Опухли околоносовые пазухи. Рак полости носа и околоносовых пазух: причины, симптомы, диагностика, лечение. Признаки рака придаточных пазух носа

Рак полости носа и околоносовых пазух чаще возникает у мужчин. Среди причин, влияющих на частоту возникновения рака этой области, играют роль и профессиональные факторы. Заболеваемость раком полости носа и околоносовых пазух особенно высока у краснодеревщиков. Среди последних риск смерти в 6,6 раз выше, чем у остального населения.

Имеет значение этническая принадлежность больных злокачественными опухолями этой локализации. Для этнических групп, представляющих коренное население восточных и юго-восточных районов страны, характерен высокий удельный вес заболеваний злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух.

Симптомы рака полости носа и околоносовых пазух

В ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Поэтому, например, рак верхнечелюстной пазухи I-II стадий является находкой при выполнении гайморотомии по поводу предполагаемого полипоза этой пазухи или хронического гайморита. Первыми признаками начальных стадий рака полости носа затруднение дыхания через соответствующую половину носа и кровянистые выделения. Кроме того, при передней риноскопии нетрудно обнаружить опухоль, локализующуюся в соответствующей половине носа.

При раке клеток решетчатого лабиринта первыми симптомами являются чувство тяжести в соответствующей зоне и гнойно-серозные выделения из полости носа. По мере распространения процесса отмечается деформация лицевого скелета. Так, при раке верхнечелюстной пазухи появляется припухлость в области ее передней стенки, а при раке из клеток решетчатого лабиринта у верхнего отдела носа со смещенией глазного яблока. В этот период при раке всех отделов полости носа и околоносовых пазух появляется серозно-гнойное отделяемое, иногда с примесью крови, возможно возникновение болей различной интенсивности, которые при локализации опухоли в задних отделах верхнечелюстной пазухи и поражении крыловидно-небной ямки носит характер невралгических. Такой характер болей бывает и при саркомах этих локализаций, даже при ограниченных процессах. При распространенных процессах, когда установление диагноза не представляет трудностей, возможно появление таких симптомов, как диплопия, расширение корня носа, интенсивная головная боль, носовые кровотечения, увеличение шейных лимфатических узлов.

Важным, как сточки зрения диагностики, так и прогноза, а также выбора метода хирургического вмешательства, является определение направления роста опухоли верхнечелюстной пазухи. Анатомические отделы её определяются по схеме Онгрена фронтальной и сагиттальной плоскостями, позволяющими делить пазухи на 4 анатомических сегмента: верхне-внутренний, верхне-наружный, нижне-внутренний и нижне-наружный.

Классификация рака полости носа и околоносовых пазух

Согласно Международной классификации злокачественных опухолей (6-е и здание, 2003 год), раковый процесс обозначают символами: Т - первичная опухоль, N - регионарные метастазы, М - отдалённые метастазы.

TNM клиническая классификация злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух.

• T - первичная опухоль:
• Tх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
• T0 - первичная опухоль не определяется:
• Tis - преинвазивная карцинома (corcinoma in situ).

Верхнечелюстная пазуха:

• T1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой полости без эрозии или деструкции кости.
• T2 - опухоль, вызывающая эрозию или деструкцию кости верхнечелюстной пазухи и крыльев клиновидной кости (за исключением задней стенки), включая распространение на твёрдое небо и/или средний носовой ход;
• T3 - опухоль распространяется на любую из следующих структур: костную часть задней стенки верхнечелюстной пазухи, подкожные ткани, кожу щеки, нижнюю или медиальную стенки орбиты, крыловидно-небную ямку, ячейки решётчатой кони:
• Т4 - опухоль распространяется на любую их следующих структур: верхушку орбиты, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепно-мозговые нервы (другие, верхнечелюстная ветвь тройничного черна), носоглотку, скат мозжечка.

Полость носа и ячейки решётчатой кости:

• Т1 - опухоль распространяется на одну сторону полости носа или ячеек решётчатой кости с/или без эрозии кости;
• Т2 - опухоль распространяется на две стороны полости носа и прилежащие участки в пределах полости носа и ячейки решётчатой кости с/или без эрозии кости;
• ТЗ - опухоль распространяется на медиа лысую стенку или дно орбиты, верхнечелюстной пазухи, нёбо, решётчатую пластинку;
• Т4а - опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние структуры орбиты, кожу носа или щёк, минимально на переднюю черепную ямку, крылья клиновидной кости, клиновидную или лобную пазухи;
• Т4б - опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку орбиты, твёрдую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепно-мозговые нервы (другие, чем верхнечелюстная ветвь тройничного нерва), носоглотку, скат мозжечка,

N - регионарные лимфатические узлы:

• Nх - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
• N0 - нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов;
• N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3,0 см в наибольшем измерении;
• N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6,0 см а наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6,0 см а наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6,0 см в наибольшем измерении;
• N2а - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6,0 см:
• N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6,0 см;
• N2с - метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6,0 см в наибольшем измерении;
• N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6,0 см в наибольшем измерении.

Диагностика рака полости носа и околоносовых пазух

В настоящий момент не вызывает сомнении необходимость комплексной диагностики злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух с использованием, помимо рутинного исследования, волоконной оптики, KT и МРТ, а также других современных методов.

Обследование больных следует начинать с тщательного изучения анамнестических данных, позволяющих уточнить характер жалоб пациентов, сроки и последовательность возникновения симптомов заболевания. Затем следует приступать к осмотру и пальпации лицевого скелета и шеи. Производятся передняя и задняя риноскопии, иногда пальцевое исследование носоглотки.

На этом этапе выполняется фиброскопия, осуществляемая как через передние носовые ходы, так и через носоглотку. Гибкий фиброскоп, имеющий сложную оптическую систему, позволяет детально с увеличением изучить все отделы указанных органов, оценить характер опухолевого поражения и состояние окружающих тканей. Небольшие размеры аппарата, дистанционное управление дистальным концом фиброскопа позволяют не только осмотреть все отделы полости носа и придаточных пазух, но и прицельно взять материал для цитологического и гистологического исследования. Конструктивные особенности аппарата допускают использование цветной видеозаписи, также фото- и киносъёмки, что важно для получения объективной документации. С помощью фиброскопа возможно произвести биопсию опухоли. Информативность метода фиброскопии составляет 93%.

Компьютерная томография, основанная на принципе создания рентгенологического изображения органов и тканей с помощью ЭВМ, позволяет более точно определить локализацию опухоли, её размеры, форму роста, состояние окружающих тканей и границы деструкции. По значимости этот метод исследования приравнивается к открытию рентгеновских лучей, свидетельством чего является и присуждение Нобелевской премии 1979 г. его создателям А.М. Cormak (США) и G.H. Haunsfield (Англия). В основе этого метода лежит получение тонкого аксиального среза наподобие «пироговских срезов» органов и тканей организма при прохождении через него веерообразного пучка рентгеновских лучей. При исследовании полости носа, околоносовых пазух томографию начинают на уровне основания черепа.

KT при опухолях, локализующихся в околоносовых пазухах и полости носа. Позволяет точно определить локализацию и размеры новообразования, степень инвазии в окружающие ткани, что мало доступно при других методах инструментального исследования. Она даёт чёткое представление о взаимоотношении опухоли с верхнечелюстной пазухой, решётчатым лабиринтом, клиновидной пазухой, крыловидно-нёбной и подвисочной ямками, выявить разрушение крыльев клиновидной кости и стенок глазницы и прорастание опухоли в полость черепа. Данные KT служат также для оценки эффективности лечения.

Магнитно-резонансная томография.

Метод основан на возможности регистрации разночастотных сигналов, исходящих от ядра водорода в ответ на воздействие радиочастотными импульсами в магнитном поле. Это обеспечивает достаточно сильный магнитно-резонансный сигнал, пригодный для построений изображения. Получение многоплоскостного изображения обеспечивает лучшую, чем при KT, пространственную ориентацию и большую наглядность.

