Гипотоническая кома. Лечение гипотиреоидной комы. Профилактика развития гипотиреоидной комы

Гипотиреоидная кома – тяжелое осложнение заболеваний щитовидной железы, способствующих снижению выработки тиреоидных гормонов, чаще всего диагностируется у женщин пожилого и старческого возраста. Развитие коматозного состояния наблюдается при тяжелом течении патологического процесса на фоне отсутствия или несвоевременного начала лечения.

Гипотиреоидная кома – тяжелое осложнение заболеваний щитовидной железы. Чаще всего диагностируется у женщин пожилого и старческого возраста.

Симптомы

Отличительная особенность гипотиреоидной комы – медленное развитие с постепенным появлением симптомов. К предвестникам относятся:

Осмотр пациента при гипотиреозе тяжелого течения позволяет врачу обнаружить следующие симптомы:

  • нарушение обменных процессов: наличие лишнего веса, замедленное кровообращение, температура тела ниже 35°C;
  • дисфункции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Проявляется в виде брадикардии, нитевидного пульса, отека сердечной мышцы, снижения АД до критических показателей. Тоны сердца глухие, ритм сбит. Дыхание становится поверхностным, количество вдохов и выдохов резко уменьшается, падает уровень кислорода в крови, наблюдаются временные остановки дыхания;
  • нарушение функций центральной нервной системы: отсутствие рефлексов, отек головного мозга, прогрессирующий ступор;
  • дерматологические проявления гипотиреоидной комы: сухость, бледность и желтоватый оттенок кожи, ломкость волос и ногтей, гиперкератоз;
  • сильные отеки лица и конечностей;
  • признаки анемии и гипогликемии;
  • дисфункцию пищеварительной системы: гепатомегалию, динамическую непроходимость кишечника.

Неотложная помощь при гипотиреоидной коме

Развитие гипотиреоидной комы у детей и взрослых является показанием к помещению в реанимационное отделение. Первая помощь включает:

  • введение высокий дозы Трийодтиронина в течение первого часа. Дополняется оксигенотерапией и внутривенными инъекциями Гидрокортизона, применением сердечных препаратов;
  • введение витаминов группы В и С, АТФ через час после развития гипотиреоидной комы. Если значение верхнего давления превышает 90 мм рт. ст., применяют Лазикс. В остальных случаях показано введение Коразола, Кордиамина и Мезатона;
  • введение средних доз Трийодтиронина. После нормализации температуры тела и повышения ЧСС дозировку препарата снижают. Продолжается оксигенотерапия, пассивное согревание больного, применение Оксибутирата натрия;
  • внутривенное введение Седуксена при развитии судорожного синдрома.

Причины возникновения

Развитию гипотиреоидной комы в большинстве случаев способствует несвоевременная диагностика заболевания. Дефицит гормонов усугубляется на фоне:

Резкое падение уровня тиреоидных гормонов приводит к замедлению обменных процессов в тканях головного мозга.

Нехватка гормонов провоцирует кислородное голодание всех внутренних органов.

Затем развивается гипотиреоидная кома.

Как лечить гипотиреоидную кому?

Микседематозная кома лечится поэтапно, терапевтическая схема включает:

  • Заместительную гормональную терапию. При гипотиреоидной коме применяется L-тироксин, который вводят совместно с глюкокортикоидами и трийодтиронином. После возвращения сознания и улучшения состояния глюкокортикоиды отменяют.
  • Устранение гипогликемии – важный этап выведения пациента из гипотиреоидной комы. Нормализация уровня глюкозы в крови способствует восстановлению функций сердца, почек и головного мозга. Внутривенно вводятся большие объемы 5% раствора Глюкозы.
  • Нормализацию функций дыхательной системы. Проводятся кислородные ингаляции, в тяжелых случаях ИВЛ. При резком ухудшении состояния вводят Кордиамин, при необходимости процедуру повторяют 2-4 раза.
  • Восстановление функций сердечно-сосудистой системы. Для повышения артериального давления используют Ангиотензинамид, который увеличивает сопротивление периферических сосудов. При развитии гипотиреоидной сердечной недостаточности вводят Строфантин.

Нормализация температуры тела – важная часть лечения. Для начала пациента согревают с помощью одеял, использование грелок не рекомендуется. Через некоторое время после введения препаратов температура повышается.

