Дивертикулом называют врожденную или приобретенную патологию в виде мешковидного выпячивания кишечной стенки. Истинный дивертикул тонкой кишки (дивертикул Меккеля) – это врожденная аномалия, распространенность которой составляет 2 % в популяции. У мальчиков она встречается вдвое чаще, чем у девочек.

Существуют и ложные приобретенные дивертикулы, при которых слизистая выпячивается сквозь промежутки в мышечном слое возле сосудов. В некоторых случаях ложный дивертикул образуется из стенки нисходящей толстой кишки.

Причины

Дивертикул представляет собой выпячивание стенки кишки.

Истинный дивертикул Меккеля является одной из наиболее часто встречающихся врожденных аномалий пищеварительного тракта. Он формируется на этапе внутриутробного развития, если не происходит полная закупорка и атрофия желточного протока на 3-5 месяце беременности.

Располагается дивертикул Меккеля в области нижней 1/3 подвздошной кишки, примерно в 60 см от перехода тонкого кишечника в толстый. Длина дивертикула, имеющего вид цилиндра или конуса на кишечной стенке, составляет 2-4 см.

Стенка дивертикула имеет такое же точно строение, как и стенка кишки. Кроме того, в 80 % случаев дивертикул содержит эктопическую (аномально расположенную) слизистую желудка, в 5 % – эктопическую ткань поджелудочной железы. Из-за этого соляная кислота, вырабатываемая слизистой желудка в дивертикуле, вызывает очень часто язвы дивертикула, способные кровоточить.

Дивертикул Меккеля может сочетаться с другими врожденными пороками развития:

• атрезией (заращением) прямой кишки или ануса;
• атрезией пищевода;
• омфалоцеле (пуповинной грыжей).

Ложные дивертикулы могут располагаться и в области нисходящей толстой кишки или сигмовидной. Их разделяют на тракционные и пульсионные. Пульсионные образуются вследствие давления на дефектную стенку кишки изнутри. Тракционные возникают в результате фиксации кишечной стенки спайками.

Способствуют образованию ложных дивертикулов такие факторы:

• нарушение моторики кишечника;
• повышение внутрибрюшного давления;
• слабость стенки кишки.

Симптомы

В неосложненных случаях дивертикул Меккеля не имеет клинических проявлений и может выявляться случайно при обследовании по другим показаниям либо при лапаротомии (оперативном вмешательстве в брюшной полости) по поводу другой болезни.

Клинические проявления при дивертикуле Меккеля возникают только в случае развития осложнений.

Кишечное кровотечение

Является наиболее частым осложнением (возникает в 2,2 % случаев дивертикула) у деток первых 4 лет жизни. Оно развивается при кровоточащей пептической язве, образующейся под воздействием соляной кислоты, секретируемой эктопированной в дивертикул слизистой желудка. Кровотечение может быть интенсивным острым или же скрытым, хроническим.

Симптомы кровотечения:

• слабость;
• головокружение;
• учащенный пульс;

Дивертикулит

Острое воспаление дивертикула проявляется симптомами, напоминающими острый аппендицит:

• боль в животе с локализацией в околопупочной области или в нижних отделах живота справа;
• тошнота;
• повышение температуры;
• локальное напряжение брюшной стенки при ощупывании врачом живота и другие признаки раздражения брюшины;
• увеличение количества лейкоцитов в анализе крови.

Правильный диагноз ставится уже во время операции при обнаружении неизмененного червеобразного отростка (аппендикса). Проведенная ревизия кишечника и выявляет воспаленный дивертикул.

Заворот

Кишечную непроходимость могут вызвать при дивертикуле перекрут кишки, инвагинация (внедрение части одной кишки в другую) или заворот.

Она проявляется:

• схваткообразными приступообразными болями в животе;
• тошнотой;
• повторяющейся рвотой;
• усиливающейся в динамике интоксикацией;
• кровянистыми выделениями из кишечника.

Врач может при осмотре прощупать опухолевидное образование.

Грыжа

Дивертикул Меккеля может также ущемляться в грыжевом мешке при бедренной или паховой грыже. В этом случае появляются резкие боли в животе. Грыжевое выпячивание будет напряженным, не вправляемым.

Перитонит

Воспаление брюшины – тяжелое осложнение, развитие которого возможно при дивертикуле Меккеля в случае перфорации (прободения) его стенки при изъязвлении и воспалении. Боли в животе приобретают разлитой характер, при осмотре выявляются признаки раздражения брюшины, нарастающие симптомы интоксикации.

Опухоли

Доброкачественные (липома, миома, гамартома) или злокачественные (карциноид, аденокарцинома) опухоли дивертикула у детей развиваются в редких случаях. Проявлением служат симптомы интоксикации, нарастающие в динамике.

Диагностика

Клиническая диагностика неосложненных случаев дивертикула затруднена. Чаще всего их выявляют случайно.

При развитии осложнений дивертикула используются такие диагностические методы исследования:

• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгенография кишечника с контрастным веществом (вводится взвесь сульфата бария);
• сцинтиграфия с применением радиоактивного изотопа (технеций-99) особенно необходима при кровоточащем дивертикуле, так как выявляет эктопию слизистой желудка с достоверностью от 75 до 100 %;
• ФГДС и колоноскопия необходимы для исключения другой причины кровотечения;
• кал на скрытую кровь при хроническом скрытом кровотечении;
• обзорная рентгенография при симптомах кишечной непроходимости.

Иногда дивертикул обнаруживается только при проведении диагностической лапароскопии (осмотр органов брюшной полости специальным прибором – лапароскопом – через прокол небольшого размера в брюшной стенке) или во время операции. Дооперационная диагностика составляет меньше 10 % случаев.

У подростков основным диагностическим методом выявления дивертикула является колоноскопия (осмотр врачом изнутри стенок толстого кишечника с помощью гибкого эндоскопа, оснащенного волоконной оптикой, световодом и миниатюрной камерой). Рентгенологический метод исследования менее информативен и к тому же несет лучевую нагрузку на детский организм.

