Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Причины, симптомы и лечение язвенной болезни. Системная склеродермия Дигитальные язвы при склеродермии

Гастродуоденальная язва – общее хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения нейроэндокринной регуляции секреторио-эвакуаторных и трофических процессов в гастродуоденальной зоне, в двенадцатиперстной кишке и желудке образуются язвы. Основным признаком обострения является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего, в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий), в подслизистый слой.

Различают острые эрозии, острые язвы, хронические язвы, рубцовоязвенную деформацию.

В этиологии и патогенезе следует выделить основные и предрасполагающие факторы.

Основные факторы.

• особая роль отводится инфекционному фактору;
• нарушениям нервно-гормональных механизмов, регулирующих пищеварение;
• расстройствам местных механизмов пищеварения с изменением структуры слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;
• центральное место принадлежит нарушениям со стороны ЦНС.

Предрасполагающие факторы:

• наследственная предрасположенность;
• условия внешней среды, среди которых фактор питания занимает ведущее место;
• нарушение режима питания, преобладание в рационе легкоусвояемых углеводов, избыточное потребление трудно и долго перевариваемых продуктов;
• нерегулярный прием пищи и "быстрое питание".

Ведущим симптомом является боль, особенно "голодные" боли, характеризующаяся периодичностью, сезонностью, нарастающим характером, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением после рвоты, приема пищи или щелочей, применения тепла. Ранние боли типичны для локализации язвы в желудке, поздние, ночные, голодные – для язв, расположенных у привратника и в двенадцатиперстной кишке. Отмечается закономерная связь болей с качеством и количеством пищи. Обильная, острая, кислая, соленая, грубая пища всегда вызывает появление интенсивных болей.

Сезонность болей (весенние и осенние обострения) настолько типична для гастродуоденальной язвы, что позволяет отличить их от болей при других заболеваниях. Периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Причина связана с сезонными изменениями общей реактивности организма, а весной в какой-то степени может играть роль и нарушение витаминного баланса в организме.

Рвота возникает обычно без предшествующей тошноты, на высоте болей, принося облегчение. Рвотные массы имеют кислый запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой.

Изжога наблюдается не только в период обострения, но может ему предшествовать в течение ряда лет и носить сезонный характер. Частыми симптомами являются отрыжка, срыгивание.

Аппетит обычно повышен. Закономерная связь болей с приемом пищи вызывает иногда у больных страх перед едой.

Осложнения гастродуоденальной язвы:

1. Кровотечение может проявляться кровавой рвотой и черным стулом. При язвенном поражении двенадцатиперстной кишки рвота может отсутствовать, и первым признаком кровотечения является внезапное чувство слабости, головокружение, еще до появления дегтеобразного стула.

Первая помощь:

• строгий постельный режим и абсолютный покой (пузырь со льдом – на 30 мин, перерыв 30 мин, снова – пузырь со льдом);
• голодание;
• введение коагулянтов (в стационаре).
• 2. Перфорация (прободение) язвы – чаще бывает при локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Характерны сильные "кинжальные" боли в животе, симптомы коллапса, рвота с примесью крови или "кофейной гущей", дегтеобразный стул (мелена).

Первая помощь:

• полное ограничение физической подвижности (покой);
• экстренная транспортировка в хирургическое отделение;
• нельзя кормить больного и промывать желудок;
• пузырь со льдом на область живота.
• 3. Стеноз пилорического отдела желудка (стеноз привратника). В результате заживления язвенного процесса в нисходящем, пилорическом отделе желудка образуются рубцы. Это может приводить к затруднению эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Пищевые массы задерживаются в желудке дольше, что приводит к гниению и брожению.

Кроме боли постоянного характера отмечается отрыжка с тухлым запахом, обильная рвота пищей, съеденной накануне, чередование запоров и поносов, истощение больного.

Из других осложнений следует отметить пенетрацию – прорастание язвы в другие органы (чаще в поджелудочную железу) – появление симптомов, характерных для панкреатита. Тяжелым осложнением является малигнизация язвы – превращение ее в рак. Малигнизация язвы чаще протекает на фоне пониженной, а иногда и нулевой кислотности желудочного сока у пациента.

Лечение гастродуоденальной язвы предполагает ограничение физических нагрузок, психологического (эмоционального напряжения), освобождение от командировок, исключение употребления алкоголя, отказ от курения, освобождение от ночных смен, соблюдение диеты в пределах стола № 1, исключение жирных и острых блюд, а также сладостей.

Консервативное лечение проводится при неосложненной гастродуоденальной язве. Оно включает: режим, лечебное питание, медикаментозное лечение, физиолечение, са-

11аторпо-курортпое лечение.

В настоящее время для лечения гастродуоденальной язвы применяются следующие препараты:

• а) базисные препараты:
  • антисекреторные средства – омепразол, лансонразол, пантопразол, рабепразол; циметидии, ранитидин, фамотидин, нпзотидин, роксатидин; антациды;
  • гастроцитопротекторы – мизопростол, энпростил;
  • антихеликобактерные средства – амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин и др.;
• б) вспомогательные средства, влияющие на моторную функцию желудка:
  • церукал, мотилиум, цизаприд;
  • спазмолитики – бускоиан папаверин, дротаверин и др.;
  • средства центрального регуляторного действия – транквилизаторы, снотворные, нейролептики, антидепрессанты, аналоги регуляторных пептидов;
  • средства, регулирующие репаративные процессы, – солкосерил, актовегин, этаден, гастрофарм и др.

– это заболевание желудка хронического рецидивирующего характера, сопровождающееся образованием дефекта слизистой оболочки желудка и расположенных под ней тканей. Основным симптомом служит боль в эпигастрии натощак или после еды, нередко отдающая в спину и грудную клетку. Часто отмечается рвота, отрыжка, изжога, тошнота. Наиболее опасные осложнения - кровотечение, прободение стенки желудка, стеноз привратникового отдела, злокачественное перерождение язвы. Диагностируется по данным гастроскопии и рентгенографии желудка, анализов на хеликобактерную инфекцию. Неосложненная язва желудка лечится консервативно, в осложненных случаях прибегают к хирургическому пособию.

Язвенная болезнь желудка имеет те же механизмы развития, что и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и также классифицируется.

В отличие от язвы двенадцатиперстной кишки для язвы желудка характерна боль, возникающая и усиливающаяся сразу после приема пищи. Рвота при язве желудка приносит облегчение. Частым симптомом является изжога , а также тяжесть в желудке (связана с нарушением его опорожнения), метеоризм. Аппетит, как правило, снижен. Однако иногда и локализующаяся в антральных отделах желудка язва может проявляться голодными и ночными болями.

Также как и язва двенадцатиперстной кишки, язва желудка опасна такими осложнениями, как кровотечение, перфорация желудка . При локализации язвы в области привратника возможно развитие стеноза пилородуоденального отдела. Локализованные в желудке язвы также имеют высокий риск озлокачествления, в отличие от язв 12-перстной кишки .