Тиреотоксическая кома развивается у лиц с тяжелым тиреотоксикозом на фоне нелеченного тиреотоксического зоба, особенно при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и нервно-психического перенапряжения, а также после оперативного удаления щитовидной железы. Основными звеньями патогенеза являются резкое повышение содержания в крови тиреоидных гормонов, эндотоксикоз, гипоксия, токсическое поражение нервной (главным образом головного мозга), сердечно-сосудистой системы, печени, надпочечников и других органов, нарушение водно-электролитного баланса и клеточного метаболизма. Развитию комы предшествует тиреотоксический криз. У больного наблюдаются психическое возбуждение, нередко сопровождающееся бредом, галлюцинациями, тремором конечностей, а также тахикардия (до 180 - 200 в 1 мин), сильное потоотделение, рвота, понос, повышение температуры тела до 38 - 41 °С, иногда желтуха. При отсутствии адекватной терапии состояние больного ухудшается: кожа становится сухой, снижается артериальное давление, развиваются мерцательная аритмия, цианоз, мидриаз, бульбарные расстройства (дизартрия, дисфагия, нарушения дыхания). Отмечаются угнетение рефлексов, снижение мышечного тонуса, непроизвольное мочеиспускание, расстройства сознания вплоть до комы. Дифференциально-диагностическое значение имеют данные о наличии тиреотоксикоза в анамнезе, снижение массы тела, повышение температуры тела, тахикардия, возбуждение, рвота, профузный понос.

В крови обнаруживают повышение уровня тиреоидных гормонов, связанного с белками йода, 17-оксикетостероидов, билирубина (вследствие токсического поражения печени), метаболический ацидоз.

Неотложная помощь включает следующие мероприятия. Внутривенно вводят 1 л изотонического раствора натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, 350 - 600 мг гидрокортизона, 120-180 мг преднизолона, 0,5-1мл строфантина К или коргликона, противосудорожные препараты (седуксен), антитиреоидный препарат мерказолил (до 60-80 мг в сутки). Показана срочная госпитализация в эндокринологическое отделение.

Гипотиреоидная кома является тяжелым осложнением гипотиреоза. Чаще всего она развивается у лиц пожилого возраста, не получавших лечения. Гипотиреоидная кома может развиться также на фоне пневмонии, злокачественньгх опухолей, после травмы или приема препаратов, угнетающих функции головного мозга. В патогенезе комы основную роль играют снижение обменных процессов в головном мозге, гипоксия мозга на фоне легочной гиповентиляции с гипоксемией, гипохромной анемией, замедлением мозгового кровотока. Начало постепенное. Отмечаются гипотермия (температура тела ниже 35 °С), бледность (с желтушным оттенком) кожных покровов, отечность век и конечностей. Дыхание редкое, поверхностное. Наблюдаются брадикардия, артериальная гипотензия. Вначале отмечается спутанность сознания, затем появляются судороги, развивается сопор. Кома часто заканчивается летальным исходом.

При обследовании больного обнаруживают снижение основного обмена, анемию, респираторный ацидоз, увеличение СОЭ, гиперхолестеринемию, гипохлоремию, снижение уровня тиреоидных гормонов.

Неотложная помощь включает проведение следующих мероприятий. Внутривенно вводят различные препараты тироксина в сочетании с глюкокортикоидами (100 - 300 мг гидрокортизона или 70-100 мг преднизолона). При судорогах внутривенно вводят 2 мл седуксена. Больного необходимо срочно госпитализировать в эндокринологическое или реанимационное отделение.

Гипотиреоидная кома представляет собой осложнение, которое возникает при гипотиреозе. В большинстве случаев она поражает людей пожилого возраста, в основном женского пола. Развитие комы происходит у той категории пациентов, которые несвоевременно приступили к лечению или осуществляли его неправильно.

Фазы

Развитие комы происходит поэтапно. Выделяют следующие фазы:

  1. Работа мозга замедляется. Временами наблюдается спутанность сознания.
  2. Пациент дезориентирован. Возможно появление судорог.
  3. Больной теряет сознание. Эта фаза часто становится необратимой.

В редких случаях происходит быстрое развитие комы. Каждый из этапов может длиться от нескольких часов до месяца, а иногда и гораздо дольше.

Симптомы

Кома развивается постепенно. Ее предвестниками являются чувство усталости, апатия и заторможенность действий. В дальнейшем наступает похолодание рук и ног, отечность стоп, сухость и бледность кожи. При статусе локалис наблюдаются сбои в мочеиспускании, дыхательной и сердечно-сосудистой системах. При этом понижается давление и отсутствуют сухожильные рефлексы. Симптоматика наступающей комы следующая:

  • увеличение массы тела;
  • замедление процесса кровообращения;
  • ухудшение обмена веществ;
  • пониженная температура тела;
  • снижение артериального давления;
  • нитевидный пульс;
  • сбои в работе сердечно-сосудистой системы;
  • проблемы с дыханием;
  • нарушение функций центральной нервной системы;
  • отеки лица и конечностей;
  • удары сердца глухие;
  • проблемы с пищеварительной системой;
  • увеличение размеров печени;
  • выпадение волос;
  • гипогликемия, вызванная снижением концентрации глюкозы в крови;
  • анемия.

