Распознать врождённую ретинобластому получается в течение двух лет после рождения малыша. При данной форме заболевания развитие опухоли происходит стремительно и затрагивает оба глаза.
  • Постепенно новообразование затрагивает другие ткани, вызывая развитие серьёзных заболеваний.
  • Врождённая ретинобластома наблюдается у малышей с врождёнными пороками развития.
  • Случайно возникающий рак сетчатки или спорадическая ретинобластома происходит по неизвестным причинам.

Специалисты предполагают, что возникновение опухоли сетчатки глаза могут спровоцировать внешние факторы:

  • Плохая экология;
  • Генномодифицированные продукты;
  • Возможные облучения.
  • При случайной ретинобластоме поражается один глаз.
  • Проявляется такая форма рака сетчатки у детей старшего возраста, но значительно легче поддаётся лечению.

Симптомы

Проявление врождённого заболевания заметно в течение первых лет жизни малыша, в отличие от случайной ретинобластомы. Распознать патологию можно по определённым признакам, но отличаются они в зависимости от размера новообразования и его расположения.

  • Первым симптомом ретинобластомы является временная потеря центрального, а в дальнейшем и бнокулярного зрения. По этой причине у малыша может развиться косоглазие.
  • Следующим признаком рака сетчатки у ребёнка является появление в зрачке белого пятна - лейкории. Этот дефект называют синдромом «кошачьего глаза». Лейкория определяется при увеличенном размере раковой опухоли, а также может возникать при опухолевом расслоении сетчатки.
  • Опухоль проявляется через зрачок, что позволяет её заметить.
  • Ребёнок не ощущает болевых ощущений до момента начала воспалительного процесса или начала повышения внутриглазного давления.
  • В дальнейшем у малыша происходит ухудшение самочувствия по причине распространения злокачественных клеток по организму.
  • Врачи различают две стадии рака сетчатки, которые отличаются расположением и признаками опухоли.
  • При внутриглазной или эндофитной стадии происходит поражение глазного яблока.
  • Следующей стадией является экзофитная. В этом случае онкологический процесс распространяется на сосудистую оболочку глаза. Постепенно опухоль увеличивается, поражая центральную нервную систему и лимфатические узлы.
  • В некоторых случаях у ребёнка можно заметить два новообразования с разными стадиями в одном глазу.

Диагностика ретинобластомы у ребёнка

Диагностировать рак сетчатки у ребёнка можно до появления первых признаков патологии.

  • Офтальмолог во время осмотра сможет заметить возникновение небольшого новообразования в глазу малыша.
  • При появлении первых признаков ретиносбластомы, врач сможет определить предварительный диагноз.
  • Для подтверждения точного диагноза есть необходимость в определении степени поражения злокачественными клетками здоровых тканей.
  • В качестве метода исследования используется магнитно-резонансная или компьютерная томография.
  • Необходима пункция спинного мозга для его изучения на наличие вредоносных клеток.
  • Для обнаружения возможных метастазов во внутренних органах проводится ультразвуковое исследование, а также ребёнок должен пройти рентгенографическое исследование.
  • Для оценки работы организма малышу нужно сдать общий анализ крови и мочи.

Осложнения

Чем опасен рак сетчатки для ребёнка? В большинстве случаев прогноз после применения различных методов лечения благоприятный. В худшем случае после хирургического вмешательства ребёнок может лишиться глаза, но при этом его жизни перестанет угрожать смертельная опасность. Если же ретинобластому вовремя не лечить, есть вероятность потери зрения, а также дальнейшего распространения метастаз в другие органы.

Лечение

Что можете сделать вы

  • Самостоятельно лечение при поставленном диагнозе рака сетчатки не допустимо.
  • Родители должны обратиться к врачу при появлении первых признаков заболевания.
  • После назначенного лечения, родителям следует его придерживаться, а также сообщать лечащему врачу об изменениях в поведении ребёнка.