Основную информацию для точного диагностирования язвы желудка дает гастроскопия – эндоскопическое исследование желудка. Также выраженное изъязвление можно обнаружить при контрастной рентгенографии желудка . При исследовании желудочного содержимого производят бакпосев для выявления хеликобактерий. С этой же целью применяют дыхательный тест , выявление хеликобактер методом ПЦР и ИФА. Общий и биохимический анализ крови может показать признаки анемии, если имеет место кровотечение из изъязвленной стенки, специфических признаков язвы при лабораторных исследованиях выявить нельзя. Кал также можно исследовать на предмет выявления скрытого кровотечения (анализ кала на скрытую кровь).

В лечении язвенной болезни желудка большое значение имеет строгое соблюдение диеты – отказ от продуктов, раздражающих стенку желудка и способствующих усилению выработки желудочного сока. Больным, страдающим язвой желудка, следует исключить из рациона острую, соленую, кислую, жареную и копченую пищу, продукты, богатые грубой клетчаткой. Пищу рекомендовано употреблять вареную или приготовленную на пару. Лекарственная терапия включает:

• ингибиторы протонной помпы (омепразол, ребепразол, эзомепразол и аналоги) или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов для подавления желудочной секреции (препараты группы ранитидина);
• гастропротективные (висмут, сукральфат) и антацидные средства;
• антибактериальные препараты для подавления хеликобактерной инфекции (метронидазол). Лекарственная терапия, направленная на эрадикацию H. Pylori, как правило, проводится в течение 10-14 дней, после чего продолжают поддерживающую терапию понижающими кислотность препаратами.

Неосложненная язва желудка оперативного лечения не требует. Хирургическое удаление части желудка (резекция) назначают только в случае развития тяжелых осложнений: перфорации, непроходимости, озлокачествлении язвы с развитием рака желудка . Редко к хирургическому лечению прибегают при стойком часто рецидивирующем заболевании, неподдающемся консервативной терапии.

Лечение симптоматических язв желудка требует, прежде всего, удаления спровоцировавшего язву фактора. Как правило, этого достаточно для положительного эффекта. В качестве дополнительной терапии применяют средства, снижающие секрецию соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы, Н2-гастропротекторы). Снижение секреторной активности при язве желудка может быть достигнуто хирургическим способом - путем проведения ваготомии .

Профилактикой язвенной болезни желудка, также как и язвенной болезни ДПК, является своевременное выявление и лечение хеликобактерной инфекции желудочно-кишечного тракта, избегание стрессовых ситуаций, бесконтрольного приема лекарственных препаратов и регулярное сбалансированное питание. Неосложнённые язвы желудка при своевременном выявлении и адекватной терапии благополучно излечиваются. Неблагоприятный прогноз при развитии осложнений.

01.10.2017

Системная склеродермия (ССД) – это системное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется фиброзом, повреждением сосудов и иммунологическими отклонениями с различной степенью вовлеченности внутренних органов. Несмотря на то что часто ССД клинически подразделяются на два подтипа по степени поражения кожи – диффузный и ограниченный (лимитированный), феномен Рейно и его осложнения являются универсальными признаками заболевания, которые встречаются более чем у 95% пациентов . Хорошо известно, что ангиопатия при ССД вызывает нарушения микроциркуляции с ишемией органов, активацией фибробластов и последующим развитием обширного фиброза . В связи с этим феномен Рейно является потенциально опасным симптомом, поскольку он довольно часто прогрессирует вплоть до изъязвлений (у 50% пациентов), приводя к гангрене конечности .

Серьезность ситуации связана с формированием структурных нарушений и функциональных сосудистых аномалий при феномене Рейно в рамках ССД в отличие от первичных (идиопатических) форм данного феномена, когда сосудистые отклонения являются полностью обратимыми и никогда не прогрессируют до необратимой травмы тканей. Таким образом, дигитальная васкулопатия является одним из факторов, приводящих к хронической ишемической боли и инвалидности у пациентов с ССД.

Первичный феномен Рейно является временным обратимым вазоспастическим явлением. Феномен Рейно представляет собой эпизоды преходящей ишемии вследствие вазоспазма артерий, прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных анастомозов под влиянием холода и эмоционального стресса . Чаще всего он затрагивает пальцы рук и ног, кончики ушей, нос и соски . Как правило, изменения цвета кожи претерпевают три фазы: начальная бледность, цианоз и эритема как выражение компенсаторной вазодилатации. Клинические проявления феномена Рейно можно сгруппировать следующим образом :

• наиболее часто изменения окраски наблюдаются на пальцах кистей;
• изменения начинаются на одном пальце, в дальнейшем распространяются на другие пальцы и становятся симметричными на обеих кистях;
• наиболее часто вовлекаются II-IV пальцы кистей, большой палец обычно остается нетронутым;
• изменение окраски кожи может отмечаться и на других участках – ушные раковины, кончик носа, лицо, над коленями;
• во время атак Рейно возможно появление сетчатого ливедо на конечностях, которое проходит после завершения вазоспазма;
• в редких случаях наблюдается поражение языка, что проявляется его онемением и преходящими нарушениями речи (речь становится невнятной, смазанной);
• значительная часть больных предъявляют жалобы на сенсорные нарушения (онемение, покалывание, боль) во время атаки.

Распространенность феномена Рейно составляет менее 10% в общей популяции . N.A. Flavahan (2015) в недавнем обзоре акцентирует внимание на терморегуляторных механизмах как основе для понимания феномена Рейно, подчеркивая роль артериовенозных анастомозов и повышенной активности α2-адреноблокаторов в снижении кровотока.

Феномен Рейно при ССД является следствием структурных и функциональных сосудистых нарушений с выраженной пролиферацией интимы дистальных артерий конечностей (дигитальных артерий). Сосудистые изменения имеют двоякий характер. С одной стороны, значительная пролиферация и фиброз интимы, эндотелиальное повреждение приводят к усилению высвобождения сосудосуживающих медиаторов и одновременному снижению уровней сосудорасширяющих молекул. С другой стороны, частые эпизоды вазоспазма приводят в конечном итоге к прогрессирующей ишемии тканей, продукции свободных супероксидных радикалов и еще больше усиливают патологические изменения в тканях . Патофизиология феномена Рейно связана со сложными механизмами и предполагает взаимодействие между сосудистыми, внутрисосудистыми факторами и механизмами нервного контроля.

Диагноз феномена Рейно устанавливается в первую очередь на основании жалоб и клинических симптомов и считается достоверным при положительном ответе на три следующих вопроса :

При положительном ответе на все три вопроса диагноз феномена Рейно является достоверным.

Вторичный феномен Рейно наиболее часто встречается при системных заболеваниях соединительной ткани с наибольшей распространенностью при ССД (до 95% случаев), а также при системной красной волчанке (около 40%), дерматомиозите в рамках антисинтетазного синдрома (около 25%), ревматоидном артрите (10%). Диагностические критерии первичного и вторичного феномена Рейно представлены в таблице 1 .