Лечение

Одним из важных составляющих лечения при дивертикулезе является диетпитание. Его особенностью является исключение или ограничение в рационе продуктов, способных усугублять ситуацию. Во-первых, необходимо употребление достаточного по возрасту объема , что поможет предотвратить . Для подростков это не меньше 1,5 л в сутки.

В рационе нужно обеспечить достаточное количество овощей и фруктов, продуктов с большим содержанием .

К таким ягодам и фруктам относятся:

• яблоки;
• малина;
• авокадо;
• груши;

Рекомендуется употребление цельнозернового хлеба или с , каши из цельнозерновых круп, коричневого риса. Растительная клетчатка, отруби способны задерживать воду в кишечнике, облегчая тем самым продвижение каловых масс по кишечнику. Благотворно влияют на пищеварение чечевица, бобовые, тыквенные семечки.

В случае развития воспаления из питания следует исключить редьку, капусту, сладости, виноград, мучные продукты, молоко, яйца. Готовить блюда лучше на пару или в мультиварке. Овощи перед употреблением желательно отварить.

Пищу ребенок должен тщательно пережевывать. Избегать нужно грубой пищи, способной повредить кишечную стенку, еды всухомятку, больших интервалов между кормлениями.

Из рациона следует исключить , газированные напитки, продукты с красителями и вредные добавки, острые блюда. Нежелательно давать ребенку овощи или фрукты, которые с трудом пережевываются.

Нужно добиваться регулярного опорожнения кишечника. Имеет значение физическая активность ребенка, лечебная физкультура. При запорах можно использовать клизмы с отварами трав.

Для улучшения состояния кишечника рекомендуется готовить ребенку отвар из смеси взятых в равных частях цветов ромашки, ягод , травы крапивы, укропа, пустырника (1 ст. л. смеси на стакан кипятка, настаивать 1,5 ч.). Давать пить по 50-100 мл (в зависимости от возраста) 2 раза в день в течение месяца.

При случайно выявленном дивертикуле толстого кишечника проводится диспансерное наблюдение за ребенком и рекомендуется питание, исключающее запоры.

В случае развития воспалительного процесса и диагностирования дивертикулита используются антибиотики, спазмолитики (Но-шпа, Платифиллин, Спазмомен, Риабал), орошение слизистой кишечника раствором фурацилина. Если заболевание принимает хронический рецидивирующий характер, то решается вопрос об оперативном лечении.

В отношении выявленного неосложненного дивертикула Меккеля у специалистов нет единой точки зрения по поводу дальнейшей тактики. Некоторые детские хирурги считают необходимым и обязательным удаление неизмененного дивертикула, обнаруженного при оперативном вмешательстве. Другие специалисты не видят необходимости в его удалении при отсутствии осложнений.

Развившееся осложнение дивертикула (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость, ущемление) требует только срочного хирургического вмешательства.

Объем оперативного лечения может быть разным: удаление самого тонкокишечного дивертикула (дивертикулэктомия), или же вырезается часть тонкой кишки и накладывается анастомоз (соединение) конец в конец. Операция может быть выполнена более предпочтительным и менее травматичным эндоскопическим способом.

При развитии перитонита, помимо резекции тонкокишечного сегмента, проводится санация брюшной полости и дренирование ее. Ситуация требует интенсивной антибиотикотерапии и введения в вену растворов с целью дезинтоксикации.

Прогноз

Дивертикул Меккеля у большинства детей (в 95 %) не проявляется клинически на протяжении всей их жизни. Осложнения дивертикула развиваются у 5 % больных. Прогноз при этом зависит от своевременности оперативного лечения.

Вероятность послеоперационных осложнений невысока, но не исключается развитие спаечной болезни, которая может приводить к кишечной непроходимости.

Резюме для родителей

Обнаружить неосложненный дивертикул по клиническим проявлениям практически невозможно – их может не быть вовсе. Его иногда выявляют случайно при обследовании или операции. При появлении у ребенка любых жалоб со стороны ЖКТ следует обращаться к врачу. Это поможет своевременно диагностировать патологию и провести необходимое лечение.

Дивертикул Меккеля - врождённая патология тонкого кишечника, которая наблюдается у 2% людей. Однозначно судить о её характере сложно. С одной стороны, в 50% аномалия не вызывает никаких проявлений, обнаруживается случайно в ходе профилактических обследований или операций. С другой стороны, в 25–30% случаев становится причиной состояний, угрожающих жизни. Что же на самом деле представляет собой дивертикул Меккеля: простую врожденную особенность организма или серьёзную болезнь?

Дивертикул Меккеля - что он собой представляет?

В раннем периоде (от 7–8 недель до 3–5 месяцев) внутриутробного развития питание эмбриона осуществляется за счет желточного мешка (специальной эмбриональной ткани). В первом триместре, пока ещё не сформирована плацента, он расположен в области пупка, соединён с тонким кишечником плода посредством узкого канала - желточного протока. После формирования полноценной пуповины и плацентарного кровообращения происходит обратное развитие временных эмбриональных структур. Желточный мешок с протоком спадается и рассасывается. Если этого не произойдёт, часть желточного протока, соединенная с тонкой кишкой, может приобрести вид выпячивания на её поверхности - это и есть дивертикул Меккеля.

Дивертикул Меккеля - это врожденная аномалия (особенность) тонкого кишечника в виде дополнительного мешковидного или трубчатого выпячивания стенки подвздошной кишки. Он имеет вид отростка, соединенного с кишечным просветом. Своё название аномалия получила в честь ученого Иоганна Меккеля, который первым обнаружил и описал её в 1809 году.