МРТ хорошо выявляет новообразования, особенно мягкотканные, позволяет оценить состояние соседних тканей.

Морфологическая верификация опухоли занимает весьма значительное место, поскольку без точного диагноза невозможно выбрать адекватный метод печения.

Лечение рака полости носа и околоносовых пазух

Методы лечения злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух, а также показания к ним в последние годы претерпели значительные изменения. Хирургическое удаление опухолей, которое стали использовать как отдельный вид лечения более 100 лет назад, даёт удовлетворительные результаты лишь при ограниченных поражениях. При распространённых процессах результаты хирургического лечения неудовлетворительные, и выживаемость не превышает 10-15%. Внедрение в практику лучевой терапии с использованием дистанционных гамма-установок позволило несколько улучшить результаты, повысить выживаемость до 20-25%. Однако лучевая терапия, как самостоятельный метод лечения оказалась малоэффективной, и пятилетняя выживаемость при её использовании не превышает 18%.

В настоящее время общепризнанным является комбинированный метод лечения.

На первом этапе проводится предоперационная лучевая терапии. При злокачественных опухолях верхнечелюстных пазух обычно используют передние и наружно-боковые поля. Облучение проводят ежедневно 5 раз в неделю при разовой дозе 2 Гр. Суммарная доза с двух полей составляет 40-45 Гр. Следует сразу подчеркнуть, что увеличение предоперационной дозы до 55-60 Гр позволяет повысить пятилетнюю выживаемость на 15-20%.

С целью улучшения отдалённых результатов в последние годы вместе с предоперационной лучевой терапией стали применять химиотерапию, используя препараты платины и фторурацил. Схемы лекарственного лечения достаточно разнообразны, однако при плоскоклеточных раках головы и шеи и, в частности, опухолях околоносовых пазух используются следующие:

• 1-й, 2-й, 3-й дни - фторурацил из расчёта 500 мг/м 2 поверхности тела по 500 мг внутривенно, струйно;
• 4-й день - препараты платины из расчёта 100 мг/м 2 поверхности тела внутривенно, капельно в течение 2 ч с водной нагрузкой 0,9% раствором натрия хлорида.

Для снятия тошноты, рвоты используют антиэметики, такие как: ондансетрон, гранисетрон, трописетрон.

Таким образом, проводят два курса химиотерапии с интервалом в 3 недели и сразу же после 2-го курса приступают к лучевой терапии.

Для потенцирования лучевой терапии на фоне её проведения применяют платину по схеме: каждую неделю цисплатин 100 мг/м 2 внутривенно, капельно по стандартной методике.

Через 3 нед после окончания лучевого или химиолучевого лечения выполняют хирургическое вмешательство.

При раке носа в случае ограниченного процесса, расположенного в области дна носа и носовой перегородки, можно использовать внутриротовой доступ с рассечением слизистой оболочки передних отделов преддверия рта между малыми коренными зубами (способ Руже).

Мягкие ткани отсепаровывают вверх от нижнего края грушевидного синуса и рассекают слизистую оболочку полости носа. Хрящевую часть перегородки рассекают, что дает возможность отвести наружный нос и верхнюю губу кверху и обнажить дно полости носа. При этом доступе возможно широко иссечь новообразование дна полости носа и носовой перегородки в пределах здоровых тканей.

При расположении опухоли в нижних отделах латеральной стенки полости носа наиболее удобен наружный доступ по типу Денкера. По боковой поверхности носа от уровня угла глаза проводят разрез кожи, огибающий крыло носа, как правило, с рассечением верхней губы. Разрез слизистой оболочки проводят по переходной складке преддверия полости рта на стороне поражения, несколько заходя за среднюю линию и отсепаровывая мягкие ткани до уровня нижнего края орбиты. При этом обнажают на всём протяжении переднюю стенку верхней челюсти и край грушевидного отверстия. Производят удаление передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи с иссечением нижней, а при показаниях - и средней носовых раковин. Объём операции в полости носа зависит от распространённости опухоли.

При раке клеток решётчатого лабиринта пользуются доступом по Муру. Разрез тканей лица производят по медиальному краю орбиты, скату носа с окаймлением его крыла и отведением хрящевого отдела в сторону. Затем удаляют лобный отросток верхней челюсти, слёзную и частично носовую кости. Иссекают клетки решётчатого лабиринта и производят ревизию клиновидной пазухи При показаниях, когда необходимо расширить объём операции, при этом доступе можно иссечь латеральную стенку полости носа, вскрыть верхнечелюстную пазуху, а также произвести ревизию лобной пазухи.

Верхнечелюстная пазуха.

Поскольку злокачественные опухоли этой локализации составляют 75-80% всех новообразований полости носа и течение болезни и начальных стадиях бессимптомное, объём операции носит расширенно-комбинированный характер и возможен для удаления всех новообразований этой зоны.

Разрез кожи проводят от внутреннего угла глаза по скату носа, далее подсекают крыло носа и продолжают через верхнюю губу по фильтруму. В случае одновременной экзентерации орбиты указанный разрез дополняют верхним по линии брови.

Электрорезекцию челюсти осуществляют методом поэтапной биполярной коагуляции опухоли с последующим удалением тканей кусачками и злектропетлёй. По завершении операции раневую поверхность коагулируют моноактивным электродом. Для равномерной коагуляции костных структур верхней челюсти между двумя электроразрезами ее следует производить через небольшие марлевые салфетки размером 1x1 см, смоченные 0,9% раствором хлорида натрия. Если этого не делать, то происходит лишь поверхностное обугливание тканей.

В процессе электрорезекции для предупреждения перегревания надо периодически подкидывать на коагулируемые ткани салфетки, смоченные холодным 0,9% раствором хлорида натрия.

Послеоперационную полость заполняют марлевым тампоном с добавлением незначительного количества йодоформа. Дефект твёрдого нёба и альвеолярного отростка закрывают защитной пластинкой, изготовленной заранее с учетом объёма хирургического вмешательства. Швы на кожу накладывают а травматической иглой с полиамидной нитью. И в большинстве случаев повязку на лицо накладывать не следует. После обработки 1% раствором бриллиантового зелёного линию шва оставляют открытой.

При регионарных метастазах производят удаление их в объёме фасцильно-футлярного иссечения клетчатки шеи или операции Крайля.

Нарушение функции жевания, глотания, фонации и косметические дефекты, возникающие после операции такого объёма, необходимо восстанавливать с целью исправления косметических нарушений используется методика трехэтапного сложного челюстно-лицевого протезирования. На операционном поле устанавливают защитную пластинку. Через 2-3 нед после операции ставят формирующий протез, через 2-3 мес - окончательный протез с обтуратором, не дающий возможности западения мягких тканей подглазничной области и щеки. Поэтапное протезирование наряду с занятиями у логопеда значительно уменьшают дефекты функции и фонации.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Опухоли носа и околоносовых пазух

Что такое Опухоли носа и околоносовых пазух

Что провоцирует Опухоли носа и околоносовых пазух

В области носа расположены ткани, имеющие различный эмбриогенез и находящиеся в сложных взаимоотношениях, поэтому в данной области возникают разнообразные опухоли со сложным строением. Наиболее часто в раннем детском возрасте встречается внутриносовая черепно-мозговая грыжа.

Патогенез (что происходит?) во время Опухолей носа и околоносовых пазух

Черепно-мозговая грыжа формируется за счет того, что фрагмент мозга и его оболочки выходят через дефект основания передней черепной ямки. Такая грыжа может отшнуроваться или сохранять сообщение с полостью черепа (при пункции получают цереброспинальную жидкость), обычно бывает покрыта эпидермисом, при пальпации мягкая, часто комбинируется с другими пороками развития (гидро- и микроцефалия, spina bifida).

Грыжи, расположенные в области корня носа, определяются как передние, наружные; они выходят через дефекты, образованные в результате расхождения или недоразвития собственных костей наружного носа.