Причины возникновения

Во многих случаях поздняя диагностика гипотиреоза приводит к проведению неадекватного или несвоевременного лечения. Нехватка гормонов щитовидной железы происходит по следующим причинам:

  • низкий уровень сахара в крови;
  • злоупотребление алкогольными напитками;
  • лучевая терапия, операция, кровотечение, травмы;
  • гипоксия, представляющая собой пониженное содержание кислорода в организме или в отдельных органах и тканях;
  • рентген-обследование;
  • переохлаждение;
  • прием препаратов, которые негативно воздействуют на функционирование центральной нервной системы;
  • сопутствующие заболевания - воспаление легких, инсульт, инфаркт, вирусные болезни.


Когда уровень тиреоидных гормонов резко снижается, в головном мозге падает активность метаболических процессов. По этой причине возникает сильная гипоксия, нарушается обмен веществ и работа многих органов.

Как лечить

При заболевании применяют гормональные препараты, которое является неотъемлемой частью лечения при таком тяжелом осложнении. Доктор назначает тиреоидные и глюкокортикоидные средства, Преднизолон и терапию Левотироксином. В этой ситуации необходимо повышение содержания сахара в крови до показателей нормы. При падении уровня глюкозы используют глюкозный раствор в виде инъекций или капельного введения.

При понижении артериального давления применяют Реополиглюкин или Альбумин, Ангиотензинамид, который вводят при помощи капельницы. Средство способствует усилению сосудистого сопротивления. Кроме этого, гипотония может вызвать сердечную недостаточность. В этой ситуации нормализуют давление и следят за тем, чтобы не произошло нарушений в работе сердечно-сосудистой системы.

Микседематозная кома приводит к сбоям в дыхательной системе, поэтому процесс дыхания необходимо восстанавливать. Для этого потребуется провести кислородную ингаляцию через нос. Когда больной находится в тяжелом состоянии, используют искусственную вентиляцию легких. Если самочувствие пациента продолжает ухудшаться, то ему внутривенно вводят препарат Кордиамин, действие которого направлено на стимуляцию дыхательной системы. В некоторых случаях инъекцию необходимо делать 3-4 раза.

До тех пор, пока не начнут действовать тиреоидные гормоны, нужно нормализовать температуру тела больного. Использование для этого грелки недопустимо. Чтобы заболевание не осложнилось развитием пневмонии, специалисты назначают антибиотики. При снижении уровня натрия в крови вводят раствор внутривенно.

Неотложная помощь

При гипотиреоидной коме необходимо правильно оказать первую помощь человеку. Для этого выполняют следующий алгоритм действий:

  • вызвать доктора при развитии коматозного состояния для оказания врачебной помощи;
  • с целью уменьшения теплоотдачи пациента укутывают одеялами.

В этой ситуации работа медицинской сестры и врача должна быть быстрой и слаженной. Пациенту вводят высокую дозу Трийодтиронина в течение первых 60 минут. Если наблюдается развитие судорог, то потребуется введение внутривенно Седуксена. Неотложная помощь дополняется оксигенотерапией и Гидрокортизоном внутривенно. Дети и взрослые с гипотиреоидной комой должны быть доставлены в реанимационное отделение для проведения дальнейшего лечения.

Гипотиреоидная кома (ГТК, ГК) или микседематозная кома — это неотложное, острое, крайне тяжелое осложнение сниженной функции щитовидной железы, которая в течение длительного времени оказалась некомпенсированной с наступлением тиреоидной недостаточности.

Иначе говоря, это острое проявление декомпенсации гипотиреоза, его терминальная стадия. Летальность при нем может достигать от 60 до 90%. Причиной смерти при таком состоянии оказывается наступление ОССН и ДН.

Чаще всего такое осложнение, как гипотиреоидная кома, поражает пожилых, особенно женщин. Число женщин, пораженных этим недугом в последнюю декаду своей жизни, составляет 1%. При этом критическом ургентном состоянии отмечается яркая симптоматика в виде ее резкого обострения в связи с резким падением тиреоидных гормонов. При этом наступает и надпочечниковая недостаточность, за счет чего резко снижаются все метаболические процессы.