Принято считать, что изъязвление кончиков (подушечек) пальцев является следствием ишемии, тогда как изъязвление на разгибательной поверхности пальцев имеет «травматический» характер. До сегодняшнего дня мы не обладали достаточным количеством доказательств данной теории . Однако исследование B. Ruaro и соавт. (2015) , включившее 20 пациентов с ССД и язвами пальцев, продемонстрировало достоверное снижение кровотока в месте образования язв пальцев и улучшение его при заживлении. Ишемизация тканей также лежит в основе развития остеолиза, преимущественно ногтевых фаланг .

Возможности прогнозирования развития дигитальных язв имеют огромное клиническое значение, поскольку это позволит выделить группу пациентов, требующих целенаправленных профилактических воздействий. За последнее время в ходе нескольких исследований были описаны предикторы изъязвлений при ССД и прогностические факторы. В большом проспективном исследовании (n=623) с участием пациентов с ССД было установлено, что к наиболее сильным факторам риска развития новых дигитальных язв в течение последующих 6 мес относятся: плотность капилляров на среднем пальце доминирующей руки (анормальная капилляроскопическая картина), число язв пищеварительного тракта и наличие исходной критической ишемии . К другим предикторам изъязвлений кончиков пальцев следует относить наличие антител к топоизомеразе (anti-Scl-70) , наличие антител к рецептору типа А эндотелина-1 (ЭТ-1) , увеличение циркулирующих уровней ЭТ-1, а также тяжесть изменений термографии . В систематическом обзоре PRISMA I. Silva и соавт. (2015) суммировали факторы риска развития дигитальных язв, которыми являются: подтип диффузного поражения кожи при ССД, ранний дебют феномена Рейно, наличие антител к топоизомеразе (anti-Scl-70), анормальная картина капилляроскопии, повышение уровней ЭT-1 и низкий уровень фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).

Одновременно признается, что наличие дигитальных язв связано с тяжелым течением болезни и даже повышенной смертностью. В многофакторном анализе 3196 пациентов из базы данных EUSTAR история дигитальных язв была достоверным прогностическим фактором смерти .

Механизм развития дигитальных язв при ССД объясняется несколькими факторами, которые включают повторяющиеся микротравмы, истончение кожи, ее сухость и наличие кальциноза. Считается, что 8-12% язв возникают на основе кальциноза кожи и подкожной клетчатки. Однако длительная ишемия вследствие феномена Рейно является наиболее важным механизмом . Дигитальные язвы различаются размерами и границами, наличием обнаженных тканей (кость, сухожилие), кальциноза тканей. Язвы считаются острыми до 3 мес, хроническими – более 6 мес. Клинические исходы язв зависят от многочисленных факторов. Потеря мягких тканей и костей наблюдается примерно у 30% пациентов с ССД и дигитальными язвами. В ходе 7-летнего мониторинга осложнений у больных с язвами в 11% случаев выявлена гангрена; при неэффективности или отсутствии лечения, наличии рецидивирующих ишемических атак развитие гангрены впоследствии наблюдалось у 100% больных ; 12% пациентов с дигитальными язвами требовали госпитализации и хирургического вмешательства.

Критическая ишемия конечностей при ССД является ургентным состоянием и требует неотложных мероприятий. Поскольку в основе развития критической ишемии лежит необратимая ишемия (в отличие от феномена Рейно), то этот процесс может быстро привести к гангрене конечности и возможной потере пальцев. На рисунке 1 (а, б, в) представлены фотографии пациентов с дигитальными язвами и развившейся критической ишемией на фоне ССД.

Возникновение критической ишемии сопровождается сильной болью, что иногда даже требует применения наркотических аналгетиков. Малейшие прикосновения и движения вызывают боль. Появлению критической ишемии предшествуют изменения окраски пальцев, стойкое побеление, позже посинение, возникает граница между «синей» и «белой» зонами пальцев. Обычное согревание рук не оказывает никакого положительного воздействия (что, возможно, было эффективно ранее). Обычно критическая ишемия развивается во II-IV пальцах рук. Несмотря на то что в основе васкулопатии при ССД лежит вазоокклюзионная болезнь, быстрые и решительные действия обладают реверсионным потенциалом и способны предупредить потерю мягких тканей и даже пальцев.

Ведение пациентов с феноменом Рейно, дигитальными язвами / некрозами при ССД включает нефармакологические, фармакологические подходы и хирургическое вмешательство (табл. 2). Используемые нефармакологические модальности включают избегание триггеров, провоцирующих эпизоды ишемии, в том числе холодовой контакт, эмоциональный стресс или лекарства, способствующие сужению сосудов, включая β-адреноблокаторы, антимигренозные препараты (такие как суматриптан и эрготамин), пероральные контрацептивы, некоторые химиотерапевтические агенты (такие как цисплатин, винбластин, таргетные блокаторы тирозинкиназы, др.) и амфетамины. Прекращение курения абсолютно необходимо для предотвращения дальнейшего сосудистого повреждения уже уязвимой ишемизированной ткани.

Вазоактивные методы терапии являются центральными в фармакологическом лечении сосудистых осложнений ССД. Е. Hachulla и соавт. (2007) сообщают, что вазодилатационная терапия значительно задерживает развитие дистальных изъязвлений (отношение рисков, ОР 0,17; 95% доверительный интервал, ДИ 0,09-0,32).

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) мало изучены в лечении/профилактике дигитальных язв, хотя многие клиницисты используют препараты этой группы (чаще всего нифедипин) в лечении тяжелого феномена Рейно . В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивали пероральный нифедипин (30 мг ежедневно в течение 4 нед, а затем 60 мг ежедневно в течение 12 нед) и внутривенное введение илопроста для лечения тяжелого феномена Рейно. Согласно полученным результатам среднее количество дигитальных язв было уменьшено с 4,3 до 1,4 после 16 нед лечения нифедипином. При применении илопроста число дигитальных поврежений уменьшилось с 3,5 до 0,6. Повышение температуры рук и улучшение микроциркуляции было отмечено только при применении илопроста.

Несмотря на то что существует достаточно сильное терапевтическое обоснование роли ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) при ССД и сосудистых осложнениях в качестве агентов ремоделирования сосудов (как и у пациентов с ишемической болезнью сердца), в настоящее время отсутствует доказательная база, подтверждающая эффективность этого вмешательства. В многоцентровом двойном слепом рандомизированном клиническом испытании, включавшем 210 пациентов с лимитированной ССД или аутоиммунным феноменом Рейно (с наличием специфических склеродермических аутоантител), трехлетнее лечение квинаприлом не ассоциировалось со значительным уменьшением числа новых дигитальных язв (ОР -0,08; 95% ДИ от -0,23 до 0,06) .