Внутренние грыжи выходят через дефекты горизонтальной пластинки решетчатой кости в полость носа и могут быть ошибочно приняты за полип. Удаление такой грыжи полипной петлей приводит к ликворее и развитию рецидивирующего менингита.

Объем грыжи может увеличиваться при крике, кашле и плаче.

При последующем гистологическом исследовании в грыжевом мешке обнаруживают мозговое вещество или мозговые оболочки.

Тератома относится к дисэмбриопластичееким образованиям, развивается из сохранившихся после рождения недифференцированных эмбриональных зачатков.

Ангиома чаше локализуется в околоносовых пазухах (лобной, решетчатой, верхнечелюстной), возникновению ее нередко предшествую! травма синусит.

Хондрома мягких тканей (эндохондрома) возникает из дистоиических зачатков хряща, локализуется в местах, где в норме хрящ отсутствует, упорно рецидивирует, относится к группе пограничных опухолей.

Хордома - редкая дизонтогенетическая опухоль, развивается из остатков спинной струны, в полость носа и носоглотку прорастает из полости черепа, может быть также первичной носополостной локализации.

Папилломы морфологически сходны с папилломами других областей, развиваются на фоне длительного воспалительного процесса из многослойного плоского эпителия кожи преддверия носа, локализуются в области преддверия носа и на поверхности фиброзных полипов, имеют неровную поверхность, располагаются на широком основании или имеют характерный сосочковый вид на узкой ножке, могут быть твердыми или мягкими, единичными и множественными.

Нейрофиброма и неврилеммома (шваннома) развиваются из шванновской оболочки нервного ствола, имеют соединительнотканную капсулу.

Миксома имеет мезенхимальное происхождение.

Остеома наблюдается обычно у подростков, отличается медленным ростом. Хондрома встречается преимущественно в юношеском возрасте.

Ангиофиброма чаще поражает мальчиков в возрасте 14-16 лет, за что и получила название ювенильная. или юношеская, ангиофиброма. Фиброзная дисплазия преобладает у детей более раннего возраста.

Симптомы Опухолей носа и околоносовых пазух

Классификация выделяет следующие опухоли.

1. Доброкачественные.
   • Врожденные: мозговые грыжи, тератомы, ангиомы (лимфангиомы и гемангиомы).
   • Высокодифференцированные немалигнизируюшиеся новообразования носа и околоносовы пазух: фиброма, остеома, хондрома, ангиофиброма, невринома, папиллома, аденома и др. Папиллома и аденома относятся к эпителиальным опухолям.
2. Краниосинусоназалъпые опухоли,исходящие из полости черепа и врастающие в полость носа и его пазухи: менингеома, ангиофиброма, кавернозная ангиома, хондроидхордома, хордома, невринома, аденома гипофиза, цементирующая фиброма (цементома), тератома, остеома.
3. Злокачественные. Высокодифференцированные малигнизируюшиеся и дифференцированные опухоли (эпителиальные, соединительнотканные и происходящие из пигментной нейроэктодермы).

В развитии злокачественного опухолевого процесса выделяют 4 стадии.

• I стадия - ограниченная опухоль.
• II стадия - прорастание опухоли в смежные анатомические образования при отсутствии метастазов (II а). Наличие подвижных регионарных метастазов (II б).
• III стадия - прорастание опухоли за пределы системы верхних дыхательных путей при наличии подвижных метастазов (III а). Наличие неподвижных решонарных метастазов (IIIб)
• IV стадия - опухоли, прорастающие основание черепа (IVa). Наличие отдаленных метастазов (IV6).

Степень распространения опухоли обозначается следующим образом.

• I степень (Т1) - опухоль поражает одну анатомическую часть.
• II степень (Т2) - опухоль поражает две анатомические части.
• III степень (ТЗ) - опухоль выходит за пределы органа.
• IV степень - опухоль врастает в кости.

Регионарные метастазы опухолей полости носа и околоносовых пазух развиваются в поздней стадии в подчелюстных лимфатических узлах. Высокодифференцированные малигнизирующие опухоли метастазируют в отдаленные органы.

• Отсутствие метастазов обозначается как N0.
• Односторонние подвижные метастазы - N1.
• Подвижные двусторонние - N2.
• Неподвижные одно- или двусторонние - N3.
• Отдаленные метастазы - М.

Высокозлокачественные. Низкодифференцированные и недифференцированные опухоли.

Клиническая характеристика. Клиническое течение всех доброкачественных опухолевых процессов в полости носа на первых этапах развития идентично.

Первые симптомы заболевания не имеют специфических особенностей. Ребенка беспокоит одностороннее или двустороннее стойкое резкое затруднение или отсутствие носового дыхания, гипо- или аносмия, гнойный насморк, спонтанные носовые кровотечения разной интенсивности (при сосудистых опухолях обильные).

Позднее присоединяется головная боль, при распространенном росте возникает смещение и костная деструкция стенок околоносовых пазух, искривление и смещение перегородки носа, твердого неба с деформацией лица.

При прорастании опухоли в глазницу, скуловую область и альвеолярный отросток отмечается ряд признаков: диплопия, слезотечение, инъецированность склер, экзофтальм.

При распространении опухоли в ротоглотку наблюдаются нарушение дыхания и дисфагия.

Болевой синдром нехарактерен и возникает при поражении альвеолярного отростка верхней челюсти, крылонебной и ретромаидибулярной ямок, глазницы.

В дальнейшем клиническое течение различно.

Объем черепно-мозговой грыжи может увеличиваться при крике, кашле и плаче. При последующем гистологическом исследовании в мешке грыжи обнаруживается мозговое вещество или мозговые оболочки.

Тератома обычно выполняет полость носа и носоглотку, выявляется уже на 1-м году жизни, вызывает у детей нарушение носового дыхания, акта сосания, дисфагию, у некоторых новорожденных - аспирационный синдром.

Ножка опухоли чаше фиксирована на боковой стенке полости носа или носовой части глотки, широким основанием бывает плотно спаяна с задней поверхностью мягкого неба.

Лечение хирургическое. При микроскопии в строме опухоли находят зачатки всех видов тканей.

Среди врожденных доброкачественных сосудистых опухолей наиболее чаcто наблюдаются ангиомы . Они могут быть различной формы и величины. Встречаются звездчатые ангиомы новорожденного, регрессирующие в течение нескольких месяцев, кавернозные ангиомы или напоминающие кисту.

Локализуются в области свода носовой полости, на границе костного и хрящевого отделов перегородки носа, в передних отделах нижних и средних носовых раковин.

Опухоль имеет округлую форму, мягкую консистенцию, темно-багровый цвет, иногда с синюшным оттенком, неровную поверхность, широкое основание, легко травмируется и кровоточит.

Микроскопически сосудистые опухоли состоят из множества сосудов капиллярного и синусоидального типа с небольшим количеством соединительyотканной стромы; имеют строение лимфангиом или ангиом кавернозных, простых капиллярных, разветвленных, смешанного типа с сосудами капиллярного, венозного и артериального вида. Часто рецидивируют.

Доброкачественные опухоли имеют медленный экспансивный рост, нарастают постепенно клинические симптомы, метастазирования нет.

Мягкие патшомы имеют мягкую консистенцию рыхлую отечную строму, окружающую тонкостенный кровеносный сосуд, покрыты цилиндрическим эпителием.

Папилломы розоватого цвета, легко кровоточат. Могут локализоваться в области переднего конца нижних носовых раковин перегородки носа, иногда прорастают в окружающие гкани (преимущественно в верхнечелюстную пазуху), часто рецидивируют.

Аденома чаше локализуется в области передних концов нижних и средних носовых раковин, в решетчатых и верхнечелюстных пазухах. Имеет вид плотного инкапсулированного узла на широком основании сероватого или коричневого цвета, с гладкой поверхностью, покрыта утолщенной слизистой оболочкой. Обладает экспансивным ростом. Микроскопически построена из атипичных слизистых желез, выстланных цилиндрическим или кубическим эпителием, с большим содержанием бокаловидных клеток.