В клетках головного мозга развивается гипоксия и как ее проявление — гиперкапния (увеличение процента углекислого газа в крови) с угнетением дыхательного центра.

Немного о гипотиреозе

Частота его нарастает с возрастом, в среднем она составляет около 2 % патологий. У каждого 50 жителя земли имеется гипотиреоз. Чаще болеют женщины. Если в 18-24 года частота гипотиреоза составляет 4%, то после 70 лет – уже 21%. У мужчин показатель в таком возрасте составляет 16%.

Клиническая симптоматика неспецифична, но иметь представление о ней нужно, чтобы знать, что именно будет говорить о предвестниках комы.

Все симптомы обусловлены снижением метаболизма. Среди проявлений можно отметить:

  • замкнутость и колебания настроения, снижение работоспособности, заторможенность мышления и речи;
  • снижение памяти и слуха;
  • сухость и шелушение кожи, особенно на пятках и локтях;
  • поредение волос и их выпадение, ломкость ногтей, зябкость конечностей;
  • снижение активности потовых желез;
  • отечность около орбитальная; непереносимость холода;
  • набор веса;
  • заторможенность движений; парестезии и т.д.

Ввиду отсутствия патогномоничности, диагностика основывается большей частью на анализах. Главным при этом становится определение св. Т4 и уровня ТТГ. Последний – чувствительный маркер при нарушении функции ЩЖ.

Причины комы

Гипотиреоидная кома может развиться на фоне следующих провоцирующих факторов:

  • ИМ, ОНМК;
  • переохлаждение;
  • гипоксия любого генеза;
  • пищевые и медикаментозные интоксикации;
  • травмы головы и шеи;
  • любые виды наркоза;
  • кровотечения и оперативные вмешательства;
  • сезонные инфекции и заболевания ЛОР-органов;
  • облучение,
  • диагностические процедуры — после проведения рентген-обследования; прием алкоголя;
  • стрессы.

К факторам риска относится женский пол, пожилой возраст и несвоевременное лечение гипотиреоза.

У пожилых гипотиреоидная кома может развиться при пневмонии или сепсисе, аспирационная пневмония также может иметь место.

Но основной причиной является отсутствие лечения или неправильное лечение гипотиреоза.

Сюда можно отнести позднее обращение к врачу, неоправданно резкое уменьшение суточной дозы, прекращение приема ТГ, или отмена ГЗТ, операции на ЩЖ, нарушение методики приема, прием некачественных или просроченных препаратов, неправильный подбор дозы при своевременном обращении. Микседематозная кома может провоцироваться назначением при возбуждении больным гипотиреозом седативных и нейролептических средств центрального действия: барбитураты, транквилизаторы, фенотиазины, карбонат лития, АГП, амиодарон, диуретики и бета-блокаторы.

Патогенез

ГК – это своего рода квинтэссенция всех признаков гипотиреоза. Механизм развития довольно сложный и многогранный. Из-за снижения всех видов обмена развивается гипоксия и отек тканей, задержка воды.

Замедление процессов обмена угнетает дыхательный центр и дыхание становится также замедленным. Это ведет к снижению вентиляции легких, мозговое кровообращение нарушается с наступлением гипоксии. Также развитию гипоксии способствует развитие гипотермии, когда ткани нервной системы становятся нечувствительными к гиперкапнии и гипоксии. Гиповентиляция легких всегда усугубляется при ожирении и слабости дыхательных мышц; отека носоглотки и глотки. Поскольку при гипотиреозе нет патогномоничных признаков и развитие заболевания происходит медленно, ГТК часто принимают за другие патологии.

Симптоматические проявления

Т.н. прекоматозное состояние может длиться несколько недель, или месяцев, но оно всегда прогрессирует. Его симптомы и признаки:

  • сначала появляется чувство усталости, апатии и заторможенности;
  • затем больной жалуется на зябкость стоп, их отечность.
  • кожа становится побледневшей, грубой и толстой;
  • постепенно глубокие сухожильные рефлексы замедляются,
  • снижение температуры тела – меньше 35 градусов;
  • ЧСС урежается до 34 уд/мин;
  • кожа сухая и холодная, утолщенная, с поредением волос.

Может отмечаться осиплость голоса, отек вокруг глаз, пастозность голеней до колен – при надавливании на отек остается не выправляющаяся ямка. Происходит увеличение языка, скопление жидкости в сумке перикарда и тампонада сердца, снижение АД, уменьшение выделения мочи, ацидоз. Мышечный тонус повышен, болевая чувствительность снижена.