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) ингибируют деградацию (и, следовательно, увеличивают биодоступность) циклического гуанозинмонофосфата (ГМФ) с последующей вазодилатацией. В метаанализе эффективности терапии дигитальных язв, включавшем 31 рандомизированное контролируемое исследование, применение ингибиторов ФДЭ-5 (на основе трех рандомизированных клинических исследований, n=85) ассоциировалось с заживлением язв и улучшением состояния пациентов.

В недавнем многоцентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании, в которое включили 84 пациента, лечение силденафилом в течение 12 нед сопровождалось значительным сокращением числа новых дигитальных язв (0,86 против 1,51). Тем не менее время заживления этих язв (основная конечная точка исследования) не уменьшалось . Три коммерчески доступных ингибитора ФДЭ-5 включают силденафил, варденафил и тадалафил. Силденафил и варденафил имеют более короткий период полураспада – около 4 ч, в то время как период полувыведения тадалафила намного дольше – в течение 18 ч. Дозы оральных вазодилатирующих препаратов, которые наиболее часто используются в терапии феномена Рейно и его осложнений, представлены в таблице 3.

Простаноиды являются мощными вазодилататорами, а также ингибируют агрегацию тромбоцитов и пролиферацию клеток гладких мышц сосудов. Илопрост, одобренный в Европе для лечения дигитальных язв, связанных с ССД, представляет собой химически стабильный аналог простациклина с двойным вазодилататорным и тромбоцитарным эффектами . Илопрост является синтетическим аналогом простациклина, вызывает подавление агрегации и активации тромбоцитов, дилатацию артериол и венул, повышает плотность капилляров и снижает повышенную сосудистую проницаемость, обусловленную медиаторами, такими как серотонин и гистамин, в системе микроциркуляции; активирует эндогенный фибринолиз, обеспечивает противовоспалительный эффект, подавляет адгезию и миграцию лейкоцитов после повреждения эндотелия, а также накопление лейкоцитов в ишемизированных тканях.

При внутривенном введении простаноидов отмечается достаточно высокая частота побочных эффектов и плохая переносимость препаратов, включая системную гипотензию, головокружение, приливы, желудочно-кишечные расстройства, боль в челюсти и миалгию, что отмечается у 92% пациентов.

Внутривенную терапию простаноидами следует рассматривать при рефрактерном течении феномена Рейно, особенно у пациентов с генерализованной формой ССД и в холодное время года. Наиболее часто используется внутривенный илопрост (3-5 дней лечения со скоростью 0,5-2 нг/кг/мин в течение 6 ч, повторные курсы каждые 4/6/8 нед в течение 52 нед) и эпопростенол.

Сообщалось также о внутривенной терапии простаноидами для улучшения заживления дигитальных язв и сокращения количества новых. В двух мультицентровых двойных слепых рандомизированных исследованиях внутривенная терапия простаноидами (илопрост 0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6 ч в течение 5 дней подряд) была связана со значительно большим заживлением дигитальных язв, чем в группе плацебо .

В тяжелых случаях течения васкулопатий, при рецидивирующих незаживающих язвах пациенты должны получать повторные курсы простаноидов; непрерывные или расширенные курсы внутривенной терапии следует рассматривать в клинически тупиковых ситуациях .

Необходимо отметить, что пероральные препараты простаноидов (илопрост, а также новые препараты – берапрост, цизапрост, трепростинил) не продемонстрировали какого-либо улучшения в заживлении дигитальных язв . Другие аналоги простагландина – алпростадил – реже применяются в лечении феномена Рейно и дигитальных язв.

Празозин как антагонист α1-адренергического рецептора в двух рандомизированных исследованиях продемонстрировал благоприятное влияние на течение феномена Рейно . Сообщалось, что применение празозина в дозе 1 мг 3 раза в сутки способствует улучшению течения заболевания и прогноза по сравнению с плацебо и сопряжено с меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с использованием более высоких доз. К сожалению, опубликованных данных о его влиянии на дигитальные изъязвления очень мало.

Местные нитраты использовались для улучшения локального кровотока, однако относительно сложное применение и потенциальные побочные эффекты уменьшили энтузиазм в отношении их регулярного использования.

ЭТ-1 является не только мощным вазоконстриктором, но и оказывает выраженное пролиферативное действие на гладкомышечные клетки и фибробласты, действуя через два рецептора (ЭТA и ЭТB) . В целом ЭТA и ЭТB, обнаруженные в клетках гладких мышц, способствуют вазоконстрикции и гиперплазии, в то время как ЭTB, который также находится на эндотелиальных клетках, способствует вазодилатации.

Бозентан является двойным антагонистом рецепторов ЭТ-1, лицензированным в Европе для лечения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) и профилактики рецидивирующих дигитальных язв. Два крупных многоцентровых двойных слепых рандомизированных контролируемых исследования продемонстрировали, что лечение бозентаном значительно сократило количество новых изъязвлений . В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании влияния бозентана на заживление и профилактику ишемических дигитальных язв у пациентов с ССД, включившем 188 пациентов с ССД, 24-недельное применение бозентана (62,5 мг 2 раза в сутки 4 нед и 125 мг 2 раза в сутки) ассоциировалось с 30% снижением количества новых дигитальных язв . Бозентан одобрен в Европе для профилактики дигитальных язв при склеродермии, однако Управлением по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) после тщательного анализа одобрен не был. Бозентан может быть важным методом лечения, учитывая его пероральное применение и потенциально уникальную способность предотвращать образование новых дигитальных изъязвлений.

У пациентов с некурабельными упорными дигитальными язвами, рефрактерными к терапии ингибиторами ФДЭ-5 и внутривенным инфузиям простаноидов, антагонисты рецепторов ЭТ-1 могут быть особенно полезными.

На сегодняшний день для лечения ЛАГ в Европе утверждены два новых антагониста рецепторов ЭТ-1: мацитентан и амбризентан, которые проходят исследования в лечении дигитальных язв при ССД.

Кальциноз тканей, окружающих язву, может потребовать хирургической обработки, если другие меры по ее заживлению не увенчались успехом. Дигитальная (ладонная) симпатэктомия может принести значимую пользу пациентам, не ответившим на консервативные методы терапии . Безусловным ограничением является то, что данная методика выполняется в отдельных специализированных хирургических центрах.

На рисунках 2, 3 и 4 представлены адаптированные рекомендации по ведению пациентов с феноменом Рейно, дигитальными изъязвлениями и критической ишемией. Они представляют ступенчатый вариант усиления терапии в зависимости от эффективности или неэффективности ранее проводимых мероприятий, основанных на передовой клинической практике.

Таким образом, ССД-ассоциированная васкулопатия является серьезной и актуальной проблемой, которая значительно усугубляет течение ССД. В связи с этим поиск и разработка хорошо переносимых, недорогих, доступных терапевтических вариантов лечения феномена Рейно и его осложнений в виде дигитальных язв остается приоритетным направлением. Использование предложенного многогранного терапевтического подхода для оптимизации ведения пациентов с феноменом Рейно и дигитальными изъязвлениями позволит адекватно курировать таких пациентов и предотвратить образование новых повреждений для обеспечения пациентам достойного качества жизни.