Аденомы медиальной стенки носа растут медленно, доброкачественно, а латеральной стенки - ускоренно, по мере роста разрушают кос иные стеш и сравнительно быстро прорастают в околоносовые пазухи, сопровождаются спонтанными кровотечениями и нередко озлокачествляются.

Остеома макроскопически имеет вид чача с многочисленными в явлениями и бороздами, гладкую поверхность, округлую форму. По консистенции плотная, неподвижная, безболезненная, дает интенсивную тень на рентгенограмме. В начальном периоде не сопровождается никакими симптомами. На распиле опухоль имеет вит компактной, реже губчатой кости.

По мере роста появляются головная боль, признаки сдаачения окружающих тканей и органов (обезображивание лица, смещение глазного яблока), нередко прорастает в полость черепа.

Микроскопически отмечается типичное строение остеом другой локализации.

Хондрома локализуется чаше в области хряшевого отдела перегородки носа, в верхнечелюстной, решетчатой и клиновидной пазухах; может достигать большой величины с обезображиванием лица.

Растет медленно, врастая в сосуды, может давать метастазы.

Макроскопически опухоль имеет гладкую поверхность, реже бугристую, располагается на широком основании, плотной консистенции, бледно-розового цвета, нередко дольчатая, по внешнему виду похожа на хрящ.

Микроскопически не отличается от хондром другой локализации, построенных из гиалинового и волокнистого хряща.

Хордома имеет чаше полушаровидную или грибовидную форму, мягкую студенистую консистенцию, бугристую поверхность, окружена капсулой.

Микроскопически опухоль имеет альвеолярную структуру, паренхима состоит из крупных округлых и пластинчатых клеток с пиктнотическими ядрами. В протоплазме наряду с гликогеном и лиггидами содержатся многочисленные вакуоли. Основное межклеточное вещество богато кислыми мукополисахаридами.

Ангиофиброма основания черепа исходит из купола носоглотки, глоточно-основной фасции или области крылонебной ямки. Доброкачественная по гистологическому строению, она по клиническому течению похожа на злокачественную: инфильтрирующий деструктируюший рост, изнуряющие носовые кровотечения, прорастание в околоносовые пазухи, глазницу и полость черепа, частые рецидивы после операции. Поверхность ангиофибромы гладкая, консистенция плотная или плотно-эластическая; поверхностная слизистая оболочка блестящая, с выраженным сосудистым рисунком.

У детей младшего возраста течение заболевания значительно агрессивнее, чем в более старшем возрасте.

Микроскопическое строение варьирует в зависимости от возраста больных, определяется разным соотношением сосудистого и фиброзного компонентов:

• в активной фазе роста в опухоли преобладает сосудистый компонент; наиболее крупные сосуды расположены у ее основания, от них отходят более мелкие и менее организованные; у поверхности определяются спонгиозные структуры в виде щелей и синусоидов, выстланных эндотелием; строма опухоли в этой стадии отечна, богата клетками звездчатой или вытянутой формы с участками миксоидного характера;
• в «старых» опухолях сосудистый компонент менее выражен, строма становится менее клеточной и более волокнистой; в растущей опухоли выявля ются изъязвленные фрагменты поверхности с локальной воспалительной инфильтрацией.

Удаление чрезвычайно трудно из-за массивных, трудно останавливаемых кровотечений.

Гемангиоперицитома. Сосудистая опухоль с характерным периваскулярным расположением пролиферирующих клеток из периоцитов, мягкая, полиповилная, серого цвета, с местно деструктирующим ростом. Отмечаются выраженное нарушение носового дыхания и частые спонтанные носовые кровотечения.

Фиброзная дисплазия имеет вид «вздутой» кости с тонким внутренним кортикальным слоем. Поражает область носа, околоносовых пазух, возможно множественное поражение костей лицевого скелета и черепа с прогрессирующей асимметрией лица по мере распространения опухоли на скуловую кость и глазницу. Характеризуется медленным ростом, затруднением носового дыхfния, головными болями.

Рентгенологически определяется интенсивное затемнение верхнечелюстной пазухи, иногда очерченные очаги просветления с демаркационной каймой склероза по краям.

Нейрофиброма и неврилеммома (шваннома) характеризуются медленным равномерным ростом, сдавлением окружающих тканей без инфильтрации.

Гистологически проявляются наличием расширенных сосудов с их тромбозом и гиалинозом стенок.

Симптоматика зависит от величины опухоли. Возможны деформация носа, экзофтальм, парестезии.

Миксома встречается в полости носа и в верхнечелюстных пазухах, имеет вид мягкого узла в толще слизистой оболочки.

Построена из рыхлой нежноволокнистой ткани с большим количеством молодых фибробластов; имеются участки ослизнения, богатые гиалуроновой кислотой, слабо васкуляризирована. Характерны инфильтрирующий рост, рецидивирующее течение без метастазов.

Клиническое течение зависит от величины и направления роста опухоли. При локализации в полости носа в далеко зашедших случаях может прорастать в глазницу и полость черепа.

Краниосинусоназальные опухоли могут быть относительно ограниченными с преимущественным экстракраниальным ростом и распространенными с массивным поражением передней и средней черепных ямок, а также с прорастанием в крылонебную, подвисочную ямки с грубой деформацией твердого неба, костных стенок наружного носа и околоносовых пазух.

Степень экстракраниального распространения опухоли в полость носа бывает различной - от частичного поражения верхнезадних и средних отделов, до полной обтурации полости носа.

Особенностями этих образований являются гнойные или гнойно-полипозные синуситы, формирование мукоцеле- и пиоцеле, носовая ликворея, пневмоцефалия, фонтанирующие носовые кровотечения, частое возникновение инфекционных осложнений в полости черепа, попадание крови при кровотечении из полости носа и его пазух непосредственно в полость черепа.

Цвет и консистенция опухоль зависят от их гистологического строения:

• ангиофиброма ярко-красного цвета;
• менингеомы, чаще узловые, в виде бледно-розовых, бугристых, плотно-эластичных или мягких опухолей, не сращенных с боковыми стенками полости носа, исходящих из верхнепередних и верхнезадних отделов;
• цементомы грязно-серого цвета;
• большинство доброкачественных опухолей имеют мягкую эластичную консистенцию, гладкую или бугристую поверхность;
• хордома, цементома и невринома имеют костную или хрящеподобную плотность.

Для опухолей, богатых сосудами, характерны сильные носовые кровотечения и нарушение обоняния.

Злокачественные опухоли имеют следующие признаки: быстрый инфильтрирующий рост с разрушением костных стенок и врастанием в околоносовые пазухи, неровную поверхность, выраженнуюкровоточивость при зондировании, неподвижность из-за сращения с окружающими тканями, дурно пахнущие выделения, метастазирование.

Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух, как правило, первичные.

К эпителиальным недифференцированным опухолям относится рак. Опухоль локализуется в полости носа, особенно часто в верхнечелюстной пазухе. Различают экзо- и эндофитную формы. При экзофитной форме образуется полиповидная бугристая опухоль серого или бледно-розового цвета на широком основании. При эндофитной форме опухоль имеет вид бугристого плотного инфильтрата, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой.

Опухоль рано изъязвляется с образованием глубокой язвы с «грязными» краями и дном, рано выявляются метастазы в подчелюстных лимфатических узлах. Возможно профузное аррозивное кровотечение.

Характерно быстрое прорастание в окружающие органы, в глазницу, в полость черепа с развитием менингита, абсцесса мозга, поражения черепных нервов. При прорастании в околоносовые пазухи развивается их эмпиема.

Смерть наступает от прогрессирующей кахексии, кровотечения, пневмонии, сепсиса, менингита.

Гистогенетически рак связан с покровным эпителием и эпителием желез.

Гистологически различают плоско клеточный ороговеваюший и неорогове-вающий рак, аденокарциному, солидный или сосочковый низкодифференци-рованный рак.

У детей чаше наблюдается плоскоклеточный рак, который развивается обычно из метаплазированного эпителия. Соединительнотканная недифференцированная опухоль - саркома области носа встречается реже, преимущественно исходит из надкостницы решетчатого лабиринта и надхрящницы перегородки носа и наружного носа.