Типичные характеристики дивертикула Меккеля:

• расположение - противобрыжеечный (свободный от жировых наслоений и сосудов, обращённый в брюшную полость) участок подвздошной кишки;
• длина - от 1–2 см до 16–20 см;
• форма - мешкообразная с широким основанием (шириной более 2 см) или трубчатая с узким основанием (шириной около 1–2 см);
• внешний вид - слепо заканчивающийся отросток, аналогичный со стенкой кишки по цвету и строению, может иметь спайку, связывающую с пупком.

Видеоролик о проблеме

Причины возникновения

Нет достоверных данных о причинах нарушения обратного развития желточного протока и возникновения дивертикула Меккеля. Существуют лишь предположения о возможных причинно-следственных связях с некоторыми факторами. Однако причины осложнённых форм этой аномалии хорошо изучены.

Причины развития патологии и её осложнений - таблица

Осложнения Дивертикула Меккеля чаще возникают и тяжелее протекают в детском возрасте. Если они не проявились до 30 лет, вероятность их развития не превышает 5–10%.

Классификация

Как в детском возрасте, так и у взрослых Меккелев дивертикул бывает нескольких видов:

1. Бессимптомный - не вызывает никаких проявлений и симптомов на протяжении всей жизни (около 75–80% случаев). Обнаруживается как случайная находка при диагностических процедурах (томография, сцинтиграфия живота, лапароскопия), во время операций по поводу разных заболеваний брюшной полости.
2. Осложненный острыми состояниями - заболеваниями, требующими неотложной медицинской помощи (15–20%): дивертикулит, кишечное кровотечение, непроходимость кишечника, инвагинация.
3. Осложненный хроническими заболеваниями - нарушения здоровья, обусловленные дивертикулом, на протяжении продолжительного времени (недели, месяцы, годы): анемия, опухолевые новообразования (около 5%).

Виды и симптомы осложнений

Кишечное кровотечение

Самое частое проявление дивертикула Меккеля - кровотечение в просвет кишечника. Возникает из-за образования язв (ран) на слизистой оболочке. Их причина - клетки желудка и поджелудочной железы, которые присутствуют на слизистой дивертикула в 80%. Они выделяют агрессивные ферменты, повреждающие сосуды слизистой оболочки. Возникающее кровотечение может быть незначительным хроническим - кал не изменяет цвета, или одномоментным обильным - кал становится кровянистым.

Симптомы кровотечения - таблица

Дивертикулит

Воспалительные изменения в дивертикуле Меккеля называют дивертикулитом. Воспаление либо захватывает только слизистую оболочку, либо распространяется на всю толщу стенки. В первом случае возникает хронический дивертикулит, во втором - острый. Последний представляет непосредственную угрозу жизни и бывает следующих видов:

1. Катаральный. Простое воспаление, которое проходит при своевременном медикаментозном лечении.
2. Флегмонозный. Гнойное воспаление, приводящее к разрушению дивертикула.
3. Гангренозный или гангренозно-перфоративный. Деструкция (разрушение) стенки, приводящая к распространению гноя, вредоносных бактерий, каловых масс по всей брюшной полости. В результате возникает самое грозное заболевание - общий перитонит.

Симптомы дивертикулита - таблица

Непроходимость кишечника

Длинный, широкий или имеющий шнуровидную спайку с брюшной стенкой дивертикул Меккеля может стать причиной механического сдавливания кишечника и непроходимости. Возможны два варианта:

• инвагинация - внедрение дивертикула с широким основанием в просвет тонкой кишки;
• заворот кишечника вокруг дивертикула или образование узла между ними.

Типичные симптомы непроходимости кишечника:

• приступообразные или постоянные боли по всему животу;
• вздутие, увеличение живота в размерах;
• задержка каловых масс;
• нарушение отхождения газов;
• тошнота, рвота;
• выделение слизи с кровью тёмно-вишнёвого цвета из заднего прохода.

Кишечное кровотечение и дивертикулит - наиболее распространенные осложнения дивертикула Меккеля как у взрослых, так и у детей.

Образование опухолей

Наличие аномальных клеток слизистой желудка, хроническое воспаление, инфекции, механическое раздражение слизистой могут вызвать образование злокачественных опухолей в дивертикуле Меккеля. Это осложнение встречается редко (менее 5%). Опухоль может проявить себя клинической картиной любого из других осложнений дивертикула: кровотечением, воспалением, инвагинацией, непроходимостью кишечника, анемией.

Особенности патологии у взрослых и детей

Дивертикул Меккеля сам по себе не является заболеванием. Это лишь анатомическая особенность кишечника, которая не более чем 20–25% случаев может стать почвой для развития серьёзных осложнений.

Особенности дивертикула Меккеля у взрослых и детей - таблица

Диагностика

Точно установить диагноз дивертикул Меккеля можно лишь в ходе хирургической операции, визуально осмотрев кишечник. По симптомам и клиническим проявлениям диагностируются осложнения. Существующие современные методы диагностики не являются на 100% достоверными.

Под маской любого заболевания органов брюшной полости могут скрываться осложнения дивертикула Меккеля.

Используемые методы диагностики - таблица

Современные подходы к лечению

Избавиться от дивертикула Меккеля можно только путем его удаления. Для этого выполняется либо традиционная операция через разрез живота, либо лапароскопическое вмешательство посредством проколов и видеокамеры. Второй вид операций предпочтителен, но не всегда возможно удалить дивертикул таким способом.

Не во всех случаях наличие дивертикула Меккеля является абсолютным показанием к его удалению. Небольшие (менее 2 см) неосложнённые дивертикулы на широком основании у детей и взрослых до 30 лет лучше не удалять.