Литература

Фібриляція передсердь (ФП) асоційована з підвищенням ризику смерті, інсульту й інших тромбоемболічних ускладнень, серцевої недостатності та госпіталізацій, погіршенням якості життя, зниженням переносимості фізичного навантаження і дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) (Camm et al., 2010). ФП на тлі перенесеного гострого коронарного синдрому (ГКС) є поширеною та складною клінічною ситуацією, що потребує коригування антикоагулянтної та антитромбоцитарної терапії (Kirchhof et al., ‎2016; Steffel et al., 2018)....

13.01.2020 Кардіологія Ревматологія Інфаркт міокарда при вузликовому поліартеріїті

Незважаючи на значне вдосконалення стратегій лікування пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ) за останні десятиліття, цей недуг все ще лишається однією із провідних причин захворюваності та смертності у всьому світі . Більш ніж у 80% випадків ІМ є наслідком стенозуючого атеросклерозу коронарних артерій (КА), а у 5% випадків причиною фатального ІМ є неатеросклеротичне ураження КА . Однак за даними дослідження J. Saw et al., у жінок з ІМ віком ≤50 років за допомогою коронарографії (КГ) у 28,8% відзначали незмінені артерії, у 36,4% – атеросклеротичне, у 30,3% – неатеросклеротичне ураження КА та у 4,5% – етіологію не встановлено . ...

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит относится к распространенным заболеваниям слизистой оболочки полости рта и характеризуется развитием болезненных рецидивирующих одиночных или множественных изъязвлений слизистой оболочки полости рта. Заболевание впервые описано в 1884 году Miculicz Kummel, а затем в 1888 году Я.И.Трусевичем.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС):

ХРАС, фибринозная форма. Третий день после возникновения.

Бактериальная инфекция (L-форма α-гемолитического стрептококка Streptococcus Sangvis)

Этот микроорганизм всегда выделяется с элементов поражения у пациентов с типичными афтозными поражениями. Его введение экспериментальным животным вызывает появление элементов поражения. Отмечается повышение кожной чувствительности на введение стрептококкового антигена.

Аутоиммунная реакция

Рассматривается как проявление аутоиммунной реакции ротового эпителия. Однако нормальный уровень антиядерных антител и комплемента не позволяет рассматривать ХРАС как аутоиммунное заболевание, связанное с центральными иммунными механизмами. При ХРАСе возникает локальный иммунный ответ на антигенно измененную слизистую оболочку полости рта.

Предрасполагающие факторы:

Язвенный колит

Болезнь Крона

Синдром Рейтера

Циклическая нейтропения

Мегалобластная анемия

Железодефицитная анемия

Т-иммунодефицит

Локальная травма

Гормональные расстройства

Психогенные факторы

Аллергические реакции

L-форма α-гемолитического стрептококка StreptococcusSangvis инфицирует эпителий протоков мелких слюнных желез, приводя к развитию хронического воспаления. При размножении микроорганизмов накапливается избыточное количество антигенов и стимулируется гуморальное звено иммунитета. В избытке антигена образуется комплекс антиген-антитело, который преципитирует на стенках сосудов, активирует систему комплемента, свертывающую систему крови, что приводит к образованию тромбоза, ишемии и некроза (реакция Артюса – иммунокомплексный тип повреждения, возникающий в избытке антигена, с образованием растворимых иммунных комплексов, которые могут распространяться с током крови, приводя к возникновению васкулитов и поражению различных органов и систем).

Процесс осложняется присоединением аутоиммунных реакций на освобождающиеся в результате некроза тканей антигены. Образующиеся аутоантитела приклеиваются эпителиальными клетками шиповатого слоя и стимулируют аутоиммунокомплексное поражение.

Неглубокая язва, покрытая фибринозным налетом. Интенсивная инфильтрация нейтрофилами в собственной пластинке слизистой оболочки под зоной поверхностного некроза. Глубже доминируют мононуклеарные клетки, преимущественно лимфоциты. В основании поражения отмечается рост грануляционной ткани.

Мелкие слюнные железы с явлениями периальвеолярного и перитубулярного фиброза, хроническое воспаление, расширение протоков слюнных желез. (Острому воспалению предшествует хроническое воспаление. Такие изменения слюнных желез отмечаются и при отсутствии язв). Повреждение эпителия протоков мелких слюнных желез.

Элементом поражения при ХРАСе является или эрозия, или язва. Поверхностная эрозия представляющая собой дефект эпителия округлой формы, размером от 2 до 10 мм, покрытая фибринозным налетом, окруженная ярко-красным ободком гиперемии получила название АФТА.

Существует много классификаций ХРАС. Выделяют большие и малые формы ХРАС; по тяжести – легкую, среднюю и тяжелую формы.

И.М. Рабинович (1998) выделяет следующие формы:

Фибринозная

Некротическая

Гландулярная

Деформирующая

Недостатком этих классификаций является выделение не самостоятельных форм, которые клинически не отличаются друг от друга.

Фибринозная форма ХРАС (афта Микулича);

Некротический периаденит (афта Сеттона) (рецидивирующие рубцующие глубокие афты, деформирующие афты, ползущие афты);

Герпетиформный афтозный стоматит;

Симптом при болезни Бехчета.

Чаще у женщин.

– 10-30 лет.

Частота рецидивов – от 1-2 атак в год, до нескольких рецидивов в течение месяца, вплоть до перманентного течения.

Предвестники

Клиническое течение – одиночные или множественные изъязвления (афты), резко болезненные. Появлению могут предшествовать узелки, воспаление мелких слюнных желез.

Количество элементов – от 1 до 100. В большинстве случаев 1-6 элементов.

Размер – от 2-3 мм до 1 см.

Локализация – слизистая оболочка полости рта, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием.

Течение – заживление происходит в течение 7-14 дней. Заживление происходит с образованием нежного рубца или без видимого рубцевания.

Чаще у женщин.

Возраст начала первичной атаки – 10-30 лет. Заболевание может начинаться как глубокая язва, но чаще ей предшествует фибринозная форма ХРАС.

Частота рецидивов – постоянно; нет периода, когда во рту нет хотя бы одной язвы.

Предвестники – чаще парестезия слизистой оболочки, иногда субфебрильная температура, локализованная лимфаденопатия, отек слизистой, чаще языка.

Клиническое течение – волнообразное, длительное течение, приводит к существенной деформации слизистой оболочки.

Количество элементов – от 2 до 10, редко больше. Ползущая язва характеризуется заживлением на одном полюсе, с ростом на другом.

Размер – от 1 см вплоть до поражения значительных участков слизистой оболочки.

Локализация – слизистая оболочка, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием, однако при росте язва может распространяться и на зоны с ороговевающим эпителием.

Течение – до полутора месяцев. Заживление происходит с образованием деформирующего рубца.

Чаще у женщин.