По микроскопическому строению различают остео-, хондро-, миксо-, ан-гиогенные, синовиальные саркомы, лимфосаркомы. Нередко опухоль бывает настолько анаплазированной, что определить ее гистогенез невозможно.

Макроскопически различают экзо- и эндофитную формы.

При экзофитной форме опухоль имеет вид гладкого или крупнобугристого полиповидного узла на широком основании; довольно долго, по сравнению с раковыми новообразованиями, остается покрытой неизмененной слизистой оболочкой. Консистенция опухоли зависит от степени ее анаплазии. На разрезе опухоль беловатого или беловато-розового цвета, гомогенная.

Эндофитная форма характеризуется плотным бугристым инфильтратом. Только при больших размерах опухоль изъязвляется, и тогда поверхность ее имеет вид язвы с грязно-серым дном.

Саркома растет быстрее, чем раковая опухоль, хотя относительно поздно распадается и метастазирует. Она обычно бывают больших размеров, плотная, бугристая, малоподвижная или неподвижная, кровоточит при дотрагивании, менее склонна к прорастанию в полость черепа. Рецидивирующие опухоли, наоборот, отличаются бурным ростом. Характерны раннее развитие гнойного насморка, зловонное отделяемое и кровотечения.

В дальнейшем при росте саркомы возникают следующие симптомы. Различные болевые ощущения - от простой тяжести в голове до острых невралгии тройничного нерва. Затем по мере прорастания в окружающие ткани наблюдаются вздутие костей, смещение соседних органов, метастазы, общая анемия, мозговые явления.

Саркома растет чрезвычайно быстро, прорастает в окодоносовые пазухи, грубо деформируя лицевые кости, особенно у детей раннего возраста, вследствие разъединения собственных костей носа и прорастания через полости под мягкие ткани лица.

Рак и саркома у детей наиболее часто поражают верхнечелюстные пазухи, сначала протекают бессимптомно, затем появляются затруднение носового дыхания, боли в зубах, односторонние носовые кровотечения без признаков изменения слизистой оболочки носа. В последующем опухоль прорастает в костные стенки, появляются деформация костей, экзофтальм. Отмечают реакцию десен, выбухание или асимметрию твердого неба.

На ранних этапах развития опухоли не имеют патогномоничных симптомов.

Детей лечат по поводу синусита с широким использованием физиотерапии, что способствует быстрому ирогресеированию опухоли. При попытках аленотомии, полипотомии носа, пункции верхнечелюстной пазухи и отсасывания носового секрета нередко возникают массивные кровотечения с прогрессирующей анемией.

С целью ранней диагностики при одностороннем прогрессирующем затруднении носового дыхания и спонтанных носовых кровотечениях необходимо тщательное комплексное обследование.

Диагностика Опухолей носа и околоносовых пазух

В диагностике новообразований носа и околоносовых пазух используются рахтичные методы.

Рентгенография (простая и с контрастированием) позволяет определить локализацию и распространение опухоли. По мере роста опухоль занимает всю пазуху, разрушая ее костные стенки; на этой стадии на рентгенограмме имеется диффузное затемнение пазухи с дефектами костных стенок.

Контрастная рентгенография дает более подробное представление о характере опухоли, позволяя выявлять ее неровные (в отличие от кист) контуры, следует обращать внимание на быстрый рост опухоли.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография имеет основное значение при определении тактики и объема хирургического вмешательства.

Компьютерная томография дает сведения о плотности опухоли, распространении процесса в глубь лицевой и мозговой частей черепа, а также трехмерную картину новообразования (заднее, верхнее и орбитальное направления). Обозримы карманы, гребни и углубления, верифицируется любое заболевание полости носа и околоносовой пазухи, а также уточняется дренирование пазухи.

Магнитно-резонансная томография значительно расширяет возможности лучевой диагностики и имеет неоспоримые преимущества при исследовании мягкотканных структур.

Фиброэндоскопия используется при противоречивости клинико-рен-тгенологической картины, позволяет уточнить вид опухоли, ее распространение, состояние окружающих тканей.

Цитологическое исследование.

Гистологическая верификация биопсийного или операционного материала помогает установить окончательный диагноз.

Лечение Опухолей носа и околоносовых пазух

При новообразованиях полости носа и околоносовых пазух лечение проводят дифференцированно в зависимости от вида, размера опухоли и сопутствующих изменений лицевых костей.

Папилломы полости носа удаляют носовой петлей с последующей крио-, лазеродеструкцией или диатермокоагуляцией. Тератому выделяют распатором и электроножом, значительно реже - полипной петлей.

Лечение врожденных гемангиом сводится к введению в опухоль склерозирующих веществ, криодеструкции, хирургической лазеродеструкции на фоне массивной кортикостероидной терапии.

Удаление носовой черепно-мозговой грыжи производят одновременно с пластическим закрытием костного дефекта основания черепа.

При удалении доброкачественных новообразований у детей производят функционально-щадящие операции, по возможности без перевязки соннш артерий с учетом особенностей системы кровоснабжения носа и околоносовых пазух (питание опухолей из бассейнов наружной и внутренней сонньи артерий, большое число коллатералей) и продолжающегося активного роста лицевых костей.

При местно распространенных злокачественных опухолях (I и II стадии злокачественного роста) также проводят функционально-щадяшие операции, но с перевязкой сонных артерий в сочетании с регионарной лимфогенной и общей химиотерапией и лучевым лечением.

При распространенных злокачественных новообразованиях используют комбинированный метод лечения с радикальным экстраназальным хирургическим вмешательством после перевязки наружных сонных артерий. Во время операции на стенки послеоперационной полости после удаления опухоли наносят цитостатики в составе цианакрилатных клеевых композиций. До операции и после нее назначают ренгено- и химиотерапию.

Хирургическое лечение краниосинусоназальных опухолей проводится нейрохирургами совместно с отоларингологами. При сопутствующей этим опухолям ликворее рекомендуются строгий постельный режим, дегидратация (люм-бальный дренаж), антибактериальная терапия, закапывание в нос 1% раствора диоксидина или фурацилина с галазолином.

В регионарной лимфогенной и системной химиотерапии при злокачественных новообразованиях полости носа и околоносовых пазух наиболее часто применяют алкилируюшие соединения широкого спектра антибластического действия (хлорэтиламины: сарколизин, эндоксан, спиразидин, допан и этленимины: ТиоТЭФ, дипин, а также циклофосфан, Эмбихин, метотрексат, 5-фторурацил, колхамин). Наиболее эффективной является регионарная химиотерапия, при которой достигается повышенная концентрация антибластических веществ.

8258 0

Доброкачественные опухоли носа и околоносовых пазух

Окончательно диагноз верифицируется гистологическими исследованиями. Основной метод лечения — хирургический с применением методов лазерного эндоназального действия, диатермокоагуляции, ультразвуковой и криодеструкции.

Папиллома — чаще всего встречающаяся доброкачественная опухоль носовой полости. Она имеет вид бородавчатых наростов на слизистой оболочке, похожих на цветную капусту, локализуется в преддверии носа на нижней стенке, носовой перегородке или на нижней раковине. Больной жалуется на ощущение инородного тела в носу и затруднение носового дыхания. Растет опухоль медленно, часто рецидивирует после удаления, имеет склонность к малигнизации, поэтому ее удаление должно быть радикальным, а раневую поверхность нужно подвергнуть криовоздействию или гальванокаустике.

Сосудистые опухоли — гемангиома, лимфангиома — чаще всего развиваются в хрящевом отделе носовой перегородки, нижних носовых раковин, своде носовой полости. Они имеют бугристую поверхность, красновато-синюшный цвет, растут медленно, периодически кровоточат. Постоянно увеличиваясь, опухоль может заполнять всю носовую полость и прорастать в близлежащие органы: решетчатый лабиринт, верхнечелюстную пазуху, орбиту. Лечение хирургическое. В случае больших размеров опухоли для выявления ее границ проводят каротидную ангиографию. Для профилактики массивной кровопотери перед удалением опухоли прибегают к перевязке внешних сонных артерий. В случае нерадикального удаления опухоли возможны рецидивы.