Хирургическая тактика и виды операций - таблица

Лечение дивертикула Меккеля - фотогалерея

Антибиотики, спазмолитики, кровоостанавливающие и другие препараты не избавляют от дивертикула Второй этап операции - ушивание раны тонкой кишки после иссечения дивертикула Первый этап операции - иссечение дивертикула

Медикаментозное лечение

Медикаментозные препараты дополняют комплексное лечение осложнений дивертикула Меккеля. Используются:

1. Антибиотики: Цефотаксим, Цефтриаксон, Левофлоксацин, Орнидазол. Показаны при дивертикулите.
2. Спазмолитики: Ренальган, Спазмалгон, Но-шпа, Платифилин. Уменьшают боль и воспаление.
3. Гемостатики (кровоостанавливающие средства): Дицинон, Этамзилат, Транексамовая кислота, Викасол. Показаны при остром кишечном кровотечении.
4. Инфузионные растворы: Рингер, Глюкоза 5%, Реосорбилакт, Ксилат. Восстанавливают водный баланс, уменьшают интоксикацию, восполняют дефицит объема крови.
5. Антисекреторные средства: Квамател, Омепразол, Пантопразол, Нексиум. Уменьшают выделение желудочного и кишечного сока.

Особенности диеты

Общие принципы диетического питания:

• частое - 5–6 раз в сутки;
• дробное - небольшие разовые порции;
• правильные характеристики пищи - теплая или прохладная, кашицеобразная;
• отсутствие раздражающего эффекта - исключить специи, острое, маринады, приправы;
• способ приготовления - варить, тушить, запекать, готовить на пару. Исключить жареное, копчёное.

Продукты питания при дивертикуле Меккеля - таблица

Последствия и прогнозы

Возможные исходы дивертикула Меккеля:

1. Осложнённые формы без своевременного лечения с вероятностью 90% заканчиваются летально.
2. Риск осложнений у бессимптомных носителей дивертикула - 20–30%.
3. Частота осложнений после операций по поводу дивертикула - 10–12%. Более 70% из них возникают при экстренных вмешательствах, выполняемых при осложнённых формах болезни.
4. Послеоперационная смертность - 2–3%.
5. Удаление дивертикула у молодых людей и детей, не имеющих сопутствующих заболеваний, при отсутствии выраженного воспаления в брюшной полости приводит к полному выздоровлению без послеоперационных осложнений в 95% случаев.

Наиболее частые послеоперационные осложнения:

• прорезывание швов кишечника, перитонит;
• формирование абсцессов брюшной полости;
• спаечная непроходимость кишечника;
• патологии сердца: инфаркт, тромбоэмболия лёгочной артерии.

Дивертикул Меккеля - специфическая аномалия развития кишечника, которая может не проявить себя на протяжении всей жизни или же стать причиной серьезных болезней и даже смерти в любом возрасте. Прогноз зависит как от индивидуальных особенностей организма, так и от правильности выбора лечебной тактики. Своевременно и верно выполненная операция при наличии показаний избавляет от болезни навсегда.

5286 0

Три вида симптомов наиболее характерны для дивертикула Меккеля: ЖК кровотечение, кишечная непроходимость и боли в животе.

Среди больных с клиническими проявлениями дивертикула Меккеля кровотечение возникает в 25—56% случаев. Оно может быть незначительным, с выделением дегтеобразного стула, что говорит о медленном пассаже кишечного содержимого через дистальные отделы ЖК тракта. Порой же кровотечение массивное, и тогда стул более яркого красного цвета. В некоторых случаях каловые массы имеют вид смородинового желе, что объясняется выделением слизи. В подобной ситуации необходимо проводить дифференциальную диагностику с инвагинацией.

Поскольку кровотечение при дивертикуле возникает из дистальных отделов тонкой кишки, то для больных с данной патологией совершенно не характерна кровавая рвота. Кровотечение обычно не сопровождается болями. У ребенка развивается анемия. По данным одной из работ, из 48 пациентов с ЖК кровотечением при дивертикуле Меккеля у 41 потребовалась по меньшей мере однократная гемотрансфузия. В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно. После установления диагноза показания к хирургическому вмешательству ставятся избирательно. Иногда кровопотеря столь велика, что требуется экстренная операция.

Источником кровотечения из дивертикула обычно является эктопированная слизистая желудка, пептически изъязвленная. В типичных случаях кровоточащая язва располагается в том месте, где желудочная слизистая граничит со слизистой подвздошной кишки, либо на мезентериальной стенке подвздошной кишки «напротив» дивертикула.

Второе наиболее частое клиническое проявление дивертикула — кишечная непроходимость, отмечающаяся у 30—35% пациентов. Она обычно возникает у пациентов более младшего возраста, у старших же детей отмечаются другие клинические проявления дивертикула. До операции диагноз дивертикула как причины кишечной непроходимости ставится редко. Механизм обструкции кишечника при дивертикуле может быть связан с несколькими причинами, одна из них — инвагинация. В тех случаях, когда дивертикул фиксирован тяжем к брюшной стенке, вокруг этого тяжа иногда возникает заворот или внутренняя грыжа. Кишечная обструкция при дивертикуле с одинаковой частотой бывает вызвана каждой из перечисленных причин — инвагинацией, заворотом или внутренней грыжей.

Одним из проявлений дивертикула могут быть боли в животе или симптомы воспаления в брюшной полости. Подобная симптоматика отмечается у 25% больных. Симптомы воспаления связаны, как правило, с дивертикулитом и до операции практически всегда расцениваются как проявление аппендицита. Ощущения дискомфорта обычно изначально локализуются в околопупочной области, но затем могут отмечаться в любом отделе живота, поскольку дивертикул чаще всего не фиксирован. Перфорация дивертикула возникает у одной трети больных с дивертикулитом, обычно при наличии в дивертикуле желудочной слизистой с пептическим изъязвлением.

Абдоминальные боли и признаки воспаления иногда могут быть вызваны заворотом самого дивертикула на собственном узком основании. Данное осложнение ведет к ишемии и даже некрозу дивертикула. В результате может развиться перфорация или флегмона.