Появление хотя бы 2-3 симптомов требует срочного обращения к врачу. Все проявления и симптомы более характерны для холодного времени года и могут быть расценены врачами, как возрастные изменения организма. Почему зимой? Потому что нарушения теплового обмена при гипотиреозе проявляются чаще зимой.

Почти всегда гипотиреоидная кома развивается при первичном гипотиреозе – 99% случаев. Кожа становится бледной с желтушным оттенком, восковидной. Отекают веки и конечности.

ЧСС снижается, частота дыхания тоже, оно становится поверхностным. Из-за нарушенного обмена и отеков идет набор веса. Клинические симптомы усугубляются в течение нескольких недель.

К гипорефлексии присоединяется отсутствие контакта, и сонливость, заторможенность. Больной может быть дезориентирован. Обязательным признаком становится гипотиреоидный полисерозит, когда жидкость накапливается в природных полостях – плевре, перикарде, брюшной.

Перестает выделяться моча, в мочевом пузыре может развиться атония; такая же атония может отмечаться и в мускулатуре стенок кишечника, за счет чего может развиться картина кишечной непроходимости. Симптомы со стороны ЦНС: когнитивные функции угнетены – память, внимание, восприятие, ориентация, концентрация.

Могут быть галлюцинации и потеря памяти. По этой причине еще больные с гипотиреозом (3%) лечатся сначала долго у психиатров. Позже присоединяются спутанность сознания и судороги.

Отеки приводят к развитию следующих проявлений: гепатомегалии, расширению вен, нарушению работы сердца, брадикардии, нарушению дыхания и гипотермии, отеку мозга.

Возникает анемия и все ее проявления.

Предвестниками комы становятся: быстрое снижение АД, сонливость и слабое дыхание. Кожа лица становится желтоватой, с отекшими веками и губами; на ощупь оно сухое и холодное; температура тела снижена, дыхание редкое и тяжелое — брадипноэ.

Стопы и ладони могут иметь оранжевый оттенок за счет снижения скорости метаболизма; при этом недостаточность кровообращения мешает трансформации каротина в витамин А — гиперкаротинемия.

Часто брови становятся укороченными за счет выпадения волосков бровей на внешней их части — симптом Хертохе.

Формы микседематозной комы

Микседематозная кома имеет 3 формы:

  1. Первичный гипотиреоз – причиной становится дефект эмбриогенеза, АИТ, прием тиреостатиков, радиоактивного йода, рентгенотерапия ЩЖ, неправильное лечение патологий ЩЖ.
  2. Вторичный гипотиреоз – возникает на фоне травм шеи, гипофиза, воспаления его или гипоталамуса.
  3. Третичный гипотиреоз – нарушена выработка тиреотропин-рилизинг- гормона.

Фазы комы:

  1. Замедляется работа мозга в виде апатии, урежения дыхания, снижения АД, заторможенность и брадикардия, может быть спутанность сознания. У пожилых больных наступает слабость и они не могут заниматься обычными делами.
  2. Дезориентация и судороги.
  3. Потеря сознания – эта фаза необратима. При этом полностью прекращается двигательная активность и наступает арефлексия.

Первые 2 фазы могут длиться от нескольких часов до месяца и больше. Резкое наступление комы происходит крайне редко.

Степени комы:

  • 1 степень – реакции на внешние раздражители заторможены. Мышечный тонус повышен. Больной становится оглушенным или погружается в глубокий долгий сон; чувствительность кожи снижена; может развиться косоглазие.
  • 2 степень – пробуждение не наступает. Зрачки сужены, спонтанно могут быть редкие подергивания вместо движений, на болевые раздражители реакции нет, нарушение тонуса мышц, становятся непроизвольными дефекация и мочеиспускание.
  • 3 степень – на внешний раздражитель глаза не закрываются, судороги, сознания нет. Гипотермия ниже 34 градусов, АД снижено.
  • 4 степень – температура тела меньше 33 градусов; все функции мозга нарушены; атония мышц. Состояние похоже на летаргический сон, который может длиться несколько дней.

Диагностика

Микседематозная кома диагностируется быстро, если имеются указания на гипотиреоз и прием гормонов; тогда диагноз поставить несложно.

На что обращает внимание врач при физикальном обследовании пациента? Кожа заметно сухая, с восковой бледностью или желтушностью; локти и пятки сухие; выпадение волос повышено.

Вокруг глаз ткани отечные. Частота дыхания снижена – до 12 в минуту, экскурсия легких уменьшена, в легких выслушиваются застойные хрипы; со стороны ССС – брадикардия, гипотония (особенно снижено систолическое АД), нитевидный пульс, размеры сердца увеличены, тоны глухие; на рентгене при этом всегда выявляется кардиомегалия. Отмечается часто гидроперикард. Общие проявления – увеличенный язык, гипотермия, пастозность голеней, замедленные сухожильные рефлексы, осиплость голоса.