Одной из самых распространенных гемангиом является кровоточивый полип (ангиофиброма). Он представляет собой значительно васкуляризированное фиброматозное образование, развивающееся в хрящевой части носовой перегородки, имеет широкое основание округлой формы с гладкой или дольчатой поверхностью красного цвета. Чаще всего встречается у женщин в период беременности или лактации. Больные в основном жалуются на одностороннее затруднение носового дыхания и часто повторяющиеся носовые кровотечения.

Лечение состоит в удалении полипа с близлежащими тканями носовой перегородки (рис. 155).

Рис. 155. Удаление кровоточивого полипа носовой перегородки

Аденома развивается чаще всего в хрящевой части носовой перегородки в области бугорка (tuberculum septi nasi), т. е. в месте, наиболее богатом железистой тканью. Эта опухоль характеризуется медленным ростом, не имеет склонности к инфильтрации. Во время риноскопии она определяется в виде подвижного образования розового цвета с гладкой или несколько бугристой поверхностью.

Хондрома встречается редко, преимущественно в юношеском возрасте. Развивается на носовой перегородке или стенках околоносовых пазух, имеет широкое основание. Опухоль плотная на ощупь, покрыта слизистой оболочкой.

Остеома чаще всего развивается в лобных пазухах. Определяется, как правило, случайно на рентгенограммах околоносовых пазух. В большинстве случаев имеет широкое основание, растет медленно. Сначала опухоль развивается бессимптомно, но в дальнейшем, в зависимости от ее локализации, возникают разные клинические симптомы.

Разрастаясь, опухоль может распространяться в полость черепа, носа, орбиту, приводить к деформации лицевого скелета. Она может быть причиной головной боли, снижения зрения и обоняния. Хирургическому лечению подвергают лишь остеому средних и больших размеров.

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух

Метастазирование наступает поздно, сначала в глубоко размещенные заглоточные и подчелюстные лимфатические узлы, малодоступные для клинического обследования, а затем в поверхностно размещенные шейные лимфатические узлы, которые пальпаторно легко определяются. Чаще всего (65—75 %) поражается верхнечелюстная пазуха, реже (15—25 %) — клетки решетчатого лабиринта, носовая полость (5—10 %), лобная и клинообразная пазухи (1—2 %).

Согласно клинико-анатомической классификации, распространение опухоли носа проходит- четыре стадии: I — опухоль ограничена одним анатомическим отделом без костной деструкции, регионарные метастазы не определяются; II стадия: а) поражаются два анатомических отдела с очаговой костной деструкцией, за пределы носовой полости опухоль не выходит, регионарные метастазы не определяются; б) имеется единичный легко смещаемый метастаз на стороне поражения; III стадия: а) опухоль выходит за пределы носовой полости, регионарные метастазы не определяются; б) наличествует ограниченно смещаемый односторонний или множество смещаемых метастазов; IV стадия: а) имеется прорастание в носовую часть глотки, основание черепа или кожу лица с большой костной деструкцией, регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль носовой полости любой степени с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

На начальных стадиях развития опухоли носовой полости больные жалуются на постоянное одностороннее усиливающееся затруднение носового дыхания, слизистые выделения из носа, которые в дальнейшем становятся кровянистыми и зловонными. Затем возникают носовые кровотечения, заложенность ушей, оталгия. Во время риноскопии опухоль определяется в виде бугристого образования розового цвета.

Нередко она бывает полипообразной, что становится причиной ошибочного диагноза полипоза носа. Удаление таких полипов сопровождается значительным кровотечением, что должно насторожить хирурга. Позднее опухоль прорастает сквозь решетчатый лабиринт в орбиту, лоб, верхнечелюстные пазухи, основание черепа с развитием соответствующей симптоматики.

Течение злокачественных новообразований верхнечелюстной пазухи продолжительное время проходит бессимптомно, и лишь в случае распространения на близлежащие ткани появляются клинические признаки вторичного синуита.

Клинические проявления опухоли определяются локализацией и направлением ее роста (рис. 156). При развитии опухоли на нижней стенке верхнечелюстной пазухи больные жалуются на боль в зубах и их патологическое расшатывание, деформацию твердого неба. Рост опухоли на медиальной стенке пазухи приводит к возникновению слезотечения, припухлости возле медиального угла глаза, заложенности соответствующей половины носа и гнойно-кровянистым выделениям из него.

Рис. 156. Схема распространения злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи разной локализации

Первичное поражение злокачественной опухолью лобных и клинообразных пазух встречается редко. В случае новообразований лобных пазух отмечается головная боль в области поражения. С ростом опухоли возникает деформация лица. Если опухоль прорастает в орбиту, наблюдается смещение глазного яблока книзу и наружу, отек верхнего века. Для опухолей клинообразной пазухи характерны болевые проявления. В случае прорастания опухоли в полость черепа наблюдаются признаки поражения черепных нервов (II, III, IV, V, VI), что влечет за собой снижение зрения, диплопию, невралгическую боль в надорбитальной области, отсутствие роговичного рефлекса и пр.

Диагностика злокачественных новообразований носовой полости и околопосовых пазух на ранних стадиях представляет значительные трудности. Нередко опухоли этой локализации проявляются симптомами ринита и синуита. Кроме эндоскопических методов в диагностике применяются пункция и зондирование пазух, обычная и контрастная рентгенография в разных проекциях, томография, КТ, МРТ, ультразвуковое, цитологическое и гистологическое исследования.

На ранних стадиях лечение злокачественных новообразований носовой полости и околоносовых пазух, как правило, хирургическое. При распространенных опухолевых процессах эффективно комбинированное (лучевое и хирургическое) лечение. Используют методику облучения в два этапа: после окончания половины курса лучевого лечения оценивают его результаты.

В случае уменьшения опухоли более чем наполовину облучение продолжают. Если облучение не дает эффекта, опухоль радикально удаляют. Доступ и объем хирургического вмешательства определяются локализацией поражения и преобладающим направлением роста. Для широкого иссечения новообразования носовой полости и клеток решегчатого лабиринта используют доступ по Муру (рис. 157), в случае опухолей верхнечелюстных пазух — по Денкеру (рис. 158), лобных пазух — по Прайсингу (рис. 159).

Рис. 157. Костное отверстие во время проведения операции по Муру

Рис. 158. Костное отверстие во время проведения операции по Денкеру

Рис. 159. Костное отверстие во время проведения операции по Прайсингу

Химиотерапию чаще всего применяют вместе с облучением и операцией. Химиопрепараты используют в разных сочетаниях, дозах, режимах введения (регионарно — внутриартериально или системно — внутривенно или внутрь).

Выбор адекватного метода лечения злокачественных опухолей носовой полости и околоносовых пазух осуществляется в зависимости от локализации и распространения поражения, морфологической структуры опухоли, общего состояния больного.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Клинические проявления заболевания зависят от локализации опухоли.

• Опухоль наружного носа:
  • проявляется косметическим дефектом в виде подкожного уплотнения или выступающего над поверхностью кожи образования на одном из крыльев носа (опухолевидное разрастание);
  • в области поражения могут формироваться язвы.
• Опухоли полости носа и околоносовых пазух сначала не сопровождаются клиническими проявлениями, но в дальнейшем возможно:
  • затруднение носового дыхания;
  • слизисто-гнойные выделения из носа, которые могут быть с примесью крови.