Что делает врач

  • Как лечить патологию, врач сможет определить после выяснения причины ретинобластомы у ребёнка, её расположения и степени.
  • В качестве лечения при больших опухолях обычно применяется хирургический метод. Происходит удаление поражённого глаза, после чего образцы опухоли отправляют на гистологическое исследование. Операция по удалению глаза проводится в том случае, если нет возможности восстановить зрение в дальнейшем. Через несколько месяцев проводится протезирование глаза.
  • Возможно использование химической терапии. С помощью противоопухолевых средств можно уменьшить размер новообразования. Химиотерапия осуществляется местным или общим методом введения инъекций.
  • Лечение лучевой терапии также применяется при лечении ретинобластомы у детей. Но помимо удаления злокачественной опухоли, при этом методе лечения происходит повреждение глазных тканей, возникает катаракта и возможно развитие опухолей костной ткани.
  • Если опухоль небольшого размера, применяется фотокоагуляция - лечение заднего участка сетчатки с помощью лазерных лучей.
  • Криотерапия или лечение холодом тоже помогает устранить небольшие злокачественные образования с переднего участка сетчатки.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие рака сетчатки у ребёнка, родители, в чьей семье были зафиксированы случаи патологии, должны проконсультироваться с генетиком.

  • Дети, рождённые в таких семьях, попадают в группу риска. Они должны каждые 2-3 месяца проходить осмотр у офтальмолога.
  • Это необходимо для ранней диагностики патологии, чтобы как можно раньше начать безопасное и эффективное лечение.
  • Дети, в семьях которых не было случаев заболевания ретинобластомой, также должны проходить обследования у офтальмолога.
  • Не допускать употребления малышом генномодифицированных продуктов, а также не подвергать его различным излучениям.

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга ретинобластома у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить ретинобластома у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания ретинобластома у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание ретинобластома у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Ретинобластома – эмбриональная детская опухоль сетчатки глаза. Среди всех детских злокачественных новообразований, поражающих глазное яблоко, ретинобластома имеет наибольшее распространение.

На протяжении последнего десятилетия частота выявления данной патологии увеличивается. В настоящее время встречаемость ретинобластомы составляет 1 случай на 10-20 тысяч живых новорожденных.

Шестьдесят процентов выявленных опухолей являются ненаследственными (спорадическими); остальные 40% составляют наследственно-обусловленные формы.

Около 90% случаев ретинобластомы диагностируются до 3 лет. Пик заболевания – 2 года. Заболевание одинаково часто выявляется среди мальчиков и девочек.

Билатеральное (двухстороннее) поражение встречается у четверти больных наследственно-обусловленной формой. У 25% больных с наследственной формой заболевания встречается двухсторонняя (мед. – «билатеральная» ) локализация.

Причины. Роль наследственности в заболеваемости ретинобластомой.

Ген этого заболевания называется «ген Rb». Это один из первых открытых и более всего изученных генов, отвечающих за развитие онкологических заболеваний. Его характеристики:

  • располагается в срединном отделе длинного плеча хромосомы 13q14.1;
  • состоит из 27 экзонов;
  • занимает 180000 пар нуклеотидов геномной ДНК;
  • в норме экспрессируется в клетках всего организма.

Большая часть наследственных и спорадических фактов заболевания обуславливаются делецией в срединном участке длинного плеча хромосомы 13.

В 1971 году Knudson выдвинул гипотезу, согласно которой есть единый механизм формирования ретинобластомы – как наследственной, так и нет, – связанный с инактивацией или утратой двух аллелей гена Rb.

Когда происходит герминальная мутация, все ретинобласты гетерозиготного носителя уже обладают инактивированным аллелем Rb. Чтобы сформировалась ретинобластома, будет достаточно лишь одной телесной мутации, которая затронет оставшуюся копию гена. Переход Rb из гетерозиготного состояния в гомозиготное и является причиной инактивации двух аллелей Rb. Этим и инициируется злокачественное перерождение клетки.