Неотложная помощь оказывается сразу, без ожидания результатов обследования. Необязательно наличие всех симптомов, некоторые могут и отсутствовать. Это возможно при наличии какой-либо сопутствующей инфекции или стойкой гипертонии.

Проводится обследование в виде УЗИ ЩЖ для определения ее объема; рентгена ее для выявления изменений структуры железы, лабораторных анализов.

Среди них:

  • выявление в сыворотке уровня тироксина и тиреоидных гормонов;
  • анализ крови на сахар и калий;
  • анализ крови на кортизол – его снижение говорит о наступающей коме.

В крови будет выявлено:

  • снижение Т3 и Т4, повышение ТТГ; в оак – снижение гемоглобина, лейкопения;
  • гиперхолестеринемия, гипонатриемия; повышение ферментов — креатинфосфокиназы, аминотрансферазы;
  • снижение уровня кортизола;
  • признаки ацидоза;
  • может развиться отек легких, асцит, водянка сердца.

При пальпации шеи – уменьшение размеров железы или ее полная атрофия.

УЗИ сердца, почек – обычно проводят лишь при необходимости.

Все анализы провести при тяжелом состоянии больного невозможно и тогда неотложная помощь ориентируется на симптомы.

Принципы лечения ГК

Проводится только в отделениях реанимации. Для лечения данного состояния применяют:

  1. ЗГТ в виде ГКС (Преднизолон или Гидрокортизон часто) и тиреоидных гормонов; при неотложной терапии тиреоидные гормоны в течение недели вводят в/венно каждые 6 часов до тех пор, пока показатели не нормализуются. Затем гормоны принимают в таблетках. Глюкокортикоиды начинают постепенно уменьшать. При восстановлении сознания ГКС отменяют.
  2. Важно повысить сахар крови; для этого назначают введение 40% и 5% глюкозы. Нормализация гипогликемии восстанавливает работу сердца, мозга и почек.
  3. при падении АД назначают Альбумин или Реополиглюкин.
  4. Для увеличения сосудистого тонуса применяют Ангиотензинамид. Введение симпатотоников не рекомендовано, они не сочетаются с гормонами ЩЖ, потому что могут привести к ИМ.
  5. Сердечные средства при СН – сердечные гликозиды. Следует учитывать, что при гипотиреозе миокард повышено чувствителен к гликозидам, и может возникнуть интоксикация ими.
  6. Все меры по улучшению дыхания. Применяются ингаляции кислорода через нос. В тяжелых случаях применяют ИВЛ. Для стимуляции дыхания вводится Кордиамин в/венно, несколько раз в течение суток.
  7. Обязательна нормализация температуры, но активное согревание грелками не показано. Почему нельзя? Активное тепло расширяет периферические сосуды, а это ведет к падению АД и аритмиям. Ухудшается кровообращение миокарда. Поэтому сначала больного заворачивают в одеяла – пассивное согревание. Чаще всего тиреоидные гормоны при своем введении температуру нормализуют. Температура в помещении должна увеличиваться через каждый час только на 1 градус, не больше. В итоге не должна превышать 25 градусов.
  8. При осложнениях в виде пневмоний назначают антибактериальную терапию. При гипонатриемии вводят физраствор, другие солевые растворы, витамины А и группы В.
  9. Нормализация показателей крови – переливание крови или эритроцитарной массы; это делают несколько раз до поднятия показателей. Тогда уменьшается тканевая гипоксия и улучшается работа мозга.

Неотложная помощь при гипотиреоидной коме

На протяжении первого часа и каждые следующие 4 часа проводят срочное введение трийодтиронина. Дозы меняются в зависимости от состояния миокарда. Трийодтиронин снижают уже при нормализации температуры и стабилизации ЧСС. Также обязательным становится введение тиреоидных гормонов.

Если нет растворов гормонов, их вводят больному в бессознательном состоянии через зонд в желудок. Улучшение их количества в крови проявляется через 24-72 часа лечения. Более активным является Лиотиронин.

Обязательна оксигенотерапия в течение нескольких дней для уменьшения ацидоза.

Внутривенно вводятся ГКС – Гидрокортизон, Преднизолон; их вводят в/венно до 4 раз в сутки. Вводятся сердечно-сосудистые средства. Через час вводится АТФ, оксибутират натрия, витамины гр. B, аскорбиновая кислота в/венно в растворе.