• затрудненное носовое дыхание;
• нарушение обоняния;
• выделения из носа, чаще с примесью крови;
• выделения из носа со временем становятся зловонными (имеют неприятный гнилостный запах);
• слезотечение;
• возможна зубная боль и воспаление десен;
• возможно выбухание твердого неба;
• возможна деформация контуров носа;
• припухлость в области внутреннего угла глаза;
• сильные головные боли, боли в области лица, глаз;
• асимметрия лица может наблюдаться в результате одностороннего отека лица (отек со стороны роста опухоли);
• расстройства функции зрения (снижение остроты зрения, экзофтальм (смещение глазного яблока вперед (выпученные глаза), иногда со смещением в сторону), ограничение подвижности глазных яблок, двоение в глазах (диплопия) и др.);
• при распространении опухоли в полость черепа возможны менингеальные симптомы (симптомы раздражения мозговых оболочек), например, светобоязнь, непереносимость громких звуков и др.;
• одностороннее снижение слуха, боль в ухе;
• увеличение шейных лимфоузлов.

Формы

• Соединительнотканные опухоли (патологическое разрастание происходит из соединительной ткани) или саркомы, например, злокачественная остеосаркома (злокачественная опухоль костной ткани), хондросаркома (злокачественная опухоль хрящевой ткани) и др. Для этих опухолей характерен очень быстрый рост.
• Эпителиальные опухоли (опухоли, происходящие из эпителиальной ткани) или рак. В зависимости от типа клеток, из которых состоит опухоль, выделяют: базально-клеточный, цидиндро-клеточный и другие типы рака. Для таких опухолей характерен медленный рост.
• Нейрогенные опухоли - патологические образования, происходящие из нервной ткани (например, эстезионейробластома).

• Стадия 0 - раковые клетки расположены на ограниченном участке слизистой оболочки, не глубже собственной пластинки слизистой оболочки.
• Стадия I - опухоль расположена в области слизистой оболочки полости носа или околоносовых пазух, другие отделы при этом не поражены.
• Стадия II - опухоль распространяется на кости, окружающие околоносовые пазухи, кости носа и неба, задней стенки пазухи или основания черепа не поражены.
• Стадия III - характеризуется поражением одного шейного лимфатического узла до 3-х см (со стороны развития опухоли), опухоль обнаруживается в одном из перечисленных мест:
  • задняя костная стенка пазухи;
  • ткани под кожей;
  • глазница;
  • основание черепа;
  • решетчатые пазухи.
• Стадия IV- характеризуется поражением нескольких лимфатических узлов, опухоль прорастает в основание черепа, головной мозг, верхнюю часть глотки позади носа, глазницу и другие соседние структуры. Кроме того, на данной стадии отмечается наличие метастазов, то есть вторичных опухолевых очагов (например, в легких).

Причины

• В группе риска лица с хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух (синуситы, полипы и др.).
• Наличие в анамнезе доброкачественных опухолей носа и околоносовых пазух. Некоторые доброкачественные опухоли склонны к злокачественному перерождению (например, хондромы).
• Вредные условия труда (длительный контакт с различными раздражающими веществами (например, соединениями никеля, парами бензина, нефтепродуктами) у работников химической промышленности). Особенно часто заболевание встречается у краснодеревщиков (в результате постоянного вдыхания древеснйо пыли).
• Употребление алкоголя, нюхательного табака, курение.
• Травмы (переломы, ушибы).

Диагностика

• Анализ жалоб и анамнеза заболевания (затрудненное дыхание, кровотечения из носа, зубная боль без явных на то причин, нарушение зрения и др.).
• Общий осмотр (характер дыхания, осмотр шеи и лицевого скелета, наличие дефектов на крыльях носа в виде опухолевого образования, язв и др.).
• Риноскопия (инструментальный метод обследования носовой полости и носоглотки, при котором можно выявить опухоль, локализующуюся в одной из половин носа).
• Эндоскопический осмотр носа позволяет более подробно осмотреть полость носа, выявить наличие патологических образований. Один из видов эндоскопии – фиброскопия. С помощью фиброскопа (гибкого эндоскопа) также возможен подробный осмотр полости носа и прицельный забор биопсии (кусочка ткани опухоли).
• Биопсия проводится для дальнейшего гистологического исследования ткани опухоли, то есть определения типа опухоли на клеточном уровне с целью назначения адекватного лечения.
• С помощью рентгенологического исследования можно определить локализацию опухолевого процесса.
• С помощью компьютерной томографии, в том числе с введением рентгеноконтрастного вещества, можно наиболее точно определить границы распространения опухоли, ее отношение к соседним образованиям.
• Магнитно-резонансная томография позволяет более точно установить место расположения опухоли, ее размеры и др.
• Радионуклидный метод: основан на регистрации излучений радиоактивных изотопов, введенных в организм больного. Данный метод позволяет максимально точно определить размеры и границы опухоли, возможные очаги метастазирования в других органах.
• Консультация .

Лечение злокачественные опухоли носа и околоносовых пазухи

В зависимости от типа опухоли (согласно гистологическому заключению) назначают следующие методы лечения.

• Химиотерапевтическое лечение (заключается во введении в организм веществ, препятствующих росту и размножению опухолевых клеток). Химиотерапевтические препараты могут вводиться внутривенно или приниматься в форме таблеток.
• Лучевая терапия (воздействие на опухоль рентгеновскими лучами).
• Хирургическое лечение:
  • эндоскопическое удаление опухоли;
  • радикальные операции, иногда с лицевыми разрезами.
• Чаще назначаются комбинированные схемы лечения (например, хирургическое + лучевая терапия).
• Пластическая хирургия/протезирование в случае серьезных повреждений лицевого скелета в результате проведенной операции.

Осложнения и последствия

• Прорастание опухоли в головной мозг и глаза и, как следствие, серьезные нарушения их функций.
• Рецидивы - повторный рост злокачественной опухоли даже после успешно пройденной терапии.
• После проведения хирургического лечения возможно нарушение функции жевания, глотания, фонации (способность произносить звуки), что требует проведения дополнительных реабилитационных мероприятий.
• Метастазы - образование вторичных опухолевых очагов во внутренних органах.
• Риск летального исхода.

Профилактика злокачественные опухоли носа и околоносовых пазухи

• Своевременная диагностика и адекватное лечение заболеваний носа и околоносовых пазух.
• При вредных условиях труда (пребывание в условиях задымленности, работа с химически агрессивными веществами) обязательно использовать индивидуальные средства защиты органов дыхания (повязки, респираторы, противогазы).
• Отказ от курения, алкоголя.
• Избегать травм носа и лица.
• Укрепление иммунитета:
  • полноценный ночной сон (не менее 8-ми часов);
  • закаливание;
  • прием поливитаминов в осенне-зимний период;
  • сбалансированное и рациональное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от консервированной, жареной, острой, горячей пищи) и др.
• При первых признаках заболевания необходимо обратиться к .

Дополнительно

Злокачественные опухоли характеризуются быстрым ростом, они способны прорастать в соседние органы и ткани.
Злокачественная опухоль по своему строению значительно отличается от окружающей ее здоровой ткани.
Злокачественные опухоли склонны к формированию метастазов (вторичных опухолевых очагов в других органах). Происходит это в результате миграции злокачественных клеток по кровеносным (или лимфатическим) сосудам.
Кроме того, для таких опухолей характерно рецидивирование (то есть повторное развитие заболевания даже после успешно пройденной терапии).

08.03.2017

Рак полости носа и пазух - злокачественное поражение клеток тканей, характеризующееся бесконтрольным разрастанием патологической ткани, проникающей в соседние структуры метастазами.

Часто рак носа диагностируют у взрослых мужчин.

Среди факторов, провоцирующих злокачественное поражение носовой ткани:

• доброкачественные образования, перерождающиеся в раковые воспаления;
• работа в окружении канцерогенной среды;
• полипы, синуситы, хронические воспалительные процессы в полости носа и гайморовых пазухах;
• острое повреждение костей лица в результате травмы;
• курение и злоупотребление алкоголем.

Симптомы рака носа

Как и в случае других онкологических болезней, рак носовой пазухи в начальной стадии проходит бессимптомно, обнаруживаться болезнь случайно. Во время гайморотомии при подозрении на гайморит или полипоз пазухи носа.

Обращать внимание нужно на симптомы, как затрудненное дыхание и кровянистые выделения из пазух. Передняя риноскопия позволит обнаружить опухоль в соответствующей части носа.