Ненаследственная форма чаще всего проявляется односторонним новообразованием. Ее обнаруживают в 60% случаев. Возникает такая патология в первые 3 года жизни. Данная форма объясняется мутацией в двух аллелях RB1 гена, однако лишь в клетках сетчатки.

Двустороннее поражение может объясняться тем, что в половых клетках родителей присутствует непроявившаяся мутация. Ее они передали ребенку, и возникла болезнь. Также объяснить возникновение такой ретинобластомы можно мутацией de novo, происходящей на ранних стадиях развития эмбриона.

То есть, билатеральные формы патологии при спорадическом типе следует относить к врожденным формам.

Особенности клиники наследственных форм – это:

  • ранний возраст заболевающих;
  • многофокусность;
  • двухстороннее расположение;
  • мультицентрический рост новообразования с преобладанием смешанных и экзофитных форм;
  • наличие у кого-то в семье такой же опухоли;
  • молекулярные и хромосомные аномалии Rb гена.

Если в поколениях не было такого заболевания, характер опухоли односторонний и однофокусный, то можно предполагать, что мутация возникла в родословной впервые.

Симптомы ретинобластомы

Первые симптомы:

  • сниженная острота зрения;
  • лейкокория (вы можете увидеть на рис. 1 этот симптом, называемый также «кошачий глаз»), то есть свечение зрачка бело-желтым цветом, когда от поверхности опухоли отражается свет, это нередко заметно на фотографиях;
  • косоглазие;
  • ослабление прямой реакции зрачка на свет;
  • расширение зрачка.

Рис. 1. Симптом «кошачьего глаза»

По мере того, как новообразование растет и распространяется, формируются: вторичная (на фоне основного заболевания) глаукома, буфтальм (у маленьких детей – увеличение глазного яблока), воспалительные изменения (иридоциклит, увеит). Когда возникает отек орбитальной клетчатки, есть вероятность выпячивания глаза (экзофтальма).

Классификация ретинобластомы

АВС (Амстердам)

В Амстердаме в 2001-м году предложили международную классификацию интраокулярной (внутриглазной) ретинобластомы. Главная цель этой классификации – определить четкие показания к тому, чтобы проводить органосохраняющую терапию. Если поражение двухстороннее, то классификация применяется отдельно к каждому глазу.

Клинические группы, в соответствии с классификацией:

  • А – интраретинальные новообразования до 3 мм в размере, располагающиеся в 1,5 мм от диска зрительного нерва и более 3 мм от центральной ямки.
  • В – остальные опухоли, располагающиеся отдельно, ограниченные сетчаткой с вероятным наличие субретинальной жидкости в не более чем 3 мм от основы опухоли, не сопровождающееся субретинальным обсеменением (рис. 2).
  • С – раздельные опухоли с местным обсеменением стекловидного тела над новообразованием и субретинальным обсеменением в не более чем 3 мм от образования с вероятностью наличия жидкости в субретинальном пространстве в 3-6 мм от основания опухоли.
  • D – рассеянные опухоли с крупными опухолевыми массами, разнокалиберными отсевами в стекловидном теле и/или субретинальном пространстве в более чем 3 мм от новообразования с субретинальной жидкостью более 6 мм от образования, включая полную отслойку сетчатки (рис. 3 и 4).
  • Е – определяется одним из перечисленных ниже факторов неблагоприятного прогноза:
    • новообразование прилегает к хрусталику;
    • неоваскулярная глаукома;
    • высыхание, утрата функции глаза (фтизис);
    • кровоизлияние, ввиду которого утрачена прозрачность стекловидного тела;
    • опухоль, располагающаяся кпереди от передней поверхности стекловидного тела и также захватывающая цилиарное тело и переднюю часть глаза;
    • некротизированная опухоль с асептическим целлюлитом орбиты;
    • ретинобластома в диффузной инфильтративной форме.