Если систолическое АД составляет больше 90 мм рт. ст., назначают Лазикс в/венно.

Когда показатели меньше 90 — вводят Кордиамин, Мезатон и Коразол. При судорогах вводят седуксен в вену.

Критериями эффективности проводимого лечения становятся показатели состояния ССС:

  • пульс, АД, ЭКГ;
  • нормализация температуры тела;
  • содержание тиротропина в крови, показатели электролитного состава крови и пр.

Объем суточных инфузий не должен превышать 1 л для уменьшения нагрузки на миокард.

Каковы прогнозы

Микседематозная кома в целом имеет благоприятный прогноз при своевременности лечения и обращения. Прогноз неблагоприятен для стариков, при стойком снижении ЧСС и при нарастании гипотермии – ниже 33 градусов.

Лечение гипотиреоидной комы в домашних условиях – может проводиться только после выхода из комы и восстановления сознания больного и всех основных показателей; выписка наступает не ранее, чем через 25 дней. Народные средства лечить кому не могут.

В качестве профилактики можно рекомендовать своевременное обращение к врачу и выполнение всех его предписаний; также необходимо хотя бы раз в полгода регулярно обследоваться на гормоны. При возбуждении больных избегать назначения седативных средств; возбуждение купируется назначением самих тиреоидных гормонов.

Одним из наиболее опасных осложнений гипотиреоза считается гипотиреоидная кома. Чаще всего она появляется у пациентов, страдающим гипотиреозом, в пожилом и старческом возрасте, при этом в большинстве случаев поражает женщин. Кома развивается у пациентов с тяжелым течением гипотиреоза, которые длительное время не получали необходимого лечения, либо получали его несвоевременно.

, , , , , ,

Код по МКБ-10

E03 Другие формы гипотиреоза

Причины гипотиреоидной комы

Несвоевременное или неадекватное лечение гипотиреоза в большинстве случаев объясняется запоздалой диагностикой заболевания. Усугубление дефицита гормонов щитовидной железы наблюдается также вследствие отмены заместительного приема левотироксина (к примеру, у малообеспеченных пациентов), либо в результате значительного увеличения потребностей организма в гормонах под действием некоторых причин, например:

  • из-за переохлаждения;
  • из-за сопутствующих болезней (воспаление легких, инфаркт, инсульт, вирусные заболевания, урогенитальная инфекция и пр.);
  • из-за травм, массивных кровотечений, оперативных вмешательств, лучевой терапии;
  • после проведения рентген-обследования;
  • после приема медикаментов, угнетающих функции центральной нервной системы;
  • в результате приема большой дозы алкоголя;
  • из-за гипогликемии;
  • после состояния гипоксии.

Резкое падение уровня тиреоидных гормонов приводит к понижению активности метаболических процессов в головном мозге. Вследствие этого нарастает гипоксия со значительным нарушением всех типов обмена веществ и функций большинства органов.

, , , , ,

Симптомы гипотиреоидной комы

Гипотиреоидная кома возникает медленно, постепенно прогрессируя и нарастая. Сначала появляется чувство усталости, заторможенности, апатии, далее можно наблюдать похолодание конечностей, побледнение кожи, отечность и сухость стоп. Со временем замедляется дыхание, начинаются проблемы с мочеиспусканием (вплоть до анурии), развивается недостаточность сердечной деятельности, понижается кровяное давление, пропадают сухожильные рефлексы.

Во время осмотра больного доктор может обратить внимание на следующие признаки:

  • ухудшение процессов обмена веществ (увеличение массы тела, замедление кровообращения с понижением температурных показателей ниже 35°C);
  • расстройства функции сердечнососудистой системы (замедление частоты сердечных сокращений, нитевидный пульс, водянка сердца, снижение артериального давления);
  • нарушения со стороны органов дыхания (уменьшение количества вдохов-выдохов, уменьшение насыщения крови кислородом, временная остановка дыхания во время сна);
  • дисфункция нервной системы (прогрессирующий ступор, пропадание сухожильных рефлексов);
  • дерматологические симптомы (кожная сухость, бледность и восковидный оттенок, ухудшение состояния волос и ногтей, суставные гиперкератозы);
  • выраженные отеки на лице и конечностях, падение уровня натрия в крови;
  • нарастание анемии и связанных с нею симптомов;
  • гипогликемия;
  • расстройства пищеварительных органов (увеличение печени, развитие динамической непроходимости кишечника).

Диагностика гипотиреоидной комы

Характерная симптоматика гипотиреоидной комы обычно не оставляет сомнений при постановке диагноза, особенно если соответствующие признаки развились на фоне заместительного лечения левотироксином, радиойодотерапии, или после операции по резекции щитовидной железы.