Возраст начала первичной атаки – 10-30 лет.

Частота рецидивов – поражения находятся почти постоянно в течение 1-3 лет с относительно короткими ремиссиями.

Клиническое течение – множественные мелкие неглубокие изъязвления (афты), резко болезненные. Начинается как маленькие эрозии (1-2 мм), которые затем увеличиваются и сливаются с образованием обширных эрозивных поверхностей.

Локализация – элементы поражения могут располагаться на любом участке полости рта.

В основе заболевания лежит системное поражение сосудов – васкулиты.

Главные симптомы:

Рецидивирующий афтозный стоматит;

Поражение гениталий;

Поражение глаз (светобоязнь, ирит, конъюнктивит, гипопион)

Глазное дно поражается значительно чаще, чем диагностируется.

Второстепенные симптомы

Кожные поражения (пиодермия, пустулезные высыпания, папулезные высыпания, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема);

Арталгии, моноартриты крупных суставов;

Поражение ЦНС;

Поражение почек;

Поражение ССС.

Второстепенные симптомы , имеющие решающее значение для прогноза, однако, в силу отсутствия специфичности для постановки диагноза носят второстепенный характер

Лабораторная диагностика – гипергаммаглобулинемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия.

Дифференциальная диагностика фибринозной формы ХРАС

С травматической эрозией (наличие травмирующего фактора, неправильные очертания эрозии, незначительная болезненность);

С вторичным сифилисом (папулы располагаются на любых участках СО, в том числе с ороговевающим эпителием, безболезненные, имеют инфильтрированное основание, при поскабливании налет легко снимается с образованием мясо-красной эрозии, регионарный склераденит, в очагах поражения всегда обнаруживаются возбудители, серологическая реакция положительная).

С герпетическим стоматитом (сопровождается гингивитом, поражением красной каймы губ; поражается преимущественно слизистая, покрытая ороговевающим эпителием, первичный элемент поражения – пузырек, с герпетиформным расположением, с тенденцией к слиянию с образованием полициклические очертаний)

С многоформной экссудативной эритемой (полиморфизм высыпаний, общая интоксикация)

Дифференциальная диагностика афт Сеттона:

С язвенно-некротическим стоматитом Венсана (кратерообразные язвы, покрытые обильным некротическим налетом, язва сильно кровоточит, зловонный запах, возникает на фоне интоксикации, в очаге определяются возбудители).

Со слизисто-синехиальным буллезным дерматитом Лорта-Жакоба (первичный элемент – пузырь, вторичный – эрозия, отсутствует инфильтрация, часто имеется поражение глаз).

С травматической язвой

С раковой язвой

Со специфическими язвами

Местное лечение:

Устранение травматических факторов;

Полоскание раствором тетрациклина (250 мг на 5 мл воды 4 раза в день 5-7 дней);

Аппликации кортикостероидов и антибиотиков;

Обезболивающие по показаниям.

При глубоких язвах – применение протеолитических ферментов.

Общее лечение:

Антибиотики внутрь

Тетрациклин

Рифампицин (по 2 капс. 2 р/с)

Таривид (по 1 табл. 2 р/с 20 дней)

Тиосульфат натрия (10 мл 30% р-ра в/в 1 р/д или 1,5-3 г внутрь)

Продигиозан (по схеме начиная с 15 мкг 1раз в 5 дней, увеличивая дозу до 100 мкг).

Пирогенал по схеме

Левамизол (по 50мг×3 р/с 2 дня подряд в неделю или 150 мг однократно)

Делагил (по 1 табл. 1 р/д)

Колхицин (по 1 табл×2 р/д 2 мес.)

Аевит (по 1 мл 1 р/д в/м 20 дней)

Гистаглобулин (2,0 мл п/к 1 раз в 3 дня)

Поражение кожи - распространенный клинический признак системных васкулитов с поражением сосудов малого и среднего калибра. Характер дерматологических проявлений в значительной степени зависит от размеров сосудов, привлеченных к патологическому процессу, и иммунологической специфики васкулитов. Гистологическое исследование кожи является важным для подтверждения диагноза выскулита, помогает в ранней дифференцированной диагностике и своевременном назначении адекватной терапии. Важным заданием врача является заподозрить, когда с дерматологическими проявлениями скрывается тяжелый системный васкулит с полиорганным поражением. В данной статье представлены клинические и гистологические данные о поражениях кожи при разных системных васкулитах, а также существующие алгоритмы проведения дифференцированной диагностики.

Системные васкулиты - гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а спектр клинических проявлений зависит от типа, размера и локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных нарушений. Заболеваемость васкулитами с поражениями кожи колеблется от 15,4 до 29,7 случаев на миллион населения в год. Чаще болеют женщины, чем мужчины, взрослые, исключением является геморрагический васкулит, который встречается почти исключительно (90%) у детей. Кожные проявления могут быть первыми клиническими симптомами васкулитов, но как правило они возникают на фоне других системных признаков. Клинически васкулит с поражением кожи может быть представлен целым арсеналом неспецифических или малоспецифических дерматологических симптомов, которые включают подкожные узлы, пурпуру, которая пальпируется, везикулы, папули, ливедо, язвы, дигитальные инфаркты и гангрену. Поражение кожи у больных системными васкулитами не влияет на прогноз заболевания, однако может иметь рецидивное течение и тяжело поддаваться лечению. Учитывая широкий спектр проявлений поражений кожи при системных васкулитах и значительное количество заболеваний, которые могут имитировать васкулит, не удивительно, что в клинической практике часто возникают трудности с диагностикой и правильной классификацией больных с кожным васкулитом. Сегодня наиболее приемлемой является патогистологическая классификация системных васкулитов Международной согласительной конференции в Chapel Hill, 2012 г (табл. 1).

Другой часто использованной классификацией васкулитов является классификация Американской коллегии ревматологов (ACR), которая базируется преимущественно на клинических данных. Однако обе классификации были разработаны для сравнения групп больных васкулитом, а не как диагностические критерии для отдельного больного.

Только некоторые васкулиты имеют патогномонические клинические, инструментальные (ПЭТ-ангиография) и лабораторные проявления, что еще раз подтверждает необходимость биопсии кожи как наиболее точного метода постановки диагноза (рис. 1). С другой стороны, гистологическое подтверждение васкулита не может стоять в стороне от данных истории болезни, клинических и лабораторных обследований и/или ангиографических особенностей.

Рисунок 1. Гистологическая классификация (выбор оптимального метода биопсии) васкулитов с поражением кожи (по Carlson J.A., 2010)

При болезни Шенлейна-Геноха и кожном лейкоцитокластическом васкулите страдают поверхностные сосуды кожи, тогда как узелковый полиартериит и гигантоклеточный артериит поражают глубокие сосуды мышечного типа, которые находятся в подкожно-жировой клетчатке. Большинство других форм васкулитов, таких как криоглобулинемический и АНЦА-ассоциированные васкулиты, могут поражать как мелкие, так и крупные сосдуды. Диагностическая ценность биопсии кожи в значительной степени зависит от глубины биопсии. Для точной диагностики всех васкулитов, за исключением лейкоцитокластического и болезни Шенлейн-Геноха, необходимо проводить инцизионную (разрезание ткани) или эксцизионную (вырезание кусочка ткани) биопсию подкожно-жировой клетчатки.