Диагностика ретинобластомы

Применяются следующие клинические методы:

  • сбор анамнеза;
  • оценка жалоб ребенка;
  • физикальный осмотр;
  • инструментальные обследования.

Особое внимание врач обращает на наличие наследственного фактора.

Офтальмологическое исследование

Проводится окулистом с медикаментозным расширением зрачка. Врач осматривает глаз с боковым освещением, делает биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию. Если обследуется совсем маленький ребенок, то применяется наркотический сон.

УЗИ глаз

Является обязательным исследованием, в соответствии со стандартом обследования при таком заболевании. Одной из самых информативных методик признана УЗ-биолокация. Благодаря ей, выявляются плюс-ткани, и это позволяет отличить ретинобластому от отслойки сетчатки, эндофтальмита, фиброза стекловидного тела, ретролентальной фиброплазии.

Чтобы определить величину затухания УЗ в опухоли используют квантитативную эхографию. Для получения информации о динамике злокачественного процесса важное значение имеет УЗ-эхобиометрия. С ее помощью определяют степень проминенции (т. е. то, насколько оно выступающее) новообразования.

МРТ головного мозга и орбит

Магнитно-резонансная томография дает возможность в деталях увидеть распространение процесса за пределы глазного яблока и точно определить стадию болезни. Такое исследование нужно проводить всем пациентам, у которых ретинобластома диагностирована впервые. Контраст при МРТ повышает информативность.

Рис. 2. Визуализация ретинобластомы с помощью МРТ. Клиническая группа В

Рис. 3. Визуализация ретинобластомы с помощью МРТ. Размеры образования соответствуют клинической группе D

Рис. 4. Визуализация ретинобластомы с помощью МРТ. Фронтальное изображение орбит. Клиническая группа D

Исследование спинномозговой жидкости, костного мозга

Проводится больным, у которых процесс достаточно сильно распространен, чтобы уточнить, есть ли дистантные (удаленные от очага) метастазы.

Цитология цереброспинальной жидкости при прорастании новообразований в субарахноидальное пространство позволяет обнаружить клетки опухоли.

Методы лечения


Сегодня самое пристальное внимание уделяется органосохраняющим методикам. Кроме местной и системной химиотерапии, лучевой терапии, если есть показания, применяются:

  • фотокоагуляция (удаление новообразования путем воздействия на него мощным световым потоком);
  • криодеструкция (разрушение опухоли холодом);
  • лазерная деструкция (удаление опухоли лазером).

Принципы органосохраняющей терапии при лечении ретинобластомы

  1. Больным из группы А проводят только местное лечение (лазерную коагуляцию, криодеструкцию, диатермокоагуляцию).
  2. Больным из группы В показано 6 курсов двухкомпонентной ПХТ (полихимиотерапии), а также дополнительно – одна из методик местного лечения (лазерная деструкция, криодеструкция, брахитерапия).
  3. Тем, кто относится к группам С и D, назначаются 6 курсов ПХТ, состоящей из трех компонентов. Лечение дополняют местной химиотерапией и, если существует необходимость, физическими способами деструкции опухоли.

Пациентам из группы Е показана энуклеация (то есть удаление глазного яблока, предполагающее также пересечение наружных глазных мышц и зрительного нерва). В течение 5-7 дней после хирургического вмешательства выполняют глазное протезирование. Подбор постоянного протеза осуществляется в течение 1,5 месяцев после операции.

Энуклеация глаза имеет четкие показания :

  • пациент должен относиться к группе Е по амстердамской классификации АВС;
  • двусторонняя форма заболевания, необратимая утрата функции одного глаза;
  • отсутствие возможности после консервативного лечения оценить степень поражения глаза ввиду катаракты или кровоизлияния в стекловидное тело;
  • если поражение обоих глаз зашло слишком далеко и нет шанса восстановить зрение, проводится двусторонняя энуклеация (удаляются оба глаза).