Иногда возникающие трудности с диагностикой могут быть связаны с общим состоянием пациентов, когда нет возможности провести полноценный осмотр и некоторые исследования. Зачастую врач вынужден приступать к оказанию неотложной помощи ещё до получения результатов обследования.

В редких случаях клиническая картина заболевания может оказаться нетипичной, что, безусловно, осложняет постановку диагноза. Например, может отсутствовать какой-либо из ключевых симптомов, например, понижение температуры или давления – обычно это бывает при наличии одновременного инфекционного заболевания или стойкой гипертонии.

Лечение гипотиреоидной комы

Лечение комы проводится поэтапно, с воздействием по всем направлениям.

  • Заместительное гормональное лечение глюкокортикоидами – основная методика терапии пациентов. Обычно назначают сочетание тиреоидных и глюкокортикоидных средств, начиная лечение с L-тироксина, который вводят внутривенно по 250 мг через каждые 6 часов. На вторые сутки проводят поддерживающую терапию в дозе до 100 мг/сутки. Эффект от L-тироксина становится заметен лишь спустя несколько часов, поэтому дополнительно назначают трийодтиронин в количестве до 50 мкг. Одновременно применяют преднизолон или гидрокортизон гемисукцинат. После того, как пациент придет в сознание, а его состояние улучшится, глюкокортикоидные препараты отменяют.
  • Лечение гипогликемии тоже является важным этапом для улучшения состояния больного, так как приведение к норме уровня сахара в крови помогает восстановить работу головного мозга, сердца, мочевыделительной системы. Для лечения гипогликемии применяется внутривенная инъекция 20-30 мл глюкозного раствора (40%) и капельное введение 500-1000 мл глюкозного раствора (5%), под обязательным контролем кровяного давления и мочевыделения.
  • Лечение нарушений дыхательных функций – обязательный этап терапии, ведь дыхание пациентов в коме становится слабым и редким. Применяются кислородные ингаляции через нос, а в тяжелых ситуациях – искусственная вентиляция легких. Если состояние пациента резко ухудшилось, то ему вводят внутривенно до 4-х мл кордиамина – стимулятора дыхательной функции. Инъекции кордиамина при необходимости повторяют 3-4 раза, контролируя при этом показатели АД.
  • Лечение нарушений со стороны сердечнососудистой системы, в частности, понижения кровяного давления, проводится с применением реополиглюкина, 10% альбумина. Использование симпатотоников крайне не рекомендуется, так как совместно с лечением тиреоидными средствами это может вызвать инфаркт миокарда. Для нормализации показателей кровяного давления капельно вводят ангиотензинамид, который усиливает периферическое сосудистое сопротивление. Если на фоне понижения АД развивается сердечная недостаточность, то используют введение сердечных средств, например, строфантина.
  • Нормализация температуры очень важна для улучшения состояния пациента, пережившего тиреотоксическую кому. Для начала больного следует согреть: для этого лучше использовать одеяла. Активное согревание при помощи грелок не рекомендуется. Со временем, когда проявится действие тиреоидных гормонов, температурные показатели нормализуются.
  • Нормализация картины крови, устранение анемии заключается в переливании крови или эритроцитарной массы, причем такие процедуры можно проводить не один раз. Избавление от анемии уменьшает состояние гипоксии тканей организма, в том числе и мозговых структур.

Неотложная помощь при гипотиреоидной коме

При гипотиреоидной коме пациента в срочном порядке госпитализируют в отделение эндокринологии или в реанимацию.

В качестве неотложной помощи на протяжении первого часа проводят срочное введение трийодтиронина в количестве 100 мкг. Дополнительно назначают оксигенотерапию. Внутривенно рекомендуются инъекции гидрокортизона (100 мг), преднизолона (до 50 мг), а также введение сердечнососудистых препаратов.

Спустя полчаса-час вводится АТФ, витамины гр. B, раствор витамина C (5% до 4 мл). Если показатели систолического давления превышают 90 мм рт. ст., используют введение лазикса. При систолическом давлении менее 90 мм рт. ст. используют кордиамин, мезатон, коразол, сердечные препараты.

Далее каждых 4 ч проводят капельное введение трийодтиронина в количестве 25 мкг (при ишемии миокарда или недостаточности сердечной деятельности – не больше 10 мкг дважды в день). После нормализации температурных показателей и стабилизации сердечных сокращений дозировку трийодтиронина понижают. Продолжают оксигенотерапию, использование оксибутирата натрия, пассивное согревание пациента.