Диагностика

В норме в желудке и мочевом пузыре отмечается плотная концентрация радионуклида, аккумулируют его и 12-перстная кишка, и проксимальный отдел тощей. Могут определяться также почки и мочевыделительная система, что зависит от величины диуреза и наличия или отсутствия аномалий мочевой системы. Результаты сцинтиграфии расцениваются как положительные, если обнаруживается аномальная аккумуляция радионуклида. Дивертикул Меккеля обычно определяется в правом нижнем квадранте живота, но может иметь и любую иную локализацию, а порой, будучи подвижным, меняет свое расположение.

А, На сцинтиграмме с технецием виден радионуклид в желудке (S), 12-перстной кишке (D), проксимальном отделе тощей кишки (J) и в мочевом пузыре (В), как должно быть в норме. Видно также избыточное накопление (MD) выше мочевого пузыря, локализация которого на операции соответствовала расположению дивертикула Меккеля.
В, Сцинтиграмма показывает радионуклид в желудке (S) и мочевом пузыре (В). Большая зона скопления нуклида выше мочевого пузыря связана с расположением здесь удвоения (dupl) тощей кишки. Наличие значительного по размерам участка эктопированной слизистой желудка должно вызывать подозрение в большей степени на энтеральное удвоение, чем на дивертикул Меккеля.

При получении положительных результатов сканирования необходимо провести дифференциальную диагностику с эктопией желудочной слизистой другой локализации (не в дивертикуле), а также с возможным ложноположительным результатом обследования. Иная локализация (не в дивертикуле) может отмечаться в гастрогенных кистах, энтеральных удвоениях и пищеводе Барретта. Ложноположительные результаты бывают связаны с гиперемией слизистой или кровотечением и могут быть получены при инвагинации, кишечной обструкции, язвах, артериовенозных аномалиях, пороках развития мочевого тракта.

Из видов патологии, при которой сканирование дает положительные результаты, на втором по частоте месте после дивертикула Меккеля стоят кишечные удвоения. Для повышения диагностической точности сцинтиграфии предлагались разные способы, в частности применение пентагастрина — для стимуляции поглотительной способности желудочной слизистой, циметидина — для торможения процесса выделения нуклида из интересующей области, а также исследование в боковой проекции и после мочеиспускания — для дифференциальной диагностики с аккумуляцией его в мочеполовой системе. Если при достаточно серьезных и обоснованных подозрениях на дивертикул Меккеля получены отрицательные результаты сцинтиграфии, обследование необходимо повторить.

У больных с кишечной непроходимостью или болями в животе редко до операции устанавливается диагноз дивертикула Меккеля. Если возраст больного и совокупность симптомов вызывают подозрения на инвагинацию и при этом нет признаков перитонита, для диагностики инвагинации следует заполнить толстую кишку барием, что может оказаться и лечебным мероприятием. Что же касается диагностики дивертикула Меккеля, то контрастное рентгенологическое обследование как верхних отделов (пассаж), так и нижних (ирригограмма), не представляет ценности. В литературе описан лишь один случай диагностики дивертикула с помощью исследования пассажа контрастного вещества, в этом случае на сцинтиграммах картина была нормальной.

Часто симптомы полной кишечной обструкции или перитонита заставляют идти на пробную лапаротомию (пробную в том смысле, что не известна причина непроходимости или перитонита) с диагнозом «острый живот», и дивертикул Меккеля в ряде случаев обнаруживается лишь во время операции.

Лечение

Можно это сделать с использованием сшивающего аппарата. Очень важно убедиться в том, что источник кровотечения находится внутри дивертикула, а не в его основании и не на брыжеечной стенке подвздошной кишки («напротив» дивертикула). У пациентов с обильным кровотечением из подвздошной кишки (а не из дивертикула) необходимо произвести сегментарную резекцию этого участка кишки вместе с дивертикулом. Результаты резекции дивертикула прекрасные, и кровотечение обычно не повторяется.

При кишечной обструкции, связанной с инвагинацией, сначала следует произвести дезинвагинацию, если это возможно, а затем удалить дивертикул. Если резекция дивертикула может привести к сужению кишки, то производят сегментарную резекцию кишки. К сожалению, инвагинат часто невозможно расправить при наличии дивертикула Меккеля или гангрены кишки. В таких случаях необходимо произвести резекцию кишки и анастомоз. Иногда, при значительных изменениях может потребоваться резекция с наложением временных стом.

У детей кишечная обструкция может быть вызвана заворотом или внутренней грыжей, связанными с остатками желточного протока. Лечение в таких случаях состоит в ликвидации заворота или ущемления и резекции остатков желточного протока. Дивертикул удаляют, следуя описанным выше принципам. Тяжелые осложнения развиваются у пациентов с перфорацией дивертикула или гангреной кишки при инвагинации, завороте или ущемленной внутренней грыже. Летальность в таких случаях у маленьких детей составляет 10% и связана в основном с инфекционными осложнениями. В подобных ситуациях в отдаленные сроки после оперативного вмешательства велик риск развития спаек и кишечной непроходимости, впрочем как и у любого ребенка, перенесшего лапаротомию.

Из аномалий пупка чаще всего встречаются грануломы, которые хорошо поддаются лечению прижиганиями нитратом серебра. Отсутствие эффекта от применения данного метода должно вызывать подозрение на наличие сообщения с ЖК трактом, открытый желточный проток или урахус. Диагноз может быть поставлен на основании фистулограммы в боковой проекции. Остатки желточного протока в области пупка обычно просто иссекают. Если же имеется сообщение с ЖК трактом, то показано иссечение протока с ушиванием подвздошной кишки.

Сложности в выборе хирургической тактики возникают в том случае, когда дивертикул Меккеля протекает бессимптомно. Поскольку риск развития клинических проявлений дивертикула уменьшается с возрастом, целесообразно производить резекцию случайно обнаруженного дивертикула лишь у маленьких детей, или если внутри дивертикула пальпируется уплотнение, которое может быть участком желудочной слизистой. Особенно правильно удалять дивертикул в подобных ситуациях, если никакое другое вмешательство, кроме дивертикулэктомии, не производится.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Наиболее распространенной врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта является Меккелев дивертикул - мешковидное образование, описанное немецким анатомом Иоганном Фридрихом Меккелем.