Характерным признаком поражения кожи у больных с васкулитом сосудов мелкого калибра является пурпура, которая пальпируется. Данный элемент кожного высыпания является результатом экстравазации эритроцитов через сосудистую стенку в дерму. Преимущественной локализацией пурпуры являются симметрические участки нижних конечностей и спины (фото 1). При лейкоцитокластическом васкулите на верхушке пурпуры могут образовываться асептические пустулезные элементы (фото 2), обусловленные большим количеством разрушенных лейкоцитов. Пурпура может протекать бессимптомно, иногда вызывает зуд или жжение, и оставляет после себя гиперпигментацию.

Фото 1. Пурпура разной давности на голенях при геморрагическом васкулите

Фото 2. Пурпура с пустулезными элементами на голени при лейкоцитокластическом васкулите

Данные про ассоциацию определенных вариантов кожной сыпи с разными типами васкулитов приведены в таблице 2.

В 2009 году японский дерматолог T. Kawakami создал диагностический алгоритм кожных васкулитов, который базируется на иммунологических (АНЦА, криоглобулин, IgA) и гистологических данных (рис. 2).

Рисунок 2. Диагностический алгоритм первичных кожных васкулитов (по T. Kawakami, 2010)

Недостатками данного алгоритма является то, что не учитывается клиническая картина заболевания и известных иммунологических особенностей (24% больных с ГПА позитивные на МПО-АНЦА, 26% больных с МПА и менее 5% больных с ЕГПА позитивные на ПР-3-АНЦА), что еще раз доказывает важность комплексного подхода к диагностике системных васкулитов.

Узелковый полиартериит (УП) - это системный некротизированный васкулит, который характеризуется поражением средних и мелких артерий с формированием микроаневризм, что приводит к развитию тканевой ишемии и инфарктов.

Кожные проявления по данным литературы наблюдаются у 26-60% больных узелковым полиартериитом. Поражение кожи, как правило, сопровождается другими системными проявлениями УП (лихорадка, похудение, миалгия, артралгия, периферической нейропатия). По данным исследований Agard C. и соавт, поражение кожи (пурпура, подкожные узлы) были первыми симптомами у 11% больных узелковым полиартериитом. Системные проявления могут появляться только через 1-20 лет после появления кожного высыпания. Наиболее частыми дерматологическими проявлениями узелкового полиартрита являются инфаркты, язвы, сетчатое ливедо, подкожные узлы и ишемические изменения дистальных фаланг пальцев (фото 3). Наиболее распространенная локализация кожного высыпания - нижние конечности (95%). Подкожные узлы от ярко-красного до цианотического цвета имеют размеры 0,5-2 см, как правило двусторонние, локализируются на голенях и бедрах, реже - руках, туловище, голове, шее, ягодицах. В связи с ишемией узлов, появляются язвы (фото 4). Сетчатое ливедо может возникать самостоятельно или одновременно с подкожными узелками. Наиболее распространенная локализация ливедо - нижние и верхние конечности, реже - туловище. Ливедо представляет собой макулярное кольцеобразное высыпание цианотической окраски, что образует сетку. Патогномоническим симптомом УП является появление так называемого «звездчатого» или древовидного ливедо, которое отличается от сетчатого ливедо формой сыпи (древовидное ливедо состоит из разорванных или нерегулярных колец) (фото 5). Несмотря на клинические отличия, в литературе термин «сетчатое ливедо» очень часто употребляют для обозначения любого ливедо. У некоторых больных узелковым полиартериитом возникают атрофической, звездчатой формы рубцы (белая атрофия кожи).

Фото 3. Гангрена дистальных фаланг пальцев у больного узелковым полиартериитом

Фото 4. Язвы голеней у больного узелковым полиартериитом

Фото 5. Древовидное ливедо у больного узелковым полиартериитом

Другими проявлениями узелкового полиартрита могут быть крапивница, транзиторная эритема, поверхностный флебит, синдром Рейно и подногтевые кровоизлияния. Пустклезные изменения характерны для УП и как правило возникают в результате вторичного инфицирования некротических изменений.

По данным одного ретроспективного исследования, поражение кожи наблюдали у половины (52%) больных узелковым полиартериитом (n=112). Типичными проявлениями были подкожные узелки и язвенно-некротические изменения (у 20,7% больных), ливедо (у 15,5% больных) и полиморфное высыпание (13,8%). Реже встречались другие элементы поражения кожи (рис 3).

Рисунок 3. Структура кожных проявлений у больных узелковым полиартериитом в дебюте заболевания

Классическим гистологическим признаком узелкового полиартериита является наличие некротизированного воспаления сосудов среднего диаметра (фото 6). Существует четыре гистолигические стадии в развитии узелкового полиартериита: дегенеративная, стадия острого воспаления, развития грануляционной ткани и терминальная. Дегенеративная стадия включает коагуляционный некроз средней оболочки сосудов, фибринозные эксудаты вокруг внешней эластичной мембраны, нейтрофильную инфильтрацию и частичную диструкцию внешней и внутренней эластичной мембраны. Стадия острого воспаления характеризуется нейтрофильной, лимфоцитарной и эозинофильной инфильтрацией, полной диструкцией внутренней эластичной мембраны, фибринозными эксудатами всей сосудистой стенки с полной диструкцией средней оболочки, пролиферацией фибробластов, отечными изменениями окружающей соединительной ткани и тотальной облитерацией просвета сосудов с формированием фибринового тромба. В стадии развития грануляционной ткани лимфоциты замещают нейтрофилы, отделяя грануляционную ткань, что охватывает среднюю и внешнюю оболочку сосуда и может проникать через дефекты во внутренней эластичной мембране в просвет сосудов и способствовать утолщению интимы. Терминальная стадия включает образование в сосудистой стенке рубцовой ткани и периваскулярную пролиферацию фибробластов.

Фото 6. Узелковый полиартериит. Некротизивный васкулит сосудов среднего калибра (по Carlson J.A., 2010)

При язвенных поражениях гистологическое исследование выявляет выскулит сосудов среднего диаметра подкожно-жировой клетчатки с нейтрофильной инфильтрацией, лейкоцитоклазией, отеком эндотелия и фиброзом с некрозом дермы и язвенным дефектом эпидермиса. Подкожные узлы гистологически представлены нейтрофильными васкулитами сосудов мышечного типа с преимущественной локализацией в областях бифуркаций.