Хирургическое лечение сочетается с ПХТ, облучением, лазерной деструкцией и др.

ПХТ (консервативная терапия) после энуклеации

Показана в следующих случаях:

  • прорастание опухоли в зрительный нерв и экстрабульбарное распространение;
  • большие или множественные узлы новообразования, локализация опухоли в перипапиллярной зоне, интраокулярная диссеминация (распространение) процесса в радужку, стекловидное тело и др., вовлечение в злокачественный процесс хориоидеи и зрительного нерва.

Если имеет место ретроламинарное распространение образования, то ПХТ дополняется лучевым лечением.
Если опухоль прорастает до линии резекции зрительного нерва и/или имеет место экстрасклеральное распространение, то таких пациентов относят к группе высокого риска. Им показана дистанционная лучевая терапия в сочетании с ПХТ, а затем – высокодозная ПХТ с последующей аутотрансплантацией (пересадкой собственных) периферических стволовых клеток крови.

Предлагаем ознакомиться с несколькими наиболее часто применяемыми схемами ПХТ, которые показаны при данном заболевании :

  1. «Циклофосфан» в дозировке 400 мг/м2 в день. Если вес ребенка – менее 12 кг, то дозировка рассчитывается как 13 мг на кг веса в сутки. Дни 1-5, внутривенно, капельно.«Карбоплатин» в дозировке 500 мг/м2. Если вес ребенка – до 12 кг, то рассчитывается как 12 мг на кг веса в сутки. 5-й день, внутривенно, капельно.

    «Этопозид» в дозировке 100 мг/м2 в день. Если вес пациента – до 12 кг, то 3,3 мг на кг веса в сутки. Дни 1-5, внутривенно, капельно.

  2. «Винкристин» в дозировке 1,5 мг/м2, день 1, внутривенно, струйно (укол).«Циклофосфамид» в дозировке 1,2 г/м2, день 1, внутривенно, капельно.

    «Доксорубицин» в дозировке 45 мг/м2, день 1, внутривенно, капельно.

  3. «Винкристин» в дозировке 1,5 мг/м2, день 1, внутривенно, струйно.«Карбоплатин» в дозировке 500 мг/м2, день 1, внутривенно, капельно.

    «Этопозид» в дозировке 100 мг/м2, дни 1-3, внутривенно, капельно.

  4. «Карбоплатин» в дозировке 560 мг/м2. При возрасте младше 3-х лет рассчитывается как 18,6 мг на кг веса. День 1, внутривенно, капельно.«Винкристин» в дозировке 1,5 мг/м2. При возрасте младше 3-х лет рассчитывается как 0,05 мг на кг веса. День 1, внутривенно, струйно.

Локальная (местная) химиотерапия

Данная химиотерапия показана пациентам из групп С и D в сочетании с системной ПХТ. Методика заключается в том, что с помощью супертонкого катетера через внутреннюю сонную и бедренную артерию прямо в устье глазной артерии вводится цитостатический препарат под названием «Мелфалан». Перед этим проводится каротидная ангиография внутренней сонной артерии, чтобы визуализировать строение сосудов.

Химиотерапия «Мелфаланом» (селективная внутриартериальная) проводится через 3-4 недели после 1-го курса системной химиотерапии. Дозировка составляет 5-7,5 мг/м2:

  • дозировка 5 мг/м2 показана, когда одновременно лечатся оба глаза;
  • если поражен только один, то нужно вводить 7,5 мг/м2.

В стекловидное тело (мед. – «интравитреально» ) вводится 16 мкг «Мелфалана» (это 0,05 мл). Эта концентрация эффективна по отношению к опухолевым отсевам и безопасна.

Физические методы лечения

К ним относятся:

  • лазерная деструкция;
  • фотокоагуляция;
  • криодеструкция;
  • транссклеральная диатермокоагуляция.