Располагается чаще всего в зоне пограничных (дистальных) 50 см подвздошной кишки, переходящей в толстый кишечник через илеоцекальный угол. Дивертикул Меккеля может не проявляться, но при воспалении вызывает клиническую симптоматику неотличимую от приступа аппендицита.

Распространенность патологии

Разные авторы ссылаются на распространенность среди населения от 1 до 4%. У мужчин патология выявляется в 2 раза чаще, чем у женщин, а осложненное течение диагностируется в 5 раз чаще. В половине случаев регистрируется дивертикул Меккеля у детей младше 10 лет. Другие 50% приходятся на молодых людей до 30 лет. Передачи по наследству не выявлено. В 12% отмечаются комбинации с различными аномалиями врожденного характера.

Механизм образования

Эмбрион человека в первом триместре беременности имеет два протока:

• желточный - по нему поступает питание, связывает кишку с желточным мешком;
• мочевой - служит для вывода мочи в околоплодные воды.

К пятому месяцу жизни приспособления становятся ненужными и атрофируются. Из желточного образуется связка на внутренней стороне брюшины. Заслуга И. Ф. Меккеля состоит в установлении связи дивертикула с сохранившимся незаращенным желточным протоком.

Таким же образом возможно образование свищей пупка и энтерокистомы

В отличие от приобретенного дивертикула, который состоит только из мукозной ткани и расположен со стороны брыжейки, настоящий (врожденный) имеет все слои кишечной стенки и всегда отходит от кишки с противоположной от брыжейки стороны.

До настоящего времени действительны описанные автором анатомические особенности дивертикула тонкой кишки:

• он не может быть множественным, постоянно является единичным образованием;
• сочетается с другими пороками и врожденными нарушениями;
• встречается не только у человека, но и у животных, имеющих желточный мешок;
• степень незаращения протока может быть частичной или полной, это определяет величину полости дивертикула со стороны кишечника.

Длина дивертикула колеблется от небольшого выпячивания в 1 см, до «полой трубки» в 26 см. Чаще наблюдаются 2–3 см. По толщине дивертикул сравним с пальцем, форма цилиндрическая или переходящая в конус, бывает плоской в виде шнура. Основание дивертикула лежит в 40–50 см от илеоцекального угла. Он может припаиваться концом к петлям кишечника, брыжейке, стенке брюшины. Поэтому является причиной кишечной непроходимости.

Гистологическое строение стенки подтверждает наличие всех слоев кишечной стенки, что относит дивертикул Меккеля к истинным формированиям. Выявлена возможность попадания во внутреннюю часть железистой ткани желудка, вырабатывающей соляную кислоту, клеток поджелудочной железы. Этот механизм образует основу таких тяжелых последствий, как «саморазъедание» стенки и кишечное кровотечение .

В американских учебниках по хирургии для запоминания особенностей приводится «правило двоек»: длина 2 дюйма, расстояние 2 фута от илеоцекального угла, проявляется чаще в возрасте 2 года, у мужчин распространение в 2 раза чаще, поражено 2% населения.

Дивертикул Меккеля вклинивается (на схеме заштрихован) вглубь кишки и способствует образованию непроходимости

Течение патологии у детей и взрослых

У 95% людей дивертикул Меккеля не дает каких-либо симптомов. Его обнаруживают случайно при обследовании или операциях на брюшной полости, проводимых по поводу другой патологии. Клинические признаки проявляются только при развитии осложнений.

К наиболее встречаемым последствиям дивертикула Меккеля у маленьких пациентов относятся:

• язва дивертикулярного мешка с кровотечением или возможным разрывом (43% случаев);
• непроходимость кишечника, вызванная перекручиванием тяжа, заворотом во внутреннее пространство (25,3%);
• воспаление (дивертикулит 14%);
• образование грыж (11%);
• формирование пупочной фистулы в виде свища (3,4%);
• опухоли кишечника (3%).

Изъязвление возникает в зоне, где находятся «островки» ткани из слизистой оболочки желудка. Здесь самое уязвимое место для развития массивного кровотечения. Оно появляется на фоне полного здоровья внезапно. С калом выделяется темная кровь без сгустков.

Может быть обильным или повторяться каждые 3–4 месяца малыми порциями. У пациента развивается анемия с бледностью, тахикардией, склонностью к обморочным состояниям. Отличительным признаком от других кровотечений из желудка и кишечника считается отсутствие рвоты с кровью.

У взрослых людей чаще возникают следующие осложнения:

• Острая форма дивертикулита - начало очень похоже на приступ аппендицита (боли в животе, тошнота, повышается температура, обнаруживают в крови лейкоцитоз). Отличить без операции невозможно. Поэтому правилом для хирургов является обязательный осмотр 100 см подвздошной кишки от илеоцекального угла, если выявлен неизмененный аппендикулярный отросток.
• Кишечная непроходимость - вызывается инвагинацией (вдавлением друг в друга соседних участков), ущемлением спайками вокруг дивертикула, перекрутом кишечной петли. Симптомы не вызывают сомнений: внезапный приступ боли в животе, повторяющаяся рвота, возможно кишечное кровотечение. В ходе операции производится дезинвагинация (выведение наружу вдавленного отдела), иссечение спаек и дивертикула. При хроническом дивертикулите спаечный процесс развивается постепенно, симптомы кишечной непроходимости нарастают медленно, начинаются с частичного препятствия продвижению каловых масс, затем наступает полное перекрытие просвета кишечника.
• Прободение стенки дивертикула с выходом содержимого в полость брюшины и развитием перитонита - обычно следует за воспалением и язвой. Менее частый вариант - образование и разрыв пролежня твердыми каловыми массами, инородным телом. В редких случаях причиной прободения являются проглоченные рыбные кости.
• Злокачественное образование - вырастает из участков перехода эпителия слизистой желудка.