Микроскопический полиангиит (МПА) - системный васкулит с поражением мелких сосудов (артериол, капилляров и венул) без формирования внесосудистых гранулем. Для микроскопического полиангиита является характерным развитие сегментарного некротизированного гломерулонефрита, кровохарканье и ассоциация с АНЦА (26% больных позитивные на антитела к ПР-3 и 58% больных - на антитела к МПО). У большинства больных микроскопическим полиангиитом развитию пульмологических и нефрологических симптомов предшествуют артралгии, миалгии и конституционные (лихорадка, снижение массы тела).

Дерматологические проявления выявляются у 15% больных в дебюте МПА и до 65% больных в разгаре заболевания. Наиболее характерным дерматологическим признаком микроскопического полиангиита является пурпура, которая пальпируется и обнаруживается у примерно 50% больных, и локализируется на нижних конечностях. Другие дерматологические проявления включают подногтевые кровоизлияния, подкожные узелки, пальмарную эритему, ливедо, геморрагические буллы, везикулы, инфаркты, кольцеобразную эритему, язвы и телеангиэктазии. По некоторым данным, среди кожных проявлений микроскопического полиангиита (n=14) чаще встречается пурпура, которая пальпируется, язвенно-некротические изменения, ливедо.

Классическими гистологическими признаками МПА по данным биопсии кожи является нейтрофильный васкулит мелких сосудов дермы и подкожно-жировой клетчатки. Редко встречается привлечение к патологическому процессу сосудов среднего диаметра. Другие гистологические признаки включают лимфоцитарную периваскулярную инфильтрацию верхних слоев дермы, смешанную лимфоцитарную и нейтрофильную периваскулярную инфильтрацию средних и глубоких слоев дермы и смешанную лимфоцитарную и гистиоцитарную инфильтрацию средних слоев дермы. Древообразное ливедо гистологически представлено васкулитом сосудов глубоких слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки. Поражение сосудов мелкого калибра является диагностическим критерием МПА, который включает диагноз узелкового полиартериита. Гистологическим дифференцированным признаком между ГПА и МПА является отсутствие формирования при МПА гранулем.

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) - системный васкулит, который согласно с классификацией Международной согласительной конференции в Chapel Hill включает такую триаду: гранулематозное воспаление респираторного тракта, некротизированный васкулит сосудов среднего и мелкого диаметра, некротизированный гломерулонефрит. Однако только у 16% больных с ГПА выявляют все три классификационных критерия. Характерными лабораторными проявлениями ГПА являются позитивность на антитела к ПР-3 (66%) и на антитела к МПО (24%). Клинической течение ГПА часто сопровождается конституционными проявлениями (лихорадка, потеря массы тела), артралгиями, миалгиями и поражением верхних дыхательных путей (ринит, синусит, язвы слизистой носовой полости и рта, перфорация носовой перегородки, седлоподобная деформация носа, гранулематозное воспаление трахеи с формированием собглоточного стеноза).

Поражение кожи у больных ГПА встречаются, по данным разных исследований, с частотой от 14 до 77% и у 10% больных являются первыми симптомами заболевания. Наиболее частым элементом кожного высыпания при ГПА является пурпура, которая пальпируется, с локализацией на нижних конечностях.

Папуло-некротические изменения встречаются у больных с ГПА реже, но являются более специфическим симптомом в сравнении с пурпурой, которая пальпируется. Кожные внесосудистые некротизированные гранулемы или папуло-некротические изменения могут появлятся в местах типичной локализации ревматоидных узлов (фото 7). Учитывая позитивность одной трети больных на ГПА по ревматоидному фактору и присутствие в дебюте суставного синдрома, часто таким больным устанавливают диагноз ревматоидный артрит. В таких случаях важное значение в проведении дифференцированного диагноза имеет определение антител к циклическому цитруллиновому белку, которые не выявляются у больных ГПА.

Фото 7. Папуло-некротическая сыпь на локте у больной ГПА

К другим проявлениям поражений кожи у больных ГПА являются подкожные узелки, везикулы, дигитальные инфаркты, подногтевые кровоизлияния, язвы, которые напоминают гангренозную пиодермию, и полиморфное высыпание. В отличии от узелкового полиартериита, ГПА не характерно наличие ливедо. У больных ГПА, которые пребывали под наблюдением (n=25), поражения кожи встречались у 52% случаев, в том числе некротические папулы - в 28%, дигитальные инфаркты - в 16%, полиморфная сыпь - в 12%.

Существует четыре гистологических изменений биопсии кожи у больных ГПА:

Биопсия поражений кожи у больных ГПА часто демонстрирует гранулематозные изменения и редко выявляет признаки васкулита.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) - системный васкулит, который характеризуется наличием бронхиальной астмы (как правило с поздним дебютом), аллергических симптомов (аллергический ринит, полипы носовой полости), периферической и тканевой эозинофилии и некротизированного васкулита сосудов мелкого и среднего диаметра. У 40% больных ЭГПА обнаруживаются антитела к МПО, у 5% больных - АТ к ПР-3. Поражение кожи, которое сопровождается периферической нейропатией - характерный признак синдрома Чарга-Стросса. Другие клинические признаки включают легочные инфильтраты, абдоменальную боль, кишечную непроходимость, артралгии, миалгии и конституционные симптомы. Поражение кожи отмечается у 40-75% больных с ЭГПА и у 6% больных являются первыми симптомами заболевания. Как и для других АНЦА-ассоциированных васкулитов, для ЭГПА характерным поражением кожи является пурпура, которая пальпируется, с типичной локализацией на нижних конечностях, которая выявляется у половины больных с кожными проявлениями. Подкожные узелки и папуло-некротические изменения нижних конечностей, разгибательной локтевой поверхности, пальцев и волосистой части головы выявляют у трети больных. К другим дерматологическим проявлениям ЭГПА относятся сетчатое ливедо, язвы, везикулы, мультиформная эритема, дигитальный артериит, панникулит и отек лица. Среди больных ЭГПА кожные поражения обнаруживались в 36% случаев, преимущественно язвенно-некротические изменения, дигитальные артерииты, пурпура, которая пальпируется, панникулит. Сравнительно низкая частота дерматологических проявлений может быть связана с тем, что большинство больных с этим васкулитом попадали в поле зрения ревматолога, уже получая лечение глюкокортикоидами, назначенное врачем-пульманологом.

Биопсия кожи показывает три основные гистологические особенности ЭГПА:

Фото 8. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. Васкулит сосудов среднего диаметра с эозинофильными инфильтратами (по Carlson J.A., 2010)

Поражение кожи у больных системными васкулитами относится к частым клиническим признакам этого заболевания. Спектр кожных поражений является достаточно широким, при этом некоторые варианты дерматологических изменений являются специфическими для отдельных форм системных васкулитов (например, для узелкового полиартрита - древовидное ливедо, гангрена дистальных отделов пальцев, для ГПА и ЭГПА - папуло-некротические изменения). Для ранней диагностики и назначения адекватной терапии системного васкулита с дерматологическими проявлениями, кроме клинической симптоматики и иммунологических данных, важное значение имеет проведение гистологического исследования кожи и подкожной клетчатки.