Рассмотрим данные методики подробно.

Лазерная деструкция

Выполняется на аргоне, может применяться для терапии заболевания в 1-й стадии и при небольших опухолевых узлах. При двусторонних ретинобластомах для терапии оставшегося глаза данную методику применяют в комплексе с другими. Наиболее часто ее сочетают с облучением, химиотерапией. Обычно – на последних этапах лечения.

Преимущество такой технологии – выраженная реакция тканей, находящихся вблизи очага поражения. Это позволяет проводить лазерную деструкцию, когда опухоли располагаются рядом со зрительным нервом.

Фотокоагуляция

Сочетается с другими методиками (ПХТ, лучевым лечением и др.) на последних этапах терапии. Рекомендуется применять данный метод при 1-й стадии болезни и небольших опухолях: выстояние узла – до 8 мм, поражение глазного дна – до 25% площади.

Вначале формируют двойной вал коагулянтов вокруг образования, чтобы нарушить его кровоснабжение и создать хориоретинальный барьер. Когда пройдет 3-4 недели, начинают разрушающую коагуляцию («выпаривание») опухолевой ткани. Для этого нужно 2-7 сеансов с перерывом в 3-4 недели. В течение всего курса рассасываются кровоизлияния и отечность.

Методика противопоказана, когда:

  • новообразование расположено близко к диску зрительного нерва и макулярной зоне;
  • опухоль большая.

Криодеструкция

Показано применение этой методики в сочетании с фотокоагуляцией. Охлаждающими веществами выступают углекислый газ и жидкий азот.

Показания:

  • размер опухоли от 0,5 до 7 диаметра диска зрительного нерва, образование «вдается, вминается» (то есть «проминирует») на 3-3,5 мм.

Преимущество перед диатермокоагуляцией – меньшее повреждение склеры.

Транссклеральная диатермокоагуляция

Данная методика направлена на то, чтобы разрушить сосуды, которые питают опухоль, а также коагулировать («выпарить») опухолевую ткань. Применяется в сочетании с фотокоагуляцией.
Показания ограничены только случаями неэффективности других методов. Это связано с малой эффективностью и выраженной послеоперационной реакцией у пациентов.

Дистанционное облучение

Может проводиться в качестве профилактического воздействия после операции. Делается каждый день со 2-3-го послеоперационных дней. Разовая экспозиционная доза – 1,8 Гр, суммарная очаговая – 35-50 Гр. Курс терапии составляет 1-2 серии облучения с интервалом 1,5-2 месяца.

Чтобы профилактировать появление катаракты в зоне воздействия и лучевой кератит, при двусторонней форме заболевания по каплям вливают 2%-й только что приготовленный раствор «Цистеина» или 1%-й р-р «Тауфона» перед каждым сеансом. Дозировка – 2 капли 6 раз с интервалом 15 минут.

Наблюдение, объем и сроки обследования

При обнаружении болезни на ранних стадиях выживаемость достигает 100%.

После окончания лечения за детьми с этим заболеванием обеспечивается диспансерное наблюдение у окулиста в поликлинике и в онкодиспансере по месту жительства. Специалист (врач-окулист) должен осматривать ребенка 1 раз в 2 месяца в 1-й год после окончания терапии, а затем:

  • во 2-й год – 1 раз в 3 месяца;
  • в следующие 2 года – 1 раз в 6 месяцев;
  • далее – 1 раз в год.

С такой же периодичностью должны проводиться и осмотры онкологом.

Офтальмологическое исследование проводится с медикаментозным расширением зрачка. Детей младшего возраста обследуют в состоянии наркотического сна.

Если в семье были случаи ретинобластомы, то впервые офтальмолог должен осмотреть ребенка еще в роддоме.

Больные постоянно состоят на учете.

Также под диспансерным наблюдением должны находиться маленькие дети, появившиеся на свет в семьях, в которых есть больные ретинобластомой.