У пациентов возможно одновременное сочетание нескольких осложнений.

Как выявляют дивертикул Меккеля и дифференциальная диагностика

Основной метод, позволяющий увидеть дивертикул тощей кишки - рентгенологическое контрастирующее исследование с предварительным приемом раствора сульфата бария. Заполнение кишечника показывает дополнительное выбухающее образование, связанное с просветом кишки.

Лучше всего видны дивертикулы крупных размеров

УЗИ применяется в качестве вспомогательного метода. Он помогает зарегистрировать осложнения патологии, сам дивертикул виден редко. Метод радиоизотопной сцинтиграфии с технецием еще называют «меккелево сканирование». Выявляет дивертикул и участки желудочного эпителия (технеций отличается сродством к париетальным клеткам желудка).

Врачи отмечают значительную чувствительность способа в диагностике у детей, вероятность выявления доходит до 100%, у взрослых ниже. Возможны ошибочные заключения: ложноположительные (15%) и ложноотрицательные (25%). В случаях неясного источника продолжающегося кровотечения связь с дивертикулом Меккеля можно установить контрастированием сосудистого русла (артериографией).

Дифференциальный диагноз течения дивертикула Меккеля проводят со всеми случаями заболеваний, вызывающих синдром рецидивирующей абдоминальной боли. Так, в хирургии называют неясные повторяющиеся приступы болей в животе, сопровождающие функциональные или органические (иногда психические) расстройства.

Из органической патологии следует исключить:

• врожденные пороки органов мочевыделения, инфекцию почек;
• воспалительные процессы органов малого таза (аднексит, эндометриоз, кисту яичника у женщин, простатит у мужчин);
• грыжи диафрагмы, передней брюшной стенки, паховой области;
• гепатит, холецистопанкреатит;
• болезнь Крона;
• неспецифический язвенный колит;
• спаечную болезнь кишечника;
• аппендицит с хроническим течением;
• интоксикацию солями свинца;
• разные анемии и геморрагический васкулит.

У детей подобные боли возможны при пищевой аллергии, лактозной недостаточности. Каждое заболевание потребует дополнительных наиболее специфичных способов исследования.

Значение лапароскопического метода диагностики дивертикула Меккеля

Перечень заболеваний, имеющих схожие симптомы с дивертикулом Меккеля, указывает, что болезнь требует более информативных методик диагностики. Одним из таковых стала лапароскопическая (с помощью небольшого разреза в брюшную полость вводится зонд с оптической системой и осматривается брюшная полость).

Современные аппараты позволяют не только диагностировать, но и проводить лечение. При лапароскопии дивертикул выявляют по классическим признакам, отношению к брыжейке, наличию своего питающего сосуда. Рядом может располагаться остаток тонкого фиброзного тяжа, направляющийся к зоне пупочного кольца.

Осложненный дивертикул отличается признаками воспаления, наличием язвы, кровотечением, припаиванием кишечных петель к передней брюшной стенке, выраженной деформацией, истончением.

В ходе лапароскопической ревизии большое значение придается поиску дивертикула по видимым косвенным признакам осложнений. При непроходимости он погружается во внутрь кишки и не виден.

Лапароскопия - один из методов диагностики

Проводится осмотр кишки от илеоцекального угла. Важен цвет (в случае кровотечения становится синюшно-багровым из-за наличия в просвете крови), сократительная способность, ход сосудистой сети.
Хирурги сравнивают необходимую внимательность и осторожность способа лапароскопической ревизии с обследованием брюшины при огнестрельных ранениях.

Способы лечения

Специалисты считают, что при бессимптомном течении дивертикул трогать не следует. Пациенту рекомендуется соблюдение диеты с обязательным включением овощей и фруктов, но исключением продуктов, способствующих усиленному газообразованию (бобовые, грибы, капуста). Потребуется регулярное контрольное обследование для выявления ранней стадии осложнений.

При наличии болей и воспалительного процесса назначаются антибактериальные препараты внутримышечно и внутривенно. Единственным способом избавления от дивертикула Меккеля может быть его удаление хирургическим путем. Показанием к операции являются:

• дивертикулит;
• наличие изъязвления;
• кишечная непроходимость, спровоцированная дивертикулом;
• свищи в области пупка.

Большинство хирургов сходится во мнении, что дивертикул следует удалить даже при отсутствии повреждений, если он выявлен случайно во время операции. Производится резекция (отсечение от кишки) дивертикула, затем стенка кишки ушивается. Если дивертикул Меккеля обнаружен во время лапароскопии и его состояние с окружающей основание областью кишечника оценивается как относительно удовлетворительное, возможно выполнение резекции лапароскопическим способом (эндоскопическая резекция).

Техника лапароскопической операции предусматривает три варианта удаления:

• современным сшивающим аппаратом (типа Endo-Gia-30 или другим);
• с помощью лигатуры, наложением петли на основание дивертикула, если его ширина не более 1,5 см;
• использованием в ушивании кишки двухрядного эндоскопического шва.

В ходе операции на брюшной полости (лапаротомии) хирург извлекает для осмотра подвздошную кишку с брыжейкой и дивертикулом. При небольшом диаметре просвета техника удаления аналогична аппендэктомии. Если же дивертикул широкий, лежит на собственной брыжейке, то ее перевязывают и отсекают, чтобы подойти к основанию дивертикула.

Рану на стенке кишки зашивают двухрядным швом, направленным поперек оси. Затем проводится ушивание брюшной полости и кожи. При наличии кишечной непроходимости возможно придется одновременно резецировать часть кишки с нежизнеспособными тканями. Если обнаруживают остатки пупочного жгута, то он тоже удаляется.

Оперативное лечение дает благоприятный прогноз в устранении признаков дивертикула Меккеля.