Если развивается рак клеток решетчатого лабиринта, первичными симптомами будут: ощущение тяжести, гнойные выделения из носа. С течением заболевания лицевой скелет деформируется, если рак развивается в области верхнечелюстной пазухи, припухлость локализуется на её передней стенке. Если злокачественное новообразование поражает клетки решетчатого лабиринта, то припухлость будет локализоваться в верхнем отделе носа.

При любой локализации рак носа, симптомы проявляются в виде серозно-гнойного отделяемого, нередко – с примесью крови. Вероятны боли, интенсивность зависит от локализации и степени поражения.

Когда процесс запущенный, поставить диагноз не составляет труда, врачи отмечают у пациентов симптомы, как: носовые кровотечения, рост шейных лимфоузлов, сильная головная боль, расширение корня носа. Во время диагностики важно определить направление разрастания опухоли в верхнечелюстной пазухе. Это важно и в постановке точного диагноза, в выборе способа лечения, в прогнозе.

Формы рака в носу

Симптомы при злокачественных опухолях схожи с признаками других болезней, поэтому пациенты не сразу обращаются к врачу. Симптоматика в дальнейшем зависит от величины опухоли, направления её роста.

Если опухоль направлена вперед, она выходит за границы носы, деформируя формы лица. Если опухоль направлена внутрь, рак носа разрастается в носоглотку, основание черепа, глазницу.

Опухоли в носу разделяют на доброкачественные (остеомы, хондромы, гемангиомы) и злокачественные (саркомы). Определить злокачественность новообразования можно во время исследования под микроскопом.

Хондрома представляет собой поражение перегородки носа. Распространяется медленно, но может заполнить пространство полости носа. Антиогранулема диагностируется у беременных и кормящих, она похожа на кровоточащий полип в носу.

Остеома диагностируется у молодых людей в возрасте 15-25 лет. Локализуется рак носа в лобных пазухах или клетках решетчатой кости. За такой опухолью нужно длительно наблюдать, а при наличии всех симптомов, сразу оперировать.

Что касается злокачественных опухолей, их симптоматика зависит от развития и локализации, но общим признаком будут назальные кровотечения, начинающиеся спонтанно. Опухоль может развиваться в направлении глаз, гайморовых пазух, носоглотки. В зависимости от места расположения, опухоль может выпячивать глазное яблоко, вызывать зубную боль и припухлости щек.

Плоскоклеточный рак носа диагностируется в 70% из всех случаев опухолей носа. Аденокарцинома встречается примерно в 10%, реже диагностируют переходно-клеточный рак, за ним следуют в порядке убывания по диагностике – эстезионейробластома, саркома, злокачественная меланома.

Диагностика рака носа

Для диагностики онкологических заболеваний полости носа необходима комплексная диагностика с использованием МРТ, КТ, прочих методов. Сначала врач изучает анамнез, уточняет характер жалоб, последовательность возникновения симптоматики, сроки развития болезни. Затем визуальный осмотр, пальпация шеи и лица, риноскопия, исследование носоглотки.

Фиброскопия – процедура с помощью специального медицинского оборудования. Гибкий фиброскоп вводят в нос для изучения отделов, оценки характера опухоли и тканей вокруг нее. Аппарат компактный, но функциональный. Благодаря ему можно визуально оценить проблему, но и взять материал на анализ. Информативность диагностики с помощью фиброскопа составляет 93%.

Компьютерная томография обеспечивает определение локализации опухоли и её размеров. Также удается оценить степень поражения окружающих тканей, что другие методики не позволяют. КТ помогают в ходе лечения для оценки его эффективности.

Лечение рака носа

Новые методы лечения злокачественных опухолей в носу и пазухах отличаются от тех, что использовались ранее. Оперативное вмешательство, которое используют, как отдельное направление лечения, более 100 лет, эффективно только при ограниченных поражениях.

Если процесс достаточно распространился, то хирургическая операция не даст удовлетворительного эффекта, выживаемость при таком лечении не превысит 15%.

Благодаря внедрению лучевой терапии, использованию дистанционных гамма-установок удалось улучшить результаты лечения, повысить выживаемость пациентов до 25%. Но в качестве самостоятельного вида лечения лучевая терапия не показала достаточной эффективности. При ее применении выживаемость в течение 5 лет прогнозируется для не более 18% пациентов.

Лучшим вариантом считают комбинированную методику лечения рака носа. Первый этап включает лучевую терапию до операции. Облучают пораженные области каждый день 5 дней в неделю, разовая доза составляет 2 Гр. Если повысить дозу облучения, то пятилетняя выживаемость повышается до 20%.

Чтобы улучшить результаты лечения начали использовать в комбинации с предоперационной лучевой терапией химиотерапию. Задействуются препараты фторурацил и платина. Схемы курса лечения разнообразные, но примерный вариант при опухолях в носовых пазухах будет таким:

• 1-2-3 день пациент принимает фторурацил в определенной дозировке внутривенно;
• на 4 день принимаются препараты платины внутривенно.

Минимизировать побочные эффекты в виде тошноты и рвоты назначаются ондансетрон, антиэметики, трописетрон, гранисетрон. Курс химиотерапии нужно повторить через 3 недели следует лучевая терапия. Чтобы увеличить эффективность облучения, параллельно принимаются цисплатин внутривенно по стандартной схеме. Спустя 3 недели после химиотерапии и облучения делают хирургическую операцию.

Если рак носа локализуется на ограниченном пространстве дна носа и перегородки, то применяется рассечение слизистой передних отделов на преддверии рта между малыми коренными зубами. Этот метод назван способом Руже.

Мягкие ткани отделяют вверх от края синуса и разрезают слизистую полости носа. Рассекают хрящевую ткань перегородки, таким образом, получая возможность отвести верхнюю губу и наружный нос наверх, обнажая область дна полости носа. Врачи могут иссечь новообразование на дне полости носа в пределах здоровой ткани.

Если опухоль располагается в нижнем отделе латеральной стенки, то наиболее удобным способом доступа будет метод Денкера. Разрез кожи проводится по боковой части носа от угла глаза, огибая крыло наружного носа и рассекая верхнюю губу.

Слизистую разрезают по складке преддверия в полости рта со стороны поражения, немного заходя через среднюю линию и отделяя мягкую ткань до нижнего края орбиты. Операция позволяет обнажить переднюю стенку на верхней челюсти вместе с краем грушевидного отверстия. Врачи удаляют переднюю и медиальную стенки верхнечелюстной пазухи, иссекая нижнюю. По показанию иссекают среднюю пазуху. Область операции в носу зависит от области распространения опухоли.

Если лечению подлежит рак в клетках решетчатого лабиринта, операцию делают с помощью доступа по Муру. Ткани разрезают по краю орбиты, затем по скату носа, огибая крыло и отводя хрящи в сторону. После этого удаляют лобный отросток на верхней челюсти с частью носовой кости.

Если нужно расширить область операции, врач может провести иссечение латеральной стенки носа, после чего вскрывается верхнечелюстная пазуха, проводится ревизия лобной пазухи.

Прогноз при раке носа и пазух

Если диагностирован рак носовых пазух, полости носа, прогноз по большей части неблагоприятный. Комбинированное лечение, совмещается электрорезекция с химиотерапией и облучением дает возможность рассчитывать на 5 лет жизни на 77,5% от общего числа пациентов.

Если используется обычный хирургический метод, комбинированное лечение дает шанс 5-летней выживаемости только 30% пациентам.

Какой бы ни была стадия заболевания, нужно надеяться на лучшее. Врачи видели много случаев, когда позитивный настрой и вера в выздоровления позволяли продлить жизнь пациентам после лечения новообразований в носу.

С целью профилактики пациенты, входящие в группу риска, должны регулярно проходить обследование, чтобы не пропустить первые симптомы болезни. Приверженцем здорового образа жизни нужно не только тем, кто боится рака, но и всем, кто желает улучшить качество и продолжительность жизни.