Осложнения регистрируются у 4–6% пациентов в виде послеоперационной кишечной непроходимости. Им потребуется дополнительное лечение. Выявление дивертикула Меккеля наиболее актуально у детей. Родители не должны пропускать без внимания жалобы ребенка на боли в животе. Необходимо показать малыша врачу и провести все назначенное обследование.

Дивертикул Меккеля – это врожденное патологическое состояние, которому характерно выпячивание мешкообразной формы подвздошной кишки. Длина подобного слепого выпячивания достигает 4-6 см, диаметр же варьируется в более широких пределах. Заболевание впервые было описано Меккелем Иоганном Фридрихом. Признаки дивертикула Меккеля напрямую зависят от осложнений, но первый сигнал, который подает организм – это присутствие яркой крови в стуле.

Признаки патологии и ее локализация

Мешкообразное выпячивание подвздошной кишки формируется еще во время внутриутробного развития в процессе неполного заращения пупочно-кишечного протока (иногда желчного протока), который должен завершиться к третьему месяцу развития эмбриона.

Патология в несколько раз чаще встречается у мужского пола и обычно обнаруживается в первые годы жизни. В том случае, когда у ребенка подобную аномалию вовремя не выявляют, во взрослой жизни человек живет с ней, даже не подозревая о кишечной патологии. Но бессимптомное течение болезни продолжается лишь до того момента, пока не создадутся в организме необходимые условия для развития осложнений.

Первые проявления болезни:

• трудности с дефекацией;
• кровотечение из анального отверстия (часто кровь присутствует в каловых массах);
• анемия (бледность кожных покровов);
• тошнота (иногда с рвотой);
• повышенная температура и озноб (свидетельствуют о развитии воспаления);
• схваткообразная боль внизу живота (один из признаков кишечной непроходимости);
• интоксикация.

Многие, кто впервые столкнулся с подобной проблемой, задаются вопросом, где локализуется дивертикул Меккеля. При диагностическом исследовании было выявлено, что мешковидное выпячивание располагается между пупком и кишечником, а если быть точнее, то на подвздошной кишке, где-то в 60 см от баугиниевой заслонки (складка в месте срастания тонкой и толстой кишки).

Оперативное вмешательство

Операция при дивертикуле Меккеля показана всем пациентам при обнаружении крупных выпячиваний. Экстренная операция необходима в следующих случаях:

• сильное кровотечение;
• размеры дивертикула более 2 см;
• острый воспалительный процесс;
• перекручивание основания мешковидного выпячивания;
• воспаление пупочных сосудов;
• фиброзные тяжи в брюшной полости;
• кишечная непроходимость;
• подвздошная кишка имеет тонкие стенки;
• перфорация стенки дивертикула.

Особенности проведения операции

Целью операции будет являться удаление выпячивания и нормализация работы кишечника. В большинстве случаев процедура заключается только в иссечении дивертикула, после чего кишка зашивается в поперечном направлении. В тех случаях, когда патология затронула участки кишечника и вызвала в структуре дистрофические изменения, еще потребуется резекция этого участка.

В некоторых клиниках хирурги применяют специальный аппарат для сшивания, в ходе чего врач окончательно убеждается, что кровотечение появилось именно в мешкообразном выпячивании.

В тех случаях, когда кровотечение происходит из самой кишки, специалисты прибегают к сегментарной резекции вместе с дивертикулом. Такая операция дает хорошие результаты, и повторные кровотечения практически исключены. Образовавшиеся в ходе развития патологии внутренние грыжи или завороты основания нуждаются в ликвидации.

Осложнения дивертикула Меккеля

По медицинским наблюдениям, дивертикул вызывает опасные для жизни осложнения в 7% всех случаев. Каждое нуждается в хирургическом лечении.

Основные осложнения дивертикула Меккеля:

1. инвагинация кишечника: подобная патология встречается в 15-17% всех случаев и диагностируется только во время операции, боль внизу живота, рвота, сопровождаемая тошнотой, а также запоры – это первые сигналы о развитии кишечной непроходимости;
2. кровотечение: около 30% больных имеют кровотечения из анального отверстия во время дефекации, в особой группе риска находятся мужчины и дети в возрасте 1-2 года;
3. пупочная патология: диагностируется в 10% всех случаев, опасность состоит в том, что без лечения может развиваться грыжа или заворот кишок;
4. новообразования: могут встречаться только у 5-6% больных, биопсия поможет установить характер опухоли, а другие анализы помогут врачу определиться с лечением.

Тяжелые осложнения наблюдаются у небольшого процента всех больных. Для того чтобы не допустить ухудшения течения болезни, нужно обращать внимание на все сигналы своего организма и придерживаться рекомендаций лечащего врача.

Как во время консервативного лечения, когда заболевание находится на первой стадии развития и не имеет осложнений, так и после хирургического лечения, человек должен придерживаться клинических рекомендаций при дивертикуле Меккеля. Сводятся они к правильному питанию.

Особенность питания состоит в следующих правилах:

1. рекомендуется ежедневно пить кисломолочные продукты (употребление кефира и ряженки поможет устранить запоры);
2. показано включить в меню зерновые каши и отруби: эти продукты содержат пищевые волокна, которые помогут улучшить пищеварение;
3. важно исключить те продукты, которые вызывают брожение в кишечнике: бобовые, свежие фрукты, семена подсолнечника, некоторые виды овощей, свежее молоко, белокочанную капусту;
4. для того чтобы улучшить водно-солевой баланс и нормализовать усвоение кишечником грубых волокон, нужно ежедневно выпивать более двух литров негазированной воды.

Питание должно быть сбалансированным и в большей степени состоять из жидких блюд. Рекомендуется принимать пищу маленькими порциями до 7-8 раз в день. Овощи лучше отваривать или запекать. На время лечения стоит забыть о жирной и острой пище.

Дивертикул Меккеля, в большинстве случаев, протекает без видимых симптомов на протяжении нескольких лет. В этом вся опасность заболевания. Нужно прислушиваться к своему самочувствию и своевременно обращаться к врачу.